首頁 / 專科考試 / Ch.202 皮膚外科手術的圍手術期考量 Fitzpatrick 9e · Part 30 Dermatologic Surgery
Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery 皮膚外科手術的圍手術期考量 原書 p.3706–3725 · 考題共 19 題（已有詳解 19 題） · 最後更新：2026-10-21
103 年 1 題、104 年 2 題、105 年 2 題、106 年 2 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 2 題、112 年 2 題、113 年 2 題、114 年 2 題、115 年 2 題
題目取自
臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題 ，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理
圖片與延伸閱讀 課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。
本章目錄 1. Preoperative Assessment 2. Antibiotic Prophylaxis 3. Implantable Electronic Devices 4. Medications & Social History 5. Informed Consent, Vital Signs & Time Out 6. Local Anesthesia: Pharmacology 7. Epinephrine 8. Topical Anesthetics & Nerve Blocks 9. Adverse Effects of Local Anesthesia 10. Skin Preparation & Topical Antiseptics 11. Patient Positioning & Equipment 12. Suture Materials 13. Suturing Technique, Staples & Second Intention 14. Postoperative Care & Follow-up 15. Complications: Immediate Postoperative Period 16. Complications: Distant Postoperative Period 本章考點（27） 考題（19 題） 重點整理 螢光 ＝考過（後附題號）紅框 ＝易錯陷阱粗體數字 ＝門檻值
1. Preoperative Assessment（術前評估：病史）
術前評估包括完整的 medical、surgical、medication、allergy 與 social history 及身體檢查，目的是事先找出可能增加術中、術後併發症的因子。p.3706
Hypertension：可能增加術中與術後出血風險；uncontrolled diabetes：可能導致傷口延遲癒合、感染風險增加。p.3706
Inherited bleeding disorders 可能需要補充 clotting factors。
Cardiac history（valve replacement）與 joint replacement 可能影響是否給 prophylactic antibiotics；pacemaker、defibrillator 等 implantable electronic devices 可能需要調整術中止血方式。
Systemic corticosteroids（尤其 solid-organ transplant recipients（實體器官移植受者）或自體免疫疾病病人長期使用）可能造成傷口延遲或癒合不良。p.3709
Allergies：局部麻醉藥（含防腐劑）、topical antiseptics、topical/oral antibiotics；latex allergy 須使用（mandates）latex-free 手套與用品；膠帶不耐可改 paper tape 或 elastic compression dressing。p.3709
Functional status 與 support system：心智狀態、行動力、ADL、交通與照顧者，會影響術後換藥與回診。p.3709
Physical examination：檢查既有疤痕（包括先前手術疤痕，或位於與預定手術相似部位者）評估 hypertrophic scar／keloid 傾向；有此傾向者，可事先討論若日後出現有症狀或不美觀的疤痕時，以 intralesional triamcinolone 或 ablative laser 等做疤痕修正；在 upper trunk、shoulders、upper arms 等高張力部位手術時要特別說明 hypertrophic scarring 風險。p.3709
2. Antibiotic Prophylaxis（預防性抗生素）
Surgical site infection（手術部位感染）
其他可能增加感染風險的因子：microbial pathogenicity、手術時間、foreign material（suture）或 dead space、縫合／重建技術不佳、血流差、host immunity。p.3706
Staphylococcus aureus 是皮膚手術後感染最常見的菌種104-14 112-34 → 有適應症時應考慮 first-generation cephalosporin（對 penicillin 或 cephalosporin 過敏改 clindamycin）。p.3706 術前開始，或術後 2–3 hours 內開始抗生素，對降低感染風險很重要：在細菌移生傷口之前給藥，保護效果最大。p.3706
Table 202-1 Risk factors for surgical site infection（應考慮預防性抗生素的情境）
Inflamed or infected skin close to surgical site（術區附近發炎或感染皮膚） Flap reconstruction on the nose（鼻部皮瓣重建） Wedge excision of the lip or ear（唇或耳楔形切除） Skin graft repair（植皮） Mucosal, anogenital, or lower leg procedure site（黏膜、肛門生殖器、小腿） 103-50 High-tension closure（高張力縫合） Multiple simultaneous procedures or prolonged procedure time（同時多處或手術時間長） Immunocompromised status（免疫不全）
Table 202-1，p.3707（改編自 Wright 等 2008 advisory statement，J Am Acad Dermatol）。
Prevention of distant-site infection（遠端部位感染：心內膜炎、人工關節）
依 AHA 修訂指引，預防 infective endocarditis 只適用於 感染性心內膜炎不良結果（adverse outcome）風險最高的心臟狀況 （Table 202-2）。p.3707
其實沒有令人信服的證據顯示預防性抗生素對預防心內膜炎有顯著益處；日常活動（如刷牙）造成的 random bacteremia 更可能致病，抗生素副作用可能大於效益。一般認為（generally considered）風險最高的是 dental procedures，並外推到「感染皮膚或皮膚結構的手術」。p.3707
Prosthetic joint：2013 ADA/AAOS 指引指出，人工關節病人接受牙科處置時，沒有令人信服的證據支持常規預防；clean dermatologic procedure 菌血症風險低 → 合理外推為不建議常規 為預防人工關節感染給抗生素。此為針對健康、免疫正常（immunocompetent）病人 的一般建議，仍需個別判斷：曾有 prosthetic joint infection 或高風險共病（如 immunosuppression）等特定病人，術前預防性抗生素可能適當。p.3707
Table 202-2 Cardiac conditions with highest risk of adverse outcome from endocarditis
History of infective endocarditis（曾患感染性心內膜炎） Prosthetic heart valve or prosthetic material used for cardiac valve repair（人工瓣膜或瓣膜修補人工材料） 115-42 Congenital heart disease（CHD）：unrepaired cyanotic CHD（含 palliative shunts、conduits）；以人工材料或裝置完全修補後的前 6 個月 ；修補後在人工補片或裝置處（或其旁）仍有 residual defects Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy（心臟移植後發生瓣膜病變）
Table 202-2，p.3707（改編自 AHA 2007 指引）。
Situation（情境） Regimen（術前 1 小時口服）
Nonoral sites（非口腔部位） Cephalexin 2 g PO，術前 1 hour 115-42 Oral sites（口腔部位） Amoxicillin 2 g PO Penicillin allergy（青黴素過敏） Clindamycin 600 mg PO 或 azithromycin 500 mg PO
適用於符合心內膜炎或人工關節感染預防條件者，p.3707。
MRSA nasal carriers（MRSA 鼻腔帶菌者）
有報告指出鼻腔帶 MRSA 者術後 MRSA 傷口感染風險增加 4 倍 ；已知帶菌者可考慮術前抗生素。p.3707
術前鼻前庭塗 mupirocin 2% ointment 可能降低風險，但有報告 MRSA 對 mupirocin 抗藥性最高達 12% 。
3. Implantable Electronic Devices（植入式電子裝置與止血方式）
IEDs：cardiac／gastric pacemakers、ICDs、cochlear implants、deep brain／vagal／phrenic nerve／spinal cord／bone stimulators。Electrocautery 等能量裝置的 electromagnetic interference（EMI） 有報告可造成 IED 故障，術前一定要問。p.3707
Method（方法） Principle（原理） EMI risk / features（EMI 風險與特點）
Heat electrocautery 113-15 114-28 電能在金屬尖端轉成熱能，直接接觸組織止血 沒有電流通過病人 → 高 EMI 風險 IED 病人最安全 113-15 114-28 ；止血力不如 electrosurgery；可在潮濕環境作用Monopolar electrosurgery（ungrounded） 高頻交流電經單一電極送到術區；不接 grounding pad 的 monopolar 是診所常用的止血方式（可凝血也可切割） 一般安全，但電流會越過術區擴散到全身，可能造成 EMI Bipolar electrosurgery 電流只在兩個相鄰電極尖端之間 EMI 風險極低；只能凝血、不能切割
p.3707–3708
Pacemaker 或 ICD 病人：heat electrocautery 或 bipolar electrosurgery 因 EMI 風險極低，被視為理想（optimal）止血方式 113-15 114-28 。p.3708 若仍用 ungrounded monopolar：強烈建議（highly encouraged）最低功率、短暫、間歇、不規則、每次 <1 second 。
以 pacemakers 與 ICDs 進行的 in vitro 研究（hyfrecator 用診間皮膚手術常用設定）提示（suggested）：hyfrecator 在裝置周圍 5 cm 以外可安全使用而不造成 EMI；左上胸裝置的立體 5 cm 範圍包括左上背、左肩、左頸。懷疑裝置功能或設定改變時，術後做 device interrogation。
Cochlear implant 與各種 stimulators：如有廠商建議，建議參考；electrosurgery 器械可產生足以直接損壞 cochlear implant 並使 cochlea basilar membrane 的細胞壞死的電壓（可能使再植入無效）→ 一般偏好 thermal electrocautery（距離足夠時 EMI 風險最低）。p.3708
易錯 對 EMI 高風險的 IED 病人，heat electrocautery 沒有電流通過病人，是最安全的止血方式。p.3708 Ungrounded monopolar electrosurgery 的電流會擴散到全身，可能造成 EMI。p.3708
4. Medications & Social History（用藥、抗凝血與生活史）
Anticoagulants（抗凝血／抗血小板藥）
需詢問 warfarin、clopidogrel 、aspirin、dipyridamole 與 novel oral anticoagulants（dabigatran、rivaroxaban、apixaban）。p.3708
過去常規術前停藥；但近期皮膚外科研究提示（suggest） 繼續使用（包括 NOACs）很少造成嚴重不良結果 109-36 110-26 。
出血併發症雖不方便，但不及停藥可能導致的 stroke、pulmonary embolism 等血栓栓塞事件的 morbidity 與 mortality 109-36 115-42 。標準作法：整個圍手術期持續使用醫療上必要的抗凝血劑 109-36 110-26 115-42 ，除非因特定術式風險而認為必須停藥，且已直接與開藥醫師確認。
易錯 醫療上必要的抗凝血劑（包括 NOACs）標準作法是整個圍手術期持續使用，除非因特定術式風險而認為必須停藥，且已直接與開藥醫師確認。p.3708 未經醫師建議自行使用、具抗血栓作用的非處方藥與保健品（aspirin、NSAIDs、fish oil 等），可考慮術前 7–14 days 停用。p.3708 Nonprescription antithrombotics（非處方抗血栓藥物與保健品）
例：aspirin、NSAIDs、fish oil、garlic、ginger、Ginkgo biloba、ginseng、vitamin E 111-29 ；alcohol 也延長凝血。p.3708
可考慮術前 7–14 days 停用以降低出血。
Table 202-3 Medications that inhibit platelet function（抑制血小板功能）
Persantine、Trental、sulfinpyrazone、clofibrate、salicylates、aspirin、sulfasalazine 105-26 111-29 、vitamin E 105-26 111-29 、Plavix、NSAIDs 103-50 111-29 Herbs：Ginkgo biloba、garlic 105-26 111-29 、feverfew、ginger、ginseng 111-29 、turmeric
Table 202-3，p.3708。
易錯 Retinoic acid 與 vitamin C 未列於 Table 202-3 111-29 。p.3708 Alcohol（飲酒）
長期過量飲酒：platelet dysfunction、血小板數下降，加上肝病相關凝血異常 → 可能增加出血風險；術前、術後各 7–14 days 宜限制飲酒。p.3709
Smoking and nicotine（吸菸與尼古丁）
吸菸與組織含氧下降、長期影響發炎與修復細胞功能相關（associated with）→ impaired wound healing 106-17 115-42 ；複雜重建時吸菸可能增加 flap 或 graft failure。p.3709 鼓勵所有病人戒菸，至少術前與術後各 1 week 115-42 。單獨 nicotine 也與 vasoconstriction 造成的癒合不良相關 → e-cigarettes 可考慮圍手術期停用 115-42 。
Pregnancy（懷孕）
Category（懷孕分級） Agents（藥物）
B β-lactams（cephalosporins、penicillins）、azithromycin、mupirocin；chlorhexidine；lidocaine、prilocaine、etidocaine C 大多數 local anesthetics；epinephrine；hexachlorophene（可能致畸）；povidone-iodine（大面積長期或低出生體重新生兒有影響甲狀腺的理論風險） D（避免） Tetracyclines、sulfamethoxazole-trimethoprim 未分級 Isopropyl alcohol、ethyl alcohol（一般使用屬低風險）
p.3709。Epinephrine（category C）過去因擔心理論上子宮血流下降而避免；對胎盤灌流的影響不明，但審慎、相對低量使用一般認為安全。
5. Informed Consent, Vital Signs & Time Out（同意書、生命徵象與手術暫停確認）
Informed consent：確認身分、診斷、手術部位、術式與風險。用 2 個 patient identifiers（如全名與生日）；以皮膚筆標記術區並與病人確認（可用一到兩面鏡子）以避免 wrong-site surgery。p.3709–3710
須說明的一般風險：pain、bleeding、bruising、hematoma、wound infection、nerve damage、recurrence、scar。p.3710
Vital signs：術前與術後測 heart rate 與 blood pressure；uncontrolled hypertension 可能增加出血；arrhythmia 時使用 epinephrine 可能需要再考慮；severe hypertension 或發現未治療／未知的心律不整 → 可能需延後手術，待適當醫療人員評估與處置。p.3710
切皮前做 final verification “time out” ：口頭確認正確病人、術式、部位，必要時加上 implanted devices。p.3715
6. Local Anesthesia: Pharmacology（局部麻醉藥理）
Local anesthesia 相對 general anesthesia：有效、快、便宜、相對簡單。皮膚手術最常用 tissue infiltration；最常用藥物是 lidocaine （起效快，作用 1–2 hours ）。p.3710
機轉：阻斷神經 sodium channels → 抑制去極化、妨礙 action potential 形成，訊號無法傳到 CNS。
小的 unmyelinated C fibers （痛、熱）比大的 myelinated Aδ fibers（壓力、運動）更快更有效被阻斷 → 小量（smaller volumes）傾向只阻斷痛、熱而保留壓覺與運動；量大或組織浸潤增加時，壓覺與運動也可能受影響。
Structure–activity（結構與作用）
Property（性質） Determinant（決定因子）
Classification（分類） Intermediate linking chain：amide 或 ester （另兩部分為 lipophilic aromatic ring 與 terminal amine） Onset（起效速度） Ionization constant（pKa ） Potency（效力） Aromatic ring 的 lipid solubility Duration（作用時間） Plasma protein binding
p.3711
Uncharged lipid-soluble form 才能穿透神經；pH < pKa 時 cationic hydrophilic form 比例增加。p.3711
所有局部麻醉藥 pKa 都 >7.4 ；注射到發炎組織的酸性環境，脂溶性型態更少，可能部分解釋為何 inflamed／infected tissue 比外觀正常的皮膚更難麻醉 114-39 。把含 epinephrine 的酸性溶液 buffer 到接近生理 pH，可能加快起效。
易錯 Inflamed 或 infected tissues 比外觀正常的皮膚更難麻醉；酸性環境下脂溶性型態更少，可能是部分原因。p.3711 Amides vs. esters（醯胺類與酯類）
Feature Amides Esters
Agents Lidocaine、prilocaine、bupivacaine、mepivacaine、etidocaine（Table 202-4 另列 dibucaine） Procaine、benzocaine、tetracaine、cocaine（Table 202-4 另列 chloroprocaine、proparacaine） Metabolism（代謝） Hepatic microsomal cytochrome P450 （dealkylation、hydrolysis）→ 代謝物經腎臟排出 112-37 114-39 Plasma pseudocholinesterases 水解 → 腎臟排出 Allergy（過敏） 遠比 ester 少見（不代謝成 PABA） 111-30 ；但 preservative methylparaben 結構類似 PABA遠較常見，通常來自中間代謝物 PABA 111-30 Caution（注意） Liver failure 或服用 propranolol （抑制 P450、可能延長半衰期）→ 可考慮替代藥物 111-30 112-37 114-39 肝病病人大範圍手術可改用 ester
p.3711、p.3713–3714。
Table 202-4 Local anesthetics（重點列）
Agent Use Onset Duration（plain） Max plain（mg） Max with epi（mg）
Lidocaine（amide） Infiltration/topical Rapid 1–2 h 300 500（tumescent 3,850） Bupivacaine（amide） Infiltration 2–10 min 3–10 h 175 250 Etidocaine（amide） Infiltration 3–5 min 3–10 h 300 400 Mepivacaine（amide） Infiltration 3–20 min 2–3 h 300 400 Prilocaine（amide） Infiltration Rapid 2–4 h 400 600 Prilocaine/lidocaine（EMLA） Topical 30–120 min Short — — Chloroprocaine（ester） Infiltration Rapid 0.5–2 h 600 — Procaine（ester） Infiltration Slow 1–1.5 h 500 600 Tetracaine（ester） Infiltration Slow 2–3 h 20 — Cocaine（ester） Topical 2–10 min 1–3 h 200 —
Table 202-4，p.3710。最大劑量以 70 kg 計；臨床上作用時間（尤其頭頸）似乎（appears）比表列短；加 epinephrine 使作用時間延長為 2 倍 （by a factor of 2）。表中其他 topical 用藥（onset rapid、duration short）：dibucaine（amide）、benzocaine、proparacaine（ester），tetracaine 另有 topical 一列。
7. Epinephrine（腎上腺素）
所有局部麻醉藥都是 vasodilators，唯一例外是 cocaine （vasoconstrictor）。p.3711
常用濃度 1:100,000–1:500,000 ：減少術中出血；使麻藥集中在注射處，duration 與 efficacy 增加可達 150% ，並降低全身吸收與毒性 114-39 。
Absolute contraindications ：pheochromocytoma、hyperthyroidism（可能導致 hypertensive crisis）。Relative contraindications ：severe coronary artery disease、peripheral vascular disease、uncontrolled hypertension、acute angle glaucoma、pregnancy（擔心子宮血流下降）。可能加強 MAO inhibitors、phenothiazines、tricyclic antidepressants 的作用。
服用 β-blockers 者使用 epinephrine 可能造成 unopposed α-adrenergic stimulation → 有 severe hypertension 風險 114-39 115-42 ，應審慎使用。Digits、nasal tip、penis：過去擔心缺血壞死；近年將缺血壞死歸因於 過量體積造成的 tamponade ；審慎使用時，小量含 epinephrine 麻藥通常可安全使用。Severe PVD 可用不含 epinephrine 或 1:500,000 的低濃度。p.3711
Systemic side effects（自限）：anxiety、fear、tremor、palpitations、tachycardia 、hypertension 111-30 ；過量 epinephrine 的嚴重全身副作用可能包括 arrhythmias、cardiac arrest、cerebrovascular hemorrhage（在一般皮膚手術、適當病人族群中極罕見）。
易錯 服用 β-blocker 者使用 epinephrine 可能造成 unopposed α-adrenergic stimulation，有 severe hypertension 風險，應審慎使用。p.3711
8. Topical Anesthetics & Nerve Blocks（外用麻醉與神經阻斷）
Topical anesthetics（外用麻醉）
Product Composition（成分） Application（用法）
L-M-X4 / L-M-X5 Liposomal lidocaine 4% 或 5% 術前 30 min 塗抹最有效；是否封包視醫師判斷與病人耐受 EMLA（eutectic mixture of local anesthetics） Lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5% （皆 amide） 112-37 115-02 封包下術前 1 hour 塗抹最有效；有資料提示效果等同未封包 L-M-X 30 分鐘
p.3712
L-M-X 與 EMLA 都比 tetracaine 4% gel 及 liquid paraffin 基劑的 prilocaine/lidocaine 有效。p.3712
含 prilocaine 的外用劑（包括 EMLA）用於 infants 或 impaired skin barrier 可能誘發 methemoglobinemia 112-37 114-39 115-02 。外用 ester 類（benzocaine、tetracaine）可能引起 allergic contact dermatitis。
黏膜沒有角質層、吸收佳：眼表用 tetracaine 或 proparacaine（置入 eye shield 前）；口腔黏膜用 benzocaine 或 lidocaine。
Cold：ethyl chloride spray、冰塊或冰敷可短暫止痛。
適用：shave biopsy 等小處置、大面積（雷射前）、焦慮病人（如兒童或怕針者）。
Peripheral nerve blocks（周邊神經阻斷）
大面積時可減少注射次數與總量、避免組織變形與毒性。通常用 lidocaine 1% + epinephrine 1:100,000 ，1-inch 30-gauge 針；需長效可用 bupivacaine。p.3712
直接刺傷神經可能造成 neurapraxia ，可能持續 6 weeks 以上。
Digit 周圍注射 >1 mL 可能增加 digital vascular tamponade → 缺血壞死 113-15 ；digital sensory nerve 沿指頭兩側縱走：於指頭近端垂直側面進針至指骨側面，少量注射即可，tamponade 風險低。p.3712–3713
Nerve（神經） Landmark（位置） Anesthetized area（麻醉範圍）
V1：supraorbital、supratrochlear、infratrochlear Supraorbital foramen 在眼眶緣、midpupillary line 稍內側；supratrochlear 在 supraorbital notch 內側約 1.5 cm ；infratrochlear 在 medial canthus 上方。由 notch 外側 2–3 mm 進針往內推到 medial canthus，退針時注射，一針阻斷三支 同側前額、前頭皮、上眼瞼、medial canthus、上段鼻側壁與鼻根 V2：infraorbital Infraorbital foramen 在 infraorbital rim 下方約 1 cm 、midpupillary line 上；經皮直刺到上頜骨，或口內由犬齒上外側 sulcus 進針往上約 1 cm （口內法通常較不痛） 同側下眼瞼、內側頰部、鼻翼、上唇、上排牙齒 V3：mental Mental foramen 在下頜骨、midpupillary line 稍內側；口內在下唇頰黏膜正對 first bicuspid（有時可見白色細條） 同側下唇與下巴 Greater auricular（cervical plexus） — 耳後與下頜角
p.3712–3713。其他可阻斷的三叉神經分支：buccal、auriculotemporal、anterior ethmoidal（external nasal）、zygomaticotemporal。
9. Adverse Effects of Local Anesthesia（局部麻醉副作用）
Injection pain（注射疼痛：最常見副作用）
原因：溶液酸性與注射技術。Epinephrine 在酸性較穩定，預混含 epinephrine 麻藥 pH 通常在 3–5 。p.3713
Buffering：1 份 8.4% sodium bicarbonate 加 10 份 lidocaine → 疼痛減少，但 epinephrine 分解加快至約每週 25% 112-37 ；替代法是手術當時才混入 epinephrine。
減痛技巧：27 或 30-gauge 細針；1–3 mL 小針筒慢慢打；經毛孔或垂直皮膚進針可能較能耐受；皮下注射較不痛，但 intradermal 起效較快、作用較久；由神經分布近端開始，後續針從已麻醉處進入；冷、振動、分散注意力。
Vasovagal reaction（血管迷走神經反應）
預防：降低疼痛與焦慮，注射前與整個手術中採 recumbent 或 Trendelenburg 姿勢。p.3713
Signs：pallor、weakness、bradycardia 、hypotension、nausea、diaphoresis 111-30 112-37 ；diaphoresis 也見於 hypoglycemia、angina；罕見短暫 seizure。處置：Trendelenburg（通常數分鐘內恢復）、冷敷。
Allergic reactions（過敏）
多為 Type I（IgE-mediated） ，可能表現為 angioedema、urticaria、bronchospasm、tachycardia 、hypotension，甚至 cardiovascular collapse 111-30 ；Type IV（allergic dermatitis）較少。p.3713 對下列物質過敏者，注射或外用 ester 麻藥可能出現交叉反應：para-phenylenediamine、sulfonamides、para-aminosalicylic acid、azo dyes、PABA sunscreens。
Amide 中的防腐劑 methylparaben 可能與上述過敏原交叉反應；常加入含 epinephrine 麻藥作為穩定劑的 metabisulfite 可能致敏，並可能與 sulfites／bisulfites 過敏交叉。p.3713–3714
有過敏病史或懷疑過敏者：應考慮術前轉介 allergy testing。已確定或觀察到過敏者做簡單皮膚手術時，替代方案為 intradermal diphenhydramine（可能致明顯嗜睡）或 bacteriostatic 0.9% normal saline（麻醉作用可能來自 tamponade 加防腐劑 benzoyl alcohol 的輕微麻醉作用），效果有限。p.3714
易錯 Vasovagal reaction 的徵象包括 bradycardia、hypotension。p.3713 Type I allergic reaction 可表現 tachycardia、hypotension。p.3713 Epinephrine 的全身副作用包括 tachycardia、hypertension。p.3711 Anesthetic toxicity（麻藥毒性）
Lidocaine preparation Maximum dose（最大劑量）
Plain（不含 epinephrine） 4.5 mg/kg 109-36 With 1:100,000 epinephrine 7 mg/kg 109-36 Tumescent（0.05–0.1% lidocaine + 1:1,000,000 epinephrine） 55 mg/kg 109-36
p.3714；Table 202-4 以 70 kg 計：plain 300 mg、含 epinephrine 500 mg、tumescent 3,850 mg。
Initial：circumoral 與 distal extremity numbness、tingling 、tinnitus、lightheadedness、nausea 105-26 111-30 。p.3714 劑量增加：CNS depression 合併 hallucinations、seizures、respiratory depression。
最後：cardiovascular toxicity（hypotension、arrhythmias、cardiac arrest）。
誤打入動脈或靜脈會使血中濃度升高；注射前回抽，有 flash of blood 就重新定位。
Liver disease 病人 amide 代謝下降、毒性風險高 112-37 → 大範圍手術時減量或改用 ester。
易錯 Anesthetic toxicity 的初始症狀為 circumoral 與 distal extremity numbness、tingling、tinnitus、lightheadedness、nausea。p.3714 Diaphoresis 列於 vasovagal reaction 的徵象，也可見於 hypoglycemia 或 angina。p.3713
10. Skin Preparation & Topical Antiseptics（皮膚準備與消毒劑）
Normal flora 以 aerobic cocci 為主（Streptococcus 、Staphylococcus aureus 、S. epidermidis ）；S. aureus 是術後皮膚感染最常見病原104-14 112-34 。其他常在皮膚上檢出的細菌：Pseudomonas 、Propionibacterium 、micrococci。p.3714
Pseudomonas 是含軟骨術區（如 ear ）感染的常見病原103-50 104-14 112-34 。部分細菌住在 pilosebaceous unit，消毒無法讓皮膚完全無菌。消毒範圍要包含切口與寬廣的正常皮膚邊緣。
除毛：clipping 或 depilatory agents 優於 shaving ；剃刀除毛可能與手術部位感染風險增加相關，可能（likely）是因造成 microabrasions。p.3714
Antiseptic Mechanism（機轉） Spectrum（抗菌範圍） Onset / duration Cautions（注意）
Iodophors（povidone-iodine） Free iodine 氧化微生物細胞膜 113-17 Gram (+)、Gram (−)、fungi、mycobacteria、viruses（廣效） 104-14 109-36 Onset 通常 1–3 min 內，需等乾燥 113-17 ；作用數小時，但接觸 blood 或 serum 會減弱並喪失殺菌力 104-14 113-17 Allergic／irritant contact dermatitis；傷口長時間接觸大量 iodophor 有 tissue necrosis 風險；懷孕 category C Chlorhexidine 破壞細胞膜 Gram (+)、Gram (−)、部分 viruses；對 fungi 與 mycobacteria 效果不足 104-14 113-17 相較 povidone-iodine：幾乎立即起效、作用持續許多小時（many hours）、重複塗抹有加成、術後感染率較低 113-17 接觸角膜 → keratitis、corneal ulceration ；鼓膜穿孔進入內耳 → cochlear、vestibular toxicity → 限制用於眼、耳附近 104-14 109-36 112-34 ；長時間接觸可能有組織毒性；懷孕 category BIsopropyl / ethyl alcohol 使微生物蛋白質變性 Gram (+)、Gram (−)、mycobacteria、viruses、fungi，但程度不及 iodophor 與 chlorhexidine 104-14 起效快，但不持久（not persistent） 104-14 高度易燃，使用 electrosurgery 時要小心 104-14 ；FDA 未分級Hexachlorophene — Gram (+) 極佳；Gram (−) 與 fungi 有限 — Neurotoxic、易經皮吸收（副作用見於經常接觸的醫護人員與嬰兒）；經常接觸者可能致畸；懷孕 category C
p.3714–3715；懷孕分級見 p.3709（povidone-iodine「需等乾燥」一句在原文排版中與神經阻斷段落文字混在一起，p.3714）。
易錯 Chlorhexidine 接觸角膜可致 keratitis、corneal ulceration；經鼓膜穿孔到達內耳可致 cochlear、vestibular toxicity，因此限制用於眼、耳附近。p.3715 Chlorhexidine 對 fungi 與 mycobacteria 效果不足；iodophors 涵蓋 fungi 與 mycobacteria。p.3714
11. Patient Positioning & Equipment（擺位與器械）
擺位 4 要點：(a) patient comfort；(b) 術區可及與暴露；(c) 消毒劑對周圍組織的毒性（如頭頸部用 chlorhexidine 要避免接觸眼睛與外耳道）；(d) surgeon posture。p.3715
醫師背部與頸部前彎角度都應 <15° ；超過會顯著增加背頸傷害相關失能的長期風險。
器械盤：curette；No. 3 或 No. 7 scalpel handle；常用 blade No. 15 與 No. 10 （No. 10 常用於背部等真皮厚的大切除）；Bishop-Harmon／Adson forceps；skin hook；curved iris scissors；blunt undermining scissors；hemostat；towel clamps；needle holder；suture scissors。使用 split-thickness skin graft 時需 dermatome。p.3715
Sharps 擺放位置要固定，以減少團隊被扎傷與暴露。
12. Suture Materials（縫線材料）
Absorbable suture 定義：置放後 2 months 內喪失一半 tensile strength；通常用於 dermal 與 subcutaneous 層。p.3716
術後 2 weeks 時疤痕只有原本皮膚強度的 5–10% 112-34 → 需要可吸收埋線在早期支撐，縫線強度逐漸下降時疤痕強度逐漸增加。Nonabsorbable suture 多用於表皮對合，通常 1–2 weeks 內拆除。
Feature Monofilament Multifilament（braided/twisted）
Friction（摩擦） 低，易穿過組織 （原文未述） Capillarity（毛細作用） 低 → 組織反應低、感染風險低 高（多孔）→ 留住液體與細菌，組織反應與感染風險較高 Memory（記憶性） 傾向高 → knot security 較差，需多打結 傾向低 → knot security 較佳
p.3716
Class Suture（Table 202-5） Type Memory Tissue reactivity Knot strength Tensile half-life
Nonabsorbable Nylon Monofilament High Low Poor — Nonabsorbable Nylon Braided Low Low Fair — Nonabsorbable Polybutester Monofilament High Low Good — Nonabsorbable Polyester（uncoated／coated） Braided Low Low Very good／Good — Nonabsorbable Polypropylene Monofilament Very high Very low Poor — Nonabsorbable Silk Braided/twisted Very low High Excellent — Nonabsorbable Cotton Twisted Low Very high — — Nonabsorbable Stainless steel Mono/braided/twisted Very high Very low — — Absorbable Catgut, fast absorbing／mild chromic Twisted Very high High Poor 2 days Absorbable Catgut Twisted Very high High Poor 4 days Absorbable Catgut, chromic Twisted Very high High Fair 1 wk Absorbable Polyglactin 910 Braided Very low Low Good 2 wks Absorbable Polyglycolic acid 112-34 Braided Very low Low 112-34 Good 2 wks 112-34 Absorbable Poliglecaprone 25 Monofilament Low Very low Very good 1 wk Absorbable Polyglyconate Monofilament Low Very low Very good 1 mo Absorbable Polydioxanone（PDS） 112-34 Monofilament High Very low 112-34 Poor 1 mo 112-34
Table 202-5，p.3716。
Suture size（縫線粗細，USP）
皮膚手術多用 3-0 至 6-0 ；第一個數字越大線越細、tensile strength 越小。選能提供足夠強度的最細縫線。p.3716–3717
Anatomic site（部位） Suture diameter（粗細） Time to removal（拆線時間）
Eyelids 6-0 5–7 days Face and ears 5-0 5–7 days Neck 4-0、5-0 7 days Scalp 3-0、4-0 7–14 days Trunk and extremities 3-0、4-0 10–14 days （高張力或癒合差處可更久）
Table 202-6，p.3717；lower legs 等特別高張力處可留到 21 days ，p.3720。
13. Suturing Technique, Staples & Second Intention（縫合技術、釘皮與二度癒合）
理想縫合：精準對合與 wound edge eversion （癒合時通常會收縮，縫合時外翻可促進形成平坦疤痕；不足時收縮可能增加凹陷或變寬疤痕的風險）；減少張力與 dead space；維持 cosmetic subunit 輪廓；避免 suture track marks。p.3717
Technique（技術） Key points（重點）
Buried absorbable simple interrupted 減張並提供早期支撐；以 “heart-shaped” 方式置於深真皮與皮下（入針與最終出針點最深）達到外翻（Fig. 202-1） Epidermal simple interrupted 精準對位；高張力處可分次間隔拆線；水腫與微循環影響可能較 running 少；可修正 “stepped” 高低差（高側淺縫、低側深縫） Horizontal mattress 減張、止血、外翻；可作暫時 bridging suture；距傷口緣至少數 mm 或兩側加 bolster 以減少 wound-edge necrosis Half-buried horizontal mattress（Gillies corner stitch／3-point corner stitch） M-plasty、V-Y plasty、rotation flap 的皮瓣尖端對角；減少干擾真皮血管叢 → 可能降低 flap tip necrosis Vertical mattress 外翻、減少 dead space 與張力（buried dermal + epidermal 合體）；張力過大時 tissue necrosis 風險增加；要盡早拆，否則可能出現成對 track marks Simple running 等厚、低張力（已有埋線時）；只打 2 個結、可能減少 track marks；適合 eyelids、ears、neck、scrotum 等薄皮與固定植皮；細部調整較難，薄鬆皮可能較易皺縮切入 Running locking 中等張力、幫助止血（scalp）；比 simple running 強，但太緊或腫脹時 wound-edge necrosis 風險增加；用於不易內翻處 Running subcuticular 淺真皮的埋藏式連續縫合；縫線留置較久時減少 track marks；對合力不大，需先有深層埋線；可吸收（monofilament、nonreactive）或不可吸收（如 polypropylene）
p.3717–3719
Staples ：有時可考慮，尤其長傷口或極高張力；優點：快速、強度高、易拆、組織反應低、污染傷口感染風險可能較縫線低；缺點：對合較不精準；常用於 scalp （希望少剃髮時縫合技術上較困難，且縫線與痕跡被頭髮遮住）。p.3719 Second intention healing ：可考慮用於相對小而淺、位於臉部 concave surfaces 的缺損，如 nasal root、temple、preauricular、耳的 fossae 與 conchal bowl、posterior helix、postauricular sulcus；也可用於 scalp 與軀幹四肢淺傷口。靠近 eyelid、nasal ala、lip 等 free margins 要預防收縮造成 ectropion、eclabium。p.3719–3720
14. Postoperative Care & Follow-up（術後照護與回診）
Pressure bandage 保留 24–48 hours ：petrolatum + nonadherent dressing + cotton，以膠帶加壓固定。p.3720
拆除壓迫敷料後：溫和肥皂與清水每天清洗 1–2 次 ，再塗 petrolatum、覆蓋 nonadherent dressing。
封閉（occluded）傷口 reepithelialization 與癒合比乾燥傷口快 104-44 ；petrolatum 惰性、無毒、不刺激、不致敏。Petrolatum 一般優先於 topical antibiotic ointments：後者 allergic contact dermatitis 風險高，且預防感染並不優於 petrolatum。
容易有 Pseudomonas 感染的部位（如 ear）可用稀醋酸（vinegar）清洗 103-50 ；hydrogen peroxide 可清除厚痂，但長期使用可造成組織毒性並妨礙癒合。滲液多時可改用 gauze、films、hydrocolloids、hydrogels、alginates。
Suture removal：留越久越不易裂開，但縫線周圍 reepithelialization 可能留下永久 track marks，需權衡；頭頸部血流好、張力小可早拆（見 Table 202-6）；lower legs 等高張力可留到 21 days 。p.3720
易錯 Occluded wound 的 reepithelialization 與癒合比 dry wound 快。p.3720 Topical antibiotics 預防傷口感染並不優於 petrolatum，且 allergic contact dermatitis 風險高。p.3720
15. Complications: Immediate Postoperative Period（術後早期併發症）
Infection（感染）
Organism（菌種） Timing（發生時間） Presentation（表現）
Streptococcus pyogenes 104-44 通常 24–48 hours 內 104-44 Tender, expanding erythema（術區周圍擴大的壓痛紅斑） 104-44 S. aureus 常於 2–5 days Erythema + purulent drainage Mycobacterium fortuitum 、M. chelonae （少見）通常術後數週 Pyogenic abscess、erythema、induration、sinus formation；可有 sporotrichoid spread
p.3720
常用 first-line：cephalexin 500 mg PO 3–4 次／日。p.3720
Penicillin allergy 或 MRSA：可考慮 doxycycline 100 mg PO BID 105-45 。第一線治療無效時應考慮 wound culture 與藥敏。
Contact dermatitis（接觸性皮膚炎）
Neomycin、bacitracin 等抗生素藥膏的 allergic contact dermatitis 並不少見；表現為塗抹範圍的鮮紅 erythema、edema、vesiculation，pruritus 比 pain 常見 。p.3720–3721
也可由 iodinates、chlorhexidine 或敷料黏膠引起（allergic 或 irritant）。
Pain（疼痛）
術後疼痛通常輕微，以減少活動、冰敷減腫與 acetaminophen 控制 103-50 106-06 。p.3721 大範圍或複雜修補罕見（rarely）有較明顯疼痛，此時可考慮短期 analgesics；acetaminophen 與 ibuprofen 交替，效果與 acetaminophen + codeine 相近 103-50 。
Bleeding and hematoma（出血與血腫）
Epinephrine 代謝後可能出血增加；先請病人持續用力壓迫；二度癒合傷口可找到出血點 hyfrecation。p.3721
<24 hours 發現的 hematoma：通常拆開必要縫線、找出出血點，以 hyfrecation 或結紮止血後重新縫合103-50 ，最終外觀通常不受影響。>24 hours ：可嘗試以 large-bore needle 抽吸；復發可能需拆線止血；窄幅切除傷口邊緣後重縫可改善結果。
Necrosis（組織壞死）
多見於 skin graft 或 flap；primary closure 較少，除非表皮縫線極緊。p.3721
Intrinsic factors：excessive wound tension 103-50 、hematoma、infection。Graft necrosis：植皮太厚（養分供應不足）、shearing forces 或外傷。
Flap necrosis：pedicle 太小、flap 太薄、過度 kinking、leading edge 張力過大 103-50 。Extrinsic factors：血管或心臟功能不良、照射過的皮膚、控制不良的 diabetes、smoking 與 nicotine（vasoconstriction、傷口血流下降） 106-17 。
Dehiscence（傷口裂開）
原因：高張力 primary closure、感染、壞死。p.3721
<24 hours ：可直接重縫，不需修整邊緣；>48 hours ：先切除約 1 mm 正常皮膚邊緣再重縫105-26 。合併感染或壞死：second intention healing 可能較重縫為佳。
高張力處（back）與癒合慢處（lower leg）將表皮縫線留 2–3 weeks 再拆，可能降低裂開風險。
易錯 術後 24 hours 內發現的 hematoma：通常拆開必要縫線、找出出血點止血後重縫。p.3721 超過 24 hours ：可嘗試以 large-bore needle 抽吸，復發可能需拆線止血。p.3721
16. Complications: Distant Postoperative Period（術後晚期併發症）
Milia／keratinous cysts ：有時出現在縫線處或旁邊；needle incision + comedone extractor；不易移除或復發時應考慮切片排除皮膚癌復發。p.3721–3722 Suture track marks ：縫線因張力切入組織，或留置太久而上皮化。以 polypropylene 對合（拉伸後具 plasticity，減少切入腫脹組織） 105-26 、running suture（張力平均）或 running subcuticular 可減少；形成後 1–2 months 內可用 dermabrasion 改善。p.3722–3723 Depressed／furrow-like scar ：皮脂腺多的部位（如 nasal tip）易撕裂分離；切除、undermining 後以埋線加 vertical 或 horizontal mattress 重縫，使用 5-0 或更粗的縫線以充分外翻。p.3723–3724 Spread（widened）scar ：傷口緣張力大時可能發生；scalp、upper trunk、shoulders、upper arms 等高張力部位縫合可能易致。p.3724 Spitting suture （buried suture extrusion）：並不少見，約術後 3–4 weeks ，局部紅腫、有時無菌膿疱；在傷口緣剪掉露出的線並輕輕引流。p.3724 Erythema ：通常 3–12 months 內改善，需防曬；日曬可能延長紅斑或造成疤痕色素沉著，尤其深膚色者。Telangiectasia 常見，女性可能較多（estrogenic effects），通常隨時間改善；若病人在意外觀，可用 585–595-nm pulsed-dye laser 或 532-nm KTP laser。p.3724 Hypopigmentation ：紅斑消退時可能出現，植皮也可見；rosacea 紅色背景下可能特別明顯，可用雷射處理紅斑以減少對比。p.3724 Sensory anesthesia ：手術部位常見，尤其 flap 或 graft 後；通常自限，常於 3–18 months 內完全恢復（視手術大小與位置）；前額手術切斷 supraorbital nerve → 上眼瞼中央、同側前額與頭皮可能感覺下降或消失；在 lateral neck 的 Erb point 切斷 greater auricular nerve → 同側耳下部可能永久麻木。p.3724 Motor function loss ：麻藥暫時影響 temporal 或 marginal mandibular branch of facial nerve 可能造成短暫運動喪失（術前須告知）；切斷則可能永久；另需小心 spinal accessory nerve。p.3724
Hypertrophic scar vs. keloid（肥厚性疤痕與蟹足腫）
Feature Hypertrophic scar Keloid
Incidence Common Uncommon Race All Usually Fitzpatrick skin phototypes III–VI Preceding injury Yes Sometimes Location 任何部位，尤其垂直最大張力線的 upper trunk、shoulders、upper arms Earlobes 與 trunk 常見；central face 罕見 Growth Within initial wound boundaries Beyond initial wound boundaries（正文：finger-like projections，p.3723 ） Improves with time Typically Typically not Recurs with excision Typically not Typically
Table 202-7，p.3724。
治療：intralesional triamcinolone acetonide 可能改善，通常起始 10 mg/mL ，需要時增加到 40 mg/mL ；silicone gel／sheeting 可能減少厚度與紅斑，但證據有限；其他效果不一：surgical excision、intralesional 5-FU 或 interferon-α、cryosurgery、radiotherapy、laser。p.3723
本章考點 本章 27 個考點，出現在 16 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 30 Dermatologic Surgery 考點頁 ，所有章節的考點請見考點總覽 。
統計方式 ：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。
Amide 類經肝 CYP450 代謝、腎排出；肝病或 propranolol 延長半衰期Hepatic metabolism of amide anesthetics 3 題 111・112・114 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
皮膚手術（含 Mohs）圍手術期持續使用醫療必要的抗凝血／抗血小板劑（含 warfarin、NOAC）Continuing anticoagulants perioperatively (incl. Mohs surgery) 3 題 陷阱 3 次 109・110・115 年 109 年第 36 題 ① 誘答 問皮膚手術前是否須停用口服抗凝血劑（陷阱：現行標準為圍手術期持續使用） 110 年第 26 題 ③ 誘答 問服用 aspirin、warfarin、NOAC 是否為 Mohs 手術禁忌（陷阱：不是禁忌，通常繼續用藥） 115 年第 42 題 ① 誘答 問小型切除手術前是否常規停用 warfarin（陷阱：應持續使用醫療必要的抗凝血劑） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為皮膚手術（含 Mohs）前須常規停用抗凝血劑，或服用抗凝血劑是手術禁忌（過時觀念）3 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery 、Ch.204 Mohs Micrographic Surgery
Chlorhexidine 致 keratitis／角膜潰瘍與耳毒性，避免用於眼耳Chlorhexidine ocular and ototoxicity 3 題 陷阱 3 次 104・109・112 年 104 年第 14 題 ① 誘答 問 chlorhexidine 是否適用於眼周與耳部消毒（陷阱：誤稱適用；實會致角膜炎（keratitis）、角膜潰瘍與耳毒性） 109 年第 36 題 ③ 誘答 問造成角膜炎（keratitis）、角膜潰瘍而不宜用於眼周的消毒劑（陷阱：把 chlorhexidine 的副作用安到 iodophor） 112 年第 34 題 ② 誘答 問眼周手術的消毒劑選擇（陷阱：誤以為應改用 chlorhexidine；實為它會造成角膜炎或潰瘍） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 chlorhexidine 適用於眼周或耳部消毒2 次 把 chlorhexidine 的角膜炎風險套到 iodophor 上1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
EMLA（lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%）：prilocaine 致 methemoglobinemia（嬰兒、屏障受損、G6PD 缺乏、氧化性藥物）EMLA and methemoglobinemia 3 題 112・114・115 年 112 年第 37 題 ① 問 EMLA 所含 prilocaine 用於嬰幼兒或屏障受損處可致變性血紅素血症（methemoglobinemia） 114 年第 39 題 D 問 EMLA 用於皮膚屏障受損者的變性血紅素血症（methemoglobinemia）風險 115 年第 2 題 ① 問 EMLA 的組成（lidocaine 2.5%＋prilocaine 2.5%）及 prilocaine 引起變性血紅素血症（methemoglobinemia） 牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications 、Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
皮膚手術感染病原：S. aureus 最常見；耳軟骨 Pseudomonas；鼠蹊考慮 Gram-negativePathogens in surgical site infection 3 題 103・104・112 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
局麻不良反應鑑別：vasovagal（bradycardia、低血壓、蒼白、盜汗）vs 過敏／epinephrine（tachycardia）Differentiating vasovagal, allergic and epinephrine reactions 2 題 陷阱 2 次 111・112 年 111 年第 30 題 A 誘答 問局部麻醉過敏反應與 epinephrine 反應的心跳表現（陷阱：說過敏反應心跳變慢） 112 年第 37 題 ② 誘答 問血管迷走神經反應（vasovagal reaction）的典型表徵（陷阱：心跳變慢寫成心跳加速） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為局麻過敏反應心跳變慢（bradycardia 實為 vasovagal 特徵）1 次 以為 vasovagal reaction 心跳加速（實為 bradycardia）1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
術前抑制血小板的藥物與保健品（aspirin、NSAIDs、garlic、Ginkgo、ginseng、fish oil、vitamin E、sulfasalazine）Antiplatelet drugs and supplements before surgery 2 題 105・111 年 105 年第 26 題 A 問會造成術中易出血的保健品與藥物（大蒜、銀杏、sulfasalazine、維他命 E） 111 年第 29 題 ABCD 問 garlic 與 NSAIDs 會抑制血小板功能、術前需考慮停用；問 fish oil 與 sulfasalazine 會抑制血小板功能；問人蔘（ginseng）與 vitamin E 會抑制血小板功能；問 retinoic acid 與 vitamin C 不影響血小板功能、術前不需停用 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Chlorhexidine 涵蓋 G+、G− 與部分病毒，對黴菌與分枝桿菌不足Chlorhexidine antimicrobial spectrum 2 題 陷阱 2 次 104・113 年 104 年第 14 題 ① 誘答 問 chlorhexidine 的抗菌範圍（陷阱：誤稱對結核菌與黴菌都有很好殺菌力） 113 年第 17 題 ④ 誘答 問 chlorhexidine 的抗菌範圍（陷阱：誤稱涵蓋黴菌與分枝桿菌，那是 iodophor 的特點） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 chlorhexidine 對黴菌與分枝桿菌也有良好殺菌力1 次 以為 chlorhexidine 適用於眼周或耳部消毒1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Epinephrine 用於服 β-blocker 者致無對抗 α 刺激、嚴重高血壓Epinephrine with beta-blockers: hypertension 2 題 陷阱 1 次 114・115 年 114 年第 39 題 B 問服 β-blocker 者使用含 epinephrine 麻藥的嚴重高血壓風險 115 年第 42 題 ③ 誘答 問服 propranolol 者使用含 epinephrine 局部麻醉劑的高血壓風險（陷阱：說較安全、不易高血壓） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為服 propranolol 者使用含 epinephrine 麻藥較安全1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
裝 pacemaker／ICD 病人以 heat electrocautery（或 bipolar）止血最安全Heat electrocautery safest in patients with implantable electronic devices 2 題 陷阱 1 次 113・114 年 Povidone-iodine 需 1–3 分鐘起效、需乾燥；接觸血液／血清失效Povidone-iodine onset and blood inactivation 2 題 104・113 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Iodophor（povidone-iodine）廣效：G+、G−、黴菌、分枝桿菌、病毒，持續數小時Iodophor antimicrobial spectrum 2 題 陷阱 1 次 104・109 年 104 年第 14 題 ② 問 iodophor 的廣效抗菌範圍（含結核菌、黴菌）與作用持續數小時 109 年第 36 題 ③ 誘答 問 iodophor 的廣效抗菌範圍與作用持久（此部分正確，錯在角膜毒性屬 chlorhexidine） 常被當成陷阱的錯誤觀念
把 chlorhexidine 的角膜炎風險套到 iodophor 上1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
局麻中毒早期症狀（口周／肢端麻木、tinnitus、頭暈）→ CNS → 心血管Local anesthetic systemic toxicity symptoms 2 題 陷阱 1 次 105・111 年 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 lidocaine 中毒以盜汗為初始表現1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
可吸收縫線特性（PDS 組織反應極低、強度半衰期約 1 個月；PGA 約 2 週）Absorbable suture properties 1 題 112 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Alcohol 廣效、起效快，但抗菌力較弱、不持久、易燃Alcohol as surgical antiseptic 1 題 陷阱 1 次 104 年 104 年第 14 題 ③ 誘答 問術前消毒用 alcohol 的特性（陷阱：誤稱作用持久，實為抗菌力較弱且不持久） 常被當成陷阱的錯誤觀念
牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
麻藥 pKa >7.4，發炎酸性組織中非離子型少、麻醉效果較差Local anesthetics in inflamed (acidic) tissue 1 題 陷阱 1 次 114 年 114 年第 39 題 C 誘答 問局部麻醉藥在發炎酸性組織中的效果（陷阱：誤稱效果較好，實為非離子型少、麻醉效果較差） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為 amide 麻藥在發炎酸性組織中麻醉效果較好1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Chlorhexidine 幾乎立即起效、作用持續數小時、重複使用有累積效果Chlorhexidine onset and persistence 1 題 113 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
加 sodium bicarbonate 減少注射痛，但加速 epinephrine 分解Buffering lidocaine with bicarbonate 1 題 陷阱 1 次 112 年 112 年第 37 題 ④ 誘答 問局部麻醉藥加入 sodium bicarbonate 的效果（陷阱：誤稱減緩 epinephrine 分解，實為加速分解） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為加 sodium bicarbonate 可減緩 epinephrine 分解（實為加速）1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Flap 壞死原因（pedicle 小、太薄、扭折、leading edge 張力過大）Causes of flap necrosis 1 題 103 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Iodophor 釋出游離碘氧化破壞微生物細胞膜Iodophor mechanism (free iodine) 1 題 113 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Lidocaine 最大劑量（plain 4.5 mg/kg；含 epinephrine 7 mg/kg；tumescent 55 mg/kg）Lidocaine maximum dose 1 題 109 年 109 年第 36 題 ④ 問 lidocaine 添加 epinephrine 後的最大劑量（由 4.5 提升到 7 mg/kg） 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
Ester 類（PABA）過敏遠多於 amide 類Local anesthetic allergy: ester vs amide 1 題 111 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
術後 24 小時內血腫：打開傷口找出血點止血後再縫；>24 小時可抽吸Management of postoperative hematoma 1 題 陷阱 1 次 103 年 103 年第 50 題 ④ 誘答 問術後疑似動脈出血血腫的處置（陷阱：誤稱以加壓止血為佳，實應打開傷口找出血點止血） 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為術後急性血腫（疑動脈出血）只需加壓、不必打開傷口1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
術後傷口感染：鏈球菌 24–48 小時出現擴大紅斑壓痛，葡萄球菌 2–5 天紅斑化膿Timing of surgical site infection by organism 1 題 104 年 Polypropylene 具 plasticity，較少 suture track marksPolypropylene and suture track marks 1 題 105 年 105 年第 26 題 C 問 polypropylene 與 nylon 縫線發生 suture track mark 的比較（polypropylene 較少） 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
傷口裂開：24 小時內直接重縫；>48 小時先切除約 1 mm 邊緣再縫Management of wound dehiscence 1 題 105 年 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
傷口強度：2 週約 5–10%（7%）；成熟疤痕約 80%Wound tensile strength over time 1 題 陷阱 1 次 112 年 常被當成陷阱的錯誤觀念
以為術後 2 週傷口已恢復最終強度的 70% 以上1 次 牽涉章節：Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery
本章考題也考到的其他章考點（30） 考題 作答模式 瀏覽模式 作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
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官方答案：B
②④正確，答案 B。
① 錯誤 現行標準是圍手術期持續使用醫療必要的抗凝血劑（含 warfarin），因為停藥引起血栓或栓塞的危害大於出血風險；背部 1 cm 表皮囊腫切除不需常規停 warfarin。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 ② 正確 吸菸降低組織含氧並影響傷口癒合，應鼓勵至少術前、術後各戒 1 週；單獨尼古丁也會收縮血管而影響癒合，電子煙也可考慮在圍手術期停用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3709 ③ 錯誤 服用 β-blocker（如 propranolol）時使用 epinephrine 會造成無對抗的 α 腎上腺素刺激，有嚴重高血壓風險，應謹慎使用，並非較安全。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 ④ 正確 人工瓣膜屬感染性心內膜炎最高風險的心臟狀況（Table 202-2）；符合預防條件者，非口腔部位術前 1 小時口服 cephalexin 2 g（口腔部位用 amoxicillin 2 g），對 penicillin 過敏可用 clindamycin 600 mg 或 azithromycin 500 mg。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3706-3707 附註 ④ 依 Fitzpatrick ch202 的處方；但 ch204（Mohs）p.3770 引 AHA/ACC 指出即使是高風險病人，預防性抗生素只建議用在破壞口腔黏膜的手術，完整皮膚的手術並非明確適應症，兩章說法有出入。
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官方答案：D
D 錯誤，答案 D。裝有節律器或 ICD 的病人，heat electrocautery 反而是最安全的止血方式。
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官方答案：C
C 錯誤，答案 C。
A 正確 Amide 類（lidocaine、prilocaine、bupivacaine 等）經肝臟 cytochrome P450 代謝，代謝物由腎臟排出；肝衰竭病人要考慮替代藥物或減量。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 B 正確 Epinephrine 收縮血管，減少出血並讓麻藥集中，作用時間與效果可增加達 150%、降低全身吸收；但服用 β-blocker 者會出現無對抗的 α 刺激，有嚴重高血壓風險。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 C 錯誤（本題答案） 麻藥的 pKa 都高於 7.4；注入發炎組織的酸性環境時，能穿透神經的脂溶性非離子型更少，所以發炎或感染組織比正常皮膚更難麻醉，麻醉效果較差而不是較好。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 D 正確 含 prilocaine 的 EMLA 用於嬰兒或皮膚屏障受損處可能誘發 methemoglobinemia。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3712 送出答案 重新作答
官方答案：C
①②③錯誤，答案 C。
⚠ 疑義題 · 課本未提及
考試答案 ：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在①：Fitzpatrick 9e 只寫 distal digital block 較痛但立即生效、是作者偏好的麻醉法，並未說它不適合全指甲拔除；課本中明確「不適合 matricectomy 或 complete nail avulsion」的是 median distal block。出題者可能是把 median distal block 的限制套到 distal digital block，或是以「total nail avulsion 本身應避免」判定①錯誤。McKee 5e 未涉及。②③錯誤、④正確都有課本明確依據，因此只有選項 C 符合官方答案。
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官方答案：D
只有④錯誤，答案 D。
① 正確 Povidone-iodine 通常要 1–3 分鐘才起作用、需等乾燥；接觸血液或血清會減弱並喪失殺菌作用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ② 正確 Iodophor 的作用機轉是游離碘（free iodine）氧化破壞微生物細胞膜。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ③ 正確 Chlorhexidine 的優點：幾乎立即起作用、作用持續數小時、重複塗抹有加成效果、術後感染率較低。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ④ 錯誤（本題答案） Chlorhexidine 涵蓋革蘭氏陽性與陰性菌及部分病毒，但對黴菌與分枝桿菌沒有適當效果；廣效涵蓋黴菌、分枝桿菌的是 iodophor。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 送出答案 重新作答
官方答案：A
①③正確，答案 A。
① 正確 Table 202-5：polydioxanone（PDS）組織反應 very low、tensile strength half-life 約 1 個月；polyglycolic acid 組織反應 low、half-life 約 2 週。PDS 組織反應較低、強度維持較久。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716 ② 錯誤 會造成 keratitis 或 corneal ulceration 的正是 chlorhexidine（直接接觸角膜時），穿孔鼓膜時還有耳蝸前庭毒性；因此眼、耳附近要避免 chlorhexidine，而不是改用它。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3715 ③ 正確 S. aureus 是皮膚手術後感染最常見的病原；Pseudomonas 則是軟骨部位（如耳朵）手術傷口感染的常見病原，耳部傷口可用稀醋酸清洗。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720 ④ 錯誤 術後 2 週時疤痕只有原本皮膚強度的 5–10%（ch203 寫傷口 2 週只達最終強度的 7%），所以才需要可吸收的埋線支撐；成熟疤痕最終也只恢復到未受傷皮膚的約 80%。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716 ；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3729 ；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705 送出答案 重新作答
官方答案：A
①③正確，答案 A。
① 正確 EMLA 為 lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%；含 prilocaine 的外用麻藥用於嬰兒或皮膚屏障受損處可能引起 methemoglobinemia，需小心。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3712 ② 錯誤 Vasovagal reaction 的徵兆是 pallor、weakness、bradycardia、hypotension、nausea、diaphoresis，心跳是變慢而不是加速。處置用 Trendelenburg 姿勢是對的，但題目描述的表徵錯誤。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713 ③ 正確 Amide 類由肝臟 cytochrome P450 代謝；肝衰竭或服用會抑制 P450 的 propranolol 時半衰期延長，可考慮改用其他麻藥；肝病病人 amide 中毒風險也較高。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ④ 錯誤 加 sodium bicarbonate 調整酸鹼值確實能減少注射疼痛，但會加速 epinephrine 分解（約每週 25%），不是減緩；epinephrine 在酸性下才穩定。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713 送出答案 重新作答
官方答案：D
Retinoic acid 與 vitamin C 不在抑制血小板的名單內，答案 D。
A 會影響血小板 Garlic 與 NSAIDs 都列在 Table 202-3（抑制血小板功能的藥物與保健品），術前 7–14 天可考慮停用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 B 會影響血小板 Fish oil 是具抗血栓作用的保健品；sulfasalazine 也列在 Table 202-3。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 C 會影響血小板 Ginseng 與 vitamin E 都列在 Table 202-3，也在內文的抗血栓保健品名單中。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 D 本題答案 Retinoic acid 與 vitamin C 都不在 Table 202-3 或內文的抗血栓藥物／保健品名單（aspirin、NSAIDs、fish oil、garlic、ginger、Ginkgo biloba、ginseng、vitamin E 等）中，不需要為了出血風險術前停用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 送出答案 重新作答
官方答案：A
A 錯誤，答案 A。
A 錯誤（本題答案） 局部麻醉藥的過敏反應多為 Type I IgE 媒介，表現為 angioedema、urticaria、bronchospasm、tachycardia、hypotension，心跳是加快；epinephrine 的全身作用也是 tachycardia、palpitations、hypertension。心跳變慢（bradycardia）是 vasovagal reaction 的特徵，所以不能用「過敏心跳變慢」來區分。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713 B 正確 Ester 類過敏遠比 amide 類常見，通常是對代謝中間產物 PABA 過敏；amide 類不會代謝成 PABA 衍生物，過敏少很多。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3713 C 正確 麻藥中毒的初期症狀為口周與肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈、噁心，劑量增加後出現 CNS 表現（幻覺、癲癇、呼吸抑制），再來才是心血管毒性；出現這類神經精神症狀時應警覺中毒。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 D 正確 Propranolol 等藥物會抑制 cytochrome P450，延長 amide 類麻藥的半衰期，因此服用者可考慮改用其他麻藥。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3711 附註 C 選項的「多話、金屬味、焦慮」Fitzpatrick 9e 未逐字列出；課本列的初期中毒症狀是口周／肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈、噁心，不影響本題答案。
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官方答案：D
只有④正確，答案 D。
① 錯誤 過去確實會常規停用抗凝血劑，但皮膚外科研究顯示繼續使用（含 NOAC）很少造成嚴重後果，且出血併發症不及停藥引起中風、肺栓塞的風險；現行標準是整個圍手術期持續使用醫療必要的抗凝血劑，除非有特定術式風險並與開藥醫師確認。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 ② 錯誤 Random pattern flap 在臉部最大長寬比約 3:1；軀幹與四肢血流灌注較差，pedicle 長寬比不應超過 2:1，不是放寬到 4:1。 Fitzpatrick 9e ch.203 p.3734 ③ 錯誤 Iodophor（povidone-iodine）確實廣效（革蘭氏陽性與陰性菌、黴菌、分枝桿菌、病毒）、作用可達數小時，但會造成 keratitis／corneal ulceration 而限制眼周使用的是 chlorhexidine，不是 iodophor。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714-3715 ④ 正確（本題答案） Lidocaine 最大劑量：plain 4.5 mg/kg；含 1:100,000 epinephrine 為 7 mg/kg；tumescent 則為 55 mg/kg。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 送出答案 重新作答
官方答案：A
①③正確，答案 A。
附註 ③ 的「適合用於 ear helix」Fitzpatrick 9e 未提及；課本舉的凸面例子是四肢。
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官方答案：D
D 不是抽菸造成的皮膚異常，答案 D。
附註 Fitzpatrick 未直接寫「抽菸造成杵狀指」，C 是經由抽菸相關肺癌／慢性肺病間接成立。
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官方答案：B
B 錯誤，答案 B。Lidocaine 中毒的早期表現是口周麻木等神經症狀，不是盜汗。
A 正確 Table 202-3 抑制血小板功能的藥物與補充品包括 garlic、Ginkgo biloba、sulfasalazine、vitamin E，術前 7–14 天可考慮停用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 B 錯誤（本題答案） Local anesthetic toxicity 的早期症狀是口周與肢端麻木刺痛、tinnitus、頭暈與噁心。劑量再增加會出現 CNS depression、幻覺、癲癇、呼吸抑制，接著才是低血壓、心律不整、心跳停止，並非以盜汗開始。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 C 正確 Polypropylene 被拉伸後具可塑性（plasticity），能減少縫線切入腫脹組織，因此較不易留下 suture track marks。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3722-3723 D 正確 傷口裂開若在縫合 24 小時內，可直接重縫；若超過 48 小時，應先切除約 1 mm 的傷口邊緣正常皮膚再縫合。若合併感染或壞死，則改採二度癒合。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721 送出答案 重新作答
官方答案：C
①②③正確，答案 C。
附註 ③「濕潤對慢性傷口也有相同效果」：Fitzpatrick 同時指出慢性傷口的組織液會抑制細胞生長，需維持 moisture balance 而非過濕；依官方答案視為正確。
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官方答案：B
②④正確，答案 B。
① 錯誤 Chlorhexidine 起效快、作用可持續數小時、術後感染率較低，但對 fungi 與 mycobacteria 效果不足。更重要的是它可造成 keratitis、角膜潰瘍，鼓膜穿孔時還有耳蝸與前庭毒性，因此不宜用於眼睛周圍或耳部。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714-3715 ；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3611 ② 正確 Iodophor（povidone-iodine）抗菌範圍廣，涵蓋 Gram-positive、Gram-negative、fungi、mycobacteria 與 viruses，作用可持續數小時；但接觸血液或血清後殺菌力會減弱或喪失。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ③ 錯誤 Alcohol 雖然廣效、起效快，但抗菌力不如 iodophor 與 chlorhexidine，而且作用不持久（not persistent）；另外易燃，使用電燒時要小心。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3715 ④ 正確 S. aureus 是皮膚手術後感染最常見的病原菌；耳部等含軟骨的術區感染常為 Pseudomonas 。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3706 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 附註 Fitzpatrick ch196 寫 chlorhexidine 有 sustained fungicidal activity，ch202 則寫其對 fungi 與 mycobacteria 效果不足，兩章說法不一；但①另有眼耳毒性的明確錯誤，不影響答案。
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官方答案：D
D 錯誤，答案 D。
附註 B 中「保濕敷料可減輕疼痛、促進 granulation tissue 增生」Fitzpatrick 僅部分涵蓋（hydrogel 標示 nonpainful），主要依據 Kantor。
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官方答案：C
①②③正確，答案 C。
① 正確 皮膚手術後疼痛通常輕微，以冰敷、減少活動及 acetaminophen 控制即可。NSAIDs 會抑制血小板功能，可能增加出血與瘀青。較痛時可短期用 analgesics，課本也提到 acetaminophen 與 ibuprofen 交替使用。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3708 ② 正確 最常見的術後感染菌是 Staphylococcus aureus ，但耳朵等含軟骨部位的感染常見 Pseudomonas （Gram-negative），術後可用稀醋酸清洗。Mucosal、anogenital 部位也是感染高風險區，鼠蹊部須考慮 Gram-negative 菌。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720 ；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3707 ③ 正確 Flap 部分或全部壞死的原因包括 pedicle 太小、flap 太薄、扭折，以及 leading edge 張力過大而影響血流；excessive wound tension 是 tissue necrosis 的內在因素。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721 ④ 錯誤 24 小時內發現的 hematoma，應拆開必要的縫線、找出出血點，以 hyfrecation 或結紮止血後再縫合；不是只靠加壓。超過 24 小時才可考慮以大口徑針抽吸。 Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721 附註 ②項「鼠蹊部感染需考慮 Gram-negative 菌」主要依據 Kantor；Fitzpatrick 僅寫耳部軟骨 Pseudomonas 及 anogenital 為感染高風險部位。
