Ch.141 Adamantiades–Behçet Disease 貝西氏症

1. Definition & History（定義與歷史）

• Adamantiades–Behçet disease 是病因不明的 multisystem inflammatory disease；歸類為 systemic vasculitis，可侵犯 all types and sizes of blood vessels101-32。p.2567
• At-a-glance 列出的最常見徵象：oral aphthous ulcers、genital ulcers、papulopustules、erythema nodosum–like lesions、uveitis、arthropathy；本病是 genetically determined disorder，可能另有 environmental triggering factor。p.2567
• 臨床特徵：recurrent oral aphthous ulcers、genital ulcers、skin lesions、iridocyclitis／posterior uveitis、arthritis；偶爾伴有 vascular、GI、neurologic 或其他表現。p.2567
• Chapel Hill 分類（McKee 引用）：Behçet disease 列在 variable vessel vasculitis（可侵犯任何大小、任何類型的血管：arteries、veins、capillaries）；可出現 small-vessel vasculitis、thromboangiitis、thrombosis、arteritis 與 arterial aneurysms101-32。McKee p.715
• 命名：Benediktos Adamantiades（希臘眼科醫師，1931）與 Hulûsi Behçet（土耳其皮膚科醫師，1937）。Hippocrates（460–377 bc）在 Epidemion Book III, Case 7 中可能已首次描述此病。p.2567
• At-a-glance：neutrophilic vascular reaction 或 vasculitis 的炎症疾病；慢性、復發、進行性病程；預後可能不佳（尤其是以系統性表現起病的男性）；mortality 0%–6%。p.2567

2. Epidemiology（流行病學）

• 全世界都有，但盛行率差異大：endemic 於 Eastern 與 Central Asia 及 Eastern Mediterranean（沿 Silk Road）；在 Northern Europe、Central 與 Southern Africa、the Americas、Australia 罕見。p.2567

p.2567（原文：亞洲其他地區為 7 至 30 per 100,000，括號內列日本等國；France 為 0.17:100,000）。

• Annual incidence 低：日本（1990）與德國（2005）估計 0.75–1.0 new cases per 100,000。盛行率上升是因為病程慢性。p.2567
• 年齡：most often affects patients in their 20s and 30s103-35；早發與晚發皆有報告（出生第一年至 72 歲）；juvenile disease rates 在不同族群為 2%–21%。p.2567
• McKee：most commonly presents in young adults，發病高峰在 third decade103-35；兒童也可受侵犯，性別比約相等；一項研究認為兒童病情較不具侵襲性。McKee p.743
• 性別：過去日本與土耳其報告男性居多，但近 20 年男女比明顯下降；目前整體男女同樣受影響，阿拉伯族群仍男性居多，Korea、China、部分北歐國家與 United States 則女性居多。p.2567（McKee 寫 male predominance，且男性似乎死亡率較高：McKee p.743）
• Familial occurrence：Korea 15%；Japan 或 China 2%–3%；Arab countries、Israel、Turkey 2%–18%；Europe 0%–5%。兒童的發病較其父母早，juveniles 的 familial cases 頻率高於成人。p.2567–2568

3. Etiology & Genetics（病因與遺傳）

• 病因未明；genetic factors、infectious agents、environmental pollution、immunologic mechanisms、endothelial and clotting factors 都被研究。沿 Silk Road 的 endemic 分布、主要侵犯特定族群（mostly of Turkmenic and Mongol descent，多為 Turkmenic 與 Mongol 後裔），支持疾病隨古代遊牧民族遷徙的假說；同一族群在不同居住地盛行率差異大，顯示另有 environmental triggering factor。p.2567
• 沒有特定的 Mendelian 遺傳模式。p.2567
• HLA-B51：與疾病顯著相關（Japan、Middle East、Mediterranean 國家），西方國家關聯較不強；此 allele 似乎與較嚴重的 prognosis 及 ocular involvement 有關115-04。p.2568
• HLA-B51 的確切角色未知，可能經由特定 antigen presentation、與微生物抗原的 molecular mimicry，或與未知 susceptibility gene 的 linkage disequilibrium 參與。p.2568
• 有人提出本病屬於 “MHC-I-opathies”；目前已描述 24 個 alleles，其中 HLA-B5101 與 -B5108 最常與本病相關；Bw4 epitope 的共有 amino acid residues 對 antigen binding 與 NK cell interactions 重要，Bw4 也被報告與疾病嚴重度有關。p.2568
• 可能相關（possibly associated）的基因位於 chromosome 6（TNF gene 與 HLA-B／HLA-C 之間），包括 MICA（A6 allele）與 heat shock protein genes；susceptibility locus 定位於 6p22-23。GWAS：1p31.3（IL23R-IL12RB2）、1q32.1（IL10）；IL-8 gene haplotype 也有關聯；另報告 ERAP-1、CCR1-CCR3、KLRC4、STAT4。p.2568
• McKee：疾病與 HLA-B5、-B12、-B15、-B27、-A26 相關，尤其是 HLA-BW51；GWAS 列出 IL23R-IL12RB2、IL10、STAT4、CCR1-CCR3、KLRC4、ERAP1、TNFAIP3、FUT2 loci，這些基因與 polarization toward a Th1 phenotype 有關；也曾描述 anticardiolipin antibodies。McKee p.745–746

4. Pathogenesis（致病機轉）

Infectious precipitants（感染誘因）

• 不被視為 contagious（從未有 horizontal transmission 的報告），但病毒與細菌感染被認為可能啟動免疫病理途徑。p.2568
• Viral：報告過病人 peripheral blood lymphocytes 有部分 HSV-1 DNA 轉錄；病人唾液、口腔與生殖器潰瘍可測到 HSV-1 DNA，血清中有 HSV-1 antibodies。p.2568
• Bacterial：疾病活動度與細菌感染（尤其 Streptococci）相關；Streptococcus sanguinis 主導病人口腔黏膜菌叢，似乎是最相關的誘發菌株；可能涉及產生 IgA protease 的 S. sanguinis；病人有高 titer 的 S. sanguinis antigen KTH-1。Mycoplasma fermentans 的 lipoprotein MALP-404 在病人血清中發現（健康對照無），其 peptide motif 可被 HLA-B51 呈現。已偵測到細菌經 Toll-like receptor-2 刺激 monocytes、產生 neutrophil-stimulating proinflammatory factors 的可能角色（a possible role）。p.2568

Immunologic mechanisms（免疫機轉）

• 免疫機轉被認為在致病中扮演主要角色；本病目前被歸類為 autoinflammatory disorders（innate immune system 的 primary dysfunction）。p.2568
• 多數活動部位最主要的顯微鏡下發現是 immune-mediated occlusive vasculitis。p.2568
• Pathergy reaction：針刺處先有 neutrophils 快速聚集（hyperchemotaxis），之後有 T lymphocytes 與 monocytes/macrophages。p.2568
• 傳統上視為典型 Th1-mediated 發炎疾病（IFN-γ、IL-2、TNF-α 升高）；近來有些研究（some studies）報告 Th17-associated cytokines 增加，Th17 cells 與 IL-17/IL-23 pathway 可能扮演重要角色；IL-12 誘發、以 Th1 為主（predominant）的免疫反應已被證實。p.2568–2569
• 病人 lymphocytes 表現 CD29 並在活動期與 endothelial cells 結合；除 T-cell 免疫缺陷外，B-cell activation 也受損；可能涉及 circulating immune complexes 與 neutrophil migration 增強。Tropomyosins 與 160-kDa polypeptide kinectin 被偵測為 autoantigens。p.2569
• Heat shock proteins：病人血清有 HSP-specific antibodies 升高；T cells 對 60-kDa HSP 起反應，T-cell epitope mapping 找到 4 個 peptide determinants。p.2569
• Cytokines：IL-1、-8、-12、-17、-23、TNF-α 在病人血清升高；IL-8 似乎扮演重要角色，是 sensitive marker of disease activity。p.2569
• Endothelial cells：endothelium 似乎是 primary target（也可能只是受異常免疫反應影響）；病人血清有 IgM-type 47-kDa cell surface HSP，針對 endothelial α-enolase；plasma endothelin-1 顯著增加；thrombomodulin 在 active disease 病人的 plasma 中也增加。p.2569
• Epigenetics：interspersed repetitive sequence elements 的 methylation 改變、histone modifications（H3K4me27、H3K4me3）、miR-182 與 miR-3591-3p 上調、miR-155、miR-638、miR-4488 下調。p.2569
• McKee：heat shock proteins 與 VEGF、antiphospholipid antibodies 在血清升高（與疾病活動度無關）；病人的 reactive heat shock proteins 在大鼠誘發 uveitis；VEGF 升高與 vascular 或 ocular disease 顯著相關；有些病人可見 T cells oligoclonal expansion；一項研究中（in one study）血清 IL-12 與周邊 Th1 lymphocyte 量與疾病活動度相關；口腔切片血管壁有 complement C3 與 C9；常有高量 circulating immune complexes，血管壁常可偵測到 immunoglobulins（尤其 IgM）與 complement。McKee p.745–746

5. Clinical Findings: Mucocutaneous（黏膜皮膚表現）

最常見的臨床表現：recurrent oral aphthous ulcers、recurrent genital ulcers、skin manifestations、ocular lesions、arthritis/arthropathy；也可有 vascular、GI、neurologic、psychiatric、pulmonary、renal、cardiac manifestations 與 epididymitis（Fig. 141-1）。臨床圖像通常在首發徵象後數個月內形成；可以是急性 multisystem 表現，也可以是多年緩慢發展。p.2569

Oral & genital ulcers（口腔與生殖器潰瘍）

• Recurrent oral aphthous ulcers 與 genital ulcers 是最常觀察到的 mucosal manifestations103-35 107-40。p.2569
• Oral aphthous ulcers 是超過 80% 病人的 presenting sign103-35 108-34；recurrent aphthous stomatitis 很常見，但只有少數病人會進展為本病，無法判斷誰、何時會轉變108-34。p.2569
• McKee：recurrent oral ulceration is an invariable feature103-35（發生率 90–100%）；有些病人在出現足以確診的其他特徵前，已有長期口腔潰瘍病史108-34。McKee p.743–744
• 典型病灶：多發、疼痛、直徑 1 to 3 cm、邊界清楚、底部有 fibrin 覆蓋、周圍紅斑107-40。p.2569
• Oral aphthous ulcers 通常不留疤（92%）；genital ulcers 復發可能較不頻繁，通常癒合後留下特徵性疤痕（64%–88%）115-04。p.2569
• Aphthae 在 4 days to 1 month 內自行癒合；genital ulcers 可能持續更久。p.2569
• 大型口腔潰瘍可併有 pharyngeal involvement、dysphagia、dyspnea，或 pharynx、larynx、trachea、esophagus 的 fistulae。p.2569
• Genital ulcers 位置：penis、scrotum、vagina、labia、urethra，以及 anal、perineal、inguinal regions。p.2569
• McKee：口腔潰瘍典型 up to 1 cm（可更大），可在口腔任何部位、pharynx 甚至 larynx，極度疼痛，通常 14 days 內自行消退（也可持續更久），潰瘍底部有黃色壞死痂；有些病人呈 herpetiform 排列；較大潰瘍的病人傾向（tend to）口腔疾病較嚴重、復發較頻繁。Genital lesions 外觀與口腔相似，發生在 scrotum、penis、vagina、vulva。McKee p.743–744

Skin lesions（皮膚病灶）

• 具診斷意義的皮膚病灶應限於：pustular vasculitic lesions（含 pathergy lesions）、erythema nodosum–like lesions、Sweet-like lesions、pyoderma gangrenosum–like lesions，以及 necrotizing venulitis 的 palpable purpuric lesions107-40；這些病灶早期都有 neutrophilic vascular reaction。p.2569
• Single acneiform lesions 或 follicle-based pustules 不應視為相關。p.2569
• Mucocutaneous Activity Index：已建立用來標準化評估 mucocutaneous severity，可協助治療決策，但仍缺乏驗證。p.2570
• McKee：皮膚病灶常見且復發，包括 erythema nodosum-like lesions（通常在下肢）107-40；病人也可能（may also）出現 acneiform papules 與 pustules、furuncles、pyoderma、thrombophlebitis；一項很大型研究中 papulopustular lesions 最常見，其次為 erythema nodosum-like nodules；也有 Sweet syndrome-like 特徵的描述。McKee p.744
• McKee Table 16.7（McKee p.744）：cutaneous lesions 48–88%。

6. Clinical Findings: Systemic（系統性表現）

Ocular（眼）

• Ocular involvement 是 major cause of morbidity。p.2570
• 最具診斷意義的病灶是 posterior uveitis（also called retinal vasculitis），可導致 blindness103-35 107-40 115-04。p.2570–2571
• 其他眼部病灶：anterior uveitis、hypopyon（因早期治療，目前少見）115-04，以及 cataract、glaucoma、neovascular lesions 等續發併發症。p.2571
• Retinal inflammation 可導致 vascular occlusion，最終 tractional retinal detachment；severe vitreous involvement、chronic cystoid macular edema、可能的 optic nerve involvement 可造成視力喪失；反覆 vasculitic changes 最終可導致 ischemic optic nerve atrophy。p.2571
• Blindness 常可由早期積極治療 posterior uveitis 預防103-35。p.2574
• McKee：ocular involvement 重要，未治療可能進展為 cataracts 與 blindness；多數病人雙眼受侵犯；bilateral anterior uveitis、posterior uveitis with hypopyon、vitreitis 被認為（are said to be）pathognomonic115-04；uveitis 較常見且在男性病情較嚴重，可能導致視力喪失；Conjunctivitis、corneal ulceration、choroiditis、retinal vessel involvement 有時也出現。McKee p.745

Joint（關節）

• 特徵性 arthritis：nonerosive、asymmetric、sterile、seronegative oligoarthritis；但 symmetric polyarticular involvement 也常見。常先在一側膝或踝，呈 migratory monoarthritis，再雙側同時，最後幾乎影響所有關節。需排除 HLA-B27-positive erosive sacroiliitis。p.2571
• McKee：joint involvement 並不少見（not uncommon），通常影響 knees、ankles、elbows、wrists；典型為 mono- 或 oligoarticular；儘管多年關節症狀，不會發生 joint deformities。McKee p.745

Vascular（血管）

• Systemic vascular involvement 可相當明顯：venous occlusions 與 varices、arterial occlusions、aneurysms，常呈 migratory。Large-vein thrombosis（inferior vena cava、cranial venous sinuses）或 large-artery aneurysms 可能致命。p.2571
• Arterial involvement 相當罕見，通常表現為 thromboses，較少為 aneurysms（來自 multicentric arteritis）；large arteries 的 aneurysms 可由 vasa vasorum vasculitis 穿透 lamina elastica 造成。p.2571–2572
• Superficial thrombophlebitis 是 Behçet 病程中會出現的病灶103-35（Fitzpatrick 列出其 risk factors：recurrent erythema nodosum 與 HLA-B51 positivity，p.2573–2574）；McKee：thrombophlebitis 常見，可侵犯四肢 superficial 與 deep veins103-35，Table 16.7 發生率 10–37%；vascular disease 約見於 one-third of patients，男性似乎（appear）風險較高。McKee p.744–745
• McKee：Superior 與 inferior vena caval obstruction 並不少見；hepatic vein occlusion（Budd-Chiari syndrome）死亡率高；pulmonary artery aneurysm 約 1% 病人，死亡率 50%；動脈瘤破裂是重要死因。McKee p.745
• Pulmonary artery aneurysms 是 pulmonary involvement 的 principal feature，偶爾造成咳嗽與咳血（hemoptysis）。p.2572　McKee：lung involvement 最多（up to）5%，hemoptysis 來自 pulmonary artery–bronchial fistula 形成，是重要死因。McKee p.745
• Cardiac：myocarditis、coronary arteritis、endocarditis、valvular disease。Renal：從 minimal-change disease 到 proliferative glomerulonephritis 與 rapidly progressive crescentic glomerulonephritis；部分病例的 glomerulonephritis 被認為（is thought to be）由 immune complex deposition 造成。p.2572　McKee：kidney 受影響最多（up to）55%（amyloidosis、glomerulonephritis、interstitial nephritis、vasculitis、IgA nephropathy）。McKee p.745

GI、genitourinary、neurologic（腸胃、泌尿生殖、神經）

• GI：aphthae 可見於整個 GI tract，罕見造成 perforation 與 peritonitis（0.5%）；GI involvement 有急性加重病程，潰瘍最常在 ileocolonic area，可大而深，造成 perforation 與大出血；需排除 inflammatory bowel disease。p.2572–2573　McKee：particularly ileocecal region，perforation 可為 intra-abdominal emergency；esophagus 少見受侵犯。McKee p.745
• 男性可有 sterile prostatitis 與 epididymitis，即使沒有 genital ulcers。p.2573
• Neurologic：約 10% 病人有顯著神經表現，發病可能延遲：meningoencephalitis、cerebral venous sinus thrombosis、benign intracranial hypertension、cranial nerve palsies、brainstem lesions、pyramidal 或 extrapyramidal lesions。預後不佳與進行性病程、治療後復發、反覆發作、cerebellar symptoms 或 parenchymal disease 有關；神經表現通常（usually）以 severe headache 表現；也可有 gait disturbance、dysarthria、vertigo、diplopia、hyperreflexia、epileptic seizures、hemiplegia、ataxia、positive Babinski reflex；depression、insomnia、memory impairment 等 psychiatric symptoms 也是神經侵犯的徵象。p.2573
• McKee：nervous system involvement 與 poor prognosis 相關，最多（up to）25% 病人；dural sinus thrombosis 是已知併發症。McKee p.745

McKee Table 16.7，p.744。

7. Diagnosis & Pathergy Test（診斷與針刺試驗）

• 診斷依 clinical signs；沒有 pathognomonic laboratory tests 或 histologic characteristics。現行 International Criteria 是各套標準中最準確者（Table 141-1）。p.2573

Table 141-1，p.2573。表格註：score ≥4 indicates Adamantiades–Behçet disease（註腳原書印為 “BCD scoring”，照原文）；主要計分系統不要求 pathergy test，但若有做，陽性結果可額外加 1 分。

Pathergy test

• 陽性反應於 48 hours 內出現 erythematous papule（>2 mm）或 pustule，位置在針刺處，或 intracutaneous injection 0.1-mL isotonic saline 後；使用 20-gauge needle，注射部位不先消毒115-04。p.2573
• 針刺一般以 45° 角、intracutaneous 3 to 5 mm，部位在 volar forearm115-04；Erythema without infiltration 視為陰性。p.2573
• 注射或外傷後誘發的 oral aphthae 與 genital ulcers，也可視為陽性 pathergy phenomenon（如眼底光凝後角膜區 chorioretinitis）；更廣義的 pathergy 包括血管吻合處周圍的 aneurysms，以及切除受侵腸段後潰瘍局部復發。p.2573
• 陽性 pathergy reaction 是本病的徵象（a sign of Adamantiades–Behçet disease）107-40 112-41，但 not pathognomonic：也可見於 pyoderma gangrenosum、rheumatoid arthritis、Crohn disease 與 genital herpes infection111-34 112-41。p.2573
• McKee：在 injection sites 等輕微皮膚創傷處出現 sterile pustules（pathergic response）是本病典型而重要的診斷線索107-40；圖說稱 ruptured pustule at the site of venipuncture 這種 positive provocation test is virtually pathognomonic。有作者發現 4 mm punch biopsy 後傷口癒合與對照組似乎沒有差異。McKee p.744

McKee 1990 diagnostic criteria（International Study Group）

McKee Table 16.8，p.744；findings applicable only in the absence of other clinical explanations。McKee 另說這些標準 somewhat controversial（McKee p.743）。

Radiologic findings（影像）

• Scintigraphic evidence of arthritis 見於 50% 病人；cranial MRI 可見 hypodense 或 atrophic changes；EEG 偵測到 diffuse α-waves 視為陽性；血管病灶可用 angiography 偵測。p.2573

8. Histopathology（病理）

• Fitzpatrick：特徵為 vasculitis and thrombosis。早期 mucocutaneous lesions 切片見 neutrophilic vascular reaction，伴 endothelial swelling、extravasation of erythrocytes、leukocytoclasia，或發展完全的 leukocytoclastic vasculitis 伴 vessel wall fibrinoid necrosis。p.2573
• 有些病灶報告以 lymphocytic perivasculitis 為主，但這些多半 likely older；neutrophilic vascular reaction 應視為 predominant histopathologic finding。p.2573
• Fig. 141-5：口腔潰瘍可見以 neutrophils 為主的豐富 mixed inflammatory infiltrate；erythema nodosum–like lesion 可見 vessel thrombosis。p.2572
• McKee：組織學大致 non-specific，診斷 essentially clinical。可見 lymphocytic 與 necrotizing vasculitis 侵犯 superficial postcapillary venules 並有 fibrinoid necrosis；一項研究中近 50% 病人有 vasculitis，常 appears to be consequence rather than cause of 皮膚或黏膜炎症；endothelial swelling 可見，常有 lymphocytic perivascular infiltrate，有時 neutrophils 豐富。McKee p.746
• McKee 一項系列：phlebitis/venulitis 48%、leukocytoclastic vasculitis 17%、lymphocytic vasculitis 31%。McKee p.746
• McKee：pustular lesions、acute folliculitis、acneiform folliculocentric pustules 對應 diffuse neutrophilic dermal infiltrate（伴或不伴 abscess）；針刺後切片（one study）見 neutrophilic infiltrate with intraepidermal pustules，該研究未見 vasculitis，其他作者發現 pathergic lesions 可有 leukocytoclastic vasculitis 或 Sweet syndrome-like 特徵。McKee p.746
• McKee：erythema nodosum-like lesions 對應 subcutaneous vessels 的 necrotizing vasculitis，通常伴 thrombosis，也描述過 septal 與 lobular panniculitis；superficial thrombophlebitis 見於最多 30% 病人；oral lesions 與 genital ulcers 為 non-specific ulceration，有時伴 leukocytoclastic 或 lymphocytic vasculitis。McKee p.746
• McKee：肺部為 pulmonary artery vasculitis（thrombosis、infarction、hemorrhage、aneurysm），炎症通常 transmural，可損傷 elastic tissue；腦部病灶早期為 perivenular lymphocytic infiltrate，晚期廣泛 demyelination 類似 multiple sclerosis。McKee p.746

9. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 141-2，p.2574。

• McKee 的組織學鑑別：其他原因的 folliculitis、infection、erythema nodosum、connective tissue disease、neutrophilic 與 lymphocytic vasculitis、neutrophilic dermatoses。McKee p.746–747

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 病程多變；診斷前可延遲長達數年，可能影響預後。Mucocutaneous 與 joint manifestations 通常最先出現。p.2573
• Recurrent erythema nodosum 與 HLA-B51 positivity 是 superficial thrombophlebitis103-35 與 vision loss 發生的 risk factors；superficial thrombophlebitis、ocular lesions 與男性是 systemic vessel involvement 的 risk factors。p.2573–2574
• 嚴重病程（blindness、meningoencephalitis、hemoptysis、intestinal perforation、severe arthritis）約見於 10% 病人。Lethal outcome 在不同族群為 0 to 6%。p.2574
• 主要威脅生命的併發症：CNS、pulmonary、large vessel involvement 與 bowel perforation；死亡也可能來自 immunosuppressive therapy 的併發症。p.2574
• Markers of severe prognosis：HLA-B51 positivity、male gender、early development of systemic signs115-04。p.2574
• 男性與 ocular involvement、vascular involvement、superficial 與 deep venous thrombosis、cardiac involvement、folliculitis、papulopustular lesions 相關；女性較常見 genital ulcers、erythema nodosum 與 joint involvement。p.2574
• Onset in childhood does not necessarily predict a poor prognosis；可有部分或全部表現的 spontaneous remissions。Ophthalmic 與 neurologic sequelae 是 morbidity 的主因，其次是嚴重 vascular 與 GI manifestations，其影響可能累積。p.2574
• McKee：mortality 很低，約 2% to 4%；男性似乎死亡率較高。McKee p.743, 745

11. Treatment（治療）

• 治療選擇依 clinical manifestations 的部位與嚴重度。Recurrent aphthae 最常（most often）以 palliative agents 處理：mild diet、避免刺激物、potent topical glucocorticoids、local anesthetics；topical hyaluronic acid 0.2% gel 每日 2 次、30 days 有效。p.2574
• Genital ulcers 與皮膚病灶：corticosteroid 與 antiseptic creams 最多使用 7 days；疼痛的 genital ulcerations 可用 topical anesthetics cream；頑固病灶可用 corticosteroid injection（triamcinolone acetonide 0.1–0.5 mL/lesion）。p.2574
• Corticosteroid 單次 intravitreal injection（triamcinolone acetonide 4 mg）對 panuveitis 與 cystoid macular edema 也可有益（can also be beneficial）。p.2575
• 系統性治療的適應：topical treatment 無效的 mucocutaneous lesions、有 systemic involvement、有 poor prognosis markers 的病人。p.2575
• Prednisolone（口服或靜脈）可併用其他 immunosuppressants、colchicine、dapsone、sulfasalazine 或 interferon-α；與 cyclosporine A 併用在 ocular involvement 病人的 synergistic effect 已有描述（has been described）；prednisolone 是少數可在懷孕時使用的藥物。Colchicine 可併用 immunosuppressants 與 interferon-α。停用 cyclosporine A、interferon-α、dapsone 或 infliximab 後常迅速復發。p.2575
• Prevention：severe 或 progressive recurrent aphthous stomatitis 病人應追蹤多年，視為潛在 Adamantiades–Behçet disease 候選者（尤其有家族史者）；疑似病例應早期轉介專科；以 systemic involvement 起病的男性和／或早發者，因預後差應給予 systemic treatment。p.2575

Topical treatment of oral aphthous ulcers（Table 141-3 摘錄）

• Mild diet；避免 hard、spicy、salty 食物及刺激性化學物（如 toasted bread、nuts、oranges、lemons、tomatoes、spices、alcohol- 或 CO2-containing drinks、mouthwashes、含 sodium lauryl sulfate 的牙膏）。
• Caustic solutions（silver nitrate 1%–2%、tinctura myrrha 5%–10%、H2O2 0.5%、methyl violet 0.5%）每日 1–2 次。
• Corticosteroids（triamcinolone mucosal ointment、dexamethasone mucosal paste、betamethasone pastilles）每日 4 次或夜間；或 triamcinolone suspension 0.1–0.5 mL per lesion 病灶內浸潤。
• Anesthetics（lidocaine 2%–5%、mepivacaine 1.5%、tetracaine 0.5%–1%）每日 2–3 次。
• 5-Aminosalicylic acid（5% cream）每日 3 次（縮短病灶持續時間與疼痛強度）；cyclosporine A 500 mg 溶液漱口每日 3 次；sucralfate suspension 5 mL × 4 次/日（oral aphthous 與 genital ulcers）；tetracycline mouthwash（caveat: pregnancy）。
• A close association of smoking with a decrease of recurrences of oral aphthous ulcers has been described（抽菸與口腔 aphthous ulcers 復發減少有密切關聯）106-17。p.2574

Table 141-3，p.2574。

Studied systemic treatments（Table 141-4，evidence grade A 摘錄）

Table 141-4，p.2575。同表列為 Ineffective：oral interferon-α（1000 與 2000 IU/d）、daclizumab、secukinumab、aciclovir、azapropazone（arthritis）。

Other systemic treatments（Table 141-5，evidence grade B 摘錄）

Table 141-5，p.2576。另列 indomethacin、pentoxifylline、irsoglandine、interferon-α、adalimumab、anakinra、canakinumab、gevokizumab、ustekinumab、alemtuzumab、allicin、thalidomide（intestinal involvement in children）。