Ch.31 Pityriasis Rosea 玫瑰糠疹

1. Overview（概論）

• 1860 年 Gibert 首次使用 pityriasis rosea（PR）一詞，意為 pink（rosea）scales（pityriasis）。p.518
• 常見、self-limited 的 papulosquamous eruption，典型病程 5 to 8 weeks，不會留下長期後遺症。p.518
• 最常見於 teenagers 與 young adults；可能（likely）是 viral exanthema，目前認為與 HHV-6 和／或 HHV-7 的 primary infection 或 reactivation 有關。p.518
• PR 常無症狀，但可能有 pruritus 與 flu-like systemic symptoms。p.518

2. Epidemiology（流行病學）

• 全世界、所有種族都有。美國一機構 incidence 0.16%（~160 cases per 100,000 person-years）；其他國家報告 0.75%–1.17%；彙整全球研究為 0.64 per 100 dermatologic patients。p.518
• Seasonality：some studies 發現寒冷月份較常見，其他研究則無明顯季節差異。p.518
• 有 case clustering 的研究，支持感染病因假說。p.518
• 女性稍多（slight female preponderance，1.39:1）。p.518
• Peak incidence：10–35 歲；但報告年齡範圍 3 months to 83 years。p.518
• Relapse 被認為罕見：1.8%–3.7%。p.518
• McKee：appears 女性較常見；75% 病例發生於 10–35 歲；有季節變化，December to February 最常見；recurrent disease may occur in up to 2%。McKee p.218

3. History & Variants（病史與亞型）

Classic PR

• 典型以軀幹（less commonly 四肢）單一病灶 herald patch 開始；herald patch 通常（typically）平均單獨存在 2 weeks（成人）、4 days（兒童），之後出現形態相似但較小的 secondary eruption，分布於軀幹與 proximal extremities。p.518
• 發疹前可能有 prodromal symptoms（malaise、nausea、headache、gastrointestinal、upper respiratory symptoms），文獻報告比例 5%–69%；這些症狀也可在發疹期間出現。p.518
• Pruritus：severe 25%、mild to moderate 50%、absent 25%。p.518

Variants（Drago 等人報告）

4. Cutaneous Findings（皮膚表現）

Herald patch（前驅斑）

• Well-demarcated、thin、oval to round plaque，通常 pink／rose colored／erythematous，less commonly hyperpigmented；frequently 有中央略凹陷及 fine collarette of scale within the periphery（鱗屑在邊緣內側）。p.519
• 部位：最常見 trunk（50%），其次 extremities、neck；dorsal feet、face、scalp、genitalia 等 atypical locations 也有報告。p.519
• 數天內擴大，通常直徑 >3 cm（範圍 2–10 cm）；At-a-glance 寫為 3- to 5-cm oval plaque。p.518–519
• Herald patch 報告比例 12%–94%，一般認為約 80% 病例有103-04；multiple herald patches 約 5%。p.519
• Herald patch 可能與全身疹同時出現，或 less commonly 為唯一表現。p.519
• McKee：多數病例以 herald patch 開始，48 hours 內擴大到 2–10 cm。McKee p.218

Secondary eruption（續發疹）

• Commonly 在 herald patch 出現後約 2 weeks 開始，但間隔可從 a few hours to 3 months。p.519
• 多發 round-to-oval、0.5–1.5 cm 的 macules、papules、plaques，often light pink、帶 fine collarette of scale，像縮小版 herald patch。p.519
• 典型為軀幹與 proximal extremities 兩側對稱；可延伸到 distal extremities，也可見於 palms and soles。p.519–520
• In the classic description（典型描述中），長軸平行 lines of cleavage，在上胸與背部形成 “Christmas tree” distribution。p.520
• Usually 每隔數天成批出現，約 2 weeks 達最高峰。Rarely 只侷限於 sun-protected skin；其他病例則只在 sun-exposed surfaces。p.520
• McKee：herald patch 後有 7–14 days 的 “secondary incubation period”；病灶約 1 cm，generally 2 weeks 內由胸部擴及腹部、大腿、手臂與背部，持續 2–4 weeks，再於 2 weeks 內消退；深膚色病人斑疹 tend to 比周圍皮膚深。McKee p.218

Atypical morphology & distribution（非典型表現）

• Atypical secondary lesions：eczematous、papular、follicular、vesicular、urticarial、pustular、purpuric；可為唯一表現，或與 classic type 等混合出現。Vesicular lesions 可能排成 rosette，children 與 young adults 較常見。p.520–521
• Mucosal lesions 被認為不常見，但報告 up to 16%；形態有 punctate hemorrhagic、ulcerative、erythematous macules、plaques、bullous、annular；ulcerations 被認為最常見；通常與皮疹同時出現。p.521
• Lymphadenopathy 也可與 PR 相關，尤其合併 flu-like symptoms 時。p.521
• Atypical variants（unilateral、localized、inverse）約佔 20%：localized 常限於 1 個軀幹部位；unilateral 不跨中線；inverse PR 兒童較常見，侵犯 body folds、face，often 合併 distal extremities。Blaschkoid distribution 或 prominent acral involvement 也有報告。p.521
• McKee：papular variant 見於 young children、pregnant women 與 Afro-Caribbean descent；vesicular or bullous variant may occur in infants and children；也有 urticarial form；occasionally 有 purpuric、hemorrhagic component。McKee p.218

5. Complications（併發症）

• 健康者無長期併發症；systemic symptoms 若有也是暫時性。p.521
• PR 可能伴隨 anxiety 與 depression（30% of cases），並負面影響生活品質。p.521
• Pregnancy：may 與不良結果相關。一研究 38 位孕期 PR 婦女：13% miscarriage（一般族群約 10%）；PR 在妊娠 15 weeks 前開始的 8 例中，5 例（62%）abortion；33 位生產者中 9 位（27%）premature delivery，無 birth defects，但 6 例（18%）有 hypotonia、weak motility、hyporeactivity。p.521
• 孕期（particularly first trimester）發生 PR 的婦女應仔細追蹤不良事件。p.521

6. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 長期認為是感染所致：依據為 case clustering、possible seasonal variation、與其他 exanthems 相似、some patients 有 prodromal symptoms；過去對細菌、黴菌、病毒的研究多為陰性。p.521
• 1997 年 Drago 等在 PR 病人的 PBMC、皮膚與 cell-free plasma 找到 HHV-7 DNA。之後多項研究以 real-time PCR 在病灶與非病灶皮膚、PBMC、plasma 偵測到 HHV-7（及 to a lesser extent HHV-6）DNA 與 mRNA，對照組則無；IgM、IgG serology 結果也一致。p.521
• 證據顯示 PR may be related to infection with HHV-7，to a lesser extent HHV-6102-49 107-39。p.521
• Primary infection 或 reactivation 仍不清楚：saliva 中有 HHV-7 與 HHV-6 DNA 支持 reactivation；Vag 等人的 antibody profile 則較符合 primary infection。p.521–522
• 也有研究無法重現、無法顯示與對照組的差異，或 in some cases 對照組盛行率更高。原因：HHV 在一般人群盛行率很高（健康成人 HHV-6 seropositivity 80%–100%、HHV-7 >85%）；HHV-7 may 引起 latent HHV-6 reactivation；PR 可能像 Gianotti-Crosti syndrome 一樣可由多種病原誘發。p.522
• Immunology：文獻回顧顯示 cell-mediated immunity 很重要；one study 顯示浸潤以 T cells 為主，CD4-to-CD8 ratio 增加、Langerhans cells 比例增加；herald patch 與成熟病灶無顯著差異。p.522
• Cytokines：another study 發現 IL-17、IFN-γ、VEGF、IP-10（CXCL10）增加；IL-17 與 IFN-γ 被認為 not specific for, but consistent with 病毒誘發的疾病。Autoimmune pathogenesis 至今無有力證據。p.522
• McKee：sometimes 併發於 upper respiratory tract infection；herald patch may 發生在 insect bite（particularly fleas）部位，也曾見於舊創傷與疤痕處，提示 isomorphic（Koebner）response；HHV-7 以及 HHV-6、HHV-8 都曾在 PR 病人的 PBMC、plasma、皮膚中被找到，電顯可見 herpes virus-like particles，但其他研究未能證實；rarely PR-like eruption 可為 HIV/AIDS 的表現。McKee p.218

7. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢驗）

診斷通常靠臨床；classic PR 相當直接，atypical presentations 則可能造成診斷困難。2003 年提出的 clinical diagnostic criteria：需 3 項 essential features 加上至少 1 項 optional feature；另提出 3 項 exclusion features。p.522

Chuh 2003 diagnostic criteria，p.522（正文，非表格）。

• Laboratory：routine blood tests 通常正常；雖可能有 leukocytosis、ESR 上升，但非特異，診斷 PR 不需要也不建議抽血檢查。p.522

8. Histopathology（病理）

• 組織學非特異；classic presentation often 不需切片，可單靠臨床確診。p.522
• Epidermis：parakeratosis（focal、multifocal 或 confluent）、orthokeratosis、mild acanthosis、thinned granular layer、spongiosis，often 伴隨某種程度 lymphocyte exocytosis；Fig. 31-10 圖說描述 mounded parakeratosis with lift off。p.522
• Dermis：typically superficial perivascular lymphocytic infiltrate，及程度不一的 extravasated red blood cells。浸潤以 lymphocytes 為主，neutrophils、histiocytes、eosinophils 也可見。p.522–523
• Herald patch 與 secondary lesion 組織學無一致差異，但 herald patch may 有稍深的浸潤與較多 acanthosis。p.523

McKee 補充

• 屬非特異的 subacute 或 chronic dermatitis：focal hyperkeratosis、angulated（lens-shaped）parakeratosis、slight acanthosis；parakeratosis 下方 granular cell layer may be absent。McKee p.218–219
• Angulated tier of parakeratosis（teapot lid sign）具特徵性。McKee p.220
• Intraepidermal cytoid bodies 可見於 as many as 50%；focal acantholytic dyskeratosis occasionally 有報告。McKee p.219
• Superficial vascular plexus 周圍 lymphohistiocytic infiltrate、slight spongiosis；rarely spongiotic vesiculation；occasionally scattered eosinophils；red cell extravasation 是 not infrequent 的表現，occasional erythrocytes 可見於表皮內。McKee p.219
• Immunocytochemistry：dermal infiltrate 主要為 T cells（helper 與 suppressor cells），並有大量 Langerhans cells；keratinocytes 表面可表現 HLA-DR。McKee p.219

Histologic differential（McKee）

• Guttate psoriasis：與 PR 有相當重疊；parakeratotic mounds 內有 neutrophils 傾向 psoriasis。McKee p.219
• PR-like drug eruption：大量 eosinophils 是 hypersensitivity reaction 的線索。McKee p.219
• Acute／subacute eczematous dermatitis：lens-shaped parakeratosis 與 limited spongiosis 傾向 PR。McKee p.219
• Pityriasis lichenoides chronica：有 interface change 與 basal vacuolar degeneration，PR 沒有。McKee p.220
• 所有病例都必須做 PAS stain 排除 dermatophyte infection。McKee p.220

9. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 31-1，p.523（已對照原頁）。

正文補充

• Nummular eczema 對 extensor extremities 有偏好；guttate psoriasis 沒有可模仿 herald patch 的較大病灶；pityriasis lichenoides 病灶處於不同階段、病程 relapsing；lichen planus 缺 collarette of scale、顏色較 violaceous。p.523
• Dermatophyte infection 特別難與 herald patch 區分（尤其在皺褶處），需 KOH 等 mycologic investigations。Skin biopsy often 有助鑑別，特別是 atypical PR。p.523
• Secondary syphilis 的皮疹可與 PR 完全相同；傾向梅毒的特徵包括 oral lesions、palms and soles 侵犯、persistent lymphadenopathy103-04，但這些在 PR 也都可能出現，因此需 serologic tests（從 RPR 開始）；some clinicians 主張每位疑似 PR 者都驗 RPR。也可找 split papules、“moth-eaten” alopecia、condyloma lata。p.523
• 二期梅毒病理：plasma cells are present in three-fourths of cases103-04。p.3162（ch170）

PR-like drug eruption（藥物引起之類 PR 疹）

• 是否為獨立疾病或 PR 有時 might 由藥物誘發仍有爭議。p.523
• 報告藥物：barbiturates、captopril、clonidine、gold、metronidazole、D-penicillamine、isotretinoin、levamisole、NSAIDs、omeprazole、terbinafine；另有 tyrosine kinase inhibitor imatinib 與 TNF inhibitor adalimumab（會抑制對抗病毒很重要的 Th1 反應，could 促成病毒感染或 reactivation）。p.523
• 外觀與 classic PR 很像，但不停藥不會消退，often 留下較明顯 hyperpigmentation，frequently 轉為較 lichenoid 的形態。p.523
• 病理 more likely 出現 interface dermatitis、dyskeratotic keratinocytes、eosinophils。p.523
• McKee 列出的藥物另含 ketotifen、bismuth、arsenic、organic mercurials、methoxypromazine、tripelennamine hydrochloride、salvarsan；並記載 imatinib mesylate、ACE inhibitors、hydrochlorothiazide 引起 PR-like eruption，以及 bone marrow transplant recipients、IFN-α 治療後、Hodgkin disease 的 atypical PR。McKee p.218–219

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• Typically 平均 45 days 自行消退，報告範圍 2 weeks to 5 months；持續 >3 months 者可能歸入 persistent PR。p.524
• 消退後唯一後遺症 typically 是 postinflammatory hyperpigmentation 或 hypopigmentation，深膚色者較常見。p.524
• Recurrence 可發生但 very uncommon；發生時 usually 只有一次，也無長期健康影響。p.524

11. Management（治療）

• PR 為 self-limited，many cases 不需治療；衛教病程與保證其自限性是首要（paramount）106-26；治療利弊需逐案權衡。p.524
• Topical steroids 與 antihistamines：無良好資料支持，但安全，may 有助於止癢。p.524
• Macrolides：erythromycin 曾報告可加速清除，2007 Cochrane review 找到一個小型 good-quality study 顯示有益；但後續 erythromycin 與 azithromycin 研究與 placebo 比較皆無益處。p.524
• Acyclovir：Drago 等以 high-dose acyclovir（800 mg 5 times daily）治療 1 week，2 週時 complete clearance 78.6% vs placebo 4.4%106-26（但非隨機、未盲）。後續多項試驗顯示不同劑量 acyclovir may 加速疹子消退、改善搔癢，in some cases 改善全身症狀。p.524
• 因 acyclovir 及其衍生物便宜且安全，may be reasonable to consider，particularly 用於顯著搔癢、廣泛疹子或明顯全身症狀者。p.524
• Acyclovir 作用機轉不明：其作用依賴 thymidine kinase，而 HHV-7 不表現此酶的基因。p.524
• UVB phototherapy 據報告對縮短清除時間有些益處106-26，對搔癢是否有幫助結果不一。p.524
• Prevention：目前無預防相關資料。p.524