Ch.150 Superficial Cutaneous Infections and Pyodermas 淺層皮膚感染與膿皮症

1. Overview & Classification（總論與分類）

Pyoderma 指會化膿（pyogenic，即充滿膿）的皮膚感染；多數（the majority）cutaneous pyodermas 由 Staphylococcus aureus 或 group A Streptococcus（GAS，即 Streptococcus pyogenes）造成。這些 Gram-positive 菌依病原、感染部位與宿主因素，可造成從表淺 pyoderma 到較侵襲性 skin and soft-tissue infections（SSTIs，見 ch151–153）的廣泛臨床光譜。p.2719

本章也討論其他常見的表淺細菌皮膚感染，包括：pitted keratolysis（被認為（is thought）由 Kytococcus sedentarius、Dermatophilus congolensis 或其他 Corynebacterium spp. 造成）、erythrasma（由 Corynebacterium minutissimum 造成）與 trichobacteriosis（由 Corynebacterium spp. 造成）102-12。p.2719

• 正常皮膚出生後不久即被大量 commensal 菌移生：coagulase-negative staphylococci（S. epidermidis）在經陰道產出時接種，coryneform bacteria 在出生後不久定居於新生兒皮膚；數週內新生兒皮膚即由多種細菌、黴菌與病毒組成 skin microbiome。p.2719
• Staphylococci 分兩大類：coagulase-negative（S. epidermidis）與 coagulase-positive（S. aureus）。S. epidermidis 主要是皮膚表面的無害 commensal；S. aureus 可為無害 commensal，也可為具侵襲性且致命的病原。p.2720
• S. epidermidis 是最常見的 coagulase-negative 菌株，常移生皮膚，但可造成表淺與侵襲性感染，尤其（particularly）是在手術植入物、導管等植入異物上，或免疫抑制時。p.2720
• S. aureus 是表淺化膿性皮膚感染（pyodermas）最常見的病因（at-a-glance）；也是 primary pyodermas、SSTIs，以及病變皮膚上 secondary infections（superinfections）最常見的病因。p.2719、p.2720
• GAS 是表淺化膿性皮膚感染的常見病因；non-group A streptococci 較少造成皮膚感染（at-a-glance）。p.2733

Table 150-1，p.2720；Table 150-5，p.2733。

2. Staphylococcal Infections: Epidemiology & Colonization（流行病學與帶菌）

• 以傳統微生物學方法，約（approximately）30% 人口的 anterior nares 有 S. aureus 永久移生（permanently colonized），其他人為 transient carriage；約 60% 健康人是皮膚或黏膜某處的 intermittent carrier。p.2720
• At-a-glance 寫法：30% 的人持續（continuously）帶菌，occasional carriage 最多（up to）見於 60% 健康人；帶菌是常見的感染來源與危險因子。p.2719
• 常見移生部位典型（typically）包括皮膚潮濕處（inguinal region、axillae、perirectal skin）及 nasal、pharynx 或 rectal mucosa。p.2720
• 易被 S. aureus 移生的狀況：atopic dermatitis、diabetes mellitus、接受 dialysis 的 renal insufficiency、intravenous drug use、liver dysfunction，以及某些（certain）genetic 或 acquired immunosuppressive disorders（含 HIV infection）。p.2720
• At-a-glance 列出的促成因素（contributing factors）：immunosuppressive disorders、diabetes mellitus、atopic dermatitis、preexisting tissue injury。p.2719
• 以 purulent community-acquired MRSA（CA-MRSA）感染就診的病人中，最多（up to）37% 在身體某處有 S. aureus 移生。p.2720
• 美國每年 SSTIs 造成約 14.2 million 次門診與急診就診、近 870,000 次住院；CA-MRSA 是美國急診就診 SSTIs 最常見（most frequent）的病因105-28。p.2720–2721
• S. aureus pyodermas 與 SSTIs 可侵入血流，造成 bacteremia 與 metastatic infection（如 osteomyelitis、acute infective endocarditis、多處器官與組織膿瘍）。抗藥性是新興問題，尤其 MRSA：美國每年造成 80,000–111,000 例 invasive infections。p.2721
• 部分（some）S. aureus 菌株產生 exotoxins，可造成 SSSS、staphylococcal scarlet fever、staphylococcal toxic shock syndrome（見 ch152）。p.2721
• 傳播主要（predominantly）經由接觸他人皮膚或 fomites，而不是經由空氣；任何有開放性葡萄球菌感染者都是高風險的潛在帶菌與傳播者。p.2721
• Nasal carriage 似乎（appears）是術後手術傷口感染的主要危險因子之一；新生兒的鼻腔移生與新生兒室及新生兒／兒科加護病房的 S. aureus 感染相關（associated）；鼻腔帶菌者的 S. aureus bacteremia 發生率也較高。p.2721
• Hospital-acquired MRSA 自 1960 年代 起在全球醫院成為地方性流行（endemic）；小心處理病人、嚴格洗手、隔離有開放性排膿葡萄球菌感染的病人，對減少傳播很重要。p.2721
• 自 1990 年代末 起 CA-MRSA 菌株（如美國的 US300，課本寫法）流行，在醫院外、沒有已知感染危險因子的健康人造成 SSTIs104-47 105-28。p.2721
• McKee：皮膚正常 commensal 以 S. epidermidis 為主（其他常駐 Gram-positive 菌有 Micrococcus spp.、Corynebacterium spp.）；正常人 10–20% 為皮膚 S. aureus carrier、約 10% 為咽部 group A β-hemolytic streptococci carrier；carrier state 可能（may）先於宿主本身的感染病灶，或成為他人感染的來源。McKee p.858
• McKee（folliculitis 段）：S. aureus nasal carriage 見於 60% 的人，是 recurrent furunculosis 的主要危險因子之一（a major risk factor）。McKee p.867

3. Staphylococcal Infections: Etiology, Pathogenesis & Immunity（致病機轉與免疫）

Risk factors（危險因子）

• 黏膜（尤其 nares）與皮膚的 S. aureus 移生（可為短暫或長期 carrier state）；既有組織傷害或發炎（surgical wounds、burns、trauma、atopic dermatitis、retained foreign body）者 SSTI 風險都較高。p.2726
• HIV／AIDS 等免疫缺陷或使用 systemic corticosteroids 者也易感；任何造成 neutrophil 數目或功能缺陷 的狀況（genetic，如 chronic granulomatous disease；acquired，如 diabetes、接受化療的癌症病人）對 S. aureus SSTIs 以及 invasive 與 systemic infections 都高度易感。p.2726
• 罕見的 genetic 或 acquired IL-17 反應缺陷病人（如 Job syndrome）也對 S. aureus SSTIs 易感。p.2726

Pore-forming toxins 與其他毒力因子

• S. aureus 分泌 pore-forming toxins 溶解 neutrophils、macrophages 等宿主細胞，阻止其防禦功能；分兩大家族：(a) single-component α-hemolysin（α-toxin）；(b) bicomponent leukotoxins：PVL（LukSF-PV）、γ-hemolysin AB 與 CB（HlgAB、HlgCB）、LukED、LukAB（LukGH）。這些毒素有特定宿主細胞標的，例如下表。p.2727

p.2727。α-toxin 與 PVL 特別與 S. aureus（含 CA-MRSA）的毒力相關（associated）。

Exfoliative toxins（表皮剝脫毒素）

• 某些 S. aureus 菌株產生並分泌 exfoliative toxins。Bullous impetigo 由某些類型的 exfoliative toxins 造成（包括 ETA、ETB、ETD；ETC 對人類無活性）；它們是 serine proteases，標的為 desmoglein 1，即 pemphigus foliaceus 自體抗體所攻擊的 desmosomal cadherin101-24 114-09。p.2727
• ETA 與 ETB 最常見，位於 S. aureus bacteriophages（即 phage group II）；ETD 位於細菌 chromosome。p.2727
• 毒素在皮膚 局部分泌 時造成 bullous impetigo 的 intraepithelial bullae；毒素存在於 全身（systemically） 時造成 SSSS101-24 111-28 114-09（見 ch152）。p.2727
• McKee：造成 bullous impetigo 的 S. aureus 為 serotype II、主要為 phage type 71，產生 exfoliative toxins A 與 B，這些毒素也參與 SSSS。McKee p.860–861
• McKee：SSSS 的菌屬 group II、通常為 phage type 71（也發現 3A、3B、3C、55 型）；epidermolytic toxin 有兩種抗原型 ETA、ETB，ETA 與 chromosomal gene 相關、ETB 為 plasmid encoded；兩者是活性無法區分的 serine proteases，只在表淺表皮造成水疱，選擇性辨識並水解 desmosomal proteins，尤其 desmoglein 1。McKee p.862
• McKee：毒素的作用取決於產生部位：黏膜或手術傷口感染所產生的毒素進入循環（toxemia）→ 全身皮膚變化，即 SSSS（嚴重度取決於毒素代謝與經腎排出的速度，以及是否有抗毒素抗體）；同一菌直接感染皮膚、局部釋放毒素 → bullous impetigo111-28。McKee p.862

Superantigens（超抗原）

• S. aureus 產生至少（at least）24 種屬於 enterotoxins（又稱 pyrogenic toxin superantigens）的 superantigens，包括：TSST-1、enterotoxins（serotypes A、Bn、Cn、D、E、G；n 表示多種變異型）、SE-like superantigens（serotypes H、I、J、K）114-09。p.2727
• 機轉：與 antigen-presenting cells 上的 HLA-DR（MHC II） 及 T-cell receptor β subunit 的 variable region 交互作用，在沒有抗原的情況下非特異性活化 CD4+ T cells。p.2727
• TSST-1 是主要負責（largely responsible）S. aureus toxic shock syndrome 的毒素114-09；TSS 的特徵為高燒、低血壓、scarlet fever-like rash、皮膚脫屑與多器官功能異常。p.2727
• Superantigens（尤其 SEB）可加重 atopic dermatitis：驅動皮膚發炎、促進 Th2 反應、誘發 IgE 產生（部分 IgE 針對 superantigens 本身）。p.2727
• McKee：葡萄球菌也產生 TSST-1 與多種 enterotoxins（A–E），它們較常（more frequently）與 staphylococcal scarlet fever 及 toxic shock syndrome 相關。McKee p.862

Neutrophil evasion（逃避嗜中性球）

• 抑制 chemotaxis：CHIPS（阻斷 complement 與 formyl peptide receptors）、staphopain A（ScpA）（阻斷 CXCR2 neutrophil-attracting chemokines）。p.2727
• 抑制血管外滲出：SSL5、SSL11（阻斷 P-selectin）、Eap（阻斷 ICAM-1），抑制 neutrophil 在內皮上 rolling 與黏附。p.2727
• 抑制 reactive oxygen-mediated killing：catalase、alkyl hydroperoxide reductase、staphyloxanthin（yellow carotenoid 色素，使 S. aureus 菌落呈金黃色）。p.2727
• 分解 NETs：adenosine synthase A（AdsA）、staphylococcal nuclease（Nuc）。p.2727
• Protein A（表面表現）：以錯誤方向結合抗體，阻斷 neutrophils 與 macrophages 的 antibody-mediated phagocytosis。p.2727

Immunity（宿主免疫）

• Antimicrobial peptides（keratinocytes 等細胞恆定或誘發產生，具抑菌或殺菌活性）：如 human β-defensins 2、3、cathelicidin、RNase7。p.2727
• Pattern recognition receptors 啟動發炎反應，尤其 neutrophil 招募與 abscess formation（控制感染與清除細菌所必需）：TLR2（lipoproteins、lipoteichoic acid、peptidoglycan）、NOD2（muramyl dipeptide）。p.2727
• S. aureus 經由 pore-forming toxins 與 phagosomal rupture 活化 inflammasome → caspase-1 → 活化並分泌 IL-1β；IL-1β 是誘導 neutrophil 招募與 abscess formation 的關鍵 cytokine；IL-17（可能（likely）由 Th17 產生，部分由 IL-1β 誘導）在促進 neutrophil 招募上也扮演關鍵角色。p.2727
• 復發性 S. aureus 皮膚感染很常見，提示（suggesting）抗體與 T-cell 等 adaptive 反應無法完全預防所有再感染；以抗體為主的疫苗策略在臨床試驗失敗；一般認為（it is thought）Th17 與 Th1 cells 可能（likely）提供某種程度的保護。p.2727–2728

4. Staphylococcal Infections: Clinical Features（臨床表現）

Impetigo（膿痂疹）

p.2721–2722。

• S. aureus 鼻孔帶菌者的 nonbullous impetigo 常（often）以鼻孔內或周圍短暫的 papule 或 pustule 起始，伴癢或痠痛，之後演變成典型的 honey-colored crusted papules 與 plaques。p.2721
• 數十年前在新生兒室流行的 extensive bullous impetigo，舊稱（archaic terms）pemphigus neonatorum 或 Ritter disease。p.2721
• 所謂 bullous varicella：水痘病灶被表現 exfoliative toxins 的 S. aureus 菌株次發感染（superinfection；bullous impetiginization）。p.2722
• 完整皮膚通常（usually）不易被 impetiginization；表皮屏障或完整性受損者易被 S. aureus impetiginization：atopic dermatitis、insect bites、epidermal dermatophytoses、herpes simplex、varicella、擦傷、裂傷、thermal burns。p.2722
• 沒有全身症狀（constitutional symptoms are absent）；長期未治療者可能（may）出現 regional lymphadenopathy，最多（up to）90%。p.2722
• 未治療時，病灶可能（may）在數週內緩慢擴大並出現在新部位；部分人自行消退，部分人則延伸入真皮形成潰瘍（ecthyma）。p.2722
• McKee：impetigo 是最表淺的 pyoderma，傳染力極強、極常見，最常見於兒童，但也可見於老人與免疫缺陷者；估計（it is estimated）全球任何時候有超過 162 million 兒童罹患，兒童 median prevalence 約 12%；通常（usually）發生於輕微擦傷與蟲咬被 S. aureus 或 S. pyogenes 污染之後；scabies 是 impetigo 的重要危險因子，尤其在兒童。McKee p.858
• McKee：simple（nonbullous）impetigo 為表淺小水疱，快速破裂後被特徵性、黏附、厚的黃色污濁 crust 取代，周圍有紅斑邊緣；口、鼻、四肢特別常受侵犯；有時（sometimes）有 regional lymphadenopathy；可呈地方性或流行性，常傳給兄弟姊妹與同學；溫暖潮濕環境較常見。McKee p.858–859
• McKee：北美仍以 S. aureus 較常見，過去開發中國家以 S. pyogenes 較重要，現在許多地區最常分離出 S. aureus，有些病例兩菌似乎（appear）共存；streptococcal impetigo 偶爾（occasionally）可進展為 cellulitis，或先於 acute glomerulonephritis、erythema nodosum、erythema multiforme 發生；過去十年 CA-MRSA 已成為 impetigo 的主要病因之一。McKee p.859、p.861
• McKee：bullous impetigo 主要是葡萄球菌媒介的疾病，專由（exclusively）phage group II S. aureus 造成；起始為最大可達 2 cm 的表淺水疱，內容物起初清澈、快速變混濁，之後形成薄的 seropurulent crust；紅斑不明顯；病灶通常不侵犯黏膜；可能（may）有輕微全身症狀；病灶在 2–3 weeks 消退。McKee p.859

Ecthyma（深膿痂疹）

• Ecthyma 可由 S. aureus 和／或 GAS 造成；典型（classically）由被鞋襪衣物覆蓋的未治療 impetigo 演變而來，向深部延伸穿透表皮，形成 “punched-out” ulcers，可清創出污灰黃色 crust 與膿性物質115-47。p.2722
• 潰瘍邊緣 indurated、隆起、violaceous，肉芽底部深入真皮；典型（typically）周圍水腫。未治療的病灶在數週至數月內擴大到直徑 2–3 cm 或更大；與 impetigo 不同，常（often）癒合留疤。p.2722
• 最常見於兒童、被忽略的老人與糖尿病人的 下肢；衛生差與疏於照顧是致病的關鍵因素。Ecthyma 也可由 primary pyoderma 演變，或發生在既有皮膚病或外傷處。p.2722
• Ecthyma 應與 ecthyma gangrenosum 區分：後者是 Pseudomonas aeruginosa 造成的皮膚潰瘍，外觀類似 staphylococcal 或 streptococcal ecthyma（見 ch154）115-47。p.2722
• McKee：ecthyma 可能（probably）是 impetigo 的變型，主要見於兒童下肢，但也可發生於成人與其他部位；表現為厚痂覆蓋 punched-out 潰瘍並留疤；S. pyogenes 是通常的病因（the usual cause）；熱帶較常見，在熱帶各年齡層皆可發生；輕微外傷或 scabies 可能決定病灶部位。McKee p.859
• McKee：ecthyma gangrenosum 通常（usually）是 P. aeruginosa septicemia 的併發症，發生於免疫缺陷病人，尤其（particularly）是 neutropenia 病人115-47；也有與 hypogammaglobulinemia 相關的報告；在沒有 neutropenia 或 septicemia 下發生則有罕見（rare）報告。病灶可單發或多發，起始為無痛紅斑 macules，變成 indurated、bullous 或 pustular，很快壞疽並覆蓋特徵性灰黑 eschar 與紅暈；尤其（especially）見於臀部、會陰與四肢；死亡率高，尤其是多發病灶者。McKee p.859–860

Folliculitis（毛囊炎）

• Folliculitis 是起始於毛囊內的 pyoderma，依侵犯深度（superficial、deep）與病原分類（Table 150-2）。p.2722
• Superficial folliculitis 又稱 follicular 或 Bockhart impetigo：毛囊 infundibulum（ostium，開口）的小而脆、dome-shaped pustule；常見於（often on）兒童頭皮，以及成人的鬍鬚區、腋下、四肢與臀部；成人孤立的 staphylococcal folliculitis 特別常見於 臀部。p.2722–2723
• Periporitis staphylogenes：新生兒 miliaria 被 S. aureus 次發感染。p.2723
• Staphylococcal blepharitis：眼瞼的 S. aureus 感染，眼瞼緣脫屑或結痂，常伴 conjunctivitis；鑑別包括 seborrheic dermatitis 與眼瞼 rosacea。p.2723
• Sycosis barbae：臉部鬍鬚區與上唇的 deep folliculitis 伴毛囊周圍發炎；未治療時病灶可能變得更深且慢性。Lupoid sycosis 是伴疤痕的深層慢性 sycosis barbae，通常（usually）呈環狀（circinate），中央疤痕外圍 pustules 與 papules，外觀像 lupus vulgaris。p.2723
• S. aureus folliculitis 須與其他以毛囊為中心的疾病鑑別，包括三種較常見於黑人男性的非感染性發炎性毛囊疾病：pseudofolliculitis barbae（鬍鬚區下部，lower beard area）、folliculitis keloidalis 或 acne keloidalis nuchae（後頸）、perifolliculitis capitis（頭皮）；S. aureus 可次發感染這些疾病。p.2723
• Fig. 150-7 圖說：pseudofolliculitis barbae 若出現 pustules，必須排除次發 S. aureus 感染。p.2724
• 其他須鑑別：接觸 mineral oils、tar products、cutting oils 造成的 irritant folliculitis；acne vulgaris、drug-induced acneiform eruptions、rosacea、hidradenitis suppurativa、頭皮 acne necrotica、HIV 的 eosinophilic folliculitis；“hot tub” folliculitis 可能（may）由 P. aeruginosa 造成105-28（見 ch154）。p.2724
• Dermatophytic folliculitis 須與 S. aureus folliculitis 鑑別：黴菌感染時毛髮通常（usually）斷裂或鬆動，呈 suppurative 或 granulomatous nodules 而非 pustules，且拔毛通常（usually）不痛（見 ch160）。p.2724
• McKee：毛囊感染可能（probably）是最常見的皮膚感染形式，通常（usually）由 S. aureus 造成（impetigo of Bockhart），雖會毀容但為自限性；pustular folliculitis 通常指 ostium 與毛囊上部的感染，呈多個小而紅、壓痛的 pustules，排膿後很快消退且不留疤；葡萄球菌帶菌者傾向（tend to）反覆感染。McKee p.866–867
• McKee：P. aeruginosa 是公認會在 swimming pools、whirlpools 或 spa baths 造成 folliculitis 流行的病因；這些共用設施在變鹼性且氯含量下降時可被 Pseudomonas 污染；由於侵犯正常皮膚需要潮濕與悶住，這類病灶只出現在泳衣覆蓋處105-28。McKee p.867
• McKee：長期抗生素治療 acne 或 rosacea 的病人，Klebsiella spp.、E. coli、Enterobacter spp.、Proteus spp. 等其他 Gram-negative 菌曾被認為與 folliculitis 致病有關；廣泛 folliculitis 可能（may）是 HIV 感染的早期表現。McKee p.867

Table 150-2，p.2723。

Furuncle、Carbuncle、Abscess（癤、癰、膿瘍）

• Furuncle（boil）：在毛囊周圍形成的 deep-seated inflammatory nodule，通常（usually）由先前較淺的 folliculitis 演變，且常（often）演變成 abscess。起始為有毛皮膚上硬、壓痛、紅的 folliculocentric nodule，數天後擴大、疼痛並變 fluctuant（abscess formation）；破裂時排膿，常（often）伴 necrotic core；之後疼痛緩解，紅腫在數天至數週內消退。p.2724
• Furuncles 可單發，或在臀部等處多發；典型（typically）發生於有毛部位，尤其（particularly）是易摩擦、悶住、流汗的區域，如頸、臉、腋下、臀部。可（may）併發於 atopic dermatitis、excoriations、擦傷、scabies、pediculosis 等既有病灶，但較常（more often）在沒有任何局部誘因下發生。p.2724
• 與 furunculosis 相關（associated）的全身宿主因素：obesity、blood dyscrasias、neutrophil function 缺陷，以及 systemic glucocorticoids、化療或 immunoglobulin deficiency 造成的免疫抑制；diabetes 病人常（often）較廣泛；但 多數 furunculosis 病人看似（appear）其他方面健康。p.2724
• Carbuncle：多個緊鄰的 furuncles 在厚而無彈性的皮膚中化膿融合，是較廣泛、較深、彼此相通、浸潤且嚴重的發炎病灶；特徵性地（characteristically）表現為 後頸（nape）、背或大腿 的極痛病灶；常（often）有發燒與倦怠，病人可能看起來病得很重；受侵犯區紅且硬，表面很快出現多個 pustules，經多個毛囊周圍向外排膿；中央很快形成黃灰色不規則火山口，之後可能以肉芽組織緩慢癒合，該區可能長期呈深紫色；留下的永久疤痕常（often）緻密而明顯。p.2724
• Abscess：S. aureus 的真皮與皮下膿瘍常（commonly）發生於以毛囊為中心的感染（folliculitis、furuncles、carbuncles），也可發生於外傷、異物、burns 或靜脈導管插入處；起始為紅斑 nodule，未治療常（often）擴大形成充滿膿的腔室。所有皮膚膿瘍病人都應懷疑 CA-MRSA，因為這是這些高毒力 S. aureus 菌株的常見表現104-47 105-28 108-11。p.2724–2725
• McKee：furuncle（boil）是較旺盛的 suppurative folliculitis，常見於年輕成人，通常（usually）侵犯臉、頸、臀部與腋下；病灶可達 2 cm，發炎不侷限在毛囊內，伴大量周圍紅斑且常（often）有全身症狀；排出膿性 necrotic core 後迅速癒合但留疤。McKee p.867
• McKee：S. aureus 造成的 deep folliculitis 可侵犯鬍鬚區，稱 sycosis 或 folliculitis barbae；在美國 CA-MRSA 與 recurrent furunculosis 強烈相關（strongly associated）104-47。McKee p.867
• McKee：carbuncle 是 furuncle 的變型，有多個排膿管道與出口，最常見於 年長男性，可能（may）伴全身症狀；產生 Panton-Valentine leukocidin 的 S. aureus 菌株與深層、常（often）多發的 furuncles 相關（linked）。McKee p.867–868

Botryomycosis（葡萄狀菌病）

• 罕見的化膿性疾病，表現為化膿性、慢性皮下感染；誘因：trauma、免疫抑制（HIV disease、hyperimmunoglobulin E syndrome）、chronic alcoholism、diabetes mellitus。p.2725
• 病灶（通常單發）可在 skin、bone、liver；皮膚 botryomycosis 通常（usually）為單一或少數病灶，常（often）在生殖器區；肉眼外觀像 ruptured epidermal inclusion cyst（紅斑、界限清楚、壓痛的 nodule）或 prurigo nodularis。p.2725
• 多數已報告病例中，foreign body 參與了病灶的起始或延續。p.2725
• McKee：又稱 bacterial pseudomycosis，為慢性細菌感染，通常（usually）在皮膚，也見於 lung、bone、kidney、liver；皮膚為慢性化膿性 nodules，可似 infected epidermoid cysts、plaques 或 ulcers；形成的相通 fistulae 使其類似 acne conglobata 與 hidradenitis suppurativa，但常侵犯的部位是 手、足與頭部；可能（may）有先前外傷史或異物。McKee p.907
• McKee：部分病例有免疫缺陷，也有與 HIV／AIDS 相關的報告，但 多數病人沒有可測得的免疫系統異常；HIV／AIDS 病人的皮膚病灶可呈非典型表現，如 prurigo nodularis 樣、lichen simplex chronicus 樣與 pruritic papules；disseminated botryomycosis 非常罕見。McKee p.907

Paronychia & Whitlow（甲溝炎與瘭疽）

• 手部外傷或長期潮濕者易發生 staphylococcal paronychia，也易有其他原因的 paronychia（如 Candida、Pseudomonas、Streptococcus、dermatophytes）。p.2725
• Acute paronychia：S. aureus 是主要的感染原因，通常（usually）在指甲周圍，常（often）始於 hangnail 等皮膚破口；近端與側邊甲摺的皮膚軟組織紅、熱、壓痛，未治療可進展成 abscess。p.2725
• 相對地，由 Candida albicans 造成的 chronic 或 recurrent paronychia，是近端甲板背側與近端甲摺下表面分離後所形成空間的感染（Fig. 150-12 圖說稱 space infection）；candidal paronychia 最常見於手長時間泡水者（見 ch161）。p.2725–2726
• Whitlow（felon）：手指遠端球部的化膿性感染或膿瘍；最常見病因為 S. aureus 與 herpes simplex virus。S. aureus 的入口為外傷，或可能（possible）是 acute paronychia 的延伸；通常（usually）極痛，常（often）有明顯入口；指球紅、熱、壓痛、水腫，可能形成膿瘍。p.2725
• 相對地，herpetic whitlow 病人通常（usually）有同部位病灶史，呈成群出血性 vesicles，可能融合成單一 bulla（見 ch164）。p.2725
• McKee：acute paronychia 是甲摺的疼痛化膿性感染，最常（most commonly）由 S. aureus 造成，排膿後迅速癒合。McKee p.867

Noncutaneous findings & Complications（全身表現與併發症）

• 較嚴重的 S. aureus SSTIs（典型見於深部 furunculosis 與 abscesses）可能（might）出現全身感染徵象（fever、chills、rigors、myalgias、意識改變、血行動力不穩）或 SIRS：體溫 >38°C（100.4°F） 或 <36°C（96.8°F）、呼吸 >24/min、心跳 >90/min、WBC >12,000 或（課本印）<400 cells/µL；這些病例需要立即全身性抗生素治療。p.2726
• 未治療時，所有這些 S. aureus 皮膚感染都可能併發侵襲性感染：cellulitis、lymphangitis、bacteremia，進而造成多處器官的致命感染（osteomyelitis、septic arthritis、腦與肝等各器官膿瘍、endocarditis、pneumonia、sepsis）。p.2726
• 唇、鼻周圍病灶有經 facial 與 angular emissary veins 擴散到 cavernous sinus 的疑慮；幸而這些併發症不常見（uncommon）。但 furuncles、carbuncles、abscesses 等較深感染發生侵襲性感染的風險較高（且無法預測），擠壓這類病灶特別危險，可能（may）促使感染經血流擴散。p.2726
• S. aureus exotoxins 可造成 SSSS、staphylococcal scarlatiniform eruption、toxic shock syndrome、recalcitrant erythematous desquamating disorders、recurrent toxin-mediated perineal erythema（見 ch152）；SSSS 較可能（more likely）發生於嬰兒，以及免疫低下或腎功能不全的成人。p.2726

5. Staphylococcal Infections: Diagnosis（診斷）

• Impetigo 與 ecthyma 典型（typically）依臨床外觀診斷；但 一般建議（generally recommended）對膿或滲出液做 Gram stain 與 culture，以確認病因為 S. aureus（含 MRSA）和／或 GAS111-28；典型且單純的 impetigo 或 ecthyma 可不做這些檢查而直接開始經驗治療。p.2728
• 大型 furuncles、carbuncles、abscesses 也是臨床診斷，但 I&D 後或開放排膿病灶的膿液 culture 為 strongly recommended。p.2728
• Gram stain 典型可見 Gram-positive cocci 呈 clusters（S. aureus）或 chains（GAS），兩菌都有時兩者合併；culture 與 sensitivity 有助於選擇抗生素並監測可能的併發症。p.2728
• 廣泛 furuncles、carbuncles 或 abscesses 病人應量體溫、呼吸速率與血球，評估全身感染或 SIRS，因為這些病人需要較積極的 parenteral 抗生素；這類廣泛感染最常（most commonly）由 CA-MRSA 造成，且常（often）為 multidrug resistant，藥敏檢測極為重要；懷疑 bacteremia 或侵襲性感染時也可抽 blood cultures。p.2728
• Pathology：單純的 impetigo、ecthyma、folliculitis／furunculosis、carbuncles 或 abscesses 一般不做切片；免疫低下或 fever with neutropenia 病人的廣泛 furuncles、carbuncles 或 abscesses，建議做 biopsy 或 aspiration（病理含菌種染色、微生物培養與藥敏）。p.2728
• Fitzpatrick 病理：furuncle 為真皮與皮下脂肪中密集的 polymorphonuclear 發炎；carbuncle 為真皮內（尤其沿毛囊邊緣）多個被 connective-tissue trabeculae 分隔的膿瘍，經被掏空表皮的開口到達皮膚表面。At-a-glance：pathology 為 dense neutrophilic infiltration。p.2719、p.2728
• Imaging：一般不需要，除非是合併廣泛 furuncles、carbuncles 或 abscesses 的 febrile neutropenic 病人；ultrasonography 可導引穿刺抽吸做培養與藥敏；X-ray、CT 或 MRI 可評估感染深度與範圍，特別是懷疑底下 osteomyelitis（如糖尿病人 S. aureus 感染的足部潰瘍）或懷疑會擴散到上方皮膚軟組織的隱匿肺部感染源時。p.2728

Diagnostic & management algorithm（Figure 150-14）

• 流程：History（主訴、症狀、病程、暴露；誘因如皮膚外傷、相關皮膚病〔如 atopic dermatitis〕、醫療接觸、共病〔如 diabetes、HIV〕）→ Clinical examination（SSTI 徵象：紅、熱、腫、壓痛；量體溫、心跳、呼吸、血壓）→ 分類感染與評估嚴重度。p.2729

Figure 150-14，p.2729。Superficial、localized、invasive 三類下排的門診／住院處置框都寫「依 C&S 調整治療」（severe 類的 inpatient management 框未寫此項）；localized extensive／complicated、invasive 兩路徑與 severe 路徑之後接 Imaging（考慮 X-ray、ultrasonography、CT/MRI 界定感染範圍）。

6. Histopathology（病理，McKee 補充為主）

McKee p.861–862（impetigo、SSSS、ecthyma、ecthyma gangrenosum）、p.867–868（folliculitis、furuncle、carbuncle）、p.907–908（botryomycosis）。

• McKee impetigo 鑑別：診斷通常（usually）靠臨床並以培養佐證，很少（rarely）需要切片；病理可能（may）與表淺型 pemphigus 混淆，特別是後者可次發感染，且 impetigo 可能有少量 acantholytic cells；bullous impetigo 可能（may）測到 pemphigus 樣型態的抗體，因此與 pemphigus foliaceus 的區分可能有困難；一般而言，大量 neutrophils 加上辨識出 Gram-positive cocci 已足以確認 impetigo，因為 acantholytic cells 非常少。與 subcorneal pustular dermatosis、pustular psoriasis 相比，缺乏 acanthosis 雖非決定性，但應傾向 impetigo。McKee p.861–862
• McKee botryomycosis 菌種：不具特異性，S. aureus 最常見，也可見 Pseudomonas、E. coli、Proteus、Micrococcus、streptococci；fungi、actinomycetes、Nocardia 不是病因（但有 S. aureus 合併 Actinobacillus actinomycetemcomitans 等零星個案報告）。McKee p.907
• McKee botryomycosis 致病：膿瘍持續存在，伴多個 sinuses 與廣泛纖維化；持續與 granule 形成的原因不完全清楚，部分病人有免疫缺陷，但多數病例不是如此；原始 inoculum 大小似乎（appears）很關鍵：菌量過多造成 overwhelming abscess 與 cellulitis，過少則被正常發炎反應迅速清除，中等菌量可產生可解讀為細菌與發炎反應之間平衡的狀態，形成 granule 與慢性膿瘍；毒性較低的菌株可能較易達到此平衡；foreign body 可能（may）促成病灶起始，但不是必然（not invariable）。McKee p.908
• Fitzpatrick（GAS impetigo 段）：impetigo 的發炎過程表淺，起始於位在 stratum corneum（上）與 stratum granulosum（下）之間 的 unilocular vesicopustule108-08，通常（usually）位於毛囊開口附近；菌、白血球與細胞碎屑充滿 vesicopustules，快速演變為 honey-colored crusted papules。p.2734
• Fitzpatrick：bullous impetigo 的 exfoliative toxins 切割表皮的 desmoglein 1，造成成群薄頂 bullae、vesicles 和／或 pustules（p.2721）；毒素在皮膚局部分泌時，exfoliative toxins 造成 bullous impetigo 的 intraepithelial bullae（p.2727）101-24 108-08。p.2721、p.2727

7. Staphylococcal Pyodermas: Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 150-3，p.2730。表註 a（標於 nonbullous 與 bullous impetigo）：這些疾病都可能（may）原發，之後被 S. aureus 或 GAS 次發 impetiginization。

8. Staphylococcal Infections: Course & Management（病程與治療）

Course & resistance（病程與抗藥性）

• 多數 S. aureus 表淺皮膚感染與 pyodermas 經適當處置可成功治療；但復發率高，可持續多年，尤其是 CA-MRSA 造成的 furunculosis 與 skin abscesses，據報告（reported）30–50% 的病人復發。未治療時可能侵襲性擴散（cellulitis、lymphangitis、bacteremia → 多處器官感染）。p.2728
• HA-MRSA 與 CA-MRSA 對 methicillin 有抗藥性，代表對 所有 β-lactam antibiotics（penicillins、cephalosporins）有抗藥性；許多也是 multidrug resistant，對 macrolides、fluoroquinolones、tetracyclines、clindamycin、TMP-SMX 抗藥性不一。p.2728–2730
• Vancomycin intermediate-resistant S. aureus 的報告增加，已影響 vancomycin 療效；真正的 vancomycin-resistant S. aureus 極罕見，只有數例報告。p.2730

Impetigo、ecthyma、folliculitis

• Impetigo（nonbullous 與 bullous）可用口服或外用抗菌藥治療。外用：mupirocin 2% ointment 或 retapamulin 1% ointment BID × 5–7 days，並以肥皂和水清洗、溫和去除表淺痂皮；fusidic acid 對 localized impetigo 同樣有效、副作用少，但美國目前沒有。p.2730
• 口服治療可用於 impetigo，並 建議用於 ecthyma 與 uncomplicated folliculitis。因為 impetigo、ecthyma、folliculitis 分離出的 S. aureus 較常（more frequently）是 MSSA，建議 dicloxacillin（或類似的 penicillinase-resistant semisynthetic penicillin；成人 250–500 mg po QID，兒童一般不用）或 cephalexin（成人 500 mg po QID；兒童 50–100 mg/kg/day 分 3–4 次）。p.2730
• 一般而言（in general），口服抗生素治療應持續 7 days（分離出 streptococci 則 10 days）。p.2730
• 對 penicillin 或 β-lactams 過敏者，erythromycin 可作為替代（成人 250–500 mg po QID；兒童 40 mg/kg/day 分 3–4 次）；但兒童 impetigo 分離株中 erythromycin-resistant S. aureus 常見（common）。兒童 S. aureus impetigo 的其他口服選擇：amoxicillin plus clavulanic acid（25 mg/kg/day 分 3 次）或 clindamycin（15 mg/kg/day 分 3–4 次）。p.2730
• 若懷疑病原為 CA-MRSA，建議初始經驗治療用 doxycycline（成人 100 mg BID；不建議用於 <8 歲兒童）、clindamycin（成人 300–450 mg TID–QID；兒童 20–40 mg/kg/day 分次）或 TMP-SMX（1 double-strength tab BID；兒童 8–12 mg/kg/day〔trimethoprim 成分〕分 2 次）104-47 105-28 105-45，但抗生素選擇可能（might）需依臨床反應與藥敏結果調整。p.2730
• Tetracyclines（含 doxycycline）不應用於 <8 歲 兒童104-47；一項近期研究發現，clindamycin 與 TMP-SMX 對兒科 uncomplicated SSTIs 同樣且高度有效。p.2730

Furuncles、carbuncles、abscesses

• 單純 furuncles、carbuncles、abscesses：incision and drainage（I&D）alone 常被採用且可能（likely）已足夠，但加上抗生素的治癒率較好104-47 105-28 108-11（Table 150-4）；局部濕熱敷有助於引流。p.2730–2732
• 雖然 I&D 可單獨有效，下列情況應加上輔助抗生素（同 impetigo／ecthyma／folliculitis 用藥）：先前單用 I&D 失敗；嚴重或廣泛、多處感染；周圍 cellulitis；全身感染或發炎徵象；易感族群（免疫抑制，如 HIV／AIDS、糖尿病、癌症化療、使用全身免疫抑制劑者，以及極年幼或極年長者）；I&D 困難的部位（如 face、hands、genitalia）。p.2732
• 加上全身性抗生素似乎（does appear）有額外益處：skin abscesses 以 I&D 加 TMP-SMX 治療的治癒率優於 I&D 加 placebo104-47 105-28。p.2732
• 嚴重感染或危險部位感染：以 parenteral 途徑給最大劑量；所有嚴重化膿性感染都應懷疑 CA-MRSA，適用 vancomycin 或其他具抗 CA-MRSA 活性的 parenteral 藥（如 daptomycin、linezolid、ceftaroline）。Linezolid 也有口服劑型，口服或靜脈 bioavailability 極佳（100%）。Telavancin、quinupristin-dalfopristin 只保留作為治療失敗與複雜病例的 salvage therapy。p.2732
• Vancomycin MIC ≥2 µg/mL 的 vancomycin intermediate-resistant 菌株，應改用替代藥，如 linezolid 或 daptomycin。p.2732
• 抗生素應至少持續 7–14 days，一般而言（in general）應持續到所有發炎跡象消退；培養藥敏結果出來後抗生素選擇可能（might）需更改。排膿病灶以乾敷料覆蓋以防 autoinoculation，並勤洗手。p.2732
• 同一部位反覆 furuncles、carbuncles、abscesses：應考慮其他病因來源，如 hidradenitis suppurativa、pilonidal cyst 或 foreign body；童年即開始反覆膿瘍 的兒童或成人應評估 neutrophil disorders 或其他 primary immunodeficiency syndromes。p.2732
• 復發的治療依藥敏結果，通常（typically）給 5–10 day 針對病原的口服抗生素療程，但療程應依臨床反應個別化；反覆感染者應考慮 decolonization。p.2732

Botryomycosis、paronychia、whitlow

• Botryomycosis：溫生理食鹽水濕敷促進引流，加局部抗生素（如 mupirocin 或 clindamycin）可能（may）足以控制感染；較廣泛者需全身抗生素（Table 150-4）。p.2732
• S. aureus 造成的 paronychia：口服與外用抗生素，以及膿瘍 I&D。p.2732
• Staphylococcal whitlow：需對組織內分隔的膿瘍做 I&D 並給 intravenous antibiotics；應做受侵犯手指的 X-ray（或 MRI）判斷是否有 osteomyelitis；所有病例都應懷疑 CA-MRSA。p.2732

Table 150-4，p.2731（資料來自 IDSA guidelines）。Erythromycin 劑量：表格印成人 200–500 mg QID、兒童 30–50 mg/kg/day；p.2730 內文寫成人 250–500 mg QID、兒童 40 mg/kg/day。

Prevention & decolonization（預防與去菌落）

• 所有 S. aureus SSTI 病人都應衛教，預防 autoinoculation 及傳給密切接觸者與他人：排膿傷口保持乾淨並以乾淨乾燥敷料覆蓋；以肥皂和水和／或酒精性乾洗手勤洗手，接觸感染皮膚後尤其重要；避免使用或共用接觸過感染皮膚的個人衛生用品（如拋棄式 razors、linens、towels）；環境 fomites 可成為再感染來源，常被裸膚接觸的表面（門把、檯面、浴缸、馬桶座）應以抗菌清潔劑例行且反覆清潔。p.2732
• 經適當治療與上述個人及環境衛生措施後仍反覆 SSTI，可嘗試（can be attempted）decolonization：mupirocin ointment 塗鼻孔 BID × 5–10 days，加上身體 decolonization（chlorhexidine 清潔液每天 × 5–14 days 或 bleach baths）；鼻腔與身體 decolonization 可每月重複，共 3 個月。p.2732
• 典型的 bleach bath：每 1 gallon 水加 1 teaspoon bleach，或 1/4 浴缸水（約 13 gallons）加 1/4 cup bleach；每次 15 minutes，每週 2 次 × 3 個月。p.2732
• Decolonization 無效時，可（could）將上述口服抗生素與 rifampin（通常 300 mg BID）合併使用；rifampin 只能與其他全身性抗生素合併使用，單用會快速產生抗藥性。p.2732
• 有家戶內或人際傳播證據時，除上述衛生措施外，有症狀的接觸者應治療，無症狀的家戶接觸者也可做鼻腔與身體 decolonization；沒有復發感染時，decolonization 後通常（typically）不需做鼻孔或身體的 surveillance cultures。p.2732–2733

9. Streptococcal (GAS) Infections: Microbiology & Epidemiology（微生物學與流行病學）

• GAS 是 Gram-positive extracellular bacterial pathogen，是化膿性皮膚感染的常見病因，與學名 pyogenes（拉丁文「產膿」）相符。GAS 造成的表淺皮膚感染包括 impetigo、ecthyma、intertrigo、blistering distal dactylitis；GAS 也是 bacterial pharyngitis（“strep throat”）最常見的病因。p.2733
• Scarlet fever 最常（most commonly）與 GAS pharyngitis 相關，包括 morbilliform rash、strawberry tongue 與皮膚脫屑，由 streptococcal pyrogenic exotoxins 造成（見 ch152）。p.2733
• GAS 也造成較侵襲性的 SSTIs：erysipelas（皮膚表淺層與淋巴管的感染）、cellulitis（擴散到真皮深層與皮下組織的感染）（見 ch151）、necrotizing fasciitis（皮下脂肪與筋膜壞死的深部軟組織感染，常導致 sepsis、shock、多器官衰竭與死亡，見 ch153）；其他嚴重感染：lymphangitis、bacteremia、septic arthritis、osteomyelitis、pneumonia、meningitis、streptococcal toxic shock syndrome。p.2733
• GAS 感染後可能（may）續發免疫媒介疾病：guttate psoriasis、acute rheumatic fever、rheumatic heart disease、glomerulonephritis。p.2733
• Lancefield grouping：以 cell wall carbohydrates 的抗原差異，分出 20 種 coagulase-negative、β-hemolytic streptococcal species（A–H 與 K–V）；GAS 為 group A，Streptococcus agalactiae 為 group B，Enterococcus faecalis 為 group D。GAS 可再以 M protein 血清分型。p.2733、p.2736
• emm typing：目前以編碼 M protein 的 emm gene 5′ variable region 序列分型，已辨識 >200 種 emm types；雖然 emm types 有相當的時間與地理差異，某些 emm types 與特定疾病表現相關，例如 impetigo 與 emm 33、41、42、52、53、70 相關，necrotizing fasciitis 與 emm 1、3、28 相關。p.2733
• emm gene 的 chromosomal arrangements 分 patterns A–E：A、B、C 與 pharyngitis 相關；D 與皮膚感染相關；E 與兩者皆相關。p.2736–2737
• WHO 估計全球每年有 >100 million 例 GAS 表淺皮膚感染、>600 million 例 pharyngitis。GAS 傳播的主要來源是上呼吸道感染或移生病人的 respiratory droplets；另一來源是 impetigo、感染傷口等 GAS 皮膚感染病人。p.2734
• 估計（it is estimated）工業化國家學齡兒童 15%、成人 4–10% 罹患 GAS pharyngitis，開發中國家可能（could be）高出 5 倍 以上。p.2734
• GAS pharyngitis 康復後，約 20–30% 的人 GAS 可能（may）持續存在，這些無症狀帶菌者可成為 GAS 傳播來源（at-a-glance 另寫可成為復發感染的來源）。p.2733、p.2734
• 由帶菌者或感染者散播的主要因素是與散播者的距離，因此流行期間家人或密切接觸者的感染風險高於一般族群。p.2734
• GAS impetigo 主要（predominantly）見於 學齡前兒童，溫暖潮濕氣候比溫帶常見，季節高峰在 夏末秋初。p.2734
• Non-group A streptococci（如 groups B、C、G）是較少見的 impetigo 病因，例如 group B streptococci 可在新生兒造成 impetigo。p.2734

10. GAS: Clinical Features（臨床表現）

Impetigo & ecthyma

• GAS 是 nonbullous impetigo 的常見病因，表現為表淺結痂感染，臨床外觀與 S. aureus impetigo 相同。p.2734
• 可能（may）有癢與灼熱感，但病灶通常（usually）不痛。p.2734
• Scabies、varicella、eczema 等既有病灶易被 GAS 次發感染；擁擠、衛生差、輕微皮膚外傷被忽略，促成（contribute to）streptococcal impetigo 在家庭內傳播；從事 contact sports 的運動員 間也曾發生小型群聚（minor outbreaks）104-47 105-28。p.2734
• 雖然多數病例發生於學齡前兒童，較大兒童與各年齡成人也可受侵犯。p.2734
• Streptococcal ecthyma：GAS 也可造成 ecthyma，與 S. aureus ecthyma 無法區分。p.2734

Intertriginous streptococcal infections（皺摺處感染）

• GAS pyodermas 可發生在悶住部位：perineum／perianal region、vulva／vagina、axillae、inframammary region、groin、preputial sac、趾縫。p.2734
• Perianal（group A）streptococcal “cellulitis”：主要（principally）見於兒童，表現為肛周強烈紅斑、排便痛、伴 anal fissures 的血絲便，未治療會慢性化；常（often）被誤認為 psoriasis、candidiasis、seborrheic dermatitis、inflammatory bowel disease、pinworm infection 或行為問題；感染也可侵犯陰莖與外陰。p.2734

Blistering distal dactylitis（BDD，bulla repens）

• GAS 與 S. aureus 造成多數（the majority）病例，通常（usually）見於兒童與青少年；group B Streptococcus 罕見造成此感染的報告。p.2734
• 手指或腳趾遠端 volar skin pad 上出現大而緊繃、充滿 seropurulent fluid 的水疱，常（often）有紅斑基底；病灶可能（may）位置較近端，或延伸侵犯甲摺。p.2734

Acute lymphangitis（急性淋巴管炎）

• 皮下淋巴管的發炎過程；通常（usually）由 GAS 造成，偶爾（occasionally）可能由 S. aureus 或其他病原造成，如 Pasteurella multocida（如動物咬傷）或 herpes simplex virus。入口常（commonly）是四肢傷口、感染的水疱或 paronychia。p.2734
• 快速出現紅色線狀條紋（寬數 mm 至數 cm），由入口延伸向區域淋巴結（通常腫大壓痛）；全身表現可能出現在接種處有任何感染跡象之前，或在初始病灶消退之後；病人可能注意到原破口近端紅斑區疼痛；全身症狀常（often）比依局部疼痛與紅斑程度所預期的更明顯。p.2735
• 鑑別：上肢的 acute lymphangitis 通常（usually）可與 Sporothrix schenckii 等造成的亞急性或慢性 sporotrichoid syndrome 區分；下肢的 superficial thrombophlebitis 可能（may）產生有些（somewhat）類似的線狀壓痛紅斑，沒有入口、也沒有壓痛的區域淋巴結 有助於將 superficial thrombophlebitis 與 acute lymphangitis 區分。p.2735
• 拇指（paronychia）或拇指—食指間指蹼 的 GAS 或 S. aureus lymphangitis 偶爾（occasionally）可能有不尋常擴散：此區淋巴可繞過肘部淋巴結直接流向 axillary nodes，再與 subpectoral nodes 及 pleural lymphatics 相通，因此可發生 subpectoral abscesses 與 pleural effusion；subpectoral 感染可向下延伸，在下胸與上腹呈 cellulitis。這是非常嚴重的疾病；線索為原發感染位於拇指或食指內側面，且早期即出現 axillary pain。p.2735
• 較嚴重 GAS pyodermas 可能（might）出現全身感染或發炎的徵象與症狀，與 S. aureus pyodermas 的 noncutaneous findings 相同。p.2735–2736

11. GAS: Complications & Sequelae（併發症與後遺症）

• GAS 表淺皮膚感染可變得更具侵襲性，造成 erysipelas、cellulitis（見 ch151），或 streptococcal gangrene、necrotizing fasciitis 等嚴重感染（見 ch153）。p.2736
• 其他相關皮膚後遺症：erythema nodosum、erythema multiforme-like lesions（可能（may）發生於嬰幼兒 GAS 或 S. aureus bacteremia 時）、erythema marginatum（acute rheumatic fever 的皮膚病灶）。p.2736
• GAS 毒素造成的 scarlet fever 與 toxic streptococcal syndromes 也可在 GAS pharyngitis 或皮膚感染期間或之後發生（見 ch152）。p.2736
• 罕見情況下（rarely），在 GAS pharyngitis 或皮膚感染期間或之後，病人（尤其（especially）兒童與青少年）可發生 acute guttate psoriasis（見 ch28）。p.2736
• GAS pharyngitis 或皮膚感染後，可發生地方性與流行性 acute poststreptococcal glomerulonephritis，以及 acute rheumatic fever 與 rheumatic heart disease。p.2736

p.2736。

12. GAS: Etiology, Pathogenesis & Immunity（致病機轉與免疫）

• 原發侵襲性 streptococcal pyodermas 幾乎完全（almost exclusively）由 GAS 造成，GAS 通常比其他 streptococci 侵襲性高得多；nonsuppurative 感染後併發症大多（mostly）只由 GAS 造成。p.2736
• GAS 皮膚感染危險因子：鼻咽與皮膚的 GAS 移生、擁擠、衛生差、貧窮；如同 S. aureus，既有組織傷害或發炎（surgical wounds、burns、trauma、atopic dermatitis、scabies、dermatophyte infection、retained foreign body）者風險較高。Blunt trauma 到肌肉 是 GAS necrotizing fasciitis 的危險因子。p.2736
• 皮膚病灶中出現 non-group A streptococci，可能代表表面移生，也可能是既有皮膚病的真正次發感染。p.2736
• Group C 與 group G streptococci 偶爾（occasionally）被認為與 impetiginous lesions、次發感染的皮膚炎、伴 lymphangitis 的傷口感染，甚至 erysipelas 與 cellulitis 有關。p.2736
• Group B（如 S. agalactiae）與 group D（如 E. faecalis）曾從 ischemia 或 venous stasis 引起之皮膚病灶的感染中分離出，特別是會陰區與手術傷口；如同多數次發感染，常（frequently）與腸道菌或 S. aureus 混合感染。Group B 可能（may）在新生兒、有時（sometimes）在成人造成 cellulitis 與 otitis。p.2736
• Group L streptococci（Streptococcus dysgalactiae）（常（often）由豬、牛、家禽攜帶）曾造成 meat handlers 的 impetigo、次發感染傷口與 paronychias。p.2736

p.2736–2737。

• Innate immunity：與 S. aureus 相似；GAS 對 human β-defensins 1–3 與 cathelicidin 的殺菌敏感。除了 TLR2、NOD2 與 inflammasome 辨識 GAS 成分外，TLR9 似乎（appears）在對抗 GAS 皮膚感染中扮演關鍵角色：TLR9 位於宿主細胞 endosomal membranes，辨識細菌 hypomethylated DNA 與 GAS DNA，誘發 type I interferon（IFNα/β）反應，並促進 oxidative burst 與清除 GAS。Neutrophil 招募部分由 TLR2、NOD2、TLR9 媒介。p.2737
• Adaptive immunity：抗體與 T-cell 反應可能（likely）都參與防禦；針對 M protein 的抗體與 T-cell 反應具保護作用；此抗體反應對表現相同 M protein 的特定菌株有效；但因臨床分離株已辨識出 >200 種 emm types，針對單一 M protein type 的免疫不一定（not necessarily）能保護不同胺基酸序列的 M proteins。同樣地，因臨床分離株基因多樣性大，有效的人類 GAS 疫苗開發一直很困難。p.2737

13. GAS: Diagnosis, Differential Diagnosis & Course（診斷、鑑別與病程）

• 如同 S. aureus，GAS 造成的 impetigo 與 ecthyma 典型依臨床外觀診斷；但一般建議對膿或滲出液做 Gram stain 與細菌 culture／sensitivity，這很重要，因為 GAS 需要較長療程，且與需追蹤的免疫媒介後遺症相關。Gram stain 典型可見 Gram-positive cocci 呈 chains（GAS）、clusters（S. aureus）或兩者合併。p.2737
• 廣泛感染、懷疑全身感染或 acute lymphangitis 病人，應量體溫、呼吸速率與周邊血球評估全身感染或 SIRS，因為需較積極的全身性抗生素治療。p.2737
• Acute lymphangitis 的皮膚培養常（often）為陰性（感染侷限於淋巴管），但抽吸液、入口處切片或化膿淋巴結切片的培養可能（might）找到病原；所有 lymphangitis 病例，或懷疑 bacteremia／侵襲性感染時，也可抽 blood cultures。p.2737–2738
• 發生 PSGN、rheumatic fever、rheumatic heart disease 或 guttate psoriasis 的病人，ASO（antistreptolysin O）與 anti-DNase B（anti-deoxyribonuclease B）抗體力價有助於判斷是否有先前 GAS 感染：ASO 高力價較常見於 GAS pharyngitis 後，anti-DNase B 高力價較常見於 GAS 皮膚感染 後；95% 病例通常（typically）至少一項抗體陽性。p.2738
• Pathology：單純的 impetigo、ecthyma、intertriginous infections、BDD 或 acute lymphangitis 一般不做切片；免疫低下或 fever with neutropenia 病人建議做切片（病理含菌種染色、微生物培養與藥敏）。At-a-glance：pathology 為 abundant neutrophilic infiltration。p.2733、p.2738
• Imaging：一般不需要，除非 acute lymphangitis 有擴散到 axillary nodes 的證據而懷疑 subpectoral abscesses 與 pleural effusion（尤其下胸與上腹出現 cellulitis 時），此時應做 chest X-ray 或 CT 判斷胸部感染範圍。p.2738

Table 150-6，p.2738；impetigo 與 ecthyma 的鑑別見 Table 150-3。

• 病程：未治療的 GAS impetigo 可能（may）持續並在數週內出現新病灶，之後傾向（tends to）自行消退，除非有 atopic dermatitis 等底層皮膚病；未治療時部分病灶變慢性且更深（如 ecthyma）；併發 erysipelas、cellulitis 或 bacteremia 不常見（unusual）。p.2738
• GAS ecthyma、intertrigo、BDD 經適當處置通常（usually）可成功治療；但約 20–30% 的人 GAS 可能持續存在，這些無症狀帶菌者可成為 GAS 傳播與可能（potential）復發感染的常見（common）來源；感染未治療或被忽略時，可能侵襲性擴散（erysipelas、cellulitis、lymphangitis、bacteremia、necrotizing fasciitis）。p.2738
• Acute lymphangitis 是嚴重的侵襲性感染，需及時治療，因為它常可（can frequently）導致 bacteremia 並轉移感染各器官。p.2738

14. GAS: Management & Prevention（治療與預防）

• GAS impetigo 的外用治療與 S. aureus 相同：mupirocin 2% ointment 或 retapamulin 1% ointment BID × 5 days（Table 150-7 寫 5–7-day course），並以肥皂和水清洗去除表淺痂皮。p.2739
• 單靠臨床表現無法準確區分 nonbullous impetigo 的病因是 GAS 或 S. aureus；因為多數 nonbullous impetigo 由 S. aureus 造成，若病因未知且需全身治療，合理的做法是經驗性涵蓋 S. aureus（dicloxacillin 或 cephalexin）。At-a-glance：在病因確定前經驗性涵蓋 S. aureus（因其抗藥性較常見）。p.2733、p.2739
• 與 S. aureus 不同，已知由 GAS 造成的表淺 pyodermas（如 impetigo、ecthyma、intertrigo），全身性抗生素治療為 penicillin，應持續 10 days 以確保清除感染：口服 penicillin VK 10 天（成人 250–500 mg QID；兒童 250–500 mg 每天 2–3 次〔25–45 mg/kg/day 分 2–3 次〕）。p.2739
• 幼童可用 10 天 amoxicillin-clavulanic acid（250–500 mg BID〔amoxicillin 成分 25–45 mg/kg/day，BID〕）取代口服 penicillin V；替代方案為單劑長效 benzathine penicillin G IM（成人 1,200,000 units、兒童 600,000 units）。p.2739
• Penicillin 或 β-lactam 過敏：可給 10 天 erythromycin（成人 250–500 mg po 每天 4 次；兒童 30–50 mg/kg/day 分 4 次），因為美國多數地區 GAS 分離株的 erythromycin 抗藥率 <7%，所以可接受；但某些地區 ≥20% 的 GAS 菌株對 erythromycin 抗藥（如 Poland 42%、Hong Kong 28%、Italy 25%、Portugal 24%、Spain 21%），應改用其他替代藥，如口服 clindamycin 10 天（成人 300–450 mg TID；兒童 20–30 mg/kg/day 分 3–4 次）。p.2739
• BDD 可用與 GAS pyodermas 相同的方式治療，但常（often）需 I&D 以排出甲下膿。p.2739–2740
• Acute GAS lymphangitis：>3 歲 兒童或無共病的成人，且看起來無毒血症（nontoxemic）者，可用上述抗生素門診治療；但若有全身感染（fever、chills、rigors、myalgias、意識改變、血行動力不穩）或發炎（SIRS）徵象，應住院並如 complicated erysipelas 或 cellulitis 般積極給予 intravenous antibiotics（見 ch151）。p.2740

Table 150-7，p.2739（資料來自 IDSA guidelines）。Recurrent GAS 的劑量表格與內文不同：表格印 clindamycin 成人 350–450 mg TID、amoxicillin-clavulanic acid 兒童 25–45 mg/kg/day BID；p.2740 內文寫 clindamycin 成人 300–450 mg BID（兒童 20–30 mg/kg/day 分 3 次）、amoxicillin-clavulanic acid 兒童 40 mg/kg/day 分 3 次。

Prevention（預防）

• 一般而言（in general），因 GAS 感染住院的病人應隔離到抗生素清除病原為止。p.2740
• 初始抗生素療程雖可清除 GAS pyoderma 病灶並在短期內預防復發，但治療後 GAS 仍可能持續存在於、或重新移生於未受影響的皮膚。p.2740
• 單次復發者可用與初次 GAS pyoderma 相同的口服抗生素（Table 150-7）；反覆發作者也可用 10 天 clindamycin（成人 300–450 mg BID；兒童 20–30 mg/kg/day 分 3 次）或 amoxicillin-clavulanic acid（成人 875/125 mg BID；兒童 40 mg/kg/day 分 3 次）；這兩種藥也曾有效用於 recurrent GAS pharyngitis 的 secondary prophylaxis。p.2740
• 反覆 GAS 皮膚感染或 pharyngitis 病人的 密切家庭接觸者（尤其（particularly）兒童），適用 prophylactic penicillin（或其他適當的 GAS 抗生素）。p.2740
• 沒有證據顯示治療 GAS pyoderma 能預防任何個人後續的 PSGN；但在 PSGN 流行期間，所有 GAS 感染都應使用全身性抗生素，以協助從社區清除 nephritogenic strains。p.2740

15. Pitted Keratolysis（窩狀角質層分解症）

• 侵犯足部趾縫與足底的 stratum corneum；1910 年 Castellani 原命名為 keratoma plantare sulcatum，1967 年 Taplin 與 Zaias 創用現名後較常用；最早見於雨季赤腳行走者。p.2740
• Epidemiology：成人與兒童、男女都會發生，但 腳易出汗的成年男性 最易感（約 90% 病例），男女比約 8:1；熱帶氣候遠比溫帶常見。At-a-glance：較常見於年輕男性，與溫暖潮濕皮膚及悶住的鞋子相關。p.2740
• Clinical：足底角質層的表淺侵蝕，由許多小 crateriform pits 融合成大而界限分明、邊緣 serpiginous 的缺損；pits 直徑通常（usually）>0.7 mm，有時 <0.5 mm；沿足底皺紋呈長形，主要位於 承重的角化處（腳趾腹側、蹠球、足跟），非承重處也可見；趾縫也常受侵犯，且可能是唯一表現。臨床診斷。p.2740
• 症狀：皮膚黏滑（常表現為腳黏襪子）也是常見主訴（70% 病例）；腳典型（typically）非常臭（two-thirds 病人）；one-third 病人主訴疼痛、灼熱或刺激感。p.2740
• Etiology：造成的菌種不完全確定，Kytococcus sedentarius（舊稱 Micrococcus sedentarius）、Dermatophilus congolensis 與 Corynebacterium spp. 曾被認為是病原。一般認為（it is thought）在較熱氣候中穿保護性或悶住的鞋子使皮膚溫暖潮濕，導致角質層軟化、表面 pH 較中性，增強這些細菌的蛋白分解活性而侵入角質層；電顯可見細菌位於 stratum corneum 與 stratum granulosum 的 keratinocytes 內。p.2741
• Diagnosis：臨床診斷；刮屑 Gram stain 可能（may）比 KOH 更易找到菌；細菌培養常（often）無幫助，因為會長出多種細菌；切片通常（usually）不需要，若做，Gram、PAS、methenamine silver 染色可見菌位於上層角質層 crateriform defects 的壁與底部：coccoid forms 位於較表淺處、具分枝與分隔的 filamentous forms 位於較深處。p.2741
• DDx：interdigital tinea pedis 可在趾縫呈糜爛病灶，pitted keratolysis 常（often）被誤診為此；趾縫的 erythrasma 通常（usually）角化過度，但也可糜爛。Fig. 150-19（pitted keratolysis）圖說：interdigital tinea pedis 與 erythrasma 可能（may）同時存在。p.2741
• Management：預防措施在於盡量保持腳乾燥、盡量穿合腳且不悶的鞋子；惰性抗菌 foot powders 常（often）有幫助；鞋襪應常換，襪子至少以 60°C（140°F） 清洗以殺菌；aluminum chloride 20% solution 減少多汗常（often）有幫助；botulinum toxin 也曾用於減少多汗以治療 pitted keratolysis；benzoyl peroxide cleanser 或 5% gel／cream 在多數病例也有效。p.2741
• 其他常用的外用輔助藥：clindamycin 與 erythromycin solutions、imidazole derivatives（如 miconazole）、fusidic acid；可合併 keratolytics 以減少角化並增加藥物穿透；嚴重病例可嘗試（can be attempted）全身性 clindamycin 與 erythromycin。p.2741
• McKee：足底皮膚少見的（unusual）細菌感染，主要但非僅見於潮濕的熱帶地區；有士兵與稻田工作者的紀錄，甚至上班族也可見；病因多年不明，後來歸於 Corynebacterium spp. 感染，之後又有兩種 Gram-positive 菌被牽涉：Kytococcus（舊稱 Micrococcus）sedentarius 與 D. congolensis；主要見於年輕男性，兒童罕見（rarely）。McKee p.912
• McKee：常見的主訴症狀包括 hyperhidrosis、malodor，甚至腳黏滑，也可能（may）有痠痛與癢；D. congolensis 在家畜引起多種皮膚炎，有人提出人類感染來自接觸感染動物或污染土壤；足底角質層表淺 pit 樣侵蝕融合成特徵性 crateriform defects，集中於足部承重處；圓形 crateriform pits 直徑 ≥0.7 mm，似乎（appear）沿足底皺紋分布；有時可見 cerebriform maceration，罕見侵犯手掌。McKee p.912
• McKee：primary hyperhidrosis 已被認為是危險因子；一篇報告中以 botulinum toxin 注射治療多汗後 pitted keratolysis 消退，提示（suggesting）多汗本身參與致病；其他危險因子：長時間穿鞋悶住、赤腳行走、浸軟、長時間接觸水。McKee p.912
• McKee 病理：pits 是致病菌溶解角質層所致；體外（in vitro）研究顯示 D. congolensis 與 K. sedentarius 都產生 keratinolytic enzymes；早期病灶角質層蒼白；切片見上層角質層的小缺損；需特殊染色（Gram、methenamine silver、PAS 或 Giemsa）才看得到 coccoid 與 filamentous 兩型菌；coccoid forms 傾向（tend to）集中在 pit 表面附近，filamentous forms 位於缺損較深處，具分枝與分隔；D. congolensis 的 filamentous form 特徵為由成串小 coccoid bodies 組成。McKee p.912–913

16. Erythrasma（紅癬）

• 常見的表淺細菌皮膚感染，特徵為 intertriginous areas 界限清楚但形狀不規則的紅褐色斑片，或趾縫的 fissuring 與白色浸軟（maceration）；在鼠蹊部常（commonly）被誤診為 tinea cruris 達數月之久才得到正確診斷。p.2741
• Erythrasma 的病原為 Corynebacterium minutissimum102-12：短的 Gram-positive rod，具 subterminal granules。p.2742
• Epidemiology：熱帶比溫帶常見，肥胖與糖尿病人較常見；generalized erythrasma 在熱帶常見得多；男性較常見；在陰股部可能（may）呈無症狀形式。免疫低下（如 HIV disease）病人的 C. minutissimum 可能（may）進展為 bacteremia、cellulitis、costochondral abscess 與 pyelonephritis。At-a-glance 另列 immunosuppression（如 HIV disease）為較常見的族群。p.2741–2742
• Clinical：最常見的侵犯部位是趾縫，呈角化過度的白色浸軟（macerated）斑塊，尤其（especially）第 4 與第 5 趾之間；陰股部、腋下、乳房下則為界限清楚、紅褐色、表淺、細屑、細皺、薄如 cigarette paper 的斑片；這些部位的斑片外觀相對均一，相較之下 tinea corporis 或 cruris 常（often）有 central clearing；可合併 Candida 或 dermatophytes 感染。p.2742
• Wood’s lamp：coral-red fluorescence，由細菌產生的 coproporphyrin III 造成101-25；Corynebacterium 清除後螢光可能（may）仍殘留，因為色素留在厚的角質層內。p.2742
• 症狀：從完全無症狀、明顯癢的陰股部型，到軀幹、鼠蹊與趾縫出現 scaly lamellated plaques 的泛發型；癢時刺激病灶可造成 excoriations 與 lichenification 等次發變化。p.2742
• Etiology：皮膚皺摺處溫暖潮濕的皮膚形成適合 erythrasma 發生的環境。p.2742
• Diagnosis：自病灶大量培養出該 Corynebacterium 可佐證診斷；角質層 Gram-stained imprints 見大量 rod-like Gram-positive organisms；PAS、methenamine silver 或 Gram 染色的切片可見角質層內細菌；部位與表淺特性強烈提示診斷，並可以 Wood’s lamp 照射下特徵性的 coral-red 螢光確認101-25。p.2742
• Fig. 150-20、150-21 圖說：這些病例的 KOH preparation 為陰性，Wood’s lamp 呈明亮 coral red 螢光；Fig. 150-20 為趾縫帶黃色調的角化過度（雙足外側 3 個趾縫都受侵犯）。p.2742
• DDx：tinea versicolor 的軀幹病灶在非皺摺處最多；tinea cruris 傾向（tends to）有活動性脫屑邊緣與 central clearing；inverse psoriasis 通常（usually）表現為臀溝、鼠蹊與腋下界限清楚、亮紅色的斑塊。p.2743
• Course：可能（may）多年無症狀，或週期性惡化；即使抗生素治療成功後，偶爾（occasionally）仍會復發。p.2743
• Management：局部病灶（尤其趾縫）用 benzoyl peroxide cleanser 與 5% gel，多數病例有效；clindamycin 或 erythromycin（2% solution）或 azole creams 是多種有效外用藥中的幾種；美國以外曾用 fusidic acid。泛發者：口服 erythromycin 250 mg QID × 14 days 有效；替代方案包括 clarithromycin 1 g 單次口服，以及口服 tetracycline 或 chloramphenicol，曾成功使用。Secondary prophylaxis：洗澡時用抗菌 benzoyl peroxide cleanser 有效。p.2743
• At-a-glance：治療典型（typically）包括外用 clindamycin 或 erythromycin；泛發或外用無效者，可用口服抗生素，如 2 週口服 erythromycin 或單劑 clarithromycin。p.2741
• McKee：由 Gram-positive bacillus C. minutissimum 造成；特徵為鼠蹊與臀溝的無症狀、界限清楚、脫屑紅色斑片；好發於肥胖與糖尿病人，濕熱氣候較常見；Wood light 下典型 coral-red 螢光（coproporphyrin III）使臨床診斷容易，但例外情況下（in exceptional cases）看不到螢光。McKee p.911
• McKee：罕見（rarely）在非皺摺處呈萎縮外觀的 disciform eruption；足部（尤其趾縫）與趾甲侵犯也有報告，指甲侵犯特徵為 hyperkeratosis 與 onycholysis；足部病灶罕見（rarely）呈 vesiculobullous；可能（may）與 dermatophyte 感染共存，罕見與 pityriasis versicolor 共存；C. minutissimum 罕見（rarely）與 bacteremia、abscess、cellulitis 或內臟侵犯相關，免疫正常或免疫低下者都有。McKee p.911–912
• McKee 病理：切片只在例外情況（only exceptionally）才做，因為可用 Wood light 或刮屑染色（Gram、PAS、Grocott、Giemsa、methylene blue）確診；H&E 通常（usually）幾乎正常，只有輕度 hypergranulosis 與偶見表淺血管周圍淋巴球；特殊染色（尤其 Gram）可見角質層內 bacilli。McKee p.912

17. Trichobacteriosis（毛髮細菌病，舊稱 trichomycosis）

• Trichobacteriosis（舊稱 trichomycosis）是 毛幹的細菌感染（不是舊名所暗示的黴菌感染），特徵為毛幹上看似結節狀增厚的物質，由 aerobic Corynebacterium spp. 的菌落組成102-12 107-21。p.2743
• 部位：較常（more commonly）發生於 腋下，也可發生於陰部；病灶在腋毛中段最密，且可能只出現在中段。p.2743
• 細菌產生多種色素，使結節呈多種顏色：毛幹上的 concretions 通常（usually）為 tan，也可能為紅、黃或黑色。除了病人在意外觀及 惡臭 外沒有症狀。p.2743
• Etiology：確切病因不清楚，汗液分泌異常與細菌增生可能（likely）都是發病所需；溫暖潮濕與衛生差為誘因。結節本身是 corynebacteria 的 encapsulated biofilms 黏附在毛幹上，沒有穿入（without penetration）107-21。p.2743
• Diagnosis：通常（usually）依臨床表現診斷；KOH preparation 可見 concretions；Wood’s lamp 常（often）可見淡黃色（pale yellowish）螢光；ultraviolet light enhanced visualization 是較新的診斷方式，可把毛幹上的 corynebacteria biofilms 顯示為白色。鑑別診斷應考慮並排除 pediculosis pubis（毛幹上有多顆蟲卵）。p.2744
• Management：受侵犯毛髮可剃除；benzoyl peroxide cleansers 與 gels／creams 可有效治療並預防復發；也可用外用 clindamycin 或 erythromycin solutions（及 imidazole derivatives）；改善衛生與清潔習慣、規律使用 antiperspirants（如 aluminum chloride）可能（might）減少復發。At-a-glance：治療包括剃毛、減少多汗、外用 benzoyl peroxide、抗生素與 antiperspirants。p.2743–2744
• McKee：trichobacteriosis 是 trichomycosis 較推薦且較現代的名稱，為不同種 corynebacteria 造成的細菌感染；傳統上歸於 Corynebacterium tenuis，但分子分類學顯示通常的病原屬於 CDC-G/LD（LD2）group，相當於 C. flavescens102-12。McKee p.912
• McKee：Gram-positive 菌侵入毛髮的 cuticle；最初認為菌以產生 cement 樣物質黏附毛幹，後來此看法受到質疑，改為提出支撐菌體的物質是 apocrine sweat；apocrine／apo-eccrine 汗液分泌異常及伴隨的細菌增生似乎（appear）扮演關鍵致病角色。McKee p.912
• McKee：典型侵犯腋毛（trichobacteriosis／trichomycosis axillaris），例外情況下（exceptionally）見於陰毛與陰囊（pubis）；毛幹上有黃、紅或黑色結節，可能被誤認為 nits，但 trichobacteriosis 的結節在 Wood light 下會發螢光；black piedra 的結節通常為黑色且主要侵犯頭皮；嬰兒頭皮侵犯（trichobacteriosis capitis）只有零星個案報告（single case reports）；與 white piedra 的區分可能較困難；dermoscopy 可能是有用的診斷輔助；曾有與 erythrasma 及 pitted keratolysis 合併的報告。McKee p.912

18. Corynebacterial Triad 比較（整理）

p.2740–2744。McKee p.912–913：erythrasma 可能合併 trichobacteriosis axillaris 與 pitted keratolysis，稱為 corynebacterial triad；pitted keratolysis 可能與 erythrasma 及 trichobacteriosis 同時發生。