Fitzpatrick 9e · Part 17 Disorders Due To The Environment
Ch.94 Hydroa Vacciniforme 種痘樣水疱病
原書 p.1634–1638 · 考題共 4 題（已有詳解 4 題） · 最後更新：
102 年 1 題、103 年 1 題、108 年 1 題、110 年 1 題
題目取自
臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀
課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。
本章目錄
重點整理
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1. Definition & Overview（定義與總覽）
Hydroa vacciniforme（HV，種痘樣水疱病）是一種罕見（rare）、慢性（chronic）的 photodermatosis103-06，通常在兒童期發病、青春期（adolescence）有緩解傾向；特徵是光誘發的 papules 與 vesicles，癒合後必定（invariably）留疤。p.1634
- 最早由 Bazin 於 1862 年描述。p.1634
- At-a-glance 重點：p.1634
- A rare, chronic, scarring photodermatosis，sometimes associated with Epstein-Barr virus（EBV）infection103-06。
- 反覆的日光誘發 papulovesicles 與 vesicles，最常見於 face 與 dorsa of the hands。
- Onset commonly in childhood，most often 在青春期（puberty）緩解。
- May be a scarring variant of polymorphic light eruption（PMLE，可能是會留疤的 PMLE 變異型）。
- 典型組織變化：focal intraepidermal vesiculation、reticular degeneration of the epidermis、epidermal 與 upper dermal necrosis，sometimes ulceration。
- 避免 UV（含 broad-spectrum sunscreens）是唯一確立的治療，但 antivirals may 有角色。
- 一種 severe、often fatal 的類 HV lymphoma，以 fever、facial edema 與 systemic symptoms 區分。
2. Epidemiology（流行病學）
- 最常報告於 North America、Europe 與 Japan，但全球皆有。p.1634
- 兒童期發病，most often 在 age 8 years 之前出現；成人才出現並不常見（unusual）103-06。p.1634
- Light pigmentation（膚色淺）的病人較常受影響。
- 罕見：一項估計 prevalence 為 0.34 cases per 100,000，sex ratio approximately equal（男女約相等）。
- Severe forms 以男性為主；milder disease 在女性較常見。
- 通常為 sporadic（散發），familial incidence 極少（exceptional）。
3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）
- 確切致病機轉不明，No chromophores have been identified（尚未找到發色團）。p.1635
- UVB minimal erythema dose（MED）在多數病人正常，部分（some）病人有 increased UVA sensitivity103-06 102-16。p.1635
- 與 PMLE 的關係：與日光的明確關聯、分布、早期臨床外觀都和 PMLE 相似，提示兩者有關；但 fully developed HV 比 PMLE 嚴重、會留下永久疤痕，而且對 PMLE 常用有效的治療沒有反應——perhaps sunscreens 與 occasionally prophylactic phototherapy 除外。p.1635
EBV 的角色
- 現已廣泛認為 chronic EBV infection 在 many cases 的 HV 致病中扮演角色103-06 110-48，但並非所有族群都已證實 EBV 與 HV 的關聯。p.1635
- 85% 到 95% 病人的 HV 皮膚病灶可找到 EBV nucleic acids110-48，control patients 的病灶皮膚則沒有。
- Electron microscopy 可在 lymphocytes 與 keratinocytes 內看到 virions。
- HV 病人 peripheral blood 中 consistently 可找到 EBV DNA，濃度越高與 disease activity 及 severity 相關。
- HV 病人循環中 γδ T-cells 比例較高，且可證實這些細胞有 EBV infection。
4. Clinical Features（臨床表現）
History（病史）
- HV commonly 在 early childhood 發病，到青春期（by puberty）自發緩解，但 in some patients 會持續終生（lifelong）103-06。p.1634
- 發作 typically 在 summer，often 先有強烈 burning 或 stinging 感，接著出現單一或融合的 papules，再來是 vesicles，全部在日照後數小時內（within hours）發生（Fig. 94-1）。
- 之後 umbilication、crusting，於數週內（within weeks）進展為永久的 pock scarring108-09。p.1634
Cutaneous findings（皮膚表現）
- 起初為 erythema，sometimes 伴 swelling；日照後 24 hours 內出現 tender papules 與 vesicles108-09。p.1634
- 分布：cheeks，to a lesser extent（程度較輕）為臉部其他區域；另有 backs of the hands 與 dorsal aspects of the arms；分布 tends to be symmetrical（傾向對稱）。
- Vesicles may occasionally 融合並成為 hemorrhagic。
- 之後 papules 與 vesicles umbilicate 並形成 ulceration。
- 數週到數月內癒合，留下永久、凹陷（depressed）、hypopigmented scars108-09；這些疤痕必定（invariably）出現，類似 vaccinia 的 pock marks，因此命名為「vacciniforme」。
Noncutaneous findings（皮膚外表現）
- HV 也會有 oral ulcers 與 eye involvement。p.1634
- Ophthalmologic complications：conjunctival hyperemia、corneal erosions 或 ulcerations、iritis、keratitis、uveitis。
- Oral involvement：類似 aphthae 的 ulceration，或 gingivitis。
Complications（併發症）
- HV 發作後必定（invariably）留疤。p.1634
- Quality-of-life 研究：HV 讓病童感到 embarrassment 與 self-consciousness；對生活品質的負面影響超過先前報告的 atopic dermatitis 與 psoriasis 指數。
5. Diagnosis（診斷）
Laboratory testing（檢驗）
- Blood、urine、stool porphyrin 濃度：排除 cutaneous porphyria。p.1635
- Antinuclear antibody（ANA）與 extractable nuclear antibody（ENA）：排除小可能性的 cutaneous lupus erythematosus。
- EBV viremia 的證據 may 支持診斷或反映 disease activity。
Phototesting（光測試）
- Phototesting may 在部分（some）病人顯示對 short-wavelength UVA 敏感性增加102-16 103-06 110-48。p.1635
- 但 phototesting 通常（usually）無法把 HV 和其他 photodermatoses 區分開來110-48。p.1635
- Simulated solar irradiation 也 may 以較低劑量誘發 erythema，或 occasionally 誘發 HV 典型的 vesiculation。
- Fig. 94-2：以 ultraviolet A exposure 誘發 papulovesicles102-16。p.1635
Other tests（其他檢查）
- 只要有任何可能是 herpes 或其他病毒性疾病的光惡化或光誘發，就應做 viral studies。p.1636
Diagnostic algorithm（Figure 94-3：異常 UV 反應的鑑別流程）
- 嚴格避光後仍有病灶，或病灶出現在 photoprotected sites？YES → consider photoexacerbated primary dermatosis；NO → 依年齡分流。
- Child：Are pock scars present？YES → Hydroa vacciniforme；NO → 進入與 young adult 相同的問題。
- Young adult（及無 pock scars 的兒童）：excoriations、shallow scars 或 dyspigmentation 為主？YES → actinic prurigo；NO → 是否服用 photosensitizing medication？YES → phototoxic or photoallergic drug eruption；NO → 看 onset 與 duration：hours to days 發作、days to weeks 消退 → PMLE；minutes 內發作、hours 內消退 → solar urticaria。
- Elderly：有 atopic 或 contact dermatitis 病史，或從事戶外嗜好？YES → chronic actinic dermatitis；NO → 進入「是否服用 photosensitizing medication」。
Figure 94-3，p.1636（依原頁圖片整理；圖中「swallow scars」應為 shallow）。
6. Histopathology（病理）
Fitzpatrick
- Early：intraepidermal vesicle formation 伴 spongiosis，之後出現 focal epidermal keratinocyte necrosis。p.1635
- Dermal perivascular neutrophil 與 lymphocyte infiltrate；lymphocytes 以 T cells 為主，約 5% 到 20% 的浸潤 lymphocytes may 在 in situ hybridization 顯示 EBV integration。
- Older lesions：necrosis、ulceration、scarring；曾有 vasculitic features 的報告；in some cases 也 may 有 septal 或 lobular panniculitis。
- 癒合的 pock-like lesions：呈疤痕型態的 dermal fibrosis。
McKee 補充：HV-like lymphoproliferative disorder（HV-like LPD）
- McKee 認為 classic HV 與 HV-like lymphoma 在臨床與病理上有相當重疊，缺乏可重現的型態、免疫表型與分子差異；因此提出 EBV-associated T/NK-cell lymphoproliferations with HV-like cutaneous manifestations 的光譜：classic、self-resolving HV 在一端，aggressive 的 HV-like lymphoma 在另一端110-48；2016 WHO 更新建議統稱 HV-like LPD。McKee p.1453
- 組織：perivascular 與 periadnexal lymphoid infiltrate；有些病例可能（may）相對稀疏、只有少數看似反應性的 lymphocytes，有些則密集且有明顯 cytologic atypia（大細胞、不規則核、明顯核仁、豐富 clear cytoplasm）。McKee p.1453
- May 有 angiodestruction 並延伸至 subcutaneous fat；沒有 epidermotropism，但常有 spongiotic vesicles，病灶也常 ulcerated。
- 依定義，浸潤細胞 EBV in situ hybridization 陽性，但 rarely 表現 LMP1，EBNA2 陰性；EBV 陽性細胞通常只佔浸潤的一部分（10–40%），其餘為反應性細胞。
- EBV 陽性細胞表型不一：T-cell phenotype（60–70%）或 NK cells（30–40%）；多數 T-lineage 病例有 TCR gene clonal rearrangement。
- 更廣泛、更深（常侵犯 subcutis）的浸潤傾向與較嚴重症狀相關；NK phenotype 較常合併 severe mosquito bite hypersensitivity、較多 eosinophils、傾向 panniculitic lesions。但沒有任何病理特徵能可靠預測臨床病程。
- 可見 chromosome 6 長臂 deletions，與其他 EBV-associated lymphomas 相同。
- 鑑別：證明腫瘤細胞內有 EBV 是區分 HV-like LPD 與其他 angiocentric／angiodestructive 病變（primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma、primary cutaneous γδ T-cell lymphoma）的關鍵；與 extranodal NK/T-cell lymphoma 病理重疊大，區分可能（may）主要靠臨床（HV-like LPD 較年輕、病程較長，以反覆 papules 與 vesicles 為主，而非逐漸破壞性的腫塊）。McKee p.1453
7. Differential Diagnosis（鑑別診斷）
| Differential diagnosis of HV（Table 94-1） |
|---|
| Photoexacerbated viral dermatoses such as herpes simplex |
| Erythropoietic protoporphyria |
| Polymorphic light eruption |
| Actinic prurigo |
| Subacute cutaneous lupus |
| Xeroderma pigmentosum |
| Hydroa vacciniforme-like lymphoma |
Table 94-1，p.1636。
HV vs. Hydroa vacciniforme-like lymphoma（HVLL）
- HV 必須與 World Health Organization 定名的 hydroa vacciniforme–like lymphoma（HVLL） 區分。p.1636
- 命名有些爭議（somewhat controversial）：部分文獻描述「severe HV-like eruption」，發生於有 chronic EBV infection 及其他相關疾病（如 hypersensitivity to mosquito bites 與 hemophagocytic syndrome）的病人108-09。p.1636–1637
- HV-like eruptions 嚴重且有 systemic symptoms 的病人 may 發生 lymphoproliferative disorder，sometimes 為致命的 systemic lymphoma。p.1635
| Feature | HV | HVLL |
|---|
| 族群 | 最常報告於 North America、Europe、Japan | Mostly children 與 young adults，來自 Latin America 與 Asia |
| 病灶位置 | 日光曝露部位（cheeks、臉、手背、手臂背側） | Exposed 與 sun-protected skin 都有；legs 常有 papulovesicles |
| 全身症狀 | — | Fever、hepatosplenomegaly、lymphadenopathy；facial edema（lips 與 nose 腫）常見 |
| Histology | 見上方 Histopathology | Angiocentric／angiodestructive infiltrate of atypical cytotoxic lymphocytes |
| TCR gene clonal rearrangement | 不是 HV 的特徵 | Typifies HVLL |
| Prognosis | Often 於青春期緩解 | Grave；possibility of fulminant、rapidly fatal disease |
p.1634、p.1637。
McKee 對 HV-like lymphoma 臨床的描述
- Classic HV：in most cases 兒童發病、early adult life 緩解，沒有 associated systemic symptoms。McKee p.1453
- HV-like lymphoma：predominantly 見於 East Asia、Latin America、Mexico 的兒童；marked facial edema、反覆 vesiculopapular rashes 伴大片 ulcers 與 crusts，癒合留下嚴重疤痕；sun-exposed 與 non-sun-exposed skin 都有；systemic symptoms usually 存在（fever、weight loss、hepatosplenomegaly、lymphadenopathy）；常合併 severe mosquito bite hypersensitivity；prognosis often poor。
- 舊稱：edematous scarring vasculitic panniculitis、hydroa-like lymphoma、angiocentric cutaneous T-cell lymphoma of childhood；所謂 severe HV-like eruption probably 屬同一光譜；2008 WHO 將其與 classic HV 分開。
- Death 原因：進展為 T- 或 NK-cell lymphoma／leukemia、hepatic failure，或治療的後果。沒有標準治療：multiagent chemotherapy 與 radiotherapy 益處有限，且 may 增加死於 sepsis 或 liver failure 的機會；immunomodulatory therapies（prednisolone、IFN-α、chloroquine、thalidomide）may 是較好的第一線選擇，可帶來暫時緩解或症狀改善。
8. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）
- HV often 於青春期（adolescence）緩解，但 may occasionally 持續到成年103-06。p.1637
- 男性發病較晚、病程較長。
- Age of onset appears to have prognostic value（發病年齡似乎有預後價值）：
- Isolated cutaneous HV 傾向在 early childhood 出現，median age of onset 約 5 years。
- 「Severe」variants of HV 與 HVLL 在 first 或 second decade of life 較晚時發病；一項研究顯示 age 9 years or later 發病與 mortality 顯著相關。p.1637
McKee 寫 classic HV in most cases 在 early adult life 緩解McKee p.1453；Fitzpatrick 則寫 by puberty／in adolescence 緩解p.1634p.1637。
9. Management（治療）
Medications（藥物）
- HV often 是 refractory disease；沒有 controlled clinical trials。p.1637
- Antimalarials occasionally 似乎有幫助，但真正價值未確立。
- Topical steroids、topical calcineurin inhibitors、oral immunosuppressive medication tend to prove ineffective（多半無效）。
- Chronic EBV infection 的病人：small series 報告 antiviral therapy（acyclovir、valacyclovir）可減少發作頻率與嚴重度。
- Isolated cases 報告 dietary fish oil 有改善。
Procedures（照光）
- 與 PMLE 相同，prophylactic phototherapy 以 narrowband UVB 或 PUVA（particularly PUVA）may be helpful，但須小心給予以免誘發惡化103-06。p.1637
Counseling & Prevention（衛教與預防）
- 治療的 mainstay 是衛教嚴格防曬與避光策略，包括使用 broad-spectrum sunscreens。p.1637
- 輕症（mild cases）以避光與防曬可預防 HV 發作。
本章考點
本章 6 個考點，出現在 4 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 17 Disorders Due to the Environment 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。
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Hydroa vacciniforme 與 chronic EBV infection 相關（HV-like lymphoma 光譜）Hydroa vacciniforme and EBV2 題103・110 年
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- 103 年第 6 題B問種痘樣水疱病（hydroa vacciniforme）的發病年齡與病程（幼年發病、青春期好轉）
牽涉章節：Ch.94 Hydroa Vacciniforme
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本章考題也考到的其他章考點（13）
考題
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官方答案：A
A 錯誤，答案 A。
- A錯誤（本題答案）PMLE 好發於女性（約為男性的 4 倍），且是在春天或初夏第一次強烈日曬後「數小時到數天」內出現，診斷標準明確寫不會短於 30 分鐘（not <30 minutes）。數分鐘內出現、數小時內消退的是 solar urticaria。Fitzpatrick 9e ch.92 p.1611-1612；Fitzpatrick 9e ch.92 p.1619
- B正確Actinic prurigo 在兒童期發病（通常 10 歲前），phototest 異常時以 UVA 或 UVA/UVB 合併範圍的 MED 降低最常見，UVA 牽涉多於 UVB。Fitzpatrick 9e ch.93 p.1628-1630
- C正確許多 HV 病例與 chronic EBV infection 有關（85–95% 病灶可測得 EBV nucleic acids）；phototesting 雖可能顯示對短波 UVA 敏感，但通常無法和其他 photodermatoses 區分。McKee 寫 classic HV 與 HV-like lymphoma 屬同一 EBV-associated T/NK-cell lymphoproliferation 光譜的兩端。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1635；McKee 5e p.1453
- D正確嚴重 CAD 的組織學可與 CTCL 幾乎無法區分，CTCL 也可能以類似 CAD 的光敏感表現出現，因此兩者可能同時存在、需仔細排除；不過族群研究顯示兩者共存並未多於機率預期。McKee 也寫 CAD 偶見大型非典型 cerebriform 細胞而疑似淋巴瘤，可與 MF／Sézary syndrome 混淆；少數合併淋巴瘤的報告可能是巧合，最大系列 231 人無一合併淋巴瘤。Fitzpatrick 9e ch.95 p.1641-1642；McKee 5e p.1459-1460
官方答案：E
①②③④皆正確，答案 E。
- ①正確HV 為光照後出現的 papules、vesicles，之後臍凹、結痂，最後留下凹陷的 pock-like scars；必須與 HV-like lymphoma 及合併 chronic EBV infection、hypersensitivity to mosquito bites、hemophagocytic syndrome 的 severe HV-like eruption 鑑別。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1634；Fitzpatrick 9e ch.94 p.1636-1637
- ②正確CAD 的臨床與組織學類似 allergic contact dermatitis，且常合併對 Compositae、fragrance、sunscreen 等的接觸過敏；除 phototesting 外，patch test 與 photopatch test（可行時）也很重要。McKee 指出 CAD 常先被診斷為 contact allergy，輕症切片只呈 chronic dermatitis（parakeratosis、acanthosis、spongiosis、淺層血管周圍浸潤）。Fitzpatrick 9e ch.95 p.1639-1640；Fitzpatrick 9e ch.95 p.1642；McKee 5e p.1458；McKee 5e p.1459
- ③正確Pellagra 由 niacin（vitamin B3）缺乏引起，皮疹主要在光曝露部位（dorsal hands 的 gauntlet、Casal's necklace），合併 diarrhea 與 dementia；Table 95-2 也把 pellagra 列為會被 UV 惡化的疾病。Fitzpatrick 9e ch.123 p.2214-2215；Fitzpatrick 9e ch.95 p.1643；McKee 5e p.606
- ④正確AP 兒童期發病，常在青春期改善；皮疹常一年四季都有但夏天較重；嚴重或頑固病例的首選治療是 thalidomide。Fitzpatrick 9e ch.93 p.1628；Fitzpatrick 9e ch.93 p.1631-1632
附註Fitzpatrick 9e 把 pellagra 寫成 four Ds（dermatitis、diarrhea、dementia、death），McKee 5e p.606 則寫 classic triad 為 dermatitis、diarrhea、dementia 且皮疹具光敏感性；兩本都沒有直接寫「niacin 缺乏導致無法修復紫外線傷害」的機轉，③依出題本意視為正確。
官方答案：C
C 錯誤，答案 C。
- A正確HV 是罕見的慢性、會留疤的 photodermatosis，許多病例與 chronic EBV infection 有關。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1634-1635
- B正確HV 通常幼年發病（多在 8 歲前），多於青春期自行緩解，少數持續至成年。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1634；Fitzpatrick 9e ch.94 p.1637
- C錯誤（本題答案）大多數 HV 病人的 UVB minimal erythema dose 是正常的，只有部分人對（短波）UVA 敏感增加。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1635
- D正確和 PMLE 一樣，可用 narrowband UVB 或 PUVA（尤其 PUVA）做預防性照光治療，但需小心避免誘發惡化。Fitzpatrick 9e ch.94 p.1637
官方答案：D
Xeroderma pigmentosum 主要與 UVB 有關，答案 D。
