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Fitzpatrick 9e · Part 21 Metabolic, Genetic, And Systemic Diseases

Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders 內臟器官疾病的皮膚表現

原書 p.2425–2440 · 考題共 8 題（已有詳解 8 題） · 最後更新：2026-10-28

101 年 4 題、102 年 1 題、103 年 1 題、108 年 1 題、114 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

圖片與延伸閱讀

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview（總論）

皮膚表現常反映整體健康：有些皮膚變化來自影響全身的 multisystem disease，也有些原發性皮膚病在嚴重或長期時也可能影響其他器官。p.2425
本章依器官系統整理成速查表：cardiovascular、pulmonary、hepatic（hepatobiliary）、GI、renal，另附 thyroid disorders（Table 133-7）。p.2425p.2438
各系統的選擇性疾病表：Table 133-1（心血管）、133-2（肺）、133-3（肝膽）、133-4（hepatitis B/C）、133-5（GI）、133-6（腎）、133-7（甲狀腺）。

2. Cardiovascular System（心血管系統）

Cyanosis 與循環不足

Cyanosis：desaturated hemoglobin 的絕對量增加造成紫藍色變。p.2425
Central cyanosis：低 arterial oxygen saturation，來自肺病或 shunt physiology；通常在溫暖處（tongue、oral mucosa、conjunctivae）可見。
Peripheral cyanosis：arterial oxygen saturation 正常但血流減少（low-output cardiac failure 或 vasoconstriction）；見於較冷處（nose、lips、earlobes、fingertips）。
Shock：四肢可變得冰冷濕黏，伴 peripheral cyanosis、livedo、mottling；嚴重時可進展為 digit gangrene；vasopressor 造成 peripheral vasoconstriction 可使情況惡化。
Heart failure 或 peripheral vascular disease 的慢性血流不足可造成 chronic edema、venous stasis、毛髮減少、小腿潰瘍。
甲變化：clubbing；Quincke pulsation = 甲床隨心跳同步潮紅，指向 aortic regurgitation。p.2425

Endocarditis

皮膚徵象：Osler nodes、Janeway lesions、subungual splinter hemorrhages、purpura、petechiae。p.2425
Osler nodes：immune complex deposition 造成，痛、有壓痛，位於 digital tufts 遠端；組織像為 perivasculitis 或 necrotizing vasculitis，無 microabscess114-17。
Janeway lesions：無壓痛，位於手掌與足底近端；組織像為 vasculitis 伴 microabscess。
Osler nodes 與 Janeway lesions 也可見於 SLE、gonococcemia、hemolytic anemia、typhoid fever114-17。

Earlobe crease、psoriasis、inherited connective tissue disease

Diagonal earlobe crease（Frank sign）：與 coronary artery disease 風險增加有（有爭議的）關聯；老年較常見，推測與皮膚及血管 elastic fibers 隨年齡流失有關。p.2425
Psoriasis 是 multisystem inflammatory disease，共病包括 metabolic syndrome、obesity、nonalcoholic fatty liver disease、Type 2 diabetes mellitus、cardiovascular disease（MI、stroke、peripheral vascular disease 增加）。有報告指出 TNF inhibitors 與 methotrexate 治療後 MI 發生率下降。
Inherited connective tissue disease（Ehlers-Danlos、Marfan、cutis laxa、progeria、pseudoxanthoma elasticum）：皮膚 hyperelastic、fragile、lax、癒合差；血管壁同樣變弱，可有 aneurysm、dissection、大動脈破裂，以及瓣膜 prolapse 與 insufficiency。p.2425–2427
Progeria 與 progeroid conditions（如 Werner syndrome）：皮膚 atrophic、緊繃，早衰徵象（白髮）、accelerated atherosclerosis 與 MI。p.2427

Autoimmune connective tissue disease 與 erythroderma

SLE：pericarditis 是最常見的心臟表現，病程中約 25% 病人發生；drug-induced lupus 或 photosensitive discoid lesions 的病人可能更常見。Myocarditis 不常見，但可造成嚴重 cardiomyopathy 與 arrhythmia。p.2427
Libman-Sacks endocarditis：immune complexes、fibrin、platelet thrombi、mononuclear cells 可堆積在瓣膜；可造成明顯 mitral 或 aortic insufficiency，也可成為 emboli 來源，導致肢端 purpuric macules；常與 antiphospholipid antibodies 相關。SLE 病人 coronary artery disease 風險也增加。
Neonatal lupus：maternal antibodies（most often anti-Ro/SSA）經胎盤傳遞；可造成類似 subacute cutaneous lupus 的 annular rash，部分新生兒有 complete heart block101-02。
Systemic sclerosis：pericarditis 常見，可有 effusion 與 tamponade；心肌 small vessel disease 造成 patchy fibrosis 是 SSc 的 hallmark，可致 systolic 或 diastolic heart failure、arrhythmia、sudden death；MI 風險增加。
Erythroderma：廣泛周邊血管擴張，尤其原有 cardiomyopathy 者，有 high-output cardiac failure 並續發 end-organ damage（如肝腎功能不全）的風險。p.2427

Selected conditions（Table 133-1）

Disease	Cardiac findings	Cutaneous findings
Ehlers-Danlos syndrome	Aortic dilation and dissection, MV prolapse	Skin hyperelastic and fragile, delayed wound healing, atrophic scars
Marfan syndrome	Aortic dilation and dissection, MV and TV prolapse and regurgitation	Striae, arachnodactyly, elastosis perforans serpiginosa
Pseudoxanthoma elasticum	Accelerated atherosclerosis, MI, renovascular hypertension	Yellow papules and plaques, lax skin
Fabry disease	Hypertrophic CMO, atherosclerosis, conduction abnormalities	Angiokeratoma corporis diffusum
Tuberous sclerosis	Cardiac rhabdomyomas, arrhythmias	Facial angiofibromas, periungual fibromas, ash-leaf macules, shagreen patch
NAME/LAMB/Carney complex	Atrial myxoma	Lentigines, coarse facies, blue nevi, cutaneous myxomas
LEOPARD syndrome	Conduction abnormalities, PV stenosis, hypertrophic CMO	Lentigines, café-au-lait macules
Noonan syndrome	PV stenosis, hypertrophic CMO	Webbed neck, keratosis pilaris atrophicans, keloids, lymphedema
Hemochromatosis	Dilated CMO, electrical disturbances	Diffuse skin hyperpigmentation
Homocystinuria	MV and TV prolapse, atherosclerosis	Livedo reticularis, malar rash, diffuse hypopigmentation, tissue-paper scars
Relapsing polychondritis	Valvulopathy, aneurysm, pericarditis, heart block, coronary arteritis	Red, edematous ears (sparing ear lobes), nasal tip
Rheumatic fever	Acute: pancarditis; late: valvulopathy	Erythema marginatum, subcutaneous nodules
Kawasaki	Coronary artery aneurysm	Polymorphous exanthema, desquamation of palms and soles, lips
Dermatomyositis	Myocarditis, conduction abnormalities, CHF; increased risk of MI	Gottron papules, heliotrope rash, shawl sign, mechanic's hands
Polyarteritis nodosa	Coronary artery involvement, MI	Palpable purpura, livedo racemosa, subcutaneous nodules, ulcerations
Reactive arthritis	Valvulopathy, pericarditis	Keratoderma blenorrhagicum
Atrial myxoma	CHF, mitral regurgitation, constrictive pericarditis, arrhythmia	Embolic phenomena, peripheral cyanosis
Cholesterol emboli	Atherosclerotic vessels; embolization of cholesterol crystals	Livedo reticularis, ulcers, digital cyanosis
PHACES syndrome	Aortic coarctation, aortic arch abnormalities, structural abnormalities	Segmental infantile hemangioma
Erythromelalgia	Atherosclerosis, hypertension	Recurrent episodes of burning pain, erythema, and warmth in hands/feet

Table 133-1，p.2426–2427（僅節錄部分列）。

3. Pulmonary System（肺部）

Cyanosis 與 digital clubbing

Digital clubbing：指尖遠端質量增加，nail plate 縱向與橫向彎曲增加。p.2428
Lovibond angle（nail plate 與 proximal nailfold 的夾角）：clubbed nails >180 degrees，正常通常 <160 degrees。
Clubbing 可以遺傳，但更常與肺部或心血管疾病相關：lung cancer、interstitial pulmonary fibrosis、pulmonary tuberculosis、congestive heart failure、cyanotic congenital heart disease101-34 114-17；較少見於 extrathoracic disease，例如 inflammatory bowel disease 與 cirrhosis。

Sarcoidosis

Multisystem granulomatous disease，病因不明；最常侵犯 respiratory tract（90%）、skin（25%）與 eyes。p.2428
皮膚為 noncaseating granulomas：典型為 smooth papules、plaques、nodules，也可 psoriasiform、ulcerative、verrucous 或 photodistributed；常出現在口鼻周圍，也可長在 scars 與 tattoos 內。
非特異表現：ichthyosis、erythema nodosum、alopecia。
Bilateral hilar adenopathy 是最常見的胸內表現；病人常無症狀，也可有 dyspnea、chronic nonproductive cough 或 severe respiratory failure。
Lupus pernio 與 angiolupoid sarcoidosis（extensive telangiectatic lesions）常與 chronic sarcoidosis 及持續性肺部侵犯相關；鼻周病灶多的病人，pulmonary fibrosis 與上呼吸道 sarcoidosis 的比率較高。

ANCA-associated vasculitis

ANCA-associated vasculitides：pauci-immune necrotizing vasculitis of small to medium-sized vessels，可侵犯多個器官，包括肺與皮膚114-17。p.2428
Granulomatosis with polyangiitis（GPA）：典型（classically）表現為上下呼吸道 granulomatous inflammation（rhinorrhea、sinusitis、epistaxis、nasal septal perforation、dyspnea、cough、hemoptysis）；影像為 irregular infiltrates 與 nodules；皮膚有 palpable purpura、oral ulcers、friable gingiva、pyoderma gangrenosum-like lesions、伸側 papulonecrotic lesions。p.2428–2430
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA，原 Churg-Strauss）：先有 allergic rhinitis、nasal polyps、asthma，之後出現 eosinophilic granulomatous infiltration（pulmonary infiltrates、pleural effusion、nodules）；皮膚有 palpable purpura、livedo reticularis、urticarial lesions。p.2430
Microscopic polyangiitis（MPA）：dyspnea 與 pulmonary infiltrates，無明顯上呼吸道侵犯；是 vasculitis 而無 granulomatous inflammation；皮膚有 purpura、erythematous patches、livedo reticularis、urticarial papules、ulcers。

Autoimmune connective tissue disease 的肺部侵犯

Disease	Pulmonary involvement
Rheumatoid arthritis	ILD 是最常見的肺部表現，似乎與高 rheumatoid factor 相關；肺部 rheumatoid nodules 常無症狀，且在同時有皮下結節者較常見；也可有 upper airway obstruction 與 bronchiolitis obliterans
SLE	Pleuritis（伴或不伴 pleural effusion）見於半數病人；另可有 diffuse interstitial pneumonitis、acute pneumonitis、diffuse alveolar hemorrhage、diaphragm dysfunction、pulmonary hypertension with cor pulmonale、fibrosing alveolitis
Systemic sclerosis	超過 70% 病人有肺部侵犯；兩大表現為 ILD 與 pulmonary arterial hypertension（可進展為 cor pulmonale、右心衰竭）；症狀通常為 dyspnea on exertion 與 nonproductive cough；惡性肺腫瘤風險也增加
Dermatomyositis	ILD 見於至少 10%（含 classic 與 amyopathic）；有 MDA-5 或 aminoacyl-tRNA synthetase（如 Jo-1）抗體者風險高得多（可達 70%），可快速進展且致命

p.2430。Antisynthetase syndrome = fever、myositis、inflammatory polyarthritis、ILD、Raynaud phenomenon、mechanic's hands，且有 anti–transfer RNA antibodies。

Yellow nail syndrome

Idiopathic；20 片指（趾）甲皆增厚、變黃或黃綠色且 overcurved；cuticle 消失，onycholysis 與 nail plate shedding 常見114-17。p.2430
伴隨 lymphedema 與呼吸道病變：pleural effusions、chronic bronchitis、bronchiectasis、sinusitis。Table 133-2 另列 absent lunulae。p.2428

其他

Aquagenic wrinkling of the palms（aquagenic palmoplantar keratoderma）：罕見；接觸水後數分鐘內，手掌與指腹出現短暫的 edematous、translucent papules 與 plaques；與 cystic fibrosis 相關；機轉不明，推測 cystic fibrosis 病人汗液 tonicity 增加與 eccrine glands 的 aquaporins 增加，造成水分經表皮滲透移動。p.2430
主要影響呼吸道的多種感染可能有特徵性皮膚表現（有助診斷）：tuberculosis、endemic mycoses（coccidioidomycosis、blastomycosis）、angioinvasive fungi（aspergillosis、mucormycosis）。p.2430

Selected conditions（Table 133-2）

Disease	Pulmonary findings	Cutaneous findings
Birt-Hogg-Dube syndrome	Lung cysts, spontaneous pneumothorax	Fibrofolliculomas, trichodiscomas, acrochordons
Hereditary hemorrhagic telangiectasia	Pulmonary vascular malformations, pulmonary hypertension	Mucosal, facial, and acral mat telangiectasias
Lipoid proteinosis	Weak cry or hoarseness from infiltration of laryngeal mucosa	Beaded papules on eyelid margin; verrucous keratotic plaques on elbows, knees, hands
Marfan syndrome	Emphysematous changes, spontaneous pneumothorax	Striae, decreased subcutaneous fat, arachnodactyly, elastosis perforans serpiginosa
Yellow nail syndrome	Sinusitis, bronchiectasis, pleural effusions, respiratory tract infections	Nails thick, yellow/green, increased curvature, onycholysis, absent lunulae
Kaposi sarcoma	Asymptomatic or cough, hemoptysis; more common in AIDS-associated KS	Red/purple macules, papules, plaques, or nodules on skin and mucosa
Lymphomatoid granulomatosis	Pulmonary infiltrates, cavitary nodules, hemoptysis	Morbilliform exanthem, erythema, nodules, ulcers
Paraneoplastic pemphigus	Bronchiolitis obliterans	Mucocutaneous erosions and ulcerations
Invasive aspergillosis	Nodules, patchy infiltrates; cough, hemoptysis	Necrotic violaceous papules and plaques
Strongyloidiasis	Dry cough, dyspnea, wheezing, hemoptysis, ARDS	Ground itch at site of contact, urticarial eruption, periumbilical purpura
Tuberculosis	Hilar lymphadenopathy, nodules, cavitary lesions with cough, hemoptysis	Lupus vulgaris, scrofuloderma, orificial TB, miliary TB, tuberculids
Varicella	Pneumonia with patchy infiltrates, tachypnea, dry cough, hemoptysis	Papulovesicles, pustules, hemorrhagic crusts at different stages of development
Relapsing polychondritis	Hoarseness, structural insufficiency and airway collapse	Red, edematous ears (sparing ear lobes), nasal tip
Urticarial vasculitis	Cough, dyspnea, hemoptysis, COPD, pleuritis, pleural effusions	Urticarial papules and plaques, often with purpuric component
Sweet syndrome	Neutrophilic alveolitis, pleural effusions, ARDS	Pink-purple edematous papules, nodules, plaques; pathergy
Graft-versus-host disease	Bronchiolitis obliterans	Acute: morbilliform exanthem; chronic: poikiloderma, lichen planus-like, scleroderma-like
Fat embolism syndrome	Hypoxemia, dyspnea	Petechial rash

Table 133-2，p.2428–2429（僅節錄部分列）。

4. Hepatobiliary System（肝膽）

Hepatobiliary disease 與 cirrhosis 的皮膚 stigmata 廣為人知但不具特異性；hemochromatosis、Wilson disease、viral hepatitis、primary biliary cirrhosis 可有特徵性皮膚變化或伴隨特定皮膚病。p.2430

Vascular lesions

常見：telangiectasias、spider angiomas、palmar erythema。p.2430
Spider angioma：中央 arteriole 向外放射出數條彎曲小血管；壓迫中央 arteriole 可使整個病灶變白；大小從針尖到 2 cm；多在 face、neck、upper chest。
Alcoholic cirrhosis 中，spider angioma 與 esophageal varices 相關，可能預測未來 esophageal bleeding 風險；健康兒童也可見 spider angioma。
其他 telangiectasias 在曝光處可融合、呈接近 exanthematous 的紅色，稱為 “dollar paper markings”。
血管病灶被認為與 estrogen 有關：可見於懷孕、oral contraceptive pills、因 prostate cancer 接受 estrogen 治療的男性。p.2430–2431
Portal hypertension → porto-systemic collaterals，表現為腹壁靜脈擴張（caput medusa）。p.2431

Nail changes

肝病時可見：clubbing114-17、koilonychia、thickening、transverse white lines（Muehrcke nails）、brittleness。p.2431
Terry nails：整片不透明白色，只有遠端橫帶保留正常粉紅色103-40。
Wilson disease 可見 lunulae 藍色變色。Koilonychia 與 hemochromatosis 及 iron deficiency anemia 相關。

Jaundice 與 pigmentary changes

Jaundice：bilirubin 及其代謝物與細胞和結締組織結合，造成皮膚、黏膜、鞏膜（icterus）全身性黃染；total serum bilirubin 高於 3 時明顯（原文未標單位）。p.2431
鞏膜受侵犯可與其他皮膚色素原因區分：carotenemia、quinacrine 與 busulfan dyspigmentation、lycopenemia（喝番茄汁）。
Hyperbilirubinemia 除肝膽疾病外，也可來自 hemolysis、premature birth，以及 Crigler-Najjar 與 Gilbert syndromes。
Longstanding cirrhosis：可出現 guttate hypomelanosis 或 diffuse muddy gray color。
PBC：hyperpigmentation 常見，可為全身性或 photodistributed、掌紋線狀，或在口眼周圍呈 chloasma-like；雀斑與乳暈色素也可加深。
Hemochromatosis：皮膚可呈明顯的全身性金屬灰或 bronze-brown，曝光與受傷處更明顯，偶見頰黏膜與結膜色素沉著。
機轉：PBC 或長期 cirrhosis 主要是過量 melanin、無 stainable iron；hemochromatosis 皮膚同時有 hemosiderin 與過量 melanin。

Cholestatic pruritus

肝膽疾病的搔癢可以很嚴重且頑固；在 primary biliary sclerosis、sclerosing cholangitis 與 biliary obstruction 比 intrahepatic cholestasis 更常見102-28。p.2431
通常四肢最嚴重，僅罕見（only rarely）累及 neck、face、genitalia。
與皮膚中滯留的 bile acids 有關；bile salt-chelating resins 通常可帶來一些緩解108-02。
Plasma bilirubin 與搔癢嚴重度的相關性很差（poor correlation）101-03。

Hormone-induced changes 與其他徵象

兩性皆可出現 striae distensae，及前臂、腋下、陰毛脫落；男性可有臉毛生長變慢、gynecomastia、testicular atrophy。p.2431
Ascites 可造成腹部明顯膨脹；合成功能差造成 hypoalbuminemia，可導致 edema 與續發 stasis dermatitis。
Fibrinogen 與凝血因子低、vitamin K deficiency、血小板減少且功能異常，可能導致 purpura、epistaxis、gingival bleeding。

Hemochromatosis、Wilson disease

Hemochromatosis：HFE gene mutation → intestinal iron absorption 增加 → iron overload；肝內鐵沉積造成 hepatomegaly、transaminitis、最終 cirrhosis；hepatocellular carcinoma 風險增加。Diffuse bronze hyperpigmentation 在就診時約見於 70% 病人，由 iron deposition 與 melanin 增加共同造成。p.2431
Wilson disease：遺傳性細胞銅運輸缺陷，銅堆積於多個器官，最常見為 liver、brain、cornea；角膜沉積形成 Kayser-Fleischer rings（棕色或灰綠色環，slit-lamp 可見，偶爾肉眼可見）。p.2433

Primary biliary cirrhosis（PBC）

自體免疫疾病，與 antimitochondrial antibodies 相關，典型為 40–60 歲女性；intrahepatic bile ducts 被破壞 → hyperbilirubinemia 與 cirrhosis。p.2433
特徵組合：pruritus、jaundice、diffuse hyperpigmentation、xanthomas（多為 eruptive、planar，偶為 tuberous）。
Pruritus 常見且常嚴重，先於 jaundice 出現。Hyperpigmentation 見於 25–50% 病人，由 melanin deposition 造成。
Lichen planus 與 PBC 有公認的關聯，不論有無 penicillamine；肝移植後皮疹可能消退。
PBC 偶爾（occasionally）併 limited SSc（CREST），此表現型稱為 Reynolds syndrome；PBC 病人 anticentromere antibodies（尤其 antiprotein C isotype）與 Sjögren syndrome 發生率較高。

Viral hepatitis

任何 viral hepatitis 的急性感染都可能出現短暫 morbilliform、urticarial 或 petechial rash。p.2433
HBV 與 HCV 皆與 cryoglobulinemia 有關，HCV 較常見；HCV 的 mixed cryoglobulinemia 通常是 Type III，可能代表有活動性病毒複製。病人可能出現 recurrent palpable 與 retiform purpura、acrocyanosis、arthritis、mononeuritis、glomerulonephritis。
Polyarteritis nodosa 可與 HBV 感染相關：含 hepatitis B surface antigen 與 immunoglobulin 的 immune complexes 被認為造成 medium-vessel vasculitis。
Gianotti-Crosti syndrome（papular acrodermatitis）：臉與四肢 monomorphic、flat-topped、erythematous papules；多見於兒童，最常由 Epstein-Barr virus 引起，也可與 HBV、較少與 HCV 相關；通常自限、無症狀，偶有 lymphadenopathy；其他感染原與疫苗接種也被認為與之相關。

Pattern	Cutaneous findings（Table 133-4）
HBV 與 HCV 皆有	Small vessel vasculitis、urticaria／urticarial vasculitis、serum sickness–like reaction、pruritus、erythema multiforme
HCV > HBV（C>B）	Cryoglobulinemia、porphyria cutanea tarda、sarcoidosis after interferon/ribavirin
HBV > HCV（B>C）	Erythema nodosum、Gianotti-Crosti syndrome
只列在 HBV	Polyarteritis nodosa
只列在 HCV	Lichen planus–erosive oral disease、necrolytic acral erythema

Table 133-4，p.2433。

Graft-versus-host disease（GVHD）

Allogeneic hematopoietic stem cell transplant 的常見併發症：移植的免疫細胞（graft）把受者（host）細胞視為外來而攻擊；最常侵犯 skin、liver、GI tract。p.2431–2432
肝病變通常出現在已有皮膚與腸道侵犯的病人，特徵為 cholestatic injury。下消化道：abdominal pain 與 diarrhea；上消化道侵犯可包括 xerostomia、mucositis、dysphagia、esophageal stricture、nausea、vomiting。
皮膚：acute GVHD 最常為非特異性 morbilliform eruption；chronic GVHD 表現多樣（protean）：poikiloderma、lichen planus-like、lichen sclerosus、morphea 或 scleroderma-like；眼睛與口腔黏膜常受侵犯。
GVHD severity staging 包含 serum bilirubin、diarrhea 量與皮膚侵犯範圍。p.2432

Selected conditions（Table 133-3）

Disease	Hepatobiliary findings	Cutaneous findings
Hereditary hemorrhagic telangiectasia	Vascular malformations, high-output heart failure, biliary disease	Mucosal, facial, and acral mat telangiectasias
Erythropoietic porphyria	Protoporphyric hepatopathy	Sun sensitivity (burning, erythema, papulovesicles), lichenification dorsal hands
Hemochromatosis	Hepatomegaly, fibrosis, cirrhosis, increased risk for hepatocellular carcinoma	Bronze hyperpigmentation
Porphyria cutanea tarda	Hepatocellular injury	Photosensitivity with bullae, fragility, dyspigmentation
Variegate porphyria	Hepatocellular injury, increased risk hepatocellular carcinoma	Fragility, bullae, milia
Langerhans cell histiocytosis	Cystic lesions, hepatocellular injury, sclerosing cholangitis	Erythematous to brown papules, plaques and nodules with scale, crusting
Mastocytosis	Hepatomegaly, hepatocellular injury, mast cell infiltration	Red-brown papules (urticaria pigmentosa), diffuse telangiectatic (TMEP), skin thickening (diffuse cutaneous)
Schistosomiasis	Periportal fibrosis, portal hypertension, normal hepatocellular function	Cercarial dermatitis, Katayama fever, granulomatous genital and perianal lesions
Syphilis	Syphilitic hepatitis	Papulosquamous eruption involving palmoplantar surfaces, chancre, alopecia
Primary biliary cirrhosis	Biliary duct destruction, fibrosis	Pruritus, hyperpigmentation, lichen planus
SLE	Hepatitis, thrombosis caused by antiphospholipid antibodies (Budd-Chiari, hepatic venoocclusive disease)	Malar rash, photosensitivity, oral ulcers, discoid, subacute, and other skin lesions
DRESS	Most common organ involved; hepatitis	Diffuse morbilliform eruption with facial erythema and edema
Kawasaki	Transaminitis	Polymorphous exanthema, edema or desquamation of palms/soles, lips
Sarcoidosis	Most asymptomatic; granulomatous infiltration; cirrhosis rare	Papules, nodules, plaques—predilection for scars and tattoos
Amyloidosis	Hepatomegaly, cirrhosis	Purpura, periorbital ecchymosis, waxy papules and plaques

Table 133-3，p.2432（僅節錄部分列）。

5. Gastrointestinal System（消化道）

同時侵犯皮膚與 GI tract 的疾病可造成 GI bleeding、malabsorption／diarrhea、abdominal pain。p.2433
GI bleeding：vascular malformations（hereditary hemorrhagic telangiectasia）；connective tissue defects（pseudoxanthoma elasticum、vascular type Ehlers-Danlos）；neoplasms（Kaposi sarcoma、mastocytosis）；inflammatory bowel disease；polyposis syndromes；多種 vasculitis（small vessel vasculitis、IgA vasculitis [Henoch-Schönlein purpura]、polyarteritis nodosa、Behçet syndrome）。
Malabsorption：dysmotility、GI infections、pancreatitis 或 pancreatic insufficiency、chronic inflammation、short gut；營養不良的皮膚表現見 ch123，可包括（may include）xerosis、eczematous dermatitis、cheilitis、alopecia 或毛髮質地改變、甲變化、hyperpigmentation。p.2433–2434
Abdominal pain：herpes zoster 的 neuropathic pain 可模仿 acute abdomen（尤其疼痛先於皮疹）；部分 porphyrias 會誘發腹痛；acute allergic reactions 與 anaphylaxis 常有明顯腹部不適。p.2434
Acute pancreatitis：臍周瘀斑（Cullen sign）或側腹瘀斑（Grey Turner sign）是知名徵象，但發生率 <3%；Chronic pancreatitis 可造成有壓痛的皮下結節性 fat necrosis（pancreatic panniculitis），可潰瘍。
Esophageal involvement（dysphagia）：blistering dermatoses（epidermolysis bullosa、cicatricial pemphigoid）、lichen planus、rheumatologic disorders（Behçet syndrome、SSc）、toxic epidermal necrolysis、Darier disease、感染（Candida、herpes simplex virus）。
Dermatitis herpetiformis：celiac disease 的皮膚表現，原文寫為 antitransglutaminase antibodies 結合 keratinocytes；極癢，臀部與伸側有成群的 excoriated papules 與 vesicles。p.2434

Selected conditions（Table 133-5）

Disease	GI findings	Cutaneous findings
Blue rubber bleb nevus syndrome	GI bleeding from venous malformations in gut; chronic anemia > acute hemorrhage	Dark blue papules, nodules
Cowden disease	Esophageal acanthosis; stomach, small intestine, colon polyps; colorectal cancer	Facial trichilemmomas, oral papillomas with cobblestoning, acral keratoses
Cronkhite-Canada syndrome	Polyposis stomach and bowel; abdominal pain, severe protein-losing enteropathy	Patchy alopecia, nail changes, hyperpigmentation
Ehlers-Danlos syndrome, vascular	Diverticula, hernias, bowel perforation (sigmoid colon)	Thin translucent skin, characteristic facies, acrogeria
Hereditary hemorrhagic telangiectasia	GI bleeding, most commonly stomach or duodenum	Mat telangiectasias (arteriovenous malformations)
Gardner syndrome	Adenomatous polyposis	Epidermoid cysts, fibromas, lipomas, pilomatricomas, facial osteomas
Muir-Torre syndrome	Colorectal cancer	Sebaceous neoplasms, keratoacanthomas
Neurofibromatosis I	GI stromal tumors	Café-au-lait macules, axillary freckling, neurofibromas, Lisch nodules
Peutz-Jeghers	Hamartomatous polyposis, mainly small intestine, recurrent intussusception; increased risk adenocarcinoma	Pigmented macules around mouth, lips, buccal mucosa, digits
Carcinoid syndrome	Small bowel tumors cause 75%; abdominal cramps, diarrhea	Flushing, pellagra, facial edema and induration
Glucagonoma	Chronic diarrhea, abdominal pain, glucose intolerance, diabetes mellitus	Necrolytic migratory erythema
Kaposi sarcoma	GI bleeding	Red/purple macules, papules, plaques, or nodules on skin and mucosa
Typhoid fever	Abdominal pain, diarrhea, constipation, intestinal perforation	Rose spots—salmon-colored macules on trunk
Henoch-Schönlein purpura	Abdominal pain, vomiting, bloody diarrhea, intussusception	Palpable purpura of legs and buttocks
Malignant atrophic papulosis	GI bleeding, abdominal pain, diarrhea, bowel perforation	Crops of porcelain-white atrophic papules with telangiectatic border
Polyarteritis nodosa	Abdominal pain, nausea, melena, diarrhea; mesenteric arteritis, bowel ischemia	Subcutaneous nodules, livedo reticularis, ulcers
Crohn disease	Granulomatous inflammation of the bowel, often with skip lesions	Aphthae, granulomatous cheilitis, oral cobblestoning, erythema nodosum, vasculitis, pyoderma gangrenosum, perianal fistulae, ulcers
Ulcerative colitis	Continuous inflammation of the rectum and large bowel; risk of toxic megacolon	Aphthae, pyoderma gangrenosum, vasculitis, erythema nodosum, fissures
Pancreatitis	Abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea	Cullen sign, Grey Turner sign, panniculitis
Scurvy	Gingivitis, gradual GI blood loss resulting in anemia	Perifollicular purpura, corkscrew hairs, conjunctival hemorrhage

Table 133-5，p.2434–2435（僅節錄部分列）。

6. Kaposi Sarcoma（卡波西肉瘤）

Fitzpatrick：內臟侵犯

Visceral involvement 在 AIDS-related Kaposi sarcoma 比 classic Kaposi sarcoma 更常見；最常受侵犯的器官是 GI tract 與 lungs106-14。p.2434
抗反轉錄病毒治療之前：GI tract 在初次診斷時有 40% 病人受侵犯，解剖（autopsy）時多達 80%。
GI Kaposi sarcoma 可以在沒有皮膚病灶時發生，可能無症狀，也可能造成 abdominal pain、weight loss 或 bleeding106-14。
肺部：可無症狀或有 cough、hemoptysis；在 AIDS-associated KS 較常見。皮膚黏膜為 red/purple macules、papules、plaques 或 nodules。p.2428

McKee：病因與臨床分型

HHV-8（KS-associated herpesvirus）的 DNA 序列見於所有類型的 Kaposi sarcoma106-14；感染的血清學證據早於腫瘤出現。HHV-8 也與 multicentric Castleman disease 及 primary effusion lymphoma 相關。McKee p.1848
組織來源目前似乎最可能（appears most likely）是 endothelial cells，特別是 lymphatic endothelium；是 reactive 還是 neoplastic 仍有爭議，目前多數證據傾向 reactive。McKee p.1848
皮膚病灶在各亞型表現相似：小的紅藍色 macules 或 flat plaques → 可變成 nodular，有時融合成較大病灶；有些消退、有些潰瘍與 fungating。McKee p.1849

Group（McKee 四型）	Key points
Classic (endemic)	多為年長男性，好發遠端四肢；Mediterranean 與 Jewish 族群最常受影響；internal lesions distinctly uncommon、mucosal lesions rare；病程通常傾向長期 indolent、極少致命；lymphoreticular neoplasms 發生率較高，尤其 non-Hodgkin lymphomaMcKee p.1848
AIDS-related	多為年輕成人、以男性為主；腫瘤常廣泛快速擴散，可能致命；HAART 後發生率大幅下降，一旦發生常較局限；skin（尤其 trunk 與 limbs）與 mucosae 通常廣泛受侵犯106-14；可見於 IRISMcKee p.1849
Immunosuppression-associated	罕見；接受免疫抑制治療者，尤其 kidney transplantation 後；病程多 indolent，偶爾具侵略性；減少或停用免疫抑制後病灶有時消退McKee p.1849
African	主要在 sub-Saharan Central Africa，可占當地 malignant disease 病例的 up to 10%；有兩個臨床亞群：中年男性四肢為主、多 indolent；幼童常有內臟或淋巴結侵犯、通常致命McKee p.1849

McKee 5e，p.1848–1849。另有大量非洲年輕成人 AIDS-related 病例。

McKee：Histopathology

Stage	Histologic features
Patch	真皮血管數量輕度增加、endothelial atypia 輕微，周圍有 lymphocytes 與 plasma cells、hemosiderin 與 red cell extravasation；血管多與表皮平行，可在 collagen bundles 間穿插並圍繞附屬器與血管（promontory sign）；此期最難辨認，與 granulation tissue 表面相似McKee p.1850
Plaque	真皮血管增生更明顯，管腔大小不一；endothelial cells 可 plump 但仍單層；血管周圍出現 eosinophilic spindled cells；邊界不清，spindle cell mass 內可見原始血管裂隙；慢性發炎細胞仍明顯McKee p.1851
Nodular	較界線清楚的真皮 spindle cell 腫塊，其間有許多不規則 slit-like vascular spaces，缺乏 endothelial lining、常含外滲紅血球（橫切面如篩）；正常 mitotic activity 在此期最明顯；spindle cells 一致表現 CD34，也表現 CD31，局部 actin 陽性McKee p.1851

血管腔隙 D2–40 陽性，提示 lymphatic lineage；所有類型（尤其 nodular）可見 amorphous eosinophilic hyaline globules，diastase resistant、PAS 陽性、Masson trichrome 染紅。McKee p.1853
HHV-8 latent nuclear antigen-1（LANA）的 monoclonal antibody 常規用於石蠟切片，是診斷與鑑別診斷的重要工具106-14，因為其他 vascular tumors 通常不表現 HHV-8；極少數 KS 免疫染色陰性，需靠 PCR 確認。McKee p.1853
鑑別診斷包括 acroangiodermatitis、aneurysmal benign fibrous histiocytoma、progressive lymphangioma、tufted angioma、targetoid hemosiderotic hemangioma、spindle cell hemangioma、kaposiform hemangioendothelioma、angiosarcoma。McKee p.1853

7. IBD、Polyposis Syndromes 與 BADAS（炎症性腸病、息肉症候群）

Inflammatory bowel disease（IBD）

Ulcerative colitis 侵犯 rectum 與 colon；Crohn disease 可侵犯腸道任何部位，且常不連續。p.2436
Oral aphthae 常見，似乎與活動性腸道發炎有關，但不具特異性、健康人也可見。
Crohn disease：granulomatous cheilitis 與口腔黏膜 granulomatous nodules（可融合成 “cobblestone” 外觀）；肉芽腫也可出現在 perineum、colostomy／ileostomy 處、scars、sinuses、fistulas；罕見地出現在與腸道不相連的部位（trunk、limbs）稱為 metastatic Crohn disease。
Neutrophilic dermatoses 與 UC 及 Crohn disease 皆相關；pyoderma gangrenosum 為典型，見於 1–10% 病人；IBD 是 PG 最常見的病因，佔 PG 病例的 25–50%。
PG 潰瘍：特徵性（characteristically）表現為 violaceous 或 metallic gray 的 undermined border，可偏好 peristomal 區與創傷處；PG 的活動度不一定與 IBD 活動度平行。
其他 IBD 相關 neutrophilic dermatoses：Sweet syndrome、acneiform lesions、panniculitis。
其他 reactive dermatoses：small vessel vasculitis、polyarteritis nodosa、erythema multiforme、epidermolysis bullosa acquisita；IBD 也與 alopecia areata、vitiligo、digital clubbing、營養不良的皮膚徵象頻率增加有關。

Hereditary polyposis syndromes

分兩群：adenomatous（familial adenomatous polyposis、Gardner syndrome）與 hamartomatous（Peutz-Jeghers、Cronkhite-Canada）。Adenomas 有明確惡性潛能；hamartomatous polyps 惡性風險較低。真正的 adenomatous polyps 除 colon 與 rectum 外罕見，hamartomatous lesions 則見於消化道各處（occur in all parts of the gut）。p.2436
Familial adenomatous polyposis：autosomal dominant，大量 adenomatous polyps，無 extracolonic manifestations；幾乎 100% 確定在 20–30 歲起發展為 colorectal cancer。
Gardner syndrome：FAP 的變型，加上 epidermoid cysts、fibromas、lipomas、desmoid tumors、pilomatricomas、顏面骨與顱骨 osteomas；皮膚病灶常早於 GI 表現。
Peutz-Jeghers syndrome：唇、頰黏膜、指（趾）的小而深色 macules；小腸為主的組織學特殊 hamartomatous polyp，易造成 recurrent intussusception；出血相對少見；最多 2% 病人發生胃、十二指腸、結腸 adenocarcinoma；整體惡性風險也增加。
Cronkhite-Canada syndrome：皮膚有 patchy alopecia 與特徵性甲變化；胃與腸道有 inflammatory polyps；abdominal pain 與嚴重 protein-losing enteropathy 常見。

Bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome（BADAS）

任何造成 blind bowel loops 的手術後（jejunoileal bypass、biliopancreatic diversion、bowel resection）可出現。p.2436
先有 serum sickness-like syndrome（fever、malaise、arthritis、myalgia），再出現皮疹；polyarthritis 為 nonerosive、asymmetric、episodic，累及大小關節。
典型皮疹：erythematous macules 中央有 vesicle 或 pustule；也有 erythema nodosum 與 panniculitis 的描述。機轉不確定，可能與細菌過度生長及 immune complex 形成有關。

8. Renal System（腎臟）

ESRD 病人因代謝異常（anemia、calcium-phosphate dysregulation、glucose intolerance）出現多種皮膚表現：sallow appearance、pruritus、xerosis、acquired perforating dermatosis、pseudoporphyria、calciphylaxis、uremic frost。p.2436
皮膚可因 anemia 而蒼白，且常有獨特的 muddy hue，部分來自真皮內 carotenoid 與 nitrogenous pigments（urochromes）堆積。
Uremic frost：嚴重 uremia 時 urea crystals 經 eccrine 沉積在皮膚表面。

Renal pruritus

Renal pruritus 是主要問題，接受 hemodialysis 的病人可能（may）多達 90% 可見101-03。p.2436
病因被認為是多因子：xerosis、peripheral neuropathy、mast cell hyperplasia，以及血清 histamine、vitamin A、parathyroid hormone 與發炎因子增加。
皮膚可看似正常，或出現 lichenification、excoriation、hyperpigmentation 等續發變化。

Nail changes

Lindsay nails（half-and-half nails）：洗腎病人常見，腎移植後緩解；近端 dull-white、遠端 nonblanching 的紅、粉紅或棕色103-40。p.2437
其他異常：Beau lines、onycholysis、nailfold capillary abnormalities。

Calciphylaxis

ESRD 的 metastatic calcification 來自鈣磷代謝失衡；血管鈣化常見且少有症狀，偶爾皮膚血管 media 的 calcium phosphate 沉積造成下游缺血與梗塞，即 calciphylaxis。p.2438
病程：painful violaceous mottling 與 fixed livedo reticularis → firm plaques of retiform purpura → black eschar → ulceration。
死亡率高：約 50%（1 年），多死於 sepsis。PTH 通常升高，calcium-phosphate product 檢查時常是正常。
治療是多面向：sodium thiosulfate、low calcium bath dialysis、non–calcium phosphate binders、bisphosphonates、calcimimetics、壞死組織 debridement、積極傷口照護。
McKee：血管鈣化併血栓可造成 livedo reticularis、潰瘍與壞疽（手、指、趾、小腿）；sepsis 是常見併發症且常致死；病人多為慢性腎衰竭併 hyperphosphatemia 與 hyperparathyroidism，罕見情況下 calcium 與 phosphorus 正常者也會發生。McKee p.609
McKee 組織像：真皮與皮下小血管壁明顯鈣化，常伴 intimal proliferation 與 thrombosis，造成缺血性壞死與廣泛 fat necrosis。McKee p.610

Bullous diseases of hemodialysis

Porphyria cutanea tarda 可發生在洗腎的 ESRD 病人101-41：機轉不明，可能是腎臟或血液透析未能充分清除與血漿蛋白結合的 porphyrins，導致皮膚 porphyrin 沉積 → 皮膚脆弱、曝光處水疱。p.2438
Bullous dermatosis of dialysis（pseudoporphyria）：臨床上常與 PCT 難以區分；hypertrichosis 較少見，血漿 porphyrin 通常正常101-41。
治療 PCT 或 pseudoporphyria：phlebotomy 可降低肝鐵、讓肝臟重新形成 uroporphyrinogen decarboxylase；但 ESRD 病人常貧血而無法耐受；erythropoietin 可能降低體鐵並支持 phlebotomy；低劑量 hydroxychloroquine 或 chloroquine 可有效清除肝臟 porphyrins，但腎功能差時可能無法排除；deferoxamine 可能降低部分病人的血清 porphyrin；難治者可考慮腎移植。
McKee：pseudoporphyria 又稱 bullous dermatosis of hemodialysis，為 photodistributed 水疱性皮膚病，似 PCT 但血、尿、糞 porphyrin 皆無異常；見於接受 hemodialysis 的病人多達 6%；手背與手指的小張力性水疱，常見 milia、皮膚脆弱、光敏感與疤痕；hypertrichosis、hyperpigmentation、sclerodermoid changes、dystrophic calcification 不是 pseudoporphyria 的特徵。McKee p.599
McKee 機轉與組織：UVA 相關 phototoxic dermatosis；水疱位於表皮下，內容單純；水疱底部通常（typically）為保存良好的真皮乳頭（festooning），通常無明顯發炎。McKee p.599–600

Acquired perforating dermatoses（Kyrle disease）

與 ESRD 及 diabetes 相關的一組疾病，涉及 collagen 或 elastic fibers 的 transepidermal elimination；接受 hemodialysis 的病人多達 10% 發生。p.2439
臨床：軀幹與伸側的 hyperkeratotic papules 或 nodules，中央有充滿痂的栓塞（crust-filled plug），常呈線狀分布。
提出的機轉：diabetic microangiopathy、vitamin A 或 D 代謝失調、collagen 或 elastic fibers 異常、真皮內 uric acid 與 calcium pyrophosphate 沉積引起的發炎與結締組織降解；許多學者視為慢性 renal pruritus 搔抓創傷的反應。
成功治療取決於處理搔癢的病因；topical 與 intralesional glucocorticoids、topical 與 systemic retinoids、cryotherapy、ultraviolet light 可能有用。

Hodgkin lymphoma 與全身搔癢（McKee 補充）

Hodgkin lymphoma 幾乎所有病例以 nodal disease 表現；B symptoms 包括發燒（有時呈週期性，稱 Pel-Ebstein fever）相對常見；相較於皮膚侵犯，病人更常（more often）出現 paraneoplastic 表現，包括 pruritus、prurigo-like papules、hyperpigmentation、xeroderma、ichthyosis、urticaria、erythroderma101-03。McKee p.1479
皮膚病灶（cutaneous lesions）罕見（發生率 0.5% 至 7.5%），典型見於 advanced（stage IV）disease；皮膚侵犯通常來自下方淋巴結病灶直接延伸或逆行淋巴擴散。McKee p.1479

Selected conditions（Table 133-6）

Disease	Renal findings	Cutaneous findings
Birt-Hogg-Dube	Renal tumors	Fibrofolliculomas, trichodiscomas, acrochordons, connective tissue nevi
Fabry disease	Proteinuria, renal cysts, renal failure	Angiokeratoma corporis diffusum
Familial cutaneous leiomyomatosis	Renal cell carcinoma	Cutaneous leiomyomas
Nail-patella syndrome	Glomerulonephritis, proteinuria, renal tubular defects	Triangular lunulae, nail hypoplasia
Tuberous sclerosis	Renal angiomyolipomas, polycystic kidney disease, renal cell carcinoma	Facial angiofibromas, periungual fibromas, ash leaf macules, shagreen patch, connective tissue nevi
Von Hippel-Lindau disease	Renal cysts, clear-cell renal cell carcinomas	Nonspecific; hemangiomas and café-au-lait spots
Loiasis	Hematuria, proteinuria	Transient edema (Calabar swelling) in areas of migrating worms, conjunctivitis
Henoch-Schönlein purpura	Glomerulonephritis (immunoglobulin A nephropathy)	Palpable purpura
Granulomatosis with polyangiitis (Wegener)	Glomerulonephritis	Palpable purpura, friable gingiva, ulcers, papulonecrotic lesions
Polyarteritis nodosa	Renal artery aneurysms, glomerulonephritis, hypertension	Subcutaneous nodules, livedo reticularis, ulcers
Systemic sclerosis	Malignant hypertension, rapidly progressive renal failure	Sclerosis, sclerodactyly, poikiloderma, telangiectasia
Cholesterol emboli	Hematuria, eosinophiluria	Distal cyanosis, cutaneous necrosis, retiform purpura, splinter hemorrhages
Nephrogenic fibrosing dermopathy	Renal insufficiency	Sclerosis of the extremities
Sarcoidosis	Hypercalciuria, nephrolithiasis, interstitial nephritis, granulomas	Papules, nodules, plaques—predilection for scars and tattoos

Table 133-6，p.2437（僅節錄部分列）。

9. Thyroid Disorders（甲狀腺疾病）

Table 133-7 整理甲狀腺疾病的皮膚表現（另見 ch137）。p.2439
Toxic multinodular goiter（hyperthyroidism）：皮膚柔軟、溫暖、如天鵝絨；pruritus；diffuse nonscarring alopecia；指甲柔軟有光澤、易碎、生長加快；Plummer nails；也可能有 vitiligo102-28。p.2438

Disease	Thyroid findings	Cutaneous findings
Birt-Hogg-Dube syndrome	Medullary thyroid cancer	Fibrofolliculomas, trichodiscomas, fibrous papules, acrochordons, connective tissue nevi
Cowden syndrome	Follicular and papillary thyroid cancer; thyroid adenomas	Trichilemmomas
Werner syndrome	Thyroid cancer	Scleroderma-like changes with subcutaneous atrophy, leg ulcers, soft tissue calcifications, bird-like facies
MEN 2A	Medullary thyroid cancer	Lichen amyloidosis
MEN 2B	Medullary thyroid cancer	Neuromas (may involve all mucosal surfaces: oral mucosa, lips, tongue, conjunctivae); café-au-lait spots, facial lentigines, hyperpigmentation of hands and feet
DRESS	Thyroiditis	Exanthem, exfoliative dermatitis, pustular eruptions, SJS/TEN
Grave disease	Autoimmune thyroid disease	Thyroid dermopathy (pretibial myxedema): painless nonpitting nodules and plaques with waxy, indurated texture; thyroid acropachy (digital clubbing, soft-tissue swelling of hands and feet); hyperpigmentation
Toxic multinodular goiter	Hyperthyroidism	Soft, warm, velvety skin; pruritus; diffuse nonscarring alopecia; soft, shiny brittle nails with increased growth; Plummer nails; vitiligo possible
Hashimoto thyroiditis	Hypothyroidism	Associated with alopecia areata, connective tissue disease (lupus, dermatomyositis), bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis, chronic mucocutaneous candidiasis
Hypothyroidism	Hypothyroidism	Myxedema; atopic dermatitis, keratosis pilaris, fine wrinkling, impaired wound healing; absence of hair on lateral third of eyebrow (Hertoghe sign); slow-growing, brittle nails with hoarseness

Table 133-7，p.2438。

本章考點

本章 10 個考點，出現在 4 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 21 Metabolic, Genetic, and Systemic Diseases 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

Polycythemia vera 的搔癢（系統性搔癢原因；典型為 aquagenic，碰水誘發或加劇）Pruritus in polycythemia vera (aquagenic)2 題101・102 年
- 101 年第 3 題①誘答問真性紅血球增多症（polycythemia vera）搔癢與碰水的關係（陷阱：碰水是誘發或加劇，非改善）
- 102 年第 28 題③問 polycythemia vera 為常出現搔癢的全身性疾病
牽涉章節：Ch.100 Delusional, Obsessive-Compulsive, and Factitious Skin Diseases、Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
膽汁滯積性搔癢（primary biliary cirrhosis、sclerosing cholangitis、膽道阻塞）Cholestatic pruritus (PBC)1 題102 年
- 102 年第 28 題①問常出現搔癢的全身性疾病（原發性膽汁性肝硬化 primary biliary cirrhosis）
牽涉章節：Ch.100 Delusional, Obsessive-Compulsive, and Factitious Skin Diseases、Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
Cholestatic pruritus 與 bilirubin 相關性差、肝衰竭時可減輕Cholestatic pruritus vs liver disease severity1 題陷阱 1 次101 年
- 101 年第 3 題③誘答問膽汁滯積性搔癢（cholestatic pruritus）與肝病嚴重度的關係（陷阱：以為肝病惡化而搔癢改善即可排除 cholestasis）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為膽汁滯留搔癢與肝病嚴重度平行，搔癢減輕即可排除 cholestasis1 次
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
Hodgkin lymphoma：B symptoms、淋巴結病灶，皮膚 paraneoplastic pruritusHodgkin lymphoma and pruritus1 題101 年
- 101 年第 3 題④問頑固全身搔癢合併發燒與淋巴結腫大時考慮何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
腸胃道 KS 可無皮膚病灶（含移植病人）GI Kaposi sarcoma without skin lesions1 題106 年
- 106 年第 14 題③問器官移植病人的卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）可只侵犯腸胃道而無皮膚病灶
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
AIDS-related KS 起始部位（課本未寫最常先發於臉部）AIDS-related Kaposi sarcoma: initial site1 題106 年
- 106 年第 14 題①問 AIDS 病人卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）最先發生的部位（依官方答案為臉部，課本未明載）
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
KS 內臟侵犯（AIDS 型較常，以腸胃道、肺最多）Kaposi sarcoma visceral involvement1 題106 年
- 106 年第 14 題②問卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）的內臟侵犯（可出現在肺部）
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
Osler nodes：immune complex 血管炎，非 endocarditis 特異（SLE、gonococcemia 等）Osler nodes1 題陷阱 1 次114 年
- 114 年第 17 題A誘答問 Osler 結節（Osler nodes）的機轉、病理與對心內膜炎的特異性（陷阱：說是 endocarditis 的特異性表現）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 Osler nodes 是 endocarditis 的特異性表現1 次
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
Uremic pruritus 在血液透析病人可高達 90%Uremic pruritus prevalence1 題101 年
- 101 年第 3 題②問嚴重糖尿病皮膚病變（diabetic dermopathy）病人全身搔癢時考慮尿毒性搔癢（uremic pruritus）
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders
Yellow nail syndrome 合併 lymphedema 與呼吸道疾病Yellow nail syndrome associations1 題陷阱 1 次114 年
- 114 年第 17 題D誘答問黃甲症候群（yellow nail syndrome）合併的全身疾病（陷阱：說與肝功能異常、膽道阻塞有關）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 yellow nail syndrome 與肝功能異常、膽道阻塞相關1 次
牽涉章節：Ch.133 Skin Manifestations of Internal Organ Disorders

本章考題也考到的其他章考點（21）

考題

114 年第 17 題Ch.133Ch.155 Ch.139 Ch.91

下列敘述何者正確？

選項AOsler nodule是由於immune complex沉積在血管造成，病理表現為perivasculitis或necrotizing vasculitis，是endocarditis的特異性皮膚表現。BAntineutrophilic cytoplasmic antibody（ANCA）-associated vasculitis主要影響中型到大型血管，不只在皮膚也會有肺部表現。CClubbing finger常出現在心血管及肺部疾病，包括congestive heart failure，肺癌的病人，也可能出現在肝臟疾病的病人。DYellow nail syndrome指甲會增厚，出現onycholysis，常和肝功能異常，膽道阻塞有關。

官方答案：C

C 正確，答案 C。

A錯誤Osler nodes 由 immune complex 沉積造成，組織學為 perivasculitis 或 necrotizing vasculitis（沒有 microabscess），這部分正確；但它不是 endocarditis 的特異性表現，也可見於 SLE、gonococcemia、hemolytic anemia 與 typhoid fever。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2425；Fitzpatrick 9e ch.155 p.2816
B錯誤ANCA-associated vasculitis（GPA、MPA、EGPA）屬於 predominantly small-vessel vasculitis，不是中型到大型血管；中型血管的代表是 PAN 與 Kawasaki disease。Fitzpatrick 9e ch.139 p.2540
C正確（本題答案）Digital clubbing 多與肺部或心血管疾病相關，例如肺癌、interstitial pulmonary fibrosis、肺結核、congestive heart failure 與 cyanotic congenital heart disease；較少見於胸腔外疾病，如 inflammatory bowel disease 與 cirrhosis。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2428
D錯誤Yellow nail syndrome 的 20 片指甲增厚、變黃、過度彎曲，常有 onycholysis，這部分正確；但它合併的是 lymphedema 與呼吸道疾病（pleural effusions、chronic bronchitis、bronchiectasis、sinusitis），不是肝功能異常或膽道阻塞。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2428；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2430

108 年第 2 題Ch.21 Ch.196 Ch.189Ch.133

下列有關止癢治療之敘述何者錯誤？

①局部外用doxepin容易引起過敏性接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)。
②膽汁鬱積及尿毒相關之搔癢(cholestatic pruritus and uremic pruritus)最適合以口服pregabalin治療。
③異位性皮膚炎可以用局部外用tacrolimus和pimecrolimus來止癢。
④組織胺(histamine)主要經由H2受器引發癢感，所以針對H1受器之抗組織胺對於止癢無效。

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

①正確外用抗組織胺一般不建議用於 AD，因為可能造成皮膚致敏；外用 5% doxepin cream 已有 allergic contact dermatitis 的報告，外用後再口服 doxepin 也可引起 systemic contact dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.22 p.376；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3616
②錯誤（本題答案）Gabapentinoids 是用於 neuropathic pruritus 的標的治療；cholestatic 與 uremic pruritus 可用 μ-opioid antagonist（naltrexone、naloxone）或 κ-opioid agonist（nalfurafine），cholestatic pruritus 另可用 bile salt–chelating resins，並非以 pregabalin 為最適合。Fitzpatrick 9e ch.21 p.355；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2431
③正確外用 corticosteroids 與 calcineurin inhibitors 能有效減輕 AD 的癢，顯示發炎細胞在癢的形成中扮演重要角色；外用 calcineurin inhibitors 也被列為發炎性皮膚病的症狀性止癢治療。Fitzpatrick 9e ch.22 p.370-371；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358
④錯誤（本題答案）Histamine 是經由 CMIA 纖維上的 H1 receptor 活化 PLCβ3 與 TRPV1 而引起癢；抗組織胺已證實能緩解多種癢性疾病，甚至在病因未明前即可使用，並非無效。Fitzpatrick 9e ch.21 p.355；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358

103 年第 40 題Ch.91 Ch.87 Ch.163Ch.133

指甲表現往往隱含其他疾病的存在，下列有關指甲疾患與相關疾病之配對，何者正確？

①Green nail—Pseudomonus aeruginosa 感染。
②Onychomadesis—hand-foot-mouth disease。
③Geometric pitting—alopecia areata。
④Terry’s nail—腎臟功能異常。

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

①正確Green nail（chloronychia）幾乎都是 Pseudomonas aeruginosa 定殖（pyocyanin）所致；題目的 Pseudomonus 為拼字錯誤。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1568-1569
②正確Hand-foot-and-mouth disease（coxsackievirus）後數週可在一個或數個指甲出現 Beau lines 與 onychomadesis（Table 91-2、Fig. 91-23）。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1574-1575；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1591
③正確Alopecia areata 的甲變化以 pitting 與 sandpaper-like 粗糙甲為主；AA 的 pits 比乾癬淺、界線較不清楚，數量多而細小。臨床上 AA 的淺小凹點常沿縱橫線規則排列，即所謂 geometric pitting。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1574-1575；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1583；Fitzpatrick 9e ch.87 p.1517；McKee 5e p.1071
④錯誤Terry nails（甲床大部分白濁、僅遠端保留正常顏色的窄帶）見於嚴重肝病（如肝硬化）；腎功能不全或長期血液透析的典型表現是 half-and-half nails（近端白、遠端褐）。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1597；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2431

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於③：Fitzpatrick 9e 只寫 AA 的 pits 比乾癬淺、界線較不清楚，並把 AA 列在 pitting 的原因中，沒有寫到「geometric（規則幾何狀排列）」這個描述；McKee 5e 也只列 AA 的甲變化有 pitting、spotted lunula、red lunula 與 trachyonychia，同樣沒有 geometric pitting。①②明確正確、④明確錯誤，答案只可能是 C。查證近年 AA 甲病變回顧，仍描述 AA 的淺小凹點常呈縱橫規則排列的 grid-like geometric pattern，現行文獻觀念未變。

102 年第 28 題Ch.133Ch.21 Ch.137

以下哪些全身性疾病常出現皮膚癢的現象?

①primary biliary cirrhosis
②hyperthyroidism
③polycythemia vera
④anorexia nervosa

官方答案：E

依官方答案四個都會造成全身搔癢，答案 E；anorexia nervosa 的部分兩本課本沒有寫到，見疑義說明。

①正確肝膽疾病的搔癢可以很嚴重且頑固，在 primary biliary cirrhosis（sclerosis）、sclerosing cholangitis 與膽道阻塞比肝內膽汁鬱積更常見，與皮膚中滯留的 bile acids 有關。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2431
②正確Pruritus 可以是甲狀腺疾病的表現，所以診察沒有明顯皮疹的全身搔癢時，常包括甲狀腺功能檢查。Fitzpatrick 9e ch.137 p.2505；Fitzpatrick 9e ch.100 p.1696
③正確Polycythemia vera 的搔癢是已知的系統性搔癢，Fitzpatrick 的光療適應症表列有 pruritus of polycythemia vera（可用 UVB／PUVA）。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646
④正確（依官方答案）文獻有飢餓或體重快速下降的 anorexia nervosa 病人出現全身搔癢的報告，營養恢復、體重增加後緩解；Fitzpatrick 只把營養缺乏（B1、niacin、folic acid、B12、iron）列為系統性搔癢原因，Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有直接寫 anorexia nervosa 會造成搔癢。Fitzpatrick 9e ch.100 p.1696

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。①②③有課本依據（cholestatic pruritus、甲狀腺疾病的搔癢、polycythemia vera 的搔癢）。疑義在④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有提到 anorexia nervosa 會造成全身搔癢，Fitzpatrick 只列出內分泌、腎臟與營養缺乏等系統性搔癢原因。文獻中有 anorexia nervosa 病人在飢餓或體重快速下降時出現全身搔癢、營養恢復後緩解的小型病例系列，所以仍視④為正確，選 E。查證後現行文獻觀念未變（證據只有小型病例系列）。

101 年第 2 題Ch.68 Ch.61Ch.133

關於新生兒紅斑狼瘡(neonatal LE, NLE)，下列何者錯誤？

①NLE與母體 anti-Ro (SS-A) antibody and/or anti-La (SS-B) antibody 無關
②transplacental transfer of anti-Ro (SS-A) antibody and/or anti-La (SS-B) antibody 引起新生兒皮疹
③新生兒紅斑狼瘡皮疹約一週即可消退
④心臟傳導問題是新生兒紅斑狼瘡病例死亡主因

官方答案：A

①③錯誤，答案 A。

①錯誤（本題答案）NLE 正是母親的 anti-Ro/SSA 及／或 anti-La/SSB 抗體經胎盤進入胎兒所致，兩者密切相關。Fitzpatrick 9e ch.68 p.1177；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2427
②正確Transplacental transfer 的 IgG anti-Ro/SSA（有時為其他抗體）引起新生兒短暫、光敏感、不留疤的類 SCLE 環狀皮疹。Fitzpatrick 9e ch.61 p.1044；Fitzpatrick 9e ch.68 p.1177
③錯誤（本題答案）NLE 皮疹在出生後數週出現，通常到 6–8 個月大才自行消退，不是約一週。Fitzpatrick 9e ch.68 p.1177
④正確NLE 的 congenital heart block 是永久性的，約 60% 需裝心律調節器，是 NLE 最嚴重、造成死亡的主要問題；皮疹與肝臟、血液異常多為暫時性。Fitzpatrick 9e ch.68 p.1177；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2427

101 年第 3 題Ch.133Ch.21 Ch.137

當內科病房照會您去看一位全身搔癢，且一般治療效果不佳的病人時，下列哪些病因是合理的考量？

①polycythemia vera相關的搔癢通常碰到水會改善。
②如果病人有很嚴重的diabetic dermopathy，則需考慮uremic pruritus。
③如果病人的肝病惡化搔癢卻改善，就不需考慮cholestasis相關的全身搔癢。
④如果病人伴隨發燒與淋巴結腫大，須考慮Hodgkin lymphoma。

官方答案：B

②④正確，答案 B。

①錯誤Polycythemia vera 的搔癢典型是 aquagenic pruritus：碰到水（洗澡）後誘發或加劇，不會因碰水而改善。Fitzpatrick 只在光療表中列出 pruritus of polycythemia vera 與 aquagenic pruritus，沒有寫到與水的關係，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646
②正確Diabetic dermopathy 的出現與糖尿病病程及 retinopathy、nephropathy、neuropathy 等微血管併發症相關；嚴重者應想到可能已有 diabetic nephropathy／腎衰竭，而 renal（uremic）pruritus 在血液透析病人可高達 90%。Fitzpatrick 9e ch.137 p.2501；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2436
③錯誤Cholestatic pruritus 的嚴重度與血漿 bilirubin 相關性很差；肝病惡化到肝衰竭時搔癢反而可能減輕，所以搔癢改善不能排除 cholestasis。課本只寫到相關性差，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2431
④正確Hodgkin lymphoma 幾乎都以淋巴結病灶表現，B symptoms（包括 Pel-Ebstein fever 等發燒）相對常見；皮膚表現多為 paraneoplastic，其中包括 pruritus 與 prurigo-like papules。McKee 5e p.1479

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 B。②④可由課本支持（diabetic dermopathy 與 nephropathy 相關、renal pruritus 很常見；Hodgkin lymphoma 有 B symptoms 與 paraneoplastic pruritus）。但要判斷①③錯誤，兩本課本都沒有直接寫到：Fitzpatrick 9e 沒有描述 polycythemia vera 搔癢遇水加劇（aquagenic），也沒有說明肝病惡化時 cholestatic pruritus 可能減輕，只提到搔癢與 bilirubin 相關性差；McKee 也沒有相關敘述。依一般臨床知識，PV 搔癢是碰水誘發，cholestatic pruritus 在疾病進展後盛行率會下降，所以①③錯誤、答案 B。查證後現行文獻觀念未變：德國 441 例 PV 病人問卷研究（Siegel 等，Am J Hematol 2013）中，約 68%（301 例）有 aquagenic pruritus。

Aquagenic pruritus in polycythemia vera: characteristics and influence on quality of life in 441 patients.（2013） PMID 23657863

101 年第 34 題Ch.91Ch.133

下列何者是引起杵狀指(clubbing finger) 的相關因素？

①chronic methemoglobinemia
②aortic aneurysm
③congenital cardiovascular disease
④intrathoracic neoplasm

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

①正確Table 91-8 Causes of Digit Clubbing 的 Blood dyscrasias 列有 chronic methemoglobinemia（例如重度吸菸者）。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1597
②正確Table 91-8 的 Cardiovascular 類別列有 aortic aneurysm；單側 clubbing 則可能提示該肢體動脈供血不足。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1596-1597
③正確Clubbing 是 chronic hypoxemia 的特徵；Table 91-8 列 open foramen ovale、Eisenmenger complex 等先天性心血管疾病，Fig. 91-58 即為 trisomy 21 合併 Eisenmenger complex 的 clubbing。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1596-1597
④正確Table 91-8 的 Bronchopulmonary 類別列有 intrathoracic tumors 與 hypertrophic pulmonary osteoarthropathy。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1597

101 年第 41 題Ch.53 Ch.137Ch.133Ch.124

病理下出現水疱時，往往須考慮病人的其他內科疾病。然而下列何者較少列入考慮？

選項ACastleman diseaseBgigantismCchronic renal failure with hemodialysisDdiabetes mellitus

官方答案：B

Gigantism 與水疱病變較無關，答案 B。

A需考慮Castleman disease 約占 PNP 相關腫瘤的 16%，在兒童 PNP 幾乎都是 Castleman disease；病理出現棘鬆解或水疱時必須考慮。McKee 也將 Castleman disease 列為 PNP 的相關腫瘤之一。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934；McKee 5e p.184
B本題答案Gigantism／acromegaly 是生長激素過多，皮膚表現為手腳肥大、cutis verticis gyrata、acanthosis nigricans、hyperhidrosis、皮膚增厚等，不會產生水疱。Fitzpatrick 9e ch.137 p.2518-2519
C需考慮末期腎病（含血液透析）病人可出現 pseudoporphyria，也可合併 PCT（ESRD 相關 PCT 不易治療），兩者皆以曝光處水疱為表現。McKee 指出 pseudoporphyria（又稱 bullous dermatosis of hemodialysis）見於最多 6% 的血液透析病人，組織學與 PCT 相同。Fitzpatrick 9e ch.133 p.2436；Fitzpatrick 9e ch.124 p.2241-2242；McKee 5e p.599；McKee 5e p.653
D需考慮Bullosis diabeticorum 是糖尿病罕見但特徵性的皮膚表現，在下肢正常皮膚上突然出現水疱，分離層次可為表皮內或表皮下。McKee 描述其分離層次可為 subcorneal、suprabasal 或 subepidermal，免疫螢光幾乎都陰性。Fitzpatrick 9e ch.137 p.2502；McKee 5e p.632