Ch.203 Excisional Surgery and Repair, Flaps, and Grafts 切除手術與修補、皮瓣與植皮

1. Overview & Principles（總論與原則）

• Excisional surgery 的目標：以適當 margin 切除病灶，並留下最不明顯的疤痕。p.3726
• 原則：wound 在 minimal tension 下閉合；疤痕放在 cosmetic unit junctions110-42 或 skin tension lines；盡量侷限在少數 cosmetic unit 內；不扭曲 eyelid、eyebrow、nose、lip、hairline 等重要 landmarks。p.3726
• Biologically：被移動的皮膚與附屬器要能存活，並最大程度保留（maximal preservation）sensory 與 motor nerve function。p.3726
• 主要風險：pain、bleeding、bruising、hematoma、nerve damage、wound infection、wound dehiscence、undesirable scar 或 contracture。p.3726
• Elliptical（fusiform）excision 是皮膚外科的基本術式，通常（typically）可做 linear side-to-side closure；不能線性閉合時可考慮 flap 或 graft。p.3726
• Flap 常（commonly）依 primary movement 分為 advancement、rotation、transposition、interpolation；skin graft 三種基本型為 full-thickness、split-thickness、composite。p.3726

2. Equipment（器械與設備）

• Procedure room（basic）：mechanical table、overhead procedure lights、electrocautery、vital signs monitor、Mayo stand、污染廢棄物容器、sharps container；視情況加 suction。p.3726
• Basic excision tray：curette、No. 3 或 No. 7 Bard-Parker handle 配 No. 15 或 No. 10 blade（或 Beaver blade）、Bishop-Harmon／Adson forceps、skin hook、curved iris scissors、blunt-tipped undermining scissors、hemostat、needle holder、suture scissors。p.3726–3727
• 托盤基本器械每次以相同配置擺放有幫助；sharps 擺放位置一致可避免術者或助手被污染器械誤傷；STSG 另需 dermatome。p.3726–3727

3. Elliptical Excision: Planning（梭形切除的設計）

• 所謂 elliptical excision 其實是 fusiform（兩端尖、不是圓弧）；適用於小到中型良性或惡性腫瘤、excisional biopsy 與 scar revision。p.3727
• 先由病人確認病灶，畫出含適當 margin 的圓，再設計 ellipse；margin 大小視病灶性質而定。p.3727
• Free margins（eyelid margin、alar rim、lip vermilion）幾乎無法抵抗周圍組織移動的張力；閉合設計要讓 tension vectors 垂直於 free margin。p.3727
• Fusiform excision 的長軸應沿 relaxed skin tension lines（RSTL），RSTL 大致垂直於下方肌肉拉動的方向110-42 114-28；應在病人坐直時辨識，可請病人做表情來突顯；RSTL 不明顯時可以手推擠找出 laxity 方向；RSTL 很少與已發表的圖示（published diagrams）相符，閉合應模仿臉部表情線的細微弧度。p.3727–3728
• Cosmetic units：同一 unit 內皮膚顏色、厚度、質地、皮脂與毛髮密度相近；臉部主要 units 為 forehead、periorbital、nose、lips/perioral、chin、cheeks。切口放在 cosmetic unit 交界或 contour lines，疤痕藏在眼睛預期會有變化的自然轉換區110-42。p.3728

p.3728。兩側長度不等時，較長的一側會形成 standing cone。

4. Elliptical Excision: Technique & Closure（切除與縫合技巧）

Incision（切開）

• 多用 No. 15 blade；厚的背部皮膚可用 No. 10 blade。從離術者較遠的 apex 開始，blade belly 垂直皮面（避免 beveled incision），接近另一端 apex 時刀刃回到刀尖以免切過頭。p.3728–3729
• 要做 side-to-side closure 時，深度必須全層到 superficial subcutaneous fat；apex 的深度要和中央一樣，深度不一致時兩端可能出現較明顯的 standing cone。p.3729

Undermining & hemostasis（剝離與止血）

• Undermining 目的：增加周圍組織 mobility、幫助 wound eversion、降低傷緣張力、分散疤痕收縮；所有邊緣（含 apex）要在同一層面。p.3729
• 廣泛（extensive）undermining 的風險：傷及神經血管、flap 血流受損、形成大 dead space 而增加 hematoma／seroma。使用 anticoagulants 或血小板數目／功能下降的病人，可能因限制 undermining 範圍而受益（出血與 hematoma 風險降低）109-36。p.3729
• Indirect coagulation（以鑷子夾住血管再碰電燒）可減少周圍熱傷害、可能加速癒合並降低感染；較大的高壓動脈可能需要以 absorbable suture 結紮。p.3729

Suturing（縫合）

• 多數傷口兩層閉合：absorbable deep sutures + nonabsorbable superficial sutures；較深或 dead space 明顯的傷口可能受益於第三層（subcutaneous fat 或 fascia 層）。p.3729
• Rule of halves：第一針縫在中央，再逐次對半縫合，減少 dog-ears。p.3729
• 傷口在 2 weeks 時只達最終強度的 7%112-34；皮膚縫線多在 1–2 週拆除，因此 absorbable buried sutures 是層狀閉合的重要部分，通常在數月間逐漸溶解，支撐傷口直到 epidermal tensile strength 足以防止 dehiscence。p.3729
• Buried vertical mattress suture：大幅幫助 eversion、降低傷緣張力、疤痕較細，幾乎所有閉合都應使用。p.3729
• Subcutaneous sutures 可把組織 anchor 到 periosteum，避免 free margin 變形（例：melolabial flap 固定到 maxillary periosteum）；打 buried knot 時兩個 free ends 留在 loop 同側。p.3730
• Epidermal sutures 與傷緣的距離約等於 dermal–epidermal 厚度（eyelid 密、背部疏）。多數使用 running nonabsorbable minimally reactive monofilament（polypropylene 或 nylon）105-26；替代：running absorbable fast-acting gut、absorbable 或 nonabsorbable running subcuticular、simple interrupted nonabsorbable sutures、polymethylmethacrylate tissue glue。p.3730
• 因高齡或潛在疾病而癒合可能受損時，可能偏好 simple interrupted sutures：其他條件相同時可能 tensile strength 較大、較不易撕裂薄皮膚或影響 microcirculation。p.3730

Suture removal（拆線時間）

p.3730–3731；FTSG 見 p.3755。

• 一週內拆線可在 epithelial suture tracks 形成前拆除，減少 crosshatch marks；對合良好的傷口，需留置 >7 天者多數應改用 running subcuticular suture 以避免 suture tracks105-26。p.3730–3731

105-26 其餘選項（garlic／Ginkgo／vitamin E 抑制血小板、lidocaine 中毒早期症狀、polypropylene 的 plasticity、dehiscence 處理）屬 Chap. 202。

5. Standing Cones & Variations of the Ellipse（狗耳修整與梭形變化）

• Standing cone 成因：nonelliptical（圓形）缺損、apical angle 太寬、兩側不等長、convex surfaces。修整：提起 cone、切開一側、把多餘皮膚拉過切口再切掉另一側 → 切下的三角為 Burow's triangle，疤痕線性延長；變化有 curved extension、angled extension、M-plasty。p.3731
• 不確定 RSTL 方向、ellipse 長度或可能改做 flap 時，可先做 circular excision。p.3731

p.3731–3732。

6. Excision without Closure: Second Intention Healing（二度癒合）

• 適應症：重建手術風險高的病人、組織活動度小（scalp、distal lower extremities）、高感染風險、病人希望 down-time 少。p.3732–3733
• 適合部位為 concave areas：medial canthus、ear concha、alar crease（小缺損）、temple、postauricular sulcus。p.3733
• 先收縮到最大程度，再由疤痕組織填滿；contraction 約占最終閉合的 50–70%113-06。一般而言，收縮多、疤痕組織少者外觀較好，但影響外觀最重要的因素是部位的 contour。p.3733
• 很表淺的傷口即使在凸面（forehead、nose）也可能癒合良好。p.3733
• 傷口一側若有 free margin（eyelid、ear margin、eyebrow、nasal ala、vermilion border），收縮會造成變形 → 這些部位幾乎都以適當的重建手術處理較佳。p.3733
• 技巧：切口向內 bevel 以暴露傷口底部；只要能切除病灶，深度不必到脂肪。p.3733
• 優點：對感染較有抵抗力、不形成 hematoma、不需切除 standing cones。缺點：癒合時間長、contracture 較多、外觀有時不可預期。Purse-string suture 可明顯縮小傷口、縮短癒合時間。p.3733–3734

7. Flaps: Principles（皮瓣總論）

• Local skin flap：含全層皮膚與皮下組織，從相鄰 donor site 移到缺損，經 vascular pedicle 維持血流。p.3734
• Axial pattern flap：依賴 named artery。Random pattern flap（皮膚外科最常用）：靠 mid-to-superficial fat 中的 subdermal vascular plexus，因此 undermining 與 mobilization 必須在此層或更深；太淺時只剩 intradermal vasculature，常不足以支撐 flap。p.3734
• 臉部血流約為皮膚基本代謝需求的 10 倍，可支撐多種 random flap；臉以外的某些部位，即使 subdermal plexus 的 perfusion pressure 也常不足以支撐 random flap。p.3734
• Perfusion pressure 在 pedicle 近端最高、向遠端遞減；低於臨界值時遠端微血管關閉。p.3734
• Milton（1970，豬模型的 axial flaps）：同樣血流條件下 flap 只能存活到固定長度，與 pedicle 寬度無關；Daniel & Williams、Stell 證實 → 最大長度由 vascular supply 決定，不只是 pedicle width。Perfusion pressure 越大，flap 可越長、pedicle 可越窄。p.3734

p.3734。

• Primary movement：把 flap 放進缺損；secondary movement：donor 區組織移動以關閉 secondary defect。兩者都影響張力分布。p.3734
• 另一種分類：sliding（advancement、rotation；把多餘組織移到遠離缺損處）vs lifting（transposition、interpolation；越過完整皮膚、重新定向張力）。p.3734
• Flap 只能蓋在 neoplasm-free 的缺損上：flap 下的腫瘤難以察覺，可長期生長才被發現。p.3734
• 設計：病人坐直時畫出 flap 與 Burow's triangles，並建議在打麻藥前規劃（注射量可能扭曲組織）；切口垂直皮面、受區傷緣同樣修成垂直（squared off）、flap 厚度均勻並與傷緣相當、周圍廣泛 undermining。p.3734

8. Advancement Flaps（推進皮瓣）

• Primary movement 為一維滑動直接進入缺損；tension vectors 與原閉合相同，主要優點是把 closure lines 移到較不明顯的位置。p.3734–3735
• 所有 advancement flaps 都是 random-pattern flap，不依賴 named vessel，而是靠足夠的 tissue laxity 存活115-11。p.3735

p.3735–3739；Fig. 203-11 至 203-20。

Crescent along the vermilion border（紅唇緣新月形切除）

• Upper cutaneous lip 缺損：下方 cone 沿 RSTL 切除，並延伸越過 vermilion border 到 wet mucosa，避免紅唇被往下拉。p.3738
• 缺損就在 vermilion border 正上方時，在 vermilion border 加做 crescent 可增加 flap 長度，有助於縮小 flap 與整體閉合長度（flap + defect）的落差，減少 flap 的部分水平張力，降低 lip 與 modiolus 變形115-11。p.3738
• 切除 crescent 會延長切口，以補償「切口 vs 切口 + 缺損」的長度差115-11（Fig. 203-18）。p.3739

V-to-Y (island pedicle) flap details（V-to-Y 皮瓣細節）

• 常用於 nasal 與 perioral 缺損等 free margin 易被拉扯變形處；張力向量方向主要與 primary closure 相同，但被移到缺損遠端（nasal tip 上方、vermilion border 上方或外側），避免缺損周圍變形108-32。p.3738
• 設計：兩條非平行切線以約 30° 相交（像 Burow's triangle），但先平行一小段再收斂 → 三角形略大，接近缺損大小；可依想要的 tension sharing 調整大小。p.3738
• 切口只到 superficial subcutaneous tissue；flap 的 tip 與兩側在皮下層向外廣泛 undermining，三角形 flap 本身只稍微 undermine；角落修圓或把缺損修方。Pedicle 初始要寬，活動度不足時可逐步縮小（尤其 trailing tip）。p.3738–3739
• Nasal dorsum／tip：常在一側或兩側外側做 muscular flap，即 musculocutaneous island pedicle flap，在 nasalis 上下都 undermine，必要時水平釋放成 muscular sling；肌肉附著提供 robust blood supply108-32。p.3739

9. Rotation Flaps（旋轉皮瓣）

• 皮膚繞 pivot point 旋轉進缺損；經典用於 cheek、temple、scalp 的較大缺損；沿弧形切線招募鄰近 lax tissue，並把張力導向多個方向。p.3740
• 理想弧長可達缺損寬度的 5 倍，約為圓周的 1/4；弧越大，flap tip 張力越小、secondary defect 越窄。p.3740
• Large vascular pedicle → tissue necrosis 風險較低。Pivot point 附近的僵硬（pivotal restraint）會限制移動，可 undermine 該區或做 back cut；但 back cut 可能縮窄 pedicle、影響血流。p.3740

p.3740–3742。

10. Transposition Flaps（轉位皮瓣）

• Random pattern flap；從有 laxity 的鄰近區借皮膚，越過中間的組織（lifted／transposed）填入缺損；secondary defect 閉合時是把組織「推」進缺損（advancement／rotation 是「拉」）。p.3742
• 主要功能：重新分配與重新定向張力；整體通常比 advancement、rotation flap 小；geometric broken-line 疤痕在某些部位可能比較長的線性閉合不明顯，但難以完全放在 RSTL 或 cosmetic unit 交界；鄰近皮膚顏色質地相符。p.3742–3743
• 最常見的 transposition flaps：rhombic flaps（及變化）、bilobed flaps、banner flaps（如 nasolabial flap）110-42。p.3743

Rhombic flap（菱形皮瓣）

• 課本內文寫「Lindberg 1963 首先描述」（參考文獻為 Limberg AA, 1966）的 single-lobed transposition flap；缺損轉成四邊等長的平行四邊形，角度 60° 與 120°。p.3743
• 經典設計：從 obtuse 角延伸一條與邊等長的線（a–b），再畫第二條線（b–c），tip angle 60°；secondary defect 與 primary defect 垂直，張力向量轉 90°，primary defect 幾乎無張力。p.3743
• 每個菱形缺損的 short axis 可畫出 4 種設計；從 short axis 設計的好處：flap 最小、旋轉弧最小。圓形缺損時延伸線要比缺損直徑長；pivot point 修 Burow's triangle。p.3743
• 兩組張力：closing secondary defect，以及 flap tip 進入 primary defect 時的張力（源於 pedicle 抵抗旋轉，以及旋轉時 flap 長度縮短；Dzubow 稱這些力為 pivotal restraint）。高張力固定可能造成 tip ischemia／necrosis，故不建議；可延長 leading edge 與 secondary limb，或把 flap angle 設計成 >120°，並廣泛 undermining。p.3743–3745

p.3743、p.3745–3746；Fig. 203-25、203-28、203-29。常用部位：nasal dorsum、nasal sidewall、medial／lateral canthus、lateral forehead、temple、cheek、perioral、inferior chin、dorsal hand，p.3746。

Banner flap（旗形皮瓣）

• Random-pattern finger-shaped flap；最常做成 melolabial transposition 修補 nasal ala，或 pre-／postauricular 皮膚修補耳朵；疤痕通常放在 nasolabial fold 或 preauricular sulcus。p.3746–3747
• 寬度 = 缺損寬度；長度 = pivot point 到缺損遠緣。長而窄 pedicle 的 random flap 若用到全長且 pedicle 來自血流少的區域，血流受損風險可能偏高 → 旋轉角通常設計為 60°–120°（非原始的 180°），back cut 與 redundancy 切除要朝遠離 pedicle 方向。p.3747

Bilobed flap（雙葉皮瓣）

• Esser 1918 首先描述，Zitelli 1989 修改後成為 workhorse flap。p.3747
• 由 兩個依序、同一旋轉方向的 transposition flaps 組成106-06 110-42：primary lobe 填缺損、secondary lobe 填 secondary defect，三角形 tertiary defect 直接縫合；key suture 關閉 tertiary defect。可從較遠處借 laxity，同時減少 pedicle 的旋轉弧。p.3747–3748
• Zitelli modification：兩葉置於自缺損中心起算的 90° 弧內；在缺損一極切除 Burow's triangle 形成 pivot；primary lobe 寬度 = 缺損寬度，長度剛好超過缺損邊緣；secondary lobe 依 secondary defect 修剪。p.3748
• 主要用於 lower nose 小到中型缺損：張力被轉成接近 vertical，避免 alar rim 變形106-06；在此部位於 nasalis 下方 undermine 可提高活動度與存活。p.3748–3749
• Trilobe flap：可用更遠的組織；key suture 關閉 quaternary defect；一般 primary lobe = 缺損直徑、secondary 85–90%、tertiary 75–80%；用於 distal nasal tip 與 nasal ala。p.3748

Z-plasty

• Transposition flap，用於重新排列（realign）、偽裝疤痕，最常見是延長攣縮的疤痕。p.3748
• Classic Z-plasty：limbs 與 central incision 成 60°，疤痕延長 75%；兩個三角 flap 互換後，新的 central incision 與原本垂直，理想上落在 RSTL 內113-06。兩條 limbs 等長。p.3748

11. Interpolation Flaps（內插／分期皮瓣）

• 從距缺損較遠處帶 pedicle 的組織；通常用於太寬或太深、local flap 或 graft 無法處理的缺損。許多 interpolation flap 若 pedicle 基於大的 named artery，可歸為 axial flap；需兩次以上手術，又稱 staged flaps；暫時性外觀影響大。p.3748
• 第一階段：設計並掀起 flap、修補 secondary defect；遠端修薄縫入缺損，pedicle 暫留。第二階段一般在 2–3 weeks 後（flap 已建立 local blood supply）：斷蒂、近端固定（因 granulation tissue 可能需修薄）、處理 donor site。p.3748

p.3748–3753；Fig. 203-33 至 203-35。

12. Skin Grafts: Basics & Healing Stages（植皮總論與癒合階段）

• Graft 完全與 donor site 分離，所有養分來自受區 wound bed；通常用於皮膚癌切除後重建，也用於 chronic ulcers、full-thickness burns、epidermolysis bullosa、vitiligo。p.3753
• FTSG：epidermis + full-thickness dermis，保留 adnexa。STSG：epidermis + partial dermis，失去 adnexa。Composite graft：FTSG 帶 cartilage。p.3753
• 依來源：autograft（皮膚科最常用）、allograft（人到人）、xenograft（動物到人）；後兩者常用於 burns 與 chronic wounds，保護並清創傷口、刺激癒合。p.3753

p.3753。

• 避免傷口受力；病人 overstimulation 可能增加受區血流而造成 fluid overload 與血管化受破壞；至少 1–2 weeks 不做劇烈活動。Shear forces、hematoma、seroma、infection 可能阻礙血管長入、增加 graft failure。p.3753

13. Full-Thickness Skin Grafts（全層植皮）

• 適用：複雜線性閉合或 flap 不適合、需密切監測部位、某些部位外觀較理想。能用時 FTSG 優先於 STSG：厚度質地與周圍相近、wound contraction 相對少。p.3753
• 傷口深度超過 graft 厚度時，可先二度癒合一段時間把底部墊高，再植 FTSG。p.3753
• FTSG 營養需求高，不能放在血流差處；直接植在 bone、cartilage 或 tendon 上無法存活112-38 113-16。p.3753

Donor site（供皮區）

p.3753。另需比對 texture、sun exposure、adnexal structures。

• Nasal 缺損常用：preauricular、postauricular、nasolabial fold、forehead、conchal bowl。Preauricular 可修補多數鼻部缺損（日曬與膚質相近、疤痕不明顯）。p.3753
• Conchal bowl 特別適合 nasal tip 與 ala：質地與 sebaceous gland 密度相近，donor 可二度癒合。Nasolabial fold、forehead 相配但疤痕較明顯。p.3753
• Scalp、forehead 大缺損常用 donor：supraclavicular、lateral neck、inner arm。p.3753–3754

Harvesting & placement（取皮與固定）

• 許多術者以 nonstick dressing 壓在缺損上做 template。有作者建議 graft 比缺損大 10–20% 以補償收縮，但 oversizing 可能造成 pincushioning；本章作者做成等於或略小於缺損。p.3754
• Defatting 是關鍵步驟：皮下脂肪血流差、妨礙 graft 存活；以 iris scissors 修掉黃色脂肪到露出 shiny white dermis；若受區不平，可在 graft 上留薄層脂肪以配合輪廓113-06。必要時可稍微修薄真皮，但要避免傷及 adnexa。p.3754
• 受區止血良好但不可過度電燒；graft 要輕柔操作，邊緣修剪到完全吻合。p.3755
• 臉部常用小口徑 nonabsorbable 或 fast-absorbing gut；縫針由 graft 穿向 recipient；先在約 90° 間隔縫 4 針固定。大片或凹面 graft 加 basting sutures 維持貼合、減少 shear。p.3755
• Bolster dressings：數位作者建議使用；可能有助於預防 hematoma／seroma，但也會影響血流、可能增加 necrosis 風險。p.3755
• 較大或周邊有外露 bone／cartilage 的缺損，可先做皮下 purse-string 縮小缺損並保護外露組織，再用較小的 graft。p.3755

Graft color（植皮顏色判讀）

p.3755。

Burow's（regional）graft

• 利用 Burow's triangle／dog-ear（常來自 partial linear closure）當 FTSG；不需另一個 donor site、tissue match 通常極佳。圓形缺損面積遠大於一般 ellipse 的三角，因此三角要設計得像 V-to-Y flap 一樣更寬更長。p.3755

14. Split-Thickness Skin Grafts（裂層植皮）

• Epidermis + partial dermis；較薄 → 對血流需求較低、存活率較高；但缺少完整真皮與附屬器，外觀像疤：depressed、hypopigmented、shiny。p.3755
• 用途：其他方法無法閉合的大缺損、較利於 wound bed surveillance、內襯 tubed pedicle flaps、resurface mucosa112-38。p.3755
• Donor 常取自 upper inner arm、thigh、buttock；小片可徒手以刀片取，大片用 dermatome（寬度與深度較精確）。p.3755
• Meshing：擴大面積、讓滲液引流以預防 seroma 與 hematoma、提高存活率；但 wound contraction 增加、美觀下降與 meshing 有關（associated）113-16。大缺損常用 staples 固定。p.3755

p.3755。真皮量決定在血流差的床上能否存活；一般越薄 take rate 越高、外觀越差；donor site 用 bio-occlusive dressings 可快速且較不痛地再上皮化。

• 主要優點：在血流差處（over bone 或 cartilage）仍可存活，並可早期偵測腫瘤復發112-38 113-16。p.3755
• 缺點：外觀不理想（無附屬器、color match 差）、graft 下常見 wound contracture112-38；因此過去用 STSG 的缺損現在常改用二度癒合或 skin substitutes。p.3755
• Punch and pinch grafts（STSG 的一種）：加速 chronic ulcer 癒合；punch graft 用 4-mm punch，pinch graft 用 scalpel（Weck knife）；術後照顧仔細則存活率好，但厚度不一、外觀差。p.3755

15. Composite Grafts, Cartilage Grafts & Skin Substitutes（複合植皮、軟骨移植與皮膚替代物）

Composite grafts

• 常為 FTSG 帶下方 cartilage；最常用於 nasal ala 與 helical rim 小的全層缺損；donor 常為 helix 與 conchal bowl。p.3756
• Cartilage 要比皮膚多伸出一些，插入受區兩側真皮下的 pockets。p.3756
• 只靠側緣供血 → 應 <2 cm²，否則中央無法存活；metabolic demand 最高、failure rate 最高。p.3757
• Nares 細菌量高 → 建議口服抗 streptococcus 與 staphylococcus 的抗生素；耳部 graft 常建議加 Pseudomonas coverage112-34。p.3757

Free cartilage grafts

• Cartilage + perichondrium；常用於 nasal tip、ala、ear、eyelid 等 free margin，提供結構支撐（防 nasal valve collapse）並維持輪廓、防止凹陷或攣縮。p.3757
• Recontouring 以耳朵的 elastic cartilage 優於鼻部 hyaline cartilage；經 postauricular sulcus 或 conchal bowl 取；略長於缺損、插入 pockets、以 absorbable suture 輕固定，通常再以 flap 覆蓋；cartilage 越大，上方 FTSG 血流越差。p.3757

Skin substitutes

p.3757。Skin substitutes 分 epidermal、dermal、composite，再分 autologous、allogenic、xenogenic；需考慮成本與 shelf-life。

16. Postoperative Care（術後照顧）

• 出血或 hematoma 可能危及 flap／graft 存活並增加感染；靠術中仔細止血與術後加壓敷料。p.3757
• Pressure dressing 保留 24–48 hours：ointment → nonstick（Telfa）→ gauze → tape；頭皮與四肢可加 Flexinet、Coban 等彈性材料。p.3757
• 拆線前保持 clean、moist、covered：避免乾燥、促進再上皮化、減少細菌污染、幫助止血。拆除加壓敷料後每天清潔 1–2 次再塗 ointment。p.3757
• 建議使用 bland ointment（petrolatum、Aquaphor），而非 neomycin 等外用抗生素：後者增加 contact dermatitis，卻沒有明顯降低感染率。p.3757
• 術後 1–2 weeks 限制活動（尤其拉扯傷口的動作），以免 dehiscence 或疤痕變寬；口頭與書面衛教，提供聯絡方式。p.3757–3758

17. Complications（併發症）

Bleeding（出血）

• 早期併發症：bleeding、pain、infection。出血多在術後 24 hours 內，要立即處理。p.3758
• Low-flow ooze：直接加壓至少 20 minutes，中途不要掀開查看。p.3758
• Frank arterial hemorrhage 或大的 hematoma：需部分或全部拆線、清除血塊、探查傷口找出出血血管並止血103-50；看到傷口下方腫塊變大要立即聯絡。p.3758

Pain（疼痛）

• 通常可用 acetaminophen 等 nonnarcotic 止痛藥控制103-50；可在手術時開始給、持續 24 hours（先發制人比事後追趕容易）。p.3758
• 術後最多（up to）48 hours 內避免非處方 NSAIDs，以減少 platelet dysfunction 造成的瘀青與出血103-50 106-06。p.3758
• 疼痛嚴重需處方止痛藥時，要排除 infection 或 hematoma。p.3758

Infection（感染）

• 多在術後第一週內出現：疼痛增加、紅、熱、膿性（有時惡臭）分泌物、發燒；懷疑感染時必須做 culture（鑑定病原與抗生素感受性），並開始 broad-spectrum antibiotic。p.3758
• 皮膚與黏膜常見菌為 gram-positive cocci，主要是 staphylococci（較少是 streptococci）；groin／perineal 有 gram-negative aerobes 與 anaerobes；ear 與 lower leg 傷口（尤其糖尿病）可培養出 gram-negative bacilli103-50 112-34；MRSA 增加，需警覺。p.3758

Scars（疤痕）

• 疤痕有時可能變寬或變 hypertrophic；hypertrophic scars 傾向隨時間變平變軟；可用 intralesional steroids、5-fluorouracil、fractional 與 vascular lasers 加速。p.3758
• 張力或活動大的部位（upper back、deltoid 上方手臂）疤痕可能 spread 或 atrophic；寬度通常不會隨時間明顯改變。p.3758
• 疤痕周圍 erythema 與 telangiectasia（rosacea 等高血流區、高張力處較易持續）：pulsed dye laser、KTP、IPL。p.3758
• Spitting sutures／suture granulomas：buried sutures 放在正確層面可減少；外露可剪除，但不要積極挖取以免留疤。p.3758

Flap complications（皮瓣併發症）

• Partial 或 complete flap necrosis：wound bed 血流不足（吸菸者較常見）、下方 hematoma；設計問題如 pedicle 太窄無法支撐 flap、torque 過大、leading edge 張力過大103-50。部分壞死區二度癒合，之後可再做 revision。p.3758
• Trapdoor deformity（pincushioning）：flap 中央隆起、縫線處凹陷；可能在 6–12 months 間自行消退；持續者可能對 intralesional steroids、5-FU、flap elevation 與修薄、fractional ablative laser 或 dermabrasion 有反應。降低風險：缺損周圍廣泛 undermining、flap 適當修薄與大小、使用銳利幾何形狀（非圓角）。p.3758

Graft complications（植皮併發症）

• 早期 graft failure 來自營養供應不足，常因 wound bed 血流差（吸菸、糖尿病）、shear 或外傷、hematoma／seroma、infection。p.3758
• 晚期多為外觀問題（厚度、顏色、質地不符）：可在植皮後 6–12 weeks 考慮 fractional ablative／nonablative 治療或 dermabrasion。Contraction 可能明顯（尤其較薄的 graft），可能造成 free margin 變形。p.3758

18. Monitoring & Follow-up（追蹤）

• 有 nonabsorbable epidermal sutures 者按時回診拆線；二度癒合傷口約 4 weeks 回診。p.3759
• 術後 3–4 months 再評估癒合；惡性腫瘤病人需衛教定期全身皮膚檢查，監測新發或復發的皮膚癌。p.3759

本章為皮膚外科技術章節，McKee 5e 無對應的病理章節，未補充。