Ch.207 Cosmeceuticals and Skin Care in Dermatology 藥妝品與皮膚保養

1. Overview & Phenotypic Approach（總覽與表型分類法）

• Cosmeceutical 市場：美國 skin-care cosmeceuticals 年銷售額接近 $6.5 billion，國際銷售超過 $10 billion；產品繁多、宣稱常誇大，醫師與消費者常搞不清楚適應症與效果。p.3803
• Dermatologists 受過 acne、rosacea、eczema 等訓練，具獨特立場（uniquely positioned）判讀產品宣稱與佐證資料（或其缺乏）；At-a-glance 寫 dermatologists 具備理解 cosmeceuticals 的最多訓練與科學知識。p.3803
• 診斷方式：可把皮膚歸為 acne、rosacea、melasma、contact/irritant dermatitis、eczema、psoriasis、actinic keratosis 等診斷再治療，但病人常同時有多個問題（例如許多 acne 病人會因 acne 藥物產生 irritant dermatitis）。本章改用 phenotypic approach。p.3803
• Phenotypic approach 聚焦 4 個主要臉部皮膚議題：skin hydration、inflammation、pigmentation、skin aging risk factors。p.3803
• Cosmeceuticals 與 skin-care products 可造成多種不良反應，包括 irritation 與 allergy，所以產品選擇與病人配合度（compliance）很關鍵。p.3803

2. Skin Hydration（皮膚水合：Oily vs Dry）

Xerosis 與 SC barrier

• Xerosis（dry skin）：顏色暗沉（通常 gray white）、質地粗糙、skin ridges 數目增加，可能伴隨緊繃感或搔癢。p.3804
• 乾燥皮膚的病因是多因子，但發生 xerosis 最重要的因素是 stratum corneum（SC）skin barrier 及其保水能力103-46。p.3804
• SC skin barrier 是 bilayer lipid membrane，由 ceramides、fatty acids、cholesterol 三大類組成，比例適當時（1:1:1）可保護皮膚並使其不透水104-32（brick-and-mortar 結構，Fig 207-1、207-2）。p.3804
• Barrier 受損 → 水分蒸發激增，即 transepidermal water loss（TEWL） → SC 含水量下降、corneocytes 異常 desquamation。p.3804
• Dry skin 的 SC 表層 desmosomes 仍完整、desmoglein I 濃度較對照組高；原因是水量不足時消化 desmosome 的酵素功能受損，造成 keratinocytes 呈「clumps」脫屑，皮膚顯得粗糙。p.3804
• 近期研究提示（suggest）corneocyte 的 cohesion 與 desquamation 可能受局部 pH 變化調控（不同 extracellular proteases 依 pH 被活化），所以 dry skin 病人選產品時要考慮 pH。p.3804
• 外在因素可損傷 SC lipid bilayer：UV、detergents、acetone、chlorine、prolonged water immersion；選錯 cleanser／moisturizer 或過度 exfoliation 也常造成 barrier impairment。p.3804

Sebum

• 皮脂在皮膚表面形成 occlusive layer，減緩 TEWL103-46；評估臉部皮脂前要在洗臉後等 20 minutes。p.3804
• 皮脂成分：wax esters、sterol esters、cholesterol、di- 與 triglycerides、squalene，以及 antioxidant vitamin E，被認為能保護皮膚免受 free radicals 等環境傷害103-46。p.3804
• Meibomian glands 的脂質能阻止淚液蒸發、預防乾眼；皮脂腺稀少的皮膚（lips、青春期前兒童）可能有較高的 free radical 與環境傷害風險。p.3804–3805
• 隨年齡變化：兒童期通常（typically）低、mid- to late teens 上升、之後一般（generally）穩定數十年，到 seventh and eighth decades 因內源性 androgen 下降而減少。p.3805
• 2–9 歲兒童臉與軀幹常有 eczematous patches（pityriasis alba），皮脂腺活化後消失。皮脂量受 diet、stress、hormone、exercise、genetics 影響。p.3805
• Twin study（identical 與 nonidentical like-sex twins 各 20 對）：identical twins 的 sebum excretion rates 基本相同、acne severity 卻明顯不同；nonidentical twins 兩項都明顯不同。p.3805
• 有皮脂不代表沒有 barrier defect，皮脂常是代償，足夠或增加的皮脂可掩蓋不足的 barrier。T-zone combination skin 要當成 oily facial skin 治療（barrier repair moisturizers 對他們而言太厚重（too heavy）、使用感不佳），但在皮脂腺少的手臂與腿仍需 barrier repair moisturizer。p.3805

Natural moisturizing factor（NMF）

• NMF 提供細胞內水合；來源是 filaggrin 在 SC 較上層（stratum compactum）分解成 free amino acids，包括 histidine、glutamine（glutamic acid）、arginine103-46。p.3805
• 這些具滲透活性的 amino acids 留在 keratinocyte 內並強力結合水103-46。分解速度被認為由 aspartate protease（cathepsin）調控。p.3805
• 此 protease 受外在濕度調控：低濕度環境下 NMF 生成加快，適應通常要數天，且目前無法用產品或處置人工調控。p.3805

Glycosaminoglycans（GAGs）

• GAGs（heparan sulfate、hyaluronic acid）結合並保留水分，提供皮膚水合與結構完整性；它們在皮膚水合與老化的角色目前所知有限。p.3805
• Hyaluronic acid（HA）：可結合其重量 1000 times 的水；主要由 fibroblasts 與 keratinocytes 製造，哺乳類估計 turnover 2 to 4.5 days；分布於 dermis 與表皮細胞間隙（特別是中間的 spinous layer），但不在 SC 或 stratum granulosum；老化皮膚 HA 減少。p.3805
• HA 在水合上的確切貢獻不清楚；外用 HA 能否穿透皮膚，研究結果互相矛盾，與分子大小有關103-46。HA 被加入各種藥物配方，似乎可增加其他成分的穿透。口服 glucosamine 可增加皮膚與關節的 HA 生成。p.3805
• Heparan sulfate（HS）與 HSPGs（syndecan、glypican、perlecan）：細胞表面與 extracellular matrix（含 basement membrane）最常見的成分；皮膚內源性 HS 與 HSPGs 偵測量降低與老化有關（has been linked to aging）。內源性 HS 太大且極性太高，外用無法穿透皮膚，主要作為 humectant 把水帶到皮膚表面；正在研究可穿透皮膚的 HS analog。p.3805

Aquaporin-3（AQP3）

• AQP3 屬 aquaglyceroporins，可運輸水、glycerol 及可能的其他小分子溶質；表現在人類表皮 keratinocytes 的 plasma membrane。p.3805–3806
• AQP3 null mice：水與 glycerol 通透性明顯下降、SC 含水量大多部位明顯降低；但 AQP3 的水移動很慢，表皮細胞水通透性可能不是 SC 水合的主要決定因素。p.3806
• 目前唯一證實有調控 AQP3 作用的 cosmeceutical 成分是 Ajuga turkestanica 與 glycerin。p.3806

理想皮膚（oily–dry parameter）通常（typically）具備：皮脂分泌平衡、SC barrier 完整、NMF 與 GAGs 充足、AQP3 表現正常。p.3806

3. Skin Care for Oily–Dry（保養原則與成分分類）

Moisturizer 成分分類

Table 207-1，p.3806。Propylene glycol 在表中同時列於 Occlusives 與 Humectants。

Cleansers

• Cleanser 對皮膚脂質含量有明顯影響，進而影響 barrier function；它是最常用的保養品。p.3806–3807
• Oily skin：以含 surfactants 的 foaming cleanser 較佳（preferable）。Dry skin：以 nonfoaming cleanser（oil、cream、milk）較佳，選擇能在皮膚上沉積 fatty acids 以修復 barrier 的產品。p.3806
• Stearic acid（shea butter 成分）具直線、非極性疏水尾巴，在細胞膜中緊密堆疊而提供 optimal barrier repair；linoleic acid（safflower oil、argan oil）有抗發炎能力，但 barrier repair 不如 stearic acid；要避免 oleic acid（olive oil），其疏水尾巴呈角度突出而破壞 bilayer 的自然結構115-25（Fig 207-3）。p.3806
• 高 pH 的 soap cleansers 一再被證實會擾亂 skin barrier；dry skin 需要 neutral 或 acidic cleanser；不易發炎的 oily types 可耐受較高 pH 的 soap-type cleanser。p.3806–3807

Exfoliants

• Exfoliants 促進 SC 表層 desquamation，使表面更平滑、反光更好；mechanical（crushed shells、sugar 或 rice grains、aluminum particles、rotating brushes、rough fabrics）可立即改善外觀，但過度使用可造成（can lead to）barrier impairment。p.3807
• Hydroxy acids 是 chemical exfoliants：α-hydroxy acids（lactic、glycolic acid）有 humectant 性質；β-hydroxy acids（salicylic acid）會從皮膚萃取脂質、有乾燥作用。p.3807
• Exfoliants 的好處短暫，若沒有搭配 barrier repair moisturizers 則具欺騙性。p.3807

Moisturizers

• Oily skin 依定義自己產生足夠或過量皮脂來 occlusion；很油的類型應（should）用 sunscreen 取代 moisturizer，稍油的類型應用較輕的 lotion 或 serum 型 moisturizer；應避免 oils 與厚重 creams，可能偏好含 hyaluronic acid、heparan sulfate analog 的 humectant 型。p.3807
• Dry skin 都應使用含適當比例 ceramides、fatty acids、cholesterol（1:1:1）的 barrier repair moisturizer104-32；傳統 ceramides 取自動物，新技術以 pseudoceramide 配成 multilamellar emulsion（MLE）可模擬皮膚天然的三維 barrier 結構。p.3807
• 只有 barrier repair moisturizers 有助矯正（will help correct）皮膚的底層缺陷104-32；其他類別成分只是暫時方案，但它們效果比 barrier repair 成分更快被觀察到（barrier repair 成分可能要 4 或更多天才有明顯效果）。p.3807

p.3807。

• Humectants 常用例子：glycerin、sorbitol、sodium hyaluronate、urea、propylene glycol、α-hydroxy acids、sugars102-22。p.3807
• Glycerin（glycerol、glycerine）具 barrier repair 性質，且能通過 AQP3 channels，因此效果比其他 humectants 更持久102-22。p.3807
• Occlusives 其他常用成分：paraffin、squalene、dimethicone、soybean oil、grapeseed oil、propylene glycol、lanolin、beeswax。p.3807

Medications 與 sebum

• 已證實可降低皮脂分泌的藥物：oral ketoconazole、oral spironolactone、oral contraceptives、oral retinoids、injected botulinum toxin type A109-39。p.3807
• Statins 與其他降膽固醇藥可能增加 dry skin 風險，但研究結果有衝突。p.3807
• Topical products 目前沒有可靠證據能降低 sebum production109-39；目前也沒有已知能增加 NMF 生成的保養成分，影響 AQP3 功能的成分資料極少。p.3808

Summary（總結）

• Humectants、occlusives、exfoliants 只提供暫時性改善。Oily skin：foaming cleanser 加輕 moisturizer 或不用；dry skin：lipid-sparing（nonfoaming）cleanser 加 barrier repair moisturizer。含 humectant、occlusive、exfoliant 的產品可加入以處理色素與皺紋，並因能更快看到效果而提高 compliance。p.3808

4. Skin Sensitivity（敏感 vs 耐受型皮膚）

• Resistant skin：很少出現敏感徵象（acne lesions、redness、itching、flushing、stinging、urticaria）；sensitive skin 則這些發炎特徵頻繁出現。p.3808
• Sensitive skin 有 4 型，應各別考慮。p.3808

p.3808。各亞型可單獨或合併出現；4 型都受益於 antiinflammatory ingredients。

Baumann Skin Type Indicator（BSTI）問卷 27,485 位病人（30+ 個皮膚科診所）：73% 自述有 sensitive skin（unpublished data）。p.3808

Table 207-2，p.3808（共 20,019 位自述 sensitive skin；許多病人同時有多型）。

Acne type

• 反覆 papules、pustules、comedones、cysts；在不同光線下，Propionibacterium acnes 產生的 porphyrins 螢光增加。p.3808
• Acne 發病有 3 大因素：inflammation、disordered keratinization、P. acnes。許多病例皮脂增加，但不是必要條件。p.3808
• Dry skin 合併 acne 比 oily skin 合併 acne 更難治療，因為許多 acne 藥物會使皮膚變乾。p.3808
• 本質的 pathognomonic feature：SC 異常角化、脫落細胞黏附在毛囊內，與皮脂結合堵塞毛囊形成 comedone；P. acnes 進入毛囊，活化 Toll-like receptor 2，釋放 cytokines 與發炎因子。p.3808
• 治療目標：降低 P. acnes、阻斷發炎路徑、正常化角化。Skin-care regimen 約 8 to 12 weeks 才見效，要事先告知病人以提高 compliance。p.3808
• Canfield Visia CA 等 camera imaging 可視覺化皮膚 P. acnes 量；細菌量下降常早於 acne lesions 清除。p.3808
• Regimen 分 treatment 與 maintenance：treatment 前 12 weeks，用 benzoyl peroxide、clindamycin、salicylic acid、retinoids，搭配 nonfoaming cleansers 與 noncomedogenic 的 barrier repair ingredients（dry types）；回診排在 weeks 4、8、12，建議每月回診直到藥物耐受且 acne 明顯改善；acne 清除後改為含 retinoid 的 maintenance regimen。p.3808–3809

Table 207-3，p.3809。

Rosacea type

• 臉部發紅與 flushing，可含 inflammatory papules 與 telangiectasias。外用保養以 vasoconstrictive、antimicrobial、antiinflammatory 成分為主，並搭配處方藥與 vascular laser（595 nm）。p.3809
• 應避免 vigorous exfoliation；若病人用極端水溫或常做含 facial steaming 的 facials，冷熱等觸發因子可能（could）促成此病變。Cleansers、moisturizers、sunscreens 都應含某種抗發炎成分。p.3809
• 若要用 retinoids 須緩慢開始：低濃度 retinoid 塗在抗發炎 moisturizer 上、every third night 常可被耐受，再逐漸增加。p.3809
• Rosacea 型適用的抗發炎成分：argan oil、chamomile、niacinamide、colloidal oatmeal、feverfew、licorice extract、green tea115-25；並與處方藥 azelaic acid、metronidazole、brimonidine、ivermectin、oxymetazoline 合併。p.3810
• Brimonidine 與 oxymetazoline 為 α-adrenoreceptor agonists，血管收縮使發紅快速改善：brimonidine 選擇性作用於 α2；oxymetazoline 同時作用於 α1 與 α2。Brimonidine 與 rebound redness 有關，應與其他抗發炎成分合用；oxymetazoline 似乎除血管收縮外還有一些抗發炎益處。p.3810

Table 207-4，p.3809。

Stinging type

• 塗抹化妝品或外用藥後出現 burning、stinging、itching，但沒有可偵測的肉眼或顯微改變，稱為 sensory irritation；傳入路徑由 C nerve fibers 負責。易感者在臉部於塗抹後 1 hour 內出現。p.3809
• 此亞型的 atopy 或 dry skin 發生率並未較高，但常報告對化妝品有不良反應。p.3809
• Lactic acid stinging test 等可辨識傾向，但沒有普遍接受的測試（不同成分會刺激不同人）。Rosacea 與 retinoid dermatitis 病人常連碰到水都會刺痛；刺痛不一定伴隨紅斑。p.3809
• Stinging 亞型病人最常（most often）在塗抹下列成分時感到刺痛：α-hydroxy acids（特別是 glycolic acid）、benzoic acid、bronopol、cinnamic acid compounds、Dowicel 200、formaldehyde、lactic acid、propylene glycol、quaternary ammonium compounds、sodium lauryl sulfate、sorbic acid、urea、ascorbic acid、witch hazel。抗發炎成分可能減輕刺痛，但 best therapy 是避開含這些刺痛成分的產品。p.3809
• Stinging-type 皮膚應避免 retinoids 與低 pH 成分（如 acids）。p.3810

Allergic/irritant type

• 接觸 allergens 與 irritants 時較易發生皮膚炎；又稱 “status cosmeticus”（Fisher）、出現 wheal and flare 時稱 contact urticaria、發生在化妝品時稱 “cosmetic intolerance syndrome”，更常見則是 contact 或 irritant dermatitis。可因免疫反應增強（contact dermatitis）或 barrier 受損使 allergens 更易進入。p.3809
• 約 10% patch-tested 皮膚科病人對至少一種常見化妝品成分過敏；fragrances 與 preservatives 是最常見 allergens。新出現的 allergens：sorbitan、preservatives methylisothiazolinone 與 sodium dehydroacetate、cetyl alcohol、bisabolol、peppermint、紅色色素 carmine。p.3809
• 第一步：以 patch testing 或詳細病史（有時用 patient diary）找出 allergen；有機與天然成分的流行增加了植物性 allergens 的暴露。保養原則是避開 allergen 並以 barrier repair ingredients 強化 barrier。p.3810

Table 207-5，p.3810。

Cleansers 與 moisturizers（敏感皮膚）

• 避免極端溫度，用 tepid water；避免 exfoliants（scrubs、facial cloths、rotating brushes 可造成 dermatographism、flushing 等發炎）；friction 與 acne breakouts 增加有關；偏好含抗發炎成分的 soothing cleansers。p.3810
• Hydroxy acid cleansers 可能刺激 stinging 與 rosacea 型，但可降低 P. acnes 量（降 pH）並防治 acne 型的 comedones；salicylic acid 因為 lipophilic、可進入 pilar unit 且有 salicylates 的抗發炎性質，是 acne 型的好選擇。Allergic/irritant 型應避免會破壞 barrier 的 foaming cleansers。p.3810
• Acne 病人常不敢用 moisturizer，但至少一項研究顯示單用 moisturizer 即可改善 acne；要選不含 comedogenic 成分者，如 isopropyl myristate、isopropyl palmitate、coconut oil（但不是所有 coconut extract 都 acnegenic）。p.3810

多亞型並存時的處理順序

• Allergic/irritant 亞型最重要（治療包括避開誘發因子），建議用 hypoallergenic 產品線；產品一次加一個、每次間隔 1 week，方便找出元凶。p.3810
• Rosacea 型優先於 acne 與 stinging 型：先加抗發炎成分，約 4 weeks 待發炎平靜後才加 acne 治療成分；若同時有 stinging，許多情況下同樣的抗發炎成分可使 stinging 消退。p.3810
• 順序總結：先移除 allergens → 加抗發炎成分 → 最後才用 acne 藥物。亞型越多越需密切追蹤；口服藥或 blue light 可加快 acne 治療而不破壞此步驟；皮膚回復 resistant type 後改用 maintenance regimen。p.3810–3811

5. Skin Pigmentation（色素：Pigmented vs Nonpigmented）

• Dyschromia 形式可為 melasma、solar lentigines、postinflammatory hyperpigmentation。p.3811
• Melanin 由 melanocytes 製造，經 melanosomes 轉移到 keratinocytes；melanin 來自 tyrosine 經 tyrosinase 的酵素作用，生成 3,4-dihydroxyphenylalanine，再產生 eumelanin 與 pheomelanin 兩型110-04。p.3811
• 阻止色素形成有 4 種主要機制：sunscreen 與避免日曬、抑制 tyrosinase、阻斷 PAR-2 receptor 以防 melanosome 轉入 keratinocytes、增加 SC desquamation；課本寫 4 種策略都採用時治療 work best。p.3811
• 病人習慣可大幅促成（can greatly contribute to）dyspigmentation（特別是 melasma）：stress、estrogen use、heat exposure、melatonin supplements、過度 exfoliation 造成的發炎、在車內與室內不用 SPF，都可促成 melanocyte activation。p.3811

Sunscreen

• 每天早上都應使用，即使待在室內；有許多新的 SPF 配方可阻擋可能（can）使 melasma 惡化的紅外線等光線。Oily skin 可用 SPF 取代 moisturizer；acne-prone 用 noncomedogenic sunscreen。口服 sun-protective supplements（polypodium leukotomos、pycnogenols）提供額外保護，但不可取代 sunscreen。p.3811

Tyrosinase inhibitors

• Tyrosinase inhibitors 包括 vitamin C、hydroquinone、kojic acid、arbutin、mulberry extract、licorice extract106-04 115-25。p.3811
• 許多作者建議每 3 to 6 months 給 tyrosinase inhibitors 一個 “holiday” 以防 tachyphylaxis（需要性為 anecdotal）；ascorbic acid 結構與其他不同，可在 holiday 期間使用。p.3811
• Hydroquinone 是最有效的 tyrosinase inhibitor；民眾對其安全性的疑慮（課本稱為 unfounded）使 kojic acid、arbutin 等類似衍生物變得普及。p.3811
• Hydroquinone 與 retinoid、steroid 合用為 “Kligman formula”（triple combination）103-48：retinoids 與 steroids（如 fluocinolone）會抑制 tyrosinase；retinoids 防止 steroids 造成的皮膚變薄，steroids 則減輕 retinoids 與 hydroquinone 引起的發炎。p.3811

Table 207-6，p.3811。

PAR-2 blockers

• Soy 中的小蛋白（soybean trypsin inhibitor、Bowman-Birk inhibitor）有 depigmenting 活性並可預防 UV 誘發的色素沉澱（in vitro 與 in vivo 皆然）；它們抑制 protease-activated receptor 2（PAR-2）（7 transmembrane G-protein coupled receptor）的 cleavage。PAR-2 表現於 keratinocytes 與 melanocytes 接觸處，像鑰匙開鎖般讓 melanosomes 從 melanocyte 轉入 keratinocyte。p.3811
• Soy 與 niacinamide（vitamin B3 衍生物）都已被證實可抑制 melanosome 從 melanocytes 移到 keratinocytes115-25。p.3811

Exfoliants、lignin peroxidase、antioxidants

• 移除 SC 表層使細胞週期加速，更快脫除含 melanosome 的 keratinocytes；與 tyrosinase inhibitors、PAR-2 blockers 與 sunscreen 合用效果更好。方式有 mechanical（microdermabrasion、scrubs、rotating brushes、rough fabrics）、chemical（hydroxy acids）與 retinoids。過度使用或誤用可造成（can result in）發炎，進而刺激 melanocytes 製造更多 melanin；in-office peels 可能輕易使 melasma 惡化，需謹慎並由有經驗者執行。p.3811–3812
• Lignin peroxidase：白腐真菌 Phanerochaete chrysosporium 合成，可分解 eumelanin；商品為 ligninase（Melanozyme），作用最適 pH 為 2 to 4.5（functions best）；已被發現（has been found）不刺激、可安全用於所有 sensitive 亞型，可在停用 tyrosinase inhibitors 的 holiday 期使用，以幫助預防（help prevent）maintenance 期 melasma 反彈。p.3812
• Antioxidants 在色素異常的作用可包括：chelating copper、neutralizing free radicals、decreasing inflammation；tyrosinase 需要 copper 才能作用，許多 antioxidants（如 flavonoids）可 chelate copper110-04。p.3812
• 部分 antioxidants 透過 p53 pigmentation pathway（p53 在 site 15 的 phosphorylation 為 rate-limiting step）預防 UV 誘發色素；此步驟被植物性 antioxidant phloretin 阻斷。Ascorbic acid（vitamin C）是特殊的 antioxidant，同時具有獨立於抗氧化作用之外的 tyrosinase-inhibiting 性質115-25。p.3812

Regimen（Pigmented types）

p.3812；循環可能需 1 to 6 treatment cycles，病人配合時幾乎全部可清除。

• Melasma 研究顯示 12 to 16 weeks 多數有 1- to 2-grade 改善；所需療程數取決於 melasma 嚴重度、compliance、避免日曬、stress 與 estrogen use 等因素。每月回診搭配照片與 mexameter 等客觀測量；照片與測量通常到 12 weeks 才看到變化，病人常在 week 8 回診時感到氣餒，須事先告知。Nonpigmented types 用 daily sunscreen 維持均勻膚色。p.3812

6. Skin Aging（皮膚老化：Wrinkle-prone vs Tight）

• Intrinsic aging 由遺傳與時間造成，不可避免；但老化的最大比例來自生活型態：sun exposure、tanning bed、smoking、cortisol 升高、blood sugar 升高、缺乏運動、過量藥物與酒精、不良飲食。每日 sunscreen、retinoids 等 antiaging 技術可減緩風險。p.3813
• Wrinkle-prone skin：20 歲以上、未使用 antiaging 技術預防皺紋且有多種不良生活習慣者。p.3813
• Retinoids 按定義會結合 retinoic acid receptor、開關包括 procollagen gene 在內的基因；課本寫目前要用技術操控基因表現來影響皮膚老化還太早，retinoids 是唯一明顯的例外。p.3813
• 經 in vivo 證實長期使用能改善皮膚外觀的 antiaging 技術只有：daily sunscreen、hydroxy acids、ascorbic acid、retinoids115-25。p.3813
• Antiaging 護膚重點：預防皺紋形成，並在皺紋與真皮變薄後予以改善；目標是阻止 collagen、elastin、heparan sulfate、HA 的降解（老化皮膚中皆減少）。老化皮膚的治療通常以皺紋視覺分析評估，較容易證明，但若不靠攝影與 humectants 立即撐飽皮膚等 deceptive measures 就較難達成，因此需要 placebo-controlled trials 來佐證皺紋改善的宣稱。p.3813

p.3813。含 sunscreen 的產品都可以宣稱 antiaging。

Sunscreens 與 cleansers

• UV 造成傷害的機制包括 sunburn cell formation、thymine dimers、collagenase production 與誘發發炎；photoaging、photocarcinogenesis、photo-immunosuppression 是 UV 的已知後果。每個 antiaging regimen 都應含 daily SPF，選擇時最重要的因素是 patient compliance；chemical sunscreen agents 常在易感的 sensitive 亞型誘發 allergic dermatitis。p.3813
• Cleansers 移除汗水、污垢與碎屑；皮膚 barrier 阻擋大分子或帶電分子的穿透（影響 peptides、HA、growth factors、antioxidants 等）。低 pH cleanser（如 hydroxy acid）降低皮膚表面 pH，使 ascorbic acid 在 pH 2 to 2.5 時更易穿透，也改善 lignin peroxidase 效果並使皮膚較不利於 acne 細菌；soap 則提高皮膚 pH。p.3813

Moisturizers 與 serums：retinoids、antioxidants、hydroxy acids

• 目標是保存並增加真皮的 collagen、heparan sulfate、HA、elastin；其中 elastin 最難，目前沒有成分能增加成熟功能性 elastin。Antiaging serums 與 moisturizers 至少應含 retinoid。p.3813–3814
• Retinoids 可增加 collagen synthesis，動物模型中增加 HA 生成，多項研究顯示可改善 photoaged skin；並非所有病人都能耐受 retinoid，特別是 dry skin 與 rosacea 型敏感皮膚；retinoids 易穿透皮膚，可引起（can incite）retinoid dermatitis。先以 barrier repair 與／或抗發炎 regimen 準備 4 weeks 可能提高耐受；應以低劑量開始並少量使用，一種建議方式（one suggested regimen）是 pea-size、塗在 moisturizer 上、every third night；oily 與 resistant skin 通常耐受無礙。p.3814
• Antioxidants：中和傷害 DNA 與細胞膜的 free radicals、也與 glycation 有關（損傷 collagen）。1998 年研究顯示 free radical 活化 MAPK pathways 使 collagenase 生成而降解 collagen；Kang 等人在 human skin 發現以 genistein 與 N-acetyl cysteine 預處理，可阻斷 UV 誘發的 cJun-driven collagenase。Antioxidants 阻斷 glycation 的假說需更多資料。常見：argan oil、vitamins C 與 E、ferulic acid、coenzyme Q10、green tea、phloretin、pycnogenol、resveratrol、silymarin、idebenone；vitamin C 另可誘導 fibroblasts 製造 collagen。p.3814
• Hydroxy acids：多項研究顯示可改善 fine lines 與皮膚質地；增加 SC 細胞 desquamation，刺激皮膚幹細胞製造 collagen 與 HA 等；必須以適當 pH 配製，最酸的版本去角質最多但副作用也增加；可影響同時使用之其他成分的效果，所以順序要仔細考慮。p.3814
• 總結：每日 sunscreen、retinoids、antioxidants 加健康生活習慣（減少 glycation、UV、free radicals）；課本寫沒有 “one best antioxidant”，研究支持合用比單用效果好。p.3814

7. Baumann Skin Types（16 種皮膚表型）

• 4 個參數各選其一：Dry／Oily；Sensitive／Resistant；Pigmented／Nonpigmented；Wrinkle-prone／Tight → 組成 16 種 Baumann Skin Types（例：DSPW、OSPW）。p.3814
• Baumann Skin Type Indicator（BSTI）：3- to 5-minute 問卷，在候診時填寫；已在所有 ethnicities 與性別、14 歲以上測試；在 white、Chinese、Korean 族群中被驗證。p.3814–3815
• 皮膚表型可因氣候遷移、stress 改變、pregnancy、menopause、aging、疾病等而改變；BSTI 有助於（is helpful in）初次評估及重大生活事件後再評估皮膚型。p.3815
• 最健康的皮膚型：ORNT（oily、resistant、nonpigmented、tight）；持續使用適當 regimen 可使皮膚改變趨近 ORNT。p.3815

8. Choosing Products & Designing the Regimen（選產品與流程）

• 沒有一種成分或產品適用所有皮膚型；其他變數包括成分品質、配方、製造、包裝、儲存、運送；網路零售有 counterfeit products 問題。p.3815
• 成分搭配：HA-containing 產品可能加速藥物穿透；benzoyl peroxide 的 pro-oxidant 活性可降低其他成分效果；沒有真正的 inactive ingredient（excipient）；olive oil 因 oleic acid 含量高而增加其他成分穿透，safflower oil 則因強化 barrier 而可能降低穿透。p.3816
• 建議 brand-agnostic 取向。Retinol 遇光與空氣會分解，需 closed system 配製；retinoids 與 ascorbic acid 這類不穩定成分應以 amber bottles 或 airless pumps 包裝；許多 sunscreens、antioxidants、retinoids 在高溫儲存會失效。p.3816

Table 207-7，p.3816。Eye product 在第三步前塗，以保護薄的眼周皮膚；retinoid 最後塗以限制穿透。

• 病人教育：要明確教導病人如何使用產品，塗抹順序有影響；需考量 ingredient interactions、penetration times、cross reactions，以及 barrier 狀態、sebum production、SC 厚度、日曬與洗澡習慣等皮膚型因素。說明每項產品選擇的原因可提高 compliance；提供含逐步說明的列印 regimen。p.3816–3817
• 建議 1 month 後回診，理想上（ideally）之後每月回診直到皮膚狀況改善或達到理想 ORNT 皮膚型；影像系統與追蹤照片有助鼓勵 compliance；例如處方 retinoid 可能引起刺激使病人自行停用。p.3817