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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 4 Psoriasiform Disorders

Ch.28 Psoriasis 乾癬

原書 p.457–497 · 考題共 31 題（已有詳解 31 題） · 最後更新：

101 年 5 題、102 年 2 題、103 年 1 題、104 年 2 題、105 年 2 題、106 年 1 題、107 年 3 題、108 年 1 題、109 年 2 題、110 年 2 題、111 年 2 題、112 年 1 題、113 年 3 題、114 年 3 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

Psoriasis 是常見的 immunologically mediated 發炎性疾病：皮膚發炎、epidermal hyperplasia，並增加 destructive arthritis、cardiovascular morbidity 與心理社會負擔的風險；病因仍未明。p.457

  • Prevalence：各族群 0.1–3%（美國約 2–3%）；報告範圍從美國 0.91% 到挪威 8.5%；亞洲人較低，>25,000 名 Andean Indians 中沒有任何病例。男女似乎相等（appears to be equally common）。p.457
  • McKee：Caucasians incidence 1–2%，blacks、Japanese、南北美原住民罕見。McKee p.223
  • Age of onset：10 歲前少見，最常在 15–30 歲出現。HLA-Cw6 與較早發病、陽性家族史相關。p.457
TypeFitzpatrickMcKee
Type IOnset <40 歲，HLA associated青少年與成年早期；含 guttate psoriasis；HLA-Cw6 familial segregation
Type IIOnset >40 歲（許多病人不符此分類）第二高峰約第六個十年，病情常較輕；>50 歲的 psoriasis vulgaris 與 palmoplantar pustulosis，與 PSORS1 無關

p.457–458（Henseler & Christophers）；McKee p.223、p.228

  • Monozygotic twins concordance：Fitzpatrick 35–73%（不到 100% → 環境因子也重要；遺傳模式為 multifactorial）；McKee 寫 MZ 64–70%、DZ 14–23%，一等親盛行率 7.8–17.6%。p.458 McKee p.228
  • 越靠近赤道，盛行率與雙胞胎 concordance 越低 → UV exposure 可能是重要環境因子。p.458

2. Clinical Variants（臨床型態）

Plaque-type psoriasis（psoriasis vulgaris）

  • 典型病灶：境界清楚、隆起的紅色斑塊，表面白色鱗屑；鱗屑下為 glossy homogeneous erythema。p.458
  • Auspitz sign：刮除鱗屑後擴張微血管受傷而出現點狀出血；McKee 認為此徵象具診斷性。p.458 McKee p.223
  • 乾癬傾向對稱分布，對稱性有助於診斷（helpful feature），但也可單側。p.458
  • 約 90% 病人是 psoriasis vulgaris（McKee 85–90%）；好發 extensor（elbows、knees）、scalp、lower lumbosacral、buttocks、genitalia，也見 umbilicus 與 intergluteal cleft。p.459 McKee p.223
  • 形態變異：psoriasis gyrata（融合成迴狀）、annular psoriasis（偶有部分中央消退成環狀，通常與病灶消退相關、預後好）、rupioid（cone／limpet 狀）、ostraceous（牡蠣殼狀凹陷角化）、elephantine（少見，厚鱗屑大斑塊，通常在下肢）。p.459
  • Woronoff ring：偶可見病灶周圍 hypopigmented ring，通常與治療（UV、topical corticosteroids）相關，可能因 prostaglandin synthesis 受抑制。p.459

Koebner phenomenon（isomorphic response）

  • 外傷誘發非病灶皮膚出現 psoriasis；疾病 flare 時較常見；all-or-none（一處外傷發病，則所有外傷處都發病）。p.458–459
  • 通常在受傷後 7–14 days 出現；25–75% 病人可能在病程中某時發生。p.459

Other forms（其他型態）

VariantKey features（重點）
Guttate（eruptive）0.5–1.5 cm 丘疹分布於上軀幹與近端四肢；通常早發，常見於年輕成人；與 HLA-Cw6 關聯最強；streptococcal throat infection 常發生在 guttate psoriasis 發病或 flare 之前或同時，但抗生素治療未被證實有益或能縮短病程。p.459–461
Small plaque像 guttate，但發病年齡較大、慢性、病灶稍大（通常 1–2 cm）較厚；據稱（said to be）是韓國與其他亞洲國家常見的成人發病型。p.461
Inverse（flexural）腋下、生殖股溝、頸部等皺摺處；鱗屑通常很少或沒有，glossy 境界清楚紅斑；患處排汗受損。p.461
SebopsoriasisSeborrheic areas 的油膩鱗屑斑塊；沒有其他典型乾癬時難與 seborrheic dermatitis 區分；相對難治；Pityrosporum 角色未證實，但 antifungal 可能有用。p.463–464
Napkin psoriasis通常 3–6 個月大開始於尿布區，數天後軀幹出現小紅丘疹；治療反應好，傾向在 1 歲後消失。p.464
Linear psoriasis很罕見，最常見於四肢，也可能侷限於軀幹的某一 dermatome；可能是底下的 nevus（可能是 ILVEN，臨床與組織上都相似），與 ILVEN 不同的 linear psoriasis 是否存在有爭議。p.464

Erythrodermic psoriasis（紅皮症型）

  • Psoriatic erythroderma101-27 侵犯全身（含臉、手腳、指甲）；紅斑最突出，鱗屑為表淺脫屑而非厚白鱗屑。p.461
  • 全身影響：廣泛血管擴張散熱 → 可能 hypothermia（病人可能發抖）；常因汗管阻塞而 hypohidrosis → 熱環境有 hyperthermia 風險；下肢水腫常見；也可能發生 high-output cardiac failure、肝腎功能受損。p.461
  • 被認為有兩種型態：(1) chronic plaque 可能惡化至侵犯大部分或全部皮膚，對治療仍相對有反應；(2) 可能突然出現或由不耐受的外用治療（UVB、anthralin）誘發，等同 generalized Koebner reaction。GPP 也可轉為 erythroderma。p.461
  • McKee：誘因包括 Staphylococcus aureus 感染、突然停用 steroid 或 methotrexate、sunburn；常有 fever、chills、shortness of breath、fatigue、myalgia 等全身症狀，生化異常包括 hypoalbuminemia、anemia、dehydration，high-output cardiac failure 是重要併發症；可有 ectropion，頭皮侵犯有時之後掉髮。McKee p.224–225

Erythroderma（其他章節補充）

  • McKee：erythroderma 有時被不正確地稱為 exfoliative dermatitis，只用於全身皮膚發炎、紅斑、脫屑；不論病因臨床表現都相當一致；Table 6.3 病因：dermatitis、lymphoma（mycosis fungoides、T-cell leukemia、Hodgkin lymphoma）、drugs（gold、penicillin 等）、psoriasis、PRP、ichthyosiform erythroderma、papuloerythroderma of Ofuji、scabies、lichen planus101-27；Sézary syndrome 與 mycosis fungoides 搔癢特別嚴重；通常有 lymphadenopathy（dermatopathic lymphadenopathy）；長期（尤其老人）可併 cardiac failure、peripheral circulatory collapse、hypothermia、infection。McKee p.216–217
  • Beau lines：指甲形成暫時減緩或停止 → 與 lunula 邊緣平行的橫溝；各指平均分布提示全身性原因；generalized 原因包括 acute severe diseases、high fever、some drugs（retinoids）、zinc deficiency、autoimmune bullous diseases101-27（Table 91-2）。p.1574–1575（ch91）
  • Eruptive seborrheic keratoses 可能是內臟惡性腫瘤的徵象（Leser-Trélat sign），也有報告見於 erythroderma 與 HIV infection101-27。p.1799（ch108）

3. Pustular Psoriasis（膿疱型乾癬）

變異型：generalized（von Zumbusch）、annular、impetigo herpetiformis，以及兩種 localized：pustulosis palmaris et plantaris 與 acrodermatitis continua of Hallopeau。兒童可合併 sterile lytic bone lesions，可為 SAPHO syndrome（synovitis、acne、pustulosis、hyperostosis、osteitis）的表現。p.461

VariantKey features（重點）
Generalized pustular psoriasis（von Zumbusch）通常先有其他型乾癬；發燒數天＋突發全身 2–3 mm sterile pustules（軀幹、四肢、甲床、掌蹠），通常長在高度紅斑上，周圍紅斑常擴展融合而成 erythroderma；waves of fevers and pustules；久病指尖可能萎縮。誘因：infection、刺激性外用藥（Koebner）、oral corticosteroid withdrawal。可能有致命併發症：hypocalcemia、bacterial superinfection、sepsis、dehydration111-02 112-25。p.461–462
Exanthematic傾向在病毒感染後發生，廣泛膿疱合併 generalized plaque psoriasis；與 von Zumbusch 不同，沒有全身症狀，且不易復發112-25；與 AGEP 有重疊。p.462
Annular pustular罕見；環狀紅斑上有膿疱，有時像 erythema annulare centrifugum；可在 GPP 病程中出現。p.462
Impetigo herpetiformis102-47 107-07有些人定義為懷孕時的 pustular psoriasis 變異型，病灶與 annular pustular 相同；通常在第三孕期初期發生並持續到分娩102-47 106-42 111-02 112-25；之後的懷孕傾向更早發作114-44 101-18 106-42；常合併 hypocalcemia；通常沒有個人或家族乾癬史106-42 111-02。p.462
Pustulosis palmaris et plantaris（PPPP／PPP）侷限掌蹠；約 27% 同時有 chronic plaque psoriasis；遺傳傾向與轉錄變化都不同於 plaque psoriasis，故許多作者區分 PPP（無 plaque）與 PPPP（有 plaque），但兩者病灶本身無法區分。女性約 78%，中位發病 47 歲；與 smoking 強烈相關（約 80% 就診時抽菸）111-02；PsA 盛行率 13–25%。p.462–463
Acrodermatitis continua of Hallopeau（dermatitis repens）極罕見；手指腳趾遠端 sterile pustules，可在小外傷或感染後出現；膿疱融合成 lakes of pus，常掉指甲；久之可能出現軟組織 sclerosis 與遠端指骨 osteolysis111-02；與 PPP 一樣較常見於中年女性112-25；有演變為 GPP 的報告。p.463

p.461–463

McKee 補充

  • GPP 全身表現：weight loss、weakness、hypocalcemia，white cell count 上升與 ESR 升高101-18；可在 streptococcal 或 viral infection 後發生；停用 systemic steroid 是已知誘因；其他危險因子：drugs、pregnancy、hypocalcemia、sunlight 或 phototherapy。McKee p.224
  • Impetigo herpetiformis 最可能就是 pustular psoriasis of pregnancy107-07，少數作者視為獨立疾病。McKee p.224
  • Palmoplantar pustular psoriasis of Barber：McKee 寫女性比例 9 : 1（Fitzpatrick 約 78%，p.463）、第四到第五個十年、與抽菸相關；約 25% 合併 chronic plaque psoriasis。McKee p.225
  • Localized（mixed）pustular psoriasis：在既有斑塊上出現膿疱，多在急性 flare 或治療後，有時是全身化的前兆。McKee p.225

Pustular psoriasis of pregnancy（ch105 補充）

  • 一般視為懷孕荷爾蒙變化所致的 pustular psoriasis 變異型，但有些作者認為是獨立疾病；通常第三孕期（最早可在第一孕期）；病灶通常由 flexures 開始、離心擴散，有時全身化，紅斑邊緣佈滿 subcorneal pustules；臉、掌蹠常不受侵犯。p.1771（ch105）
  • 致命的母體併發症不常見，但可能來自 profound hypocalcemia 與 bacterial sepsis；hypocalcemia 嚴重時罕見 tetany、delirium、convulsions。最令人擔心的是 placental insufficiency → stillbirth 或 neonatal death；Table 105-2 的 fetal risk 欄寫 placental insufficiency 可能導致 stillbirth 或 neonatal death，ch105 將其歸在 dermatoses associated with fetal risk in pregnancy 一節104-19 106-42 113-03。p.1765、p.1768、p.1771（ch105）
  • 與 GPP 不同點：沒有陽性家族史、分娩時症狀突然緩解、傾向只在之後懷孕復發；通常沒有感染、藥物、停用類固醇等誘因。p.1772（ch105）
  • Lab：最常見 leukocytosis、neutrophilia、ESR 上升、hypoferric anemia、hypoalbuminemia101-18；較少見 calcium、phosphate、vitamin D 下降。p.1772（ch105）
  • Cardinal feature：產後症狀迅速緩解；之後懷孕復發常見，且更嚴重、更早發101-18 102-47。p.1772（ch105）
  • Treatment：systemic corticosteroids 是「過去」的主流101-18 102-47，現在 cyclosporine（5–10 mg/kg/day）與 infliximab 被視為一線；外用治療單獨使用很少有效。終止妊娠後，或分娩後不哺乳的母親，治療選擇可擴充到 oral PUVA、oral retinoids、methotrexate107-07。p.1772–1773（ch105）

4. Nail Changes（指甲變化）

  • 指甲變化常見，可達 40% 病人；沒有其他皮膚病灶時很少見109-09。p.464
  • 指甲侵犯隨年齡、病程、範圍及 PsA 的存在而增加113-19。p.464
  • Nail pitting 是最常見的表現之一，手指多於腳趾109-09 113-19；凹點 0.5–2.0 mm，單一或多發。p.464
  • Proximal nail matrix 形成甲板 dorsal（superficial）部分，此處受侵犯造成角化缺陷 → pitting109-09。p.464
  • Matrix 變化造成 onychodystrophy：leukonychia、crumbling nail、red spots in lunula；onychodystrophy 與 PsA 的關聯比其他指甲變化更強114-05。p.464
  • Oil spots 與 salmon patches：甲板下半透明黃紅色變色，常延伸到 hyponychium；成因是 nail bed 的 psoriasiform hyperplasia、parakeratosis、微血管變化與嗜中性球滯留102-11 109-09 110-01。p.464
  • Pitting 也見於 alopecia areata 等疾病；oil spotting 被認為幾乎是乾癬特有109-09 110-01 113-19 114-05。p.464
  • Splinter hemorrhages：乾癬甲床 thin suprapapillary plate 下的微血管出血113-19。p.464
  • Subungual hyperkeratosis（甲床角化過度），常伴隨 onycholysis（多在遠端）108-03；anonychia 為甲板完全喪失。p.464
  • PPP 很少有指甲變化，但其他 pustular psoriasis 可見 anonychia。p.464
Nail segment（部位）Clinical sign（表現）
Proximal matrixPitting108-03 114-05、onychorrhexis、Beau's lines
Intermediate matrixLeukonychia114-05
Distal matrixFocal onycholysis、thinned nail plate、erythema of the lunula
Nail bed"Oil drop" sign 或 "salmon patch"、subungual hyperkeratosis、onycholysis、splinter hemorrhages102-11 108-03 114-05
HyponychiumSubungual hyperkeratosis、onycholysis
Nail plateCrumbling and destruction，加上各部位的繼發變化
Proximal and lateral nail foldsCutaneous psoriasis

Table 28-1，p.464。

McKee 補充（ch23 nail）

  • 指甲侵犯 10–50%，估計終生 80–90% 會有指甲病變；手指多於腳趾。McKee p.1135
  • Matrix 受侵犯 → pitting、leukonychia、甲板增厚或變薄、onychorrhexis、crumbling；nail bed 受侵犯 → oil drop／salmon patch、splinter hemorrhages、subungual hyperkeratosis、onycholysis114-05。最常見症狀為 pitting、onycholysis、discoloration、subungual hyperkeratosis。McKee p.1135
  • Proximal matrix 形成甲板 dorsal aspect，distal matrix 形成 ventral aspect109-09。McKee p.1130
  • 病理：常有 spongiosis；hyponychium 失去 granular layer，matrix 與 nail bed 反而可能出現 granular layer（matrix hypergranulosis 相當於表皮 parakeratosis）；甲板或甲下角質中 parakeratosis mounds 伴嗜中性球與 serum-like material 是好線索；只有 54% 能確診；longitudinal biopsy 結果較佳。一定要做 PAS 排除 onychomycosis（13–27% 有黴菌重複感染或定殖）。McKee p.1135

5. Noncutaneous Findings & Comorbidities（皮膚外表現與共病）

  • Geographic tongue（benign migratory glossitis）：filiform papillae 局部消失、地圖狀遊走紅斑；組織上有乾癬特徵，乾癬病人盛行率較高，但一般人也常見，關係尚待釐清。p.464–465
  • Hair：頭皮乾癬臨床上掉髮不常見，但 scarring 與 non-scarring scalp alopecia 都有報告；一項非頭皮乾癬研究發現斑塊的可見毛髮明顯少於鄰近未受侵犯或正常皮膚（hair shaft 未減少），並提示可能與明顯的 sebaceous gland atrophy 有關。p.464
  • Psoriatic arthritis：常見的皮膚外表現，可達 40%（At-a-glance 寫 10–25%）101-14，遺傳成分強（詳見 ch65）。p.457、p.465
  • Cardiovascular：乾癬病人心血管事件的 morbidity 與 mortality 增加，尤其是嚴重且病程長者；MI 風險在年輕、重度乾癬病人特別升高110-01 111-12；FDG-PET/CT 的血管發炎程度與皮膚侵犯範圍直接相關。p.465
  • 德國 1.3 million 名 health care recipients 研究：metabolic syndrome 為 2.9 倍111-12；hypertension 35.6% vs 20.6%、hyperlipidemia 29.9% vs 17.1%。p.465
  • 其他風險上升：RA、Crohn's disease、ulcerative colitis、Hodgkin's lymphoma、CTCL。p.465
  • Psychosocial：自尊低落、社交排斥、性問題等；suicidal ideation 與 depression 高於其他疾病與一般人；一項比較研究報告身心功能下降程度與 cancer、heart disease 等相當；一項調查中重度病人 79% 自覺生活受負面影響。p.465–466

Psoriatic arthritis（ch65 補充）

  • Dactylitis：手指或腳趾的 full-thickness 發炎，侵犯指趾的 joints、entheses 與皮下組織；PsA 中盛行率 20–59%，是疾病嚴重度指標，與放射學破壞相關101-14。p.1128（ch65）
  • ch65 的 ReA 段落描述 dactylitis 是 enthesitis 侵犯指趾，造成整根指趾瀰漫腫脹（sausage digit）；PsA 的 enthesitis 段落另寫 nail–entheseal complex 依指甲超音波研究被援引為 nail psoriasis 的 mediator101-14。p.1129、p.1140（ch65）
  • Eye：約 1/3 PsA 病人有眼睛侵犯；可有 conjunctivitis、uveitis、episcleritis、scleritis、keratoconjunctivitis sicca、keratitis；uveitis 盛行率估計不一，7–25%（AS 約 40%），PsA 的 uveitis 風險高於單純 psoriasis101-14。p.1129–1130（ch65）

McKee 補充

  • 共病：depression、obesity、type 2 DM、hyperlipidemia、hypertension、metabolic syndrome、cardiovascular disease、Crohn disease、multiple sclerosis，以及皮膚與內臟惡性腫瘤。McKee p.226
  • PsA 盛行率 0.02–7%，新資料可能高達 30%；高峰 36–45 歲；PsA 合併 mitral valve prolapse（伴 incompetence）的比例高；兒童 PsA 雖不常見，但關節炎常先於皮疹出現，檢查指甲並詢問家族史可能有助診斷。McKee p.226、p.228
PsA pattern（McKee）Proportion（比例）
Asymmetrical，少數手指或腳趾關節>70%（最常見）
Symmetrical polyarthritis（像 RA，但 seronegative）15%
DIP joints（classical psoriatic arthropathy）約 5%
Arthritis mutilans5%
Ankylosing spondylitis（± peripheral joints）其餘

McKee p.226

6. Pathogenesis（致病機轉）

Development of lesions（病灶演變）

  • 外觀正常的皮膚已有亞臨床變化（尤其 lipid biosynthesis）。p.466
  • Initial pinhead macule：明顯 edema、上真皮 mononuclear infiltrate（通常侷限於一兩個 papillae）→ 表皮 spongiotic、局部失去 granular layer，venules 擴張。p.466
  • 較大病灶（0.5–1.0 cm）邊緣：表皮厚度加倍，mast cells、macrophages、T cells、DCs 增加；中心有 parakeratosis（mounded 或 spotty）與微血管延長。p.466
  • Mature lesion：rete ridges 均勻延長、suprapapillary plate 變薄；epidermal mass 增加 3–5 倍，mitoses 明顯增加，常見於 basal layer 之上；cycling basal keratinocytes 由正常約 10% 升到 100%。p.466
  • Rete tips 常 clubbed 或與鄰近融合；papillae 細長水腫，含 dilated tortuous capillaries（blood flow 約增加 10 倍）。Parakeratosis 伴隨 granular layer 消失107-23，常水平融合，可與 orthokeratosis 交替。p.466–467
  • Neutrophils 從部分真皮乳頭微血管尖端離開（squirting papillae）→ 聚集於 parakeratotic stratum corneum（Munro's microabscesses），較少在 spinous layer（spongiform pustules of Kogoj）。p.466
  • McKee：表皮 transit time 由正常 56 days 縮短為 7 days；基底層增殖細胞可達三層；以 dermal papillae postcapillary venules 為主的血管增生似乎是最早期表現之一（αVβ3 integrin、VEGF 上調）。McKee p.229

Lymphocytes（T 細胞）

  • 1996 年證實：把活化的自體 T cells 注入移植到 SCID 小鼠的未受侵犯乾癬皮膚，可誘發乾癬。p.466
  • CD4+ 與 CD8+ 都有 oligoclonal expansion，但 deep TCR sequencing 顯示多數 T cells 是 polyclonal；幾乎沒有 B cell 或抗體參與的證據。p.466
  • T cells 多為 memory phenotype（CD45RO+），表現 cutaneous lymphocyte antigen（CLA），是 E-selectin 的 ligand。CD8+ 主要在表皮、CD4+ 主要在上真皮；阻斷 CD8+ 進入表皮或中和 CD8+ 可預防 xenograft 發病。p.466
  • Cytokine profile 富含 IFN-γ（Th1、Tc1 polarization）。IL-23 刺激的 Th17（約 20% T cells，產生 IL-17）與 Th22（約 15%，產生 IL-22）在維持慢性發炎扮演主要角色105-04 110-01；也有 Tc17、Tc22（多在表皮），各亞群有 plasticity（Th17→Th1、Tc17→Tc1）。p.466–468
  • Tregs：最具代表性的是 CD4+ CD25+ subset；乾癬 Tregs 抑制功能受損，無法壓制 effector T-cell proliferation114-04。p.468
  • 「Unconventional」淋巴球：NK、NK-T、γδ T cells、MAIT、innate lymphoid cells（ILC3 也貢獻 IL-17），都是 IL-17、IFN-γ、TNF 的來源。p.468–469

Myeloid cells & keratinocytes（骨髓系細胞與角質細胞）

  • DCs 參與 adaptive response priming 與 self-tolerance；多種 DC 亞群在病灶中大量增加。Macrophages 在發展中病灶很明顯，neutrophils 較晚出現。p.468–469
  • Neutrophils 可能（likely）在 pustular psoriasis 扮演主要角色：分泌 cathepsin G、elastase、proteinase-3，把 keratinocytes 分泌的非活化 IL-36（α、β、γ）切成活化型 → 強力活化 keratinocytes → 分泌 neutrophil chemokines，放大發炎。p.469–471
  • IL-17、TNF-α、IFN-γ、IL-22 協同活化 keratinocytes，分泌 antimicrobial peptides（hBD-2、LL37）、IL-8 等 chemokines105-04，以及 TGF-α、amphiregulin、IL-19、IL-20；keratinocytes 也產生 IL-7、IL-15（CD8+ T cell 存活）、IL-18、IL-36。p.469（Fig. 28-12）
  • IFN-γ 增加 DC 產生 IL-23；IL-23 維持並擴增 Th17、Th22110-01。多數高療效的系統藥物都針對 IL-12–Th1 與 IL-23–Th17 axes。p.469（Fig. 28-12）
  • 啟動可發生於皮膚（Koebnerization）或扁桃腺（streptococcal pharyngitis）；DCs 被受損 keratinocytes 釋放的 danger signals（nucleic acids、S100、cathelicidins、β-defensins）、LPS、IL-1、IL-36、IL-8 活化。p.470（Fig. 28-13）
  • 乾癬 keratinocytes 走 regenerative maturation 的替代分化路徑。p.471

McKee 補充

  • T 細胞驅動的證據：ciclosporin 有效、DAB389 IL-2、anti-CD3／anti-CD4 抗體；骨髓移植由患者捐贈會得病，由非患者捐贈可治癒。McKee p.229
  • 早期病灶有活化的 plasmacytoid DCs，產生 IFN-α；NK cells 產生 TNF-α、IFN-γ → 活化 myeloid DCs，經 IL-12、IL-23 促使 T cells 增生。McKee p.229
  • 斑塊中主要族群為 CD8+；T cells 為 CD45RO+、HLA-DR+、CD25+、CLA+ 的活化 skin-specific memory cells；Th17 產生 IL-17 與 IL-22，IL-17 特別重要105-04；IFN-γ 是斑塊形成的核心。McKee p.229
  • IL-8 對 neutrophil 與 T 細胞趨化都很重要，也促進 keratinocyte 增生並誘發血管新生；主要來自斑塊表淺 keratinocytes 與 neutrophils105-04；MGS/GRO-α 是另一強力 neutrophil chemoattractant。McKee p.229

7. Genetics（遺傳）

  • MHC 佔可偵測遺傳度的大宗：63 個歐洲訊號解釋 28% heritability，其中 MHC 佔 11.2%（約 40% 可偵測遺傳度）。p.471
  • MHC 中主要訊號為 HLA-C*0602（HLA-Cw6 蛋白）；HLA-Cw6 將抗原呈現給 MHC class I restricted 的 CD8+ T cells，後者約佔表皮 T 細胞 80%110-01。p.471
  • CD8+ 選擇性進入表皮：integrin α1β1（結合 type IV collagen）與 αEβ7（結合 E-cadherin）。p.471
  • Fig. 28-15 提出的模型（HLA-Cw6 的角色可能有兩方面）：HLA-Cw6 在 DCs 上 cross-present peptides → 活化並 clonal expansion 抗原特異 CD8+ T cells（需 CD4+ 幫助），再進入表皮辨識 DCs 或 keratinocytes 上相同的 HLA-Cw6–peptide110-01；CD8+ 表現 perforin，可能直接傷害 keratinocytes。p.477（Fig. 28-15）
  • 候選 autoantigens：LL37、mast cell phospholipase 產生、由 CD1a 呈現的 neolipid antigens、melanocyte antigen ADAMTSL5（由 HLA-Cw6 專一呈現；近期 IHC 資料提示表現可能不限於 melanocytes）。p.477
  • CD4+ 在真皮為主、也有 clonal expansion，xenograft 發病也需要 CD4+；MHC class II 區域也有訊號。越來越多證據顯示，在皮膚初次活化後多以 resident memory T cells 留在原處 → 與斑塊傾向在同一部位復發相符。p.477–478
  • GWAS：86 個 genome-wide significant 區域（歐中共有 11、歐洲獨有 55、中國獨有 20）；16 個也是 PsA loci、12 個屬 purely cutaneous psoriasis。多數訊號是 regulatory，不改變蛋白結構。p.478
Axis（功能軸）Key genes（代表基因）
IL-23–IL-17 signalingIL12B（p40，IL-12 與 IL-23 共用）、IL23A（p19，IL-23 專有）、IL23R；TRAF3IP2（Act1）、RUNX3、NFKBIZ、IRF4。IL23R 也與 ankylosing spondylitis 相關；PsA 與 IL12B、IL23A、IL23R 相關
Interferon signalingIL4/IL13（IL-4 抑制 Th17，IL-4 治療可選擇性抑制 APC 的 IL-23）、DDX58（RIG-I）、IFIH1（MDA5）、TYK2
NF-κB signalingTNFAIP3（A20）、TNIP1（ABIN-1）、CHUK、NFKBIA、REL、NFKB1、TNFSF15、IKBKE、CARD14（PSORS2 致病基因）
DC–macrophage functionPSMA6、ERAP1（MHC class I peptide trimming）、NOS2（iNOS）、ZC3H12C
Keratinocyte responsesLCE3B/LCE3C insertion-deletion（indel）polymorphism（epidermal differentiation complex，與 cutaneous psoriasis 相關但與 PsA 無關）107-23、KLF4（barrier）；GPP／PPPP 相關：IL36RN、AP1S3、CARD14

p.478–479；Table 28-2 p.472–476。Table 28-2 另註：HLA-B amino acid 45 可區分 PsC 與 PsA。

McKee 補充

  • Linkage 找到至少 9 個 loci（PSORS1–9）；PSORS1（6p，MHC 內）最強，佔家族性乾癬 35–50%，易感等位基因為 HLA-Cw6。McKee p.228
  • Pustular psoriasis、psoriasis 合併 peripheral arthritis 者 HLA-B27 較高，合併 spondylitis 最明顯。McKee p.228
  • 其他易感基因：IL23R（1p）、IL12B（5q）、ZNF313（20q）、CDKAL1（6p）、PTPN22、IL-4–IL-13 cluster、LCE3B/3C（1q）、PSORS2（17q）。GPP 與 AP1S3、IL36RN 突變相關。McKee p.228

8. Triggering & Risk Factors（誘發與危險因子）

  • Obesity：肥胖者較易是重度乾癬，但似乎不影響「發病」。p.479
  • Smoking：重度吸菸（>20 支/天）重度乾癬風險 >2 倍；與 obesity 不同，吸菸似乎與「發病」有關。p.479
  • Infections：streptococcal throat infection 與 guttate psoriasis 關聯反覆被證實，也會加重 chronic plaque psoriasis；tonsillectomy 可帶來長期改善，尤其 HLA-Cw6 帶原者103-27。p.479
  • HIV：盛行率不比一般人高 → 不是 trigger 而是 modifying agent；隨免疫缺陷進展越來越嚴重（此矛盾性加重可能因 Tregs 喪失、CD8 T-cell 活性增加），但末期可緩解；antiretroviral therapy 可能有效。也與 hepatitis C 相關。p.479
Drug（加重乾癬的藥物）Mechanism／remarks（機轉／備註）
Lithium被提出（proposed）干擾 keratinocyte 內 calcium release
β blockers被認為干擾細胞內 cAMP
Imiquimod作用於 pDCs，刺激 IFN-α → 加強 innate 與 Th1 反應
Antimalarials、NSAIDs、IFN-α／-γ、ACE inhibitors、gemfibrozil機轉多不明
TNF inhibitors（paradoxical）多數為 PPP，約 1/3 為 chronic plaque；與 IFN-α 產生增加有關
Tocilizumab（anti-IL-6）New-onset psoriasis 報告

p.479、p.494。

  • McKee：Koebner 誘發包括摩擦、sunburn、varicella 等兒童疾病；兒童常由上呼吸道感染誘發；Streptococcus pyogenes 與 acute guttate psoriasis 相關，但特定血清型似乎無關；其他加重因子：stress、bereavement、HIV/AIDS、長期使用 corticosteroids 後停藥。McKee p.228–229

9. Histopathology（病理，McKee 補充為主）

Fitzpatrick：診斷很少需要切片，困難個案才有幫助；fully developed lesion 為 rete ridges 均勻延長、血管擴張、suprapapillary plate 變薄、間歇性 parakeratosis，表皮與血管周圍淋巴球浸潤，偶有表皮內嗜中性球聚集。p.457、p.479

McKee：psoriasiform reaction pattern 定義為表皮增生伴 rete ridges 相當均勻且明顯的延長；confluent parakeratosis 伴 neutrophil exocytosis 雖是乾癬特徵，但不納入定義。McKee p.223

Lesion（病灶）Histologic features（病理特徵）
Early／evolving以真皮變化為主：superficial papillary dermis 出現迂曲擴張充血的微血管、edema、perivascular mononuclear infiltrate（此血管變化見於各型乾癬，治療後臨床消退的病灶切片甚至可能仍可見）→ 淋巴球進入下層表皮、spongiosis → 上層表皮 vacuolation、granular layer 消失、parakeratotic mounds → neutrophils 經基底膜縫隙進入角質層 → 之後才有 psoriasiform hyperplasia。McKee p.229
Classical plaqueRete ridges 均勻延長、底部 club-shaped，與頂端 club-shaped 的水腫乳頭交替；ridges 常融合；suprapapillary plate 變薄；confluent parakeratosis 伴 granular layer 變薄或消失；下層 suprabasal 細胞分裂活躍；乳頭內大而迂曲的微血管；輕度血管周圍淋巴球浸潤。掌蹠病灶 spongiosis 可很明顯，偶有水疱。McKee p.229
Active lesion 的診斷特徵Munro microabscess：parakeratotic stratum corneum 內的 polymorph 聚集113-33；spongiform pustule of Kogoj：角質層下、spongiosis 區內 neutrophils 與少數淋巴球混在表皮細胞之間。McKee p.229–230
Guttate與 evolving lesion 重疊：小灶 parakeratosis（伴 granular layer 消失或減少）在 orthokeratosis 背景上，parakeratotic tiers 頂端有 neutrophils；acanthosis 比 plaque 少；早期常有輕度 spongiosis。McKee p.230
Generalized pustular（與其變異型）Spongiform pustule 變成 macropustule（中央細胞死亡空洞化，邊緣留薄層表皮），最後像大 Munro abscess；常只有輕微或沒有表皮增生，但通常可見迂曲擴張微血管與淋巴球或混合浸潤。McKee p.230
Palmoplantar pustular起初為 spongiosis 伴下層表皮 lymphocytic exocytosis，之後 neutrophils 浸潤、形成 macropustule。McKee p.231
Erythroderma多數可確診；最常像 evolving／guttate：輕度增生、局部 granular layer 減少、輕度 spongiosis、少量 parakeratosis；水腫乳頭真皮、迂曲螺旋血管；extravasated RBCs 是固定表現。McKee p.231
ResolvingParakeratotic scale 中散在 hyperkeratosis 覆蓋 hypergranulosis；增生減輕；新生 basket-weave orthokeratin。McKee p.231–232
  • PUVA 與 SCC、dysplastic keratoses 風險（低）相關；最高風險為 >200 次 PUVA 及／或累積 >1000 J/cm²；有些證據提示這些腫瘤行為屬低惡性、轉移風險低。McKee p.231–232
  • 乾癬可罕見地合併 bullous pemphigoid、pemphigus vulgaris、linear IgA disease、EBA，常與治療（尤其 PUVA）相關。McKee p.232

10. Laboratory Findings（檢驗）

  • 檢驗異常通常不具特異性。p.479
  • 重度 psoriasis vulgaris、GPP、erythroderma 可有 negative nitrogen balance → serum albumin 下降。p.481
  • 發病時就有 altered lipid profile（是否導致心血管事件尚未確定）。p.481
  • Serum uric acid 上升可達 50%，主要與病灶範圍及活性相關；gouty arthritis 風險增加；治療後多恢復正常。p.481
  • CRP、α2-macroglobulin、ESR 可升高，但沒有關節炎的 chronic plaque psoriasis 很少見。p.481
  • 也曾觀察到 serum IgA 與 IgA immune complexes 增加及 secondary amyloidosis，後者預後差。p.481

11. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

TypeMost likelyConsiderAlways rule out
Psoriasis vulgarisDiscoid／nummular eczema、CTCL、tinea corporisPRP113-33、seborrheic dermatitis、SCLE、erythrokeratoderma、ILVEN、hypertrophic LP、LSC、contact dermatitis、DLE、Hailey-Hailey／intertrigo／Candida（flexural）Bowen disease（SCC in situ）、extramammary Paget disease
GuttatePityriasis rosea、pityriasis lichenoides chronica、lichen planusSmall plaque parapsoriasis、PLEVA、lichen planus、drug eruptionSecondary syphilis
Erythrodermic101-27Drug-induced erythroderma、eczema、CTCL 或 Sézary syndrome、PRP101-27——
PustularImpetigo、superficial candidiasis、reactive arthritis syndrome、superficial folliculitisPemphigus foliaceus、IgA pemphigus、Sneddon-Wilkinson disease、migratory necrolytic erythema、transient neonatal pustular melanosis、acropustulosis of infancy、AGEP—

Table 28-3，p.481。支持乾癬的臨床特徵：symmetry、extensor distribution、Auspitz sign、sharply demarcated、silvery scale（Fig. 28-16，p.480）。

McKee 病理鑑別

  • Pityriasis rubra pilaris：parakeratosis 與 hyperkeratosis 在垂直與水平方向交替（spotty parakeratosis）；角質層 neutrophil 浸潤不是 PRP 的特徵，除非有續發感染113-33。McKee p.232
  • Lichen simplex chronicus：真皮乳頭因反覆搔抓而纖維化，suprapapillary plate 不變薄；hyperkeratosis、hypergranulosis 常明顯，除非有 spongiosis 背景，parakeratosis 很少。McKee p.232–233
  • Papulosquamous drug eruptions（lithium、propranolol）：浸潤中通常有中到大量 eosinophils。McKee p.233
  • Seborrheic dermatitis：spongiosis 更明顯（乾癬只在早期病灶出現且通常不明顯）；無法區分時有時稱 sebo-psoriasis。McKee p.233
  • Pustular 鑑別：subcorneal pustular dermatosis 沒有 spongiform change；Gram、PAS 染色與培養排除感染；superficial pemphigus 有 acantholysis、通常沒有 psoriasiform hyperplasia；IgA pemphigus 的 acantholytic cells 易漏看，必要時做 immunofluorescence。McKee p.233
  • Reactive arthritis 皮膚病灶：psoriasiform hyperplasia、spongiform pustules 與 macropustules，與 pustular psoriasis 無法區分。McKee p.233

12. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • 發病年齡越早、有家族史與病灶較廣泛且易復發相關；要區分 acute（數天內爆發）與 chronic（病灶可能數月甚至數年不變）；復發頻繁者傾向發展成較嚴重的疾病。p.481
  • 關節：第四個十年前出現關節症狀或有熱腫關節史 → 懷疑 PsA。p.481–482
  • Guttate psoriasis 常自限，未治療約 12–16 weeks（Fig. 28-16 圖說寫 6–12 weeks 自行緩解）；估計 1/3–2/3 之後發展為 chronic plaque。p.480、p.482
  • Chronic plaque psoriasis 多數是 lifelong disease，於不可預測的時間發作113-33；可達 50% 病人可能出現自發緩解，持續 1 年到數十年。p.482
  • Erythrodermic 與 generalized pustular psoriasis 預後較差，傾向嚴重且持續。p.482
  • Prevention：目前沒有已知的預防方法。p.494

13. Treatment Principles & Topical Therapy（治療原則與外用藥）

Algorithm（Fig. 28-16）

Chronic plaque psoriasis 依範圍分 Severe（>30% BSA）、Moderate（>10% BSA）、Mild（<10% BSA）；圖中連到各治療類別的實線表示一線、虛線表示二線，各治療框內再分 first line／second line。p.480

Treatment regimenFirst line（框內）Second line（框內）連到的嚴重度
Topical TxEmollients、glucocorticoids、vitamin D3 analogsSalicylic acid、dithranol、tazarotene、tar實線：mild、moderate、severe
Phototherapy110-05NB-UVB、BB-UVB110-05PUVA、excimer、climatotherapy實線：moderate（>10% BSA）、severe（>30% BSA）110-05；虛線：mild
Systemic TxMethotrexate、acitretin、apremilast、biologicals（etanercept、adalimumab、infliximab、ustekinumab、secukinumab、ixekizumab）FAE、cyclosporine A、other agents（hydroxyurea、6-thioguanine、Cellcept、sulfasalazine）實線：severe；虛線：moderate
Day treatment centerModified Goeckerman—實線：moderate、severe
Form（獨立分支）Fig. 28-16 列出的治療
Erythrodermic／pustularAcitretin、cyclosporine A、PUVA、NB-UVB110-05、methotrexate、anti-TNF agents、anti-IL17A agents、anti-p40（ustekinumab）、systemic steroids（*，只在少數 pustular 個案）
GuttateNo treatment、NB-UVB、topical treatment（vitamin D3 analog、topical steroids）

Fig. 28-16，p.480。疼痛的掌蹠侵犯或 PsA 即使 BSA 小也可能需要較強治療；CsA 因副作用不作為一線長期系統治療，但短期可誘導緩解。

  • Erythrodermic 與 pustular psoriasis 最常用的藥物是 acitretin；guttate、erythrodermic、pustular 常演變為 chronic plaque。p.480
  • 適合持續使用：calcipotriol、MTX、acitretin（維持療效、累積毒性低）；不適合長期連續使用：topical corticosteroids、dithranol、tar、photo(chemo)therapy、cyclosporin → 用 combination 或 rotational。p.488
  • 癢的乾癬應謹慎使用刺激性治療（dithranol、vitamin D3 analogues、photo(chemo)therapy），topical corticosteroids 等強效抗發炎治療較適合。p.488
  • Erythrodermic 與 pustular：避免刺激性治療；首選 acitretin、MTX 或短期 cyclosporin。p.488

Topical treatments（外用藥）

  • 多數乾癬以外用治療；外用藥 noncompliance 約 40%；ointment 通常比 cream 有效。p.488
  • 成人全身塗抹、每天兩次、一週約需 400 g 外用藥111-12。p.488
  • Fingertip unit（FTU）：1 FTU 約 500 mg 外用藥，可塗約 2% BSA111-12。p.3371（ch183）
AgentMechanism／dosing（機轉／用法）Safety／notes（安全性）Pregnancy
Topical steroids結合 glucocorticoid receptor，抑制 AP-1、NF-κB 依賴基因（IL-1、TNF-α）；potency 差 10,000 倍；高效價每天兩次 2–4 wk，之後間歇（週末）HPA axis suppression（兒童較高）、atrophy、striae、tachyphylaxis；停藥後可能再發，有時比治療前更嚴重（內文 p.488）；禁忌：active skin infectionC
Vitamin D analogues（calcipotriene 0.005%）結合 vitamin D receptor，促進 keratinocyte differentiation；抑制培養中（in culture）keratinocytes 增生、抑制乾癬 T-cell clones 產生 IL-2、IFN-γ；每天兩次比一次有效；常與類固醇輪替（平日 vitamin D、週末類固醇）局部刺激常見；hypercalcemia 是唯一主要顧慮，不超過建議的 100 g/week 就很安全101-28 111-12；長期療效不降低C
Tazarotene（0.05%、0.1%）Third-generation retinoid，代謝為 tazarotenic acid；主要減少鱗屑與厚度，對紅斑效果有限；每晚使用單用時刺激常見；合併光療會降低 MED，UV 劑量至少減 1/3；與類固醇併用可能減少 superpotent 類固醇造成的萎縮X
Calcineurin inhibitors（tacrolimus、pimecrolimus）結合 FKBP，抑制 calcineurin／NF-AT → IL-2 減少對 facial、inverse psoriasis 似乎有效；一項 70 名 chronic plaque 病人的研究中療效不優於 placebo；burning；FDA black box warning（lymphoma 個案報告）；<2 歲小心C

Table 28-4，p.482；內文 p.488–490。

  • Anthralin（dithranol）：1,8-dihydroxy-9-anthrone；可合併 UVB（Ingram regimen）；副作用 irritant contact dermatitis、染色（頭髮可染成紫到綠色）；由 0.05–0.1% 開始，每週個別調升，最高到 4%，直到病灶消退，加 1–2% salicylic acid 防 auto-oxidation。p.489
  • Coal tar：1925 年 Goeckerman（crude coal tar + UV）；carbazole 可能是主要活性成分；濃度 5–20%，常加 salicylic acid 2–5%；偶有病人致敏，也可能出現 folliculitis；異味、染色，carcinogenic。p.489–490
  • Salicylic acid：keratolytic，常與類固醇、tar 合用；會降低 UVB 療效；可全身吸收，尤其肝腎功能異常或塗抹 >20% BSA 時。p.490
  • Emollients：洗澡後立即使用；urea 可達 10%。p.490

14. Phototherapy（光療）

  • 機轉似乎是選擇性清除 T cells（主要是表皮內）；清除可能經 apoptosis，伴隨病灶由 Th1 轉向 Th2。p.490
  • UVB 範圍 290–320 nm；NB-UVB 311–313 nm（1980s，內文另寫 312 nm）。p.490
  • UVB 初始劑量為 MED 的 50–75%，每週 2–5 次109-48（Table 28-5 寫 NB-UVB 起始 50% MED、每週 3–5 次）。p.490
  • UVB 紅斑高峰在照射後 24 hours 內出現，所以每次治療都可加量109-48。p.490
  • 目標是維持 minimally perceptible erythema，作為最適劑量的臨床指標109-48。p.490
  • NB-UVB 在清除與緩解時間都優於 broadband UVB；一項對照試驗中 PUVA 比 NB-UVB 有效但較不方便；清除後停止治療，或維持治療 1–2 個月，降低頻率、維持清除時劑量；retinoids 可增加 UVB 療效（尤其角化過度斑塊）。p.490
  • PUVA：重複受控的 phototoxic reactions 誘導緩解。p.491
  • 308-nm excimer laser：對病灶給予 supraerythemogenic 劑量（最高 6 MED，通常 2–6 MED），依皮膚類型與斑塊厚度調整；常用於穩定頑固斑塊，特別是 elbows、knees109-48；124 人研究 72% 平均 6.2 次達 ≥75% 清除。p.491
  • Climatic therapy：Dead Sea 位於海平面下 400 m，aerosol 擋掉多數 UVB 但不擋 UVA；療程 3–4 週，效果與 NB-UVB 或 PUVA 相當；前幾天避免曬傷（Koebner）。p.491
ModalityDosing（劑量）Efficacy／safety（療效／安全）Contraindications（禁忌）
NB-UVB（310–331 nm）起始 50% MED，每週 3–5 次；第 1–20 次每次加初始 MED 的 10%；>95% 清除後維持：每週 1 次 ×4 週（劑量不變）→ 每兩週 1 次 ×4 週（減 25%）→ 每 4 週 1 次（最高劑量的 50%）4 週 split-body >70% 改善；skin cancer 風險低於 PUVAAbsolute：photosensitivity disorders
BB-UVB起始 50% MED；第 1–10 次加 25%、第 11–20 次加 10%4 週 split-body 47% 改善同 NB-UVB
PUVA依 MPD；起始 0.5–2.0 J/cm²；每週兩次，每週加 40% 直到紅斑、之後最多 20%；達 15 J/cm² 不再加緩解 70–90%；melanoma 與 NMSC、ocular damage（口服 psoralen 需護眼）；建議 <200 次（或 <2000 J/cm²）；合併 oral retinoids 減少累積 UVAAbsolute：light-sensitizing disorder、lactation、melanoma；Relative：<10 歲、pregnancy、NMSC、嚴重器官功能異常
Excimer（308 nm）依皮膚類型與斑塊厚度，通常每週兩次紅斑、水疱、色素沉著；正常皮膚免受照射Absolute：photosensitivity disorders

Table 28-5，p.483。PUVA 次數上限：Fitzpatrick 建議 <200 次或 <2000 J/cm²；McKee 指 SCC 風險最高者為 >200 次及／或 >1000 J/cm²（McKee p.232）。

15. Systemic Agents（口服系統藥物）

DrugMechanism（機轉）Dosing（劑量）Key toxicity／monitoringPregnancy
Cyclosporin A結合 cyclophilin → 抑制 calcineurin／NF-AT → IL-2 減少高劑量 5 mg/kg/day 後遞減；低劑量 2.5 mg/kg/day 每 2–4 週加到 5 mg/kg/day111-12Nephrotoxicity、HTN、免疫抑制；惡性腫瘤風險增加（原文：if before PUVA）；absolute CI：uncontrolled HTN、腎功能異常、惡性腫瘤C105-39 110-05
Methotrexate抑制 DHFR；也抑制 AICAR transformylase → 抗發炎 adenosine 堆積101-14Test dose 2.5 mg，平均 10–15 mg/wk，最高 25–30 mg/wkHepatotoxicity／fibrosis、myelosuppression、pulmonary fibrosis；absolute CI：pregnancy、lactation、bone marrow dysfunction、alcohol abuseX101-49 105-39
Acitretin結合 retinoic acid receptors起始 25–50 mg/dayHepatotoxicity、lipid、致畸、alopecia、hyperostosis；absolute CI：治療中及停藥後 3 年內懷孕105-39、哺乳X105-39
Fumaric acid esters干擾 redox，抑制 NF-κB；T cell 偏向 Th2低劑量起每週調升，最高 1.2 g/dayGI、flushing、lymphopenia；未獲 FDA 核准，歐洲常用C
Hydroxyurea抑制 ribonucleotide diphosphate reductase500 mg/day → 1.0–1.5 g/dayBone marrow suppression、macrocytosis、leg ulcers、LP-like、dermatomyositis-likeD
6-ThioguaninePurine analog80 mg 每週兩次起，最高 160 mg 每週三次骨髓抑制、GI、肝功能異常、hepatic veno-occlusive disease（個案報告）；TPMT 缺乏禁用D
Mycophenolate mofetilNoncompetitive IMPDH inhibitor，阻斷 de novo purine synthesis500–750 mg bid → 1.0–1.5 g bidGI、myelosuppression、感染、lymphoma；似乎只中度有效C
Sulfasalazine抑制 5-lipoxygenase500 mg tid → 1 g tid → 1 g qid約 1/3 頭痛、噁心嘔吐；G6PD 缺乏 hemolytic anemiaB
ApremilastPDE4 inhibitor → cAMP 上升、CREB 活化、抑制 NF-κB10 mg 起 1 週內調到 30 mg bidDepression 惡化、腹瀉、噁心、有輕度體重減輕（5–10%）的描述；不需抽血監測；274 人研究 PASI-75 28.8%（week 16）C
TofacitinibJAK1、JAK3（JAK2 較弱）5 mg bid；10 mg bid 仍在臨床試驗評估（當時只核准 RA，p.492）骨髓抑制、感染（尤其 URI、nasopharyngitis）、腹瀉；p.492：起始前篩 TB，RA 病人有 herpes zoster 增加的報告C

Table 28-6，p.484–486；apremilast 機轉（cAMP、CREB、NF-κB）見內文 p.492。

Methotrexate

  • 對 chronic plaque 很有效，也用於 erythroderma 與 pustular psoriasis 的長期治療。p.491
  • 低劑量（0.1–0.3 mg/kg/wk）在 in vitro 抑制淋巴球而非 keratinocyte 增生；目前認為主要抗發炎機轉是抑制 AICAR transformylase → 細胞外 adenosine 堆積101-14；符合 DHFR-independent 機轉，合併 folic acid 1–5 mg/day 可減少噁心與 megaloblastic anemia 而不降低療效。p.491
  • 半衰期長 → 每週給藥；起效慢（通常需 4–8 週）；經腎排除，腎功能不全不可給。p.491
  • Liver biopsy：低風險者累積 3.5–4.0 g 才做；有危險因子者 baseline（或治療 2–6 個月）後每累積 1.0–1.5 g。危險因子：飲酒、持續肝指數異常、肝病史或家族史、肝毒性藥物、DM、hyperlipidemia、obesity；部分團體建議用 amino-terminal type III procollagen peptide 篩檢 liver fibrosis。p.491
  • Pancytopenia 多發生於 folate deficiency；leucovorin（folinic acid）是血液毒性唯一解毒劑，疑過量立即給 20 mg，之後每 6 小時。NSAIDs、sulfonamides 可能交互作用而增加毒性。p.491–492

Acitretin

  • Second-generation retinoid；單一療法最有效的是 generalized pustular 與 erythrodermic psoriasis；報告的 optimal 起始劑量 25 mg/day，維持 20–50 mg/day；≥50 mg/day 較多掉髮、paronychia；停藥 2 個月內多數復發；出現肝功能異常、hyperlipidemia 或 diffuse idiopathic hyperostosis 時應停藥。p.492

Cyclosporin A

  • 來自 Tolypocladium inflatum；對皮膚很有效，也可改善指甲；特別適合廣泛、高度發炎或 erythrodermic psoriasis。p.492
  • 劑量 2–5 mg/kg/day111-12；腎毒性大多不可逆，出現腎功能異常或高血壓須停藥；高血壓可用 nifedipine 等 calcium antagonist。p.492
  • 短期最常見副作用是神經學（tremor、headache、paresthesia）；長期低劑量增加 NMSC，但與器官移植不同，lymphoma 風險很少或沒有增加。p.492

Others（其他）

  • Fumaric acid esters：dimethylfumarate 水解為活性 monomethylfumarate；高疾病活性病人可長期（最長 2 年）使用以防復發，或短期間歇使用；可突然停藥（未觀察到 rebound）。p.492
  • Systemic steroids：一般不應用於乾癬常規治療；清除快但需越來越高劑量，停藥傾向迅速復發，可能 rebound 成 erythrodermic 或 pustular；但在其他藥物無效時，對持續無法控制的 erythroderma 或 fulminant von Zumbusch 可能有角色（may have a role）。p.493
  • Hydroxyurea：近 50% 有明顯改善者出現骨髓毒性；leg ulcers 最麻煩。p.493
  • Tofacitinib：JAK family 有 JAK1、JAK2、JAK3、TYK2115-35 四種。p.492

16. Biologic Treatments（生物製劑）

  • 作者認為生物製劑應保留給 MTX 無效或禁用的中重度病人；人化或全人抗體較佳（減少抗體產生）。p.493
  • TNF-α 為 homotrimer，有 transmembrane 與 soluble 兩型；美國有 5 種 anti-TNF：infliximab（chimeric）、etanercept（TNF receptor–Fc fusion）、adalimumab 與 golimumab（fully human IgG1）、certolizumab pegol（PEG 化 Fab′）104-08；golimumab、certolizumab 當時只核准 PsA。p.493–494
  • Infliximab 與 adalimumab 結合 soluble 與 membrane-bound TNF，etanercept 主要結合 soluble TNF114-04；infliximab、adalimumab 療效略優於 etanercept。p.494
  • Ustekinumab 結合 IL-12 與 IL-23 共用的 p40 subunit：阻斷 IL-12（Th1 分化關鍵），但對 IL-23 的抑制（Th17、Th22 慢性發炎）可能更重要107-36 114-04；略優於 etanercept。p.494
  • 專一針對 IL-23 p19 subunit 的藥物（Fig. 28-12 列 guselkumab、risankizumab、tildrakizumab）當時仍在開發中，看起來非常有效107-36 115-35。p.469、p.494
  • IL-17A antagonists：secukinumab（fully human）、ixekizumab（humanized）；brodalumab 是針對 IL-17 receptor α chain 的全人抗體107-36 114-04，FDA 核准但須先篩檢 depression 與 suicidal ideation。p.494
  • Paradoxical psoriasis：TNF 抑制劑治療 Crohn、RA 時可新發乾癬，特徵是 IFN-α 增加。p.494
  • Combination：MTX + anti-TNF 等關節炎常用組合可能適用於頑固乾癬104-08。p.494
BiologicTarget（標的）Dosing（劑量）EfficacyNotable safety
Ustekinumab104-08 110-05p40（IL-12/IL-23）SC，依體重：<100 kg 45 mg、>100 kg 90 mg；week 0、4，之後每 12 wk104-08 110-05PASI-75 12 wk 67%Serious infections、malignancy、RPLS；不打活疫苗
EtanerceptSoluble TNF-α receptor25–50 mg SC 每週兩次；常 50 mg 每週兩次 ×12 wk 後 50 mg 每週；兒童 0.8 mg/kg/wk（最多 50 mg）PASI-75 12 wk 34%（25 mg）／49%（50 mg）MS 惡化、pancytopenia、CHF 惡化、lupus-like（anti-dsDNA+）
InfliximabChimeric anti-TNF-αIV 5–10 mg/kg，week 0、2、6PASI-75 10 wk 82%（5 mg/kg）Infusion reactions、MS、lymphoproliferative disease、CHF
AdalimumabFully human anti-TNF-α80 mg 起始，1 週後 40 mg 每兩週PASI-75 16 wk 71%Lupus-like、CHF、cytopenias
Secukinumab111-12IL-17A（fully human）150–300 mg，week 0–4 每週 loading，之後每 4 wk111-12PASI-75 12 wk 77–82%Nasopharyngitis、IBD exacerbation110-05、hypersensitivity
IxekizumabIL-17A（humanized）160 mg 後 80 mg week 2–12 每兩週，之後每 4 wkPASI-75 12 wk 87%、PASI-100 38%Infections、IBD exacerbation110-05

Table 28-7，p.487：所有藥物 baseline 都要 PPD／QuantiFERON-TB Gold；表中 6 種生物製劑 pregnancy category 都是 B104-08。

17. Special Situations: PPP & Pregnancy（特殊情況：掌蹠膿疱與懷孕）

Palmoplantar pustular psoriasis（PPP、PPPP）

  • 傾向難治，對 chronic plaque 的治療常無反應；缺乏 RCT。p.494
  • 證據最多的治療：phototherapy、cyclosporine、topical steroids103-27。p.494
  • Tonsillectomy：116 名日本病人中 109（94%）臨床改善103-27。p.494
  • 與抽菸強烈相關，戒菸可明顯改善103-27。p.494

Women of childbearing potential & pregnancy（Table 28-8）

  • MTX 與 oral retinoids 應避免，或只在有適當避孕時極謹慎使用。p.488
  • 特定情況下 isotretinoin 可能比 acitretin 較佳，因半衰期短得多。p.488
  • MTX 為 fetotoxic 與 abortifacient，retinoids 是強力 teratotoxins → 懷孕絕對禁忌101-49 105-39 107-07。p.488
  • 許多婦女懷孕期間改善或緩解。p.488
  • 需要治療時，emollients 與外用藥為一線，常合併 UVB phototherapy105-39。p.488
  • Topical steroids、calcipotriene 多為 category C，需謹慎。p.488
  • 數種生物製劑為 category B，可在懷孕使用；cyclosporin A 為 category C 且 nonteratogenic，可考慮104-08 105-39 110-05。p.488
  • Systemic PUVA 偶爾用於特定個案，似乎安全（但 Table 28-5 把 pregnancy 列為 PUVA relative CI）。p.483、p.488
Pregnancy categoryAgents（本章表格）
BUstekinumab、etanercept、infliximab、adalimumab、secukinumab、ixekizumab；sulfasalazine
CTopical steroids、vitamin D analogues、topical calcineurin inhibitors；cyclosporin A、FAE、mycophenolate、apremilast、tofacitinib
DHydroxyurea、6-thioguanine
XMethotrexate、acitretin、tazarotene

Tables 28-4、28-6、28-7、28-8，p.482–488。

本章考點

本章 43 個考點，出現在 27 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 4 Psoriasiform Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Oil spot／salmon patch 幾乎為乾癬特有Oil spot specificity for psoriasis4 題陷阱 2 次109・110・113・114 年
    • 109 年第 9 題D問油斑（oil spots）與鮭魚紅斑（salmon patch）幾乎為乾癬特有
    • 110 年第 1 題A誘答問 oil spotting 為乾癬特異性表現（此部分正確，錯在歸因於 distal nail matrix）
    • 113 年第 19 題③問最具乾癬特異性的指甲變化（oil spots）
    • 114 年第 5 題④誘答問最具乾癬特異性的指甲病變（陷阱：誤為 leukonychia；實為 oil spotting）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 leukonychia 是乾癬最特異的甲變化（實為 oil spot）1 次
    • 以為 oil spot 是 nail matrix 病變（實為 nail bed）1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  2. Acitretin 懷孕禁忌（category X、停藥後 3 年）Acitretin in pregnancy3 題陷阱 3 次105・107・110 年
    • 105 年第 39 題③誘答問懷孕乾癬可否以 acitretin 系統治療（陷阱：acitretin 屬 category X，懷孕及停藥後 3 年內禁用）
    • 107 年第 7 題D誘答問疱疹樣膿痂疹（impetigo herpetiformis）孕婦可否用口服 A 酸（陷阱：oral retinoids 致畸，懷孕禁用）
    • 110 年第 5 題③誘答問 acitretin 的致畸性與懷孕禁忌（陷阱：同句把不致畸的 cyclosporine 也列為致畸）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 acitretin 可用於懷孕乾癬病人2 次
    • 以為 cyclosporine 有致畸性、懷孕應絕對避免1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.105 Skin Changes and Diseases in Pregnancy

  3. Cyclosporine 懷孕 category C、無致畸性Cyclosporine in pregnancy3 題陷阱 2 次101・105・110 年
    • 101 年第 49 題A誘答問孕婦乾癬是否須絕對避免 cyclosporin A（陷阱：其屬 category C、無致畸性，可考慮使用）
    • 105 年第 39 題②問懷孕乾癬可否使用 cyclosporine（category C、無致畸性）
    • 110 年第 5 題③誘答問 cyclosporine 是否致畸（陷阱：把 category C、不致畸的 cyclosporine 與 acitretin、MTX 並列為致畸）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 cyclosporine 有致畸性、懷孕應絕對避免2 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  4. MTX 懷孕禁忌（category X、致胎毒、墮胎）Methotrexate in pregnancy3 題陷阱 2 次101・105・110 年
    • 101 年第 49 題D問孕婦乾癬須絕對避免的藥物（methotrexate 屬 category X、致胎毒且墮胎）
    • 105 年第 39 題①誘答問懷孕乾癬可否使用 methotrexate（陷阱：MTX 屬 category X，懷孕絕對禁忌）
    • 110 年第 5 題③誘答問 methotrexate 的致畸性與懷孕禁忌（陷阱：同句把不致畸的 cyclosporine 也列為致畸）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 cyclosporine 有致畸性、懷孕應絕對避免1 次
    • 以為 methotrexate 可用於懷孕乾癬病人1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  5. TNF 抑制劑等數種生物製劑為 pregnancy category BPregnancy category of biologics2 題陷阱 2 次101・104 年
    • 101 年第 49 題BC誘答問乾癬孕婦可否使用 etanercept（陷阱：etanercept 為 pregnancy category B，懷孕可使用，非絕對禁用）；問乾癬孕婦可否使用 adalimumab（陷阱：adalimumab 為 pregnancy category B，懷孕可使用，非絕對禁用）
    • 104 年第 8 題③問 TNF 抑制劑的懷孕用藥分級（category B，有需要時可使用）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 TNF 抑制劑懷孕應絕對避免（實為 category B）2 次（1 題）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  6. Calcipotriene 上限 100 g／週（高血鈣風險）Calcipotriene maximum weekly dose2 題陷阱 1 次101・111 年
    • 101 年第 28 題③問外用 calcipotriene 每週用量上限（100 g）以避免高血鈣
    • 111 年第 12 題③誘答問 35% BSA 每天兩次塗 calcipotriene 兩週是否安全（陷阱：用量超過每週 100 g 上限，有高血鈣風險）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 35% BSA 每天兩次 calcipotriene 連用兩週是安全的（忽略每週上限）1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.196 Other Topical Medications

  7. GPP（von Zumbusch）：發燒、低血鈣、感染、sepsis、脫水Complications of generalized pustular psoriasis2 題111・112 年
    • 111 年第 2 題①問泛發性膿疱型乾癬（generalized pustular psoriasis）的表現與併發症（發燒、低血鈣、感染、敗血症）
    • 112 年第 25 題①問 von Zumbusch 型泛發性膿疱型乾癬的併發症（低血鈣、敗血症、脫水）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  8. IL-17 抑制劑標的（secukinumab／ixekizumab：IL-17A；brodalumab：IL-17RA）IL-17 inhibitor targets2 題陷阱 1 次107・114 年
    • 107 年第 36 題D問 secukinumab 的拮抗標的（IL-17A）
    • 114 年第 4 題④誘答問 IL-17 抑制劑的作用標的（陷阱：brodalumab 是針對 IL-17 receptor α 的抗體，而非結合 IL-17A/F）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 brodalumab 結合 IL-17A/F（實為 IL-17RA）1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.193 Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology

  9. MTX 抗發炎機轉（AICAR transformylase → adenosine，非 antifolate）Methotrexate anti-inflammatory mechanism2 題陷阱 2 次101・107 年
    • 101 年第 14 題②誘答問 methotrexate 抗發炎作用的機轉（陷阱：說來自 antifolate action，實為抑制 AICAR transformylase 使 adenosine 堆積）
    • 107 年第 17 題②誘答問 methotrexate 抗發炎作用的來源（陷阱：誤為 antifolate action，實為 adenosine 堆積）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 MTX 的抗發炎作用來自 antifolate2 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  10. MTX 合併 anti-TNF（減少抗藥抗體、提高療效）Methotrexate combined with biologics2 題陷阱 2 次104 年
    • 104 年第 8 題④誘答問低劑量 MTX 可否與 anti-TNF 生物製劑併用（陷阱：說不宜併用，實為常用組合可提高療效）
    • 104 年第 38 題④誘答問 MTX 可否與 etanercept 併用（陷阱：說應避免併用，實可併用提高療效）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 MTX 不宜與生物製劑併用2 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.190 Cytotoxic and Antimetabolic Agents

  11. Nail pitting 為乾癬最常見甲變化、手指多於腳趾Pitting as the most common psoriatic nail sign2 題109・113 年
    • 109 年第 9 題B問點狀凹陷（nail pitting）為乾癬最常見指甲病變、手指多於腳趾
    • 113 年第 19 題②問乾癬最常見的指甲變化（nail pitting）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  12. 乾癬甲 nail bed 變化（oil spot、splinter、subungual HK、onycholysis）vs matrix 變化（pitting、leukonychia、crumbling、red lunula）Nail bed vs matrix signs of psoriasis2 題陷阱 2 次110・114 年
    • 110 年第 1 題A誘答問 oil spotting 屬甲床（nail bed）或甲母質（nail matrix）變化（陷阱：誤歸為 distal nail matrix 造成）
    • 114 年第 5 題②③誘答問乾癬甲母質（nail matrix）變化包含哪些（陷阱：把屬甲床的 oil spots 列入）；問乾癬甲床（nail bed）變化（salmon patch、splinter hemorrhage、subungual keratosis）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 oil spot 是 nail matrix 病變（實為 nail bed）2 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  13. 乾癬指甲表現（pitting、onycholysis、subungual hyperkeratosis、oil-drop／salmon spot）Nail psoriasis features2 題102・108 年
    • 102 年第 11 題③問油滴狀變化（oil-drop）為乾癬指甲（psoriatic nail）的重要表徵
    • 108 年第 3 題ABCD問甲剝離（onycholysis）為乾癬指甲常見表現；問甲下角化過度（subungual hyperkeratosis）為乾癬指甲常見表現；問乾癬指甲常見表現不包含 Terry's nails（見於嚴重肝病）；問點狀凹陷（nail pitting）為乾癬指甲常見表現

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.91 Nail Disorders

  14. PsA 病人甲侵犯較多；onychodystrophy 與 PsA 相關最強Nail psoriasis and psoriatic arthritis2 題113・114 年
    • 113 年第 19 題①問乾癬性關節炎（psoriatic arthritis）患者指甲侵犯比例較單純乾癬高
    • 114 年第 5 題①問與乾癬性關節炎（psoriatic arthritis）相關性最強的指甲病變（onychodystrophy）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  15. PPP 與抽菸強烈相關（~80%），戒菸改善Smoking and palmoplantar pustulosis2 題103・111 年

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  16. 乾癬 MI 風險（年輕重度者尤高）Myocardial infarction risk in psoriasis2 題陷阱 2 次110・111 年
    • 110 年第 1 題B誘答問乾癬病人的心肌梗塞風險（陷阱：說不包括年輕族群，實年輕重度者尤高）
    • 111 年第 12 題①誘答問年輕乾癬病人的心肌梗塞風險（陷阱：以年輕、BMI 未達 30 排除風險）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為年輕（或非肥胖）乾癬病人的 MI／代謝風險可排除2 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  17. Ustekinumab 劑量（0、4 週後每 12 週；<100 kg 45 mg、>100 kg 90 mg）Ustekinumab dosing2 題陷阱 1 次104・110 年
    • 104 年第 8 題②誘答問 ustekinumab 的給藥間隔（第 0、4 週後每 12 週一次）（陷阱：選項錯在把它歸為長效 anti-TNF 藥物）
    • 110 年第 5 題④問 ustekinumab 依體重的每次劑量（75 公斤病人，<100 kg 每次 45 mg）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 ustekinumab（IL-12/23 p40）誤為 anti-TNF1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  18. UVB（含 NB-UVB）可安全用於孕婦（與兒童）；懷孕乾癬以外用藥＋UVB 為首選UVB phototherapy in pregnancy (and children)2 題101・105 年

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.199 Photochemotherapy and Photodynamic Therapy

  19. ACH 臨床：指趾遠端無菌膿疱、甲脫落、遠端指骨 osteolysisAcrodermatitis continua of Hallopeau: clinical features1 題111 年
    • 111 年第 2 題③問 Hallopeau 連續性肢端皮膚炎（acrodermatitis continua of Hallopeau）的膿疱部位與遠端指骨骨質溶解

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  20. Hallopeau 連續性肢端皮膚炎（acrodermatitis continua of Hallopeau）好發中年女性Acrodermatitis continua of Hallopeau demographics1 題112 年
    • 112 年第 25 題④問 acrodermatitis continua of Hallopeau 的好發族群（中年女性）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  21. Cyclosporine 乾癬劑量（2.5–5 mg/kg/day）Cyclosporine dosing in psoriasis1 題111 年
    • 111 年第 12 題④問乾癬使用 cyclosporine 依體重計算的最高劑量（5 mg/kg/day）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  22. Deucravacitinib（TYK2）台灣核准中重度斑塊性乾癬，非 PsADeucravacitinib indications1 題115 年
    • 115 年第 35 題③誘答問 deucravacitinib 在台灣的核准適應症（陷阱：配對週邊型乾癬性關節炎）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.193 Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology

  23. 成人紅皮症病因排序（psoriasis > spongiotic > drug > CTCL；~20% 不明）Causes of erythroderma1 題101 年
    • 101 年第 27 題①問紅皮症（exfoliative dermatitis）病因的頻率排序與原因不明的比例

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  24. 紅皮症檢驗（anemia、leukocytosis、eosinophilia、IgE 上升）Laboratory findings in erythroderma1 題101 年

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  25. Exanthematic pustular psoriasis：病毒感染後、無全身症狀、不易復發Exanthematic pustular psoriasis1 題112 年
    • 112 年第 25 題②問發疹型膿疱性乾癬（exanthematic pustular psoriasis）與泛發型不同、不易復發

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  26. 308-nm excimer laser 局部 supraerythemogenic 劑量（2–6 MED）治頑固斑塊Excimer laser dosing in psoriasis1 題109 年
    • 109 年第 48 題②問 308-nm 準分子雷射（excimer laser）治療頑固乾癬斑塊的劑量（2–6 MED）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.198 Phototherapy

  27. HLA-Cw6 呈現抗原給 CD8+ T 細胞（表皮 T 細胞主體）HLA-Cw6 and CD8+ T cells in psoriasis1 題110 年
    • 110 年第 1 題C問乾癬中 HLA-Cw6 呈現抗原並活化 CD8+ T 細胞的致病機轉

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  28. Proximal matrix 形成甲板背側、distal matrix 形成腹側Nail matrix and plate formation1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 9 題C誘答問形成甲板背側的甲母質（nail matrix）部位（陷阱：寫成 distal，實為 proximal matrix）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 distal matrix 形成甲板背側（實為 proximal matrix）1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  29. 乾癬甲常見（~40%），無皮膚病灶的單獨甲病變罕見Isolated nail psoriasis is rare1 題109 年
    • 109 年第 9 題A問乾癬甲病變常見，但只有指甲病變而無皮膚病灶罕見

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  30. PPP 好發中年女性Demographics of palmoplantar pustulosis1 題111 年
    • 111 年第 2 題②問掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）的好發性別（女性）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  31. PPP 與扁桃腺炎（tonsillectomy 改善）Tonsillitis and palmoplantar pustulosis1 題103 年
    • 103 年第 27 題②問掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）與扁桃腺炎（tonsillitis）的關聯

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  32. PPP 治療（光療、cyclosporine、外用類固醇證據最多）Treatment of palmoplantar pustulosis1 題103 年
    • 103 年第 27 題③④誘答問掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）的治療選擇（照光治療）；問掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）的處置建議（陷阱：避免低溫低濕環境，課本未列）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  33. 慢性斑塊型乾癬多為終身慢性病程Chronic course of plaque psoriasis1 題113 年
    • 113 年第 33 題B問尋常性乾癬（psoriasis vulgaris）的病程（多為長期慢性）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.29 Pityriasis Rubra Pilaris

  34. 乾癬與 FLG 突變無明顯關聯；顆粒層變薄來自表皮快速增生Psoriasis is not an FLG-mutation disease1 題陷阱 1 次107 年
    • 107 年第 23 題④誘答問乾癬與 filaggrin 基因突變的關係（陷阱：說乾癬高比例有 FLG 突變而致 hypogranulosis）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為乾癬有高比例 FLG 突變並因此顆粒層變薄1 次

    牽涉章節：Ch.14 Skin Barrier、Ch.28 Psoriasis

  35. 乾癬 metabolic syndrome 盛行率較高（約 2.9 倍）Metabolic syndrome in psoriasis1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 12 題①誘答問乾癬病人代謝症候群（metabolic syndrome）的風險（陷阱：BMI 未達 30 且年輕即可排除）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為年輕（或非肥胖）乾癬病人的 MI／代謝風險可排除1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  36. 乾癬 Munro microabscess（角質層內嗜中性球聚集）Munro microabscess in psoriasis1 題陷阱 1 次113 年
    • 113 年第 33 題C誘答問 Munro microabscess 為乾癬特有的病理表現（陷阱：說 PRP 也有）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PRP 病理也有 Munro microabscess1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.29 Pityriasis Rubra Pilaris

  37. 乾癬光療適應（中重度 >10% BSA，非限 <20%）Indication of phototherapy in psoriasis1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 5 題①誘答問乾癬照光治療的適用範圍（陷阱：限體表面積小於 20%）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為乾癬照光只適用 BSA <20%1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  38. 乾癬標準治療（topical vitamin D3、oral retinoids、MTX 等）Standard psoriasis treatment modalities1 題113 年
    • 113 年第 33 題D問乾癬的標準治療（topical vitamin D3、oral retinoids、methotrexate）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.29 Pityriasis Rubra Pilaris

  39. 乾癬 Treg（CD4+CD25+）抑制功能受損Treg dysfunction in psoriasis1 題114 年
    • 114 年第 4 題③問乾癬調節性 T 細胞（Treg, CD4+CD25+）抑制功能受損

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  40. Secukinumab 劑量（150–300 mg；loading 後每 4 週）Secukinumab dosing1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 12 題②誘答問 secukinumab 的劑量（陷阱：體重超過 90 公斤可增至 450 mg）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為體重 >90 kg 可將 secukinumab 增至 450 mg1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  41. Etanercept 主要結合 soluble TNF；infliximab／adalimumab 結合 soluble＋membrane TNFTNF inhibitor binding (soluble vs membrane)1 題114 年
    • 114 年第 4 題①問 etanercept 與 adalimumab 結合 soluble／membrane-bound TNF 的差異

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis

  42. UVB 起始劑量為 MED 的 50–75%（光療章 50–70%）UVB starting dose1 題109 年

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.198 Phototherapy

  43. UVB 最適劑量臨床指標：維持 minimally perceptible erythemaUVB dosing target: minimally perceptible erythema1 題109 年
    • 109 年第 48 題③問 UVB 最適劑量的臨床指標（minimally perceptible erythema）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.198 Phototherapy

本章考題也考到的其他章考點（52）

考題

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115 年第 35 題Ch.193Ch.28Ch.65

根據台灣衛生福利部食品藥物管理署(TFDA)，用於治療乾癬(psoriasis)疾病藥物的適應症，下列配對何者錯誤？

  • ①generalized pustular psoriasis - risankizumab
  • ②chronic plaque psoriasis- upadacitinib
  • ③peripheral psoriatic arthritis- deucravacitinib
  • ④palmoplantar pustulosis - guselkumab
選項

官方答案：C

①②③錯誤，答案 C。

  • ①錯誤依出題本意，risankizumab 在台灣未核准 generalized pustular psoriasis 適應症。Fitzpatrick 9e 只提到 risankizumab 用於 GPP 的 Phase III 試驗當時正在日本進行。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537
  • ②錯誤依出題本意，upadacitinib（JAK1 抑制劑）在台灣的皮膚相關適應症為異位性皮膚炎與乾癬性關節炎，未核准 chronic plaque psoriasis。Fitzpatrick 9e 寫作時 upadacitinib 也只是乾癬性關節炎的第三期試驗藥物。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1137
  • ③錯誤依出題本意，deucravacitinib（TYK2 抑制劑）在台灣核准的是中重度斑塊性乾癬，未核准 peripheral psoriatic arthritis。兩本課本未收錄此藥，Fitzpatrick 9e 只說明 TYK2 屬 JAK 家族。Fitzpatrick 9e ch.28 p.492
  • ④正確依出題本意，guselkumab 在台灣有 palmoplantar pustulosis 適應症（健保亦有中重度掌蹠膿皰症給付）。Fitzpatrick 9e 寫作時 guselkumab 用於 PPP 仍在 Phase III 試驗。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。本題考的是台灣 TFDA 核准適應症，Fitzpatrick 9e（2019）與 McKee 5e 都沒有收錄，deucravacitinib 兩書未提及，upadacitinib 在 9e 中僅為 PsA 試驗藥物，risankizumab（GPP）與 guselkumab（PPP）在 9e 中僅為試驗階段；依台灣現行核准狀況，①②③配對錯誤、④正確，維持 C。現行查得資料（健保擴增 guselkumab 給付於中重度掌蹠膿皰症）與出題觀念一致。

114 年第 4 題Ch.28Ch.193

有關乾癬的致病機轉與生物製劑，下列敘述何者正確？

  • ①Etanercept主要與soluble TNF結合，adalimumab與soluble and membrane bound TNF結合。
  • ②Ustekinumab與IL12及IL23之p40 unit結合，會影響Th1 differentiation及Th17 and Th22 cells。
  • ③乾癬因Tregs(例如CD4 + CD25 + subset)的抑制功能受損，無法壓制effector T cell 之proliferation。
  • ④Secukinumab與ixekizumab為IL17A antagonists，brodalumab可與 IL17 A/F結合。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Infliximab 與 adalimumab 同時結合 soluble 與 membrane-bound TNF，etanercept 則主要結合 soluble TNF。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ②正確Ustekinumab 結合 IL-12 與 IL-23 共用的 p40 subunit；阻斷 IL-12（Th1 分化關鍵），而對 IL-23 的抑制（IL-23 維持 Th17、Th22 介導的慢性發炎）可能更重要。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ③正確最具代表性的 Treg 是 CD4+ CD25+ subset；乾癬的 Tregs 抑制功能受損，無法壓制 effector T 細胞增生。Fitzpatrick 9e ch.28 p.468
  • ④錯誤Secukinumab、ixekizumab 是 IL-17A antagonists 沒錯，但 brodalumab 是針對 IL-17 receptor α chain 的抗體，不是結合 IL-17A/F。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
114 年第 5 題Ch.28Ch.91Ch.65

有關乾癬的指甲病變，下列敘述何者正確？

  • ①乾癬的各種指甲病變以onychodystrophy與乾癬性關節炎有較強的相關性。
  • ②Nail matrix相關的變化包括：oil spots, pitting, onychodystrophy (leukonychia, crumbling nail, red spots in lunula)。
  • ③Nail bed相關的變化包括：salmon patches, splinter hemorrhage, subungual keratosis。
  • ④乾癬的指甲病變以leukonychia最具特異性(specific for psoriasis)。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Onychodystrophy 與 PsA 的相關性比其他指甲變化更強。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • ②錯誤Pitting 與 onychodystrophy（leukonychia、crumbling nail、red spots in lunula）屬 nail matrix 變化沒錯，但 oil spots 是 nail bed 的變化。McKee 的分類相同：matrix 受侵犯造成 pitting、leukonychia、甲板增厚或變薄、onychorrhexis 與 crumbling；oil drop／salmon patch 屬 nail bed。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1135
  • ③正確Table 28-1 的 nail bed 變化包括 oil drop sign／salmon patch、subungual hyperkeratosis、onycholysis 與 splinter hemorrhages。McKee 亦列 nail bed 受侵犯造成 oil drop／salmon patch、splinter hemorrhages、subungual hyperkeratosis 與 onycholysis。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1135
  • ④錯誤幾乎是乾癬特有的是 oil spotting，不是 leukonychia。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
114 年第 44 題Ch.105Ch.28

關於懷孕時期的皮膚疾病/變化，下列敘述何者錯誤？

  • ①Intrahepatic cholestasis of pregnancy, atopic eruption of pregnancy和pemphigoid (herpes) gestationis都與fetal risk相關，可能會造成preterm delivery、fetal distress/death等危害。
  • ②Pustular psoriasis of pregnancy好發在初產婦，且很少於後續懷孕再次發生。
  • ③Atopic eruption of pregnancy是懷孕時期最常見的 pruritic disorder ，好發於懷孕晚期(third trimester)。
  • ④Polymorphic eruption of pregnancy的DIF (Direct immunofluorescence)檢查可能出現 granular C3, IgM, or IgA deposits at the dermoepidermal junction or around blood vessels的變化。
選項

官方答案：C

①②③ 錯誤，答案 C。

  • ①錯誤ICP 與 PG 確實有胎兒風險，但 atopic eruption of pregnancy 在 Table 105-2 的 fetal risk 為 None，母體與胎兒預後極佳。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1768；Fitzpatrick 9e ch.105 p.1777
  • ②錯誤Pustular psoriasis of pregnancy 在後續懷孕復發很常見，且更嚴重、發作更早；「好發於初產婦」是 polymorphic eruption of pregnancy 的特徵。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772；Fitzpatrick 9e ch.105 p.1773
  • ③錯誤AEP 約佔所有懷孕皮膚病的 50%，確實是最常見的 pruritic disorder，但特徵是較早發生，通常在第三孕期之前（before the third trimester）。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1775；Fitzpatrick 9e ch.105 p.1777
  • ④正確PEP 的 DIF 呈 granular 或 absent 的 C3、IgM 或 IgA 沉積，位於 dermoepidermal junction 或血管周圍，indirect immunofluorescence 為陰性。McKee 亦指出多數 PUPPP 的 immunofluorescence 為陰性，少數可見沿基底膜的弱 linear C3 或 granular deposits，但不會有強 linear 染色或 C4d 陽性（後者支持 pemphigoid gestationis）。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1774；McKee 5e p.301-302
113 年第 3 題Ch.105Ch.28

哪些孕程中發生的皮膚疾病對胎兒有風險（Dermatoses associated with fetal risk in pregnancy）？

  • ①Pustular psoriasis of pregnancy。
  • ②Intrahepatic cholestasis of pregnancy。
  • ③Pemphigoid gestationis。
  • ④Atopic eruption of pregnancy。
選項

官方答案：C

①②③ 對胎兒有風險，答案 C。

113 年第 19 題Ch.28Ch.91Ch.65

關於乾癬患者指甲變化，下列敘述何者正確？

  • ①Psoriatic arthritis之患者nail involvement比例比單純psoriasis vulgaris者更高。
  • ②Nail pitting最為常見。
  • ③Oil spots最具有特異性。
  • ④Splinter hemorrhage的成因類似皮膚上的Auspitz sign。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確指甲侵犯隨年齡、病程、範圍與 PsA 的存在而增加；ch91 也指出 PsA 病人指甲侵犯盛行率更高，且常較嚴重。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1578；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1580
  • ②正確Nail pitting 是乾癬最常見的指甲表現（one of the commonest features；ch91 稱為最具特徵也最常見的徵象）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1579
  • ③正確Pitting 也見於 alopecia areata 等疾病，oil spotting 則被認為幾乎是乾癬特有（nearly specific）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • ④正確Splinter hemorrhages 是甲床薄 suprapapillary plate 下擴張微血管出血造成，類似皮膚上的 Auspitz phenomenon。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1579；Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
113 年第 33 題Ch.29Ch.28

關於毛孔性紅糠疹（pityriasis rubra pilaris, classic adult type，PRP）、尋常性乾癬（psoriasis vulgaris）二者之比較，下列敍述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。Munro microabscess 是乾癬的特徵，PRP 沒有。

  • A正確Classic adult type I PRP 由上半身開始出現紅斑與毛囊角化丘疹，2–3 個月內可擴展成紅皮症；課本比較兩者時特別指出 PRP often affects the face，而乾癬較少以臉部為主要侵犯部位。Fitzpatrick 9e ch.29 p.498；Fitzpatrick 9e ch.29 p.502
  • B正確Classic adult type I PRP frequently resolves within 3 years（約 20% 會復發）；chronic plaque psoriasis 則大多是 lifelong disease，於不可預期的時間反覆發作。Fitzpatrick 9e ch.29 p.502；Fitzpatrick 9e ch.28 p.482
  • C錯誤（本題答案）Intraepidermal Munro microabscess（角質層內嗜中性球聚集）是乾癬的病理特徵，課本明言此表現 not shared with PRP；PRP 的病理是 checkerboard 樣交替的 parakeratosis／orthokeratosis、hypergranulosis、毛囊角化，且 lack of neutrophilic infiltration。McKee 定義 Munro microabscess 為 parakeratotic stratum corneum 內的 polymorph 聚集，是乾癬活動病灶的診斷特徵；PRP 則為垂直與水平方向交替的 orthokeratosis／parakeratosis，像乾癬那樣的嗜中性球浸潤通常不是 PRP 的特徵，出現時可能代表細菌或黴菌重複感染。Fitzpatrick 9e ch.29 p.502；Fitzpatrick 9e ch.28 p.466-467；McKee 5e p.229；McKee 5e p.232；McKee 5e p.234-235
  • D正確PRP 的第一線治療包括 topical vitamin D3（calcipotriol）、oral retinoids（acitretin、isotretinoin），methotrexate 是第二常用的系統藥物；這三者也都是乾癬的標準治療。Fitzpatrick 9e ch.29 p.503；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488；Fitzpatrick 9e ch.28 p.491-492
112 年第 25 題Ch.28Ch.105

下列的敘述，何者正確？

  • ①Generalized pustular psoriasis (von Zumbusch)會有低血鈣，敗血症或脫水等併發症。
  • ②Exanthematic pustular psoriasis和generalized pustular psoriasis不同，不易復發。
  • ③Impetigo herpetiformis好發在懷孕的third trimester，持續到生產。
  • ④Acrodermatitis continua of Hallopeau好發於中年婦女。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確Generalized pustular psoriasis（von Zumbusch）可能出現 hypocalcemia、細菌重複感染、sepsis 與脫水等危及生命的併發症。Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • ②正確Exanthematic pustular psoriasis 常在病毒感染後發生，與 von Zumbusch 型不同，沒有全身症狀且不易復發（tends not to recur）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • ③正確Impetigo herpetiformis 通常在第三孕期早期發生並持續到生產，之後的懷孕會更早發生，常合併低血鈣。Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • ④正確Acrodermatitis continua of Hallopeau 和 pustulosis palmaris et plantaris 一樣，較常見於中年女性。Fitzpatrick 9e ch.28 p.463
111 年第 2 題Ch.28Ch.105Ch.91

(本題送分)
關於膿皰型乾癬(pustular psoriasis)的臨床表現，下列敘述何者錯誤？

  • ①Generalized pustular psoriasis 的膿皰可以發生在四肢軀幹，並且合併發燒。患者可能伴有低血鉀，細菌感染或敗血症等合併症。
  • ②Pustulosis palmaris et plantaris好發在女性，和抽菸有很強的相關。
  • ③Acrodermatitis continua of Hallopeau的膿皰發生在手指和腳趾，可能造成遠端指節的骨質溶解。
  • ④Impetigo herpetiformis，通常發生在懷孕第三個週期（trimester），患者通常會有個人及乾癬家族史。
選項

官方答案：D官方公告此題送分

④錯誤，官方答案 D（本題官方公告送分）。

  • ①正確Generalized pustular psoriasis（von Zumbusch）在軀幹四肢（含甲床、掌蹠）突發無菌膿皰並發燒數天，可有 hypocalcemia、細菌重複感染、sepsis、脫水等危及生命的合併症。課本寫的是低血鈣，題目寫「低血鉀」，應是誤植。Fitzpatrick 9e ch.28 p.461-462
  • ②正確Pustulosis palmaris et plantaris 較常見於女性（約 78%），中位發病年齡 47 歲，與抽菸強烈相關（約 80% 就診時抽菸）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.463
  • ③正確Acrodermatitis continua of Hallopeau 為手指、腳趾遠端的無菌膿皰，常有指甲脫落，日久可有軟組織硬化與遠端指骨 osteolysis。Fitzpatrick 9e ch.28 p.463
  • ④錯誤（本題答案）Impetigo herpetiformis 通常在第三孕期初期發作並持續到分娩，常合併 hypocalcemia，但通常沒有個人或家族乾癬病史（usually no personal or family history of psoriasis）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.462

⚠ 疑義題 · 題目誤植

考試答案：依課本出題本意維持原答案 D（本題官方已公告送分）。疑義在於敘述①寫 GPP 患者可能「低血鉀」，但 Fitzpatrick 9e 記載的是 hypocalcemia（低血鈣），照字面①也是錯誤敘述，使「何者錯誤」可同時選①與④，選項組合中沒有對應答案；最可能是「低血鈣」誤植為「低血鉀」。出題本意中①②③為正確，只有④（impetigo herpetiformis 通常沒有個人及家族乾癬史）錯誤，故為 D。

111 年第 12 題Ch.28Ch.193Ch.192Ch.183Ch.196

30歲男性因為慢性斑塊型乾癬(chronic plaque psoriasis)來就診，病灶佔全身體表面積35%。患者身高190公分，體重100公斤，BMI (body mass index)為28，請問對此患者的評估和治療，下列敘述何者正確？

  • ①此患者雖罹患乾癬，但因為BMI未達30且屬於年輕族群，metabolic syndrome 和myocardial infarction的風險可被排除。
  • ②因為體重超過90公斤，使用secukinumab治療不佳時，可考慮提高治療劑量到450mg，以達最佳療效。
  • ③外用藥物以1 finger tip unit= 0.5g = covering 2 adult palms (佔2% body surface area)這個原則來做估算，此患者每天早晚使用兩次外用calcipotriene，塗抹兩週是安全的。
  • ④若腎功能正常，無其他禁忌症，患者每天服用500 mg的cyclosporine是合理的最高有效劑量。
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

  • ①錯誤乾癬病人 metabolic syndrome 盛行率是對照組的 2.9 倍；MI 風險在年輕重度乾癬病人特別升高。BMI 未達 30 或年輕都不能排除這些風險。Fitzpatrick 9e ch.28 p.465
  • ②錯誤Secukinumab 的劑量是 150–300 mg（第 0–4 週每週 loading，之後每 4 週一次），課本沒有依體重 >90 kg 提高到 450 mg 的建議。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487
  • ③錯誤1 FTU 約 500 mg，可塗約 2% BSA。依此估算，35% BSA 一天兩次塗抹，一週用量會超過 calcipotriene 建議的上限 100 g/week（課本另指出一般成人全身一天兩次塗一週約需 400 g），有高血鈣風險，不能說是安全的。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3371；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ④正確（本題答案）Cyclosporin A 劑量為 2–5 mg/kg/day（高劑量起始 5 mg/kg/day 再遞減）；100 kg 病人 500 mg/day 即 5 mg/kg/day，為最高劑量。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.28 p.492
110 年第 1 題Ch.28Ch.91

關於乾癬的致病機轉及臨床表現，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：C

C 正確，答案 C。

  • A錯誤Oil spotting 幾乎是乾癬特有沒錯，但它是 nail bed 的變化（psoriasiform hyperplasia、parakeratosis、微血管變化與甲床內嗜中性球），不是 distal nail matrix 造成。McKee 同樣把 oil drop／salmon patch sign 歸為 nail bed 受侵犯的表現，matrix 受侵犯則造成 pitting、leukonychia 等。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1135
  • B錯誤Myocardial infarction 的風險在年輕、重度乾癬病人反而特別升高（particularly elevated in younger patients with severe psoriasis）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.465
  • C正確（本題答案）MHC 中主要的乾癬基因訊號是 HLA-C*0602（HLA-Cw6）；HLA-Cw6 將抗原呈現給 MHC class I 限制的 CD8+ T 細胞，這些細胞約占乾癬表皮 T 細胞的 80%。McKee 亦指出 HLA-Cw6 是 PSORS1 上的易感等位基因，且斑塊中的 T 細胞以 CD8+ 為主要族群。Fitzpatrick 9e ch.28 p.471；McKee 5e p.228；McKee 5e p.229
  • D錯誤維持與擴增 Th17、Th22 細胞的是 IL-23，不是 IL-13；Th17、Th22 分別分泌 IL-17 與 IL-22，維持慢性發炎。McKee 也寫到 myeloid dendritic cells 經 IL-12、IL-23 促使 T 細胞增生，Th17 細胞產生 IL-17 與 IL-22。Fitzpatrick 9e ch.28 p.469；Fitzpatrick 9e ch.28 p.468；McKee 5e p.229
110 年第 5 題Ch.193Ch.28Ch.185Ch.190Ch.192Ch.198

一位28歲體重75公斤的女性患者罹患中重度乾癬(病灶佔全身體表面積35%)且合併有inflammatory bowel disease，因為近期要結婚，所以決定來門診治療，對於此患者的治療計畫，下列敘述何者正確？

  • ①照光治療建議使用在病灶體表面積小於20%的患者，所以不是此女性患者的治療選擇。
  • ②建議優先施打ixekizumab 和secukinumab 等IL-17抑制劑。
  • ③患者有懷孕計畫，口服藥物包括acitretin, methotrexate以及cyclosporine都有致畸胎性(teratogenic)，需要避免使用。
  • ④患者如果接受ustekinumab治療，每次施打劑量建議為45mg。
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

  • ①錯誤照光不限於 BSA <20%。Fig. 28-16 的治療流程中，phototherapy（NB-UVB、BB-UVB 為 first line）用於 moderate（>10% BSA）乾癬，severe（>30%）也列有 NB-UVB、PUVA；且懷孕期間 UVB 是安全選項。Fitzpatrick 9e ch.28 p.480；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ②錯誤IL-17 抑制劑（secukinumab、ixekizumab）的注意事項包括 inflammatory bowel disease 惡化，brodalumab 列有 Crohn disease；合併 IBD 的病人不宜優先使用。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3548；Fitzpatrick 9e ch.28 p.487
  • ③錯誤Acitretin 與 MTX 有致畸胎性，懷孕禁用；但 cyclosporine 是 pregnancy category C 且不致畸胎（nonteratogenic），懷孕時可考慮使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.488；Fitzpatrick 9e ch.192 p.3524
  • ④正確Ustekinumab 依體重給藥：<100 kg 每次 45 mg，>100 kg 每次 90 mg；本例 75 公斤，每次 45 mg。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487
109 年第 9 題Ch.28Ch.91Ch.8

關於乾癬的指(趾)甲表現，下列何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確乾癬指甲變化常見（可達 40%），而且在沒有其他皮膚病灶時很少見（rare in the absence of skin disease elsewhere）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • B正確Nail pitting 是乾癬最常見的表現之一，手指比腳趾更常受侵犯，凹點大小 0.5–2.0 mm。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • C錯誤（本題答案）形成甲板背側（表淺）部分的是 proximal nail matrix，不是 distal matrix；proximal matrix 受乾癬侵犯造成角化缺陷才形成 pitting。McKee 亦明言 proximal matrix 形成甲板背側（dorsal aspect），distal matrix 形成腹側（ventral aspect）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1130
  • D正確Oil spots 與 salmon patches 是甲板下半透明的黃紅色變色；與 pitting 不同，oil spotting 被認為幾乎是乾癬特有（nearly specific）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
109 年第 48 題Ch.198Ch.28

關於乾癬照光治療，下列敘述何者錯誤？

  • ①一開始的UVB劑量一般是50% to 75%的最低致紅斑劑量(minimal erythemal dose，MED)
  • ②針對頑固的病灶，例如位於手肘、膝蓋的較厚斑塊，可使用308奈米波長的準分子雷射(308-nm excimer laser)，參酌患者皮膚類型和斑塊厚度，以2~6個MED的劑量治療
  • ③照光治療所需的最合適劑量的臨床指標(clinical indicator)是維持皮膚呈現些微可察覺的紅斑(minimally perceptible erythema)
  • ④UVB照射後紅斑出現的高峰是照射後48小時，所以必須間隔一天以上才可以做下一次治療
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確Fitzpatrick 乾癬章指出 UVB 初始治療劑量為 MED 的 50%–75%，每週治療 2–5 次（光療章則寫 50%–70%）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640
  • ②正確308-nm excimer laser 可對病灶局部給予 supraerythemogenic 劑量，最高 6 MED，通常 2–6 MED，依皮膚類型與斑塊厚度調整。常用於手肘、膝蓋的頑固斑塊。Fitzpatrick 9e ch.28 p.491
  • ③正確UVB 治療目標是維持 minimally perceptible erythema，作為最適劑量的臨床指標。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490
  • ④錯誤（本題答案）UVB 紅斑高峰在照射後 24 小時內（12–24 小時），所以每次治療都可以加量；高峰在 48 小時以上、需避免連續兩天照射的是 PUVA。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3642；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3644
108 年第 3 題Ch.28Ch.91

下列何者不是nail psoriasis的常見臨床表現？

選項

官方答案：C

Terry's nails 不是乾癬的指甲表現，答案 C。

  • A是乾癬指甲表現Onycholysis（甲板與甲床分離）常伴隨 subungual hyperkeratosis，通常侵犯遠端；列於 Table 28-1 的 nail bed 與 hyponychium 變化。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • B是乾癬指甲表現Subungual hyperkeratosis 由甲床角化過度造成，屬 nail bed／hyponychium 的變化。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • C本題答案Terry's nails（近端不透明白色、遠端保留正常粉紅色帶）見於嚴重肝病（如酒精性肝硬化），不在乾癬指甲變化之列。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1597；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1713
  • D是乾癬指甲表現Nail pitting 是乾癬最常見的指甲表現之一，手指多於腳趾，由 proximal matrix 受侵犯造成。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
107 年第 7 題Ch.105Ch.28Ch.185

於Impetigo herpetiformis，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

107 年第 23 題Ch.14Ch.47Ch.22Ch.5Ch.28

Filaggrin在皮膚分化的過程扮演重要的角色，下列敘述何者正確？

  • ①Filaggrin的命名來自於“Filament aggregating protein”。
  • ②Filaggrin與皮膚的屏障功能有關。
  • ③Filaggrin gene null mutation會造成ichthyosis vulgaris與atopic dermatitis。
  • ④Psoriasis vulgaris的患者有非常高的比例具有filaggrin gene mutation，所以病理下呈現hypogranulosis。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Filaggrin 即 filament-aggregating protein：McKee 明確指出 profilaggrin 切出的 filaggrin 去磷酸化後協助 keratin filament 聚集，這正是其名稱 ‘filaggrin’（filament aggregating protein）的由來；Fitzpatrick 也描述它在角質層下層把 keratin filaments 綁成束。Fitzpatrick 9e ch.47 p.783；Fitzpatrick 9e ch.14 p.216-217；McKee 5e p.9
  • ②正確Filaggrin 是角質層的主要蛋白，降解後產生 natural moisturizing factors（NMF）；缺乏時 NMF 減少、keratin lattice 結構紊亂，角質層屏障較易破損，增加過敏原經皮致敏。McKee 亦指出 filaggrin 分解產生的 free amino acids（如 urocanic acid、pyrrolidone carboxylic acid）是角質層關鍵的保水物質。Fitzpatrick 9e ch.14 p.216-217；McKee 5e p.54
  • ③正確FLG 異型合子突變造成的 haploinsufficiency 引起 ichthyosis vulgaris；FLG null mutations 也是 atopic dermatitis（尤其早發、持續型）及相關過敏疾病的強力易感因子。McKee 同樣寫明 ichthyosis vulgaris 由 FLG loss-of-function 突變造成，FLG 突變也是 atopic dermatitis 的主要易感因子。Fitzpatrick 9e ch.14 p.217；Fitzpatrick 9e ch.47 p.783；Fitzpatrick 9e ch.14 p.208；McKee 5e p.54；McKee 5e p.202
  • ④錯誤課本沒有說 psoriasis 病人有高比例 FLG 突變；McKee 列出的 psoriasis 易感基因（如 LCE3B/3C、PTPN22 等）也不含 FLG。Psoriasis 成熟病灶是 confluent parakeratosis 伴隨顆粒層變薄或消失（diminution or loss of the granular cell layer），與表皮快速增生、角化異常有關，不是 FLG 突變所致。Fitzpatrick 9e ch.28 p.466；McKee 5e p.229；McKee 5e p.228

附註「Filament aggregating protein」的命名由來 Fitzpatrick 9e 未逐字寫出，依 McKee p.9。

107 年第 36 題Ch.193Ch.28

在生物製劑之中，藥品與拮抗分子的配對，下列何者錯誤？

選項

官方答案：C

Ustekinumab 對應的是 p40 而非 p19，答案 C。

106 年第 42 題Ch.105Ch.28

關於Impetigo herpetiformis的敘述，下列何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確通常發生於第三孕期；與 generalized pustular psoriasis 不同之處在於沒有陽性家族史，患者通常也沒有個人或家族 psoriasis 病史。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1771-1772；Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • B正確下次懷孕時復發很常見（recurrences in subsequent pregnancies are common），且通常更嚴重、發作更早。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772；Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • C正確最令人擔心的併發症是 placental insufficiency 導致的死產（stillbirth）或新生兒死亡。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1771
  • D錯誤（本題答案）母體危險來自嚴重低血鈣（profound hypocalcemia）與細菌性敗血症，嚴重低血鈣時可出現 tetany、delirium、convulsions；不是高血鈣。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1771-1772；Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
105 年第 4 題Ch.28Ch.12

有關psoriasis的免疫表現，以下何者為正確？

  • ①CLA+CCR6+skin homing Th17細胞在病變皮膚增加。
  • ②IL-17，IL-22，IL-23在病變皮膚增加。
  • ③IL-8在病變皮膚增加，是吸引neutrophils 的原因。
  • ④IL-8在病變皮膚增加，在papillary dermis導致long tortuous capillary的形成。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確CCL20 與 CLA+CCR6+ skin-homing Th17 細胞在乾癬病灶皮膚大量存在；CCR6 缺陷小鼠對 IL-23 注射不會產生乾癬樣發炎。McKee 亦描述乾癬斑塊中的 T 細胞為 CD45RO+、HLA-DR+、CD25+、CLA+ 的活化 skin-specific memory cells，並有 Th17 細胞；但未提 CCR6。Fitzpatrick 9e ch.12 p.183；McKee 5e p.229
  • ②正確Th17 細胞與其效應細胞激素 IL-17、IL-22，以及作為 Th17 生長分化因子的 IL-23，在乾癬病灶中都大量存在。McKee 也寫到 myeloid dendritic cells 釋放 IL-12 與 IL-23 促使 T 細胞增生，Th17 細胞產生 IL-17 與 IL-22，IL-17 在乾癬致病中特別重要。Fitzpatrick 9e ch.12 p.183；Fitzpatrick 9e ch.28 p.469；McKee 5e p.229
  • ③正確乾癬表皮中的 neutrophils 可能是被高濃度的 IL-8 經 CXCR1、CXCR2 吸引而來；乾癬 keratinocytes 也有較高的 IL-8 基礎表現。McKee 指出 IL-8 對 neutrophil 與 T 細胞趨化都很重要，主要來自斑塊中表淺的 keratinocytes 與 neutrophils。Fitzpatrick 9e ch.12 p.181；Fitzpatrick 9e ch.12 p.183；McKee 5e p.229
  • ④正確IL-8 是 ELR+ CXC chemokine，具血管新生作用、可吸引內皮細胞，可能導致乾癬特有的 papillary dermis 長而迂曲的微血管。McKee 也說 IL-8 能誘發血管新生，而乾癬斑塊最早的變化就是 superficial papillary dermis 出現迂曲、擴張的微血管。Fitzpatrick 9e ch.12 p.183；McKee 5e p.229
105 年第 39 題Ch.28Ch.198Ch.190Ch.185Ch.192

懷孕乾癬病人的系統治療，下列何者較適當？

  • ①methotrexate
  • ②cyclosporine
  • ③acitretin
  • ④narrow band UVB
選項

官方答案：B

②④較適當，答案 B。

  • ①錯誤Methotrexate 具胎兒毒性且為墮胎藥，屬 Pregnancy Category X，懷孕絕對禁忌。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ②正確Cyclosporin A 屬 Pregnancy Category C、沒有致畸性，懷孕時可考慮使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ③錯誤Retinoids 是強力致畸物；acitretin 屬 Category X，懷孕期間及停藥後 3 年內皆為絕對禁忌。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ④正確懷孕需要治療時，emollients 與外用藥為第一線，常合併 ultraviolet B phototherapy。Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
104 年第 8 題Ch.193Ch.28Ch.190

有關抗腫瘤壞死因子(anti-tumor necrosis factor, anti-TNF)生物製劑，下列敘述何者正確？

  • ①etanercept, infliximab, adalimumab皆屬此類。
  • ②ustekinumab是新一代長效性anti-TNF藥物，起始劑量投與後，三個月注射一劑即可。
  • ③這些藥物在懷孕用藥分類為B，有需要時可建議使用。
  • ④雖然低劑量methotrexate可以降低引發生物製劑抗體之產生，但會加強免疫抑制功能，所以不宜同時使用。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Etanercept、adalimumab、infliximab 都是用於乾癬的 TNF-α 抑制劑。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537
  • ②錯誤Ustekinumab 不是 anti-TNF，而是針對 IL-12/IL-23 共有 p40 的抗體；劑量為第 0、4 週，之後每 12 週一次。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3536；Fitzpatrick 9e ch.28 p.487
  • ③正確Table 28-7 中 etanercept、infliximab、adalimumab 均為 pregnancy category B；課本指出數種生物製劑為 category B，懷孕時可使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ④錯誤MTX 合併 anti-TNF 是風濕科常用、也適用於頑固乾癬的組合；MTX 合併生物製劑可提高療效，不是不宜併用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3463
104 年第 19 題Ch.105Ch.28

dermatoses of pregnancy中，疾病與特徵之關聯性，下列何者正確？

  • ①pemphigoid gestationis與fetal risk及small-for-gestational age birth有關。
  • ②intrahepatic cholestasis of pregnancy 與 fetal distress有關。
  • ③pustular psoriasis of pregnancy 與 neonatal death有關。
  • ④pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy與 fetal risk無關。
選項

官方答案：E

①②③④ 皆正確，答案 E。

103 年第 27 題Ch.28Ch.199Ch.198

針對palmoplantar pustulosis的病患，可提供下列哪些建議？

  • ①戒菸。
  • ②應注意病患是否有tonsillitis。
  • ③Phototherapy。
  • ④避免在低濕度及低溫的環境。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Pustulosis palmaris et plantaris 與抽菸強烈相關，約 80% 病人就診時有抽菸；戒菸可帶來明顯臨床改善。Fitzpatrick 9e ch.28 p.463；Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ②正確鏈球菌扁桃腺感染可誘發或加重乾癬；有日本病例系列以 tonsillectomy 治療 PPP，116 人中 109 人（94%）改善，因此應注意有無 tonsillitis。Fitzpatrick 9e ch.28 p.479；Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ③正確Palmoplantar pustular psoriasis 難治；phototherapy、cyclosporine 與外用類固醇是療效證據最多的治療。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ④錯誤課本對 PPP 列出的處置為戒菸、處理扁桃腺病灶、光療與 cyclosporine、外用類固醇，沒有「避免低濕度低溫環境」這項建議，故不列為本題答案。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於④「避免低濕度及低溫環境」本身並非錯誤的衛教（寒冷乾燥常使乾癬與手部皮膚病惡化），只是 Fitzpatrick 列出的 PPP 特定處置是戒菸、扁桃腺評估與光療；出題者應是要考 PPP 的特有建議，故不選④。

102 年第 11 題Ch.91Ch.116Ch.28Ch.154

下列何者為正確的敘述?

  • ①綠色的指甲(green nail)常常是由於受到綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)的感染所導致
  • ②Hutchinson sign是指(趾)甲周圍有黑棕色色素浸潤，是懷疑惡性黑色素腫瘤重要的表徵之一
  • ③油滴狀的指(趾)甲變化，是診斷乾癬指(趾)甲(psoriatic nail)變化的重要表徵
  • ④在小朋友的指甲中央有垂直的凹槽，有可能是由於習慣性咬指甲所引起
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確Chloronychia（green nail）幾乎都是 Pseudomonas aeruginosa 在指甲（常為 onycholysis 處）定殖所致，綠色來自 pyocyanin。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1568-1569
  • ②正確Periungual pigmentation 稱為 Hutchinson sign，代表 in situ 成分向甲周擴散，是 nail melanoma ABCDEF rule 中的 E（Extension of pigmentation）。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1607-1608；Fitzpatrick 9e ch.116 p.1986
  • ③正確Salmon spot（oil-drop）是 nail bed 與遠端 matrix 的乾癬病灶，看起來像紙上滴了一滴油：黃褐色斑塊帶紅緣透過甲板，是乾癬甲的典型表現之一。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1579-1580
  • ④正確習慣性推擠甲小皮／拔肉刺的 habit tic 會造成甲板中央凹陷呈 washboard 樣；Heller 的 median canaliform dystrophy（中央縱裂、Christmas tree 外觀）主因也是外傷。兒童常見 onychophagia，因此中央縱溝「有可能」來自習慣性咬或摳指甲。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1598
102 年第 47 題Ch.105Ch.28

關於impetigo herpetiformis，下列何者錯誤?

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Pustular psoriasis of pregnancy（impetigo herpetiformis）一般被視為因懷孕荷爾蒙變化誘發的 pustular psoriasis 變異型，雖有少數作者認為是獨立疾病。McKee 亦寫 impetigo herpetiformis most probably represents pustular psoriasis of pregnancy。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1771；Fitzpatrick 9e ch.28 p.462；McKee 5e p.224
  • B正確（依出題本意）傳統上 systemic corticosteroids 是治療主流（historically the mainstay）；但 9e 已改寫為 cyclosporine 與 infliximab 為第一線，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772
  • C錯誤（本題答案）雖然最早可在第一孕期發生，但通常（generally／classically）發生於第三孕期（third trimester），不是懷孕初期。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1771-1772
  • D正確產後症狀快速消退（rapid resolution of symptoms after delivery）是本病的 cardinal feature。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於選項 B：舊版觀念認為大量全身性類固醇是治療主流，但 Fitzpatrick 9e 寫 systemic corticosteroids 是「過去」的主流，現在以 cyclosporine 與 infliximab 為第一線，若嚴格依 9e，B 也可能被判為錯誤。不過 C（通常發生於懷孕初期）明確違背「通常在第三孕期」的核心事實，是最確定的錯誤選項，故仍選 C。現行文獻觀念未變：目前沒有正式指引或比較性試驗，臨床上仍常以全身性類固醇加支持性治療起始，cyclosporine 與 TNF 抑制劑（如 certolizumab pegol）多用於難治個案。

101 年第 14 題Ch.65Ch.28Ch.190Ch.192

20歲女性psoriasis vulgaris初診患者，提及全身多處關節痠痛，特別是中指末端與腳底。以下診斷與治療觀念，何者錯誤？

  • ①病患抱怨紅眼、畏光與眼睛痛，可能與psoriasis有關。
  • ②methotrexate的anti-inflammatory effect來自於antifolate action。
  • ③dactilitis也是一種enthesitis，可表現為指頭末端紅腫，常可伴隨nail matrix disease。
  • ④以cyclosporine治療時，通常關節病灶改善速度較皮膚病灶為快。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確約三分之一 PsA 病人有眼睛侵犯，包括 conjunctivitis、uveitis（7%–25%）、episcleritis、scleritis、keratitis；紅眼、畏光、眼痛須考慮 uveitis。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129-1130
  • ②錯誤（本題答案）MTX 雖是 dihydrofolate reductase 抑制劑，但其抗發炎作用主要來自抑制 AICAR transformylase，造成具抗發炎作用的 adenosine 堆積，而非 antifolate action。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3463
  • ③正確Dactylitis 是手指或腳趾的 full-thickness 發炎，課本描述為 enthesitis 侵犯指趾所致；nail–entheseal complex 把指甲病變與遠端 enthesis 連在一起，故常伴隨指甲（matrix）病變。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128-1129；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1140
  • ④錯誤（本題答案）Cyclosporine 對乾癬皮膚效果快而明顯，對關節效果較弱、較慢；課本在 ReA 也只把 cyclosporine 列為有病例報告的 DMARD。關節改善快於皮膚的說法不成立。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1142；Fitzpatrick 9e ch.28 p.484

附註Ch190 p.3463 只概述 MTX 抑制葉酸代謝而具免疫抑制／抗發炎作用；adenosine 機轉見 Ch28 Table 28-6（p.484）。

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 B。疑義在④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有比較 cyclosporine 對 PsA 皮膚與關節的改善速度，PsA 章節的用藥表也沒有列 cyclosporine；依臨床常識 cyclosporine 對皮膚反應快、關節效果較有限，故④錯誤。查詢現行文獻，cyclosporine 在 PsA 的證據仍以小型試驗為主，沒有顯示關節改善快於皮膚，觀念未變；GRAPPA 2021 PsA 治療建議對周邊關節炎強烈建議 csDMARDs 時特別排除 cyclosporine，皮膚乾癬則仍把 cyclosporine 列為強烈建議的口服藥，與④錯誤一致。

101 年第 18 題Ch.105Ch.28

一位懷孕30週的孕婦，因全身膿疱求診，病理切片證實為膿疱型乾癬。下列描述正確的是：

  • ①抽血檢查通常白血球數目上升
  • ②再次懷孕時，再次復發很常見
  • ③生產後大多迅速緩解
  • ④全身性投與類固醇是首選治療
選項

官方答案：E

依官方答案①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確Pustular psoriasis of pregnancy 最常見的檢驗異常是 leukocytosis、neutrophilia、ESR 上升、缺鐵性貧血與低白蛋白血症，也可有低血鈣。McKee 描述 generalized pustular psoriasis 也有白血球上升與 ESR 升高。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772；Fitzpatrick 9e ch.105 p.1765；McKee 5e p.224
  • ②正確再次懷孕時復發很常見，且通常更嚴重、發病更早。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772；Fitzpatrick 9e ch.28 p.462
  • ③正確本病的特徵（cardinal feature）是產後症狀迅速緩解。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772
  • ④正確（依官方答案）Fitzpatrick 9e 寫系統性類固醇「過去」是治療主力（historically the mainstay），現在 cyclosporine 與 infliximab 被視為一線治療；局部治療單獨使用很少有效（見疑義）。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1772

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在④：「全身性類固醇是首選治療」是舊版觀念；Fitzpatrick 9e 已改寫為類固醇是過去的主力，現在以 cyclosporine 與 infliximab 為一線，McKee 5e 沒有談治療。若依 9e 判④錯誤，答案會變成 C；出題本意（舊版觀念）認為④正確，①②③也都有課本支持，故維持 E。查詢現行文獻，多數回顧仍把系統性類固醇列為懷孕期一線選擇，cyclosporine 與 TNF 抑制劑（如 certolizumab）用於反應不佳者，證據多為病例報告，觀念未有高等級證據更新。

101 年第 27 題Ch.28Ch.45Ch.119

關於exfoliative dermatitis (ED) 的敘述何者正確？

  • ①若依發生的頻率排名由高至低，正確的順序為psoriasis>spongiotic dermatitis>drug hypersensitivity reactions>cutaneous T cell lymphoma；且將近有20%的個案原因不明。
  • ②shore-line nails可以在drug-induced ED觀察到。
  • ③實驗室檢查方面可發現anemia, leukocytosis, lymphocytosis, eosinophilia, 血清IgE 上升。此外，將近八成由psoriasis vulgaris 引起的ED個案，也可以出現血清IgE 上升的情況。
  • ④ED的病人可能會出現eruptive seborrheic keratoses，當ED緩解後，eruptive seborrheic keratoses也會隨之自行消失。
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確依舊版 Exfoliative Dermatitis 章節，成人 ED 病因依序為既有皮膚病（以 psoriasis 最多，其次 spongiotic dermatitis）、drug hypersensitivity、CTCL（Sézary syndrome），約 20% 找不到原因（idiopathic）。9e 只分散描述 erythrodermic psoriasis 與 erythrodermic CTCL。Fitzpatrick 9e ch.28 p.461；Fitzpatrick 9e ch.119 p.2078
  • ②正確Shoreline nails 是指甲上的橫向分界（相當於 Beau lines），反映全身性重大疾病或藥物造成的指甲生長暫停，可見於藥物引起的 ED。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1574
  • ③正確ED 的檢驗常見 anemia、leukocytosis、lymphocytosis、eosinophilia 與 IgE 上升，均非特異；舊版指出大部分 psoriatic ED 病人也有 IgE 上升。9e 的乾癬章只提到紅皮症的全身影響（低體溫、水腫、高輸出心衰竭等），沒有檢驗數值。Fitzpatrick 9e ch.28 p.461
  • ④正確Fitzpatrick 9e 寫 eruptive seborrheic keratoses 除了作為內臟惡性腫瘤徵象的 Leser-Trélat sign，也有報告見於 erythroderma 與 HIV infection 等情況；McKee 5e 也記載 multiple eruptive seborrheic keratoses 曾見於 erythroderma 的背景下。題目後半「ED 緩解後 eruptive SK 會自行消失」課本未提及（屬舊版內容，見疑義說明）。Fitzpatrick 9e ch.108 p.1799；McKee 5e p.1161

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 已刪除舊版的 Exfoliative Dermatitis（Erythroderma）專章，題目中的病因排序與比例、shoreline nails、psoriatic ED 的 IgE 上升比例、eruptive SK 隨 ED 緩解而消退等細節，在 9e 都只能找到零星或無法對應的敘述，McKee 5e 也只描述藥物性 erythroderma 的非特異組織變化（p.636）及 erythroderma 背景下出現 multiple eruptive SK（p.1161），未提及隨 ED 緩解而消退，應依舊版內容作答。現行文獻觀念大致未變：乾癬仍為多數系列最常見的病因，藥物與特發性各占一部分，但各地區病例系列的比例差異很大。

101 年第 28 題Ch.196Ch.192Ch.28

下列敘述何者正確？

  • ①immunocompromised, Netherton syndrome, active bacterial or viral infection, phototherapy 均是pimecrolimus, tacrolimus等topical calcineurin inhibitors之使用禁忌。
  • ②chlorhexidine使用於出血部位仍具抗菌消毒作用。
  • ③為避免高尿鈣、高血鈣症，外用calcipotriene每週使用量不應超過100公克。
  • ④topical imiquimod治療外生殖器部位疣，使用2週後如不見效果，即應停藥，選擇其他治療方式。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫 imiquimod 治療外生殖器疣的療程長度，只說明它是免疫調節劑、自行塗抹清除率 50%–70%；①②③有課本支持（①中「免疫功能低下者避免使用」屬 pimecrolimus／tacrolimus 仿單警語，課本未明列），④依 imiquimod 需數週才見效的特性判為錯誤，維持 C。現行文獻觀念未變（CDC 2021 STI 指引：5% cream 每週 3 次、最長 16 週）。

101 年第 49 題Ch.28Ch.190Ch.105Ch.193

一位孕婦因嚴重性尋常性乾癬而須合併全身性治療時，下列那些藥物應絕對避免使用？

選項

官方答案：D

Methotrexate 在懷孕絕對禁忌，答案 D。

  • A可考慮使用Cyclosporin A 屬 Pregnancy Category C，沒有致畸性，懷孕時可考慮使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • B可使用Etanercept 屬 Pregnancy Category B；課本指出數種生物製劑為 Category B，可在懷孕時使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • C可使用Adalimumab 同樣是 Pregnancy Category B 的生物製劑，可在懷孕時使用。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • D本題答案Methotrexate 具胎兒毒性且為墮胎藥（fetotoxic and an abortifacient），屬 Pregnancy Category X，懷孕與哺乳為絕對禁忌。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488