Ch.38 Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease) 角層下膿疱性皮膚病

1. Definition & Overview（定義與總覽）

Subcorneal pustular dermatosis（SPD）是罕見、chronic、recurrent 的 pustular eruption，組織學特徵是含大量 neutrophils 的 subcorneal pustules。1956 年由 Sneddon 與 Wilkinson 首先描述，因此又名 Sneddon-Wilkinson disease102-07。p.617

• 後來出現一個 intraepidermal IgA deposits、IgA 對應 desmocollin 1 的亞型，現多歸類為 SPD-type IgA pemphigus；這些 epidermal IgA deposits 究竟是 SPD 的亞群，還是與「classic」SPD 臨床上難以區分的 pemphigus variant，仍有爭論。p.617
• McKee 的立場：intercellular IgA 陽性者歸為 IgA pemphigus，SPD 應只限於 immunofluorescence-negative 的一群。McKee p.238

At-a-glance，p.617。

2. Epidemiology（流行病學）

• 沒有 racial predilection；報告病例多為 whites，但 Africans、Japanese、Chinese 也有。p.617
• 較常見於女性與 >40 歲（older than 40 years）者，但任何年齡都可能發生（may occur at any age）107-12。p.617
• McKee：主要見於女性（4 : 1），通常在 middle years of life 診斷；兒童病例偶有報告（occasionally described）。McKee p.238
• 狗也觀察到臨床與組織學類似、同樣對 dapsone 有反應的 pustular eruption。p.617

3. Etiology, Pathogenesis & Associations（病因、機轉與相關疾病）

• 病因不明（cause is unknown）；pustule 培養一致沒有細菌生長；先前或同時的感染是否為誘發因素，雖屢被討論，仍屬推測（speculative）。p.617
• 免疫機轉被認為與致病有關：在一部分臨床上類似 SPD 的病人可偵測到 intraepidermal IgA deposits，其中一些人血中也有針對表皮同樣位置的 circulating IgA antibodies。p.617
• 這類病例被描述的 autoantigen 是 desmocollin 1，另有單一病例同時有 desmocollins 2 與 3106-28，疾病被分類為 pemphigus variant（SPD-type IgA pemphigus，見 Chap. 57）。p.617
• McKee：相當多（a significant number of）病例以 DIF 找到 intercellular IgA，許多病人有 circulating IgA pemphigus antibody，這些病例在文獻中記為 IgA pemphigus。McKee p.238

ch38 內文提到的 autoantigen 只有 desmocollin（Dsc）1／2／3；ch57 p.981 寫 IgA PF 與 IgA PV 的 IgA autoantibodies 分別針對 desmoglein（Dsg）1 與 Dsg3。

Associated conditions（相關疾病）

p.617。

• SPD 偶爾（occasional）與某些其他疾病合併，可能不只是巧合（may represent more than a mere coincidence）；這些相關疾病的共存是否反映共同致病機轉仍待釐清；另一個把它們連在一起的共通點是都對 sulfone 與 sulfonamide 治療有反應113-26。p.617
• McKee：可合併 benign 或 malignant IgA paraproteinemia（up to 40% of cases）或 multiple myeloma，有時合併 pyoderma gangrenosum；其他報告的相關疾病還有 rheumatoid arthritis、SLE、hyperthyroidism、Crohn disease、multiple sclerosis、IgG cryoglobulinemia、bullous pemphigoid、morphea、diffuse scleroderma、Sjögren syndrome、marginal zone lymphoma、CLL、squamous carcinoma of the bronchus、metastatic gastrinoma，但這些是否有重要意義 McKee 認為 doubtful。McKee p.238

4. Clinical Findings（臨床表現）

Lesions（皮疹型態）

• 原發病灶是小而分散的 flaccid pustules，或很快變成膿疱的 vesicles106-28 108-36，通常在數小時內成群（crops）出現在臨床正常或輕微紅斑的皮膚上。p.617
• 在 dependent regions，膿液特徵性地積在膿疱下半部（Fig. 38-1B 的 hypopyon formation；McKee 稱 fluid levels sometimes evident）。p.617McKee p.238
• 膿疱通常（usually）有融合傾向，常（但不一定）形成 annular、circinate 或 bizarre serpiginous patterns106-28 108-36。p.617
• 數天後膿疱破裂乾涸，形成薄而表淺的鱗屑與結痂，外觀很像 impetigo；邊緣向外擴展、中央癒合，留下 polycyclic erythematous areas，新膿疱在其中出現而舊的消失。p.617–618
• 不留 atrophy 或 scarring，但偶有 brownish hyperpigmentation 可能（may）標示舊病灶處。靜止期長短不一（variable），數天到數週，之後可能突然出現新病灶。p.618

Distribution（分布）

• 皮疹傾向對稱，主要在 axillae、groin、abdomen、submammary areas 與四肢的 flexor aspects106-28 107-12 108-36。p.618
• Face、palms、soles 在 rare cases 可能（may）受侵犯107-12 108-36。p.618
• Scalp 與 mucous membranes invariably remain free of lesions102-07 106-28 107-12 113-26。p.618
• McKee：mucous membranes、face、scalp 與 peripheries 典型不受侵犯；癒合快（usually within a few days or weeks），PIH 常見。McKee p.238

Symptoms & labs（症狀與檢驗）

• 少數病人有 episodic itching 與 burning；沒有 systemic symptoms，routine laboratory parameters 也沒有異常107-12。p.618

5. Histopathology & Immunofluorescence（病理與免疫螢光）

• 特徵（hallmark）是 strictly subcorneal pustule，內含大量 polymorphonuclear leukocytes102-07 108-36，僅偶見 eosinophils。p.618
• Pustule 形成不涉及 acantholysis；但較舊的病灶可見少數 acantholytic cells（secondary acantholysis）。p.618
• 膿疱下方的表皮變化很少：除了數量不一（variable number）的游走白血球外，幾乎沒有 spongiosis 或 cytolytic damage 的證據。p.618
• 真皮有 perivascular infiltrate，主要為 neutrophils，少見 mononuclear cells 與 eosinophils。p.618
• Direct immunofluorescence 通常陰性；若 DIF 見到 pemphigus-like intercellular pattern 的 IgA（不論是否有針對 desmocollin 1 的 circulating IgA antibodies），應診斷為 SPD-type IgA pemphigus。p.618–619

McKee 補充

• 特徵性病灶是 subcorneal pustule，看起來像「坐在皮膚表面」；膿疱內容物以 neutrophils 為主，偶見 eosinophil；膿疱下方表皮變化出奇地少，僅見游走的 polymorphs 與可能的輕微 intercellular edema。McKee p.238
• 較舊的病灶可含 acantholytic cells；真皮表淺血管周圍有 neutrophil polymorphs 與 mononuclear cells 組成的 non-specific mixed infiltrate。McKee p.239
• McKee 指出 acantholysis 偶爾也見於 impetigo、staphylococcal scalded skin syndrome、SPD 與 pustular psoriasis。McKee p.239

Fig. 38-2，p.618；McKee Fig. 6.125–6.127。

6. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 38-1 列出的鑑別診斷：bacterial impetigo、dermatitis herpetiformis、pemphigus foliaceus、SPD-type IgA pemphigus、pustular psoriasis、necrolytic migratory erythema、acute generalized exanthematous pustulosis106-28。p.619

Table 38-1 與內文，p.619。

• AGEP 的用藥時間：ch45 寫 AGEP 是 acute febrile pustular eruption，發生於開始使用相關藥物後 24 to 48 hours。p.751（ch45）
• ch38 的 SPD 內文沒有討論藥物接觸史；SPD 本身「沒有 systemic symptoms、routine laboratory 無異常」見 Clinical findings。p.618
• McKee：SPD 的組織學無法可靠地與 bullous impetigo、staphylococcal scalded skin syndrome、pemphigus foliaceus、IgA pemphigus 區分；impetigo 是 young children 的疾病，Gram stain 常陰性，但培養應長出 staphylococci 或 streptococci；SSSS 主要見於 infants，但罕見情況下（rarely）可能發生於成人。McKee p.239
• McKee 認為 SPD 與 pustular psoriasis 是兩個不同疾病：SPD 沒有家族史、其他部位沒有典型 psoriasiform lesions；絕大多數對 dapsone 有反應；pustule 深部的 spongiform change（psoriasis 典型）特徵性地不存在；psoriasis 不合併 monoclonal gammopathy 或 multiple myeloma。McKee p.239

7. Prognosis & Clinical Course（病程與預後）

• SPD 是 benign condition；未治療時發作會反覆多年，緩解期不一，數天到數週；儘管病程冗長，病人整體健康通常不受損（usually not impaired）。p.619
• 作者自己的一例同時有 SPD、pyoderma gangrenosum 與超過 20 years 的 IgA paraproteinemia，死於 septicemia，肺、肝、脾有 staphylococcal abscesses。p.619

8. Treatment（治療）

• Drug of choice 是 dapsone，劑量 50 to 150 mg daily102-07 106-21 107-12（Table 38-2）。p.619 Dapsone 屬於 synthetic sulfones。p.3423（ch187）
• 反應比 dermatitis herpetiformis slower and less dramatic104-02 107-12，但 complete remission is most often obtained。p.619
• 部分病人數個月後可停藥，其他人可能要持續數年；慢性病程者應找出抑制疾病的 minimal effective dose。p.619
• Systemic corticosteroids 效果較差（less effective），但高劑量時可抑制 generalized flares113-26。p.619
• McKee：對 dapsone 有反應，但不如 dermatitis herpetiformis 那麼戲劇化；絕大多數病例對 dapsone 有反應。McKee p.238–239

Table 38-2，p.619。

• 內文另提 topical tacalcitol（1α-24R-dihydroxyvitamin D3）的反應有零星報告（anecdotally reported）。p.619
• Anti–TNF-α 在單一病例成功使用：infliximab 在 3 例 recalcitrant 病例誘導快速反應，其中 1 例在持續治療下仍復發；etanercept 在 2 位病人誘導幾乎完全且持續的緩解，分別持續 7 與 22 個月（原文 respectively：7 個月為 monotherapy，22 個月為與 acitretin 合併）。p.619
• 1 例 IgA myeloma 相關的 SPD，以 melphalan 加 autologous stem cell transplantation 使兩種疾病都長期緩解。p.619