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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 18 Psychosocial Skin Disease

Ch.101 Drug Abuse 藥物濫用

原書 p.1705–1716 · 考題共 5 題（已有詳解 5 題） · 最後更新：

102 年 1 題、103 年 1 題、105 年 1 題、106 年 1 題、114 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

  • Drug：食物以外、進入身體後具有生理作用的藥物或物質；caffeine 是全世界使用最廣的 psychoactive substance。p.1705
  • Drug abuse：反覆使用 illegal drugs，或誤用 nonprescription／prescription drugs，並造成負面後果。Drug addiction：physiologic dependence 且無法持續戒斷。Tobacco 與 alcohol 雖在美國與多數西方國家合法，也被視為成癮與濫用物質。p.1705
  • UNODC 2015 World Drug Report：全球 246 million 人（15–64 歲每 20 人有 1 人）在 2015 年用過 illicit drug，global prevalence 5.2%。p.1705
  • 除 caffeine 外，cannabis 是全世界使用最廣的藥物且持續增加；amphetamines 居第二且增加中；cocaine 曾下降數年，現又上升；opiates（特別是 prescription opioids）造成的負面健康衝擊最大。p.1705
  • 全球約 29.5 million 人有 drug dependency；illicit drug use 盛行率最高在 18–25 歲（此年齡層每 5 人有 1 人）。p.1705
  • Marijuana 使用率 8.2%，是最常用的 illicit drug，常被稱為「gateway drug」（常引向使用其他藥物）；第二是 prescription pain relievers，之後依序為 sedatives、stimulants、cocaine、hallucinogens、inhalants、heroin（原文末尾再列一次 sedatives）。p.1705
  • Tobacco current users 約 66.9 million（較往年下降）；alcohol current drinkers 約 139.7 million（52.7%），含 binge 60.9 million、heavy 16.3 million。p.1705

2. Etiology, Pathogenesis & Diagnosis（病因與診斷）

  • 機轉複雜，研究提示（suggest）遺傳與環境影響程度不一；dopaminergic neural pathways（motivation、reward、habit formation）在 substance addiction 中扮演核心角色。p.1705–1706
  • Twin studies 提示（suggest）至少部分 drug abuse／dependence 由遺傳驅動。p.1706
  • Environmental risk factors：容易取得藥物、poor school bonding、peer use；physical 與 psychological trauma、parental use、家庭衝突也相關。Protective factors：religiosity、strong family support、參與社區組織。p.1706
  • Drug testing 是多數合法與非法藥物診斷的 gold standard；可用 blood、urine、saliva、hair 檢測。p.1706
  • 懷疑感染以 swab 培養，必要時取組織；適當病人應考慮 HIV、hepatitis、STD 血清學檢查。p.1706

3. Cutaneous Signs of Drug Use（藥物使用的皮膚徵象總表）

Sign（徵象）Most common drug（最常見藥物）Specific findings（表現）
Track marks、skin popping、soot tattoos105-07Cocaine、heroinScarring along veins and skin
Madarosis114-43Cocaine、heroin、methamphetamine114-43Loss of lateral eyebrows（外側眉毛脫落）114-43
Hand dermatitis、puffiness 或 discolorationCocaine、heroin、inhalants、cannabis、tobaccoErythema、fissuring、edema 或 staining
AcneAnabolic steroids103-25、MDMA、methamphetamine、cannabisPustules and nodules；may be severe
VasculitisCocaine、levamisole、cannabis、tobaccoCocaine — urticarial vasculitis、midline nasal destruction
Levamisole — retiform purpura of ears and elsewhere，合併 p-ANCA 與 MPO
Cannabis — cannabis arteritis、thromboangiitis obliterans
Tobacco — thromboangiitis obliterans、peripheral vascular disease
Formication 和／或 pruritusMethamphetamine and amphetamines、cocaine、heroin／opiates、alcoholExcoriations、prurigo nodules、ulcerations

Table 101-1，p.1706（已對照原頁圖片）。

  • At-a-glance 特異徵象：dental caries、madarosis、scarring、tattooing、skin staining；較不特異：morbilliform eruptions、vasculitis、autoantibodies 形成。p.1705

4. Signs of Intravenous Drug Use（靜脈注射藥物的徵象）

Track marks

  • Track marks 是 venous thrombosis 後的 scarring 與靜脈 pigmentation105-07；由反覆注射、鈍針、注射物中添加化學物質刺激造成。早期沿靜脈 crusting 與 ecchymosis，慢性使用形成 linear cords。p.1706
  • 最常見部位：非慣用手 antecubital fossa 的 medial vein；許多人改打較不明顯處（popliteal fossa、足背靜脈、inguinal veins），靜脈結疤後再改打 hemorrhoids、dorsal vein of the penis、舌腹面或 internal jugular vein。p.1706
  • 沒有 track marks 不能排除 IV drug use；scarring 通常與較長使用時間相關。p.1706–1707

Skin popping scars

  • Skin popping105-07：皮內或皮下注射（意外、找不到靜脈，或有人偏好此法）；留下 irregular、leukodermic、atrophic、punched out scars105-07，其上可發生 hypertrophic scars 或 keloids。p.1707

Panniculitis

  • 注射入皮膚或 IV 外滲可造成真皮與皮下脂肪發炎；sclerosants（特別是 pentazocine）與 additives（如 talc）可誘發皮下結節。p.1707
  • 病理常見 lobular panniculitis；注射物在固定後可留下組織空隙，或在偏光下呈 birefringence。p.1707

Hyperpigmentation

  • Sooting tattoos：煮藥與用火柴燒針頭，使 carbon 與 soot 沉積於真皮105-07；使用者可能用商業刺青遮蓋。p.1707
  • Tourniquet 綁太緊、太久時，綁止血帶處也可（can）因發炎而後續出現 hyperpigmentation。p.1707

5. Skin & Soft-Tissue Infections（皮膚軟組織感染）

Epidemiology & risk factors

  • SSTIs 在 IDUs 非常常見，且是使用者最常因而住院的疾病102-29；sepsis 而非 overdose 是這群人通常見到的急性併發症（the usual acute complication）。p.1707
  • Independent risk factors：skin popping、nonsterile needles、「speedball」（heroin + cocaine）注射、「booting」（注射前把少量血抽回通常不乾淨的針筒）。p.1707
  • Skin popping 的感染風險是 IV injection 的 fivefold；skin popping 相關感染傾向 multilobulated、較深、壞死範圍較大（與 non-IDUs 相比）。p.1707
  • 女性 IDUs 的 SSTI 風險高於男性，最可能因靜脈較不明顯、需要多次扎針；任何 immunocompromised state（如 AIDS）都增加風險；許多非法藥物有局部麻醉作用，使用者不易察覺傷害或感染。p.1707

Pathogens（病原）

  • SSTIs 的 blood cultures 常為陰性，需要從 abscess 或 ulceration 取培養；50% 培養出一種病原，33%–45% 培養出一種以上。p.1707–1708
  • 多數 SSTIs 的病原似乎來自使用者自己的 skin 或 oral cavity，而非藥物或器具。p.1708
  • 最常培養出 Staphylococcus species（特別是 Staphylococcus aureus），其次為 group A β-hemolytic Streptococcus 與其他 streptococcal species，再來是 oral 或 skin pathogens102-29。p.1708
  • Oral pathogens 包括 Eikenella corrodens（IDUs 有時用唾液「清潔」針頭或皮膚）；藥頭把藥物容器藏在嘴裡，曾造成 clonal strain Streptococcus pyogenes 爆發。Gram-negative bacteria 與 anaerobes 也可能致病，且 free air bubbles、foul smell 等典型厭氧菌徵象可能不出現。p.1708

Uncommon pathogens：Clostridium

  • 通常添加於 heroin 的 quinine 增加 tetanus 風險；Clostridium botulinum 與 Clostridium tetani 除了 skin popping 的 IDUs 外並不常見。p.1708
  • Wound botulism 最常來自注射 black tar heroin（摻土、含水量高）；注射前加熱反而刺激 spores 發芽。IDUs 的 wound botulism 可表現 blurred vision、diplopia、ptosis，沒有 mental status 改變；可有或沒有明顯 cellulitis，可能只有疼痛、腫脹、壓痛。p.1708
  • 就診時約 85% 傷口明顯感染、65% 從傷口分離出 C. botulinum；diagnostic test of choice 是以 standard mouse bioassay 偵測血清 toxin；治療包括 antitoxin、high-dose penicillin 與 surgical debridement。p.1708
  • 其他 Clostridium novyi、C. perfringens、C. sordellii、C. histolyticum 曾在 IDUs 造成重病或死亡。p.1708

Necrotizing fasciitis

  • 在 IDUs 也常見：Chen et al 報告 55% 病例為 IDUs；最常見表現為與理學檢查不成比例的劇痛（94%）或體溫異常（88%）。p.1708
  • 可有 hemorrhagic bullae、systemic toxicity、palpable crepitans；疼痛可能被誤認為「drug-seeking」行為，可能致命（could be deadly）；IDUs 出現 cellulitis 合併無法解釋的劇痛，需要 surgical exploration。p.1708

Fungal infections

  • Dermatophytes 等真菌感染在 IDUs 常見。p.1708
  • Disseminated candidiasis：曾有報告 IV heroin users 用遭 Candida albicans 汙染的 lemon juice 溶解 heroin → 高燒、myalgias、頭痛，blood cultures 陰性；之後頭皮出現痛性結節、消退後留 alopecia；並有 Candida endophthalmitis、pleuritis、costochondritis。p.1708–1709
  • 有人建議：IDUs 出現 cutaneous、ophthalmologic 與 osteoarticular disease 時，應特別詢問是否使用 lemon juice102-29。Aspergillosis 與 zygomycosis 也有報告。p.1709
  • Heroin base（歐洲常見）需加酸才能溶於水，最常用 citric acid powder 與 lemon juice；美國多見的 hydrochloride salt 只需水。p.1710

Pseudoaneurysm、gangrene、endocarditis

  • Pseudoaneurysms 可被誤認為皮膚 abscess（特別是呈 nonpulsatile inflammatory mass 時）；通常是大動脈附近的 pulsatile mass，可因意外或刻意打入動脈而發生。動脈內注射後也可發生 gangrene（腫脹、cyanosis、劇痛）。p.1709
  • Endocarditis 與 IDU 的關聯早已確立；皮膚徵象為 Janeway lesions 與 Osler nodes（詳見 ch155）。p.1709

6. Inhalant Abuse（吸入劑濫用）

  • Adolescents 是最常濫用 inhalants 的族群；可達到 euphoria 與 delirium。p.1709
  • 三類：volatile solvents, fuels, and anesthetics；nitrous oxide；volatile alkyl nitrites。來源包括 paint thinner、glues、lighter fluid、spray paint、nail polish remover。p.1709
  • 方式：「sniffing」（直接從容器以鼻吸）、「huffing」（浸濕的布）、「bagging」（袋子）。可因黏膜刺激造成 rhinorrhea、epistaxis、sneezing、coughing、流涎、conjunctival injection、dyspnea、wheezing，以及口周和／或鼻周皮膚炎。p.1709
  • 「Huffer's rash」：perioral 或 perinasal dermatitis with pyoderma。p.1709
  • 吸入 refrigerants 或 coolants（如 computer duster spray 的 chlorofluorohydrocarbon propellants）可在臉部或口鼻腔造成 frostbite。p.1709
  • 線索：inhalant 引起的手和／或臉部皮膚炎出現 yellow crust 時，提示由 nitrites 造成。p.1709

7. Cocaine & Levamisole（古柯鹼與 levamisole）

Cocaine

  • Cocaine 是 sympathomimetic103-25 105-07：euphoria、tachycardia、altered mental status、hypertension、mydriasis；由 Erythroxylum coca 葉提煉。p.1709
  • 街頭 cocaine（hydrochloride 粉末）可 injected、inhaled as a powder 或口服，但不能 smoked；free base（crack）以 ammonia 或 baking soda 加水加熱處理後可吸菸。Crack 數秒內生效，snorting 約 15 minutes；吸入的 euphoria 較強，所以 crack 更易成癮。p.1709
  • 皮膚徵象：halitosis、頻繁咂嘴、crack pipe 破損造成唇部割傷與燙傷、吸 crack pipe 上升的熱蒸氣造成 madarosis（lateral loss of the eyebrow）114-43、握熱 crack pipe 造成 palmar and digital hyperkeratosis、snorting 造成 nasal septum 的 midline destructive lesions103-25。p.1709
  • 「Snorter's warts」：cocaine abusers 可發生的 nasal verrucae，由 HPV 經用來吸食的紙鈔等物品在人與人之間傳遞114-43。p.1709
  • Cocaine abusers 曾被描述多種 vasculitis：urticarial vasculitis、Churg-Strauss vasculitis、necrotizing granulomatous vasculitis、palpable purpura、Buerger disease105-07。p.1709
  • Cocaine-induced midline destructive lesions 可造成 aggressive nasal deformity，有時被誤診為 Wegener granulomatosis；原因被認為是 vascular ischemia 與 inflammation103-25。多數病人有 anti–human neutrophil elastase antibodies。p.1709
  • Drug eruptions：AGEP、Stevens-Johnson syndrome；有報告 cocaine 可 unmask 或造成 scleroderma，並曾被認為與 Raynaud phenomenon105-07 的發生有關（implicated）。p.1709
  • Cocaine abuse 可造成 formication（蟲在皮下爬的觸幻覺）→ delusions of parasitosis 和／或 neurotic excoriations；病人有這些症狀，特別是病史模糊、情緒不穩、妄想行為時，應懷疑 cocaine abuse。p.1709–1710

Levamisole

  • 常見的 cocaine adulterant：在原產國製造之初就加入，便宜易得；外觀、味道、熔點與純 cocaine 相近，本身也有 stimulant 作用並增強 cocaine 的 euphoria。p.1710
  • 過去因 immunomodulating 作用用於 colon cancer、nephritic syndrome、rheumatoid arthritis；2000 年因 neutropenia、agranulocytosis、vasculitis 下市，目前只用於獸醫驅蟲。p.1710
  • Levamisole-induced necrosis syndrome（LINES）：耳朵特徵性 retiform purpura，可伴或不伴其他部位（特別是 nose、cheeks、extremities）病灶；也可呈 hemorrhagic bullae 或 ulceration。p.1710
  • 通常合併 leukopenia（特別是 neutropenia）；高效價 p-ANCA 與 anti-MPO antibodies 見於 >70%；c-ANCA 與 anti–PR3 約 50%；ANA、antiphospholipid antibodies、lupus anticoagulant 也可能陽性。p.1710
  • Biopsy：leukocytoclastic vasculitis、thrombotic vasculopathy、vascular occlusion 或合併；IF 見血管 IgM、IgA、IgG、C3 沉積，指向 levamisole-adulterated cocaine 造成的 vasculitis。p.1710
  • 也有 levamisole-adulterated cocaine 使用者發生 pyoderma gangrenosum 的報告：病灶與典型 PG 相符，但血清學類似 LINES。p.1710
  • Half-life 短（5–6 hours），需特殊檢測、不易取得，所以難以偵測。治療：移除 levamisole 暴露；輕度器官侵犯通常以 corticosteroids 處理。p.1710

8. Heroin, Opiates & Krokodil（海洛因與鴉片類）

Heroin

  • Opiate，由 morphine 合成；造成 euphoria、addiction、respiratory depression、miosis。白色或褐色粉末，或黑色黏稠的 black tar heroin。p.1710
  • 多半加熱、經棉花吸入針筒後注射；使用者一天最多可注射 4 次。因價格下降、純度上升，也可 snorted 或 smoked。p.1710
  • 因常以注射使用，前述 IDU 徵象是最常見的皮膚證據。p.1710
  • Urticaria：4% addicts 發生，可持續數天103-25 105-07。p.1710
  • 可發生 「High pruritus」：強烈搔癢，特別在生殖器與臉部103-25 114-43。p.1710
  • 「Puffy hand syndrome」：手背水腫但手指不腫，主要因 heroin 添加物 quinine 造成的淋巴損傷114-43。p.1710
  • 少數病例把 heroin 打入 dorsal vein of the penis，造成 penile ulcers 與 scrotum 的 necrotizing cellulitis。p.1710–1711
  • 曾被描述與 heroin abuse 相關：pemphigus vegetans、fixed drug eruptions、toxic epidermal necrolysis、necrolytic migratory erythema（not associated with glucagonoma）、acanthosis nigricans。p.1711
  • 常用的 heroin 替代品之一 「Ts and blues」（tripelennamine + pentazocine）：注射造成嚴重 ulceration 合併 hyperkeratosis，呈 linear pattern。p.1711

Cross-reference：opiate analgesics 可誘發 mast cells 或 basophils 釋放 histamine（特別是高劑量時），在給藥當下可造成 urticaria 或其他皮疹103-25 105-07。p.695（ch41）

Prescription opiates

  • Hydrocodone、oxycodone、morphine、codeine：最常見副作用是 CNS depression；口服使用，不會出現上述 heroin 的注射徵象；最常見皮膚作用是 urticaria 與 pruritus103-25。p.1714

Krokodil（desomorphine）

  • 以 codeine 加家用化學品製成的合成 opioid 衍生物，據報效力是 heroin 的 ten times；名稱來自使用者厚而有鱗屑的 green-black 皮膚變化。p.1713
  • 注射用、高度成癮；以廣泛 necrotizing skin lesions 著稱：皮下注射處腫痛，接著極具侵襲性的壞死潰瘍，常侵犯肌肉與軟骨，隨後常有破壞性感染。p.1713
  • 在 Russia 流行，近年歐洲有記錄，美國罕見；通常短期使用後就出現，止痛作用可能使就醫延遲。p.1713

9. Club Drugs, Methamphetamine & Other Drugs（派對藥物、安非他命等）

DrugCutaneous / key findings（皮膚與重點）
MDMA（Ecstasy；純粉末稱「molly」）通常口服錠劑；皮膚表現報告少（腎、肝、神經精神副作用較常見）；acneiform eruption「ecstasy pimples」114-43，以及 widespread guttate psoriasiform eruption 曾被描述。p.1711
γ-Hydroxybutyrate（GHB；「Liquid Ecstasy」）Party drug 與「rape drug」（可逆性昏迷、短期記憶喪失）；特定皮膚表現描述不多；overdose syndrome 以 pale skin 明顯，懷疑時應立即就醫。p.1711
Methamphetamine由 ephedrine 或 pseudoephedrine 還原製成；徵象：intense pruritus、body odor、weight loss、premature aging、hyperhidrosis；「Meth mouth」：多發 dental caries 與從牙齦線開始的 enamel erosions（xerostomia + bruxism + 口腔衛生差）；formication 可能出現，特別在臉部；acne excoriée 與 lichenoid drug eruptions 有報告。p.1711
Amphetamine、methylphenidateFormication、obsessive skin-picking、urticaria、acne 有報告。p.1711
Hallucinogens（LSD、psilocybin mushrooms）Dry mouth 似乎是主要皮膚作用。p.1711
Sedatives（cannabis、benzodiazepines、hydroxybutyrate）皮膚反應罕見；benzodiazepines 罕見 morbilliform hypersensitivity eruptions、clonazepam 的 erythema multiforme、AGEP。p.1711

10. Cannabis（大麻）

  • Psychoactive compound：Δ9-tetrahydrocannabinol（THC）；效力是 1970 年代的 5 times；美國部分州合法化後早期資料顯示使用約增加 20%。p.1712
  • 四種途徑：inhalation、oral、sublingual、topical。Inhalation 數分鐘內起效、約 1 hour 達峰、約 2 hours 消退；oral 需 30 minutes 或更久、約 2 hours 達峰，總作用可長達 6 hours，劑量可能難以調整（can be difficult to titrate），不規則作用與 overdose 較常見。Transdermal patches 可能足以造成「high」，但通常只有局部作用。p.1712
  • 皮膚徵象少：曾被描述 acne（mild 到 severe）；也有 allergic reactions（包括 contact dermatitis）的報告。p.1712
  • Cannabis arteritis：慢性使用可發生的嚴重血管併發症，但罕見（約 50 例報告，全球每日使用者 >5 million）；表現 peripheral ischemia 與 necrosis，最常在 lower limbs；是 <50 歲成人 peripheral arterial disease 最常見原因之一，屬 thromboangiitis obliterans 的 subtype；可呈 Raynaud phenomenon 與 digital necrosis；claudication 可能先於潰瘍或壞疽出現。p.1712
  • 機轉被認為是 THC 與 arsenic（marijuana 常見汙染物）合併的血管收縮作用。p.1712
  • Duplex ultrasound 可用來區分：cannabis arteritis 為膝下周邊動脈阻塞；atherosclerosis 為 iliofemoral arteries 鈣化斑塊。p.1712
  • 治療：停用 cannabis + low-dose aspirin（81 mg）；嚴重者可給 prostaglandin analog iloprost（0.5–2 ng/kg/min）。p.1712

11. Cutting Agents（摻雜物）

  • 分為 diluents（dirt、baking soda、talc、mannitol；增加體積以擴大銷售）與 adulterants（caffeine、hydroxyzine、diltiazem、levamisole、phenacetin；增強主成分作用或方便使用）。p.1712
  • 最值得注意的皮膚相關摻雜物：cocaine 中的 levamisole、cannabis 中的 arsenic。p.1712
  • Talc 與 starch 等 diluents 據報告經 parenteral 使用後可造成 foreign-body granulomas（Fig. 101-7：靜脈注射含 talc 藥物後雙腿多發 granulomas）。p.1712
  • Clenbuterol 是 heroin 的新興 adulterant，皮膚表現不明顯，但有多個 case series 描述危險的心臟事件。p.1712

12. Betel（檳榔）

  • 亞洲與東南亞常見的濫用物質；betel quid = areca nut + betel leaf + slaked lime 等；psychoactive alkaloids 似乎是主要興奮成分；通常類似 chewing tobacco 經黏膜吸收。p.1713
  • 嚼食造成口角 maceration、erosions、fissures，可被誤認為 angular cheilitis、candidiasis 或維生素缺乏。p.1713
  • Chewer's mucosa：頰黏膜 brownish-red discoloration 合併不規則脫屑；也可出現 lichenoid lesions。p.1713
  • Oral submucous fibrosis：前驅 oral dysesthesia，之後可觸摸到垂直纖維束，可能需要手術才能張口。p.1713
  • 可發生 oral carcinoma，通常在 buccal areas of the tongue 與 labial mucosa。p.1713

13. Alcohol（酒精）

  • Vascular lesions 是最容易辨識的皮膚表現之一，源於酒精對血管擴張的作用與肝代謝改變造成的荷爾蒙變化；常見 spider angiomata、palmar erythema、telangiectasia；較細微者有 corkscrew scleral vessels。p.1713
  • 其他 liver insufficiency 徵象：caput medusae、unilateral nevoid telangiectasia（被提出為在 alcohol-induced hyperestrogenism 下表現的潛伏先天性 nevi；上半身 C3–C4 dermatome 分布的細絲狀微血管擴張）。p.1713
  • Systemic jaundice 通常在 serum bilirubin >2.5 mg/dL 後出現；generalized pruritus 是肝功能不全的末期後遺症，可呈 nonspecific excoriations，或在慢性搔抓處呈 prurigo nodules。p.1713
  • 經典指甲變化 Terry's nails（近端不透明白色、遠端粉紅）；一項研究報告 80% cirrhosis 病人有此表現。Cirrhosis 合併 CHF 曾描述 transverse white bands 與 red lunulae。p.1713
  • Hallmark：porphyria cutanea tarda（ch125）；其他相關：Dupuytren contracture、Madelung disease、psoriasis、rosacea、nummular eczema、seborrheic dermatitis（確切關聯不明）。p.1713

14. Tobacco（菸草）

  • 來自 Nicotiana 屬植物葉；通常吸菸，也可嚼食（置於頰與牙齦黏膜間）或鼻吸；nicotine 因提振情緒而成癮，也會抑制食慾。p.1713
  • 許多吸菸者可明顯看到 nicotine 造成的牙齒、手指與指甲 yellow-brown staining。p.1713
  • Premature aging 是吸菸對皮膚最確立的影響之一；皺紋與 tobacco load 成比例106-17；機轉之一是 reticular dermis 的 elastic fiber 增加與皮膚重塑酵素上調，產生類似 solar elastosis 的效果。p.1713–1714
  • 菸草對 fibroblasts 與 microvasculature 的作用會妨礙 wound healing106-17。p.1714
  • 菸中 >7000 種化學物質，>70 種已知致癌；但研究未能確立 tobacco 與 skin cancers 的明確因果關係；有一項研究顯示吸菸者 keratoacanthomas 盛行率較高。Tobacco 也與 hand dermatitis 相關。p.1714
  • 誘發或惡化：psoriasis（特別是 palmoplantar pustular variant）、hidradenitis suppurativa、subacute 與 chronic cutaneous lupus erythematosus；吸菸降低 lupus 病人 antimalarial therapy 的療效。吸菸者不應使用 beta-carotene supplements（lung cancer 風險較高）。p.1714
  • Chemical effects：peripheral vasoconstriction、platelet aggregation、prostacyclin 生成減少103-25，增加心血管疾病風險；carbon monoxide 也增加心血管問題與皮膚、指頭等末端器官 ischemia 風險。p.1714
  • Thromboangiitis obliterans（Buerger disease）：上下肢中小血管的 inflammatory arteritis，典型為年輕男性吸菸者的指頭疼痛與壞死。p.1714

Oral mucosa（口腔黏膜）

  • Leukokeratosis nicotinica palati（nicotine stomatitis、smoker's palate）：硬腭均勻角化，合併多發臍凹狀紅色丘疹（發炎的 minor salivary gland 開口）。p.1714
  • Leukokeratosis nicotinica glossae：舌背前 two-thirds 的均勻白斑。p.1714
  • Oral verrucous carcinoma、oral warty dyskeratoma、oral melanosis（口腔黏膜 brown-black 色素）也與 tobacco 相關。p.1714
  • Cross-reference：曾被描述吸菸與 oral aphthous ulcers 復發「減少」有密切關聯106-17。p.2574（ch141）

15. Anabolic Steroids（合成類固醇）

  • 類似 testosterone 的合成荷爾蒙，可口服或注射；非法使用通常為增肌與提升運動表現。p.1714
  • 皮膚副作用常見：出現 acne vulgaris、體毛增加而頭皮掉髮、striae 時應懷疑；體毛增加、皮膚與頭髮油脂增加、premature androgenetic alopecia 也常見103-25。p.1714
  • Steroid acne 最常分布於 face、chest、back、shoulders；striae 可能來自肌肉肥大。p.1714
  • 女性可能出現 androgen-mediated effects：androgenetic alopecia、聲音變低、clitoral enlargement、月經不規則；男性可能出現 gynecomastia、testicular atrophy、infertility；青少年使用可誘發 precocious puberty、生長遲滯。停藥後副作用可能不會恢復。p.1714
  • 也有報告：acne fulminans、psoriasis、familial angiolipomas、coproporphyria 惡化；也可能有全身副作用：肝酵素上升、jaundice、hypertension、lipid abnormalities。p.1714

16. Histopathology（病理，McKee 補充）

Cocaine-related retiform purpura（levamisole）

  • 病人通常表現為四肢與軀幹的 retiform purpura，與 cocaine 使用時間相關；耳朵侵犯常見，是診斷線索；也可發生 glomerulonephritis。McKee p.769–770
  • 檢驗常見 neutropenia 與 ANCAs；anti–human neutrophil elastase antibodies 對此病（cocaine-related retiform purpura）似乎相對特異。McKee p.770
  • McKee 記載 levamisole 存在於約 70% 受檢 cocaine 中。McKee p.770
  • 組織：可能以 leukocytoclastic vasculitis 或 thrombotic vasculopathy 為主，或兩者合併，侵犯淺層與深層真皮血管。McKee p.770
  • DDx：ANCA-vasculitides（特別是 granulomatosis with polyangiitis）、cryoglobulinemia、antiphospholipid antibody syndrome 等 thrombotic vasculopathies；cocaine 使用史有助區分。McKee p.770
  • McKee 也記載 levamisole 曾造成兒童耳部局限性 vasculitisMcKee p.719，pyoderma gangrenosum 與 levamisole-adulterated cocaine abuse 有關聯McKee p.682。

Pentazocine panniculitis（factitial panniculitis）

  • Factitial panniculitis 最常見病因是皮下注射化學物質；在有精神病史或藥物、酒精濫用的 panniculitis 病人應特別考慮。反覆注射 pentazocine 造成皮膚與皮下脂肪特徵性 woody fibrosis，伴深層穿透性潰瘍與色素沉著暈。McKee p.359–360
  • Pentazocine abuse 特別在醫療從業人員中被描述；似乎與 diabetes mellitus 個人或家族史相關；有人提出 peripheral ischemia 可能是致病連結。McKee p.360
  • 組織：dense dermal fibrosis，皮下脂肪不同程度結疤；可見「Swiss cheese」外觀；small-vessel thrombosis 常見。McKee p.360

Foreign body granulomas（talc）

  • Talc 列於 foreign body granuloma 的病因表（Table 9.2）；不明原因的 granulomatous inflammation，所有切片都應以 polarized light 檢查以排除異物。McKee p.338
  • Fitzpatrick：注射物可在固定後留下組織空隙或在偏光下呈 birefringence。p.1707

17. Noncutaneous Issues & Management（非皮膚問題與處置）

  • HIV、hepatitis B 與 C 等血液或性傳染病是 IV drug use 確立的共病104-42；另有 syphilis 等感染風險增加。p.1705p.1714
  • 有資料提示（data to suggest）illicit drug use 與年輕成人因 trauma 與 suicide 早逝相關。p.1714
  • 處置關鍵是儘早介入；皮膚科醫師可能可以協助辨識問題。Drug addiction 已被認定為 multifactorial disease，治療包括藥物、精神科治療與 acupuncture、meditation 等替代療法。p.1714

本章考點

本章 15 個考點，出現在 6 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 18 Psychosocial Skin Disease 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Opiates 直接使 mast cell 釋放 histamine（urticaria、angioedema、heroin high pruritus）Opiate histamine release: urticaria and pruritus3 題陷阱 1 次103・105・114 年
    • 103 年第 25 題②問鴉片類（opiates）刺激 histamine 釋放引起搔癢、urticaria 或 angioedema
    • 105 年第 7 題①問鴉片或海洛英使肥大細胞（mast cell）釋放組織胺導致血管性水腫
    • 114 年第 43 題②誘答問 high pruritus 對應的濫用藥物（陷阱：把海洛英（heroin）的表現配給 MDMA）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 heroin（puffy hand、high pruritus）與 MDMA（ecstasy pimples）的皮膚徵象互換1 次

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  2. 菸草與尼古丁（含電子煙）收縮血管、妨礙傷口癒合；建議術前術後各至少停用 1 週Tobacco/nicotine impairs wound healing3 題陷阱 1 次103・106・115 年
    • 103 年第 25 題④誘答問尼古丁（nicotine）對血管的作用與傷口癒合（陷阱：說血管擴張，實為收縮）
    • 106 年第 17 題A問抽菸會影響術後傷口癒合
    • 115 年第 42 題②問吸菸與含尼古丁電子煙影響傷口癒合，及術前術後各停用至少 1 週

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 尼古丁使血管擴張1 次

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse、Ch.141 Adamantiades–Behçet Disease、Ch.202 Perioperative Considerations in Dermatologic Surgery

  3. Cocaine 擬交感血管收縮致缺血壞死（鼻中隔破壞穿孔、Raynaud）Cocaine vasoconstrictive ischemia (nasal septum)2 題103・105 年
    • 103 年第 25 題①問古柯鹼（cocaine）經鼻吸入致血管收縮、黏膜缺血與鼻中隔穿孔
    • 105 年第 7 題③問古柯鹼擬交感作用造成血管收縮與組織壞死

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  4. Anabolic steroids 皮膚副作用（acne、striae、多毛、雄性禿）Cutaneous effects of anabolic steroids1 題103 年
    • 103 年第 25 題③問 anabolic steroids 濫用的皮膚副作用（acne、striae、多毛與雄性禿）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  5. Ecstasy pimples（MDMA 引起的痤瘡樣疹）Ecstasy pimples (MDMA)1 題陷阱 1 次114 年
    • 114 年第 43 題④誘答問 ecstasy pimples 對應的濫用藥物（陷阱：是 MDMA，不是 heroin）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 heroin（puffy hand、high pruritus）與 MDMA（ecstasy pimples）的皮膚徵象互換1 次

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  6. 靜脈藥癮皮膚徵象（track marks、skin popping scars、sooting tattoos）Cutaneous stigmata of injection drug use1 題105 年
    • 105 年第 7 題④問靜脈毒癮者的皮膚徵象（popping scars、track marks、soot tattoos）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  7. 藥癮者深部感染可延伸至骨關節（osteoarticular disease、Candida；necrotizing fasciitis）Deep/osteoarticular infection in IDUs1 題102 年
    • 102 年第 29 題③問藥物濫用者軟組織感染的深部延伸（需注意骨髓炎）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  8. SSTI 是靜脈藥癮者最常見的住院原因SSTI as leading cause of admission in IDUs1 題102 年
    • 102 年第 29 題①問藥物濫用者最常見的住院原因（皮膚軟組織感染）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  9. 藥癮者 SSTI 病菌（S. aureus 最常見，其次鏈球菌、口腔／皮膚菌）SSTI pathogens in drug users1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 29 題④誘答問藥物濫用者皮膚軟組織感染最常見病菌（陷阱：是 Staphylococcus aureus，不是 Pseudomonas aeruginosa）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 藥癮者 SSTI 最常見病菌為 Pseudomonas aeruginosa1 次

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  10. 藥癮者 SSTI 的臨床型態（skin popping 感染較深、多房；膿瘍是否最常見課本未寫）SSTI presentation in drug users1 題102 年
    • 102 年第 29 題②官方答案有疑義問藥物濫用者皮膚軟組織感染的臨床表現（現行文獻以膿瘍最常見，官方答案判為錯誤）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  11. Madarosis（外側眉毛脫落）與 cocaine、heroin、methamphetamineMadarosis in drug abuse1 題114 年
    • 114 年第 43 題①問眉毛脫落（madarosis）對應的濫用藥物（cocaine、heroin、methamphetamine）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  12. 安非他命（非靜脈）使用者 SSTI 的 MRSA 風險（課本未直接記載）MRSA SSTI in non-injection methamphetamine users1 題105 年
    • 105 年第 7 題②問非靜脈使用安非他命者皮膚軟組織感染的 MRSA 風險（依官方答案較高）

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  13. Puffy hand syndrome（heroin；手背水腫、淋巴損傷）Puffy hand syndrome (heroin)1 題陷阱 1 次114 年
    • 114 年第 43 題②誘答問 puffy hand syndrome 對應的濫用藥物（陷阱：是 heroin，不是 MDMA）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 heroin（puffy hand、high pruritus）與 MDMA（ecstasy pimples）的皮膚徵象互換1 次

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

  14. 抽菸造成皮膚提早老化（extrinsic aging）Smoking and premature skin aging1 題106 年

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse、Ch.141 Adamantiades–Behçet Disease

  15. Snorter's warts（cocaine 使用者鼻部疣，經紙鈔傳播 HPV）Snorter's warts (cocaine)1 題114 年

    牽涉章節：Ch.101 Drug Abuse

本章考題也考到的其他章考點（2）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
114 年第 43 題Ch.101

關於皮膚表徵與相關drug abuse的配對，下列敘述何者正確？

  • ①Madarosis: cocaine, heroin, methamphetamine abuse.
  • ②Puffy hand syndrome, high pruritus: Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) abuse.
  • ③Snorter’s warts: cocaine abuse.
  • ④Ecstasy pimples: heroin abuse.
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Table 101-1：madarosis（外側眉毛脫落）最常見於 cocaine、heroin、methamphetamine；cocaine 是吸 crack pipe 時熱蒸氣造成。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1706；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1709
  • ②錯誤Puffy hand syndrome（手背水腫、手指不腫，與 quinine 造成的淋巴損傷有關）與 high pruritus（臉與生殖器強烈搔癢）都是 heroin 的表現，不是 MDMA。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1710
  • ③正確Snorter's warts 是 cocaine 使用者的鼻部 verrucae，HPV 經傳遞用來吸食的紙鈔傳染。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1709
  • ④錯誤Ecstasy pimples 是 MDMA（ecstasy）引起的痤瘡樣疹，不是 heroin。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1711
106 年第 17 題Ch.101Ch.106Ch.202

英國牛津大學流行病學家Sir Richard Doll首先證實抽菸會造成肺癌與心血管疾病。抽菸也會引起皮膚異常，下列何者除外？

選項

官方答案：D

D 不是抽菸造成的皮膚異常，答案 D。

  • A是抽菸的影響菸草對 fibroblasts 與微血管的作用會妨礙傷口癒合；皮膚外科也指出 smoking 會造成血管收縮、減少傷口血流，增加術後壞死風險。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1714；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721
  • B是抽菸的影響Premature aging 是抽菸對皮膚最確立的影響之一，皺紋程度與菸量成正比；cigarette smoking 也列為 extrinsic skin aging 的因子。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1713；Fitzpatrick 9e ch.106 p.1780
  • C是抽菸的影響杵狀指見於 chronic obstructive and suppurative pulmonary diseases、intrathoracic tumors 等；抽菸引起的肺癌與慢性肺病會透過這些途徑出現 clubbing。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1596-1597
  • D本題答案抽菸反而與口腔 aphthous ulcers 復發「減少」有密切關聯（a decrease of recurrences），所以不是抽菸引起的皮膚異常。Fitzpatrick 9e ch.141 p.2574

附註Fitzpatrick 未直接寫「抽菸造成杵狀指」，C 是經由抽菸相關肺癌／慢性肺病間接成立。

105 年第 7 題Ch.101

有關substance abuse的皮膚表現何者正確？

  • ①吸食鴉片或注射海洛英可導致肥大細胞釋出組織胺，而導致血管性水腫及休克。
  • ②安非他命非靜脈注射者的皮膚及軟組織感染MRSA的風險較高。
  • ③古柯鹼由於增加中樞神經系統的catecholamines釋放，會導致血管收縮而導致組織壞死。
  • ④靜脈毒癮者的皮膚表現包括popping scars、track-marks和soot-tattoos（煤煙刺青）。
選項

官方答案：E

①②③④依官方答案皆正確，答案 E。

  • ①正確Opiate 類可直接使 mast cells 釋放 histamine，造成 urticaria／angioedema；heroin 使用者約 4% 發生可持續數天的 urticaria。課本未特別寫到「休克」，但組織胺大量釋放的全身反應在概念上成立。Fitzpatrick 9e ch.41 p.695；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1710
  • ②正確依官方答案此敘述正確。Fitzpatrick 9e 只提到靜脈藥癮與 MRSA／S. aureus 的關係（注射藥物使用者需考慮 vancomycin 經驗性涵蓋），並未提及「非靜脈使用安非他命者 MRSA 風險較高」（見疑義）。Fitzpatrick 9e ch.151 p.2754；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2720
  • ③正確Cocaine 是擬交感神經藥物（sympathomimetic），會造成血管收縮與缺血；cocaine 與 methamphetamine 都與 cutaneous vasculitis／arterial vasospasm 有關，可導致鼻中隔破壞、Raynaud 與組織壞死。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1709；Fitzpatrick 9e ch.139 p.2549
  • ④正確靜脈藥癮的皮膚徵象包括 track marks（靜脈血栓後的疤痕與色素）、skin popping 留下的 punched-out 萎縮性疤痕，以及燒針、煮藥造成碳粒沉積的 sooting tattoos。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1706-1707

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在②：Fitzpatrick 9e 只提到注射藥物使用者與 MRSA／S. aureus 的關係，McKee 5e 也沒有寫到「非靜脈使用安非他命者 MRSA 風險較高」。查詢現行文獻，病例對照研究（Cohen 等，Emerg Infect Dis 2007）發現 methamphetamine 使用與 MRSA 皮膚感染相關，且多數使用者是吸食或鼻吸而非注射，觀念與題目一致、未更新，故②仍視為正確。

103 年第 25 題Ch.101

下列關於藥物濫用對皮膚或黏膜的影響，何者正確？

  • ①Cocaine可引起血管收縮，由鼻子吸入時可能導致黏膜缺血(ischemia)，嚴重時可能造成nasal septum perforation。
  • ②Opiates 可刺激histamine release，注射之後可能立即有皮膚癢的情形，甚至引起urticaria或angioedema。
  • ③Anabolic steroids可能引起acne、striae，也會影響毛髮生長，如多毛和雄性禿等。
  • ④煙草中的nicotine會使血管擴張，影響傷口的癒合。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Cocaine 是 sympathomimetic；由鼻吸入可造成鼻中隔的 midline destructive lesions，機轉被認為是血管缺血與發炎，嚴重時鼻部變形甚至被誤診為 Wegener granulomatosis。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1709；Fitzpatrick 9e ch.139 p.2549
  • ②正確Opiate analgesics 可直接誘發 mast cells／basophils 釋放 histamine，造成給藥當下的 urticaria；heroin 使用者約 4% 出現 urticaria，並有強烈搔癢（high pruritus）；口服處方 opiates 最常見的皮膚表現也是 urticaria 與 pruritus。Fitzpatrick 9e ch.41 p.695；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1710；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1714
  • ③正確Anabolic steroids 的皮膚副作用包括 acne vulgaris、體毛增加而頭皮掉髮、striae，以及皮脂增加與 premature androgenetic alopecia。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1714
  • ④錯誤菸草的化學作用是 peripheral vasoconstriction（不是血管擴張）、血小板凝集與 prostacyclin 減少；它對 fibroblasts 與微血管的影響會妨礙傷口癒合。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1714；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3721
102 年第 29 題Ch.101

下列有關藥物濫用(drug abuse)者皮膚軟組織感染之敘述，何者正確?

  • ①皮膚軟組織感染是藥物濫用者最常見之住院原因
  • ②臨床表現以膿瘍(abscess)最常見
  • ③需特別注意骨髓炎的可能性
  • ④Pseudomonas aeruginosa是最常見病菌
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確SSTIs 在靜脈注射藥癮者（IDUs）非常常見，是這群人最常因而住院的疾病（the most common disease for which users are usually admitted to the hospital）；急性併發症通常是 sepsis 而非 overdose。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1707
  • ②錯誤依官方答案此敘述錯誤。Fitzpatrick 9e 只說 SSTIs 很常見、skin popping 造成的感染較深且多房、壞死範圍較大，並未說膿瘍是最常見的臨床表現（見疑義）。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1707
  • ③正確藥癮者的深部感染可延伸至骨與關節，課本提到 IDUs 出現 osteoarticular disease 時要詢問是否以檸檬汁溶解 heroin（Candida 感染），也提到 necrotizing fasciitis 常見；但 9e 並未直接寫「需注意骨髓炎」（見疑義）。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1708-1709
  • ④錯誤最常培養到的是 Staphylococcus 屬（尤其 S. aureus），其次為 group A β-hemolytic Streptococcus 與其他鏈球菌，再來是口腔或皮膚菌；Pseudomonas aeruginosa 不是最常見病菌。Fitzpatrick 9e ch.101 p.1705；Fitzpatrick 9e ch.101 p.1708

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在②與③：Fitzpatrick 9e 只寫 SSTIs 在靜脈藥癮者很常見、skin popping 的感染較深且多房，沒有說膿瘍是否最常見；③也只提到 IDUs 出現 osteoarticular disease 時要詢問檸檬汁溶解 heroin（Candida），未直接寫骨髓炎；McKee 5e 兩者都沒有討論。①④有課本明確支持，出題本意為①③正確、②④錯誤，故維持 A。

現行觀念：2025 年系統性回顧與統合分析（Wheeler 等，Open Forum Infect Dis 2025）中，注射藥物者的 skin abscess 終生盛行率約 41%、近 3–12 個月約 18%，cellulitis 分別約 32% 與 11%（cellulitis 的研究數較少）；倫敦 455 名注射藥物者的社區研究（Wright 等，PLoS One 2020）也指出最常見的 SSTI 表現是 abscess 與 cellulitis，且 abscess 較多（終生 55% 對 34%）。現行證據傾向支持②；若②判為正確，①②③皆對、④錯，答案應為 C 而非官方的 A。