跳至主要內容
ChenDermatologist
ChenDermatologist
陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 30 Dermatologic Surgery

Ch.205 Nail Surgery 指甲手術

原書 p.3774–3790 · 考題共 8 題（已有詳解 8 題） · 最後更新：

103 年 1 題、106 年 1 題、109 年 1 題、110 年 1 題、112 年 1 題、113 年 1 題、114 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Background & Nail Unit Anatomy（背景與甲單位解剖）

  • Nail surgery 的主要目的：藉 biopsy 協助診斷、治療感染、緩解疼痛、移除局部腫瘤，並在後天或先天異常中取得理想的美觀結果。p.3774
  • Nail plate 是 nail matrix 的永久產物；正常外觀與生長取決於 perionychium 與 bony phalanx 的完整性。p.3774
  • Nail 插入近端的 invagination：roof 是 proximal nail fold（PNF），floor 是 matrix；兩側為 lateral nail grooves。Matrix 約延伸到 PNF 下方 6 mm，只有遠端部分以白色半月形 lunula 可見。p.3774
  • Matrix 呈 crescent 形，lateral horns 在 great toe 較發達。PNF 腹側包含延續 matrix 的下段，以及上段（約 three-quarters of its length）的 eponychium。p.3774
  • Germinal matrix 形成 nail plate 的大部分：proximal element 形成 nail plate 的 superficial third，distal element 形成其 inferior two-thirds。p.3774–3775
  • Nail bed 從 lunula 延伸到 hyponychium，有平行的 longitudinal rete ridges；與 matrix 不同，nail bed 與 nail plate 附著牢固，血管豐富並含 glomus organs。p.3775
  • 血供：2 條 digital arteries，分支到 distal 與 proximal arches。Nail 對 pulp 提供 counterpressure，這對指尖觸覺與預防 nail bed 肥大都是必要的。p.3775

McKee 補充：多數研究顯示 nail plate 至少 80% 由 matrix 產生，主要來源是 matrix 的近端；這可能解釋為何 distal matrix 或 nail bed 手術的疤痕潛力較 proximal matrix 手術低。指甲每月約長 3 mm（fingernails）與 1 mm（toenails）。McKee p.1129

2. Perioperative Considerations（術前評估、器械與消毒）

  • Patient selection：事先用實際示意圖向病人說明手術與預期結果，並充分討論術後 morbidity；術前與術中照片可能有醫療法律上的用處。p.3774
  • 需詢問 diabetes mellitus、blood dyscrasia、vascular disease、scleroderma 等 vascular collagen disease、allergy、chronic pulmonary disease、immune impairment；這些有時（at times）可能是 relative contraindications，或可能需修改技術。高風險病況的病人不建議做 nail surgery。p.3774
  • 藥物史：MAO inhibitors 或 phenothiazines 可能影響麻醉；aspirin 與 anticoagulants 可能延長出血；glucocorticoids 可能延遲癒合；retinoids 可能對 nail apparatus 有毒性。也要問 lidocaine、mepivacaine 或其防腐劑 parabens 的過敏史。p.3774
  • 放大鏡與 dermoscopy 用來看 periungual tissue 的顏色、表面與結構，並與對側正常指(趾)比較；可能需要用 probe 定位疼痛、X-ray 排除骨侵犯，懷疑腫瘤時可能需要 ultrasonography 與 MRI。p.3774
  • 必備條件：對 nail apparatus 解剖生理的詳細了解，以及 full aseptic conditions、regional block anesthesia 與 local hemostasis。p.3774
  • Draping：無菌 drape 或在患手戴無菌手套，剪掉要手術那一指的指尖後把指套向近端捲回，既可 exsanguinate 又在到達指根時形成 tourniquet。p.3775
  • 消毒：isopropyl alcohol scrub 與 chlorhexidine 已證實優於 povidone iodine。p.3775
  • 器械（Table 205-1，在一般皮膚外科器械之外增加）：nail elevators、single- 或 double-pronged skin hooks、double-action nail splitter（bone rongeur）、clippers／splitting scissors／English nail splitter、pointed scissors（Gradle scissors）與 curved iris scissors、small-nosed hemostats、disposable biopsy punches、Penrose drains、Luer-Lok syringe 與 30-gauge needles。p.3775

3. Anesthesia（麻醉）

Agents & general principles（藥劑與原則）

  • 病人採 reclining 或 supine 姿勢。Lidocaine 1% 或 2% 廣泛使用（過敏發生率很低、便宜）；buffered 2% lidocaine 與 ropivacaine 吸收快、麻醉幾乎立即。p.3775
  • Emla 或 LMD 在 occlusion 下於注射前 2 hours 使用可能減輕疼痛，對兒童尤其如此；焦慮病人可在麻醉前 2 小時口服 fast-acting benzodiazepine（midazolam、alprazolam 或 diazepam）。p.3775–3776
  • Ropivacaine 2 mg/mL：onset 快、duration 長，通常 8–12 hours。At-a-glance 寫 distal digital block with ropivacaine 2 mg/mL is usually the best option（原文用語）。p.3774、3776
  • 指(趾)手術合併 epinephrine 的局部麻醉已不再是 contraindicated，優點是 vasoconstriction、手術野較少出血110-43 112-12；但有 local circulatory insufficiency 危險因子的病人需謹慎。p.3776
  • 大幅降低（drastically reduce）注射疼痛：buffering（1 part 7.5% bicarbonate 對 9 parts）、加溫、緩慢注射、細針。指甲用 30-gauge 針、趾甲用 27-gauge 針，接 Luer-Lock syringe。p.3776
  • 可用 proximal digital block，或「better」的 distal digital block（wing block）。Median distal anesthesia 與 transthecal block 並未取代傳統方式。p.3776
Block（阻斷方式）Pain & onset（疼痛與起效）Technique & notes（技術與備註）
Proximal digital block較傳統，疼痛比 distal block 輕，但麻醉要 5–10 minutes 才建立110-43 113-15 115-10手攤平、手指張開；1–2 mL 經背側注射，細針沿 bony phalanx 兩側切線方向，到 flexor tendon 外側。注射超過 5 mL 可能不慎產生 tourniquet effect，應避免113-15。若只局限於外側區域（如 partial distolateral nail avulsion），只阻斷病灶同側神經即可。
Distal digital block（wing block）比 proximal block 痛，但麻醉立即發生110-43 113-15 115-10作者在沒有 digital bacterial infection 時偏好的方式。針從 PNF 與 lateral nail fold 交界後方進針，注射幾個 10th mL 使局部變白，再朝 pad 方向續打；回到起點橫向注射 proximal fold；最後在對側交界處同樣處理。做得正確時很少需要延伸到指尖遠端。
Median distal block相對簡單快速；疼痛短暫，麻醉近乎立即以 30° 角從 PNF 中間進針，往遠端進入 matrix，邊注射邊依序穿過 nail plate、matrix 與鄰近 nail bed；nail plate 軟、阻力小，blanching 代表藥劑已送到 matrix 與 nail bed。適用於 nail unit 近端一半的大多數處置，不適用於 matricectomy 或 complete nail avulsion106-12 114-38。
Transthecal block術後疼痛可能比其他技術更嚴重在 palmar flexion crease 水平，把 2 mL lidocaine 或 ropivacaine 經皮注入 flexor tendon sheath 的潛在空間，以 3-mL syringe 與 25-gauge 針；經 centrifugal diffusion 迅速麻醉 4 條 digital nerves。

p.3776。Regional blocks 與 general anesthesia 主要（mainly）用於較廣泛且疼痛的手術，或需同時麻醉多指的情況（例如可能適用於多發 warts 的手術治療、nail psoriasis 多指注射 triamcinolone）；先天性 big toenail malalignment 的兒童 nail rotation 也適用 general anesthesia，p.3777。

4. Tourniquets & Dressing（止血帶與包紮）

  • 多數 nail surgery 在嚴格 surgical ischemia 下進行；digital tourniquet 相對安全有效。短暫止血（如 nail avulsion、nail bed punch biopsy）可擠壓指(趾)兩側。p.3777
  • 需要長時間無血視野時，可在指根放 Penrose drain 並以 hemostatic clamp 固定當 tourniquet。宜避免留置超過 15–20 minutes；較長的手術可暫時鬆開數分鐘106-12 114-38。p.3777
  • 絕不可忘記拆除 tourniquet：已有數例遺忘 tourniquet 導致 digital necrosis 的報告。p.3777
  • Exsanguinating tourniquet 建議在麻醉前使用：寬 Penrose drain 由遠端向近端重疊緊繞，遠端留一鬆散端；之後從遠端向近端解開，直到 nail unit 露出。p.3777
  • 無禁忌時，lidocaine 加 epinephrine 可能減少 tourniquet 的需要，並使術中疼痛控制更好更久。p.3777

Dressing & postoperative care（包紮與術後照護）

  • 術後以無菌 10% hydrogen peroxide 清潔並噴無色消毒劑（或用有 hemolytic action 的 antiseptic），再覆以含 antiseptic 或 antibiotic ointment 的紗布。p.3777
  • Compressive dressing 是必要的，前 48 小時不可拆除；壓迫要施於指(趾)遠端而非近端，以免產生 tourniquet effect。之後每隔一天換藥，有感染則每天換。第一週絕不可用 circular dressing。p.3777
  • 前 48 小時手臂以 sling 固定；縫線 7–12 days 拆除。腳部手術前先每日 chlorhexidine 泡浴；病人需穿適當鞋子或涼鞋，並躺臥 24–48 hours、腳抬高 30°。p.3777–3778

5. Postoperative Complications（術後併發症）

Complication（併發症）Key points（重點）
BleedingTourniquet 拆除後出血不必擔心，compressive dressing 會止血；持續出血可用 35% aluminium chloride 或 oxidized cellulose（Gelfoam），或雙側額外注射 lidocaine + epinephrine。
PainCO2 laser vaporization of warts 與 chemical matricectomy 是最不痛的手術；較大切除需更強的術後止痛。建議前 48 小時抬高肢體以預防腫脹，並可減輕術後疼痛。36–48 hours 後開始的搏動性疼痛可能表示感染，應依細菌培養結果治療。滲血的 bulky dressing 超過 24 小時應更換。
Dysesthesia術後長期 dysesthesia 為人所知，6–12 months 後可能完全或部分緩解。
InfectionProphylactic antibiotics 對 prosthetic valve 病人及預防 joint prosthesis infection 是 mandatory；peripheral vascular disease 與年幼（童年期 nail matrix 極脆弱）是進一步的適應症。腳趾病灶應討論並建議 tetanus toxoid，尤其是農夫。
Acquired nail malalignment可能由超過常規 3 mm 的 lateral longitudinal biopsy 造成。
RelapseWarts、ingrown nails、myxoid cysts 可能難以根除。
Residual dystrophy手術涉及 matrix 近端時殘餘變形並不少見；lateral longitudinal excision、lateral matricectomy 或整個 nail apparatus 移除後可見 nail spicules。
Unpredictable縫太緊可致 necrosis；hypertrophic scars 與 keloids 罕見；手術疤痕內可能出現 implantation epidermoid cysts；Complex regional pain syndrome type I（舊稱 reflex sympathetic dystrophy）罕見。

p.3778。

6. Nail Avulsion（拔甲）

  • Nail avulsion 是把 nail plate 與下方附著分離，用於探查或治療 subungual lesion 或移除病變 nail plate。Nail 與 nail bed 附著牢固，在 distal matrix 與 lateral nail folds 處較不牢，故近端或外側入路較容易。除非本來就有 onycholysis，麻醉是 mandatory。p.3778–3779
  • Distal approach（較常用）：Freer septum elevator 或 dental spatula 插在 nail plate 與 nail bed 之間，以前後動作施以近端方向的力，避免傷到 nail bed 的 longitudinal ridges；再以 hemostat 夾住一側邊緣向上並旋轉拔出。p.3779
  • Proximal approach：優點是避免 Freer septum 傷到 distal nail bed 與 hyponychium；先反折 PNF，再從 nail plate 基部（附著本來就弱處）沿天然 cleavage plane 向遠端推進。p.3779–3780
  • Total surgical removal should be discouraged113-15：distal nail bed 可能萎縮並向背側移位；失去 counterpressure 後遠端軟組織擴張，再生 nail 的遠端邊緣會 embed。高風險病人需要時應考慮非手術移除，即 40% urea paste 直接敷在 nail 上（先保護周圍皮膚）。p.3780
  • Partial nail avulsion：total avulsion 後可能出現的問題，可能藉 partial avulsion 克服。Partial distal avulsion 只需分離 distal nail bed 處的 nail；常用 English anvil nail splitter 或 double-action bone rongeur。Distal lateral subungual onychomycosis 切除外側及／或內側部分可能就足夠（may be sufficient）；proximal subungual onychomycosis 可橫切移除不相鄰的 nail 基部，留下遠端。p.3780
  • Acute paronychia 若 48 hours 內對適當抗生素無反應，應手術移除 nail plate 基部。p.3780
  • Matrix 手術時，partial proximal avulsion 可避免傷及遠端 nail 並充分暴露 matrix 與 cul-de-sac；通常在 proximal third 切開掀起，結束時一定要放回原位。p.3780
  • Trap door nail avulsion：分離所有 periungual attachments，只保留 nail 背側與 PNF 腹側的連接，兩者一起 en bloc 反折，使用與單獨反折 PNF 相同的 oblique incisions；partial medial trap door 建議用於 medial longitudinal excision。p.3781

7. Nail Biopsies（指甲切片）

Biopsy 用於確定病灶的 histopathologic features 或釐清不確定的臨床診斷；技術依病灶位置而定。p.3781

Technique（技術）Indication & key points（適應症與重點）
Lateral longitudinal biopsy／lateral fusiform excision提供整個 nail organ 的資訊，是診斷 lichen planus、psoriasis 等所有 subunits 都受侵犯的 inflammatory disorders 的 the best technique（原文用語）110-43；病灶在 nail plate 外側部分的 longitudinal melanonychia 也建議用此法。在任一側 nail plate 與 PNF 做 elliptical incision，大致平行 lateral edge，從 lateral nail groove 開始，包含 3- to 4-mm 的 nail segment 並深達 bone，以確保取得含 lateral horn 的 full-thickness matrix 片段。術前以溫水浸泡 5 分鐘軟化 nail 有幫助，厚趾甲尤其如此；lateral nail folds 用 backstitches 避免變平。
Distal nail matrix punch biopsy穿過 nail plate 做 3-mm punch 進入 distal matrix。3 mm 是不會造成 serious dystrophy 的最大尺寸，但若在 matrix 最近端做，即使這個大小也可能造成 dystrophy106-12 109-40 110-43 112-12 114-38。At-a-glance 寫為 punch biopsy less than 3 mm in the distal matrix does not produce serious dystrophy。
Punch for longitudinal melanonychia <3 mm wide環狀切口繞著 band 的起源處、穿過 nail plate。此區可能夠遠端、推開 cuticle 即可到達；若較近端，則可能要用 posterolateral incision 反折 PNF。接著移除 nail plate 的 proximal third，保留含色素起源的組織圓柱，用放大鏡檢查周圍 matrix 與 nail bed 色素是否延伸到切口外，再用 Gradle scissors 取出。
Transverse biopsy of matrix在 PNF 兩側各做 2 個小 oblique incisions，反折 PNF 暴露 matrix，移除 nail plate 的 proximal third；切除橢圓或新月形楔狀組織，crescent 的凸面平行於 lunula 的前緣（anterior border）109-40。
Tangential matrix biopsyWide longitudinal melanonychia 的好選擇（At-a-glance 稱 tangential shave excision 是 superficial matrix tumors 如 wide longitudinal melanonychia 或 superficial epithelial benign tumors 的 best option（原文用語））112-12。切開並掀起 nail plate 近端、反折 PNF 後暴露色素病灶，環繞切口再 tangential 切除，最後放回 proximal nail plate 並用 micropore 維持 PNF 的 oblique incisions。據稱可得到 the best cosmetic results（原文用語）112-12。
Nail bed punch biopsy3- 或 4-mm punch 垂直於 nail plate 旋轉切到骨。以這麼小的面積，取出小圓柱並不總是容易（not always easy），可先用 6-mm punch 穿透 nail plate（不傷下方組織）、去除該片 nail disk，再用 4-mm punch 切到骨並以細剪刀剪斷；建議以 10% hydrogen peroxide 清潔後把 6-mm nail disk 放回。厚甲可用旋轉磨具磨薄。
Nail bed fusiform biopsy需要較大 nail bed 片段時使用，以 major longitudinal axis 做 fusiform biopsy（側半 partial avulsion 後，若片段在中央則 total avulsion 後）。
PNF biopsy腫瘤可用 2- 至 3-mm punch；水疱可用半片 razor blade 做 shave biopsy；在 lateral nail folds 近端切除 3-mm 新月形組織，可能有助於評估 collagen disease。
Lateral nail fold2- 至 4-mm punch 可移除腫瘤，也可做 elliptical 或 shave biopsy。

p.3781–3783、3787；At-a-glance 見 p.3774。

  • Longitudinal melanonychia 位在 nail plate 中段時，術後 dystrophy 的潛在風險大，選擇 optimal biopsy 方法困難（Haneke's releasing flap technique，衍生自 Schernberg's releasing flap method）。p.3781
  • 術前要確立 longitudinal melanonychia 的 matrix 起源（近端或遠端），因為起源越近端，nail dystrophy 風險越大109-40；色素起源可用 nail free edge 的 dermoscopy 判斷。p.3781
  • Nail matrix 手術的 3 種主要作法：縮減寬度、縮減長度（用 cold steel 切除腫瘤等）、或 2- 至 3-mm punch biopsy；完整 matricectomy 因 nail 永久喪失而很少做。p.3784

8. Nail Matrix Procedures & Tumors（甲母質手術與腫瘤）

  • 縮減 matrix 寬度得到較窄的 nail，縮減長度則使 nail 變薄。縮減寬度適用於：lateral-longitudinal biopsy、lateral nail splitting、nail apparatus 外側三分之一的良惡性腫瘤、外側的 longitudinal melanonychia、ingrown nail、racquet nail。縮減長度只在有限情況需要：transverse elliptical biopsy、3 mm 寬以上的腫瘤、以及 dystrophic congenital／hereditary disorders 的厚甲變薄。p.3784
  • Lateral horn of matrix 可手術破壞（外側腫瘤），或化學破壞：88% phenol、80% trichloroacetic acid 或 10% sodium hydroxide（nail splitting、ingrowing nail、racquet nail）。p.3784
Tumor location（腫瘤位置）Approach（作法）
Lateral third of nail（尤其靠近外緣）the best method（原文用語）是 lateral longitudinal nail biopsy 建議的技術：連同缺損一起切除 nail 外側部分。
Middle region將 PNF 從 nail plate 小心分離、兩側 oblique incision 後反折，暴露整個 matrix 區。
Distal matrix以 transverse biopsy 方式切除；very superficial epithelial tumors 或 wide longitudinal melanonychia 可 tangential shave excision。
Underneath the matrix（位於 matrix 下方）109-40切口與 anterior border of the lunula 平行109-40。
Proximal matrix 且太深無法 tangential 切除替代作法（alternative approach）：Schernberg nail bed–matrix flap（外側 L 形切口）；Haneke 稍作修改。

p.3784。

  • Nail ablation：完全移除整個 nail organ（含 hyponychium、nail bed、matrix、lateral 與 proximal nail folds）；matricectomy：完全摘除 nail matrix，造成 nail 永久喪失。Nail ablation 除了治療 nail apparatus 惡性腫瘤外很少適用；反覆治療無效且極痛的 nail 可能需要，但這應屬例外。p.3784–3785
  • If periungual pigmentation is associated with longitudinal melanonychia，或後者寬於 6 mm、或 nail 全層都有色素，則 matrix 的大部分必然受侵犯，此時 underlying disease process 不太可能是良性，整個受影響的 nail apparatus 應 en bloc 切除103-42。p.3785
  • 需要病理檢查時強烈主張 scalpel excision；不需病理時，matricectomy 以 phenol cautery 為首選。文中提到多數病人最早 1 天後即可恢復正常行走（Most patients return to normal ambulation and activity as early as 1 day after the operation）。p.3785
  • Ablation 缺損可用 free graft（split-thickness、full-thickness、reversed dermal graft）覆蓋，通常可在骨上存活；cross-finger flap 是替代方案，用鄰指中節皮膚比用手掌 thenar 皮膚方便。p.3785

9. Nail Bed Procedures & Subungual Hematoma（甲床手術與甲下血腫）

  • Nail-bed surgery 用於 biopsy、腫瘤切除、subungual hematoma 與 onychogryphosis 等 nail dystrophy。p.3785
  • 需要較大 nail bed 片段時，可在 lateral half 的 partial avulsion 後（片段位於中央則 total avulsion 後）做 fusiform biopsy，major longitudinal axis 為縱向109-40。切除後 nail bed 要 undermine 以利兩側靠攏，使用 6-0 resorbable thread 縫合，有時在 nail bed 最外側做 relaxing incisions 會有幫助。p.3785

Subungual hematoma（甲下血腫）

  • 急性外傷伴嚴重疼痛，病人一定記得；依受傷部位與強度，血腫可能幾乎立即可見，或可能在數週內從 PNF 下長出。p.3785
  • Partial hematoma（<25% of the visible portion of the nail）：用 pointed scalpel 或 hot paperclip cautery 在暗斑中央開孔引流，可緩解疼痛112-12；有時 nail 會脫落、新甲在舊甲下再生。p.3785
  • Hematoma 涉及可見 nail 的 >25% 是 significant nail bed injury 的徵象，radiograph 是 mandatory，因為 phalanx 可能骨折106-12 114-38 112-12；nail plate 要小心移除並清除血腫。p.3785–3786
  • 小血腫可能包埋在 nail 內，但不能降解成 hemosiderin，Prussian blue test 為陰性；要證實黑色色素（blackish pigment）的性質，可把刮取物與 Hemostix 在小試管中煮沸，benzidine 結果呈陽性。p.3785
  • Nail bed laceration 以 6-0 resorbable monofilament 縫合，被撕下的 nail plate 放回覆蓋傷口並縫於 lateral nail folds 或指尖；縫線留 2 weeks。Nail bed defects larger than 4 mm 可用 split-thickness graft 修補，取自同指的 nail bed 或 great toe 的 nail bed109-40。p.3786
  • Chronic hematoma 通常無痛，主因是穿鞋不合或運動造成的 repeated microtrauma；在色素斑遠端與近端邊緣用 scalpel 刻 notch，觀察 3 週看 nail 是否獨立於色素生長。Chronic hematoma 可能類似 subungual melanoma，需排除 nonmigrating hematoma。p.3786

10. Proximal & Lateral Nail Fold Procedures（甲皺襞手術）

  • Recalcitrant chronic paronychia：主因是 PNF 下有 foreign body（如毛髮）；表現為紅腫、除非按壓否則不痛，cuticle 消失、paronychial tissue 退縮，並反覆急性發炎。p.3786
  • Crescentic excision：Freer septum elevator 插入 PNF 下保護 matrix 與 extensor tendon，用 No. 15 Bard-Parker blade en bloc 切除新月形 full-thickness 皮膚，最寬 4 mm、從一側 lateral nail fold 到另一側；採 beveled incision 避免傷到 proximal matrix 與負責 nail plate 光澤的 PNF 最近端。反覆急性發作者可加移除 nail 基部。缺點是 PNF 通常（usually）稍微退縮、nail 變長，可藉反折 PNF、去除纖維性下表面再縫回原位來避免。p.3786
  • PNF 腫瘤：小的遠端腫瘤用 crescentic excision（最寬不超過 4 mm）；位於中線、長軸長於 4–5 mm 者，切除底在 free margin、頂點朝近端的 wedge，並做兩條 lateral relaxing incisions 後縫合。外側小腫瘤可用 wedge-shaped excision 加單一對側 relaxing incision；dorsal flap 可完整暴露皮下腫瘤。p.3786–3787
  • PNF 受傷（意外、燒傷、皮帶或砂輪機撕脫）後可能需要重建：切除不規則組織後，有時可重造 PNF 的遠端弧度（可能達到近乎完美的修復），也可用兩個來自 terminal phalanx 外側的細長 V-shaped transposition flaps。p.3787
  • Lateral nail fold 良性腫瘤：可取 elliptical wedge；惡性腫瘤（如 Bowen disease）：切除整個 lateral nail fold 或 Mohs micrographic surgery，之後 second intention 癒合。p.3787

11. Ingrown Nail & Related Disorders（嵌甲及相關疾病）

Ingrown nail 主要發生在 great toe：nail plate 嵌入遠端 dermal tissue 或 distolateral nail groove；不論起因，最後都是 nail bed 對 nail plate 太窄，治療目標即矯正這個不一致。p.3787

Juvenile (subcutaneous) ingrown nails

  • 是最常見的 ingrown nail 類型；通常 medial 嵌入，但常雙側。病人為止痛常試圖把嵌入的角剪掉，殘留部分形成 nail spicule 刺破 lateral nail groove 上皮，造成續發感染與過多 granulation tissue。p.3788
  • 早期保守治療（需高度配合）：溫水加 povidone-iodine soap 泡腳，局部麻醉下移除 nail spicule，在 nail 與 lateral nail groove 間放一小撮棉花並反覆以消毒劑保持濕潤。p.3788
  • 確切治療（definitive cure）：手術切除，或（較佳）化學抑制 nail matrix 的 lateral horn 以永久縮窄 nail。游離外側 lateral fifth 的 nail plate，縱切後用 hemostat 拔出；以新鮮配製的 liquefied phenol（88%）燒灼 lateral matrix horn。p.3788
  • 必須有 bloodless field，因為 blood inactivates phenol：用 tourniquet 止血，並以無菌紗布仔細擦去 PNF 下方空間的血115-10；周圍皮膚以 petroleum jelly 保護；phenol 以棉棒塗在 matrix 上皮 30 seconds、共 3 次，每次換新棉棒。p.3788
  • 術後疼痛極輕（phenol 有局部麻醉與抗菌作用）；matrix 上皮脫落，滲液（oozing）通常（usual）持續 2 to 6 weeks115-10；每天用 povidone-iodine soap 溫水泡腳可加速癒合。p.3788–3789
  • 除 phenol 和 10% sodium hydroxide 外，80% trichloroacetic acid 也用於 partial matricectomy：傷口幾乎都在 2 weeks 內癒合、無長期滲液，疼痛輕微且短暫。p.3789

Pincer nail（捲甲）

  • Overcurvature 可只侵犯 great toe，也可侵犯所有手指（趾）；可能痛到連床單接觸都難以忍受。p.3789
  • 輕度時可用 nail brace：在 nail plate 上裝不鏽鋼 wire brace，持續施力矯正向內扭曲，並在 6 months 內配合曲度逐步調整115-10。但 underlying bone pathology 未處理，因此 relapse is usual；definitive cure 是對 lateral matrix horns 做 phenol cautery。p.3789

Hypertrophy of the lateral nail fold

  • 通常是長期 ingrown nail 的結果。治療：移除嵌入 lateral nail fold 的約 one-fifth nail，再於趾的 lateral nail wall 取 elliptical wedge 深達骨頭，縫合使 lateral nail fold 遠離銳利的 nail 邊緣；嚴重時可合併 lateral horn 的 phenol cautery。p.3789
  • 與成人後天的 lateral nail fold hypertrophy 不同，congenital lateral hypertrophic lips 會在 12 months 內逐漸自行消失115-10。p.3789

Distal toenail embedding / Retronychia / Congenital malalignment

Condition（疾病）Key points（重點）
Distal toenail embedding手術拔甲或外傷（如 tennis toe）造成的趾甲喪失可能引發此病：遠端 subungual tissues 失去 counterpressure 而肥大，新生 nail plate 頂到這道遠端壁。治療：繞遠端 phalanx 做 crescentic wedge-shaped excision，最寬 4 mm、切到骨，以 5-0 monofilament 縫合，12–14 days 拆線。p.3787
RetronychiaNail 向後嵌入 PNF 的近端再生，通常侵犯 big toenails，罕見（rarely）侵犯 fingernails。特徵三聯：nail growth 的線性連續性中斷、subacute paronychia、後方抬高（double 或 triple-layered proximal nail plate），常伴 xanthonychia。Ultrasound 的 pathognomonic sign 是 nail 近端邊緣與 distal interphalangeal joint 之間距離縮短；手術為拔除呈現多層 keratin 的 nail。p.3788
Congenital malalignment of great toenailNail 典型向外側偏位，有橫向溝紋、甲厚而呈棕或綠色；50% 的病例在 10 歲前不經治療自行矯正。外觀極端時手術可降低永久 dystrophy 風險：旋轉含整個 nail、nail bed 與 matrix 的 bulky nail unit flap（需要 external Burow's triangle）。p.3789–3790
  • Noninvasive treatment：anchor taping 與 acrylic affixed gutter splint 對 ingrown nails（尤其兒童）有良好結果，多數病例無需侵入性手術。p.3790

12. Pathology Supplement: Nail Biopsy & Longitudinal Melanonychia（McKee 補充）

Nail biopsy 與檢體處理

  • Nail biopsy 的主要適應症：局限於指甲的 inflammatory nail disorders、longitudinal melanonychia、nail tumors。McKee p.1129
  • Longitudinal nail biopsy 可檢視 nail apparatus 所有成分，但會留下略窄的 nail。Matrix biopsy 宜在 partial nail plate avulsion 後取，3-mm punch 最常用；有時也取 transverse crescentic biopsy；較新的 matrix shave biopsy 主要用於 longitudinal melanonychia。Nail bed 最常用 3- 至 4-mm punch 或 longitudinal elliptic biopsy。遠端 nail plate 可用 clippers 取樣診斷 onychomycosis。McKee p.1130
  • 實驗室：small nail biopsy 的 China ink 可能造成 pigment artifacts；nail plate 太硬時可能需要軟化方法；作者通常盡量使切片平行 nail longitudinal axis；常需要 special stains 與 immunohistochemistry。McKee p.1130
  • HMB-45 與 Mart-1（Melan A）有助顯示 epithelial nail melanocytes；S100 protein 不應單獨使用，因為許多 nail epithelial melanocytes 不表現此抗原。McKee p.1139

Longitudinal melanonychia（melanonychia striata）

  • 定義：從 matrix 延伸到 nail plate 遠端、由 nail plate 中的 melanin 造成的縱向色素帶；可能是 nail apparatus melanoma 的第一個徵象，尤其是只侵犯單一指(趾)時，因此通常要做 biopsy。McKee p.1139
  • 色素在 nail plate 的位置用來引導 matrix biopsy 並預測術後後遺症：distal matrix biopsy 的術後 dystrophy 風險遠低於 proximal matrix biopsy。McKee p.1139
  • 組織學上分為 melanocytic activation（matrix 上皮有色素但 melanocyte 密度未增加）與 melanocytic hyperplasia（melanocyte 數目增加；benign 者含 lentigo 與 nevus，melanocyte 增生也可能為惡性，即 in situ 或 invasive melanoma）。成人單指病灶 73% 是 melanocytic activation；兒童單指病灶 75% 是 benign melanocytic hyperplasia，主要是 nevi。McKee p.1140
  • 雖有臨床與 dermatoscopic 特徵可協助區分良性 melanonychia 與 melanoma，精確診斷仍需 histologic examination。McKee p.1140
  • 成人單指 longitudinal melanonychia 中 melanoma 佔 6%；特別要注意 60 歲以上單指（older than 60 years）出現者，尤其在 thumb 或 big toe。McKee p.1142
  • Melanoma 的 dermatoscopy：brown background 與 irregular brown longitudinal lines 且 disruption of parallelism；ABCDE rule 也適用於縱向色素帶：Asymmetrical、Blurred borders、heterogeneous Color、Diameter >6 mm、Evolving 時 melanoma 機率高103-42。McKee p.1142
  • Periungual pigmentation（Hutchinson sign）或 nail plate dystrophy 是 nail melanoma 的線索；Hutchinson sign 是 nail melanoma 向 periungual tissue 的外側延伸，by definition 為惡性103-42。McKee p.1142–1143
  • McKee 提醒：臨床醫師雖然容易想從 periungual skin 取 biopsy，但這並不明智，因為組織學表現可能 falsely reassuring。McKee p.1143
  • 兒童 longitudinal melanonychia 持續超過 2 年且持續變寬變深，並出現 periungual pigmentation 或 nail plate dystrophy 值得擔心。McKee p.1141

本章考點

本章 14 個考點，出現在 7 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 30 Dermatologic Surgery 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Nail matrix 切片變形風險（punch ≤3 mm；越近端風險越高）Nail matrix biopsy and dystrophy risk5 題106・109・110・112・114 年
    • 106 年第 12 題①問甲母質（nail matrix）punch biopsy 超過 3 mm 及位於近端的指甲變形風險
    • 109 年第 40 題A問甲母質切片位置越近端，術後指甲變形風險越高
    • 110 年第 43 題C問遠端甲母質小於 3 mm 的 punch biopsy 一般不造成嚴重指甲變形（nail dystrophy）
    • 112 年第 12 題B問甲母質（nail matrix）大於 3 mm punch biopsy 的指甲變形風險
    • 114 年第 38 題③問遠端甲母質 punch biopsy 直徑超過 3 mm 易造成指甲變形

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  2. Proximal digital block 較不痛但 5–10 分鐘起效；distal digital block 較痛但立即起效Proximal vs distal digital block3 題陷阱 1 次110・113・115 年
    • 110 年第 43 題B誘答問 proximal 與 distal digital block 的疼痛與起效速度比較（陷阱：兩者特性顛倒）
    • 113 年第 15 題①誘答問 distal digital block 相較 proximal digital block 的疼痛與起效速度（較痛但起效快）
    • 115 年第 10 題③問 distal digital block 相較 proximal digital block 較痛但起效較快

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 proximal 與 distal digital block 的疼痛與起效速度互換1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  3. Median distal block：快速、適用甲單位近端一半，不適用 matricectomy／complete nail avulsionMedian distal block indications3 題陷阱 1 次106・113・114 年
    • 106 年第 12 題④誘答問 median distal block 的適用範圍（陷阱：說應用於 total nail avulsion 與 matricectomy）
    • 113 年第 15 題①誘答問指甲阻斷麻醉是否適合全甲拔除術（陷阱：課本寫不適合 complete nail avulsion 的是 median distal block）
    • 114 年第 38 題①問 median distal block 的優點與限制（簡便快速，但不適合 complete nail avulsion）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 median distal block 適用於全甲拔除與 matricectomy1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  4. Subungual hematoma 處置（<25% 鑽孔引流；>25% 照 X 光排除骨折）Subungual hematoma management3 題陷阱 1 次106・112・114 年
    • 106 年第 12 題②問甲下血腫（subungual hematoma）大於指甲面積 25% 需照 X 光排除指骨骨折
    • 112 年第 12 題A誘答問急性甲下出血的處置（陷阱：說切勿引流，實應鑽孔引流緩解疼痛）
    • 114 年第 38 題④問甲下血腫大於可見甲面 25% 時應安排影像檢查排除指骨骨折

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為急性甲下血腫不可引流1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  5. 指頭局部麻醉加 epinephrine 已非禁忌Epinephrine in digital anesthesia2 題110・112 年
    • 110 年第 43 題A問指（趾）甲手術局部麻醉合併 epinephrine 是否為絕對禁忌（已非禁忌）
    • 112 年第 12 題D問指甲手術麻醉加 epinephrine 可減少手術視野出血

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  6. 指甲手術止血帶（Penrose drain）不超過 15–20 分鐘Digital tourniquet duration2 題106・114 年
    • 106 年第 12 題③問指甲手術止血帶一次使用的時間上限（15–20 分鐘）
    • 114 年第 38 題②問指甲手術止血帶（tourniquet）的安全使用時間（不超過 20 分鐘）

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  7. Congenital hypertrophic lateral lip 約 12 個月內自然消退Congenital hypertrophy of lateral nail fold1 題115 年
    • 115 年第 10 題②問先天性側甲褶肥厚的自然病程（約 12 個月內自然緩解）

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  8. Proximal digital block 每側 1–2 mL；>5 mL 可能造成 tourniquet effect，應避免Digital block anesthetic volume1 題陷阱 1 次113 年
    • 113 年第 15 題③誘答問 proximal digital block 的麻藥注射量（陷阱：誤稱刻意打 6 mL 形成止血帶效應，超過 5 mL 應避免）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 digital block 可刻意打大量麻藥形成止血帶效應1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  9. Lateral longitudinal biopsy：發炎性甲病與外側縱向黑甲的最佳切片Lateral longitudinal nail biopsy1 題110 年
    • 110 年第 43 題D問疑似發炎性甲病時的切片方式（lateral longitudinal biopsy）

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  10. 寬型縱向黑甲以 tangential matrix biopsy 為佳Tangential matrix biopsy for melanonychia1 題112 年
    • 112 年第 12 題C問黑甲（melanonychia）的切片方式（tangential matrix biopsy）

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  11. >4 mm 甲床缺損以 split-thickness 甲床移植修補Nail bed graft for defects >4 mm1 題109 年

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  12. 甲手術切除方向（matrix 平行 lunula 前緣；nail bed 縱向、平行側甲溝）Orientation of nail matrix and bed excisions1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 40 題BC誘答問 nail matrix 下方腫瘤的切除方向（陷阱：寫與 lunula 前緣垂直，實應平行）；問 nail bed 腫瘤的切除方向（與側甲溝平行）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 nail matrix 腫瘤切除方向應垂直於 lunula 前緣1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  13. 88% phenol lateral matrix horn 燒灼：血液使 phenol 失活需無血手術野；滲液 2–6 週Phenol chemical matricectomy1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 10 題④誘答問 88% phenol 燒灼 lateral matrix horn 的優缺點（陷阱：誤稱滲血下仍有效，血液會使 phenol 失活）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 phenol 在滲血環境下仍能有效燒灼1 次

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

  14. 輕度 pincer nail 可用 nail brace 矯正（易復發；根治為 phenol 燒灼）Nail brace for pincer nail1 題115 年
    • 115 年第 10 題①問輕度捲甲（pincer nail）的治療（指甲矯正器 nail brace）

    牽涉章節：Ch.205 Nail Surgery

本章考題也考到的其他章考點（4）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
115 年第 10 題Ch.205Ch.91皮膚外科

關於嵌甲症(Ingrown nail)處置的描述，下列何者正確？

  • ①對於輕度的捲甲(pincer nail)患者，可以考慮放置指甲矯正器(nail brace)治療。
  • ②先天性的側甲褶肥厚(congenital hypertrophy of the lateral nail fold)通常會在12個月左右自然緩解。
  • ③當施作指甲手術的麻醉時，使用distal digital block相較於proximal digital block來說，施打麻藥的疼痛感較強但麻醉效果發揮較迅速。
  • ④當考慮做lateral matrix horn的化學燒灼術時，使用88% phenol做為燒灼劑的缺點為術後有2~6週的滲液期，但好處是在有滲血的環境下仍然可有效燒灼。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確輕度 pincer nail 可用 nail brace（不鏽鋼線矯正器）持續施力矯正甲板內捲，約 6 個月逐步調整；但骨骼病因未處理，復發常見，根治方法是 lateral matrix horn 的 phenol 燒灼。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3789
  • ②正確與成人後天的側甲褶肥厚不同，congenital lateral hypertrophic lips 會在 12 個月內逐漸自然消退。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3789
  • ③正確Distal digital block 比 proximal digital block 痛，但麻醉幾乎立即發生；proximal block 較不痛，但要 5–10 分鐘才生效。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
  • ④錯誤88% phenol 燒灼後 matrix 上皮脫落，滲液期 2–6 週是事實；但血液會使 phenol 失去活性（blood inactivates phenol），所以必須用止血帶製造無血手術野並擦乾甲皺襞下的血，不能在滲血環境下使用。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3788-3789
114 年第 38 題Ch.205Ch.91皮膚外科

關於指甲手術，下列何者正確？

  • ①Median distal block麻醉執行較容易與快速，但不適合用於complete nail avulsion (全指甲移除)相關術式。
  • ②使用tourniquet止血，不超過20分鐘是比較安全的作法。
  • ③Distal nail matrix punch biopsy若直徑超過3mm易造成指甲變形之副作用。
  • ④Subungual hematoma佔露出的指甲面積大於 25%，應安排影像學檢查是否有指骨骨折。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確Median distal block 是在近端甲皺襞中點以 30° 進針，相對簡單快速、疼痛短暫、幾乎立即麻醉，適用於甲單位近端一半的多數手術，但不適合 matricectomy 或 complete nail avulsion。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
  • ②正確需要較長時間無血手術野時以 Penrose drain 繞指根作止血帶，最好不要超過 15–20 分鐘，長手術中可暫時鬆開；忘記拆除曾導致指端壞死。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
  • ③正確經甲板做 distal matrix punch biopsy，3 mm 是不會造成嚴重甲變形的最大尺寸；超過 3 mm，或位在 matrix 最近端，就容易留下甲營養不良。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
  • ④正確甲下血腫佔可見甲面積 >25% 表示有明顯甲床損傷，必須照 X 光，因為末節指骨可能骨折；<25% 的部分血腫則以尖刀或燒紅的迴紋針鑽孔引流即可。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785
113 年第 15 題Ch.205Ch.212Ch.206Ch.202皮膚外科

關於皮膚外科手術的描述，下列敘述何者錯誤？

  • ①指甲手術時使用distal digital block麻醉，疼痛度較proximal digital block高，但是作用快速，適合用在全指甲拔除術。
  • ②施行完靜脈內雷射手術之後，需要注射稀釋的lidocaine（腫脹液tumescent）在大隱靜脈周圍，來止痛與減少深部靜脈栓塞。
  • ③指甲手術使用proximal digital block時，可以注射6毫升的局部麻醉藥，形成止血帶效應（tourniquet effect），來防止血流過多，影響手術視野。
  • ④手術時，裝心臟節律器或植入式去顫器的病人應使用electrocautery方式止血。
選項

官方答案：C

①②③錯誤，答案 C。

  • ①錯誤（依官方答案）前半正確：distal digital block（wing block）比 proximal digital block 痛，但麻醉幾乎立即生效，是作者偏好的方式。不適合 complete nail avulsion 的是 median distal block；而且課本強調 total nail avulsion 本身應避免（會造成甲床萎縮、遠端嵌入）。Fitzpatrick 並未寫 distal digital block 不適合全甲拔除，見疑義說明。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3780
  • ②錯誤稀釋 lidocaine 腫脹麻醉是在能量發射「之前」（immediately prior to treatment）注射於大隱靜脈周圍的 saphenous compartment，作為 heat sink、隔開周邊組織並使靜脈壁貼合導管；它能減輕術後疼痛、讓病人立即下床走動而降低 DVT 風險。不是雷射做完之後才打。Fitzpatrick 9e ch.212 p.3887
  • ③錯誤Proximal digital block 每側只需 1–2 mL；注射超過 5 mL 可能「不慎」造成 tourniquet effect，應該避免，而不是刻意打 6 mL 來止血。指甲手術的止血是用 Penrose drain 或手套做止血帶，且不宜超過 15–20 分鐘。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
  • ④正確Heat electrocautery 是把電能轉成金屬尖端的熱，沒有電流通過病人，是裝 pacemaker／ICD 等植入式電子裝置病人最安全的止血方式（bipolar electrosurgery 也可）。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3707-3708；Fitzpatrick 9e ch.206 p.3797

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在①：Fitzpatrick 9e 只寫 distal digital block 較痛但立即生效、是作者偏好的麻醉法，並未說它不適合全指甲拔除；課本中明確「不適合 matricectomy 或 complete nail avulsion」的是 median distal block。出題者可能是把 median distal block 的限制套到 distal digital block，或是以「total nail avulsion 本身應避免」判定①錯誤。McKee 5e 未涉及。②③錯誤、④正確都有課本明確依據，因此只有選項 C 符合官方答案。

112 年第 12 題Ch.205Ch.91皮膚外科

關於指甲治療，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）部分 hematoma（<25% 可見指甲）應以尖刀片或燒熱的迴紋針在暗斑中央開孔引流，以緩解疼痛；>25% 則要照 X 光並移除甲板、清除血腫。不是禁止引流。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785-3786
  • B正確3 mm 是 matrix punch biopsy 不造成嚴重 dystrophy 的上限，超過 3 mm 變形風險高。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
  • C正確Tangential matrix biopsy 是寬型縱向黑甲的好選擇（at-a-glance 稱為 best option），可取得完整的淺層色素病灶，據稱能有最好的美觀結果。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781-3782
  • D正確指頭手術使用含 epinephrine 的局部麻醉已不再是禁忌，可收縮血管，讓手術視野較少出血，並減少止血帶的需要。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
110 年第 43 題Ch.205皮膚外科

關於指(趾)甲手術，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確指頭手術使用含 epinephrine 的局部麻醉已不再是禁忌，可收縮血管、減少出血；有局部循環不良危險因子者需小心。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
  • B錯誤（本題答案）兩者剛好相反：proximal digital block 較不痛，但需 5–10 分鐘才生效；distal digital block 較痛，但麻醉幾乎立即產生。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
  • C正確Distal matrix 小於 3 mm 的 punch biopsy 不會造成嚴重 dystrophy。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
  • D正確Lateral longitudinal biopsy 可取得整個甲單位的資訊，是 lichen planus、psoriasis 等發炎性疾病，以及外側縱向黑甲的最佳切片方式。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3774；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
109 年第 40 題Ch.205皮膚外科

有關指甲手術，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Matrix 切片越靠近端，術後指甲變形風險越高；即使 3 mm punch 做在最近端的 matrix 也可能造成 dystrophy，涉及近端 matrix 的手術常留下殘餘變形。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3778
  • B錯誤（本題答案）位於 matrix 下方的腫瘤，切口應與 lunula 前緣平行，不是垂直；transverse biopsy 的新月形切除也是凸側平行於 lunula 前緣。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3784；Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
  • C正確甲床需要較大檢體時，採長軸為縱向（major longitudinal axis）的 fusiform biopsy，也就是與側甲溝平行。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785
  • D正確大於 4 mm 的甲床缺損可用 split-thickness graft 修補，取自同一指或大腳趾的甲床。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3786
106 年第 12 題Ch.205Ch.91皮膚外科

關於指甲手術的敘述，下列何者錯誤？

  • ①Nail matrix punch biopsy如直徑> 3mm將很容易造成嚴重指甲變形，尤其在 proximal nail matrix
  • ②若subungual hematoma佔露出的指甲面積大於25%，必須安排radiography檢查是否合併指骨骨折
  • ③指甲手術的止血帶一次使用時間不宜超過15-20分鐘。
  • ④Total nail avulsion和matricectomy,應該使用median distal block的麻醉方式
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確3 mm 是 matrix punch biopsy 不造成嚴重 dystrophy 的上限；即使 3 mm，做在 matrix 最近端仍可能造成變形，越近端風險越高。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3781
  • ②正確Subungual hematoma 超過可見指甲面積 25% 表示有明顯甲床損傷，必須照 X 光，因為可能合併指骨骨折。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3785
  • ③正確以 Penrose drain 當止血帶時，最好不要超過 15–20 分鐘，較長的手術可暫時鬆開幾分鐘；絕不可忘記拆除。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3777
  • ④錯誤（本題答案）Median distal block 適用於甲單位近端一半的大多數處置，但不適用於 matricectomy 或 complete nail avulsion。Fitzpatrick 9e ch.205 p.3776
103 年第 42 題Ch.91Ch.205Ch.116

對於longitudinal melanonychia，何種情形需進行切片病理檢查？

  • ①指甲周邊皮膚也出現顏色變化 (periungual pigmentation)。
  • ②Melanonychia band中出現深色線條。
  • ③Melanonychia band的界線模糊不清。
  • ④Melanonychia band近端的寬度大於遠端的寬度。
選項

官方答案：E

①②③④皆是需切片的警訊，答案 E。