Ch.212 Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels 靜脈曲張與下肢微血管擴張的治療

1. Overview & Classification（概論與分類）

• Telangiectasias 與 reticular veins 常被視為單純美觀問題，但與 varicose veins 一樣是 chronic venous disease（CVD）的早期表現，且可能預示進展為 advanced CVD，即 chronic venous insufficiency（CVI）。p.3871
• Telangiectasias 與 reticular veins 可用 sclerotherapy 或 long-pulsed vascular lasers 治療；varicose veins 則需要 sclerotherapy（通常配合 duplex ultrasound 導引）、ambulatory phlebectomy 或 endovenous thermal ablation107-35。p.3871
• At-a-glance：reverse venous flow（reflux）在一般族群中極為常見；age、pregnancy、body mass 與 varicose leg veins 家族史都會增加 venous reflux 的發生率。p.3871
• Sclerotherapy 是 spider veins 的 gold standard，lasers 可能扮演重要的輔助或替代角色；varicose veins 常依其根本原因合併 endovenous ablation 與 sclerotherapy 或 phlebectomy 治療。p.3871

p.3877

CEAP classification（Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiologic）

CEAP 是描述性工具，可能有助於診斷與嚴重度評估。p.3877

• Etiology：Ec congenital、Ep primary、Es secondary、En no venous cause identified。
• Anatomic distribution：As superficial、Ap perforating、Ad deep、An no venous location identified。
• Pathophysiology：Pr reflux、Po obstruction、Pr,o reflux and obstruction、Pn no venous pathophysiology identifiable。

Table 212-4，p.3877。

2. Venous Anatomy & Physiology（靜脈解剖與生理）

下肢靜脈分三個系統：superficial、deep、perforating；三者都有 one-way valves，確保血流逆重力朝向心臟。p.3871

Deep venous system（深層靜脈）

• 位於 muscular（deep aponeurotic）fascia 之下，負責約 90% 的下肢靜脈回流。p.3871
• Calf muscle pump：收縮時深層壓力可達 250 mm Hg，ejection fraction 65%；高壓使 deep 與 perforating veins 的瓣膜關閉，防止逆流。p.3871
• Tibial veins 與 peroneal vein 對 calf muscle pump 貢獻不大；關鍵是 spiral-shaped 的 gastrocnemius 與 sural veins。p.3871
• 多條小腿靜脈匯成 popliteal vein（膝或膝下）；SSV 可能在此匯入，形成 saphenopopliteal junction。Popliteal vein 在 popliteal fossa 上緣成為 femoral vein；inguinal ligament 遠端約 9 cm 處與 deep femoral vein 合成 common femoral vein，GSV 在 inguinal ligament 正下方匯入，形成 saphenofemoral junction（SFJ）。p.3871–3872

Superficial venous system（淺層靜脈）

• GSV 與 SSV 被薄的 saphenous sheath 包住，與 muscular fascia 合成 saphenous compartment。p.3872
• Accessory veins 與 saphenous veins 平行上行；tributary veins 迂曲、本質上呈 varicose，連接 saphenous system 與 reticular vein network。兩者都位於 saphenous compartment 之外（皮下組織），主要例外是 anterior accessory of the GSV（AAGSV）。p.3872
• GSV 真正重複（true duplication）：大腿 8%、小腿 25%；SSV 罕見重複。p.3873

p.3873

• SFJ：terminal valve 距 GSV 終點 1–2 mm，preterminal valve 在 terminal valve 遠端 2–5 cm；多數 tributaries 在兩瓣之間匯入，preterminal valve 確保 terminal valve 關閉時這些 tributaries 不逆流。橫切超音波呈「Mickey Mouse sign」（CFA、CFV、GSV）。p.3873
• SFJ 的 tributaries（Table 212-1）：superficial circumflex iliac vein（引流 groin）、superficial epigastric vein（abdominal wall）、superficial/external pudendal vein（pelvis）、AAGSV（在 GSV 前外側，近端大腿時位於 femoral artery/vein 上方）、PAGSV（在 GSV 後方，較 AAGSV 少見）；近端大腿另有 anterior／posterior thigh circumflex vein（後者可能起自 SSV 或其大腿延伸）；posterior arch vein 是 PAGSV 的膝下段。p.3873
• Saphenous nerve：位於 GSV 前方（saphenous compartment 內），提供小腿、踝、足內側感覺；在小腿遠端 1/3 有 >80%、中段 1/3 近 60% 的情況可與靜脈緊貼。p.3873
• SSV 終止於 saphenopopliteal junction 時，其近端段可能穿過 deep fascia 進入 popliteal fossa，是淺層系統唯一顯著的例外；位於 deep fascia 深處的 SSV 段不會變成明顯 incompetent。p.3873–3874
• Giacomini vein：SSV 的 cranial extension 若經 posterior thigh circumflex vein 與大腿內側 GSV 相通，常稱為 Giacomini vein；在 GSV 與 SSV 同時 incompetence 的病人可能明顯較常見。p.3874
• Sural nerve：主要在小腿遠端 1/3 位於 SSV 外側（saphenous compartment 內），提供 posterolateral leg 與 lateral foot 感覺；SSV 在 popliteal fossa 也可能緊鄰 tibial nerve。p.3874
• 大腿外側的 subdermic lateral venous system 常被視為淺層靜脈系統的第三個主要區域；它是胚胎 vena marginalis lateralis 的殘留，是靜脈發生的 high-risk area108-37。p.3874
• Popliteal fossa vein（posterior fossa vein）見於最多（up to） 3% 的病人，可能與 GSV、其 tributaries 及鄰近 perforators 較易 incompetence 相關。p.3874

Perforating venous system（穿通靜脈）

• 穿過 deep fascia 連接淺層與深層；踝、小腿、膝、大腿的 perforators 血流方向為 superficial → deep；足部 perforators 例外，正常是流向淺層。p.3874
• 瓣膜功能不全可造成向外（有時雙向）流入低壓的 saphenous 或 reticular veins，常合併淺層 reflux。p.3874
• 4 個臨床重要位置：thigh、knee fold、upper medial leg、lower medial leg；competent 的數目與大小、incompetent 的數目都與 CVD 嚴重度直接相關。p.3874

Table 212-2，p.3875（另有 posterior thigh、knee 其他部位、lateral leg perforators）。

3. Epidemiology & Predisposing Factors（流行病學與危險因子）

• Edinburgh Vein Study：1566 人（16–64 歲）中 84% 有 telangiectasias（女性 88%、男性 79%）；其中 92% 為 mild，主要在 posteromedial thigh、popliteal fossa、proximal calf。有 telangiectasias 者明顯較常為女性、年紀較大、有懷孕史。p.3874
• Telangiectasia 等級越高，與 varicose veins 的存在與嚴重度、近端與遠端 GSV incompetence 增加顯著相關，但與 SSV 無關。p.3874
• 淺層與深層 reflux 盛行率隨年齡增加；淺層、以及淺層合併深層 reflux 與 varicose vein 嚴重度相關。p.3874
• SSV reflux 與同時存在的深層 reflux（popliteal > femoral）正相關。p.3875
• 長期追蹤（平均 13.4 年）：334 名 varicose veins 或 CVI 病人中 57.8% 進展。進展危險因子：基線同時有 varicose veins 與 CVI、DVT 病史（4 times）、varicose veins 家族史（nearly twice）；只有 varicose veins 者，>55 歲比 18–34 歲 almost 4 times。Varicose veins 家族史與 overweight/obesity 使 CVI 風險增加 twofold。p.3875
• 男性基線較常有 saphenous varicose veins，但 varicose veins 與 CVI 的 incidence 兩性無顯著差異，皆隨年齡等比增加；另一研究發現女性使較嚴重 CVI 的頻率增加 1.3 times。p.3875
• Prolonged standing、飲食、吸菸曾被假設為危險因子，但缺乏證據。p.3875
• 基線有淺層 reflux 者同側臨床進展風險 twofold；有 SSV reflux 時近 5 times。新發 reflux 最常見於 GSV，尤其大腿下 1/3。p.3875
• 義大利 5187 人研究：CVD 盛行率 77.3%；男性 saphenous varicose veins 較多（27.4% vs 19.5%）；telangiectasias 女性較多（69.9% vs 33.4%）；>3 children 的女性相較 nulliparous 女性，telangiectasias、saphenous 與 nonsaphenous varicose veins 都較多。p.3875
• Edinburgh：有 telangiectasias 者較常有 hormone replacement therapy 史；但 Jukkola 研究（3590 名女性）證實 advanced age 與 higher parity 和 varicose veins 相關，而 HRT 或 oral contraceptive 不增加風險。p.3875–3876
• 義大利研究中最常見的症狀是 tired, heavy legs；tingling、heat sensation、pain、swelling 也常見。p.3876

4. Venous Pathophysiology（病理生理）

• 淺層、深層或穿通系統任一功能異常都可造成廣泛 venous hypertension → 淺層靜脈異常擴張、迂曲。深層壓力上升也可來自 arteriovenous malformations、pelvic masses、obesity、腹內壓；其他可能的促成因素包括 outflow obstruction（DVT、thrombophlebitis）合併 reflux、calf muscle pump failure、先天無瓣膜。p.3876
• 過去認為 primary valvular incompetence 是起始事件；近期證據顯示 vein wall alterations 先於瓣膜損傷，因此是 primary event。p.3876
• 近期研究提示：由於 varicose veins 病人常有正常的 saphenous veins，varicose disease 可能以 antegrade 方式由 saphenous tributaries 向 saphenous veins 漸進延伸。p.3876
• Vein wall 變化：collagen 增加、elastin 減少、TIMP activity 增加、MMP activity 增加或減少、TGF-β1 與 FGF-β 上升 → extracellular matrix 堆積；被認為源自 hypoxia、mechanical stretch、low shear stress 等血流動力壓力與後續發炎。p.3876
• Valvular incompetence 常為 multicentric。懷孕時（primigravida）多條靜脈的直徑與 valve closure time 從第二孕期到第三孕期末顯著增加，多數在產後 3 months 內恢復。p.3876

5. History, Examination & Duplex Ultrasound（病史、理學檢查與超音波）

• CVD 症狀從主觀非特異（discomfort、aching、cramps、fatigue、heaviness）到客觀（edema、dermatitis、pigmentation、ulceration）。大型 varicose veins 家族史表示即使只有 telangiectasias，也較可能有 truncal varicosities。p.3876
• 停經前有 varicose veins 的女性要排除 pelvic congestion syndrome（pelvic pain、aching/heaviness、dyspareunia），並記錄症狀是否隨月經加劇。p.3876
• Migraine 病史或已知 congenital heart defect 應記錄並納入 sclerotherapy 的 informed consent。p.3877

Table 212-3，p.3876；相對禁忌可能需要先做 duplex ultrasound 評估或治療控制。

• Pregnancy：第一、二孕期禁忌；極痛或出血的 varicose veins 可在第三孕期以 endovenous ablation 安全治療，但通常延後，因為 varicosities 與 telangiectasias 可能在產後 1–6 months 內自行消退。p.3876–3877
• 理學檢查：整條下肢 360 度檢視；varicose veins 與其他 venous insufficiency 皮膚徵象宜以站姿評估（best evaluated），reticular veins 則在 prone 或 supine 時最容易看見；transillumination 有助看出 reticular veins 與 telangiectasias 的關係。p.3877
• CVD 的皮膚特徵通常出現在 lower leg 與 medial malleolus：edema、stasis dermatitis、hemosiderin pigmentation、lipodermatosclerosis、cutaneous ulceration108-37。p.3877

Duplex ultrasound（DUS）

• 只有零星 telangiectasias 與 reticular veins、沒有 CVI 或 varicose veins 證據者，不需進一步檢查，術前 DUS 通常不需要；但廣泛、治療抗性的大腿 telangiectasias，DUS 可能仍有助找出 incompetent reticular 或 perforating veins 的 reflux。曾接受靜脈手術者再治療前也需 DUS。p.3877
• Saphenous 分布（mid/distal thigh、anteromedial calf、由 popliteal fossa 往遠端延伸、延伸到 groin）的 varicose veins，不論有無症狀都需 DUS 評估 reflux 來源。p.3877
• DUS 是 gold standard（非侵入、可靠、cost-effective），準確度遠高於 continuous-wave Doppler，已大致取代 venography 與 plethysmography。p.3877
• Reflux 以站姿或 45-degree reverse Trendelenburg 評估；先評估深層系統排除 obstruction：無法完全壓扁且管腔內有 echogenicity 高度懷疑 thrombus。再以小腿 apex 手壓（放開後順向血流應幾乎立即停止）或 Valsalva（SFJ）誘發 reflux。p.3877
• Reflux time >500 msec 為異常；也應記錄平均與最大靜脈直徑。p.3877

6. Sclerotherapy（硬化治療）

• 將外來物質注入血管腔，造成 endothelial damage（endosclerosis）與短暫 vasospasm，繼而 fibrotic occlusion 與閉塞；也有人提議稱為 endovascular chemoablation。可作為各種大小皮膚靜脈的主要治療，以及 saphenous veins endovenous 治療、tributaries 與 varicose veins ambulatory phlebectomy 的輔助治療。p.3877–3878
• 歷史：STS 於 1946 年開發；Duffy 在 1980 年代推廣 POL 與 HS；Tessari 在 2000 年發展 double-syringe technique，使 foam sclerotherapy 普及。p.3878
• 理想的硬化劑尚不存在。依化學結構與機轉分 3 類：detergent、hyperosmotic（hypertonic）、chemical（irritant）。2011 年 Cochrane review：現有證據未顯示任一類別在治療下肢 telangiectasias 的療效或滿意度上較優。p.3878

Table 212-5，p.3878。0 none；+ minimal；++ moderate；+++ significant/severe。

Detergent sclerosing agents（清潔劑類）

• Long-chain fatty acids 形成 micelles，干擾內皮細胞表面脂質與蛋白，注射數秒內造成 endothelial desquamation。可製成 foam 是一大優勢，foaming 使效力增加 twofold to fourfold。p.3879
• Polidocanol（POL）：hydroxypolyethoxydodecane（含 5% ethanol），原本開發為麻醉劑。注射不痛、外滲後 cutaneous necrosis 發生率極低。FDA 核准：直徑 <1 mm 用 0.5%、1–3 mm 用 1%。p.3879
• Sodium tetradecyl sulfate（STS）：anionic surfactant，FDA 核准用於下肢 uncomplicated varicose veins（1% 與 3%）。POL 與 STS 療效大致相當；兩者 postsclerotherapy hyperpigmentation（PSH）風險都與濃度成正比，等濃度時 PSH 無顯著差異。STS 濃度 <1% 時 necrosis 風險低，濃度更高時顯著增加。p.3879
• Sodium morrhuate（cod liver oil 脂肪酸鹽）：不應用於 cutaneous sclerotherapy——necrosis 風險高，且是硬化劑中 anaphylaxis 風險最高者。p.3879
• Ethanolamine oleate：也不應用於 cutaneous sclerotherapy；與 anaphylaxis、cutaneous necrosis、pulmonary toxicity、非特異 RBC hemolysis 相關。p.3879

Hyperosmotic sclerosing agents（高滲類，off-label）

• 以濃度依賴的 osmotic dehydration 使內皮蛋白變性；缺點：在血中快速稀釋、外滲造成短暫疼痛與 muscle cramping、非特異傷害 RBC 與血管周圍組織，使用量已逐漸下降。p.3879
• Hypertonic saline（HS）：FDA 只核准為 abortifacient；美國仍常用 10–30%（最常 23.4%，小 telangiectasias 稀釋為 11.7%）。唯一優點是便宜、未摻雜時無致敏性；常加 lidocaine 減痛，但可能增加過敏風險。HS 23.4% 外滲造成 cutaneous necrosis 的風險最高（尤其太靠近皮膚表面注射）；外滲處注射 hyaluronidase 可能顯著降低 necrosis。p.3879
• HS and dextrose（Sclerodex）：10% HS + 25% dextrose；較少疼痛與 cramping，潰瘍風險低於 23.4% HS；可能因 phenethyl alcohol 而有過敏報告；硬化力較弱，宜保留給 small telangiectasias（best reserved for）。p.3879
• Glycerin（50–100%，最常 72%）：弱 hyperosmotic agent，PSH、telangiectatic matting、necrosis 極為罕見，是 telangiectasias 的極佳選擇；加 lidocaine 降低黏稠度與疼痛，常加 epinephrine。每次療程不應超過 10 mL（量更大可能造成 ureteral colic 引起的暫時性 hematuria，或 RBC hemolysis 引起的 hemoglobinuria）；diabetes 病人宜避免（best avoided）（iatrogenic hyperglycemia）。p.3879

Chemical sclerosing agents（化學刺激類）

• 破壞 intimal intracellular bonds → 內皮功能異常與死亡；同樣受血液快速稀釋與血中蛋白失活限制。p.3880
• Polyiodinated iodine：強效，但血管周圍注射 necrosis 風險高，罕用。Ethanol：罕用於皮膚科，保留給 AVM 與其他 high-flow vascular abnormalities。p.3880
• Chromated glycerin（72%）：兼具 osmotic 與 chemical 機轉；chromium alum 增加硬化力，可能帶來較高 PSH 風險，並可防止 hematuria 與 ureteral colic；沒有 FDA label，美國不易取得。p.3880

Technique（注射技巧）

• 由最高壓 reflux 處往最低壓處治療，由最大的 varicosities 逐步到 telangiectasias；有 saphenous reflux 者必須先處理 saphenous disease；reticular veins 與 telangiectasias 要等 varicose veins 與較大 reflux 來源處理後才做（Fig. 212-6：saphenous → varicose → reticular → venulectasias → telangiectasias）。p.3880–3881
• Telangiectasias 與 reticular veins 同時注射，以提高療效、減少治療次數。Weiss and Weiss 發現 lateral thighs 的 telangiectasias 與相鄰 reticular veins 的 reflux 有關108-37；看不到 feeder vessel 時可用 transillumination 找 feeding reticular vein；沒有 reticular vein 時，從 telangiectasias 開始分枝（arborize）處注射。p.3880
• 病人平躺（supine 或 prone）；以最小壓力做血管內注射。注射壓力與 syringe piston 半徑平方成反比，所以血管越小、用越大的 syringe：reticular veins 可用 3-mL，telangiectasias 宜用（best treated with）5–6 mL syringe；兩者都用 30-gauge half-inch needle，針頭 bevel up 彎 10–30 度與皮膚平行。p.3880
• 靜脈直徑是選擇硬化劑類別與濃度的關鍵，永遠用最低有效濃度。直徑 ≤0.3 mm 可能需多次治療，≥0.5 mm 可能只需一次。p.3880
• 每個注射點限 1 mL，通常 ≤0.5 mL；液態總量保守上限約 10 mL，但只要每點量小，大面積可安全使用明顯更大的量。療程間隔不一，但給 3 months 讓清除達最大，有助減少再治療次數。效果不佳時應提高濃度，而不是每點注射量。p.3880

Table 212-6，p.3881。

Foam sclerotherapy（泡沫硬化治療）

• Detergent foam 已成為 >1 mm 靜脈的標準治療：microbubbles 推開血液，延長內皮接觸、減少稀釋，使 detergent 效力增加 at least twofold；可減少療程數、使用較低濃度與量；在超音波下具 echogenicity。p.3880–3882
• 直徑 <1 mm 的血管使用 foam 應謹慎：vessel rupture 及相關 pigmentation、matting 風險增加。p.3882
• Tessari（double-syringe + 3-way stopcock）或 modified Tessari（Luer-to-Luer connector）：liquid-to-gas 理想比例（optimal） 1:4（最常用 room air），來回推送約 10–20 次；foam 在 60–90 seconds 內分解，須立即使用。市售 POL microfoam 氣泡較小且分解較慢，可能提升效果。p.3882

Postsclerotherapy compression（術後加壓）

• Compression 促進 sclerophlebitis 並消除 thrombophlebitis；減少 thrombus 可能顯著降低 recanalization、PSH，甚至 telangiectatic matting 的風險；也可能增強 calf muscle pump、減少瘀青與水腫。p.3882
• Graduated elastic compression stockings 應涵蓋整個治療區，最常開 thigh-high。加壓等級與時間仍有爭議：7 days 優於 3 days，而 3 days 比完全不加壓明顯改善更多、不良事件更少。p.3883

7. Side Effects & Complications of Sclerotherapy（硬化治療副作用與併發症）

Postsclerotherapy hyperpigmentation（PSH）

• 沿治療靜脈出現的暫時性線狀色素；起初是紅血球外滲造成的 perivascular hemosiderin，日後 hemosiderin 可能被 melanin 取代。發生率與硬化劑種類、濃度及血管直徑相關。p.3884
• Glycerin、chromated glycerin 等弱硬化劑 PSH 風險最低；直徑 <1 mm 的血管罕見（if ever）發生 PSH。p.3884
• 70% 病人在 6 months 內自行消退，罕見超過一年。Nanosecond 或 picosecond Q-switched lasers（694-nm ruby、755-nm alexandrite、1064-nm Nd:YAG）常有效，深膚色者應用低 fluence；picosecond 532-nm 可能有用，但只限極淺膚色。p.3884

Table 212-7，p.3885。

Telangiectatic matting（補充）

• 機轉可能與 angiogenesis 及發炎有關（mast cell heparin 與內皮生長因子作用、閉塞血管的直接反應、既有次臨床血管擴張）。p.3884
• Predisposing factors：obesity、leg veins 家族史、長期 telangiectasias、hyperestrogenic states（如 pregnancy）、使用 oral contraceptives 或 hormonal therapy。弱硬化劑被認為不太可能造成 matting。p.3885
• 治療：weak hypertonic sclerosing agent 或 585–595-nm pulsed-dye laser；處理殘留 feeding reticular veins 也可能加速消退。p.3885

Necrosis 的其他機轉

• 快速或大量注入經 arteriovenous anastomosis 與 arteriole 相連的 telangiectasia，可能造成局部潰瘍；刺到鄰近動脈（未注入硬化劑）也可能引發 reactive arterial vasospasm → porcelain-white 注射點，進展為 hemorrhagic bulla；長時間 nongraduated compression >30–40 mm Hg 也可造成組織缺氧。p.3885–3886

Deep venous thrombosis（DVT）

• Sclerotherapy 後 DVT 相對罕見（incidence <1%），可能源自單一注射點過量（>1 mL）及使用 foam sclerotherapy，使硬化劑移行進入深層靜脈系統114-23。p.3886
• 原有 hypercoagulable state、行動困難或同時接受手術者可能風險較高；pulmonary emboli 極罕見。懷疑時做 duplex ultrasound 並轉介考慮抗凝。p.3886
• 少數病人 foam 治療後可能立即出現短暫、自限的胸悶、呼吸短促或咳嗽，不應與 pulmonary emboli 混淆。p.3886

Intraarterial injection（動脈內注射）

• 極罕見但可怕的急症：硬化劑在動脈內形成 sludge embolus（變性內皮細胞與血液）阻塞微循環 → 續發 thrombosis 與 necrosis；necrosis 範圍與注入量相關。p.3886
• 最高風險部位：popliteal fossa、dorsal foot、medial malleolus114-23。p.3886
• 注射後立即的警訊通常包括持續性劇烈灼痛（遠超過正常）與呈動脈分布的 bone-white 皮膚蒼白；數分鐘內進展為邊界清楚的 cyanosis 是典型表現114-23，最後可能造成大範圍皮膚壞死及皮下組織、肌肉受損。罕見情況下症狀最晚 24 hours 才出現（可能經 arteriovenous anastomosis 滲入動脈）。p.3886
• 治療：立即啟動 vasodilatory protocol（massage、aspirin、warm compresses、oxygen）；以 normal saline 或 heparin 沖洗誤注的動脈；會診 vascular surgery 給予靜脈 heparin 抗凝。若使用 STS，建議浸潤 1–3% procaine 使其失去活性114-23。p.3886

Neurologic symptoms（神經症狀）

• 罕見 headaches 與 visual disturbances，極罕見 TIA 與 stroke；與 patent foramen ovale 或 migraine with aura 病史相關。可能較常見於 foam，但 liquid sclerotherapy 及無 PFO 者也有報告；endothelin 釋放與遺傳易感性等其他因素可能參與。p.3886

• McKee 補充：sclerotherapy 罕見情況下曾併發 pyoderma gangrenosum。McKee p.682

8. Endovenous Ablation & Ambulatory Phlebectomy（靜脈內燒灼與門診靜脈切除）

• 歷史：Rima 首先認識 saphenofemoral reflux 的關鍵角色並做第一例 GSV high ligation；Trendelenburg 1890 年改良；Mayo 1904 年發展 saphenous stripping。第一個 endovenous RFA 裝置於 1999 年 3 月獲 FDA clearance，EVLA 隨後跟進。p.3886–3887
• 在美國、英國等工業化國家，endovenous ablation 已大致取代傳統手術107-35（morbidity 較低、恢復較快、外觀較好；術後疼痛、傷口感染、血腫遠較少；生活品質改善、成本較低）。大型回顧發現 RFA、EVLA 與手術之間的 primary failure、recurrence、neovascularization 長期無顯著差異。p.3887
• Endovenous therapy 通常在處理 superficial varicosities、reticular veins 或 telangiectasias 之前進行（proximal → distal，最高 → 最低壓）。Catheter 或 laser fiber 在 DUS 導引下前進到距 SFJ 或 saphenopopliteal junction 2–3 cm 處。p.3887
• Tumescent anesthesia：在治療即將開始之前（immediately prior to treatment）把 dilute lidocaine 浸潤到靜脈周圍的 saphenous compartment，作為 heat sink、把靜脈與周圍組織隔開，並使靜脈壁環狀貼合 catheter 或 fiber；可減少術後疼痛並讓病人術後立即下床行走，降低 DVT 風險113-15。p.3887
• Catheter 或 fiber 緩慢抽出時給能量；熱傷害破壞 intima 並使 media 的 collagen 變性 → fibrotic occlusion。p.3887

Radiofrequency ablation（RFA）

• RFA 消除 reflux 的效果：2 年 90%、5 年 80%107-35。p.3887
• Catheter 直接接觸血管壁，以高頻 alternating current 產生 resistive heating（impedance）；組織凝固後 impedance 下降，可產生的熱本質上受限。p.3887

Endovenous laser ablation（EVLA）

p.3888

• 近年數學模型顯示：內層靜脈壁的不可逆熱傷害並不取決於 hemoglobin 或 water 的競爭性直接吸收，而主要是光纖尖端極熱層經一小層殘餘管腔血液傳熱，加上該血層中兩種 chromophore 的光熱吸收105-25；兩者也可能經 steam bubble 擴散作用於管壁。p.3888
• 減少殘餘血液（Trendelenburg 姿勢、perivenous tumescent fluid 縮小管徑）可縮短傳熱距離、提升效果；熱傷害程度也高度取決於 laser power 與 fiber pullback 速度。p.3888
• 機轉基本相同，但較新的長波長 EVLA 術後疼痛較少，且可能療效較佳107-35；不過這或許只是因為長波長裝置現已標準化的 pulsed-wave、較低功率、較快 pullback 與 protected fiber tip。p.3888
• 不論裝置為何，EVLA 的長期閉鎖率與 RFA 相當，甚至更好107-35；書中病例以 1320-nm 裝置（12 W、50 Hz、2 mm/sec pull-back）合併 foam sclerotherapy 或 ambulatory phlebectomy。p.3888

Ambulatory phlebectomy（門診靜脈切除術）

• 現代術式源自瑞士皮膚科醫師 Robert Muller（1960 年代末）。p.3888–3889
• 門診手術，只用 local anesthesia，經微小切口以小鉤移除 varicose veins；常與處理 SFJ 或 saphenopopliteal junction 的 endovenous ablation、處理 reticular networks 與 telangiectasias 的 sclerotherapy 合併；對 foam sclerotherapy 有抗性的 varicose veins 或 saphenous tributaries 特別適合107-35。p.3889
• 與 varicose veins 的 sclerotherapy 相比，ambulatory phlebectomy 的 SVT、DVT、PSH、cutaneous necrosis 風險可能較低。p.3889

9. Laser & Light Sources（雷射與光源）

• Sclerotherapy 仍是下肢表淺小口徑血管的 gold standard，雷射可能是有價值的替代或輔助選擇；血管太小無法以 30-gauge 針插入、needle phobia、不願穿 graduated compression stockings 的病人都可能受益於雷射。p.3889
• 皮膚血管主要 chromophore 是 intravascular oxyhemoglobin（deoxyhemoglobin 也有些影響）。Oxyhemoglobin 吸收峰：418、540、575–580 nm；deoxyhemoglobin：550–560 nm。p.3889–3890
• Pulsed-dye laser（585–595 nm）與 frequency-doubled Nd:YAG（532 nm）符合這些吸收峰，可有效治療 telangiectasias107-35 115-30（Fig. 212-21：585–595-nm PDL 單次治療 medial malleolus 的孤立 telangiectasias）。p.3890
• Intense pulsed light（515–1200 nm）也可用於 telangiectasias 的 photothermal sclerosis105-25。p.3890
• Near-infrared 800–1100 nm 對應 oxyhemoglobin 一個小而寬的吸收峰；810 與 940 nm 裝置已證實可改善下肢靜脈。p.3890
• Long-pulsed Nd:YAG（1064 nm）可熱凝較大、較深的血管（如 reticular veins），深度最多 3.7 mm；melanin 吸收極少，適合較深膚色或曬黑者。但雷射治療 reticular veins 須小心：治療疼痛、不完全治療時復發率高、技巧不當可起水疱或潰瘍。p.3890

10. Histopathology of Venous Stasis Disease（靜脈鬱滯相關病理，McKee 補充）

Stasis dermatitis & acroangiodermatitis

• Stasis（varicose）dermatitis 通常侵犯小腿內側或腳踝，是下肢靜脈回流受損的併發症；superficial varicose veins 是常見誘發因子。臨床為癢、脫屑、常腫脹且色素沉著的區域，常見於慢性 stasis ulcers 周圍；潰瘍邊緣偶爾（occasionally）可能發生 SCC 或 BCC。McKee p.213
• 病理：除 spongiotic dermatitis 的表皮變化外，真皮有明顯 hemosiderin 沉積、fibrosis，以及特徵性的淺層和（或）深層真皮 lobular neovascularization；發炎細胞（lymphocytes、histiocytes、數量不一的 plasma cells）常很多，紅血球外滲通常明顯。McKee p.213
• Hemosiderin 可用 Prussian blue（iron）染色凸顯；可有 mural fibrin deposition，特徵常與 atrophie blanche 重疊。McKee p.214
• Acroangiodermatitis（pseudo-Kaposi sarcoma）：嚴重且長期 venous insufficiency 病人典型發生於足背與趾背的紫色斑（macules）、結節，有時為疣狀斑塊（verrucous plaques）；臨床可能被誤認為 Kaposi sarcoma。McKee p.213
• 與 Kaposi sarcoma 區別：沒有 spindle cell 族群與切割膠原的不規則 lymphatic-like 管腔、沒有 promontory sign；hallmark 是 lobular capillary proliferation。Kaposi sarcoma 的 spindle cells 表現 CD34 與 HHV8，acroangiodermatitis 不表現；SMA 凸顯 pericytes。McKee p.214

Sclerosing panniculitis（lipodermatosclerosis）

• 相對常見，最常發生於有周邊靜脈疾病（varicose veins、thrombophlebitis、DVT）的中老年、過重女性；多數以小腿 stocking distribution 的木質硬化斑塊表現，呈 inverted bottle appearance，常雙側對稱。McKee p.377
• 致病機轉：centrilobular capillaries 的 venous stasis → 皮下脂肪缺血，最終梗塞。McKee p.377
• Early：centrilobular ischemia、脂肪細胞梗塞、血管充血／出血；可見 vascular thrombosis，但沒有 vasculitis；septa 有 lymphocytic infiltrate。McKee p.377
• Established：仍可能見 ischemic changes，但較常見 microcystic change 合併 hyalinization；常見 membranous fat necrosis；有 septal scarring；真皮通常呈 stasis 特徵（chronic inflammation、fibrosis、vessel-wall thickening、lobular capillary proliferation、hemosiderin）。McKee p.378

Fitzpatrick 的 CEAP 將 lipodermatosclerosis 與 atrophie blanche 列為 C4b，hemosiderin pigmentation 或 eczematous changes 列為 C4a。p.3877