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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 20 Neoplasia

Ch.109 Appendage Tumors of the Skin 皮膚附屬器腫瘤

原書 p.1820–1856 · 考題共 7 題（已有詳解 7 題） · 最後更新：

103 年 2 題、107 年 1 題、108 年 2 題、110 年 2 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Classification（定義與分類）

  • Cutaneous appendage（adnexal）tumors 傳統上依向正常 adnexal structure 分化的方向分類：eccrine、apocrine、follicular、sebaceous（Table 109-1）；有良性也有惡性。p.1820
  • Benign appendage tumors 沒有轉移能力，malignant 的有；另有一群可能 locally aggressive 但不會轉移。p.1820
  • 可為 sporadic，也可作為罕見遺傳症候群的標記，包括 Muir-Torre syndrome、Cowden syndrome、Birt-Hogg-Dubé syndrome、Brooke-Spiegler syndrome。p.1820
  • 臨床上多為單發或多發的 dermal papule(s)／nodule(s)，表皮變化極少；顏色可為 skin-colored、pink 或帶藍色；可見 hair follicle orifice 或中央 punctum。通常需要 biopsy 與 histopathology 才能診斷。p.1820
  • Ductal differentiation 在 eccrine tumors 最常見，可能（perhaps）因為正常 eccrine duct 較長（從 eccrine coil 延伸到 epidermis），而 apocrine 與 sebaceous duct 很短，只連到相鄰的 hair follicle。p.1820
  • Folliculosebaceous-apocrine unit 在胚胎期與 eccrine unit 分開發育，但部分 appendage tumors 可有 mixed differentiation 與 metaplasia。p.1820
  • Immunohistochemistry 只在少數情況使用，常以 panel 方式；molecular testing 目前主要用於研究。p.1820
  • 組織診斷的意義：區分良惡性，並找出與遺傳症候群相關的腫瘤（即使腫瘤本身是良性，對病人仍有重要臨床意義）。p.1822
  • 治療原則：benign 可臨床追蹤、手術切除或用 electrodessication、cryotherapy 等 ablative therapy；malignant 通常手術切除，典型以 conventional 或 Mohs micrographic surgery。p.1822
Differentiation（分化）Benign（良性）Malignant（惡性）
EccrineHidradenoma、poroma、cylindroma、spiradenoma、syringomaHidradenocarcinoma、porocarcinoma、cylindrocarcinoma／spiradenocarcinoma、digital papillary adenocarcinoma、microcystic adnexal carcinoma
ApocrineHidrocystoma、apocrine mixed tumor、syringocystadenoma papilliferum、tubular adenoma、hidradenoma papilliferum、nipple adenomaAdenoid cystic carcinoma、apocrine adenocarcinoma、mucinous carcinoma
FollicularTrichofolliculoma、trichoblastoma、trichoepithelioma、desmoplastic trichoepithelioma、trichodiscoma（fibrofolliculoma）、pilomatricoma、trichilemmoma、tumor of follicular infundibulum、pilar sheath acanthoma、proliferating pilar tumor、trichoadenoma、dilated pore（of Winer）Basal cell carcinoma（Chap. 111）、pilomatrical carcinoma
SebaceousSebaceous adenoma、sebaceoma／sebaceous epitheliomaSebaceous carcinoma

Table 109-1，p.1821（follicular 的分化譜系見 Table 109-7，p.1839；trichilemmal carcinoma 列於 Table 109-7 的 malignant 欄）。Table 109-1 把 cylindroma 與 spiradenoma 歸在 eccrine，但文中指出它們表現 follicular stem cell markers，提示 folliculosebaceous-apocrine 來源（p.1825–1826）。

2. Genetic Syndromes（與遺傳症候群相關的 appendage tumors）

Genetic syndrome（症候群）Appendage neoplasm(s)（腫瘤）Gene(s)（基因）Location（位置）
Brooke-SpieglerCylindroma、spiradenoma、cylindrocarcinoma／spiradenocarcinomaCYLD116q12-13
Multiple familial trichoepitheliomasMultiple trichoepitheliomas、cylindromaCYLD116q12-13
Rombo103-43 108-18Multiple trichoepitheliomas103-43 108-18UnknownUnknown
Bazex-Dupré-Christol103-43 108-18Multiple trichoepitheliomas103-43 108-18UnknownXq24-q27
Schöpf-Schulz-PassargeMultiple hidrocystomasWNT10A2q35
Goltz-GorlinMultiple hidrocystomasPORCNXp11
Birt-Hogg-DubéTrichodiscoma／fibrofolliculomaFLCN（folliculin）17p11
GardnerPilomatricomaCTNNB1（β-catenin）110-383p21
Myotonic muscular dystrophyPilomatricomaDMPK or CNBP19q13, 3q21
Rubinstein-TaybiPilomatricomaCREBBP, EP30016p13, 22q13
CowdenTrichilemmoma（with mucosal involvement）PTEN10q23
Keratitis, ichthyosis, and deafness（KID）Proliferating pilar tumorGJB2（connexin 26）13q12
Muir-Torre107-27 108-10 110-14Sebaceous adenoma（especially at sites other than head and neck）、sebaceoma、sebaceous carcinoma107-27 108-10 110-14MLH1, MSH2, MSH6, PMS2110-143p21, 2p21, 2p16, 7p22

Table 109-2，p.1822。各症候群的腫瘤細節見後面各段落。

3. Rombo & Bazex-Dupré-Christol Syndromes（以 multiple trichoepitheliomas 表現的症候群）

  • Multiple trichoepitheliomas 也見於 Rombo syndrome 與 Bazex-Dupré-Christol syndrome，病人有 atrophoderma、milia、basal cell carcinomas 與 hypotrichosis103-43 108-18。p.1841
  • Multiple trichoepitheliomas 本身為 autosomal dominant，與 CYLD（chromosome 16）突變相關，與 Brooke-Spiegler syndrome 類似。p.1841
  • 部分 trichoepitheliomas 有 PTCH1 gene locus（9q22）的 deletion。p.1841

McKee 補充

  • Bazex-Dupré-Christol：multiple basal cell carcinomas 發生在 second to third decades，比 nevoid basal cell carcinoma syndrome 晚；腫瘤多在臉部；McKee 寫它被認為是 X-linked dominant mode of inheritance103-43，基因定位於 Xq24~q27，似乎涉及 ACTRT1（其蛋白結合 GLI1 promoter，為 hedgehog pathway 的下游活化因子）。McKee p.1187
  • Bazex-Dupré-Christol 的臨床表現：follicular atrophoderma（85%，最一致的表現）、permanent hypotrichosis（85%）、milia（66%）、hypohidrosis（27%）103-43。McKee p.1187–1188
  • Rombo：exceedingly rare autosomal dominant condition103-43，與 Bazex-Dupré-Christol 相似，但不具 follicular atrophoderma 或 absent sweating；病人有 vermiculate atrophoderma103-43、facial milia、hypotrichosis（含睫毛脫落）、trichoepitheliomas 與 basal cell carcinomas103-43 108-18，以及 peripheral vasodilatation 與 cyanosis。McKee p.1188
  • McKee 在 trichoepithelioma 章節另寫：Rombo syndrome 包含 multiple trichoepitheliomas、milia、vermiculate atrophy、basal cell carcinoma、vellus hair cysts、peripheral vasodilatation 與 cyanosis；遺傳方式為 possible autosomal dominant；皮膚病灶在 childhood 出現，basal cell carcinomas 在 early adulthood 出現。McKee p.1571
  • 組織學上 basal cell carcinomas、trichoepitheliomas 都可見，需與 nevoid basal cell carcinoma syndrome 及 multiple familial trichoepitheliomas 區分。McKee p.1188

4. Eccrine Tumors — Benign（良性 eccrine 分化腫瘤）

正常 eccrine unit：secretory coil 位於 deep reticular dermis，duct 分為 straight dermal portion 與螺旋狀 intraepidermal portion（acrosyringium）。Eccrine tumors 的分化從來自 secretory component 的 clear cell pattern，到來自 ductal portion 的 keratinized structures；腫瘤特徵性地（characteristically）被嗜酸性、類似 basement membrane 的 stromal deposits 包繞。p.1822

Tumor（腫瘤）Clinical（臨床）Histopathology / genetics（病理與基因）Course / management（病程與處置）
Hidradenoma
p.1823		Average age 在 fifth decade；head and neck 與 trunk 約佔 50%；單一 dermal nodule，solid 及／或 cystic，膚色到紅到藍色；0.5–10.5 cm，median 1 cm近期研究發現 50% 有 t(11;19)（MECT1〔TORC1, CRTC1〕–MAML2 fusion），與 salivary gland mucoepidermoid carcinoma 相同。Circumscribed、unencapsulated，solid 與 solid/cystic，有 ductal differentiation；細胞型包括 clear、epidermoid（squamoid）、mucinous、oncocytic、eosinophilic polyhedral cells。Atypical hidradenoma 可見局部 atypia、lack of circumscription、focal necrosis、mitoses 增加良性；未完整切除時 local recurrence 約 10%（atypical 型較常見）；罕見惡性轉變為 hidradenocarcinoma；建議 complete excision with clear margins。DDx：squamous differentiation 明顯者像 SCC（SCC 無 ductal differentiation）；clear cells 明顯者可像 metastatic renal cell carcinoma
Poroma（4 型）
p.1823–1825		平均 55–57 歲，男女相等。Classic poroma：單一膚色到紅色 papule／nodule，有時有 epidermal rim，最常在 acral surfaces。Hidroacanthoma simplex：verrucous 或 flat plaque，多在 trunk。Dermal duct tumor：膚色 dermal papule，常在 trunk。Poroid hidradenoma：粉紅、紅或藍色的 dermal／subcutaneous nodule，常在 trunk。Dermoscopy 可見 leaf-and-flower–like vascular pattern 與 interlacing white cordsClassic poroma：relatively well-circumscribed endophytic proliferation，cuboidal cells、basophilic round nuclei、eosinophilic cytoplasm，從 epidermis 延伸到 dermis；ductal differentiation 程度不一（variably present），內襯 eosinophilic cuticle；EMA 與 CEA 可標出 duct。Hidroacanthoma simplex 位於 intraepidermal；dermal duct tumor 為 intradermal clusters 並有 duct；poroid hidradenoma 為 intradermal 的 solid + cystic 增生良性，但可惡性轉變為 porocarcinoma；simple excision 即為 curative，也可 electrodessication。DDx：seborrheic keratosis；clear cells 明顯時 trichilemmoma
Cylindroma
p.1825–1826		成人，女性較多；典型（typically）為單發，smooth、膚色到紅色 nodule，位於 head and neck；Brooke-Spiegler 與 multiple familial trichoepitheliomas 病人為多發，可融合成單一大腫塊Dermal basaloid islands 排列如 jigsaw puzzle，被 eosinophilic basement membrane material 包圍；island 內中央細胞較大、周邊細胞較小並有 palisading。Brooke-Spiegler：autosomal dominant，CYLD tumor-suppressor gene（16q），CYLD 編碼 ubiquitin hydrolase，突變使 NF-κB signaling 失調；病人另有 spiradenomas 與 trichoepitheliomas。Sporadic cylindromas 有 MYB-NFIB fusion（與 adenoid cystic carcinoma 相同），familial CYLD cylindromas 則無此 translocation良性；惡性轉變罕見。Surgical excision 為首選；多發者以前用 complete scalp excision，現在因無法治癒（not curative）且 morbidity 高而不再偏好，改用 tumor enucleation 加二期癒合等保留頭皮的技術；aspirin（外用或全身）的結果不佳
Spiradenoma
p.1826–1827		單一粉紅、灰或藍色 dermal nodule，位於 trunk，見於年輕到中年成人；罕見多發（Brooke-Spiegler）Multinodular、unencapsulated dermal tumor，basaloid cells 排成 cords／trabecular pattern（圖說：basaloid nodules 像 dermis 中的 blue balls）；兩種細胞：周邊小的 basaloid cells（hyperchromatic nuclei、scant cytoplasm）與中央較大的 basaloid cells（vesicular nuclei、pale cytoplasm）；散在 lymphocytes；腫瘤小葉內有 PAS-positive hyaline basement membrane material良性；罕見惡性轉變；surgical excision with clear margins。免疫染色顯示表現 follicular stem cell markers，提示 folliculosebaceous-apocrine 來源
Syringoma
p.1827		多見於 adolescent 與 young adult 女性；常為多發 1–3 mm 膚色（有時黃色）papules，常在臉部 periorbital；也可在 scalp、vulva、penis、chest、axillae；有 eruptive form（常在 chest／trunk）；有與 Down syndrome 相關的報告被認為源自 intraepidermal eccrine ducts。上真皮 well-circumscribed，epithelial cells 排成 cords、nests、small ductal structures，位於 sclerotic stroma；duct 典型呈 tadpole 或 comma 形尾巴；lumina 可含 PAS-positive material良性，治療以美觀為主（laser、chemical peel、electrodessication、excision 結果不一，可有 scarring；retinoids 無明顯效果）。臨床 DDx：milia、xanthelasma、angiofibroma；組織上須與 microcystic adnexal carcinoma 區分

Table 109-3（p.1822）只列出 eccrine 良性與惡性腫瘤名稱；本表的臨床、病理與處置內容整理自各腫瘤段落，頁碼見表內。

5. Eccrine Tumors — Malignant（惡性 eccrine 分化腫瘤）

Tumor（腫瘤）Clinical（臨床）Histopathology / IHC（病理與免疫染色）Course / management（病程與處置）
Hidradenocarcinoma
p.1827–1828		Hidradenoma 的惡性對應；成人，平均在 sixth decade；常見 head and neck；單一腫塊平均 2–2.5 cm細胞型與 hidradenoma 相似，但有惡性 cytomorphology 與 architecture；據報告（reported）可見 deep extension、large areas of comedo necrosis、infiltrative growth、nuclear pleomorphism、4 or more mitoses per 10 HPF；約 1/3 併有 residual benign hidradenoma。t(11;19) MECT1-MAML2 fusion 僅罕見（rarely）偵測到，發生率低於 hidradenomaLocal recurrence 與 locoregional／distant metastases 並不罕見；主要為 wide local excision；化療僅有個案報告；sentinel lymph node sampling 尚無證實的治療或存活利益
Porocarcinoma
p.1828–1829		多在 sixth and seventh decades；nodular 或 verrucous growth，最常在 lower extremities；有時有（sometimes reported）近期 ulceration 或由既有病灶快速長大的病史被認為源自 acrosyringium；NGS 見 HRAS、EGFR 與 TP53 等突變。Malignant basaloid epithelial cells 與 epidermis 相連，ductal formation 不一定有（多數有）；in situ 與 invasive 型都有；約 20% 與 benign poroma 並存。Duct 可用 PAS、EMA、CEA 標出。與 SCC 區分：一項研究中 CK19 positive（specificity 82%、sensitivity 67%，但 18% 的 SCC 也有 focal positive）；較新的一份報告中 CD117（cKIT）在 100% 的 porocarcinoma 為 positive，約 20% 的 SCC 只有 focal stainingRecurrence 與 regional lymph node metastasis 各約 20%，distant metastasis 約 10%；預後較差的組織特徵：>14 mitoses／HPF、tumor thickness >7 mm、lymphovascular invasion。治療為 conventional 或 Mohs surgical excision；現有化療在轉移病灶似乎價值有限
Cylindrocarcinoma / Spiradenocarcinoma
p.1829		罕見；可 sporadic 發生於單發病灶，或見於 Brooke-Spiegler syndrome；老年成人，無明顯性別差異；單發 nodule，最大可達 17.5 cm，median 4 cm；head and neck 最常見；有既有腫瘤近期變大或 ulceration 的報告，可能（could）提示惡性轉變診斷需足夠取樣並辨認腫瘤內的 benign cylindroma／spiradenoma 成分；惡性特徵為 high mitotic rate、nuclear pleomorphism、sheet-like／infiltrative growth、necrosis。Adenocarcinoma in situ 保有 myoepithelial cell layer。一項 24 例研究的 4 種型態：salivary gland–type basal cell adenocarcinoma–like（low grade）、同型（high grade）、invasive adenocarcinoma NOS、sarcomatoid carcinoma有轉移與死亡的報告，但頻率不一（varying frequency）；預後不佳似乎與 high-grade 型態相關；Brooke-Spiegler 病人發生惡性轉變者整體結果似乎也不佳。Surgical excision 為主，化療與放療的角色不明、目前不建議
Digital papillary adenocarcinoma
p.1829–1830		主要為中年男性；單一 1–4 cm 腫塊，常在手指遠端，有時在腳趾；palms 與 soles 很少受侵；生長緩慢，常存在多年才切除Multinodular、poorly circumscribed dermal tumor，延伸到 subcutis 並不少見（not uncommon）；solid 與 cystic 區域有 papillary projections，含有 fibrovascular cores 的 true papillae 與無 fibrovascular cores 的 pseudopapillary structures；可見 ductal differentiation 與 cribriform growth；myoepithelial cells 的存在程度不一，且不代表預後較好早期 AFIP 系列把部分分為 adenoma，追蹤後發現原分類為 adenoma 者也有復發或轉移，因此作者提議（proposed）一律視為 adenocarcinoma；有 recurrence 傾向與 late metastases，肺為最常見轉移處；建議 wide excision 或 digital amputation；轉移可晚至初診後 20 years
Microcystic adnexal carcinoma（MAC）
p.1830–1831		同義詞：sclerosing sweat duct carcinoma、malignant syringoma。成人，男女相等；firm、indurated plaque，典型在 central face，經典描述於 perioral 或 periocular。有放射治療後發生的報告；美國病例常在臉部左側，提示 UV exposure 的角色Infiltrative growth，常延伸到 subcutaneous tissue；strands、cords、cysts 嵌在 sclerotic stroma；常有分帶：keratocysts 在 superficial dermis、strands／cords 在 mid dermis、duct-like structures 在 deep dermis 與 subcutis；cytology 看似 bland，淺層 biopsy 看不出浸潤性；perineural invasion 常見。Ductal formation 對 EMA、CEA 為 positive；IHC 對確診幫助相對有限，最仰賴足夠深度 biopsy 的 H&E生長緩慢但 locally aggressive、morbidity 明顯（可能與常見的 perineural involvement 有關）；轉移極罕見。治療為 surgical excision，Mohs 的復發率似乎低於 conventional；放療不建議作為第一線，但手術風險高者可考慮；化療無角色

Table 109-3（p.1822）只列出 eccrine 惡性腫瘤名稱；本表內容整理自各腫瘤段落，頁碼見表內。MAC 的鑑別診斷：morpheaform BCC 在臨床與組織上都可模仿 MAC，但 BCC 缺乏 ductal differentiation；CK15 與 CEA（或 EMA）免疫染色可能（may）有助區分，CK15 positive 與有 ductal structures 支持 MAC（Table 109-5，p.1831）。Desmoplastic trichoepithelioma 與 syringoma 也在鑑別診斷中，但都沒有 MAC 的 deep infiltrative 生長（p.1831）。

6. Apocrine Tumors — Benign（良性 apocrine 分化腫瘤）

正常 apocrine glands 與 hair follicle 一起發育，分布在 axillary、groin、perineal regions；secretory coil 位於 deep dermis 或 subcutis，管腔細胞有 intracytoplasmic zymogen granules 與 decapitation secretion（apical「snouting」），外圍有 myoepithelial cells。Apocrine 分化的腫瘤典型上由呈現 decapitation secretion 的細胞組成。p.1831

Tumor（腫瘤）Clinical（臨床）Histopathology / genetics（病理與基因）Course / management（病程與處置）
Hidrocystoma
p.1831–1832		中年成人，女性稍多；tan 到 bluish-black 的 translucent papule，常在臉部 periorbital；也可在 axilla、groin；有時（sometimes）多發Apocrine hidrocystoma 被視為源自 apocrine secretory coil 的 adenoma；eccrine hidrocystoma 被視為 eccrine duct 的 retention cyst。Dermis 中 unilocular 或 multilocular cyst，上皮通常 bilayered 且外層有 myoepithelial cells；apocrine 型有 decapitation secretion。有人宣稱（There are claims）apocrine epithelium 對 HMFG-1 與 GCDFP-15 為 positive，eccrine epithelium 為 negative。多發 hidrocystomas 與 Schöpf-Schulz-Passarge syndrome（autosomal recessive ectodermal dysplasia：multiple hidrocystomas〔常在雙側 eyelid margins〕、palmoplantar keratoderma、nail dystrophy、hypodontia、hypotrichosis）及 Goltz-Gorlin syndrome（sporadic：microcephaly、facial hypoplasia、multiple hidrocystomas、lip／tongue／anus／axilla 的 papillomas、mental retardation、skeletal abnormalities）相關良性，治療以美觀為主；單發可 puncture 或切除；多發治療較困難（botulinum toxin、electrodessication and curettage、laser、topical atropine 等）。文中提到 multiple eccrine hidrocystomas 與 hyperthyroidism 及溫暖氣溫可能有關。DDx：dacryops（含 lacrimal gland tissue）
Apocrine mixed tumor（chondroid syringoma）
p.1832–1833		中年成人，apocrine 型男性較多；eccrine 型稍偏女性；典型（typically）在 head and neck，firm、膚色、slow-growing nodule；subcutaneous 病灶也可見於四肢良性 myoepithelial neoplasm 伴 tubuloductal／glandular differentiation；apocrine 型較 eccrine 型常見；形態與 salivary gland pleomorphic adenoma 相同，有 PLAG1 rearrangement 與蛋白表現。Unencapsulated、multinodular，常浸潤周圍組織；含 epithelial、myoepithelial、stromal 成分；上皮至少局部形成腺體；apocrine 型腺上皮有 decapitation secretion（eccrine 型無）；stroma 可有 cartilaginous、osseous、adipocytic 異源分化。Epithelial ductal structures 對 cytokeratins 與 EMA positive；myoepithelial markers：S100、p63、calponin、GFAP、actins良性，通常（typically）呈 indolent 病程；惡性轉變極罕見；complete excision 以防復發（良性 myoepithelial neoplasms 復發可達 18%）。頭頸部須排除 salivary gland pleomorphic adenoma 的延伸或復發
Syringocystadenoma papilliferum
p.1833–1834		罕見；兒童與年輕成人；單一 brown 到 red plaque，典型在 scalp，可呈 wart-like；serosanguinous drainage 與 ulceration 不罕見；也可為小 papules、線狀分布，並可與 nevus sebaceus103-44 並存部分病例有 9p22（PTCH）或 9p21（p16）deletion；BRAF V600E、NRAS、HRAS 突變也有報告，角色未明。Papillations 內陷並連到表面 squamous epithelium；乳頭被覆兩層上皮：內層 columnar 到 cuboidal（常有明顯 decapitation secretion），外層為 basal／myoepithelial；fibrous cores 常有 plasma cell infiltrate。上皮表現 cytokeratins（含 CK7）、EMA、CEA；myoepithelial layer 對 smooth muscle actin positive良性；極罕見可出現 syringocystadenocarcinoma papilliferum（多見於老年、既有 nodule 快速變大者）；建議手術切除
Tubular adenoma（tubular apocrine adenoma／papillary eccrine adenoma）
p.1834–1835		成人，mean age 在 fifth decade；單一膚色 nodule，1–3 cm；tubular apocrine adenoma 典型在 scalp，papillary eccrine adenoma 常在遠端四肢Relatively well-circumscribed、unencapsulated dermal nodule，tubules 嵌在 fibrotic stroma；管腔細胞對 CK7、CEA、EMA positive；myoepithelial markers（calponin、p63、smooth muscle actin）標出外層。Tubules 擴張時 myoepithelial markers 可能消失，不應解讀為 invasive carcinoma。與 syringocystadenoma papilliferum 有時（sometimes）可有重疊特徵良性、indolent；治療為手術切除（含 Mohs）
Hidradenoma papilliferum
p.1835–1836		發生於女性 anogenital region，典型在 vulva；膚色到紅色 nodule，常 <1 cm；臨床上常被誤認為 cyst被視為 mammary-like anogenital glands 的 adenoma，形態類似 mammary intraductal papilloma；近期一項研究顯示有 PIK3CA activating mutations。Well-circumscribed、unencapsulated、solid-cystic dermal nodule；interconnected tubules 與 glands 排成 labyrinth-like，常有 papillae；bilayered epithelium（luminal 層常見（frequently）decapitation secretion，外層 myoepithelial）；約 1/3 病例可見相鄰的 mammary-like anogenital glands remnants。Luminal cells：CK5/CK6、AE1/AE3、GCDFP-15 與 estrogen receptors positive；myoepithelial cells：S100、actins、calponin、p63良性；罕見有 ductal carcinoma in situ 發生其中，也有極罕見的 extramammary Paget disease 合併報告；surgical excision 為首選
Nipple adenoma
p.1836		女性，fourth and fifth decades；單側 serous 或 bloody nipple discharge，nipple crusting 或 ulceration；有些有 dermal nodule；DDx：Paget disease、mammary carcinoma、eczemaEndophytic、well-circumscribed 腺體增生，tubules 內襯 bilayered epithelium（內層 apocrine secretory epithelium、外層 myoepithelial）；cytology banal；sclerosis 可模擬浸潤，但缺乏 atypia 且 IHC 可證實 myoepithelial cells；focal necrosis 可有但不應 florid良性，但有合併 mammary carcinoma 的報告；surgical excision 以評估整個病灶，不完整切除可復發

Table 109-6（p.1831）只列出 apocrine 良性與惡性腫瘤名稱；本表內容整理自各腫瘤段落，頁碼見表內。

7. Apocrine Tumors — Malignant（惡性 apocrine 分化腫瘤）

Tumor（腫瘤）Clinical（臨床）Histopathology / IHC（病理與免疫染色）Course / management（病程與處置）
Adenoid cystic carcinoma
p.1836–1837		皮膚原發罕見，較常源自 salivary gland；成人，median age 在 sixth decade，女性稍多；slow-growing nodule，平均 2–3 cm，在 head and neck，常在 scalpSalivary gland 型有 t(6;9)(q22-23;p23-24) → MYB-NFIB fusion；近期一項研究顯示多數皮膚原發型有此融合基因或 MYB 過度表現。Dermal islands of basaloid cells 排成 cribriform，有充滿 mucin 的 “punched-out” pseudocysts，mucin 為 sialomucin（Alcian blue pH 2.5 偵測）；hyalinized stroma；perineural invasion 見於多數病例。Grade 1：tubular 與 cribriform；grade 2：solid <30%；grade 3：solid >30%。IHC：據報告（reported）cytokeratins（含 CK7）、CD117（cKIT）、CK15、SOX-10 positive；myoepithelial 成分對 smooth muscle actin、S100、p63 positive。須排除 salivary gland 轉移；CK15 與 CK7 positive 據報告傾向皮膚原發（CK15 specificity 高、sensitivity 低；CK7 缺乏 specificity）；BCC 對 CD117、EMA、CEA、S100 應為 negative病程 indolent，但復發常見（可能與高 perineural invasion 有關）；轉移罕見；預後優於 salivary gland 型；與 salivary gland 不同，皮膚型 low-grade 與 high-grade 的復發無顯著差異；wide local excision 為首選
Apocrine adenocarcinoma
p.1837–1838		老年成人，典型在 sixth decade；dermal nodule 0.5–7.5 cm；最常在 axilla，也有 anogenital region 與 scalp 的報告Dermal tumor，有 decapitation secretion 與明顯惡性特徵；邊界不規則或浸潤，常延伸到 subcutaneous fat；常可見 in situ component，有助區分原發與轉移。IHC：cytokeratins（CK7、CK5/CK6）、GCDFP-15、CEA、EMA、ER、PR、androgen receptor positive。較新研究建議用 IHC panel 區分：皮膚 apocrine carcinoma 為 adipophilin−、ER+、PR+/−、HER2−、CK5/CK6+、mammaglobin+；mammary apocrine carcinoma 為 adipophilin+、ER−、PR−、HER2 3+須排除乳癌轉移；grade 3 的存活率顯著較差；可有 local recurrence、lymph node 與 distant metastases；wide excision，部分人主張同時做 sentinel lymph node biopsy。Primary cutaneous cribriform carcinoma 為其較新描述的變異：成人，常在四肢，relatively well-circumscribed 的 basaloid solid aggregates 與 “punched out” cribriform spaces，目前無復發或轉移報告
Mucinous carcinoma
p.1838		主要為 sixth decade 成年女性；單一膚色 nodule，常在 head（scalp、eyelids、face）經典為 nests of epithelial cells 漂浮於 pools of mucin；可有 in situ 與 invasive ductal components。為 diagnosis of exclusion，須評估 breast 或 GI 的 metastatic mucinous carcinoma；CK20 與 CDX-2 可有助評估 colonic primary 轉移；IHC 角色有限Local recurrence 常見（30–43%），但臨床上 aggressive 行為極罕見；治療為 surgical excision

8. Follicular Tumors — Overview（毛囊分化腫瘤總論）

Hair follicle 由 bulb、stem、isthmus、infundibulum 組成，另有 inner root sheath 與 outer root sheath。各分化方向的組織特徵如下。p.1838

  • Follicular germinative cells：重現胚胎 hair germ，basaloid 並有 peripheral palisading。
  • Perifollicular sheath（mesenchyme）：thin collagen fibrils、mucinous matrix、fibroblasts、blood vessels。
  • Hair bulb：matrical cell differentiation。
  • Outer root sheath：clear cells；inner root sheath：eosinophilic cells。
  • Infundibulum：類似正常 epidermis，有 basal、spinous、granular、corneal layers。
Lineage（分化譜系）Benign（良性）Malignant（惡性）
Pan-follicularTrichofolliculoma—
Germinative cells—Basal cell carcinoma
Biphasic（epithelial-mesenchymal）Trichoblastoma、trichoepithelioma、desmoplastic trichoepithelioma—
MesenchymalTrichodiscoma／fibrofolliculoma—
MatricalPilomatricomaPilomatrical carcinoma
Outer root sheath, bulb/stem levelTrichilemmoma（including desmoplastic）Trichilemmal carcinoma
Outer root sheath, isthmus levelTumor of follicular infundibulum、pilar sheath acanthoma、proliferating pilar tumor—
InfundibulumTrichoadenoma、dilated pore（of Winer）—

Table 109-7，p.1839。

9. Trichoblastoma, Trichoepithelioma & Desmoplastic Trichoepithelioma（毛囊 biphasic 腫瘤）

Trichoblastoma

  • 良性，同時向 follicular germinative cells 與 follicular stromal cells 分化；trichoepithelioma（cribriform trichoblastoma）與 desmoplastic trichoepithelioma（columnar trichoblastoma）被視為其變異。p.1840
  • 成人，膚色到紅色 dermal nodule，多在 head and neck，也有 trunk 與四肢的報告。p.1840
  • Histology：well-circumscribed，basaloid nests 位於 cellular stroma；stroma 內 clefting 常見（common）（但 basaloid nests 與 stroma 之間沒有 BCC 那樣的 clefting）；可見 papillary mesenchymal bodies。p.1840
  • Cutaneous lymphadenoma 被視為 trichoblastoma 的 adamantoid form：basaloid germinative cells nests（周邊 palisading）、中央為 pale cytoplasm 的 epithelioid cells，腫瘤被 small lymphocytes 浸潤。p.1840
  • 與 BCC 區分：trichoblastoma 應有 little cytologic atypia、low mitotic rate、absent necrosis（可有 single-cell apoptosis）、stroma 內 clefting；BCC 常有 cytologic atypia、frequent mitoses、necrosis、stromal mucinosis、epithelial nests 與 stroma 之間的 clefting。p.1840
  • 惡性轉變為 trichoblastic carcinoma 或 sarcoma 極罕見；因轉變風險低且小 biopsy 難與 BCC 區分，建議 complete excision。p.1841

Trichoepithelioma（TE）與 Desmoplastic trichoepithelioma（DTE）

Type（型）Clinical（臨床）
Solitary TE中年成人，女性較多；單一膚色 papule，約 5 mm，常在 nose 或 cheek
DTE中年成人，女性較多；單一白到黃色、firm 的 papule 或 plaque，中央凹陷；常在臉部，cheek 與 nose 最常見
Multiple TE多見於較年輕族群，在 20s；臉部多發小 papules，常累及 nasolabial folds，有時呈 X-like pattern

p.1841。

  • Multiple TE：autosomal dominant，與 CYLD（chromosome 16）突變相關；也見於 Rombo 與 Bazex-Dupré-Christol syndromes（見前段）；部分有 PTCH1（9q22）deletion。p.1841
  • Histology：TE 為 well-circumscribed dermal tumor，basaloid germinative cells 以 cribriform pattern 排列於 fibrous stroma（亦可見 retiform 與 small nodular pattern）；DTE 位於 upper dermis，strands 與 small nests of basaloid cells 在 sclerotic stroma；papillary mesenchymal bodies 為特徵性表現；兩者都可見 infundibulocystic changes。p.1841
  • DDx：TE 主要為 BCC；DTE 包括 BCC、microcystic adnexal carcinoma，有時 syringoma。TE／DTE 相對於 BCC 傾向 symmetric growth、不侵入周圍 dermis、有 follicular-type stroma 與 stroma 內 clefting。p.1841
  • IHC：PHLDA1 被提出（suggested）可用來區分 BCC（negative）與 TE、DTE（positive）；CK20+ Merkel cells 在 DTE 比 BCC 或 MAC 更常見；androgen receptor（DTE− vs BCC+）曾被提出，但後續研究支持較少。p.1841–1842
  • TE 的腫瘤細胞與周圍 stromal cells 可表現 CD34，通常無 BerEP4；BCC 通常 BerEP4+ 且周圍 stromal cells 無 CD34；DTE 則可 BerEP4 positive，且 peritumoral stromal cells 的 CD34 為 negative。p.1842
  • Treatment：單發者可考慮（can be considered）手術切除（含 Mohs），尤其組織診斷有疑慮時；多發臉部 TE 以美觀為主，可用 electrosurgery、cryosurgery、laser、imiquimod 等。p.1842
MarkerBCCTrichoblastomaTrichoepitheliomaDesmoplastic TE
CK15−ND++
BerEP4++/−−+/−
CK20−+ (Merkel cells)+ (Merkel cells)+ (Merkel cells)
CD10+ (epithelial cells)+ (stromal cells)NDND
CD34− (stromal cells)ND+ (stromal cells)− (stromal cells)
Drebrin+−NDND
PHLDA1−ND++

Table 109-8，p.1841（ND = no data）。原書 Table 109-8 與內文 p.1840 此蛋白印作「Drebin」（原文拼法）；本表改寫為 Drebrin（參考文獻 80 的標題為 drebrin，即 actin-binding protein）。p.1840 內文寫 Drebin 在 BCC 強表現、在 trichoblastoma 與 trichoepithelioma 為 weak staining；表中則為 trichoblastoma −、trichoepithelioma ND，兩處寫法不同，此處依表格。

10. Other Benign Follicular Tumors（其他良性毛囊分化腫瘤）

Tumor（腫瘤）Clinical（臨床）Histopathology / pathogenesis（病理與機轉）Notes（備註）
Trichofolliculoma
p.1839		罕見；典型為成人單一膚色 papule，head and neck，nose 最常見；典型有 central dell with protruding vellus hairsBenign follicular hamartoma，向 hair follicle 的所有部分分化；central dilated 或 cystic infundibulum，有 secondary hair follicles 放射狀伸入 dermis，follicles 可處於不同分化階段；可有 sebaceous differentiationDDx：folliculosebaceous cystic hamartoma（通常有 mesenchymal differentiation 與明顯 sebaceous differentiation）；手術切除並重視美觀
Trichodiscoma / Fibrofolliculoma
p.1842–1843		現在被視為同一實體的形態譜系；成人；firm、白到膚色 papule，1–3 mm，典型在臉部，也可在 trunk；多發者與 Birt-Hogg-Dubé syndrome 相關Birt-Hogg-Dubé syndrome：autosomal dominant，FLCN（folliculin）gene（chromosome 17）突變，風險包括 renal tumors、lung cysts、recurrent pneumothoraces。Trichodiscoma 典型（classically）為 fibrous stroma 為主，周邊有 mature sebaceous lobules；fibrofolliculoma 典型為 dermis 中 central follicular infundibulum 與放射狀 thin epithelial cords。Stromal cells 對 CD34 與 Nestin positive，cords 對 CK15 positive（提示源自 follicular bulge stem cell）Stromal differentiation 為主時須與 neural tumors 區分，後者 S100 positive，trichodiscoma／fibrofolliculoma 為 negative；因與 Birt-Hogg-Dubé 相關，應考慮 genetic screening；laser ablation 只有短期改善且會再長
Trichilemmoma
p.1845–1846		成人；單發或多發膚色 papules，可有 verrucous surface；常在 head and neck，偏好 nose；多發且累及 oral mucosa 與 Cowden syndrome 相關；desmoplastic trichilemmoma 為組織學變異向 outer root sheath（bulb／stem level，“trichilemmal”）分化。Cowden：autosomal dominant，tumor-suppressor gene PTEN；hamartomas 見於 skin、breast、thyroid、endometrium、GI tract，這些器官惡性風險增加，尤其 breast；其他表現包括 oral papillomatosis、acral 與 palmoplantar keratosis。PTEN IHC 在多數 Cowden 相關 trichilemmoma 消失，但在 sporadic 病例保留；近期一項研究發現 HRAS activating mutations 見於 60% 的 sporadic trichilemmomas。Histology：endophytic lobules 從 epidermis 伸入 dermis，surface 常 verrucous；lobules 由 pale eosinophilic keratinocytes（clear cells）組成，有 peripheral palisading，外包增厚的 PAS-positive hyaline membrane；desmoplastic 型中央為 fibrotic stroma 內的 strands，周邊通常（typically）呈較典型的 circumscribed 外觀含 desmoplastic 型在內，trichilemmoma 對 CD34 positive，且不應有 cytologic atypia（Table 109-4）。組織診斷通常直接，但若為 partial biopsy，DDx 可包括 wart、seborrheic keratosis、clear-cell poroma、clear-cell acanthoma；desmoplastic 型須與 invasive SCC、BCC 區分。Trichilemmal carcinoma 被視為惡性對應物，似乎（appears）罕見，有人質疑其中部分其實是 clear-cell SCC 或 desmoplastic trichilemmoma。治療為手術切除（desmoplastic 型有 Mohs 報告）或 laser ablation
Tumor of follicular infundibulum
p.1846–1847		罕見；成人，平均在 sixth decade；常為 head and neck 單一 keratotic papule；多發者可呈 hypopigmented macules雖然名稱如此，但表現的是 follicular isthmic differentiation（非 infundibular）。Eosinophilic isthmic keratinocytes 的 strands 以 reticular pattern 從 epidermis 伸入 superficial dermis；特殊染色顯示腫瘤基底周圍有 brush-like elastic fibers network。腫瘤細胞 BerEP4 negative，可見散在 CK20+ Merkel cells（與 BCC 不同）良性但可合併惡性腫瘤，也有一位多發 tumors of follicular infundibulum 病人轉變為 BCC 的報告；有些人視為一種 BCC。治療（topical steroids、retinoids、cryotherapy、curettage、surgery）效果有限，尤其多發者
Pilar sheath acanthoma
p.1847		罕見；成人；單一膚色 nodule，中央有 keratotic plug，常在 upper lip 或 central face同時向 infundibular 與 isthmic 部位分化：well-circumscribed cystic proliferation，superficial／central infundibulocystic differentiation，周邊 isthmic differentiation；eosinophilic pale keratinocytes 的 lobules 從中央囊腔放射狀伸出；lobules 內可見 horn cysts、sebocytes、sebaceous ductsDDx：dilated pore（無 isthmic differentiation，突起較不呈 lobular）與 trichofolliculoma（放射狀突起含 vellus hairs）；為美觀可手術切除
Proliferating pilar tumor
p.1847–1848		成人，典型在 sixth decade 或以上，marked female predilection；scalp dermal nodule，mean 3 cm，最大曾報告 25 cm；可單發或多發向 isthmus 層級的 outer root sheath 分化，因此有 trichilemmal keratinization（由 squamous epithelium 突然轉為 glassy compact keratin，無 granular cell layer）；被認為源自既有 pilar（trichilemmal）cysts；有 KID syndrome（GJB2／connexin-26）病例報告。Well-circumscribed、lobular；eosinophilic keratinocytes，中央 trichilemmal keratinization，周邊 palisading；squamous eddies 與 calcifications 常見DDx：SCC（尤其 solid growth 或小 biopsy），squamous eddies、trichilemmal keratinization 或可能的 pilar cyst 殘留有助區分；有人提出 IHC 區分：proliferating pilar tumor 對 AE13、AE14、CD34 positive，SCC 為 negative（Table 109-4）。多數良性，但有惡性轉變與轉移的報告；整體 recurrence rate 3.7%、metastasis 1.2%；high-grade 估計轉移率 25%（小系列）；治療為 complete excision
Trichoadenoma
p.1848		成人；膚色 papule，在 face 或 buttock，無明顯性別偏好向 infundibulum 分化；well-circumscribed dermal nodule，由 infundibulocystic structures（keratin cysts）嵌在 fibrotic stroma 中，可見散在 cords 與 strands其他含 infundibulocystic structures 的腫瘤包括 TE、DTE、MAC，在足夠 biopsy 中通常容易區分；為美觀可切除
Dilated pore（of Winer）
p.1849		成人；單一 papule，多在 head and neck，也可在 back；有時可擠出 keratinaceous material被視為 infundibular cyst 的變異，或獨立的 follicular neoplasm；向 follicular infundibulum 分化。Dilated infundibulum 垂直於表皮表面，類似 rete ridges 的上皮突起從中央放射；ostium 處上皮萎縮，充滿 lamellar orthokeratosis臨床與組織上可像 comedo；與 pilar sheath acanthoma 比較，dilated pore 為 infundibular（非 isthmic）分化，突起較不呈 bulbous；良性，可切除

11. Pilomatricoma & Pilomatrical Carcinoma（matrical 分化腫瘤）

Pilomatricoma（pilomatrixoma）

  • 良性，向 follicular matrix 分化；最初稱 “calcifying epithelioma of Malherbe”（1880），當時被認為源自 sebaceous glands。p.1843–1844
  • 各年齡都可發生，但最常見於 children 與 young adults，是 children 中最常見的 appendage tumor；一項系列指出在 first 與 sixth decades 有 bimodal age distribution；部分研究顯示女性較多。p.1844
  • Firm、asymptomatic、slow-growing nodule，1–1.5 cm；最常在 head and neck，其次是 upper extremities。p.1844
  • 可與以下症候群相關：Gardner syndrome、myotonic muscular dystrophy、Rubinstein-Taybi syndrome。p.1844
  • 多數 pilomatricomas 帶有編碼 β-catenin 的 CTNNB1 基因突變，提示 WNT signaling 參與腫瘤發生110-38。p.1844
  • Histology：well-circumscribed dermal nodule，周邊為有核的 basaloid cells（hyperchromatic round nuclei、scant cytoplasm，類似正常 hair follicle 的 matrical cells），中央為無核的 eosinophilic ghost（shadow）cells。早期多為 cystic 且 ghost cells 少，病灶越久 ghost cells 越多直到占優勢；calcification 並不罕見。p.1844
  • Calcification 明顯而 basaloid cells 不明顯時，腫瘤也曾被稱為 calcifying epithelioma of Malherbe（Fig. 109-16 圖說）。p.1844
  • 臨床上可像 cyst；惡性轉變罕見，術後 local recurrence 也不常見；治療為 wide local surgical excision。p.1844

Pilomatrical carcinoma

  • 罕見；中年到老年，最常見於 white males；dermal nodule，常（frequently）在 head and neck；“rapid growth” 是常見的 biopsy 原因。p.1844–1845
  • 良性 pilomatricoma 與惡性 pilomatrical carcinoma 都帶有 β-catenin 基因突變，暗示 WNT pathway 至少有部分（at least some）角色，但也暗示惡性轉變需要額外突變；很少發生在先前 biopsy 或切除過的 pilomatricoma 部位。p.1845
  • Histology：poorly circumscribed、nodular dermal tumor，infiltrative borders、central necrosis、desmoplastic stroma；pleomorphic basaloid cells、frequent mitoses；ghost cells 可有但不占優勢。p.1845
  • Local recurrence 常見，且是 locoregional metastasis 的危險因子；已有 distant metastasis 與死亡的報告。Wide local excision 並密切追蹤；化療無角色。p.1845

12. Sebaceous Tumors — Benign（良性 sebaceous 分化腫瘤）

正常 sebaceous glands 由 hair sheath 發育，分布於全身（palms 與 soles 除外），以 head and neck 最多；sebaceous neoplasms 的特徵是 mature sebocytes，有 vacuolated cytoplasm 與 scalloped nuclei。p.1849

Sebaceous adenoma

  • 成人，典型在 head and neck；單發或多發 tan、pink 或 yellow papules，約 0.5 cm。p.1849
  • Sebaceous adenomas 與其他 sebaceous neoplasms 都與 Muir-Torre syndrome 相關；Muir-Torre syndrome 是 Lynch（hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma）syndrome 的變異型，為 autosomal dominant cancer predisposition syndrome，由 DNA mismatch repair proteins（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）編碼基因突變造成107-27 110-14。p.1849
  • 除 DNA mismatch repair pathways 外，WNT/β-catenin、Hedgehog、p53 signaling pathways 也被認為參與 sebaceous neoplasms 的發生。p.1849
  • Histology：lobular architecture，中央為有 vacuolated cytoplasm 的 mature sebocytes，周邊為 basaloid germinative cells；常與 epidermis 相連；basaloid germinative cells <50% 腫瘤體積。p.1849
  • 臨床上可被誤認為 BCC；組織上 clear-cell neoplasms（如 metastatic renal cell carcinoma、clear-cell SCC）也可進入鑑別診斷。p.1849
  • Sebaceous adenomas 為良性，但可與 Muir-Torre syndrome 相關；發生在 head and neck 以外部位者與 Muir-Torre syndrome 的關聯更高107-27 108-10。p.1849
  • Sebaceous adenoma 病人應篩檢 Muir-Torre syndrome，因為它可能是該症候群的 presenting feature108-10；初步可對 biopsy 檢體做 mismatch repair proteins 的 immunohistochemistry，表現消失與 microsatellite instability 相關，提示 Muir-Torre syndrome；也可做 DNA microsatellite analysis。p.1849–1850
  • 建議做 modest、complete excision。p.1849

Sebaceoma / Sebaceous epithelioma

  • 橘黃色 papule，0.5–1 cm，在 head and neck，成人 fifth 與 sixth decades。p.1850
  • 良性，與 Muir-Torre syndrome 相關，但關聯頻率低於 sebaceous adenomas；有 sebaceoma 的病人也應篩檢 Muir-Torre syndrome。p.1850–1851
  • Histology：well-circumscribed dermal nodule，>50% basaloid germinative cells；mature sebocytes 可明顯（但 <50%）或局部少見；cytologic atypia 罕見且為 focal。p.1850
  • 小或淺層 biopsy 中，sebaceoma 與 sebaceous carcinoma 的區分可能困難；sebaceous differentiation 不明顯時 BCC 進入鑑別診斷。BerEP4／EMA 被提出（proposed）用以區分：BCC（BerEP4+、EMA−）、sebaceoma（BerEP4−、EMA+），但 sebaceoma 的 basaloid germinative cells 的 EMA 可弱到無；adipophilin 呈 vesicular cytoplasmic pattern 可能（may）確認 sebaceous differentiation。p.1850

McKee 補充：Sebaceous adenoma

  • Rare，常被臨床誤診為 BCC；多見於老年（mean age 60 years）；tan、pink-to-red 或 yellow papulonodule，約 0.5 cm；face（尤其 nose 與 cheek）與 scalp 最常受侵。McKee p.1596
  • McKee 寫 sebaceous adenoma 是 Muir-Torre syndrome 譜系的一部分，尤其是發生在 head and neck 以外者107-27 108-10。McKee p.1596
  • Histology：multilobulated，lobules 周邊有層數不一（variable number）的 germinative cells，與中央 mature sebaceous cells 融合；germinative／basaloid cells 增多可與 sebaceous hyperplasia 區分（後者基底細胞至多兩層）；依慣例 lobule 中超過一半為 mature sebaceous cells。Giant sebaceous adenoma 的 basaloid 成分可有 mitotic activity 增加，不代表惡性潛能。McKee p.1597

13. Sebaceous Carcinoma（皮脂腺癌）

  • 罕見的惡性 sebaceous neoplasm，傳統分為 ocular（orbit、conjunctiva、eyelid）與 extraocular，部分因為過去認為 ocular 預後較差。p.1851
  • 較新的 SEER 回溯研究提示（suggest）整體存活率相似，但 orbital sebaceous carcinoma 的 regional metastatic rate 較高。p.1851
  • 分類似乎（does appear）仍然重要：發生在 extraocular sites 的 sebaceous carcinoma 較常與 Muir-Torre syndrome 相關110-14。p.1851
  • Ocular 與 extraocular 都見於老年；SEER 研究男女接近（男 54%、女 46%）；臨床為 painless、slow-growing nodule。Ocular sebaceous carcinoma 比 extraocular 更常見，extraocular 最常見部位為 head and neck（face、lip、ear）。p.1851–1852
  • Ocular type 源自 eyelid 的 sebaceous glands（Meibomian glands 與 glands of Zeis）。p.1852
  • Sebaceous carcinoma，尤其 extraocular 型，與 Muir-Torre syndrome 相關，顯示 DNA repair mechanisms 在其發病機轉中的角色110-14；ocular 型有 HER2/neu amplification 的報告；較新的研究顯示突變集中於 PI3K signaling pathway。p.1852
  • Histology：poorly differentiated basaloid cells 呈 sheets 浸潤性生長，有 cytologic atypia 與 frequent mitoses；mature sebocytes 變異性存在且可為 focal；pagetoid spread 的 epidermal involvement 在 ocular 型較常見。p.1852
  • 臨床 DDx：chalazion、blepharitis、BCC；Fig. 109-22 圖說指出 sebaceous carcinoma 可模仿 chalazion，但伴有 lash loss。p.1852
  • IHC：adipophilin 與 androgen receptor positive（SCC 與 BCC negative）；adipophilin 應為 membranous 且 vesicular，而非 clear cell carcinomas 可見的 granular staining；EMA 在 sebaceous carcinoma 與 SCC positive，BCC negative；BerEP4 有人認為可區分 BCC（+）與 sebaceous carcinoma（−），但也有人發現高達 80% 的 sebaceous carcinoma BerEP4 positive；nuclear factor XIIIa 近期被發現相較於 clear-cell carcinomas 對 sebaceous differentiation 高度敏感；對 melanocytic markers negative。p.1853
  • 預後：過去被認為很差；較新的 SEER 研究提示病程較不 aggressive， 92% 5-year 與 79% 10-year age-matched relative survival；轉移並不少見（not uncommon），regional metastases 報告範圍 2.4–28%；臨床預後不良因子：delayed diagnosis、tumor size >1 cm；組織預後不良因子：poor differentiation、pagetoid spread、multicentricity、size >1 cm、lymphovascular 或 perineural invasion。p.1853
  • 治療：wide excision（conventional 或 Mohs）；regional lymph node metastases 時加 adjuvant radiation；單用放療復發率增加，但手術風險高者可考慮；放療也用於復發與緩解；sentinel lymph node biopsy 資料有限，但建議用於 >1 cm 的 ocular sebaceous carcinoma；化療角色有限。p.1853
  • 篩檢 Muir-Torre syndrome：sebaceous carcinoma 病人皆應篩檢，尤其 <50 years 及／或腫瘤位於 head and neck 以外時。p.1853
MarkerSebaceomaSebaceous carcinomaBCCSCC
EMA++−+
CK7+++/−+/−
BerEP4−+/−+−
Adipophilin+ (vesicular)+ (vesicular)−−
Androgen receptor++−−
Factor XIIIa (clone AC-1A1)+ (nuclear)+−−

Table 109-10，p.1852。

McKee 補充：Sebaceous carcinoma

  • 傳統分為 aggressive periocular 型（約佔 75%）與被某些人認為較不 aggressive 的 extraocular 型；較新觀察顯示此區分並不恰當，SEER 回顧（1349 例）顯示 periocular 與 nonocular 的整體存活率無差異。McKee p.1602
  • Periocular 型的腫瘤通常與 meibomian gland 相關，常表現為持續增大、nonulcerated mass，通常侵犯 upper eyelid108-10；偶爾源自 glands of Zeis、eyelid、caruncle、eyebrow 的 sebaceous glands；許多病灶被誤認為 BCC、SCC、chalazion 或 chronic blepharoconjunctivitis。McKee p.1602
  • Periocular sebaceous carcinoma 一般認為與 DNA MMR deficiency 及 Muir-Torre syndrome 的關聯，低於 extraocular 型110-14（但文獻看法不一）。McKee p.1602
  • Extraocular 型約佔所有病例的 1/4，常在 head and neck；約 1/4 的 extraocular 腫瘤發生於 trunk、thigh 等其他部位，罕見在 genitalia。McKee p.1602
  • Periocular 與 extraocular 都代表 Muir-Torre syndrome 中 sebaceous lesions 的惡性端；periocular 型與 Muir-Torre syndrome 的關聯似乎不如 extraocular 型明顯110-14；來自 head and neck 以外的 sebaceous carcinoma 可能最能提示 Muir-Torre syndrome，但多個腫瘤與較年輕年齡也是重要因素。McKee p.1603
  • Periocular 區域與 extraocular 部位不同，malignant 病例遠多於 benign 病例。McKee p.1606

14. Muir-Torre Syndrome（Muir-Torre 症候群）

  • Muir-Torre syndrome 是 Lynch（hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma）syndrome 的變異型，為 autosomal dominant cancer predisposition syndrome，由 DNA mismatch repair proteins 的基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）突變引起107-27 110-14。p.1849
  • 相關內臟惡性腫瘤包括 colon 與 endometrial cancer107-27 110-14。p.1849
  • 皮膚標記：sebaceous adenoma（尤其 head and neck 以外）、sebaceoma、sebaceous carcinoma。p.1822
  • Sebaceous adenomas 可以是 Muir-Torre syndrome 的 presenting feature，故需篩檢。初步篩檢可對 biopsy 檢體做 mismatch repair proteins 的 immunohistochemistry，表現消失與 microsatellite instability 相關；DNA microsatellite analysis 也可用。p.1849–1850
  • Sebaceoma 病人也應篩檢；sebaceous carcinoma 病人也應篩檢，尤其 <50 years 及／或腫瘤在 head and neck 以外。p.1851、p.1853

McKee 補充

  • 1967 年 Torre 與 Muir 各自報告一位有多發皮膚腫瘤與 gastrointestinal malignancies 的病人；家族性病例為 autosomal dominant（59%），稱為 family cancer syndrome；皮膚表現包括 sebaceous adenoma、sebaceoma、ocular 與 extraocular sebaceous carcinoma，以及 keratoacanthoma。Torre 的定義為至少一個 cutaneous sebaceous neoplasm 加至少一個 visceral cancer，不需家族史。McKee p.1606
  • 傳統上 sebaceous adenoma 是此症候群最具特異性的 marker108-10，sebaceoma 的關聯程度可能相近，多發病灶會增加特異性；與 sebaceous carcinoma 的關聯似乎較低。McKee p.1606–1607
  • 皮膚腫瘤可比內臟腫瘤早出現數年，但更常是之後或同時出現107-27；高峰在 fifth 與 sixth decades。McKee p.1607
  • 內臟腫瘤分布：gastrointestinal（約 53%）、bladder 與 renal pelvis（約 11%）、endometrium（約 10%）、breast（約 5%）、hematological malignancies（約 5%）。McKee p.1607
  • Lynch syndrome 的 tumors 特徵為 microsatellite instability（MSI）；Muir-Torre syndrome 病人中 MSH2 的 disruption 見於多數（>90%）107-27，head and neck 以外的腫瘤絕大多數顯示 MMR protein 缺失，尤其 MSH2。McKee p.1607–1608
  • 皮膚 sebaceous tumors 與內臟腫瘤同時有 MSI 及／或 MMR protein 缺失，強烈提示 Muir-Torre syndrome。McKee p.1608

15. IHC for Differential Diagnosis（鑑別診斷用免疫染色）

MarkerSCCPorocarcinomaProliferating pilar tumorDesmoplastic trichilemmoma
CEA++ (highlights ducts)NDND
CK19−+NDND
CD34−ND++
AE13−ND+ND
AE14−ND+ND

Table 109-4，p.1828（ND = no robust data）。

MarkerBCCMACAdenoid cystic carcinoma
CK7+/−−+
CK15−++
S100−ND+ (myoepithelial cells)
CD117 (cKIT)−ND+

Table 109-5，p.1831（ND = no data）。Trichoepithelioma、trichoblastoma 與 BCC 的比較見 Table 109-8（段落 9）；sebaceous neoplasms 與 BCC／SCC 的比較見 Table 109-10（段落 13）。

  • Duct formation 的標記：EMA、CEA（porocarcinoma、MAC、adenoid cystic carcinoma 等）；PAS 也可標出 porocarcinoma 的 duct。p.1828、p.1831、p.1836
  • Apocrine 分化的上皮：有人宣稱（There are claims）HMFG-1 與 GCDFP-15 在 apocrine hidrocystoma positive；GCDFP-15 也見於 hidradenoma papilliferum 與 apocrine adenocarcinoma。p.1832、p.1835、p.1838
  • Myoepithelial markers：S100、p63、calponin、GFAP、actins。p.1833

本章考點

本章 7 個考點，出現在 3 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 20 Neoplasia 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Muir-Torre syndrome 為 autosomal dominantMuir-Torre syndrome inheritance2 題107・110 年
    • 107 年第 27 題A問 Muir-Torre 症候群（Muir-Torre syndrome）的遺傳模式（autosomal dominant）
    • 110 年第 14 題B問 Muir-Torre syndrome 的遺傳模式（autosomal dominant）

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  2. MTS 為 DNA mismatch repair 基因缺損（MSH2 >90%、MLH1 等；MSI）Muir-Torre syndrome: mismatch repair genes2 題107・110 年
    • 107 年第 27 題B問 Muir-Torre syndrome 相關的 mismatch repair 基因突變（MSH2）
    • 110 年第 14 題A問 Muir-Torre syndrome 的致病機轉（DNA mismatch repair 功能異常）

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  3. MTS 內臟癌（大腸胃腸道最多，子宮內膜、泌尿道；常早於或同時於皮膚腫瘤）Muir-Torre syndrome visceral malignancies2 題107・110 年
    • 107 年第 27 題B問 Muir-Torre syndrome 合併內臟腫瘤的種類與出現時序（以大腸癌為主）
    • 110 年第 14 題D問 Muir-Torre syndrome 合併的內臟癌（大腸癌、子宮內膜癌等）

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  4. Sebaceous adenoma 為 MTS 最特異的皮膚標記Sebaceous adenoma as MTS marker1 題108 年
    • 108 年第 10 題③問皮脂腺腺瘤（sebaceous adenoma）作為 Muir-Torre 症候群（Muir-Torre syndrome）的皮膚標記

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  5. 頭頸部以外的 sebaceous adenoma 與 MTS 相關性更高Extra-head-and-neck sebaceous adenoma and MTS1 題陷阱 1 次107 年
    • 107 年第 27 題C誘答問 Muir-Torre 症候群（Muir-Torre syndrome）皮脂腺腫瘤的部位（陷阱：誤稱大多在臉部，頭頸部以外者相關性更高）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • MTS 的皮脂腺腫瘤大多位於臉部1 次

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  6. Extraocular sebaceous carcinoma 與 MTS 相關性高於 periocularSebaceous carcinoma: extraocular vs ocular MTS association1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 14 題C誘答問皮脂腺癌（sebaceous carcinoma）眼部型與眼外型和 Muir-Torre 症候群的關聯（陷阱：把關聯較高者顛倒成眼部型）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • Ocular sebaceous carcinoma 與 MTS 的關聯高於 extraocular1 次

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

  7. Sebaceous carcinoma 約 3/4 為 periocular（meibomian gland、上眼瞼）Sebaceous carcinoma site (upper eyelid)1 題陷阱 1 次108 年
    • 108 年第 10 題④誘答問皮脂腺癌（sebaceous carcinoma）最常見部位（陷阱：誤稱下眼皮，實多侵犯上眼瞼）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • Sebaceous carcinoma 最常見於下眼皮1 次

    牽涉章節：Ch.109 Appendage Tumors of the Skin

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考題

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110 年第 14 題Ch.109Ch.130

關於Muir-Torre syndrome，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確由 DNA mismatch repair 基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）突變造成，腫瘤呈 microsatellite instability。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；Fitzpatrick 9e ch.130 p.2344；McKee 5e p.1607
  • B正確Muir-Torre syndrome 為 autosomal dominant inheritance。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；McKee 5e p.1606
  • C錯誤（本題答案）相反，extraocular sebaceous carcinoma 與 Muir-Torre syndrome 的相關性較高；periocular 型與 DNA MMR 缺損及 MTS 的關聯較低。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1851-1852；McKee 5e p.1602-1603
  • D正確相關內臟癌包括 colon 與 endometrial cancer；McKee 記載胃腸道約 53%、泌尿道約 11%、子宮內膜約 10%。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；McKee 5e p.1607
110 年第 38 題Ch.128Ch.109

有關calcium deposition disorder，下列敘述何者正確？

  • ①chronic renal failure、milk-alkali syndrome、infections皆屬於metastatic calcification。
  • ②pilomatricoma是最常見calcification, ossification的皮膚腫瘤，機轉可能與β-catenin signaling有關。
  • ③tumoral calcinosis屬metastatic calcification，好發於老人。
  • ④Albright hereditary osteodystrophy (AHO)為一體染色體顯性遺傳疾病，常見obesity, moon facies, short stature, mental retardation。
選項

官方答案：B

②④正確，答案 B。

  • ①錯誤Chronic renal failure 與 milk-alkali syndrome 屬 metastatic calcification，但 infections（如 onchocerciasis、cysticercosis）是造成局部組織傷害的 dystrophic calcification。Fitzpatrick 9e ch.128 p.2308；Fitzpatrick 9e ch.128 p.2310
  • ②正確Pilomatricoma 是最常出現鈣化與骨化的皮膚腫瘤（約 75% 鈣化、15–20% 骨化）；APC 或 β-catenin 突變使 β-catenin 升高，而 β-catenin signaling 是 BMP-2 依賴性骨化所必需。Fitzpatrick 9e ch.128 p.2309
  • ③錯誤Fitzpatrick 將 tumoral calcinosis 列在 metastatic calcification 之下，但它通常發生於其他方面健康的青少年，不是老人；McKee 也指出好發於較年輕族群（女：男 2:1）。Fitzpatrick 9e ch.128 p.2311；McKee 5e p.610
  • ④正確AHO 為 autosomal dominant（GNAS1 失活突變），特徵為 brachydactyly（Albright sign）、obesity、round/moon facies、short stature 與 mental retardation，多有 pseudohypoparathyroidism。Fitzpatrick 9e ch.128 p.2312；McKee 5e p.609
108 年第 10 題Ch.109Ch.110Ch.112Ch.167

下列敘述何者正確？

  • ①在女性外陰部上，鱗狀細胞癌最常出現的位置是前大陰唇(anterior labia majora)
  • ②男性陰莖上的鱗狀細胞癌較容易發生於有長過尖狀濕疣(condyloma)的病人。
  • ③皮脂腺瘤(sebaceous adenoma) 是Muir-Torre syndrome的標記(marker)。
  • ④惡性皮脂瘤(sebaceous carcinoma)最常見的位置是下眼皮。
選項

官方答案：C

①②③ 正確，答案 C。

  • ①正確McKee 指出大多數 vulval SCC 發生在 labia majora 內側與陰蒂周圍（periclitorally），即前側大陰唇。McKee 5e p.528
  • ②正確Penile SCC 的危險因子包含 history of warts、HPV、phimosis、lichen sclerosus 等；HPV 相關的 PIN 可進展為 warty／basaloid 型 penile SCC。McKee 5e p.533；Fitzpatrick 9e ch.110 p.1875
  • ③正確Sebaceous adenoma 傳統上是 Muir-Torre syndrome 最具特異性的皮膚標記，發現時應篩檢 MTS。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；McKee 5e p.1606
  • ④錯誤Periocular（ocular）sebaceous carcinoma 約佔全部的四分之三，多源自 meibomian gland，且通常侵犯上眼瞼（upper eyelid），不是下眼皮。McKee 5e p.1602；Fitzpatrick 9e ch.109 p.1852

附註① 外陰 SCC 的好發位置 Fitzpatrick 未提及，依 McKee p.528。

108 年第 18 題Ch.111Ch.49Ch.70Ch.109

多發性基底細胞癌(basal cell carcinoma)有可能是因遺傳性所致，下列遺傳性疾病中哪些會容易長基底細胞癌？

  • ①Basal cell nevus syndrome
  • ②Nevoid basal cell carcinoma syndrome
  • ③Bazex syndrome
  • ④Rombo syndrome
選項

官方答案：E

①②③④皆會多發 BCC，答案 E。

  • ①正確Basal cell nevus syndrome（Gorlin syndrome）為 PTCH1 突變的 autosomal-dominant 疾病，以多發性 BCC 為主要腫瘤表現。Fitzpatrick 9e ch.111 p.1891
  • ②正確Nevoid basal cell carcinoma syndrome 就是 basal cell nevus syndrome（Gorlin syndrome）的同義詞，同樣容易長多發性 BCC。Fitzpatrick 9e ch.111 p.1891
  • ③正確鑑別診斷中，Bazex syndrome（OMIM 301845）是另一個以多發性 BCC 為特徵的症候群，並合併毛髮異常。Fitzpatrick 9e ch.111 p.1895
  • ④正確Rombo syndrome（OMIM 180730）同樣列為會發生多發性 BCC 的症候群，也有毛髮異常；這些症候群與 BCNS 不同，BCNS 毛髮正常。Fitzpatrick 9e ch.111 p.1895
107 年第 27 題Ch.109Ch.130

關於Muir-Torre syndrome，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Muir-Torre syndrome 是 autosomal dominant 的癌症傾向症候群（Lynch syndrome 的變異型）；McKee 記載家族性病例中 autosomal dominant 佔 59%。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；McKee 5e p.1606
  • B正確皮膚腫瘤偶可早於內臟癌數年出現，但較常與內臟癌同時或在其後出現；內臟癌以胃腸道（約 53%）最常見，且超過 90% 的 MTS 患者有 MSH2 缺損。McKee 5e p.1607-1608；Fitzpatrick 9e ch.130 p.2345
  • C錯誤（本題答案）Sebaceous adenoma 一般好發於頭頸部，但發生在頭頸部以外部位者與 Muir-Torre syndrome 的相關性更高，因此不能說 MTS 的皮脂腺腫瘤大多位於臉部。Fitzpatrick 9e ch.109 p.1849；McKee 5e p.1596
  • D正確課本未針對 MTS 寫 isotretinoin；但口服 isotretinoin 與 systemic retinoids 被用於多發皮膚癌高風險族群的化學預防（如 XP 低至 0.5 mg/kg/day），依出題本意視為正確。Fitzpatrick 9e ch.130 p.2354；Fitzpatrick 9e ch.110 p.1867

附註D（MTS 以低劑量口服 retinoid 預防皮膚腫瘤）兩本課本未直接提及，依出題本意視為正確；本題答案 C 有課本明確支持。

103 年第 43 題Ch.49Ch.70Ch.109Ch.111

下列有關Rombo syndrome的敘述，何者正確？

  • ①Multiple basal cell epitheliomas。
  • ②是一種X-linked dominant genetic disease。
  • ③Vermiculate atrophoderma。
  • ④Hypohidrosis。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Rombo syndrome 會發生 basal cell carcinomas 與 trichoepitheliomas，是多發性 BCC 的鑑別診斷之一。McKee 也說 Rombo syndrome 會出現 trichoepitheliomas 與 basal cell carcinomas。Fitzpatrick 9e ch.49 p.872；Fitzpatrick 9e ch.111 p.1895；Fitzpatrick 9e ch.109 p.1841；McKee 5e p.1188
  • ②錯誤Rombo syndrome 是 autosomal dominant；X-linked dominant 的是 Bazex-Dupré-Christol syndrome。McKee 也寫 Rombo syndrome 是 autosomal dominant。Fitzpatrick 9e ch.49 p.872；McKee 5e p.1188
  • ③正確Table 49-2 把 Rombo syndrome 列為 follicular atrophoderma 相關症候群，Ch109 也提到這類病人有 atrophoderma。Fitzpatrick 沒有用 vermiculate 這個詞，但 McKee 明確寫 Rombo syndrome 病人有 vermiculate atrophoderma（vermiculate atrophy）。Fitzpatrick 9e ch.49 p.872；Fitzpatrick 9e ch.109 p.1841；McKee 5e p.1188；McKee 5e p.1571
  • ④錯誤Hypohidrosis 是 Bazex syndrome 的特徵；Rombo syndrome 的表現是 hypotrichosis（尤其是睫毛）、peripheral cyanosis、BCC 與 trichoepitheliomas。McKee 也指出 Rombo syndrome 不像 Bazex-Dupré-Christol syndrome 那樣有 absent sweating。Fitzpatrick 9e ch.49 p.872；McKee 5e p.1188
103 年第 44 題Ch.108Ch.109

Epidermal nevus syndrome的皮膚表現包括哪些？

  • ①Café-au-lait spot。
  • ②Keratoacanthoma。
  • ③Dermatomegaly。
  • ④Syringocystadenoma papilliferum。
選項

官方答案：E

①②③④ 皆是，答案 E。

  • ①正確McKee 指出 epidermal nevus syndrome 患者的 café-au-lait macules、先天性 hypopigmented macules、congenital／Spitz nevi 與血管畸形的發生率增加。McKee 5e p.1156
  • ②正確Epidermal nevi 罕見但重要的併發症包括 BCC、SCC、keratoacanthoma、syringocystadenoma papilliferum；Fitzpatrick Table 108-3 亦將 keratoacanthoma 列為 nevus sebaceous 內可發生的腫瘤。McKee 5e p.1156；Fitzpatrick 9e ch.108 p.1810
  • ③正確Table 108-4 的皮膚表現包含 lipomas、angiomas、soft tissue overgrowth；McKee 描述 Proteus syndrome 以臉、四肢、軀幹的不對稱肥大與 hemihypertrophy 為特徵，即 dermatomegaly 一類的過度生長。Fitzpatrick 9e ch.108 p.1812；McKee 5e p.1158
  • ④正確Syringocystadenoma papilliferum 可發生於 epidermal nevus 及 nevus sebaceous（約 5%）之內。McKee 5e p.1156；Fitzpatrick 9e ch.108 p.1809-1810

附註① café-au-lait macules Fitzpatrick 9e 未提及，依 McKee p.1156；③ 兩本課本未使用 dermatomegaly 一詞，以 soft tissue overgrowth／hemihypertrophy 對應。