Ch.91 Nail Disorders 指甲疾病

1. Nail Unit Basics & Developmental Signs（甲單位基礎與先天型態）

診斷與治療甲病需要深入了解甲單位的解剖、生理與病理；本章依「甲徵象 → 發炎 → 感染 → 全身病 → 遺傳 → 腫瘤 → 黑甲」排列。p.1568

Normal histology（McKee 補充）

• Fingernails 每月長約 3 mm、toenails 約 1 mm；fingernail 生長速度約為 toenail 的 3 倍（Fitzpatrick p.1593）。McKee p.1129
• 多數研究認為至少 80% 甲板由 matrix 產生，主要來自 proximal matrix → 這可能（probably）解釋 distal matrix 或 nail bed 手術留疤的可能性低於 proximal matrix 手術。McKee p.1129
• Matrix 與 nail bed 正常沒有 stratum granulosum；matrix 分 basaloid、prekeratogenous、keratogenous 三層，keratogenous zone 為無 keratohyaline granules 的嗜伊紅 onychogenous band。McKee p.1130
• Proximal matrix 形成甲板 dorsal（表層）部分，distal matrix 形成 ventral 部分109-09；nail matrix 是唯一合成 hard keratin 的地方。McKee p.1130
• Stratum granulosum 到 hyponychium 才重新出現；nail isthmus 是 nail bed 與 hyponychium 之間的過渡區，可防止 onycholysis。McKee p.1131
• Matrix／nail bed 真皮沒有 pilosebaceous 構造；真皮可見 glomus bodies（溫度調節的 AV anastomoses）。McKee p.1131
• Nail clipping 橫切面：dorsal plate 約 1/3、ventral plate 約 2/3，下方為 subungual keratin。McKee p.1132

Anonychia, hyponychia & other congenital signs

• Rudimentary double nail of the fifth toe：各種族都相當常見。p.1568
• Anonychia（完全或幾乎無甲）多為先天（遺傳或胚胎期藥物／毒物）；無末節指骨且無甲 = Cooks syndrome（atelephalangia with anonychia）。
• Iso-Kikuchi syndrome（COIF）：index fingernail 半側發育不良，X 光末節指骨 Y-shaped 變化；micronychia 可能是 phenytoin 與 alcohol fetopathy 的徵象。
• Racket nail：多在 thumb，12 歲後出現，末節指骨 epiphysis 提早骨化 → 只能橫向變寬；autosomal dominant。
• Brachyonychia（很短的甲）：可發生於慢性 hemodialysis 並出現 tertiary hyperparathyroidism（末節指骨骨吸收）的病人。

2. Chromonychia（甲變色）

Table 91-1，p.1569；p.1568–1570。

Leukonychia（最常見的變色）

• True leukonychia 為甲板角化異常（parakeratotic 及／或 eosinophilic cytoplasm）；小斑點或橫帶多見於兒童與青少年，可能是過度 manicure。p.1568
• Total diffuse leukonychia 多為先天；subtotal diffuse 有時見於 chronic liver disease。
• Apparent leukonychia（甲床蒼白）可隨溫度或壓迫改變而消失；同段提到 Muehrcke lines：一對白色橫線，據稱（said to be）是 hypoalbuminemia 的徵象。

Erythronychia

• 多條紅帶 → 常為發炎（如 lichen planus）；單一紅帶 → 可能是 onychopapilloma 或 Bowen disease，需要切片。p.1568

Chloronychia（green nail）

• 幾乎全部由 P. aeruginosa colonization 造成102-11 103-40；常侵犯甲的一側，合併 proximal nailfold 局部腫脹與剝離、cuticle 消失、lateral onycholysis；也見於 distal onycholysis 與甲下腫瘤上方。p.1568
• Pseudomonas colonization 對病人本身無害，但可能對免疫抑制者構成風險，因此這些（帶菌）病人不應在廚房、烘焙、食品業、手術室、早產兒／新生兒病房、ICU 工作。p.1568–1569
• Treatment of choice：稀釋白醋浸泡，每日 2–3 次、每次 10 分鐘，再刷乾；或家用漂白水（原液或 1:1 稀釋）。Topical gentamicin 沒有比較好；systemic antibiotics 到不了感染處（Pseudomonas 主要在 onycholytic nail 內），少數情況才用 ciprofloxacin。p.1569

Melanonychia

• 可為 diffuse／total、transverse 或 longitudinal；通常（usually）為從 proximal nailfold 延伸到游離緣的褐黑帶。p.1569
• 多指 melanonychia 在深膚色者與亞洲人常見，幾乎所有 African Americans 都有（生理性）。p.1570
• 其他可能出現 melanonychia 者：pregnancy、多種藥物、vitamin B12 deficiency、Addison disease、HIV infection、ungual lichen planus、Bowen disease（尤其 HPV-56）104-39。
• 唇、口腔、生殖器黏膜的 lenticular brown spots 合併 melanonychia = Laugier-Hunziker-Baran syndrome104-39。
• 鞋子摩擦可能造成小趾或大拇趾 LM；onychophagia 也可能活化 melanocyte。
• Longitudinal pigmentation 是 nail melanoma 最常見的徵象；成人單一指甲的 melanonychia 需要切片103-42。p.1570

3. Hemorrhage, Onycholysis & Hyperkeratosis（出血、甲剝離與甲下角化）

Subungual hematoma（甲下血腫）

• 單次重創（劇痛，病人通常記得）或反覆微創（最常見為不合腳的鞋或特定運動）。p.1570–1571
• 血液位於甲板與上皮之間，不經 macrophage 分解為 hemosiderin → Prussian blue（Perls）stain 陰性。
• 與 melanonychia 最可靠的鑑別點之一：血腫往外長時永遠不會到達甲板游離緣，也不形成規則縱帶；dermatoscopy 為圓形紅到深褐色 globules。
• 急性血腫可在甲板鑽小孔引流112-12；佔甲面積 >50% 的血腫常合併末節指骨骨折106-12 114-38。p.1571

Splinter hemorrhages（裂片狀出血）

• Distal nail bed 內窄長的紅到黑色縱線，為縱行微血管血栓或破裂、血液包在 subungual keratin 中。p.1571
• 原因：trauma、psoriasis、scleroderma、SLE、RA、antiphospholipid syndrome、hematologic malignancies。p.1572
• Bacterial endocarditis（subsepsis lenta）：splinter 39%，可合併 Osler nodes（6.7%）、Janeway lesions（2.2%）、Roth spots（3%）。p.1572
• Oblique splinter hemorrhages 可能是 trichinosis 的徵象。p.1572 過去視為 endocarditis 指標，但其他關聯非常多。p.1596

Onycholysis（甲剝離）

• 甲與 distal nail bed 分離；所有造成異常 subungual hyperkeratosis 的疾病最後都會 onycholysis（psoriasis、LP、AD、PRP、onychomycosis、nail bed tumors）。p.1572
• Onycholysis semilunaris：過度清甲的直接外傷，proximal 邊界銳利，可像半月形。
• 處理：避免潮濕、剪到附著處、每日兩次刷消毒液、抗微生物乳膏；再長出的甲約有一半（one-half of the regrowing nail）會保持附著於甲床，但甲一旦剝離過就容易再發 onycholysis。

Subungual hyperkeratosis & onychogryposis

• Subungual hyperkeratosis 是 onychomycosis（甲下角質內含大部分黴菌）與 psoriasis 的特徵；其他常見原因為 trauma、allergic／toxic contact dermatitis、AD。幾乎都合併 onycholysis，例外是 pachyonychia congenita（甲呈馬蹄形蓋在增厚的甲床上）。p.1572–1573
• Onychogryposis（正確拼法；grypos = horn）：matrix 與 nail bed 角化過度，常呈 ram's horn 狀；多見於老年、疏於照顧、衰弱者；治療為 avulsion，常加 matrix cauterization。p.1573

Pterygium（甲翼狀胬肉）

• Dorsal pterygium：結締組織（多為疤痕）橋接 nail pocket，把甲分成兩半；在 lichen planus 非常常見，偶見於其他疾病如 bullous pemphigoid，尤其也見於外傷後。p.1573
• Pterygium inversum：甲板在 hyponychium 未正常分離，疼痛性角化封住 distal groove；常見於 acral scleroderma、Raynaud，也可 idiopathic。

4. Beau Lines, Pitting, Trachyonychia & Brittle Nails（橫溝、凹點、粗糙甲與脆甲）

Beau lines & onychomadesis

• Beau lines：甲形成暫時減慢甚至停止 → 與 lunula 邊緣平行的橫溝；onychomadesis：較長時間停止 → 近端裂開、proximal onycholysis，可能脫甲。p.1574
• 長得越快越明顯 → fingernails 遠多於 toenails；重複的 Beau lines 提示重複傷害（如 chemotherapy cycles）。
• 所有甲平均分布的 Beau lines 提示全身性原因101-27；單側見於該肢體手術後，單一指（趾）見於該處手術後。原因極多，從 high fever 到其他嚴重疾病101-27。p.1574

Table 91-2，p.1575。

• HFMD（coxsackievirus）後數週可見局部 Beau lines 與 onychomadesis（p.1574）；約 6 weeks 後部分病人（some patients）出現單一甲的 onychomadesis103-40 104-39，可能（probably）是 matrix 直接受侵犯。p.1574、p.1591
• Varicella 後數週兒童也可見 onychomadesis。p.1590

Pitting & trachyonychia

• Pits：apical matrix 小灶異常角化 → parakeratosis 小丘脫落成凹點；有時 parakeratosis 未脫落，呈 ivory-colored spots。p.1574
• Pits 是 nail psoriasis 最常見的徵象，深且大小規則109-09 113-19；alopecia areata 與 atopic dermatitis 的 pits 較淺、界線較不清楚103-40。
• 大片表面缺損 = elkonyxis，典型見於 pustular psoriasis。
• Table 91-3（pitting／trachyonychia 原因）：psoriasis、eczema、alopecia areata、lichen planus、GVHD、rheumatoid arthritis。p.1575
• Trachyonychia = rough nails；多甲侵犯可診斷 20-nail syndrome。p.1574–1575
• Longitudinal groove：matrix 受壓，多為 proximal nailfold 的小腫瘤（如 myxoid pseudocyst）。p.1575

Brittle nails（脆甲）

• Onychorrhexis：多條縱裂，常合併變薄與縱稜；onychoschizia：游離緣層狀分裂，通常只限於 fingernails、女性遠多於男性（頻繁碰水使 cementing lipoproteins 流失）。p.1575
• 原因（Table 91-4）：chronic anemia、iron／zinc deficiency、vitamin A、B6、C deficiency、hypervitaminosis A、角蛋白遺傳病；局部 trauma、alkalis、detergents、過度 manicure。營養角色常被高估。p.1576
• 分布線索：全身性疾病傾向影響所有甲；只有 fingernails → wet work；單一指甲裂開 → 多為局部疾病或腫瘤。

5. Ingrown Nails, Retronychia, Pincer Nails & Cosmetics（嵌甲、逆生甲、鉗甲與美甲）

• Ingrown nail：最常見為大拇趾 distal–lateral 嵌入；常為甲板太寬 vs 甲床太窄；剪邊留下 spicule 刺入軟組織 → 疼痛、化膿、肉芽、纖維化。其他因素：緊襪、hyperhidrosis、overcurvature。保守治療：棉花墊、taping、gutter；手術見 Ch205。p.1576
• Retronychia（近端嵌入）：單次或重複外傷使甲板往後移；多為兒童、青少年、年輕人，大拇趾 proximal nailfold 腫脹發藍、lunula 消失；新甲在舊甲下長出，近端緣 Y／W 形或鋸齒狀；treatment of choice 為 avulsion。p.1576–1577
• Pincer nail（overcurvature）：acquired（足部變形、DIP osteoarthritis、皮膚病）與 hereditary（對稱侵犯大拇趾甲，常也侵犯部分其他趾甲（lesser toenails）但很少全部；大拇趾甲外偏、受侵犯的其他趾甲內偏；末節指骨基部變寬、常見 distal dorsal traction osteophyte）。p.1577
• Pincer nail 治療：長期使用 nail braces 降低彎曲度，或手術115-10。p.1578
• Nail cosmetics：nail hardeners 含 formaldehyde；nail varnish 通常耐受良好，但其 tosyl formaldehyde resin 可能（may）引起 ACD；acrylic／cyanoacrylate 人工甲也可致 contact dermatitis，常在臉頸、較少在甲；gel nails 需粗銼移除而損甲；40% urea paste 封包 3–5 days 可軟化黴菌甲。p.1578

6. Nail Psoriasis（乾癬甲）

Epidemiology & pathogenesis

• Psoriasis 是甲侵犯最常見的皮膚病：就診時約 50% 有甲變化，終生可達 90%；psoriatic arthritis 病人比例更高113-19。p.1578
• 不同出處數字：Ch28 寫甲變化 up to 40%，且沒有其他皮膚病灶時很少見109-09，隨年齡、病程、範圍與 PsA 增加 Ch28 p.464；McKee 寫 10–50%，估計終生 80–90%，fingernails 多於 toenails。McKee p.1135
• 似乎無性別、種族偏好；與皮膚不同，HLA-C*0602 與甲／關節侵犯無關；甲乾癬常合併 enthesitis，甲病灶曾被認為是整合的 nail–joint apparatus 受組織壓力的異常反應，而非自體免疫；甲與關節疾病可能與組織 biomechanical stressing、microtrauma 等因素活化 aberrant innate immune responses 有關。p.1578

Clinical features by site（依部位）

p.1579–1580；Ch28 Table 28-1 p.464；McKee p.1135。

• Splinter hemorrhages 長數 mm、寬僅約 1 mm（barely 1 mm），類似皮膚的 Auspitz phenomenon：nail bed 擴張微血管受損，血液在縱行小血管內凝固113-19。p.1579
• Pitting 也見於 alopecia areata 等疾病；oil spotting 被認為幾乎是乾癬特有（nearly specific）109-09 110-01 113-19 114-05；onychodystrophy（leukonychia、crumbling、red lunula）與 PsA 的相關性比其他甲變化強114-05。Ch28 p.464
• McKee：matrix 侵犯 → pitting、leukonychia、甲板增厚或變薄、onychorrhexis、crumbling；nail bed 侵犯 → oil drop／salmon patch、splinter hemorrhages、subungual hyperkeratosis、onycholysis114-05 110-01；最常見症狀為 pitting、onycholysis、discoloration、subungual hyperkeratosis。McKee p.1135
• PsA 的甲侵犯常較嚴重：psoriatic paronychia、完全甲破壞、DIP 關節腫脹113-19；psoriatic pachydermoperiostosis 與 PsA 相關但通常無明顯甲變化，主要是大拇趾明顯增厚、常疼痛。p.1580

Pustular psoriasis & Reiter disease

• 三型 pustular psoriasis 都會侵犯甲。p.1580
• Palmoplantar pustular psoriasis（Barber-Königsbeck）：可見（may be seen）上述各種甲變化 + elkonyxis + 甲下黃點（大型 Munro abscesses）。
• Generalized pustular psoriasis（von Zumbusch）：偶有周圍小膿疱的紅斑侵犯甲；subungual abscesses 常見。
• Acrodermatitis continua suppurativa of Hallopeau：最惡名昭彰；常由單一指開始，末節紅、膿疱移到甲下 → nail dystrophy → 隨時間可能整個甲單位消失，只剩紅亮指尖111-02；也可多指嚴重侵犯。
• GPP 與 ACH 都發現 IL-36 receptor antagonist 基因突變，支持其屬於 autoinflammatory diseases 的假設。p.1580
• McKee：Hallopeau 甲型 pustular psoriasis 主要見於中年女性、常為單一指、多不合併其他型 pustular psoriasis；病理 nail bed 可見 spongiform pustules，可融合成 macropustules。McKee p.1135
• Parakeratosis pustulosa：Fitzpatrick：罕見，主要見於年輕女孩，hyponychium 的 vesiculopustules 延伸至 distal nail bed，數週後像 eczema 或 psoriasis。p.1583 McKee：典型侵犯 <7 歲女孩的單一指甲（thumb 或 index），不被視為獨立疾病而是 AD、contact dermatitis、psoriasis 的表現；通常數年後消退，部分兒童日後發展為乾癬。McKee p.1135
• Reiter disease（reactive arthritis）：甲變化很像 pustular psoriasis，但膿疱含紅血球而通常偏褐色；病理亦有 spongiform pustules。p.1580

Diagnosis & differential diagnosis

• 多為臨床診斷（他處皮膚病灶 + 甲表現）；histopathology 通常（usually）為 pathognomonic，可與 onychomycosis 區分。p.1581
• 最重要的關聯是 onychomycosis：外觀相似，乾癬甲可能被致病黴菌 colonize，真正感染也不少見（not infrequent）。

Table 91-5，p.1581。

• Psoriatic onycholysis 近端常有褐紅色緣（salmon spot），dermatoscopy 近端緣呈不規則鋸齒狀 = 「aurora borealis」sign；onychomycosis 沒有。p.1595
• 病理：兩者甲下角化中都可見嗜中性球聚集（Munro microabscesses）；乾癬的 parakeratosis 較多，多呈斜向上升的柱狀。p.1595

Histopathology（McKee 補充）

• 組織變化很少典型，但常與皮膚乾癬相似；常有 spongiosis；hyponychium 失去顆粒層，反而 matrix／nail bed 可長出顆粒層（matrix hypergranulosis 相當於表皮的 parakeratosis）。McKee p.1135
• 甲板或甲下角質中含嗜中性球的 parakeratosis mounds 與 serum-like 物質是好線索；Grover 的研究中確定診斷率僅 54%，longitudinal biopsy 結果較佳（原文 best results）。
• 一定要做 PAS 排除 onychomycosis：乾癬甲有 13–27% 合併黴菌 superinfection 或 colonization。McKee p.1135

Course & treatment

• 時好時壞，trauma 可能是惡化的重要因素。p.1581
• 對幾乎所有外用藥都很頑固（藥物難穿透甲板／proximal nailfold）；pits 最難治。仍值得試 3 個月 vitamin D3 derivative + potent corticosteroid。
• Proximal nailfold 注射 triamcinolone acetonide crystal suspension 10 mg/mL、每 6 weeks：常有效但痛；methotrexate 可能減慢甲生長、療效慢顯。
• 原文寫 best treatment results 來自 systemic antipsoriatic therapies（含 biologics）；能清皮膚的全身治療通常也對甲有效。

7. Eczema & Trachyonychia（濕疹與粗糙甲）

• 此處 eczema 涵蓋 allergic contact、toxic／irritant contact、atopic、nummular；seborrheic eczema 不發生在甲單位。共同點是 spongiotic dermatitis。p.1582
• Acute ACD：甲周紅斑、小水疱、滲液、結痂；隨時間甲可能嚴重變形，出現不對稱深橫溝。Matrix／nail bed 侵犯少見，但若發生（如人工甲過敏）可能疼痛。Chronic ACD of proximal nailfold → 腫脹、cuticle 消失。
• Acrylate allergy：matrix 與 nail bed 疼痛性皮炎；異位病灶在頸、前胸、眼周（單體蒸氣），反應可在移除人工甲後持續很久。p.1578、p.1582–1583
• ACD／ICD 很少見於 toenails → 指向甲化妝品與家用過敏原的重要性。
• Nummular eczema：主要在 proximal nailfold。
• Atopic dermatitis：shiny nails（以指背摩擦止癢而磨亮）、atopic pulpitis sicca、老年 atopic 常見拇指側溝延伸至指腹的疼痛裂口。

Trachyonychia／20-nail dystrophy

• Trachyonychia 是 20-nail dystrophy 的特徵；作者經驗多數由 atopic dermatitis 造成，也可為 psoriasis、alopecia areata、nail lichen planus108-47。p.1582
• 多為 6–10 歲兒童；甲粗糙、失去光澤與透明度、常部分 koilonychia、cuticle 增厚破碎；許多病例在 14–16 歲後恢復（據稱約 16 歲自發消失）。p.1582–1583
• 兒童 >10 個甲受侵犯即可診斷 20-nail dystrophy；通常代表 eczematous reaction。p.1583
• 病理：acute eczema 為 spongiotic，chronic 為 psoriasiform；trachyonychia 為嚴重 spongiotic inflammation，T lymphocytes 大量 exocytosis 並併入甲板。p.1583
• 治療：甲周病灶用 topical steroids；chronic paronychia 可能需 intralesional steroid；頑固者可做 proximal nailfold beveled excision。p.1583

McKee 補充

• Trachyonychia 主要見於 LP、psoriasis、AA 三病；AA 兒童 12%、成人 3% 有 trachyonychia；另有 shiny type（多個反光小凹點）。Idiopathic trachyonychia 多為兒童與男性，6 年內 50% 完全消退或明顯改善；不常規建議切片。McKee p.1137
• AA 相關 trachyonychia：通常為輕中度淋巴球浸潤、exocytosis、spongiosis，無 basal vacuolar degeneration，主要在 ventral PNF、proximal matrix、hyponychium。Idiopathic trachyonychia 系列：spongiotic 83%、psoriatic 13%、LP 4%（另一系列 45%／26%／18.5%）。
• Contact／atopic dermatitis 的 spongiosis 通常延伸到甲周組織，AA 則不會。McKee p.1138

8. Alopecia Areata of the Nail（圓禿的甲變化）

• 美國約 6–7 百萬人有 AA；甲異常盛行率 10–65%，可早於、同時或晚於落髮。p.1583
• AA 越嚴重越可能侵犯甲：輕型（少數禿斑）很少，AA universalis 則多半會有（rather the rule）；也可有不落髮的 nail AA。
• 兩型：失去光澤的粗糙甲（rough nails）與保有光澤的 pitted nails；At-a-glance：甲粗糙如砂紙（sandpaper-like）、有無數細小 pits，表面可保有或失去光澤104-21 103-40；甲可失透明、增厚、變脆、遠端裂開；koilonychia 代表很嚴重。
• 機轉：NKG2D-expressing CD8+ lymphocytes 介導的自體免疫；甲與毛囊的病理型態不同。p.1583
• Nail biopsy：matrix 的 spongiotic dermatitis 合併 lymphocyte exocytosis（與頭皮型態不同）；甲面波浪狀、甲板內常見 serum inclusions；沒有幫助診斷的檢驗。p.1584
• DDx：pits 也見於 eczema、LP、ichthyosis vulgaris，尤其 psoriasis；乾癬的 pits 較深也稍大103-40。p.1584
• Associations：asthma、allergic rhinitis、atopic dermatitis、thyroid disease、autoimmune diseases（thyroiditis、vitiligo）104-21。p.1584
• 治療：tofacitinib（JAK inhibitor）對落髮與甲都有效；apremilast 未能使重度 AA 頭髮再生；外用 steroid／calcipotriol 多半無效；proximal nailfold 注射 TAC 0.5–1 mg、每 4–6 weeks。p.1584
• 甲病灶可比落髮持續更久，但 AA 緩解後未觀察到永久甲營養不良。
• McKee：AA 甲變化包括 pitting、spotted lunula、red lunula；trachyonychia 最多（up to）見於 3% 病人。McKee p.1071

9. Lichen Planus of the Nails（甲扁平苔蘚）

Clinical features

• 通常合併典型皮膚病灶；最常侵犯 apical（proximal）matrix → 縱稜（ridging）、粗糙、失去光澤、縱向表面缺損與裂開。p.1584–1585
• Nail bed LP 少見：可造成 subungual orthokeratosis 及後續 onycholysis；也可有 bullous LP。Proximal nailfold 侵犯呈藍紅色。
• 久病可導致甲變薄、nail pocket 閉塞形成 pterygium；apical matrix 是 nail stem cells 所在，所以可能留疤成永久營養不良。最終可為進行性 nail atrophy（像 amyloidosis）。p.1585
• Variants：pigmented、ulcerated（很罕見）、bullous LP；終末期 = postlichen atrophy。p.1584
• Ch32：甲侵犯見於 10–15% LP 病人，兒童約 5%；三大型為 classic nail LP、20-nail dystrophy、idiopathic atrophy of the nails108-47。Ch32 p.535
• McKee 數字不同：甲侵犯 1–10%，至少一甲永久損傷可達 4%；約 25% 的 nail LP 在他處有病灶；兒童 nail LP 三種表現：典型病灶、trachyonychia、idiopathic atrophy of nails108-47。McKee p.1135–1136
• McKee 臨床線索：多甲出現縱稜與裂開、甲變薄（± dorsal pterygium）、lunula 紅斑與 LM（較少）。罕見表現：erosive、yellow nail syndrome-like、onychopapilloma、nail degloving。

Etiology, diagnosis, associations

• 與 GVHD 的臨床病理相似 → 支持自體免疫；非白人似乎較多；HLA-A3、A5、B7、DR1、DR10 頻率高。p.1585
• 多為臨床診斷，沒有血液檢查；要找皮膚、口腔、生殖器病灶；nail biopsy 可確診。Bullous nail LP 可模仿 yellow nail syndrome；amyloidosis 的甲看起來非常像。
• Associations（同皮膚 LP）：AA、vitiligo、localized scleroderma、Castleman tumor with pemphigus vulgaris、chronic liver disease。

Histopathology

• Fitzpatrick：apical matrix 周圍緻密 epitheliotropic 淋巴球浸潤 → basal vacuolar degeneration、上皮變薄；不均勻分布造成縱溝與裂開；嚴重時上皮被消耗 → nail cul-de-sac 閉塞與 pterygium。p.1585
• McKee：acanthosis、hypergranulosis、basal liquefactive degeneration with apoptotic cells、帶狀淋巴球浸潤；matrix／nail bed 在 hypergranulosis 上方以 compact horny layer 取代正常甲板；spongiosis 可很明顯；曾有浸潤中大量 plasma cells 的描述。Punch biopsy 確診率 85.5–100%。McKee p.1136
• DDx（McKee）：matrix hypergranulosis 也見於 spongiotic trachyonychia、psoriasis、pustular psoriasis；與 GVHD、lichenoid drug reaction 無法區分；LE 浸潤通常較偏血管周圍且微血管壁增厚；systemic amyloidosis 可有 lichenoid 甲變化（matrix 真皮見 amyloid）。

Treatment

• 對外用藥頑固；一旦形成 pterygium 就無法治療；使用粗暴治療方法時可能（may）出現 Koebner phenomenon。p.1586
• 建議 steroid + calcipotriol；perimatricial TAC 每 4–8 weeks（可用無針注射）常有效，可接續 IM 0.5–1 mg/kg；有效者最多 50% 可能復發；頑固病例 biologics 很有效。

10. Other Inflammatory & Systemic Immune Diseases（其他發炎性疾病）

Autoimmune bullous diseases

• PV、pemphigus vegetans、BP、cicatricial pemphigoid、EBA 都可侵犯甲，但甲變化不具特異性。p.1586
• 最常見初始表現：滲液結痂的 chronic paronychia → onychomadesis → 可能脫甲；pterygium 與永久脫甲見於 BP、CP、EBA；BP 偶有甲周大清水疱；pemphigus vegetans 可像嚴重的 ACH。
• 過去認為 PV 甲侵犯代表病程較兇，未被證實；診斷通常需要血清學（ELISA、IIF），有皮膚病灶時加切片。甲病灶需 6–18 個月長出；pterygium 為永久性。
• McKee：PV 甲變化見於 47%（30/64，其中 16 例為 onychomycosis、14 例為 pemphigus 本身）；最常見為 chronic paronychia 與 onychomadesis；病理為 suprabasal clefting、acantholysis，DIF 為 IgG 與 C3 細胞間沉積；單一甲時要排除甲下腫瘤或 herpetic whitlow。McKee p.1139

Connective tissue diseases

• LE、chilblain lupus、DM、scleroderma 都可能改變 nailfold capillaries（數目減少、擴張、扭曲、動脈瘤、出血），但難以單靠 capillary microscopy 區分。p.1587
• DM：Gottron papules（較少在末節）；acute LE 可見 periungual erythema、red lunula；chronic DLE 可有 nail bed 紅紋、縱稜、dystrophy；acral scleroderma 常見指腹潰瘍、指尖變尖，甲向掌側彎成 parrot beak。
• Rowell syndrome = LE + erythema multiforme；SLE 有 10–20% 合併 vasculitis。p.1588
• Periungual erythema 也可見於 HIV 或 cytotoxic agents。p.1587

Vasculitis & vasculopathies

• LCV：近端甲褶與指腹暗紅可觸小斑，傾向留下小壞死與疤；gonococcal sepsis：末節可出現出血性丘疹（pneumococcal、meningococcal sepsis 亦可）。p.1588
• Livedoid vasculopathy（位於踝部時常稱 atrophie blanche）可侵犯趾甲 proximal nailfold 游離緣。
• DDx：Osler nodules 是 bacterial endocarditis 指尖的小痛性結節與出血114-17。p.1588

Darier disease & lichen striatus（McKee）

• Darier disease：92% 病人有甲侵犯，fingernails 較嚴重；特徵為紅白縱紋合併遠端楔形甲下角化104-49 105-40（Fitzpatrick Table 91-1 也列 multiple narrow red lines with white lines）。McKee p.1138
• 病理：nail bed 變化最明顯；白紋與甲下角化 = 上皮增生 + 明顯 parakeratosis + 多核上皮細胞（2 到 >20 核）；紅紋 = 輕度增生 + 血管擴張；幾乎沒有發炎浸潤。多核巨細胞也見於 onychopapilloma 與 Bowen disease，不具特異性。
• Lichen striatus of nail：主要見於兒童與年輕人、通常單一指、正中或不對稱縱向 lichenoid dystrophy；上肢多於下肢；中位 22.6 個月自發消退。McKee p.1138

11. Viral & Bacterial Infections（病毒與細菌感染）

甲周感染常不成比例地疼痛。p.1588

Herpes simplex（digital HSV）

• Recurrent digital HSV 偶見於兒童、青少年與特定職業（戴手套前的牙醫）；小水疱融合變黃，一開始常有 lymphangitis 紅線且疼痛；7–10 days 後壓痛減輕，2–3 weeks 疱頂脫落。p.1589
• 兒童多為 HHV1；成人 HHV1、HHV2 各約 50%。
• 診斷：早期 Tzanck smear；IF 可分 HHV1／2；IHC、PCR；病灶太老時都可能陰性。p.1589–1590
• 常被誤診為 acute paronychia 而切開、給抗生素；沒有對照研究證明長期抗病毒預防有效。p.1590

HPV warts

• HPV 1、2、3、4、7 最常見（McKee：periungual warts 通常 HPV 2、4；HPV 1 為 myrmecia）。p.1590 McKee p.1134
• Subungual warts 常疼痛，可誤為 subungual exostosis；proximal nailfold 下的疣像 chronic paronychia。
• 治療：積極 salicylic acid keratolysis 優於觀察；salicylic acid + cryotherapy 優於單用 cryo；二線為 CO2 或 nonablative laser（PDL 有效率 >2/3）；imiquimod 需每天封包；三線為 compounded cidofovir。p.1591
• McKee：成人頑固的 periungual wart 需切片（尤其只侵犯單一指時），以排除 Bowen disease 或 amelanotic melanoma。McKee p.1134

Hand-foot-and-mouth disease

• 多數為 EV71 與 coxsackievirus（主要 A5、A16，罕見（rarely）B 型或其他 enteroviruses）；手掌、腳底、甲周小水疱通常為橢圓形、灰頂，長軸沿皮紋；春秋小流行；通常 7–10 days 內消退，無特效抗病毒藥。p.1591

Bacterial infections

• 最典型為 bullous impetigo 繞甲近端一圈 = runaround；甲下原發感染 = subungual whitlow。多為 staphylococci。p.1591–1592
• 擴展到甲下（成人罕見，可見於兒童）時，尤其兒童，應立即給抗葡萄球菌全身抗生素：subungual whitlow 可在 24–48 小時內永久損傷兒童 matrix。p.1592
• Pseudomonas：biofilm 對抗生素敏感性約低 1000 倍，且甲幾乎都 onycholytic → systemic antibiotics 非首選；活性最高為 ciprofloxacin、levofloxacin、polymyxin B。p.1592–1593
• 其他：syphilis（chancre 或甲下丘疹 onycholysis）、TB、leprosy、atypical mycobacteria、leishmaniasis（潰瘍性 paronychia）、Sarcoptes scabiei（常被忽略，可能像 psoriasis 或 Bazex；常是再感染與小型機構內流行的來源）；McKee 另提 tungiasis。p.1589 McKee p.1133

12. Onychomycosis（甲黴菌病）

Classification

• 依致病菌（dermatophytes、yeasts、nondermatophyte molds）、病程，以及最重要的：黴菌侵入途徑分類101-10。p.1593
• Toenails 比 fingernails 多 7–10 倍（被認為與 fingernail 長得快 3 倍有關）。
• 常被視為最常見甲病，約佔所有甲病 40–50% p.1593 或約 40–60% p.1595（Table 91-5 則寫 up to 30–40%，p.1581）；McKee 為 18–50%，英國、北美、澳洲一般人口 2–3%、老年人可達 15%。McKee p.1132

Table 91-6，p.1593；p.1593–1595；McKee Table 23.1 p.1133。

• PSO 已被視為 HIV 的 marker，病人應篩檢 HIV101-10（Ch160）。Ch160 p.2937

Etiology

• 最常見為 dermatophytes：T. rubrum、T. mentagrophytes var. interdigitale，少見 E. floccosum、T. violaceum、T. soudanense。溫暖氣候 C. albicans（有 keratin 分解酵素）可造成臨床上相同的感染；其他酵母菌角色常不明；molds 原多在熱帶，現為中歐新興病原。p.1594
• McKee：dermatophytes 在中歐佔可達 80%，T. rubrum 佔 60–70%；yeasts 約 5–17%，其中 7/10 的致病菌在 fingernails 是 C. albicans、toenails 是 C. parapsilosis112-14；pathogenic molds <5%。McKee p.1132
• Ch161：Candida onychomycosis fingernails 多於 toenails，常合併按壓或移動甲板時疼痛（這兩點與 dermatophytes 相反），且較常侵犯慣用手；Candida 曾被認為與 chronic paronychia 有關（近來推測僅為次發 colonizer），通常由 paronychia 開始，也可直接侵入甲板（distal subungual、total dystrophic）112-14。Ch161 p.2954

Diagnosis

• 臨床診斷應以 direct microscopy（10–20% KOH）、culture、histopathology 確認；false-negative 很高（尤其 culture，常為 30–60%），histopathology 敏感度約為兩倍。p.1595
• Histopathology 可區分 colonization 與 true infection，但無法鑑定菌種105-13；PCR 與 MALDI-TOF 可確認但昂貴。p.1595
• 常未經檢驗就診斷，可能有約 50% 診斷不正確。p.1595
• Ch160 建議的判定致病菌原則：(a) 培養出 dermatophyte 即視為致病菌；(b) nondermatophyte mold 或 yeast 只有鏡檢同時看到 hyphae、spores 或 yeast cells 才有意義；(c) 反覆大量長出同一 nondermatophyte mold 且無 dermatophyte105-13。Culture 最特異，PAS 最敏感。Ch160 p.2939

Histopathology（McKee 補充）

• PAS 可：確認診斷、判斷侵犯範圍、推測菌類（dermatophyte／yeast／mold）；無法精確鑑定菌種，需 culture 或 PCR105-13；也可能發現其他診斷（尤其 psoriasis）。McKee p.1132–1133
• 規則、直、有隔、傾向平行甲面的 hyphae 支持 dermatophyte；yeast：小圓形出芽、pseudohyphae、短絲；mold：truncated spores 與不規則 hyphae 伸出細穿透絲；只有 spores 沒有 pseudohyphae 可能是汙染。McKee p.1133
• Longitudinal biopsy 常為 psoriasiform（nail bed 增生、嗜中性球 exocytosis、spongiosis、parakeratosis + neutrophil mounds）→ 靠 PAS 區分；onychomycosis 的 parakeratosis 比乾癬少（Fitzpatrick p.1594）。

Differential diagnosis & associations

• 最重要 DDx：nail psoriasis（見上節）；asymmetric gait nail unit syndrome（骨科異常致 onycholysis，通常侵犯大拇趾甲一角；各項實驗室黴菌檢查通常（regularly）陰性）；LP、eczema、trachyonychia、PRP、cutaneous lymphoma；老年、靜脈／淋巴淤積、周邊神經病變、動脈供血不足、運動員反覆外傷的 nonspecific dystrophy。p.1595
• 通常（usually）合併手及／或足癬；乾癬甲病人與 diabetes 病人較常見；免疫抑制者可見特別嚴重、進展快速的 onychomycosis；周邊神經病變、動靜脈功能不足、外傷甲是危險因子，因此常合併；two-feet–one-hand syndrome 多為 T. rubrum。p.1595

Treatment

• 預後（甲破壞）>90% 良好；但治療仍具挑戰。須同時治療皮膚黴菌、鞋襪消毒、每日換鞋、襪子 60°C 洗。p.1595
• 清除病甲：nail clipper + 40% urea paste 封包 3–5 days，通常需重複 2–3 次；surgical avulsion 應放棄（醫源性重創，更易感染）。
• <50% 甲侵犯或 matrix 未受侵犯：外用 8% ciclopirox lacquer、10% efinaconazole、5% tavaborole、5% amorolfine 數月（臨床清除後再延長數月）；新外用藥 complete cure 仍 <20%101-10。
• >50% 或任何一處侵犯到 matrix → systemic：dermatophytes 用 terbinafine 250 mg/day（原文 respond best）；yeasts 與部分 nondermatophyte molds 用 itraconazole 400 mg/day × 1 week every 4 weeks（pulse 至少與 200 mg/day 連續一樣有效）101-10；fluconazole 150 mg/week 對 >70 kg 者劑量似乎太低。p.1595–1596
• 對照試驗顯示外用 + 口服可使失敗率比單用口服（systemic therapy alone）降 50%，但合併治療治癒率也不超過 70–75%；復發非常常見（可能原因：持續的危險因子含遺傳易感性、家中及公共運動設施再感染）101-10。p.1596
• Laser（FDA：暫時增加 clear nail）mycologic cure 11%；PDT 仍屬實驗。

Table 91-7，p.1596。內文寫 efinaconazole 10%、tavaborole 5%，表格寫 5% 與 8%，課本前後不一致。

13. Nails in Systemic Disease, Habits & Drugs（全身疾病、習慣與藥物）

全身疾病的甲變化通常侵犯所有指（趾），強度可能依各甲生長速度而異。p.1596

Clubbing（杵狀指）

• Clubbing 是 chronic hypoxemia 的特徵，常表示 cor pulmonale101-34 114-17；指尖鼓槌狀、甲呈 watch glass、lunula 常很大、甲床與 lunula 發紺。p.1596
• Lovibond angle（proximal nailfold 與甲板夾角）>180°；Schamroth sign：兩對側手指背對背靠攏時，正常有菱形窗，clubbing 時消失，且游離緣夾角 >30°。
• Unilateral clubbing 可能提示該肢體動脈供血不足；病因仍不明，主流假說：megakaryocytes 在肺中未完全分解成正常大小的血小板，可能卡在指端微血管網中崩解並釋放生長因子。

Table 91-8，p.1597；Fig. 91-58 為 trisomy 21 合併 Eisenmenger complex。Ch133 p.2428 另列 lung cancer、interstitial pulmonary fibrosis、TB、congestive heart failure、cyanotic congenital heart disease；胸腔外（IBD、cirrhosis）較少。

Yellow nail syndrome

• 三徵：黃、厚、生長極慢的甲（合併 onycholysis，常也自發脫甲、cuticle 完全消失）＋ chronic sinus-bronchopulmonary infection ＋ distal extremity edema114-17；也有慢性腸胃病與內臟癌的報告。p.1596

Hepatic, renal & others

p.1597。

Psychological／autoaggressive disorders

• Onychophagia（咬甲）在兒童常見，常持續到成人102-11；另一常見者為習慣性推 cuticle、以另一指甲壓 lunula。p.1598
• Perionychotillomania（拔甲周皮）多為成人持續拔肉刺等小皮屑；原文稱此 habit tic 造成甲中央凹陷呈 washboard、lunula 異常長、cuticle 消失102-11（Fig. 91-64 標為 perionychotillomania (habit tic)：habitual pushing back of the proximal nailfold）。p.1598–1599
• Heller's median canaliform dystrophy：拇指甲正中縱裂由近端開始，兩側斜溝 → Christmas tree 外觀；主因也是 trauma102-11，不可與 habit tic 混淆。
• 更嚴重：onychoteiromania（磨掉）、onychotillomania（拔掉）、onychotemnomania（用工具剪掉）、onychodaknomania（咬 lunula 或近端甲床區製造疼痛，屬精神病行為）。
• N-acetyl cysteine 1800–2400 mg/day 可用於強迫症相關甲病；咬甲可散播甲周疣、活化 melanocyte 致褐色縱紋。

Intoxications & drug reactions

• 高劑量 arsenic → 白色橫向變色（法醫意義）；cadmium、重金屬、藥物在攝入數月後仍可由甲測出；vitamin A 中毒會破壞甲。p.1598
• Cytostatic drugs：white lines（最輕）→ Beau lines → onychomadesis（最重），同一生長遲滯型態；brown pigmentation 為 matrix melanocyte 活化。
• Taxanes：疼痛性甲下出血性膿瘍，冷凍手套／襪可部分預防。EGFR inhibitors 與 multikinase inhibitors → 甲緣刺破皮膚形成 pyogenic granuloma 樣肉芽；indinavir、retinoids 亦同。p.1598–1599

Table 91-9，p.1600；p.1598–1599。Photoonycholysis 罕見於部分 tetracyclines 與 fluoroquinolones，疼痛、可出血、在中央甲床，p.1599。

14. Genodermatoses & Congenital Malalignment（遺傳性甲病）

p.1599–1601。

Congenital malalignment of the big toenail

• 相當常見；可出生即異常或之後出現，同卵雙胞胎可有相同單側侵犯。典型病例甲呈三角形、增厚、牡蠣殼樣、變色、onycholytic，有 false distal nailfold 與縮短的甲床。p.1602
• 2 歲前沒開始自行改善，之後大概不會改善；多在青春期因美觀才就診；易因小外傷形成大血腫（Fig. 91-13）。
• X 光幾乎都有 hallux valgus interphalangeus、hallux valgus 與第一蹠骨內偏；甲床縮短、onycholysis 與 distal nailfold 都不太明顯時，早期 taping 有益。

15. Benign Nail Tumors（良性甲腫瘤）

甲單位有 >130 種腫瘤與類腫瘤。生長型態線索：proximal nailfold 腫瘤壓 matrix → 甲板縱溝；matrix 下方病灶可造成半側隆起與過度彎曲；nail bed 腫瘤可造成 onycholysis 與甲板抬高；慢長良性腫瘤通常改變甲形，快長腫瘤可能破壞甲。p.1602

• McKee 其他：superficial acral fibromyxoma（>50% 在 nail bed、多數 CD34+、切緣陽性者 24% 復發）、lobular capillary hemangioma（嵌甲常見；retinoids、cyclosporine、化療、抗反轉錄病毒藥可誘發多發性）、subungual epidermoid（implantation／inclusion）cysts。McKee p.1145、p.1151–1153

16. Malignant Nonmelanocytic Tumors（惡性非黑色素細胞腫瘤）

• Squamous cell carcinoma 是甲最常見的惡性腫瘤；in situ 型為 Bowen disease，多在 fingernails 周圍，臨床上可像一片扁平疣，可合併 paronychia。p.1605
• 深膚色者可有 melanonychia，與 HPV-56 相關；其他高危 HPV：16、18、35，另有更多型別 → 提示可能的 genitodigital transmission。
• 甲下延伸常見；leukonychia 是 matrix 受侵犯的特徵；潰瘍結痂表示侵襲（晚期事件）。Bowen 型很少侵骨或轉移，一般 SCC 則會。
• Treatment of choice：Mohs surgery；骨侵犯需截肢。
• BCC 在甲單位極罕見；onycholemmal carcinoma：很慢長的甲下腫瘤，表現為長期滲液的腫塊，靠病理診斷。p.1605

McKee 補充

• SCC：50–69 歲最多、男：女 2:1；fingernails 顯著多於 toenails，尤其右手 index 與 middle（long）finger；一大型近期系列中最常見表現為 subungual hyperkeratosis、onycholysis、oozing、甲板破壞，多為 warty type；2007 年系列中首次就診只有 29% 被懷疑。McKee p.1147–1148
• Oncogenic genital HPV（主要 HPV 16）見於約 60–80%；invasive SCC 病人骨侵犯 <20%；in situ 較其他部位容易變侵襲性，但侵襲性甲 SCC 較少轉移。McKee p.1148
• Subungual keratoacanthoma：快速長大（數週）、一定疼痛、distal nail bed，X 光有界線清楚的 osteolysis；多發者為 incontinentia pigmenti 晚期表現（幾乎都女性、NEMO）。與 SCC 區分：KA 的 p53 少而弱、Ki-67 限於基底／基底上層。McKee p.1146–1148
• Verrucous carcinoma（carcinoma cuniculatum）：低惡性度、ground-glass 角質細胞、寬鈍推擠；malignant onycholemmal tumor 為無顆粒層的 onycholemmal 角化，可能起源於 nail isthmus。甲下轉移最常見原發為肺與泌尿生殖道。McKee p.1148–1149

17. The Melanonychia Problem & Ungual Melanoma（黑甲與甲黑色素瘤）

Benign longitudinal melanonychia

• LM 一詞不限色素種類（細菌、黴菌、血、外來物都可）；評估看顏色本身（非深淺）、內部結構、在甲中的延伸、是否合併 dystrophy 或 onycholysis、時間變化，以及年齡、性別、膚色、職業。p.1605–1606
• 四種造成真正 LM 的病灶：functional melanonychia（melanocyte activation；深膚色者（包括許多兒童）LM 的常態，原因含摩擦、咬甲、懷孕、化療與藥物）、matrix lentigo（數目增加）、matrix nevus（巢狀聚集；多見於兒童、多為 junctional）、matrix melanoma。p.1606
• 單靠臨床無法安全區分（dermatoscopy 在某些方面可能有幫助）；顏色與條紋規則、寬度對稱、無甲營養不良者最可能（most likely）為良性。兒童甲周色素可能是 congenital nevus；兒童與青少年 LM 通常視為良性，尤其兒童 LM 可隨年齡變淡（罕見變深，尤其 skin type IV–VI 兒童）；兒童甲黑色素瘤極罕見，但淺膚色兒童單一快速增大（rapidly increasing）的 LM 宜切除（best excised）。
• 建議以 tangential excision（可避免術後甲營養不良）112-12切除成人所有後天 matrix melanocyte 增生。p.1606

Table 91-10，p.1606。

Ungual melanoma

• Acral melanoma 亞型；佔淺膚色者全部 melanoma 1.5–2.5%、亞洲人 10–20%、非洲人可達 25%，但絕對發生數相近；甲 <1% BSA 卻過度好發，matrix 只佔甲面 1/4–1/3。p.1606
• McKee：英國 1.4–2.8%、African-Americans 15–20%、Japanese 可達 23%；成人單一指 LM 中 melanoma 佔 6%；約 70% 甲黑色素瘤從 LM 開始；一研究中 52% 首診被誤診，中位延遲 18 個月。McKee p.1141–1142
• 高峰在第 5–7 個十年（fifth to seventh decades），兒童與高齡也可發生；無明顯性別差異；好發 thumb、big toe、index、middle finger。p.1607
• Hutchinson sign = periungual pigmentation，代表 in situ 成分往甲周擴散102-11 103-42；proximal widening 表示快速生長103-42；nail dystrophy 表示晚期；dermatoscopy 可見 micro-Hutchinson sign。p.1607
• Amelanotic 約 25–33%（McKee：20–30%，其他部位 <7%）：多由 nail bed 長出，造成可滲液的 onycholysis，常誤診為 pyogenic granuloma、ingrown nail、wart、onychomycosis。p.1607 McKee p.1143
• 侵襲性甲黑色素瘤 5-year survival 僅 15–20%（advanced／metastatic 15–24%）；預後差主因是診斷延遲，腫瘤本身並非特別兇。p.1607–1608

Table 91-11，p.1608；不適用於 amelanotic melanoma 與兒童 LM，p.1607。McKee 另列皮膚 ABCDE 套用於色帶（Diameter >6 mm），p.1142。

• Treatment：in situ 與早期侵襲 → wide local excision 保留指頭（functional surgery）；晚期 → distal amputation；Hutchinson sign 對 imiquimod 有反應。p.1608
• 有個人或家族 melanoma 史者較多；與紫外線無關；病理常合併多發 subungual onycholemmal cysts，勿誤為 SCC。p.1608

Histopathology & IHC（McKee 補充）

• Matrix melanocytes 約 200/mm²（表皮約 1150/mm²）；proximal matrix 多為 dormant，distal matrix 一半 active；suprabasal melanocytes 在 matrix 屬生理性。正常密度 4–9（平均 7.7）個／1 mm 交界。McKee p.1139
• 許多甲上皮 melanocytes 不表現 S100 → 用 HMB-45、Mart-1（Melan-A），不可單用 S100。McKee p.1139
• 色素多在 ventral nail plate（來自 distal matrix）；Fontana-Masson 染黑；hematoma 的 Perls 反應在甲板永遠陰性。McKee p.1139–1140
• 單一指 LM：成人 73% 為 melanocytic activation；兒童 75% 為良性 melanocytic hyperplasia（主要 nevi）。Lentigo 佔成人 9%、兒童 30%；nevus 佔成人 12%、兒童近 50%。McKee p.1140
• Lentigo：10–31 個 melanocytes/mm，個別排列無融合；nevus：至少一個 nest，多為 junctional。McKee p.1140–1141 In situ melanoma（2008 年研究）：平均 58.9/mm（39–136） vs 良性增生 15.3/mm（5–31），single cells 多於 nests、核異型、pagetoid spread。McKee p.1143
• 侵襲常先發生在 nail bed 真皮；澳洲大型回溯研究中 invasive 以 ALM 最常見（67%），其次 nodular（25%）、desmoplastic（7%）；英國 105 例系列 Breslow ≤2.5 mm vs >2.5 mm 5 年存活 88% vs 40%；SLNB 陽性 17–24%。McKee p.1143–1144
• IHC（已發表資料有限；作者經驗）：上皮內 melanocytes 以 HMB-45 最敏感（優於 Mart-1，S100 最差）；invasive／desmoplastic 則 S100 最敏感；MITF、SOX10 核染可更精確計數。Genetics（acral melanoma）：BRAF 僅 15%、KIT 15–40%、NRAS 約 15%，基因放大頻率高。McKee p.1144–1145
• Hutchinson sign 處切片可能只見輕度異型增生而給出假性安心，不宜只切甲周皮膚。McKee p.1143

18. Nail Surgery Essentials（甲手術重點，Ch205 交叉參照）

本章嵌甲手術指向 Ch205（p.1576）；以下為 Ch205 相關內容。

• Anesthesia：proximal digital block 較不痛但需 5–10 分鐘生效；distal digital block（wing block）較痛但幾乎立即生效；median distal block 簡單快速，適用甲單位近端一半的多數手術，但不適用 matricectomy 或 complete nail avulsion106-12 114-38 115-10。Ch205 p.3776
• 指頭局麻加 epinephrine 已不再是禁忌，可收縮血管減少出血112-12（循環不良者仍需小心）。Ch205 p.3776–3777
• Penrose drain tourniquet 宜不超過 15–20 分鐘，長手術可暫鬆；絕不可忘記拆除（曾致指端壞死）106-12 114-38。Ch205 p.3777
• Distal matrix punch biopsy：3 mm 是不造成嚴重 dystrophy 的上限；即使 3 mm，在 matrix 最近端仍可能變形106-12 112-12 114-38（McKee：distal matrix biopsy 的術後營養不良風險遠低於 proximal matrix）。Ch205 p.3781 McKee p.1139
• 寬型 LM 以 tangential matrix biopsy／shave excision 為佳112-12。Ch205 p.3774、p.3781
• Subungual hematoma：<25% 可見甲面積 → 尖刀或燒熱迴紋針在暗斑中央開孔引流止痛；>25% → 明顯甲床傷害，必須照 X 光（可能骨折），移除甲板清除血腫106-12 112-12 114-38。Ch205 p.3785–3786
• Lateral matrix horn 以 88% phenol 燒灼：血液會使 phenol 失活，需止血帶與無血手術野；術後滲液 2–6 weeks115-10。Ch205 p.3788–3789
• 輕度 pincer nail 用不鏽鋼 nail brace 約 6 個月逐步矯正，但骨病因未處理常復發；原文稱 lateral matrix horn 的 phenol cautery 為 definitive cure；congenital lateral hypertrophic lips 會在 12 個月內自行消退115-10。Ch205 p.3789