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Fitzpatrick 9e · Part 23 Bacterial Diseases

Ch.159 Leprosy 漢生病

原書 p.2892–2924 · 考題共 6 題（已有詳解 6 題） · 最後更新：2026-10-21

103 年 1 題、104 年 1 題、105 年 1 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

圖片與延伸閱讀

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

Leprosy

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & History（定義與歷史）

Leprosy 是由 obligate intracellular pathogen Mycobacterium leprae103-47 引起的 chronic granulomatous disease，主要侵犯 skin 與 peripheral nerves；後遺症可波及 eyes、upper respiratory tract、lymphoid tissue、testicles、muscles、bones。p.2892
M. leprae 是 noncultivable obligate intracellular pathogen103-47，主要破壞 skin 與 peripheral nerves。p.2901
WHO：在 endemic countries，凡有 skin lesions 合併 definite sensory loss，或 positive skin smears，可能即可診斷 leprosy。p.2892
診斷 hallmarks：皮膚病灶內感覺喪失、nerve swelling 或 pain、skin smear 或 biopsy 找到 acid-fast bacilli。p.2892
Gerhard Armauer Hansen（挪威）於 1873 年首先描述 M. leprae，是第一個被認定與人類疾病相關的細菌病原；部分國家（如 Brazil）用 Hansen disease 一名以減少污名。p.2892
M. leprae 全球 strain 基因體高度保守（99.995% identity），4 個主要 SNP types 有明顯地理分布（Type 1 Southeast Asia、Type 2 East Africa、Type 3 Europe/North Africa、Type 4 West Africa）。p.2893
Zoonotic infection：美國南部的 armadillos，近來也在英倫諸島的 red squirrels 發現（兩者同屬 SNP subtype 3I）。p.2893

McKee 補充

M. leprae：obligate intracellular、Gram-positive、weakly acid-fast；過去只能在實驗動物（特別是 nine-banded armadillo）培養。McKee p.896
第二個病原 M. lepromatosis：與 M. leprae 整體基因體差異 7.4%。McKee p.896
M. lepromatosis：McKee 寫為 Mexico 與 Costa Rica 地方性 diffuse lepromatous leprosy（DLL）的病原，似為 Mexico leprosy 的主要病原，可能與 M. leprae 共存，部分病人可能雙重感染；Canada、Singapore、Brazil、Myanmar 也有病例（Fitzpatrick 寫主要見於 Mexico 與 Caribbean，p.2897）。McKee p.897

2. Epidemiology（流行病學）

2016 年全球新個案 214,783，近 4 年大致不變。超過 80% 新個案集中在 India、Brazil、Indonesia 三國110-37。p.2892
India 病例數最多，但 Brazil 的 new case detection rate 最高；2015 年三國共占全球負擔 81%，全球 new case detection rate 為 3.2（per 100,000）。p.2893–2894
WHO 資料：新個案由 2006 年 265,661 降至 2015 年 210,758；但研究者認為 hidden endemics 可能很高、兒童病例增加或持平、multibacillary 比例增加、grade 2 disability 似乎持平但偏高 → 延遲診斷與未診斷似乎才是主要問題。數學模型推估 2020 年可能有 4 million 未診斷病例。p.2893
目前最重要的流行病學指標：各國 new case detection rate，以及兒童病例比例、multibacillary 比例、grade 2 disability 比例（代表 late diagnosis）。p.2893
兒童（<15 歲）病例比例是社區中有 active source of infection 的有力指標。p.2895
Prevalence 變化：過去數十年以 dapsone monotherapy 持續治療110-37，1980 年代登錄病人超過 10 million；1982 年實施 multidrug therapy 後療程縮短為最多 2 年，完成治療者自登錄移除 → 引入 MDT 後 20 年內 prevalence 下降超過 85%，但新個案偵測數近 10 年仍維持在 200,000 以上。p.2893
目前沒有可診斷 leprosy 的 laboratory test。p.2893

3. Etiology, Transmission & Risk Factors（病因、傳播與危險因子）

Microbiology（微生物特性）

Reductive evolution：M. leprae 基因體 3.27 Mb，只有不到 50% 編碼 1614 個 functional genes，其餘為 1306 個 pseudogenes 與 gene remnants（M. tuberculosis 4.41 Mb，>90% 編碼 3,998 個蛋白）。p.2901
Doubling time 約 13 days（細菌中最長之一），可能解釋很長的 incubation time：通常 3–7 years，有些病例可達 20 years。p.2902
數十年來無法在 axenic medium 培養，可能是 gene reduction 與關鍵代謝途徑突變共同造成。p.2902
Hallmark：附著並侵入 Schwann cells；結合 basal lamina 的 laminin-2，由 laminin-binding protein 與 PGL-I（phenolic glycolipid I） 的 terminal trisaccharide 媒介。p.2902
Lucio leprosy：由近緣的 Mycobacterium lepromatosis 造成，主要見於 Mexico 與 Caribbean。p.2897

Transmission（傳播）

傳播被認為經 aerosol route：細菌進入並定殖於 nasal mucosa 與 turbinate 的 resident macrophages，再經血流散播至組織與神經。p.2902
McKee：LL 傳染力遠高於其他型，LL 病人的 nasal mucosa 與 nasal secretions 含大量細菌，是很重要的感染源（a most important source）；沒有證據顯示可經完整皮膚感染；似乎最可能是 nasal discharge 加上手指把細菌帶入皮膚（指甲下帶菌、搔抓接種）。McKee p.900
McKee：incubation period 可短至 1–2 年，通常 3–5 years，也可能 10 年以上。McKee p.897

Host genetics（宿主遺傳）

整體有遺傳抵抗力：>90% 的人有 natural immunity，其中 cell-mediated immunity 對防止疾病進展最重要。p.2896、p.2902
Figure 159-5：暴露於 M. leprae 的人最多 80% 可能在出現症狀前或 subclinical leprosy 後清除細菌。p.2896
印度 twin studies：monozygotic twins 的 concordance 60%–80%。p.2902
Mexico 與 Philippines 90% 病例發展為 lepromatous form；許多非洲國家與 Brazil 則 tuberculoid 與 lepromatous 約各半。p.2902
與其他發炎疾病共享遺傳背景：Crohn disease（NOD2）、myocardial infarction（LTA）、type 1 diabetes 與 psoriasis（VDR）、Parkinson disease（PARK2）。p.2902
中國 GWAS：15 個 SNPs 位於 6 個基因（HLA-DR-DQ、RIPK2、TNFSF15、CCDC122、C13orf31、NOD2）與 leprosy 相關。p.2902
McKee：遺傳傾向的線索來自 HLA class II 關聯，HLA DR2、DR3 與 tuberculoid leprosy、HLA DQ1 與 LL 相關；reversal reactions 似乎與 TLR1、TLR2 基因變異相關。McKee p.900

Other risk factors（其他危險因子）

與未治療 multibacillary index case 同住的 household contacts 風險最高，尤其是血親。p.2902
Anti-PGL-I titer 陽性者發病風險最高可達 8-fold。p.2902
其他：住在 endemic／hyperendemic area、貧窮、同房睡 >2 人的高密度住屋、營養差、衛生差或缺乾淨水源、缺乏醫療。p.2902

4. Pathogenesis & Immunology（致病機轉與免疫）

M. leprae 進入 Schwann cell：PGL-I 或 21-kDa laminin-binding protein 結合 laminin α2 chain；α-dystroglycan 的 G domain 可能是附著所需。p.2903
直接結合 ErbB2（不經 ErbB3 heterodimerization）放大 Erk1/2 訊號，可能造成 myelin sheath degradation；也可把成熟 Schwann cells 去分化並重新編程為 stem cell–like cells，可能藉此促進散播。p.2903
學童 anti-PGL-I IgM：巴西 hyperendemic areas 學童陽性率可達 50% 以上。p.2904

Feature	Tuberculoid pole（TT）	Lepromatous pole（LL）
Bacillary load（菌量）	Paucibacillary（PB）111-25	Multibacillary（MB）111-25
Immune response（免疫反應）	Good cell-mediated immunity，Th1 cytokines（IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-12）；幾乎沒有 antibody production110-37 111-25	Impaired cell-mediated immunity、high antibody response，Th2 cytokines（IL-4、IL-5、IL-10）；T-cell anergy110-37 111-25
Skin infiltrate（皮膚浸潤）	Well-organized granuloma，含 epithelioid cells、CD4+ T cells	大量 foamy macrophages 充滿細菌，lymphocytes 少，多為 CD8+ T cells
Bacilli／antibodies	Slit-skin smear 找不到細菌；幾乎沒有抗體	Macrophages 內大量細菌；對 M. leprae 抗原（包括 PGL-I）抗體效價高
TLR-1、TLR-2	表現較高	表現較低

Fig. 159-5，p.2896；p.2904。AFB 與 anti-PGL-I IgM 在 PB 端低或陰性，往 MB 端遞增。

IL-17 在所有 leprosy 病人都低於對照，LL 更低；IL-10-producing Foxp3+ Treg 在 LL 是 TT 的 5 倍；cathelicidin LL-37 在所有病人都低。p.2904
McKee：tuberculoid lesions 中 Th（CD4+）比 T-suppressor（CD8+）約 2:1，沒有抗體產生；lepromatous lesions 中 T-suppressor cells 較多，IL-2 producing cells 稀少（在 TT 多 10 倍）。McKee p.900

Lepra reactions 的免疫機轉

Reaction	Hypersensitivity type	重點
Type 2 reaction／ENL	Type III hypersensitivity（immune complex deposition）110-37	Anti-PGL-I 與 anti-MCP-1 抗體；Th17、IL-6、IL-1β、sIL2R、sIL6R 上升；Treg 反應下降；neutrophils 湧入；血清 TNF-α 高；CD4+/CD8+ ratio 上升；E-selectin 表現較高。Thalidomide 抑制 neutrophil recruitment、降低 FcγRI 表現與 TNF-α。p.2904
Type 1 reaction／reversal reaction	Type IV hypersensitivity110-37	針對 M. leprae 的 cell-mediated immunity 特異性增強，可能快速演變成 nerve damage；CD4+ T cell 浸潤增加，IL-1β、IL-2、TNF-α、IFN-γ 上升。p.2905

McKee：ENL 被認為至少部分是 bacterial antigens 釋出後 immune complex 沉積於血管（血管壁可見 immunoglobulins 與 complement），但 delayed hypersensitivity 也被認為參與；病灶中 CD4+ T cells 占多數、呈 Th1-type response。McKee p.899

5. Classification & Cutaneous Findings（分類與皮膚表現）

1953 年 Madrid 會議：分為 2 種 stable forms（tuberculoid、lepromatous）與介於中間的 borderline group。1966 年 Ridley and Jopling 依 clinical、histopathologic、immunologic criteria 提出 5-group classification，至今仍在使用。p.2896
光譜一端是 cell-mediated immunity 較好的 polar tuberculoid leprosy（paucibacillary pole），另一端是 cell-mediated immunity 完全缺乏的 polar lepromatous leprosy（multibacillary pole）111-25。p.2896

Form	Clinical features（臨床特徵）
Indeterminate	除 primary neural leprosy 外，所有病人一開始都以 1 or a few hypopigmented macules 表現105-15；可能持續數月到數年，之後 spontaneous cure，或依 cell-mediated immunity 走向兩極或 borderline。p.2896
TT	Well-defined plaques，通常少數且只在身體一個 segment；hypochromic 和／或 erythematous，有時 atrophic；周邊有主要呈 circinate 的 papules 或 tubercles；沒有 infiltration。p.2896–2897
Infantile nodular leprosy	TT 的特殊 self-healing 型：單一 nodule，也可為 papules 或 plaques，通常在兒童臉上。p.2896
BT／BB／BL	3 種 borderline forms 都 immunologically unstable；都有 skin infiltration103-47。BT：病灶周邊有清楚的 infiltrative band（TT 的銳利邊緣變為較 diffuse）。BB：典型 foveolar lesions。越往 lepromatous 端（BB→BL），effective cell-mediated immunity 越低 → 細菌數增加、浸潤增加、更多 nodular lesions103-47，常侵犯 face 與 ears。p.2897–2898
LL	通常為大量播散的 nodular lesions 合併 diffuse infiltration，包括耳與臉；可呈 leonine facies。p.2896–2897
Histoid leprosy	LL 的特殊型，菌量比一般 LL 更高，有 globi；diffuse shiny nodules 與 papules（有些像 molluscum contagiosum）。p.2897–2898
Lucio leprosy	LL 的特殊型，主要皮膚表現是 infiltration，經驗少者不易診斷；1852 年由 Lucio 與 Alvarado 在 Mexico 首先描述；病原為 M. lepromatosis。p.2897

診斷依據病灶內 hypo- or total anesthesia，可合併 hypohidrosis 與 alopecia。TT 的乾燥與脫毛只限病灶範圍；LL 可有大範圍乾燥（尤其腿），晚期可有 madarosis 與身體各處落髮。p.2898
Paresthesia（burning、numbness、tickling 等）是常見症狀，可在病灶內或沿神經支配區；可能急性發作，尤其在寒冷夜間。p.2898–2899

McKee 補充

TT：病灶局限，有時單一、不對稱，位於軀幹或四肢；典型為 raised margins、中央平坦 hypopigmented 的 erythematous plaque；sensory impairment 必然存在，神經可能摸得到變粗。McKee p.897
LL：systemic disease，病灶多發、對稱；典型 firm nodules 集中於臉與手背，眼周脫毛；分布據說受較低皮膚溫度影響；鼻黏膜特徵性受侵犯（充血、常流鼻血），鼻軟骨與骨可塌陷成類似 congenital syphilis 的 saddle nose；典型不侵犯 axillae、groins、perineum。McKee p.897
Indeterminate leprosy 常自行消退；25% 病人演變為 determinate types。McKee p.900
Mitsuda reaction（intradermal armadillo-derived bacilli）：tuberculoid 病人出現 granulomatous response，lepromatous 病人沒有。McKee p.900
慢性皮膚潰瘍（尤其 plantar）的 leprosy 病人發生 squamous cell carcinoma 的風險增加。McKee p.900

6. Sensory & Autonomic Testing（感覺與自律神經檢查）

所有病灶都要做完整感覺評估：vasomotor reflex、sweating function、thermal、pain、tactile sensitivity。p.2899
Histamine test（1:1000 intradermal）：5–10 秒內正常與病灶皮膚都出現直接 vasodilation 的紅斑；2 分鐘後 secondary erythema（axon reflex）只出現在正常皮膚；最後兩處都形成 wheal → 病灶處 triple Lewis response 不完整（缺 secondary erythema）。p.2899
Sweating：iodine-starch 或 alizarin red；正常皮膚出現藍／深棕（iodine-starch）或紫色（alizarin red），病灶 anhidrosis 或 hypohidrosis。p.2899
Thermal test：熱（±45°C）與冷水試管；pain test：針尖與針座；tactile：cotton wad。p.2899
Semmes-Weinstein monofilaments：green（0.008–0.07 g）為正常；blue 感覺不到 = 輕觸覺下降（0.16–0.4 g）；purple = protective sensation 下降（0.6–2 g）；red = 更嚴重的 protective sensation 喪失（4–300 g）。近來因簡單易用已取代其他 tactile、thermal、pain tests；6–7 歲兒童也能配合。p.2899–2900

7. Noncutaneous Findings（神經與其他表現）

出現皮膚表現時，peripheral nerves 通常已被侵犯與破壞；nerves 可能是 M. leprae 的第一個目標。p.2900
神經粗細差異只有在合併功能損害時才算數：(1) 神經支配區 hypo-／anesthesia；(2) motor dysfunction（如 interosseous muscle hypotrophy）；(3) autonomic alteration（如出汗減少）。p.2900
TT 可能只有一條 nerve trunk 明顯變化（通常與皮膚病灶同 segment）；LL 常多條神經變粗、壓痛；borderline 通常有神經變化，由 BT 少數到 BL 多數。p.2900
Facial 或 trigeminal nerve 受損 → 可造成角膜等處感覺下降、眼瞼肌萎縮造成 lagophthalmos。p.2900
周邊神經有任何觸診或功能異常 → 排除 indeterminate leprosy。p.2900

Primary neural leprosy（pure neuritic）

只有 nerve inflammation 或功能缺損、沒有皮膚病灶；5%–17% 病人；其中最多 35% 可能在診斷後出現皮膚病灶。p.2900
約占所有病例 4%–8%，India 可能高達 17%。p.2900
Slit-skin smear AFB 陽性即排除 primary neural leprosy；nerve biopsy 可在 16% 找到 AFB，PCR 近一半陽性。p.2900

Endocrine dysfunction（內分泌）

僅次於神經與皮膚病灶，但不易察覺，最多 25%：hypothyroidism、euthyroid sick syndrome、hypogonadism、sterility、osteoporosis；testosterone 與皮膚病灶數呈負相關。p.2900

8. Complications（併發症）

自然病程走向 impairment，尤其 eyes、hands、feet；全球失能者推估 1–4 million（Grade 1 部分失能到 Grade 2 可完全失能）。p.2900–2901
Eyes：角膜感覺喪失 → 傷口、感染、失明；lagophthalmos 也促成角膜感染。p.2901
Rhinomaxillary syndrome：晚期（尤其 multibacillary、偏 LL 端）可能出現特徵性顏面骨變形：anterior nasal spine 破壞、maxilla alveolar process 吸收，有時掉牙。p.2901
Hands／feet：感覺喪失可能導致未察覺的燙傷、外傷、反覆壓力造成傷口 → 可能演變為 fissures、ulcers、骨吸收、關節破壞；interosseous hypotrophy 可能造成 paresis／paralysis → claw 和／或 drop hand or foot。p.2901
儘管 MDT 自 mid-1980s 起全球使用（此處寫法；p.2893 與 p.2917 寫 1982 年實施），最多 30%–50% 病人會有某種 reactional episode，可能造成永久神經缺損或失能。p.2892

9. Laboratory Testing（檢驗）

估計多數病人診斷延遲最多 2 years。p.2905
Skin biopsy 的 laboratory diagnosis 標準：以 Fite-Faraco（carbol fuchsin 改良法）找 acid-fast bacilli，加 H&E 看組織型態。p.2905
Bacillary index（BI）：多處皮膚切片或 slit-skin smear 以 logarithmic scale 計分，從 0（tuberculoid leprosy 找不到 AFB）到 6+（lepromatous leprosy 每個 field >1000 AFB）103-47 111-25。p.2905
治療分類：皮膚病灶或 slit-skin smear 找到 AFB → 自動歸為 multibacillary，接受 12 months MDT。p.2905
目前沒有能診斷 leprosy 或辨識將發病之無症狀者的 laboratory test。p.2905–2906
Anti-PGL-I serology（ELISA、lateral flow；synthetic disaccharide ND-O-BSA／ND-O-HSA）已使用 30 年以上；LID-1（ML0405 + ML2331 融合蛋白）被 >95% lepromatous 病人辨識；NDO-LID 提高敏感度，連 paucibacillary 端也能偵測。p.2906
RLEP PCR：M. leprae-specific repetitive sequence，基因體中有 37 copies，可偵測少至 3 個細菌基因體；RLEP PCR 陽性加 anti-PGL-I 陽性者可能是 asymptomatic infection、發病風險最高。p.2906
Electroneuromyography：leprosy neuropathy 為 asymmetric focal／multifocal（mononeuropathy 或 mononeuritis multiplex），始於 Schwann cell demyelination，可進展為 axon loss；常見部位：elbow（ulnar）、carpal tunnel（median）、fibula head（fibular）、tarsal tunnel（posterior tibial）。p.2912
High-resolution ultrasound：評估 echogenicity、vascularity、nerve thickening，可早期發現 nerve abscess 與 entrapment；MDT 後 cross-sectional area 仍超出正常且縮小 <30% 等與預後不佳相關。p.2912
McKee：PCR 可能有助確診，特別是 paucibacillary 或 Wade-Fite 不易看到細菌時。McKee p.903

10. Histopathology（病理）

切片要包含 dermis，可能的話含 subcutis；H&E 搭配 Fite-Faraco 找 AFB；依 Ridley and Jopling 分級。p.2906–2907

Form	Fitzpatrick 9e
Indeterminate	非特異；basal layer melanin 減少；少量 macrophages 與 lymphocytes 於 perivascular／perineural、superficial and deep dermis；有時圍繞附屬器；罕見神經內有細菌。最多 70% 可能病理非特異，30% 可見 perineural infiltrate with nerve delamination（Fig. 159-23）。p.2907
TT	表皮通常正常，沒有 subepidermal clear zone；noncaseating granulomas（epithelioid cells，中心 CD4+、外圍 CD8+ T cells，Langhans giant cells）；可接觸表皮，常沿神經與血管排列；神經、汗腺、arrector pili 受侵犯常見；沒有 AFB；若有，較常見於神經、arrector pili，甚至 granuloma 內。p.2907
BT	以 subepidermal grenz zone 與 TT 區分；通常沒有組織良好的 granuloma；lymphocytes 減少、Langhans cells 稀少、AFB 罕見。p.2907
BB	Epithelioid cells 聚集、lymphocytes 稀疏散在、沒有 Langhans giant cells，AFB 增加。p.2907
BL	Grenz zone、macrophage aggregates、偶見 epithelioid cells、部分 foamy cells、lymphocytes 少；大量細菌與部分 globi。p.2907
LL	表皮正常至變平、grenz zone；foamy macrophages 成片，混有以 CD8+ 為主的 lymphocytes 與 plasma cells，延伸到皮下脂肪；大量 AFB 與 globi 在 foamy macrophages（Virchow cells）、神經、arrector pili、毛囊上皮、汗腺。p.2907
Histoid	表皮萎縮、grenz zone；spindle-shaped cells 呈 storiform 排列，似 fibrohistiocytic tumor，部分病例可有 pseudocapsule；Fite-Faraco 見大量 AFB（rafts 或 globi）；CD68+ macrophages 與 spindle cells。p.2907
Reversal reaction	Edema（細胞外及 epithelioid granulomas 內）、lymphocytes 與 Langhans giant cells 增加、granuloma 組織不良；嚴重者 fibrinoid necrosis。p.2908
Downgrading reaction	Foamy macrophages 聚集、lymphocytes 明顯減少或消失、AFB 更多。p.2908–2909
ENL（type 2）	真皮與皮下 edema 及混合浸潤，以 neutrophils 為主；多數病例有 vasculitis 與 mixed lobular and septal panniculitis；大量細菌常呈 granular；ENL 以 T-helper cell 為主，LL 則以 T-suppressor cells 為主。p.2909–2910
Lucio phenomenon（erythema necrotisans）	皮膚或皮下 necrotizing vasculitis，小、中型血管 fibrinoid necrosis；也可有表皮與淺真皮壞死、luminal thrombi 造成血管阻塞；細菌見於 endothelial cells 等處。p.2910–2911

McKee 補充

TT：epithelioid histiocyte 反應圍繞小皮神經；臨床有病灶時浸潤延伸到 papillary dermis 直達表皮；BT 與更偏 lepromatous 者保留 Grenz zone；通常含若干 Langhans giant cells，但 necrosis is not a feature；細菌極少，通常找不到。McKee p.901
與其他 granulomatous infiltrate 的區分靠與神經的關係，常使 granuloma 呈 serpentine shape；S100 protein IHC 有助辨識受損神經。McKee p.901–902
LL：macrophages 不形成明確 granuloma、與神經無明顯關係；lymphocytes 少（為 T-suppressor cells）；macrophages 常 vacuolated／foamy，可充滿成群細菌（globi），H&E 呈灰色調；modified Ziehl-Neelsen（Wade-Fite）較清楚。McKee p.901–902
McKee：plasma cells 在 leprosy 罕見，但可見於 subpolar LL（臨床介於 BL 與 polar LL）。McKee p.902
Borderline：可見 lamellar／onion skin perineural fibrosis；越接近 tuberculoid 端，granuloma 越局限、lymphocytes 越多、越貼近神經。McKee p.902
Indeterminate：稀疏淺層與深層 lymphohistiocytic infiltrate，傾向圍繞附屬器；細菌少，但可在神經中少量出現；mast cells 增加。McKee p.902
Lucio phenomenon：多數為 leukocytoclastic vasculitis 與 epidermal infarction；偶有血管血栓、endothelial proliferation 與管腔阻塞；明顯的 intraendothelial bacillary proliferation 為特徵。McKee p.902–903
Histoid：spindle cell 增生，似 fibrous histiocytoma，storiform 可明顯；仔細看可找到 Lepra cells；Wade-Fite 見大量細菌常呈 sheaves。McKee p.903
ENL：除 Lepra cells 外典型有大量 neutrophils，常有 acute vasculitis。McKee p.903

11. Diagnostic Algorithm & Differential Diagnosis（診斷流程與鑑別）

Diagnostic algorithm（Fig. 159-33）

症狀（hypo-／anesthetic area、tingling、skin lesions、paresthesia、autonomic dysfunction）→ 脫衣檢查全身皮膚並觸診 nerve trunks → 是否有 autonomic alterations、thickened nerves 合併感覺或運動功能異常、或感覺改變的 skin lesions？p.2913
只有 thickened nerves → 測神經支配區感覺與運動功能；異常 → primary neural leprosy；正常 → not leprosy。p.2913

Form	Skin lesions（皮膚）	Nerves（神經）
Indeterminate	One or a few hypochromic lesions；no autonomic alteration	No thickened nerves
TT	One or a few tuberculoid lesions	No more than one thickened nerve
BT	One or a few infiltrated lesions	One or more thickened nerves
BB	One or many infiltrated lesions, that may be foveolar	Usually more than one thickened nerve
BL	Many infiltrated lesions, associated or not to nodules	Many thickened nerves
LL	Diffuse infiltration, nodules and autonomic dysfunctions	Many thickened nerves

Figure 159-33，p.2913。任何時候都可加做 slit-skin smear（AFB 或 PCR）、biopsy、anti-PGL-I serology。

Differential diagnosis（Table 159-1）

Lesion	Mimics（鑑別）
Macules and patches	Pityriasis alba 與 indeterminate leprosy 的色素減少彼此相似；若病人出生或住過 endemic area，可靠 neurologic 或 histologic examination 區分105-15；hypopigmented BL plaques 可能浸潤很淡而像 patches
Papular to nodular lesions	Dermatofibromas、histiocytomas、lymphomas、sarcoidosis、neurofibromatosis、syphilis、anergic leishmaniasis、paracoccidioidomycosis、chromoblastomycosis、sporotrichosis、lobomycosis、tuberculosis 與其他 granulomas；反覆皮下結節可為 ENL、erythema nodosum、erythema induratum、vasculitis；Lucio leprosy 摸得到看不到的皮下結節可像 lipomas
Plaques	Erythematous plaques 可像 mycosis fungoides；無色素改變者可像 urticaria；hypopigmented plaques 像 papulosquamous eruptions；plaque 中有正常皮膚島可像 psoriasis
Vesiculobullous	可發生於 ENL；LL 的表皮基底膜不少見 IgM 沉積（不一定致病，但可能混淆診斷）
Annular lesions	Annular erythemas、sarcoidosis、syphilis、tinea
Infarcts／ulcers	Lucio phenomenon 與 necrotic ENL 像 septic infarcts；神經破壞者在足底有 neurotrophic ulcers
SLE-like changes	Fusiform fingers、swan neck deformity、false positive syphilis tests、antiphospholipid antibodies、lupus anticoagulant、hyperglobulinemia、anemia
Vasculitis	True vasculitis 可見於 ENL、Lucio phenomenon、Lucio leprosy；結節性病灶可能被誤診為 vasculitis

Table 159-1，p.2914。

12. Lepra Reactions & Clinical Course（癩病反應與病程）

Reactions：針對 M. leprae 抗原的急性或亞急性發炎；分 Type 1（reversal reaction），主要侵犯 peripheral nerves 與 skin；Type 2（ENL），可有局部或全身症狀；acute neuritis 也可視為一種 reaction。p.2914
Indeterminate 病人從不發生 reactions。最多 50% MDT 中的病人可能出現 reactions，治療前後也可發生。p.2914
增加 reactions 與 nerve function impairment 風險：診斷時已有 neuropathy、multibacillary、範圍大、病灶位於 peripheral nerve trunks 上。部分病人兩種 reaction 可同時發生。p.2914

	Reversal reaction（Type I）	ENL（Type II）
Predominant leprosy subtype（Table 159-2）	Borderline-tuberculoid、borderline-borderline、borderline lepromatous、lepromatous leprosy	Lepromatous leprosy
Signs and symptoms	Acute worsening of skin lesions；acute worsening of nerve function impairment；no apparent systemic symptoms	Erythema nodosum；erythema polymorphous；severe cutaneous necrotizing vasculitis；fever、edema、malaise
Extracutaneous involvement	Neuritis	Neuritis、panniculitis、glomerulonephritis、arthralgia、epididymitis、orchitis、eye inflammation、osteitis、lymphadenitis
Treatment	Prednisone（1–2 mg/kg/d with slow taper ∼3 mo）	Thalidomide 100–400 mg/d AND prednisone（1–2 mg/kg/d）OR pentoxifylline 400 mg thrice a day

Table 159-2，p.2914。

Type 1／Reversal reaction

Reversal reaction 最多可發生於 30% 病人；tuberculoid leprosy 很少受影響（seldom affected），多數發生在 borderline forms，主要是 BL 與 BB，其次是 LL103-47 111-25。p.2914
Fig. 159-5：reversal reaction 可能特別發生於 borderline leprosy103-47 111-25。p.2896
表現：皮膚病灶與神經功能突然惡化，沒有明顯全身症狀；舊病灶與新病灶可鮮紅、熱、觸痛，有時潰瘍，常伴周邊神經腫大、通常有疼痛。需立即處置，否則可造成神經損傷與永久失能。p.2914
McKee：Type I（reversal）reactions usually develop in BL patients103-47 111-25，伴隨往 tuberculoid 端 upgrading 與 Mitsuda reaction 轉陽；較少與 downgrading 相關；可能與治療、懷孕、壓力、感染相關。McKee p.897–898

Type 2／ENL

ENL 發生於 BL 與 LL 病人103-47 111-25（Fig. 159-5）。p.2896
ENL 是 immune complex deposition 的 aggressive vasculitis，侵犯多器官（neuritis、panniculitis、glomerulonephritis、arthralgia、epididymitis、orchitis、eye inflammation、osteitis、lymphadenitis），伴 fever、edema、malaise。p.2914
重要危險因子：high bacillary index 與 diffuse skin infiltration；65% 病例有超過一次 ENL。主要皮膚表現是 erythema nodosum（摸得到比看得到明顯），可伴 erythema polymorphous 或嚴重 necrotizing vasculitis（Lucio phenomenon）。p.2915
McKee：ENL 發生於 LL 與 BL103-47 111-25，通常在治療期間；BI 越高 ENL 風險似乎越高，年齡越大則呈負相關。McKee p.898–899
McKee：Lucio phenomenon 幾乎只見於 Mexico 與 Central America 未治療的 diffuse non-nodular LL；病灶先為 macular，很快變成不規則 jagged ulcerations，四肢最常受影響。McKee p.899

Immunosuppression & co-infection（免疫抑制與共同感染）

HIV、HTLV、免疫抑制藥物、生物製劑可干擾 leprosy 的緩解；第一例 HIV 病人以 IRIS 表現的 leprosy 於 2003 年描述；所有 leprosy 病人應檢測 HIV、HBV、HCV、HTLV-1。p.2915
病毒共同感染降低存活，並增加 neuritis、nerve function impairment、relapse。停用 anti-TNF 後，已感染者可能出現臨床 leprosy。p.2916

Reaction vs relapse（反應與復發）

	Reaction	Relapse
時間	可發生於 MDT 前、中及之後數年	需確認首次療程完成後才可定義
進展	通常 acute：新病灶快速出現、舊病灶浸潤、神經功能惡化和／或全身侵犯	一般緩慢進展：幾乎都先是原發病灶再現，再逐漸出現新病灶與神經侵犯
對 antiinflammatory drugs	反應良好	無反應

p.2916。確認完成療程後需檢測 drug resistance（但不能排除 reinfection）；分類錯誤可能導致療程不足；histopathology 有助區分。

Neuropathic pain（神經痛）

超過一半病人在 MDT 期間或之後有疼痛發作，LL 盛行率較高，往 borderline 與 tuberculoid 遞減；最常受影響為 ulnar 與 tibial nerves。持續者可定義為 chronic neuritis／neuropathy。p.2916

13. Treatment（治療）

三類藥物：antibiotics（WHO Multidrug Therapy：rifampicin 與 dapsone，加或不加 clofazimine，每月 blister packs）、antiinflammatory／immunosuppressants（通常 prednisone 與 thalidomide，用於 reactions）、analgesics（neuropathic pain）。p.2916

MDT drugs（多藥治療藥物）

Drug	Dose（劑量）	重點
Dapsone109-15 111-25	100 mg daily 或 1–2 mg/kg109-15	便宜、高效；經 GI 吸收、腎臟排除。依賴 G6PD：缺乏者（全球 400 million，多在 malaria 流行的熱帶地區）有嚴重溶血與 methemoglobin（鞏膜、唇、指端發紫，伴 malaise、headache、dyspnea），發生致命 hemolytic anemia 的風險較高，必須換藥。p.2916
Clofazimine109-15 111-25	300 mg once a month + 50 mg per day109-15	是一種 pigment，抗菌機轉不明，另有 antiinflammatory properties；親脂肪組織與 macrophage → 皮膚 hyperpigmentation（尤其病灶）與 skin dryness（xerodermic 外觀）；課本寫 only in multibacillary patients；耐受良好。p.2916
Rifampicin109-15 111-25	每月一次、監督下服用；兒童 450 mg、成人 600 mg109-15	Highly bactericidal。副作用：臉頸潮紅、搔癢、皮疹、腸胃症狀、purpura、epistaxis；flulike syndrome（間歇給藥時，發燒、無力、肌痛、頭痛、可有骨痛；可能出現 eosinophilia、nephritis、thrombocytopenia、shock），雖被認為罕見，但在巴西 20,667 名 MDT 病人研究中是主要副作用。p.2916–2917

Dapsone hypersensitivity syndrome：罕見但可能致命；發燒、皮疹，最終侵犯內臟（尤其肺部的 eosinophilic infiltrates 與 pneumonitis）；治療中任何時候都可能發生，可能與 DRESS 相關。p.2916
Dapsone hypersensitivity syndrome 是 DiHS/DRESS 的一種，在 Asians 與 HLA-B*13:01 相關，在 Europeans 與 Africans 則否104-02。p.194（ch13）

Organization	Type	Rifampicin	Dapsone	Clofazimine	Duration	Followup
WHO	PB	600 mg/mo	100 mg/d	—	6 mo	No mandated followup；to return as needed
WHO	MB	600 mg/mo	100 mg/d	50 mg/d + 300 mg/mo	1 y	No mandated followup；to return as needed
US Public Health Service	PB	600 mg/d	100 mg/d	—	1 y	At 6-mo intervals for 5 y
US Public Health Service	MB	600 mg/d	100 mg/d	50 mg/d	2 y	At 6-mo intervals for 10 y

Table 159-3，p.2917。Other microbicidal agents：clarithromycin 500 mg/d、minocycline 100 mg/d（substitute for dapsone or clofazimine）、ofloxacin 400 mg/d109-15 111-25。

內文：MDT 方案與 1982 年首次實施時相同；multibacillary 用 dapsone、clofazimine、rifampicin（內文寫 for up to 24 months），paucibacillary 用 dapsone 與 rifampicin 6 個月109-15。Pregnancy 與 breastfeeding 不是 MDT 禁忌。p.2917
1960 年代確認 clofazimine 與 rifampicin 有效的同時，出現第一批 dapsone-resistant leprosy；1970 年代 WHO 決定以 dapsone、rifampicin、clofazimine 三藥合併的 multidrug therapy 取代 dapsone monotherapy110-37。p.2917
抗藥性似乎仍低，但 MDR-leprosy 報告增加，未來可能成為問題。對抗藥菌株或 MDT 副作用病人的替代藥物：ofloxacin、minocycline、clarithromycin，似乎安全有效109-15 111-25，但仍需新的替代藥物。p.2917
Fig. 159-38：MDT 是首選；對任一藥物不耐受時可用 ofloxacin、minocycline、clarithromycin；若對 MDT 無反應，可檢測 drug resistance，並以同樣替代藥物取代一種或多種 MDT 藥物。p.2919

Treatment of reactions（反應的治療）

WHO 建議 leprosy reactions 必須立即以 antiinflammatory 或 immunosuppressant 藥物治療；最常用 corticosteroids 與 thalidomide。p.2917
Reversal reaction：prednisone 1–2 mg/kg/d，每 15 天減 10%–15%，整個療程最長約 3 months；惡化時可能需回到前一較高劑量，維持 30–45 天後再減量。p.2917
類固醇期間控制血糖與血壓；注意 Strongyloides stercoralis hyperinfection，可用 ivermectin 200 µg/kg/d × 2 days、2 週後重複預防；任何使用 glucocorticoids 者建議 calcium 1200–1500 mg/d 與 vitamin D。p.2917
ENL：thalidomide 100–400 mg/d；因致畸，育齡女性開始前必須驗孕並使用 2 種避孕方法。ENL 通常伴神經損傷，需同時用類固醇；prednisone 最高 2 mg/kg/d 與神經功能較佳相關，但若在反應初期立即開始，1 mg/kg/d 可能有相同效果。合併 orchitis、iritis 或手足反應時也需類固醇。p.2917–2918
不能用 thalidomide 時：pentoxifylline 400 mg 3 times a day，對控制肢體水腫與全身症狀相當有用；pentoxifylline 為 pregnancy category C。p.2918–2919
Chronic neuritis／neuropathy：曾以 tricyclic antidepressants（amitriptyline、imipramine）或 anticonvulsants（carbamazepine、gabapentin）嘗試控制，但不影響神經損傷過程；azathioprine 近期試驗對 reversal reaction 未見改善。p.2918

14. Procedures, Counseling & Prevention（處置、諮商與預防）

自我照護：手足按摩與保濕防 fissures、ulcers 與 fixed claw；感覺喪失的腳用特製鞋；自我檢查；lagophthalmos 用 lubricating eye drops 可能預防 keratitis（may prevent）。p.2918
Nerve abscess 不常見，較多見於 primary neural leprosy 與 tuberculoid leprosy，往 LL 端較少，可能是第一個臨床表現；必須引流並送檢。Nerve decompression 缺乏可靠臨床試驗證實。p.2918
每位診斷者與家屬都應有 counseling 可用。p.2918
預防的基本要求是 contact examination：household contact 罹病風險高 5- to 8-fold；但即使持續監測，社區中最多只有 30% 病例會在 household contacts 中被發現。p.2918
Chemoprophylaxis：rifampicin 頭 2 年有 57% 保護力，4 年後與 placebo 無差異 → 目前沒有官方建議。p.2918
Immunoprophylaxis：Brazil 長期對 contacts 做 BCG revaccination；18 年追蹤有 56% 保護力，Brazil guidelines 對所有 household contacts 給 BCG。p.2918–2919
McKee：BCG vaccination 可能對預防 leprosy 有益。McKee p.901

本章考點

本章 11 個考點，出現在 5 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 23 Bacterial Diseases 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

WHO MDT（dapsone、rifampicin、clofazimine；取代 dapsone 單一療法）WHO multidrug therapy for leprosy3 題109・110・111 年
- 109 年第 15 題①②③問 dapsone 為漢生病多藥合併療法（MDT）的組成藥物；問 clofazimine 為漢生病多藥合併療法（MDT）的組成藥物；問 rifampicin 為漢生病多藥合併療法（MDT）的組成藥物
- 110 年第 37 題①問漢生病以多藥合併療法取代 dapsone 單一療法
- 111 年第 25 題④問漢生病 MDT 的主要藥物（dapsone、clofazimine、rifampicin）
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Leprosy 替代藥物（ofloxacin、minocycline、clarithromycin）Alternative drugs for leprosy2 題陷阱 1 次109・111 年
- 109 年第 15 題④誘答問漢生病（leprosy）的建議藥物（陷阱：doxycycline 不在替代藥物中）
- 111 年第 25 題④問漢生病的替代藥物（ofloxacin、minocycline、clarithromycin）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 doxycycline 是 leprosy 建議用藥（替代藥為 minocycline）1 次
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Type 1 reaction 多見於 borderline（BL、BB）；type 2（ENL）見於 BL、LLLeprosy reactions: which types2 題陷阱 1 次103・111 年
- 103 年第 47 題③問 Jopling type I 與 type II 痲瘋反應好發的分型（BL、LL）
- 111 年第 25 題③誘答問 type 1 reaction 好發的分型（陷阱：說多發生在 tuberculoid，實為 borderline）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 type 1 reaction 多發生在 tuberculoid leprosy（實為 borderline）1 次
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Leprosy 光譜免疫：TT 細胞性免疫／Th1、LL 抗體反應／Th2Leprosy spectrum: immune response2 題陷阱 1 次110・111 年
- 110 年第 37 題③問 tuberculoid 與 lepromatous leprosy 的 Th1／Th2 免疫反應
- 111 年第 25 題②誘答問 tuberculoid 與 lepromatous leprosy 的免疫反應型態（陷阱：細胞性與抗體免疫寫反）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 把 tuberculoid（細胞性免疫）與 lepromatous（抗體反應）的免疫型態互換1 次
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Bacterial index 0–6+（6+：每視野 >1000 隻，見於 LL）Leprosy bacterial index1 題103 年
- 103 年第 47 題②問 bacterial index 最大值 6+ 的意義（每視野 >1000 隻，見於 lepromatous leprosy）
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Borderline leprosy（BT、BB、BL）免疫不穩定、可升降級Borderline leprosy immune instability1 題103 年
- 103 年第 47 題④誘答問邊界型痲瘋（borderline leprosy）的免疫特性（陷阱：稱其為最糟糕的型別，課本只描述其免疫不穩定、可升降級）
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Leprosy 流行病學（印度、巴西、印尼占 >80% 新個案）Leprosy epidemiology1 題110 年
- 110 年第 37 題④誘答問漢生病（Hansen's disease）的流行病學（陷阱：說台灣已無新增本土病例）
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Indeterminate leprosy 以色素減少斑為首發表現，合併感覺異常須懷疑Indeterminate leprosy hypopigmented macules1 題105 年
- 105 年第 15 題②問未定型痲瘋（indeterminate leprosy）的首發皮膚表現（色素減少斑合併感覺異常）
牽涉章節：Ch.76 Vitiligo、Ch.159 Leprosy
Leprosy 致病菌 M. leprae（絕對細胞內寄生、無法培養）Leprosy pathogen (M. leprae)1 題103 年
- 103 年第 47 題①問痲瘋（leprosy）的致病菌（絕對胞內寄生的 Mycobacterium leprae）
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
ENL 為 type III（免疫複合體）、reversal reaction 為 type IV 過敏反應Leprosy reactions: hypersensitivity type1 題陷阱 1 次110 年
- 110 年第 37 題②誘答問痲瘋結節性紅斑（erythema nodosum leprosum）與逆轉反應（reversal reaction）的過敏反應類型（陷阱：第三型與第四型寫反）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 把 ENL（type III）與 reversal reaction（type IV）的過敏類型互換1 次
牽涉章節：Ch.159 Leprosy
Leprosy 光譜菌量：TT 少菌型、LL 多菌型Leprosy spectrum: bacillary load1 題陷阱 1 次111 年
- 111 年第 25 題①誘答問漢生病光譜兩端的菌量（陷阱：寫成高菌量 tuberculoid、低菌量 lepromatous，方向相反）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 把 tuberculoid（少菌）與 lepromatous（多菌）的菌量互換1 次
牽涉章節：Ch.159 Leprosy

本章考題也考到的其他章考點（8）

考題

111 年第 25 題Ch.159

關於漢生病(Hansen’s disease)，下列敘述何者錯誤？

①根據菌量、神經侵犯、宿主免疫等因素，臨床表現包含從高菌量的tuberculoid leprosy 到低菌量lepromatous leprosy。
②Tuberculoid leprosy以antibody-mediated immune response為主，而lepromatous leprosy以cell-mediated immune response為主。
③Type 1 reaction 多數發生在tuberculoid leprosy，Type 2 reaction多數發生在lepromatous leprosy。
④治療藥物主要為dapsone，clofazimine，rifampicin，其他治療選項包含ofloxacin，minocycline， clarithromycin。

官方答案：C

①②③錯誤，答案 C。

①錯誤菌量寫反：光譜一端是少菌型（paucibacillary）的 tuberculoid leprosy，另一端是多菌型（multibacillary）的 lepromatous leprosy；BI 從 tuberculoid 的 0 到 lepromatous 的 6+。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2896；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2905
②錯誤寫反了：TT 是細胞性免疫良好、抗體低；LL 是細胞性免疫差、抗體反應高（Th2）。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2896；McKee 5e p.897
③錯誤Type 1（reversal）reaction 大多發生在 borderline 型（主要是 BL 與 BB），tuberculoid leprosy 很少發生；McKee 也寫通常發生在 BL。後半「type 2 reaction 多發生在 LL」正確（ENL 見於 BL 與 LL）。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2914；McKee 5e p.897-898
④正確MDT 由 dapsone、clofazimine、rifampicin 組成；抗藥性或無法耐受時的替代藥物為 ofloxacin、minocycline、clarithromycin。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2917

110 年第 37 題Ch.159

關於漢生病(Hansen’s disease)，下列敘述何者正確？

①漢生病的抗菌治療以多藥物為原則，而非dapsone單一藥物治療。
②erythema nodosum leprosum 為第四型過敏反應，reversal reaction為第三型過敏反應。
③tuberculoid leprosy 以Th1反應為主，lepromatous leprosy以Th2反應為主。
④印度，巴西與印尼占全世界80%以上的漢生病例，台灣近年來已無新增本土病例。

官方答案：A

①③正確，答案 A。

①正確因 dapsone 抗藥性出現，WHO 在 1970–80 年代以 dapsone、rifampicin、clofazimine 的多藥物療法（MDT）取代 dapsone 單一療法。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2893；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2917
②錯誤寫反了：ENL（type 2 reaction）是免疫複合體沉積的 Type III 過敏反應；reversal reaction（type 1 reaction）是細胞性免疫增強的 Type IV 過敏反應。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2904；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2905
③正確Tuberculoid 端細胞性免疫良好、以 Th1 細胞激素為主；lepromatous 端細胞性免疫受損、抗體反應高，以 Th2 細胞激素為主。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2896；McKee 5e p.897
④錯誤前半正確：印度、巴西、印尼三國占全球新發個案 80% 以上。但課本沒有提到台灣；台灣至今每年仍有少數新發個案（含本土病例），並非「已無新增本土病例」。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2892；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2893

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在④後半「台灣近年來已無新增本土病例」：Fitzpatrick 與 McKee 都只寫到印度、巴西、印尼占全球 80% 以上（前半正確），沒有任何台灣的流行病學資料。依國內資料，台灣每年仍有約個位數到十例左右的新發漢生病個案，疾管署統計也區分本土與境外移入，因此④後半不成立，④整句錯誤，答案維持 A。現行文獻觀念未變。

109 年第 15 題Ch.159Ch.187

有關漢生病的治療，下列何者是建議的治療藥物？

①dapsone
②clofazimine
③rifampicin
④doxycycline

官方答案：C

①②③是 WHO multidrug therapy 的藥物，答案 C。

①建議藥物Dapsone 每日 100 mg（1–2 mg/kg），是 WHO multidrug therapy 的組成；多菌型與少菌型都使用。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2916；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2917
②建議藥物Clofazimine 每月 300 mg 加每日 50 mg；WHO 2018 指引起，少菌型（paucibacillary, PB）與多菌型（multibacillary, MB）病人都使用（課本所載只用於多菌型是 2018 年以前的方案；WHO 2018 漢生病指引）；副作用為色素沉著與皮膚乾燥。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2916
③建議藥物Rifampicin 是高度殺菌藥物，每月一次在監督下服用（成人 600 mg）；WHO 2018 指引建議所有病人都用 rifampicin + dapsone + clofazimine 三藥，少菌型治療 6 個月、多菌型 12 個月（課本所載少菌型 dapsone + rifampicin 6 個月為 2018 年以前的方案；WHO 2018 漢生病指引）。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2916；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2917
④非建議藥物Doxycycline 不在 WHO MDT 或課本列出的替代藥物中；抗藥性或無法耐受 MDT 時的替代藥物是 ofloxacin、minocycline、clarithromycin。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2917

考試當年 vs 現行觀念

考試當年: 109 年（2020）考題問漢生病（Hansen disease）的建議治療藥物，官方答案 C（dapsone、clofazimine、rifampicin）。考題依據的 Fitzpatrick 9e（ch159）所載是舊的世界衛生組織（WHO）多重藥物治療（multidrug therapy, MDT）：clofazimine 只用於多菌型（multibacillary, MB），少菌型（paucibacillary, PB）用 dapsone 加 rifampicin 6 個月。
現行觀念: WHO 2018 年指引：所有漢生病人都可使用 rifampicin、dapsone、clofazimine 三藥，PB 治療 6 個月、MB 治療 12 個月（條件式建議，證據品質低）；指引說明改用三藥是因為有證據顯示三藥 6 個月的臨床結果優於兩藥 6 個月，且可減少 MB 被誤分為 PB 的影響。Rifampicin 抗藥者改用 clarithromycin、minocycline 或 quinolone 等二線藥物中至少兩種，加 clofazimine。
何時改變: 2018 年 10 月 WHO 漢生病診斷、治療與預防指引起（早於本題出題）。
對答案的影響: 不影響改變的是 PB 是否加用 clofazimine 與療程，①②③在新舊方案都是建議藥物；doxycycline 不在 WHO 一線或二線藥物中，④仍不成立，答案 C 不變。

參考文獻

WHO. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018). ISBN 978-92-9022-638-3（2018）

105 年第 15 題Ch.76 Ch.119Ch.159Ch.75

關於hypomelanosis相關疾病之敘述，下列何者錯誤？

①mycosis fungoides可能以hypopigmented lesions來表現，該病灶對PUVA或narrowband UVB治療反應差。
②hypopigmented lesions若伴隨感覺異常，需懷疑Leprosy，且這些病灶常常是indeterminate leprosy的第一個皮膚表現。
③pityriasis alba的病灶在Wood’s lamps照射時會呈現淡黃綠色螢光，可以做為鑑別診斷方法。
④先天性hypopigmented patches，若合併內眥外移(dystopia canthorum)及耳聾，需考Waardenberg syndrome。

官方答案：A

①③錯誤，答案 A。

①錯誤（本題答案）Hypopigmented mycosis fungoides 多見於深膚色病人、位於非曝光處，需與 vitiligo 鑑別；病人對治療（包括照光）反應是重新上色，病灶再度變白常代表復發，並非反應差。Fitzpatrick 9e ch.119 p.2079；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1338
②正確除 primary neural leprosy 外，所有 leprosy 病人最初都以 1 至數個 hypopigmented macules 表現，也就是 indeterminate leprosy；色素減少斑合併感覺異常時須懷疑 leprosy。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2896；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1338
③錯誤（本題答案）Wood lamp 下呈 yellow-green fluorescence 的是 tinea versicolor；pityriasis alba 屬發炎後色素減少，Wood lamp 下不會增強也無此螢光。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1338
④正確Waardenburg syndrome type 1（PAX3）表現為 white forelock、皮膚白斑、heterochromia irides、dystopia canthorum 及感音性耳聾；type 2 則沒有 dystopia canthorum。Fitzpatrick 9e ch.75 p.1322；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1338

104 年第 2 題Ch.187 Ch.13 Ch.38Ch.159

關於dapsone，下列敘述何者正確？

選項A用於治療subcorneal pustular dermatosis時，多數病人在短時間內有明顯改善。B作用機轉為促進葉酸之形成，可用於治療leprosy。C目前認為HLA-B*13:01與leprosy病人之dapsone hypersensitivity syndrome有關。D屬於sulfonamide類藥物，容易與其他 sulfonamide藥物交互作用(cross reaction)，若出現不良反應，則禁止使用sulfapyridine。

官方答案：C

C 正確，答案 C。

A錯誤Dapsone 雖是 subcorneal pustular dermatosis 的首選藥物，但反應比 dermatitis herpetiformis 慢、也較不戲劇化，不是多數病人短時間內明顯改善。Fitzpatrick 9e ch.38 p.619
B錯誤Dapsone 是抑制葉酸合成：與 PABA 競爭 dihydropteroate synthetase，阻斷 dihydrofolic acid 生成，不是促進葉酸形成。Fitzpatrick 9e ch.187 p.3423
C正確（本題答案）Dapsone hypersensitivity syndrome（DiHS/DRESS 的一種）在亞洲人與 HLA-B*13:01 相關，在歐洲人與非洲人則無此關聯。Fitzpatrick 9e ch.13 p.194
D錯誤Dapsone 雖歸類為 sulfonamide，但只有 7%–22% 的 sulfa 過敏病人會交叉反應，且通常輕微；並非「容易」交叉反應。Fitzpatrick 9e ch.187 p.3423

附註Fitzpatrick ch187 未提 HLA-B*13:01，出處在 ch13 p.194；課本寫的是亞洲人，未特別限定 leprosy 病人。

103 年第 47 題Ch.159

關於leprosy的敘述，何者正確？

①致病菌為絕對胞內寄生的Mycobacterium leprae。
②Biopsy index (BI) 最大為6，其代表每個油鏡視野下的菌數在1000個以上，可見於lepromatous leprosy。
③Jopling’s type I reaction特別常見於borderline lepromatous leprosy，Jopling’s type II reaction多數發生在lepromatous leprosy。
④Borderline leprosy免疫力太低無法抑制桿菌增殖，但足以引發破壞組織的發炎反應，為leprosy中最糟糕的情況。

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

①正確Leprosy 的致病菌是絕對細胞內寄生、無法培養的 Mycobacterium leprae。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2892；Fitzpatrick 9e ch.159 p.2901
②正確Bacterial index（題目寫成 biopsy index）以對數尺度記分，從 0（tuberculoid leprosy 找不到抗酸菌）到 6+（每個視野 >1000 隻抗酸菌，見於 lepromatous leprosy）。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2905
③正確Type 1（reversal）reaction 大多發生在 borderline 型，主要是 BL 與 BB，tuberculoid 很少；McKee 也寫 type I reaction 通常發生在 BL 病人。Type 2 reaction（ENL）發生在 BL 與 LL。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2914；McKee 5e p.897-898
④錯誤（依官方答案）課本把 BT、BB、BL 三種 borderline 型描述為免疫不穩定、可往兩極升級或降級的型別，越接近 lepromatous 端細胞性免疫越弱、菌量越多；但沒有說 borderline 是 leprosy 中「最糟糕」的情況。Fitzpatrick 9e ch.159 p.2897-2898；McKee 5e p.897

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在④：Fitzpatrick 與 McKee 都只說 borderline 型免疫不穩定、介於兩極之間，reversal reaction 主要發生在 borderline 型並可造成神經損傷，沒有判斷它是否是「最糟糕的情況」。「最糟糕」是主觀的價值判斷，可解讀為正確（同時有菌量與組織破壞），也可解讀為錯誤（LL 菌量最多、全身侵犯最廣）。①②③都有課本直接支持，組合中只有 C 符合，因此維持 C。