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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 28 Topical And Systemic Treatments

Ch.184 Glucocorticoids 糖皮質類固醇

原書 p.3382–3394 · 考題共 10 題（已有詳解 10 題） · 最後更新：

101 年 1 題、102 年 1 題、104 年 1 題、106 年 3 題、107 年 1 題、108 年 1 題、109 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Pharmacology & Mechanism of Action（藥理與作用機轉）

Cortisol（內生性 glucocorticoid）

  • 主要天然 glucocorticoid 為 cortisol（hydrocortisone），由 adrenal cortex 以 cholesterol 合成。p.3382
  • 循環中 free（未結合）cortisol <5%，是具活性的分子；其餘與 cortisol-binding globulin（transcortin）或 albumin 結合而無活性。p.3382
  • Daily cortisol production 5–7 mg/m²104-25，diurnal peak 約 8:00 am；plasma half-life 90 min。主要在肝臟代謝，代謝物經腎與肝排出。p.3382
  • 生理劑量相當於 <5 mg prednisone/day 或 15–20 mg hydrocortisone/day104-25（HPA 測試段落的換算）。p.3385

Three mechanisms（三種機轉）

Glucocorticoid 被動擴散進細胞 → 與 cytoplasm 的 soluble receptor 結合 → complex 進入細胞核調控有限數目的 target genes。p.3382

Mechanism（機轉）Key points（重點）
1. Direct genomic effectGR 結合 glucocorticoid-responsive elements → 誘導 annexin I 與 MAPK phosphatase 1；annexin 抑制 phospholipase A2 → arachidonic acid 釋出減少 → prostaglandins、leukotrienes 減少
2. Indirect genomic effectGR 與其他 transcription factors 交互作用：抑制 AP-1 與 NF-κB、增加 IκB → cytokines、interleukins、adhesion molecules、proteases 合成下降
3. Nongenomic effect經 second messenger cascades，如 PI3K-Akt-eNOS pathway

p.3382

  • 藥理作用起始通常落後於血中濃度高峰（可能（probably）因需改變基因轉錄）；但有些作用快到無法用 genomic action 解釋，可能說明 very-high-pulse 的加成效益。p.3382

2. Cellular Effects（對細胞的作用）

  • 造成 monocytopenia、eosinopenia、lymphocytopenia；對 T cells 的影響大於 B cells106-44。p.3382
  • Lymphocytopenia 似乎（appears）是 redistribution 所致（淋巴球由循環移到其他 lymphoid tissues）。p.3382
  • 循環中 polymorphonuclear leukocytes 增加106-44：bone marrow demargination、自循環移除速度下降（至少部分由 annexin 1 增加介導），且似乎（appears）也抑制 neutrophil apoptosis。p.3382
  • 抑制 cytokines 與 TNF 的合成或釋放；macrophage 的 phagocytosis、antigen processing、cell killing 降低 → 影響 immediate 與 delayed hypersensitivity。p.3382–3383
  • 抑制 monocyte 與 lymphocyte（Th1 與 Th2）功能的程度大於 PMN106-44 → 長期治療時 granulomatous infections（如 tuberculosis）易惡化或復發。p.3383
  • Antibody-forming cells（B lymphocytes 與 plasma cells）對 glucocorticoid 的抑制作用相對有抵抗性（relatively resistant）106-44。p.3383

3. Indications（適應症）

Category（類別）Diseases（疾病）
Serious blistering diseasesPemphigus、bullous pemphigoid、cicatricial pemphigoid、linear IgA bullous dermatoses、EBA、herpes gestationis、erythema multiforme、toxic epidermal necrolysis
Connective tissue diseasesDermatomyositis、SLE、MCTD、eosinophilic fasciitis、relapsing polychondritis
Neutrophilic dermatosesPyoderma gangrenosum、acute febrile neutrophilic dermatosis、Behçet disease
OthersVasculitis、sarcoidosis、type I reactive leprosy、hemangioma of infancy、panniculitis、urticaria/angioedema

Table 184-1，p.3383。

  • 短期療程也可（may）用於嚴重 dermatitis：contact、atopic、photodermatitis、exfoliative dermatitis、erythroderma。p.3383
  • 使用仍有爭議（controversial）：erythema nodosum、lichen planus、CTCL、DLE。p.3383

4. Dosing Regimen & Routes（給藥途徑）

Intralesional（病灶內注射）

  • 濃度依部位與病灶而定；臉部用較低濃度以免 atrophy。p.3383
  • 需持續效果（keloids、alopecia areata）可用較長效的 triamcinolone diacetate，單用或與常用的 triamcinolone acetonide（Kenalog）混合。
  • Kenalog 每月總量建議限制在 20 mg 以內，以免 HPA axis suppression。p.3383

Intramuscular（肌肉注射）

  • 優點：不需顧慮 compliance，不受噁心嘔吐或無法打 IV 影響；缺點：吸收不穩定、無法每日調整劑量，IM 注射可能（may）造成 lipoatrophy 或 sterile abscess。p.3383
  • Triamcinolone acetonide 為 long-acting 製劑，副作用多於短效製劑，包括較易 HPA axis suppression；作用可長達 3 weeks，IM 一年不宜超過數次104-25。p.3383

Intravenous pulse（靜脈脈衝）

  • 兩種情境：(1) 已有 adrenal suppression 的病人遇急性疾病或手術時的 stress coverage；(2) resistant PG、嚴重 pemphigus 或 BP、嚴重 SLE、dermatomyositis，以快速控制病情並減少長期高劑量口服。p.3383
  • Methylprednisolone 500 mg–1 g daily，因其 high potency 與 low sodium-retaining activity104-25。p.3383
  • 嚴重副作用：anaphylaxis、seizures、arrhythmias、sudden death；較輕：hypotension、hypertension、hyperglycemia、electrolyte shifts、acute psychosis。
  • 以 2–3 hours 緩慢輸注可減少許多（many）嚴重副作用；無腎臟或心臟病者不需 monitored bed，但須定期量 vital signs；脈衝前後檢查 electrolytes（尤其併用 diuretics）。p.3383

Oral（口服）

  • Prednisone 是最常開立的口服 glucocorticoid；起始多為每日給藥，劑量 2.5 mg 到數百 mg/day。p.3383

5. Choosing Among Glucocorticoids（藥物選擇與等效劑量）

DrugEquivalent dose（mg）Glucocorticoid potencyHPA suppressionMineralocorticoid potencyPlasma t½（min）Biologic t½（h）
Short-acting
Cortisol（hydrocortisone）20101-311.01.01.0908–12
Cortisone25101-310.8—0.880–1188–12
Intermediate-acting
Prednisone5101-314.04.00.36018–36
Prednisolone5101-315.0—0.3115–20018–36
Triamcinolone4101-315.04.00101-313018–36
Methylprednisolone4101-315.04.00101-31 104-2518018–36
Long-acting
Dexamethasone0.75101-3130170101-3120036–54
Betamethasone0.625–40—030036–54
Mineralocorticoids
Fludrocortisone21012.025020018–36
Desoxycorticosterone acetate—0—2070—

Table 184-2，p.3384。「—」為原表空白。

  1. 通常選 mineralocorticoid effect 最小的製劑，以減少 sodium retention101-31。p.3384
  2. 長期口服宜用 prednisone 這類 intermediate half-life、steroid-receptor affinity 相對弱的藥物，可能減少副作用；長期用 dexamethasone（half-life 長、GR affinity 高）可能（may）副作用較多，卻沒有額外療效101-31。p.3384
  3. 對 cortisone 或 prednisone 沒反應時，可考慮換成生物活性型 cortisol 或 prednisolone；但即使嚴重肝病，換藥的重要性也未被證實。p.3384

6. Pretreatment Evaluation & Prevention of Side Effects（治療前評估與預防）

  • 開始前衡量可預期的效益與副作用；長期治療應考慮替代或輔助治療；注意 diabetes、hypertension、osteoporosis 等共病。p.3383–3384
  • Baseline：個人與家族史，特別是 diabetes、hypertension、hyperlipidemia、glaucoma 傾向。p.3384
  • Diet：低熱量、低脂、低鈉，高蛋白、高鉀、高鈣（依耐受度〔as tolerated〕並考量共病）；蛋白質可減少 steroid-induced nitrogen wasting；減少 alcohol、coffee、nicotine，鼓勵運動。p.3384

Infections（感染篩檢）

  • 預期劑量 ≥15 mg 且 ≥1 month 者都要篩 TB：tuberculin skin test（PPD）或 IGRA（QuantiFERON-TB Gold In-Tube、T-SPOT.TB）。p.3384–3385
  • 篩檢陽性 → chest radiograph 排除 active TB；CXR 陰性 → 治療 latent TB；anergic 病人做 baseline CXR。p.3385
  • 類固醇會 downregulate DTH，並可能（may）抑制 PPD 反應；此族群 PPD induration ≥5 mm 即視為陽性。p.3385
  • Pneumocystis pneumonia 高風險：高劑量合併 underlying lung disease、low lymphocyte counts、其他免疫抑制狀況或併用 cytotoxic therapy；有人（some）主張對使用高劑量類固醇的高風險病人以 trimethoprim-sulfamethoxazole 預防 Pneumocystis jiroveci。p.3385
  • 住過熱帶國家者與越戰退伍軍人做 stool culture 查 Strongyloides。p.3385
Side effect（副作用）Preventive measures（預防措施）
HypertensionBlood pressure：baseline，每次回診重測
Weight gainWeight：baseline，每次回診重測
Reactivation of infectionPPD 或 IGRA；hepatitis screen；考慮 PJP prophylaxis
Metabolic abnormalitiesElectrolytes、lipids、glucose：baseline、開始後早期重測、每年重測；有 diabetes、hyperlipidemia 者更頻繁
OsteoporosisBone density：baseline、每年；飲食與運動衛教；calcium 與 vitamin D；男性與停經女性依 BMD 開始 bisphosphonate
Eyes轉介眼科評估；有 cataract 或 glaucoma 病史者考慮更頻繁篩檢
Peptic ulcer併用 NSAIDs → 開始 PPI 預防；有 ≥2 個危險因子 → 考慮 PPI
HPA axis suppressionSingle, early morning dose，以 every other day 為宜

Table 184-3，p.3385。

7. Immunizations（活性疫苗）

以下情況可以接種 live vaccines101-31 109-27：p.3385

  • 使用期間 <2 weeks，任何劑量101-31 102-27 109-27
  • 劑量 <20 mg/day，任何期間；或體重 <10 kg 者 <2 mg/kg101-31 109-27
  • Long-term alternate-day treatment，使用 short-acting 製劑

高劑量（>20 mg/day）使用 >2 weeks 者，停藥後至少 1 month 內不可接種 live vaccines104-25 106-44 109-27。p.3385

8. Adrenal Suppression & Steroid Withdrawal（腎上腺抑制與停藥症候群）

  • 每日類固醇治療 >3–4 weeks 者必須假設已有 adrenal suppression，需 tapering 讓 HPA axis 恢復102-27；可選不同減量流程，也可檢測 HPA axis 決定減量末段是否需短期維持。p.3385
  • HPA axis 在開始治療後很快被抑制；但若療程只有 1–3 weeks，恢復也很快。p.3387

HPA axis testing（檢測方式）

  • 測 8 am cortisol（生理高峰時間），在服當日藥物之前，且劑量已減到 ≤ 生理量（<5 mg prednisone/day 或 15–20 mg hydrocortisone/day）。p.3385
8 am plasma cortisolManagement（處置）
≤5 µg/dL繼續 glucocorticoid，每 3–6 months 重測，直到 >10 µg/dL
5–20 µg/dL可進一步做 corticotropin-releasing hormone stimulation test；或繼續維持並非常緩慢減量

p.3385

Stress coverage & surgery（壓力劑量與手術）

  • 減量期間或停藥後 1 year 內，trauma、surgery、diarrhea、fever 等壓力可誘發 adrenal insufficiency；可能（may）需給較高劑量並分次給藥。病人應衛教並佩戴手環或攜帶卡片。p.3385
  • 多數病人術前維持原劑量即可；major surgery 或 primary adrenal failure、CAH、hypopituitarism 可考慮 50 mg hydrocortisone q8h 直到能進食。RCT 很少；術中注意 hypotension 等 adrenal insufficiency 徵象。p.3385–3386

Symptoms（症狀比較）

ConditionFeatures（特徵）
Adrenal insufficiencyLethargy、weakness、nausea、anorexia、fever、orthostatic hypotension、hypoglycemia、weight loss
Steroid withdrawal syndrome有 adrenal insufficiency 症狀，但 cortisol 對 ACTH 反應看似正常；常見 anorexia、lethargy、malaise、nausea、weight loss、desquamation、headache、fever，較少 vomiting、myalgia、arthralgia；病人已適應高濃度類固醇，恢復給藥後症狀消失 → 放慢減量或暫時加量

p.3387

9. Adverse Effects of Systemic Glucocorticoids（全身性副作用）

  • 併發症隨劑量越高、療程越長、給藥越頻繁而增加；但 osteoporosis 與 cataracts 在 alternate-day dosing 仍會發生，AVN 在短療程後就可能出現102-27。p.3386
  • At-a-glance：fluorinated compounds 併發症也較多。p.3382
System（系統）Complications（併發症）
BoneAvascular necrosis、osteoporosis
CardiovascularAtherosclerosis、dyslipidemia、hypertension、sodium and fluid retention
CutaneousFibroblast inhibition、inhibition of wound healing、subcutaneous tissue atrophy（striae、purpura、ecchymoses）
Endocrine/MetabolicCushingoid fat redistribution、fatty liver、growth failure、hyperglycemia（unmasking diabetes）、secondary amenorrhea、HPA suppression
GastrointestinalGI bleeding、intestinal perforation、pancreatitis、peptic ulcer
ImmunityPhagocyte kinetics/function 改變、immunosuppression、anergy、感染增加、suppression of host defenses
MiscellaneousAnaphylaxis、drug interactions（prednisone + coumadin → INR 上升）、hypersensitivity、myopathy、urticaria
OphthalmologicCataracts、glaucoma
PsychiatricDepression、mania、sleep disturbances、thoughts of self-harm

Table 184-4，p.3386。

Osteoporosis（骨質疏鬆）

  • 長期全身治療者 40% 發生；骨流失在開始後頭幾個月最快，之後持續但較慢。p.3386
  • 即使 prednisone 2.5 mg/day 也會增加 vertebral 與 hip fractures。
  • 機轉：抑制 osteoblasts、增加 osteoclast 活性（formation ↓、resorption ↑）；間接：腎臟 calcium 排泄增加、腸道吸收減少、estrogen 與 testosterone 下降。
  • 預期 ≥3 months：calcium 1200 mg/day＋vitamin D 800 IU/day（sarcoidosis、renal stones 等共病者可能〔may〕需密切監測或調整）。
  • Prednisone ≥5 mg/day 且 ≥3 months，或高風險者 → DXA 或 FRAX 評估是否開始 bisphosphonate。
  • Bisphosphonate：罕見 osteonecrosis of the jaw、atypical femoral fractures；CrCl <30 mL/min 禁用；口服者需能坐直 30 min，食道疾病（achalasia、stricture、reflux、varices）禁用；可生育女性通常避免（除非 fragility fracture 或持續骨流失）。長期使用或高風險者可考慮 teriparatide。p.3386

Avascular necrosis（缺血性骨壞死）

  • 表現為一或多個關節疼痛與活動受限；定期詢問。p.3386–3387
  • X 光可正常，高度懷疑時應考慮 MRI；多關節可能受影響時可能（may）需做 bone scan；早期 core decompression 可能阻止進展。p.3387

Cardiovascular & GI（心血管與腸胃）

  • Ischemic heart disease 與 heart failure 風險增加，似乎（appear）以 iatrogenic Cushing syndrome 者最高（資料有限）；Cushing disease 的心血管風險在 cortisol 正常化後可能（may）持續數年。積極控制血壓、血脂、血糖。p.3387
  • Glucocorticoid＋NSAIDs 時 peptic ulcer 與 GI bleeding 風險顯著增加（單用類固醇是否獨立增加風險不明）→ 給 PPI；≥2 個危險因子（如 peptic ulcer 病史、advanced malignancy）強烈考慮。p.3387

Psychiatric（精神）

  • 與劑量相關，可在開始後不久出現；年齡與性別似乎（appear）是特定副作用的危險因子：女性可能（may）較易 depression，男性可能較易 mania。p.3387
  • Depression、mania、delirium、confusion、disorientation 風險隨年齡增加；suicidal behavior 與 panic disorder 則相反（年輕者較高）。
  • Neuropsychiatric events 在頭 3 months 最多；prednisone >80 mg/day → steroid psychosis 風險增加。

Pregnancy, lactation & pediatrics（懷孕、哺乳與兒童）

  • 可通過胎盤，但不致畸；會分泌到乳汁，但母親服用類固醇的哺餵嬰兒未有不良影響的報告。用 prednisolone 取代 prednisone，並在服藥後 4 hours 內避免哺乳，可能（may）減少轉移量。p.3387
  • 兒童：growth suppression 與 early osteoporosis（抑制骨形成、影響鈣磷代謝、干擾 growth hormone 分泌、受體表現與訊息傳遞）；可用 growth hormone 逆轉，停藥後 osteoporosis 可回復。p.3387–3388

10. Topical Glucocorticoids: Mechanism & Potency（外用類固醇機轉與強度分級）

  • 外用類固醇是皮膚科處方量最大的藥品；可減輕發炎症狀，但不處理疾病根本原因。p.3388
  • Antiproliferative effect：抑制 DNA synthesis 與 mitosis（部分〔partly〕解釋對 scaling dermatoses 的療效），縮小 keratinocyte 大小與增生；也抑制 fibroblast 活性與 collagen 形成。p.3388
  • Vasoconstriction：使 superficial dermis 微血管收縮而減少紅斑；可能與抑制 histamine、bradykinins、prostaglandins 等 vasodilators 有關。p.3388
  • Vasoconstriction assay 用來預測臨床效力：US 系統分 7 classes（Class 1 最強、Class 7 最弱）；UK 與 France 分 4 classes。p.3388
US classSelected preparations（代表藥物）
Class 1 SuperpotentBetamethasone dipropionate 0.05% optimized vehicle、clobetasol propionate 0.05%、diflorasone diacetate 0.05%、fluocinonide 0.1% optimized vehicle、flurandrenolide 4 µg/cm²、halobetasol propionate 0.05%
Class 2 PotentAmcinonide 0.1%、betamethasone dipropionate 0.05%、desoximetasone 0.25% 與 0.05%、diflorasone diacetate 0.05%、fluocinonide 0.05%、halcinonide 0.1%、mometasone furoate 0.1%
Class 3 Potent, upper midstrengthAmcinonide 0.1%、betamethasone dipropionate 0.05%、betamethasone valerate 0.1%、diflorasone diacetate 0.05%、fluocinonide 0.05%、fluticasone propionate 0.005%、triamcinolone acetonide 0.5%
Class 4 MidstrengthBetamethasone valerate 0.12%、clocortolone pivalate 0.1%、desoximetasone 0.05%、fluocinolone acetonide 0.025%、flurandrenolide 0.05%、hydrocortisone probutate 0.1%、hydrocortisone valerate 0.2%、mometasone furoate 0.1%、prednicarbate 0.1%、triamcinolone acetonide 0.1%
Class 5 Lower midstrengthBetamethasone dipropionate 0.05%、betamethasone valerate 0.1%、fluocinolone acetonide 0.025% 與 0.01%、flurandrenolide 0.05%、fluticasone propionate 0.05%、hydrocortisone butyrate 0.1%、hydrocortisone valerate 0.2%、prednicarbate 0.1%、triamcinolone acetonide 0.1% 與 0.025%
Class 6 MildAlclometasone dipropionate 0.05%、desonide 0.05%、fluocinolone acetonide 0.01%、triamcinolone acetonide 0.025%
Class 7 Least potent含 dexamethasone、flumethasone、hydrocortisone、methylprednisolone、prednisolone 的外用製劑

Table 184-5，p.3388。同一成分與濃度可因 vehicle 不同而出現在不同 class。

11. Topical Pharmacokinetics & Special Populations（經皮吸收與特殊族群）

  • 病人因素：年齡、面積與部位、是否發炎；藥物因素：濃度、使用時間、vehicle、藥物本身性質。p.3389
  • 穿透度與 stratum corneum 厚度及局部血流有關：eyelids 與 scrotum > forehead ≫ palms and soles107-37 108-42。p.3389
  • Inflamed、moist、denuded skin 穿透增加；Class 1–2 在穿透度最高的部位應極少使用。p.3389
  • Target site 為 viable epidermis 或 dermis；臨床反應與 target site 濃度成正比。
  • 增加 stratum corneum hydration 與使用 occlusive dressings 都可能（may）增加吸收115-38；atopic dermatitis 專家共識建議 soak and smear（溫水浴後大量塗抹），但研究證據有限。p.3389
  • 為提高 adherence 發展出 spray、foam、lotion、hydrogel、shampoo 等劑型。

交叉參考：ch183 Fig. 183-2（p.3370）以男性受試者實測（相對 ventral forearm） hydrocortisone 相對吸收以 scrotum 最高，其次 jaw angle、forehead，再來 axilla、scalp、back、forearm，palm、ankle、foot arch 最低。

Responsiveness of dermatoses（疾病反應性）

ResponsivenessDermatoses（疾病）
Highly responsiveAtopic dermatitis（children）、intertrigo、psoriasis（intertriginous）、seborrheic dermatitis
Moderately responsiveAtopic dermatitis（adults）、lichen simplex chronicus、nummular eczema、papular urticaria、parapsoriasis、primary irritant dermatitis、psoriasis
Least responsiveAllergic contact dermatitis（acute phase）、dyshidrotic eczema、granuloma annulare、insect bites、lichen planus、lupus erythematosus、necrobiosis lipoidica、palmoplantar psoriasis、pemphigus、psoriasis of nails、sarcoidosis

Table 184-6，p.3389。

Special populations（特殊族群）

  • Children／infants：BSA-to-weight ratio 較高、皮膚較薄 → 吸收風險增加；嬰兒也可能（may）較無法快速代謝 potent glucocorticoids；diaper area 形同 occlusion。p.3389
  • 依指引使用時 atrophy、hypopigmentation、osteoporosis、telangiectasia 的疑慮很小；新一代 high-potency 製劑對兒童 AD 有效，可考慮（may be considered）短期使用，但最高強度者可能並非所有專家都建議用於兒童。需向家長說明以避免 corticosteroid phobia 造成治療不足。p.3389
  • Elderly：可能（may）皮膚較薄、較可能已有老化造成的萎縮、可能使用尿布 → 比照嬰兒的注意事項。p.3389
  • Pregnancy：多數外用類固醇為 FDA category C；現有證據（best available evidence）顯示（suggests）孕婦使用 mild 或 moderate 強度無顯著影響；high-potency 與 low birth weight 相關（短期使用風險小，用量越多越高；研究為觀察性）。p.3389–3390
  • Breastfeeding：哺乳期未有研究；依 NIH 建議限制長期使用 high-potency；只用 water-miscible cream 或 gel（減少嬰兒接觸 mineral paraffins）；哺乳前擦掉。p.3390

12. Topical Dosing, Tachyphylaxis & Principles（外用給藥原則與快速耐受）

  • 傳統建議每日 2 次（經驗性）；superpotent 每日 1 次被認為（considered）效果與每日 2 次相當；觀察顯示（suggest）較低強度者每日 1 次也可能有效。p.3390
  • Tachyphylaxis：長期使用外用類固醇者在實驗中出現 vasoconstriction 減弱、DNA synthesis rebound、histamine wheal 恢復；臨床意義仍不明，兒童濕疹看似 tachyphylaxis 的情形可能可由 adherence 問題解釋106-35。p.3390
  • 正常情況下塗上的藥物最多 99% 從皮膚清除，只有 1% 具治療活性。p.3390
  • 大面積、occlusion、較高濃度或較強效衍生物都直接增加 systemic absorption 與副作用風險115-38。p.3390

Principles when initiating（開始治療原則，Table 184-7）

  • 用足以控制疾病的最低強度；避免長期使用強度不足的藥物。p.3390
  • 避免用於 ulcerated、atrophic skin 或合併感染的皮膚。
  • 大面積用 low 到 medium potency；臉部與 intertriginous areas 用 low-potency 製劑，以 nonhalogenated 為宜。
  • Highly responsive 疾病通常（usually）對弱效製劑有反應；less-responsive 需 medium 或 high potency。
  • Hyperkeratotic、lichenified 病灶與 palms/soles 通常（usually）需 very potent，且常（frequently）需 occlusion。
  • 嬰幼兒除短期外，避免 high-potency 與 halogenated medium-potency 製劑。

Continuing use（持續使用原則，Table 184-8）

  • Highly potent 製劑只用短期（2–3 weeks）或間歇使用108-42。p.3390
  • 部分控制後改用較弱藥物，並降低頻率（只早上擦、alternate-day、weekend use）。
  • 長期使用後避免突然停藥，以防 rebound。
  • 特殊部位（intertriginous）與族群（兒童、老人）依專門指引；懷疑全身吸收時密切監測。
  • 適當時合併治療：topical calcineurin inhibitor、tretinoin、calcipotriene。

Table 184-7、184-8，p.3390。課本未列每週總克數上限。

13. Adverse Effects of Topical Glucocorticoids（外用類固醇副作用）

局部副作用比全身副作用常見。p.3390

Atrophic changes（萎縮）

  • 同時侵犯 epidermis 與 dermis；dermal atrophy 來自對 fibroblasts 的 antiproliferative effect，抑制 collagen 與 mucopolysaccharide 合成。p.3390–3391
  • Glycosaminoglycan 減少（low-potency 影響可能〔may〕較小）；皮膚主要 GAG hyaluronan 在短期治療後就快速下降。p.3391
  • 上層真皮 elastic fibers 斷裂變細，深層則形成緻密網路。
  • 結果：vascular dilation、purpura、easy bruising、stellate pseudoscars（purpuric、不規則、hypopigmented atrophic scars）、ulceration。
  • High-potency 較易萎縮，但降低強度後臨床上可回復108-42。p.3391

Acneiform reactions（痤瘡樣反應）

  • 誘發或惡化臉部 steroid rosacea、acne、perioral dermatitis；起初壓制 papules、pustules，停藥後病人可能（may）flare，導致持續改用更強的藥。p.3391
  • 因此 rosacea、perioral 與 periocular dermatitis 不建議用類固醇。

Other cutaneous effects & infections（其他與感染）

  • Decreased pigmentation（hypopigmentation）108-42與 hypertrichosis 有報告（reported）。p.3391
  • 長期連續高劑量停藥後可能（may）出現主要（primarily）在臉部的 burning sensation（資料有限，可列入鑑別）。
  • 可能（may）惡化或掩蓋感染：tinea versicolor、disseminated Alternaria infection、dermatophytosis。
  • Granuloma gluteale infantum：diaper dermatitis 使用類固醇時，尿布區出現紅紫色 granulomatous lesions。p.3391

Systemic adverse effects（全身副作用）

  • 外用類固醇（尤其 Class 1）可能（may）造成 HPA axis suppression，罕見（rarely）有其他全身副作用；注意病人不當使用高強度藥物。p.3392

14. Allergic Contact Dermatitis to Corticosteroids（類固醇過敏）

  • 懷疑時機：使用類固醇後皮膚炎惡化、沒有改善，或臨床型態改變。p.3391
  • Mayo Clinic 6 年回顧：1188 位中 127（10.69%）對至少一種 corticosteroid 過敏；對 1 種 5.98%、2 種 2.36%、>4 種 1.35%。p.3391
  • 應做 patch testing 區分是 vehicle 還是 steroid 本身造成。
  • 若無法做 patch test，應開 Class C steroid（依交叉反應的 A–D 結構分類）106-33。p.3391
Structural classType（代表）Cross-reactions（交叉反應）Patch-test substance（貼布測試物）
AHydrocortisone與 D2 交叉Tixocortol-21-pivalate
BTriamcinolone acetonideBudesonide 特別與 D2 交叉Budesonide、triamcinolone acetonide
C106-33Betamethasone106-33——
D1Betamethasone dipropionate—Clobetasol-17-propionate
D2Methylprednisolone aceponate與 A 及 budesonide 交叉Hydrocortisone-17-butyrate

Table 184-9，p.3391。結構：A 與 D2 為 C16 no methyl substitution（D2 且無 halogenation）；C 與 D1 為 C16 methyl substitution；A 可能為 C21 short-chain ester（probable）；D1 為 C17/21 long-chain ester。

  • ch24 補充：沒有 patch test 證據時，desoximethasone ointment 從過敏角度風險較低（課本用 safest）；least-allergenic steroids 屬 class C，以 desoximethasone 為代表106-33（ch24 p.405）。

Vehicle allergens（基劑過敏原，Table 184-10）

  • Formaldehyde-releasing preservatives（imidazolidinylurea/diazolidinylurea）、fragrance、lanolin、methylchloroisothiazolinone/methylisothiazolinone、parabens、propylene glycol、sorbitan sesquioleate。p.3392

15. Histopathology of Glucocorticoid-Related Skin Changes（病理：McKee 補充）

Glucocorticoid-related cutaneous atrophy（類固醇萎縮）

  • 局部類固醇可能（may）伴隨皮膚與皮下組織萎縮、hyper- 及 hypopigmentation，ecchymoses 常見；多數（most）效應隨時間與強度放大，Cushing syndrome 也可見相同變化。McKee p.1046
  • Intralesional 或 intra-articular 注射後偶見沿 local lymphatics 的 linear atrophic lesions；注射後 dermal GAG 減少，type I 與 III collagen 合成迅速下降。McKee p.1046
  • Histology：stratum corneum 變薄、epidermal thinning、rete ridge pattern 消失；dermal collagen 初期看似緻密，進展後變薄且束間分離；可有 pigment incontinence 與 vascular ectasia。McKee p.1046

Adverse reactions to corticosteroid injections（注射反應）

  • 最常見之一（one of the most common）：localized atrophy 與 localized hypopigmentation；atrophy 臨床有時（sometimes）可像 morphea，可沿淋巴引流呈線狀；也可有 localized alopecia。McKee p.680
  • Histology：rete ridges 消失變薄、vascular ectasia；少見 foreign body-type 或 rheumatoid nodule／granuloma annulare-like granulomas，典型有小而長的 spaces，偶見 birefringent crystals。McKee p.680
  • Granuloma 可包圍 amorphous mucinous material（像 granuloma annulare）；此物質不是 hyaluronic acid，勿誤認為 primary dermal mucinosis。McKee p.680
  • Triamcinolone 等外用與注射類固醇添加的 titanium dioxide 極少數（exceptionally）可能造成使用處藍色變色，需 SEM 合併 energy dispersive X-ray spectroscopy 才能證明。McKee p.680

Striae distensae（皮膚紋）

  • 原因包括 excess corticosteroids（含 Cushing syndrome）與類固醇藥物；早期 striae rubra（紅或紫），成熟後 striae alba（白、萎縮、皺）。McKee p.1042
  • Histology（established）：epidermis 萎縮、rete ridges 不同程度（variable）變淺；dermis 變薄，collagen bundles 呈水平排列；papillary dermis elastic fibers 減少，reticular dermis 則平行於表皮排列。McKee p.1042

Steroid-induced rosacea-like dermatitis 與 perioral dermatitis（類固醇相關臉部皮膚炎）

  • 過度使用外用類固醇後可能（may）出現 rosacea-like dermatosis，連長期使用 1% hydrocortisone 都有報告；依位置分 perioral、centrofacial、diffuse 三型，紅斑涵蓋整個塗抹範圍，通常（usually）合併 atrophy。McKee p.1125
  • Periorificial dermatitis 似乎（seems）在部分病例與 potent topical steroids 有病因關聯，inhaled 與 systemic corticosteroids 也曾誘發。McKee p.337
  • Histology：mild acanthosis、focal spongiosis、parakeratosis，perivascular 與 periadnexal lymphohistiocytic infiltrate，與 rosacea 幾乎無法區分；有時見 sarcoidal granulomas。McKee p.337

Poststeroid panniculitis（類固醇停藥後脂層炎）

  • 兒童因 rheumatic fever 或 glomerulonephritis 使用極高劑量類固醇後突然停藥，臉頰、手臂、軀幹出現最大約 4 cm 的皮下腫塊；組織學與 subcutaneous fat necrosis of the newborn 相同。McKee p.369
  • 輕者自行消退，重者重新給類固醇後消退；因現在常規 tapering，目前僅具歷史意義（historic interest only）；亦有一位成人病例報告。McKee p.369

本章考點

本章 15 個考點，出現在 6 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 28 Topical and Systemic Treatments 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. 可接種活性疫苗：類固醇 <2 週（任何劑量）、<20 mg/day、<10 kg 者 <2 mg/kgLive vaccines permitted with low-dose/short steroid use3 題101・102・109 年
    • 101 年第 31 題④問兒童使用低劑量類固醇小於兩週可否接種活性疫苗（live vaccine）
    • 102 年第 27 題C問兒童口服類固醇不超過 2 週可否接種活性疫苗
    • 109 年第 27 題①②③問體重小於 10 公斤、每日劑量低於 2 mg/kg 者可否接種活性疫苗；問任何劑量使用小於 2 週者可否接種活性疫苗；問劑量小於 20 mg/day、不限使用時間者可否接種活性疫苗

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  2. 高劑量（>20 mg/day）>2 週者停藥後至少 1 個月才可接種活性疫苗Waiting period for live vaccines after high-dose steroids3 題陷阱 1 次104・106・109 年
    • 104 年第 25 題A問高劑量類固醇使用超過 2 週後需間隔多久才可接種活性疫苗
    • 106 年第 44 題D問高劑量類固醇使用超過 2 週後不適合接種活性疫苗的期間
    • 109 年第 27 題④誘答問高劑量類固醇超過 2 週者停藥後多久可接種活性疫苗（陷阱：停藥 2 週即接種，實需至少 1 個月）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為高劑量類固醇停藥 2 週即可接種活性疫苗1 次

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  3. Methylprednisolone、triamcinolone、dexamethasone mineralocorticoid potency 為 0，減少鈉滯留Mineralocorticoid potency of glucocorticoids2 題101・104 年
    • 101 年第 31 題②問 methylprednisolone、triamcinolone、dexamethasone 的礦物皮質素（mineralocorticoid）作用小，可減少鈉滯留
    • 104 年第 25 題B問 methylprednisolone 幾乎無 mineralocorticoid potency

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  4. 隔日給藥仍會發生 osteoporosis 與 cataractsOsteoporosis/cataracts despite alternate-day dosing1 題102 年
    • 102 年第 27 題A問口服類固醇隔日給藥是否仍會發生骨質疏鬆與白內障

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  5. 長期口服避免半衰期長、受體親和力高的 dexamethasone，宜選 prednisoneAvoid dexamethasone for long-term therapy1 題101 年
    • 101 年第 31 題③問長期口服類固醇應避免的藥物（半衰期長、受體親和力高的 dexamethasone）

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  6. 每日 cortisol 生成約 5–7 mg/m²（約 15–20 mg hydrocortisone）Daily endogenous cortisol production1 題104 年

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  7. 每日類固醇 >3–4 週須假設 adrenal suppression，需逐步減量Assume adrenal suppression after 3–4 weeks; taper1 題102 年
    • 102 年第 27 題D問每日口服類固醇超過 3–4 週後的腎上腺抑制與逐步減量（tapering）

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  8. Methylprednisolone 無 mineralocorticoid 作用，用於 IV pulse（500 mg–1 g/day）Methylprednisolone IV pulse therapy1 題104 年
    • 104 年第 25 題B問 methylprednisolone 的 mineralocorticoid 效價與靜脈脈衝治療（IV pulse therapy）用途

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  9. 強效外用類固醇限制用量與時間（課本未列每週 45 g）Quantity/duration limits for potent topical steroids1 題108 年
    • 108 年第 42 題B問強效外用類固醇的用量限制（依官方答案每週不超過 45 g）

    牽涉章節：Ch.183 Principles of Topical Therapy、Ch.184 Glucocorticoids

  10. Avascular necrosis 在短療程類固醇後即可能發生Avascular necrosis after short steroid courses1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 27 題B誘答問短期口服類固醇是否會造成股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis）（陷阱：說短期使用不會發生）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為短期口服類固醇不會造成 avascular necrosis1 次

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  11. B 細胞與漿細胞對類固醇相對抵抗，低劑量不足以抑制抗體產生Relative resistance of B cells/plasma cells to glucocorticoids1 題陷阱 1 次106 年
    • 106 年第 44 題BC誘答問全身性類固醇對 B 細胞與漿細胞的抑制作用（相對較差）；問抑制抗體產生所需的類固醇劑量（陷阱：說只需低劑量）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為低劑量類固醇即可抑制抗體產生1 次

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  12. 類固醇等效劑量（cortisol 20 = cortisone 25 = prednisone 5 = MP 4 = triamcinolone 4 = dexa 0.75 mg）Glucocorticoid equivalent doses1 題陷阱 1 次101 年
    • 101 年第 31 題①誘答官方答案有疑義問各種糖皮質類固醇的等效劑量（陷阱：題目把 hydrocortisone 20 mg 與 cortisone 25 mg 寫反）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 25 mg hydrocortisone 等於 20 mg cortisone（把兩者的等效劑量互換）。1 次

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  13. 類固醇致 neutrophilia、monocytopenia、eosinopenia、lymphocytopenia（T > B）Glucocorticoid effects on leukocytes1 題106 年
    • 106 年第 44 題A問全身性類固醇對各類白血球數目的影響（T 細胞受影響大於 B 細胞）

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

  14. 外用類固醇可致 hypopigmentation，局部副作用多可逆Topical steroid hypopigmentation (reversible)1 題108 年
    • 108 年第 42 題C問外用類固醇造成色素減退（hypopigmentation）及停藥後是否回復

    牽涉章節：Ch.183 Principles of Topical Therapy、Ch.184 Glucocorticoids

  15. IM triamcinolone acetonide 長效（達 3 週），較易 HPA suppressionIM triamcinolone: long-acting, HPA suppression1 題陷阱 1 次104 年
    • 104 年第 25 題D誘答問肌肉注射 triamcinolone 的作用時間與 HPA axis 抑制（陷阱：說半衰期短、較少抑制）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 IM triamcinolone 半衰期短、較少 HPA 抑制1 次

    牽涉章節：Ch.184 Glucocorticoids

本章考題也考到的其他章考點（11）

考題

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115 年第 38 題Ch.183Ch.184

關於topical therapy，下列何者正確？

  • ①Simple hydration of the stratum corneum，可使topical steroid absorption約增加4–5倍。
  • ②一個finger-tip unit（FTU）約等於100 mg topical agent，並可覆蓋1%體表面積。
  • ③Oil-in-water emulsion是皮膚科外用藥物中最常使用的製劑。
  • ④Occlusion可降低topical corticosteroid的皮膚萎縮與抑制下視丘-腦下垂體-腎上腺軸的風險。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確單純增加角質層含水量（simple hydration of the stratum corneum）即可使外用類固醇的吸收增加 4–5 倍。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3371
  • ②錯誤1 FTU（由 5 mm 管口擠在食指指尖到 DIP 皺褶）約 500 mg，可塗約 2% BSA；不是 100 mg、1% BSA。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3371
  • ③正確Oil-in-water emulsion（含水 >31%，可達 80%）是最常被選用來輸送皮膚科藥物的劑型；易推開、可水洗、較不油膩。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3374
  • ④錯誤Occlusion 可使許多藥物的輸送量增加約 10 倍，但也會讓副作用更快出現，例如外用類固醇造成的皮膚萎縮與 HPA axis 抑制，並可能促成感染、folliculitis、miliaria；是增加而非降低風險。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3371；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3390
109 年第 27 題Ch.184

使用類固醇治療(glucocorticoid)的患者在使用活性減毒疫苗(live vaccine)進行預防注射必須多加小心，以下何種狀況可以直接使用活性減毒疫苗？

  • ①兒童體重小於10公斤者，每日使用劑量低於2mg/kg
  • ②任何劑量使用時間小於2週者
  • ③使用劑量小於20 mg/day，不限使用時間
  • ④使用高劑量類固醇(>20 mg/day)治療超過2週的患者，已停藥2週者
選項

官方答案：C

①②③可直接接種，答案 C。

  • ①正確體重 <10 kg 者每日劑量低於 2 mg/kg，可以接種活性疫苗。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • ②正確使用期間少於 2 週，不論劑量，都可以接種活性疫苗。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • ③正確劑量低於 20 mg/day，不論使用多久，都可以接種活性疫苗。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • ④錯誤高劑量（>20 mg/day）超過 2 週者，停藥後至少 1 個月內不應接種活性疫苗；停藥 2 週還不夠。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
108 年第 42 題Ch.183Ch.184Ch.185

關於外用藥物，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）官方答案依一般教學的吸收階序 mucous membrane > scrotum > eyelids > face > chest，判本選項把 eyelids 排在 scrotum 之前為錯；此完整階序課本未提及。Fitzpatrick 只寫外用類固醇經 eyelids 與 scrotum 的穿透大於 forehead、明顯大於 palms and soles；Fig. 183-2 測量的部位中 scrotum 吸收最高（圖中未含 eyelids 與 chest）。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3370；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3389
  • B正確（依官方答案）強效外用類固醇應限制用量與時間：高效製劑只用於短期（2–3 週）或間歇使用，大面積應改用低至中效製劑，以免 HPA axis 抑制。課本未列出每週 45 g 的具體上限。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3390；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3392
  • C正確（依官方答案）外用類固醇會造成 decreased pigmentation（hypopigmentation）；外用製劑的局部副作用通常輕微且可逆（usually minor and reversible），atrophy 也可在降低強度後回復。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3391；Fitzpatrick 9e ch.183 p.3377
  • D正確Tazarotene 獲准用於 acne、psoriasis 與 photoaging；photoaging 的細紋與色素不均可因外用 tretinoin 或 tazarotene 改善。Fitzpatrick 9e ch.185 p.3399；Fitzpatrick 9e ch.185 p.3400-3401

附註Fitzpatrick 未直接比較 eyelids 與 scrotum 的吸收，答案 A 依 Fig. 183-2（scrotum 為最高吸收部位）判斷；B 的「每週 45 g」與 C 的「停藥後回復」課本未明寫具體數字或色素可逆性。

107 年第 37 題Ch.183Ch.184

人體各個部位的經皮吸收能力並不相同，若按照經皮吸收能力由高至低排列，下列何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤Scrotum 是 Fig. 183-2 實測資料中經皮吸收最高的部位，一般吸收階序為 mucous membrane > scrotum > eyelids > face；把 eyelids 排在 scrotum 之前不正確。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3370；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3389
  • B正確（本題答案）依 Fig. 183-2，hydrocortisone 的相對吸收為 scrotum 最高，其次 jaw angle、forehead 等臉部，再來是 back（軀幹），前臂（四肢）最低，符合 scrotum > face > trunk > limbs。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3370
  • C錯誤Palms 與 soles 的角質層最厚，吸收明顯低於其他部位；把 palms 排在 dorsal feet 之前不符合一般吸收階序（dorsal hands/feet > palms/soles）。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3389；Fitzpatrick 9e ch.183 p.3370
  • D錯誤Scrotum 的吸收高於臉部（Fig. 183-2 中 scrotum 遠高於 jaw angle 與 forehead），不是 face > scrotum。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3370

附註Fitzpatrick 未直接比較 eyelids 與 scrotum、palms 與 dorsal feet；本題依 Fig. 183-2 的實測吸收順序與 p.3389「eyelids and scrotum > forehead >> palms and soles」判斷。

106 年第 33 題Ch.24Ch.184

當高度懷疑局部類固醇造成過敏且不能使用貼片測試時，臨床應該開立下列何種外用類固醇處方較佳？

選項

官方答案：B

Desoximethasone 是過敏觀點最安全的外用類固醇，答案 B。

附註選項 B「Dexosimethasone」應為 desoximethasone（desoximetasone）之拼寫誤植，不影響作答。

附註C 選項的 hydrocortisone acetate 未列於 Fitzpatrick Table 24-6（class A 只列 hydrocortisone valerate 等），依 Coopman 分類（Coopman 等，Br J Dermatol 1989）屬 class A。另依 Baeck 等（Allergy 2011）的三組分類，clobetasol（D1）與 desoximethasone（C）同屬致敏性與交叉反應風險最低的 group 3；本題依 Fitzpatrick 明文「無 patch test 證據時 desoximethasone ointment 最安全」選 B。

106 年第 35 題Ch.184

關於Tachyphylaxis之敘述，以下何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確Tachyphylaxis 定義為藥物反應隨時間下降（decrease in drug response over time）。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3364
  • B正確Tachyphylaxis 主要在外用類固醇的情境討論；長期使用外用類固醇者在實驗中可見血管收縮反應減弱、DNA 合成回彈，乾癬的外用類固醇 tachyphylaxis 也是公認現象。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3390；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • C正確臨床上看起來像 tachyphylaxis 的情形，常可用病人遵從性不佳來解釋。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3364；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3390
  • D錯誤（本題答案）Tachyphylaxis 常是 nonadherence 造成，而不是 corticosteroid receptor 功能喪失（rather than loss of corticosteroid receptor function）。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3364
106 年第 44 題Ch.184

關於全身性使用糖化皮質類固醇(Systemic glucocorticoid)的敘述，何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確類固醇使循環中性球增加（demargination、移除減少、抑制凋亡），並造成 monocytopenia、eosinopenia、lymphocytopenia，對 T 細胞的影響大於 B 細胞。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3382
  • B正確產生抗體的細胞（B lymphocytes 與 plasma cells）對類固醇的抑制作用相對有抵抗性（relatively resistant）。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3383
  • C錯誤（本題答案）B 細胞與漿細胞對類固醇相對有抵抗性，因此低劑量並不足以抑制抗體產生；類固醇主要抑制 monocyte 與 lymphocyte（Th1、Th2）功能。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3383
  • D正確（依官方答案）高劑量（>20 mg/day）超過 2 週後不可立即接種活性疫苗；Fitzpatrick 9e 寫的是至少 1 個月，題目的「至少 3 個月」較保守。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385

附註D 選項的「至少 3 個月」與 Fitzpatrick 9e（至少 1 個月）不同；現行 CDC／ACIP 建議同樣是停藥後至少 1 個月，3 個月是部分回顧文獻（如 Liu 2013）較保守的建議。依官方答案視為正確，不影響答案 C。

考試當年 vs 現行觀念

考試當年
106 年（2017）考題 D 選項（依官方答案視為正確）：高劑量類固醇使用超過 2 週後，至少 3 個月內不適合接種活性疫苗，與 1993／1994 年 ACIP 版本相同。
現行觀念
現行美國疾病管制與預防中心（CDC）／預防接種諮詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）建議：高劑量全身性類固醇使用 14 天以上者，停藥後至少 1 個月再接種活性病毒疫苗（live virus vaccine）。部分回顧文獻（Liu 2013）仍沿用 3 個月。
何時改變
2002 年 ACIP／AAFP 一般建議起，由停藥後 3 個月改為 1 個月。
對答案的影響
不影響D 的三個月只是比現行建議保守；本題問錯誤敘述，官方答案 C（低劑量即可抑制抗體產生）不受影響。

參考文獻

104 年第 25 題Ch.184

關於口服類固醇治療，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確（依官方答案）使用高劑量類固醇（>20 mg/day）超過 2 週者，停藥後一段時間內不可接種活性疫苗；Fitzpatrick 9e 寫的是至少 1 個月，題目的「三個月」較保守。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • B正確Methylprednisolone 的 mineralocorticoid potency 為 0；因其高效價與低鈉滯留作用，IV pulse 治療常用 500 mg–1 g/day。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3383；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3384
  • C正確每日 cortisol 生成量約 5–7 mg/m²；換算成生理劑量約相當於每天 15–20 mg hydrocortisone，與 10–20 mg 相符。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3382；Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • D錯誤（本題答案）IM triamcinolone acetonide 是長效製劑，作用可長達 3 週，比短效製劑更容易造成 HPA axis suppression，因此一年只宜打少數幾次；不是因為半衰期短而較少抑制。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3383

附註A 選項的「三個月」與 Fitzpatrick 9e（高劑量 >2 週後至少 1 個月不可接種活性疫苗）不同；現行 CDC／ACIP 建議同樣是停藥後至少 1 個月，3 個月是部分回顧文獻（如 Liu 2013）較保守的建議。依官方答案視為正確，不影響答案 D。

考試當年 vs 現行觀念

考試當年
104 年（2015）考題 A 選項（依官方答案視為正確）：高劑量口服類固醇超過兩週者，三個月內不建議接種活性疫苗，與 1993／1994 年 ACIP 版本的「至少 3 個月」相同。
現行觀念
現行美國疾病管制與預防中心（CDC）／預防接種諮詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）建議：高劑量全身性類固醇使用 14 天以上者，停藥後至少 1 個月再接種活性病毒疫苗（live virus vaccine）。部分回顧文獻（Liu 2013）仍寫至少 3 個月。
何時改變
2002 年 ACIP／AAFP 一般建議起，由停藥後 3 個月改為 1 個月。
對答案的影響
不影響A 的三個月只是比現行建議保守；本題問錯誤敘述，官方答案 D（triamcinolone 半衰期短）不受影響。

參考文獻

102 年第 27 題Ch.184

關於口服類固醇治療，下列何者錯誤?

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確副作用隨劑量、療程與給藥頻率增加；但 osteoporosis 與 cataracts 即使採隔日給藥仍會發生。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3386
  • B錯誤（本題答案）Avascular necrosis（AVN）在短療程類固醇後就可能出現（can be seen after only short courses），所以「短期使用不會發生」是錯的。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3386
  • C正確類固醇使用期間少於 2 週（任何劑量）即可接種活性疫苗。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
  • D正確每日類固醇治療超過 3–4 週的病人必須假設已有 adrenal suppression，需逐步減量讓 HPA axis 恢復。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385
101 年第 31 題Ch.184

下列敘述何者正確？

  • ①equivalent glucocorticoid potency為 25mg hydrocortisone (cortisol) = 20mg cortisone = 5mg prednisolone = 4mg methylprednisolone = 4mg triamcinolone = 0.75mg dexamethasone。
  • ②較不具mineralocorticoid effect 之glucocorticoids 可以減少sodium retention; 例如methylprednisolone, triamcinolone, dexamethasone。
  • ③若必須長期使用口服類固醇，應避免half-life較久、具high glucocorticoid-receptor affinity之性質者，如dexamethasone。
  • ④小兒科病患如果使用低劑量類固醇的期間小於兩週，仍可接受live vaccine預防接種。
選項

官方答案：E

依官方答案四個都正確，答案 E（①的 hydrocortisone 與 cortisone 劑量寫反）。

  • ①正確（依官方答案）Table 184-2 的等效劑量為 cortisol（hydrocortisone）20 mg = cortisone 25 mg = prednisone/prednisolone 5 mg = methylprednisolone 4 mg = triamcinolone 4 mg = dexamethasone 0.75 mg。題目把 hydrocortisone 25 mg、cortisone 20 mg 寫反，其餘數字正確。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3384
  • ②正確選藥時通常挑 mineralocorticoid 作用最小者以減少 sodium retention；methylprednisolone、triamcinolone、dexamethasone 的 mineralocorticoid potency 都是 0。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3384
  • ③正確長期口服宜選 prednisone 這類半衰期中等、受體親和力較弱者；長期使用半衰期較長、glucocorticoid-receptor affinity 高的 dexamethasone 只會增加副作用而無額外療效。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3384
  • ④正確類固醇使用少於 2 週（任何劑量），或劑量 <20 mg/day（體重 <10 kg 者 <2 mg/kg），都可以接種活性疫苗。Fitzpatrick 9e ch.184 p.3385

⚠ 疑義題 · 題目誤植

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於①把等效劑量寫反：Fitzpatrick Table 184-2 為 cortisol（hydrocortisone）20 mg、cortisone 25 mg，題目寫成 25 mg hydrocortisone = 20 mg cortisone；其餘 prednisolone 5 mg、methylprednisolone 4 mg、triamcinolone 4 mg、dexamethasone 0.75 mg 皆正確，出題本意應是考整串等效劑量，屬誤植，②③④均正確，故仍選 E。