Ch.2 Pathology of Skin Lesions 皮膚病灶病理學

1. Biopsy Technique（切片技術）

皮膚切片從取材到報告估計約有 approximately 20 個「handoff」步驟，任何一步都可能出錯，各環節的正確溝通能減少醫療疏失。p.18

Choosing the type of biopsy（切片方式）

• 先依臨床鑑別診斷決定 shave、punch 或 excision，也要考慮部位與美觀結果。p.18
• Shave：病變主要在 epidermis 或 superficial dermis，例如 nonmelanoma skin cancer（BCC、SCC）、seborrheic keratosis、actinic keratosis、verruca vulgaris 與 some melanocytic nevi。
• Punch：多數 inflammatory dermatoses 用 punch 結果最理想（produces the best results）。
• Excision：完整切除皮膚腫瘤，或 panniculitis、fasciitis 需要大量深部組織時。
• Curettage：只限已知診斷的病灶（seborrheic keratosis、verruca、BCC），病理主要用於確認；組織破碎變形，病理判讀 extremely difficult。

Table 2-1，p.19。

Choosing the site（選擇部位）

• 選未治療、未抓破、無次發感染的病灶；一般選 fully evolved lesion，而不是全新病灶。p.18
• 例外是 blistering disorders：new blister 最理想，切片要包含水疱邊緣與周圍尚未起疱的皮膚。
• Vasculitis 與 connective tissue disease：病灶時間點很關鍵，太早或太舊的病灶常（often）可能缺乏診斷特徵。
• Unusual 或 persistent dermatoses，或懷疑 cutaneous T-cell lymphoma 時，多於一處切片可能有幫助。
• Alopecia：two 4-mm punch biopsies 最理想，一個做 horizontal sections、一個做 vertical sections；HoVert technique 與 Tyler technique 可從單一 punch 同時取得兩種切面。

Submission（送檢）

• 常規切片放 10% neutral buffered formalin，量約為標本體積的 10 times；確認標本真的在瓶內並浸在液體中，沒有黏在 punch、shave 工具或瓶蓋上。p.18–19
• Cold weather：formalin 中要加 95% ethyl alcohol（formalin 體積的 10%），防止組織結凍造成 freeze artifacts 而誤診。p.19
• Direct immunofluorescence 可能對 autoimmune blistering diseases、discoid lupus erythematosus、vasculitis 有幫助：另取一塊組織放 Michel medium（ammonium sulfate、N-ethyl maleimide、magnesium sulfate in citrate buffer），並註明要做 immunofluorescence。
• 實驗室在同棟或步行距離內時，可用 saline-soaked gauze 放無菌杯運送；只限能立即送達，因未固定或未放入 holding medium 的組織會開始 autolyze。
• 可能的話送 dermatopathology laboratory（包埋小塊皮膚經驗較多；方向錯誤的切片連資深病理醫師都很難判讀）。
• 必附臨床資訊，至少包括 age、sex、anatomical location、clinical description and/or clinical diagnosis；附臨床照片可能有助臨床病理對照。發炎性疾病可能只得到 descriptive diagnosis，需由皮膚科醫師與臨床鑑別診斷對照；結果不合理時考慮再取樣或與病理醫師討論。

2. Immunohistochemical & Histochemical Stains（免疫與組織化學染色）

Table 2-2，p.20（資料來自 Elston & Ferringer, Dermatopathology 2nd ed.）。表中 HMB-45、Melan-A/Mart-1 列在 desmoplastic melanoma 項下，但 p.36 內文寫 desmoplastic melanoma 通常 MART-1 negative（見第 12 段）。

McKee 補充

• p63 被認為可用來區分 pagetoid Bowen disease（p63 陽性）與 Paget disease（p63 陰性）111-50；mammary Toker cells 也是 p63 陰性。McKee p.1544
• Cutaneous neuroendocrine（Merkel cell）carcinoma 最具特徵的是 low molecular weight（CAM 5.2）keratin，更特異的是 cytokeratin 20，常呈 paranuclear globule111-50；圖說：cutaneous lesions 特徵性表現 CK20、CK7 negative。罕見病例可能表現 CK7 而不表現 CK20。McKee p.1230
• Infantile hemangioma 在各演變階段都表現 GLUT-1；GLUT-1 與 WT-1 不表現於兒童其他血管腫瘤，對鑑別（特別是 vascular malformations）有價值111-50。McKee p.1831

Table 2-3，p.21。

3. Reactive Units of the Skin（皮膚反應單位）

皮膚各組織區塊在解剖上相連、功能上互動；這種異質性與交互作用，解釋了為何少數基本病理反應能產生多樣的臨床與病理 reaction patterns。p.18–19

At-a-glance p.18；p.19；Fig. 2-1，p.21。病理過程可只侵犯單一單位，也可同時侵犯數個。

4. Epidermal Reaction Patterns（表皮病理反應）

Cell kinetics（細胞動力學）

• Acanthosis：細胞增生、germinative cell pool 擴大、mitotic rate 上升 → 表皮增厚。p.21
• Atrophy：表皮變薄；主要病因之一是表皮增生能力下降，可見於（as may be seen with）physiological aging 或長期使用 potent topical／systemic steroids 後；先失去 rete ridges，再逐漸變薄。

Cell differentiation（分化異常）

• Parakeratosis：stratum corneum 保留細胞核（取代正常無核的 basket-weave pattern）；原因可為 incomplete differentiation（e.g. SCC）或 reduced transit time（e.g. psoriasis）。p.21
• Dyskeratosis：個別 keratinocyte 的異常（常為提早）角化，也指 keratinocyte apoptosis 的形態表現：eosinophilic cytoplasm、pyknotic nucleus。p.21–22
• 兩者早期機轉不同：早期 abnormal keratinization 常見細胞質內 eosinophilic keratin aggregates 而核看似存活；早期 apoptosis 則是核皺縮、pyknotic、有時碎裂，細胞質外觀正常。p.22
• Dyskeratosis 可為遺傳性角化異常（Darier disease），也可能見於 actinic keratosis、SCC；物理化學傷害如 sunburn reaction（UVB 照射後 24 hours 內在表皮出現 eosinophilic apoptotic cells，即 sunburn cells）104-43，high-dose systemic cytotoxic treatment 後也可能出現。p.22
• 表皮內 individual cell death 是 graft-versus-host disease 與 erythema multiforme 的常規現象108-08。p.22

Epidermal cohesion（表皮內聚力）

內聚異常最常見的結果是 intraepidermal vesicle。三種經典形態：p.22–23

• Acantholysis 合併 dyskeratosis 可見於 Darier disease、warty dyskeratoma、Grover disease。Fig. 2-6，p.23

Table 2-4，p.22（Classification of blisters by anatomic level）。

5. Dermal–Epidermal Junction（真皮表皮交界）

• 結構：rete ridges 與 dermal papillae 交錯；hemidesmosomes 將基底細胞錨定在 basal lamina，basal lamina 再以 anchoring filaments 與 microfibrils 連到真皮。p.23
• Basal lamina 不是硬的屏障：白血球、Langerhans cells 等可穿過而不造成永久破口；被破壞後會重建（傷口癒合的重要現象）。
• 光學顯微鏡下 PAS-positive 的「basement membrane」實際代表整個 junction zone：lamina lucida（有 microfilaments 跨越）及其下方的 anchoring fibrils、small collagen fibers 與 extracellular matrix。
• Junction zone 或其組成破壞通常（usually）表現為 dermal–epidermal cohesion 異常，並導致水疱：整層表皮為疱頂、疱底是沒有 keratinocytes 的真皮。

p.23–24。

Blister level 對照（Fitzpatrick + McKee）

6. Reaction Patterns of the Superficial Reactive Unit（淺層反應模式）

多數淺層病理反應同時侵犯 epidermis、papillary dermis 與 superficial microvascular plexus；哪個成分最突出，可能決定不同的臨床表現。p.24

Spongiotic dermatitis

• Nummular、contact、atopic dermatitis：papillary dermis 與 superficial plexus 發炎＋表皮 spongiosis。p.24
• 早期 lymphocytes 浸潤表皮並聚集在 Langerhans cells 周圍，隨後出現 spongiotic vesiculation；表皮受傷與增生反應造成 parakeratosis；慢性病灶有 acanthosis 與 hyperkeratosis。

Psoriasis

• 最初事件似乎（appear to be）是 papillary dermis 血管周圍 lymphocytes 聚集，以及白血球（often neutrophils；T cells 也是致病核心）局部移入表皮。p.24
• 幾乎同時發生：增生造成的 acanthosis、rete ridges 延長（有時合併 papillomatosis）、延長的 dermal papillae 水腫與 capillary loops 擴張；Fig. 2-9 可見 diminished granular layer。p.24–25
• Parakeratosis；上層表皮的 neutrophil 小聚集 = spongiform pustules；在 parakeratotic stratum corneum 內 = Munro microabscesses。p.24
• Psoriasiform histologic features 也見於許多與 psoriasis 無關的疾病（組織反應模式特異性有限）。

Interface and lichenoid dermatitis

• 兩者都有沿 dermal–epidermal junction 的 lymphocytes 與 basal keratinocytes 的 vacuolar alteration；interface = infiltrate sparse，lichenoid = dense, band-like。p.25
• 隨後出現 dyskeratosis、hyperkeratosis，occasionally hypergranulosis（lichen planus）；表皮可增厚（lichen planus）或萎縮（lupus erythematosus）。
• Interface／lichenoid changes 除 LE、LP 外也可見於（can be seen in）dermatomyositis、erythema multiforme108-08、secondary syphilis、fixed drug reaction、graft-versus-host disease、lichenoid drug reactions；鑑別要看浸潤細胞組成（lymphocytes、eosinophils、plasma cells），而且臨床表現很重要。

Subepidermal blistering processes

• 疱頂為全層完整表皮、疱底為不帶 keratinocytes 的真皮；評估時看水疱邊緣與發炎細胞種類。p.25

p.25。Direct／indirect immunofluorescence 與 BP180/BP230 ELISA 常有助於區分 subepidermal blister 群。

7. Reticular Dermis: Patterns & Infiltrates（真皮反應模式與浸潤細胞）

• Reticular dermis 是第二反應單位：粗的 connective tissue 與 deeper dermal vascular plexus；papillary dermis 的 elastic fibers 與 collagen 較細。淺層與深層血管網連結緊密，可視為單一 three-dimensional network。p.25
• 真皮病變時表皮相對正常；可分為 perivascular（angiocentric）、periadnexal、nodular or diffuse 三種浸潤模式，另外可能（may）有 connective tissue（collagen、elastin）改變或物質沉積。

p.25–26。

Composition of the infiltrate（浸潤細胞）

• Lymphocytic cuffing of venules（不侵犯 papillary dermis 與表皮）：可能見於 figurate erythemas、viral exanthema、drug eruptions；chronic lymphocytic leukemia 分布類似但通常更明顯。p.27
• Perivascular lymphocytes＋非血管周圍結締組織 mucin 浸潤：常是 lupus erythematosus 或 dermatomyositis 的線索。
• Nodular lymphocytes、常模仿淋巴結：典型（typical of）見於 lymphocytoma cutis／cutaneous lymphoid hyperplasia。
• 淺層與深層的 atypical、明顯 pleomorphic 淋巴浸潤：lymphomatoid papulosis（CD30+ lymphoproliferative disorders 之一）；沒有臨床表現與病程資訊時，確定診斷 extremely difficult。
• Eosinophils（bilobed nucleus、eosinophilic granular cytoplasm）多：可能有助於診斷（can be helpful in diagnosing）allergic reaction（insect bite、medication reaction、scabies），也要鑑別 Wells syndrome（eosinophilic cellulitis）、angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia、pemphigoid prodromal stage。
• Neutrophils（multilobed nuclei）豐富常意味感染，尤其在真皮聚集成 abscess 時；非感染性：Sweet syndrome、pyoderma gangrenosum、urticaria、vasculitis。

Granulomatous reactions（肉芽腫反應）

• Histiocytes 增生聚集 = granuloma；緊密聚集像上皮者稱 epithelioid cells。Granuloma 通常破壞原有組織（尤其 elastic fibers），造成 atrophy、fibrosis 或 scarring。p.27
• Sarcoidal：典型（typically）為 epithelioid histiocytes 結節、偶見 giant cells（原文 Langerhans giant cells）、lymphocytes 很少；除 sarcoidosis 外，silica、zirconium、beryllium granulomas 與 some foreign-body granulomas 也可能如此。
• Palisading：histiocytes 放射狀圍繞低細胞性結締組織：granuloma annulare、necrobiosis lipoidica、rheumatoid nodules；可能是 systemic disease 的徵象（rheumatoid nodules 與 rheumatoid arthritis；interstitial granulomatous dermatitis 與 arthritis、immune-mediated disorders）。
• Infectious：sarcoidal 外觀可見於 tuberculosis、syphilis、leishmaniasis、leprosy、atypical mycobacterial 或 fungal infections；壞死形式：sarcoidosis 為 fibrinoid necrosis、tuberculosis 為 caseation；許多 infectious granulomas 合併表皮增生，常有 intraepidermal abscesses；真皮為 histiocytes、epithelioid cells、eosinophils、neutrophils、lymphocytes 混合。
• Xanthomatous：histiocytes 吞噬儲存脂肪成 foam cells：tuberous、eruptive xanthomas、xanthelasma。p.27–28

Fibrous dermis & extracellular matrix（結締組織與沉積物）

• Scleroderma／morphea：collagen bundles 均質化、增厚、緻密排列，reticular dermis 的 interfascicular clefts 變窄；perivascular lymphocytes 與 plasma cells。Sclerodermoid changes 可見於 toxic oil syndrome、L-tryptophan disease、eosinophilic fasciitis、mixed connective tissue disease。p.28
• Ehlers-Danlos syndrome：異常 collagen 在組織上看不出來，只有 elastic tissue 相對增加可能提示異常。
• Pseudoxanthoma elasticum：elastic fibers 斷裂、捲曲、成團具診斷性。
• Actinic elastosis：表皮下窄的 grenz zone 以外，papillary dermis 與淺層 reticular dermis 充滿捲曲成團、逐漸均質化且 basophilic 的纖維，可被 elastic stains 染色。
• Elastic tissue 改變除 actinic elastosis 外在 H&E 上通常看不到，需特殊染色；常用 Verhoeff-van Gieson。
• 內源沉積：mucin（pretibial myxedema）、amyloid（systemic amyloidosis：真皮結節狀或圍繞血管與附屬器）；外源：tattoos、filler agents。p.28–29

8. Subcutaneous Fat（皮下脂肪）

• 第三反應單位：adipocyte lobules 與其間的 fibrous septa；panniculitis 分為 lobular 與 septal，可伴或不伴 vasculitis。p.29
• 脂肪破壞（外傷或發炎）釋出 fatty acids，本身是強烈發炎刺激，吸引 neutrophils、histiocytes、macrophages；吞噬壞死脂肪通常形成 lipogranuloma。
• Septal panniculitis：繼發於 trabecular vessels 發炎，通常伴 edema、發炎細胞與 histiocytic reaction，是 erythema nodosum 的典型表現；反覆發炎可能使 septa 變寬、fibrosis、histiocytes 與 giant cells 聚集。
• Lobular panniculitis：以脂肪小葉為主；受損 adipocytes 的脂質造成發炎，histiocytes 吞噬形成 foam cells。p.29–30
• Traumatic panniculitis：脂肪小葉壞死及 granulomatous 反應；注射 oils 或 silicone 後可能形成大型囊腔，oil cysts 被結締組織包圍呈「Swiss cheese」外觀。p.30
• Infectious panniculitis（bacteria、mycobacteria、fungi）：以 neutrophil-rich 和／或 granulomatous inflammation 為特徵。

9. Assessment of Skin Tumors（腫瘤評估原則）

• 正常表皮有 4 種細胞：keratinocytes、melanocytes、Langerhans cells、Merkel cells；真皮有 fibroblasts、endothelial cells、smooth muscle cells、nerve fibers。p.30
• 評估良惡性四要素：symmetry、pattern of infiltration、cytology、mitotic activity。

p.30。

10. Keratinocytic Tumors（角質細胞腫瘤）

p.30–31。

Squamous cell carcinoma

• SCC in situ：表皮 full-thickness atypia（核大、pleomorphism、mitoses 增加），常見 apoptotic／dyskeratotic cells；典型有 parakeratosis 與其下 granular layer 消失；可沿 hair follicles、eccrine ducts 延伸，但定義上不侵入真皮。p.31–32
• 「Bowen disease」常與 SCC in situ 互用；作者僅將其用於 sun-protected 部位（如 anogenital region）的 SCC in situ。p.32
• Invasive SCC：脫離表皮進入真皮的 atypical keratinocyte lobules；keratinocytes 可能變大、glassy，伴 parakeratin 構成的 horn pearls，此型態常見於 well to moderately differentiated SCC；poorly differentiated 者缺乏明顯角化（lack significant keratinization）、常 infiltrative；solar elastosis 常見。

Keratoacanthoma

• 臨床與組織都很像 well-differentiated SCC，但會在發生後 several months to a year 內自行消退。p.32
• Multiple KA：可自發、見於 genetic syndromes（如 Muir-Torre syndrome），或為藥物副作用，尤其 BRAF inhibitors（原文列 sorafenib、vemurafenib、dabrafenib）。
• 成熟 KA：cup-shaped、glassy keratinocytes、通常有中央 keratin-filled crater、表皮向內延伸成「lip」；atypical epithelium 內的 neutrophilic microabscesses 是特徵；周圍常有 lymphocyte-rich infiltrate、solar elastosis。
• Involuting KA：基部 lymphocytic infiltrate、常有 dyskeratotic keratinocytes，周圍 stroma fibrosis，最後形成 scar。

Basal cell carcinoma

• Basophilic lobules，周邊 columnar cells palisading；內有 mitoses 與 apoptotic cells（single-cell necrosis）；通常與表皮相連，也可由毛囊長出。p.32–33
• Stroma 為 fibromyxoid（fibroblasts 位於鬆散 mucinous matrix），stromal retraction 常見。p.33
• Superficial：小 lobules 由表皮長出、無深層侵犯；nodular：較大、較深的 lobules。
• Infiltrative：較小、細長的 islands，可能深入真皮；morpheaform：類似細長 islands 加上增厚的 collagen bundles；micronodular：真皮內小 lobules。
• Infiltrative、morpheaform、micronodular 三型是 aggressive behavior 與術後（或其他破壞性治療後）local recurrence 風險最高的類型。

11. Adnexal Tumors（附屬器腫瘤）

p.33。

Sebaceous tumors

可單發或多發，多發尤其見於 Muir-Torre syndrome；依 sebaceous 對 basaloid 細胞比例與 cytologic atypia 分類。p.33–34

p.33–34；Table 2-2 中 CD10 對應 sebaceous tumors（另有 atypical fibroxanthomas、clear-cell hidradenoma）。

12. Melanocytic Lesions（黑色素細胞病變）

Common nevi

• 依位置分 junctional、compound、intradermal；許多 nevi 隨時間由 junctional → compound → primarily intradermal 演變。p.34
• Nests 位於 rete 尖端（junctional、compound）與真皮（intradermal、compound）。
• Maturation：淺層真皮為較大 nests，基部為較小 nests 和／或單一細胞；細胞通常圓形，neurotized nevic cells 也常見。

Dysplastic nevi

• Architectural disorder＋random cytologic atypia。p.34
• Architectural features：shoulder（junctional component 超出中央真皮成分至少 3 rete pegs）、bridging（相鄰 rete 的 nests 融合）、lamellar fibroplasia（papillary dermis 與 bridging 平行的 fibrosis）、pagetoid spread（some degree，但不如 melanoma 廣泛）、lentiginous growth（沿 DEJ 單一 melanocytes 增生）。
• Cytologic atypia 分 mild、moderate、severe；dysplastic nevi 的 atypia 通常只在部分細胞（random atypia），melanoma 則幾乎所有病灶細胞都有。

Spitz nevi

• Spindled 和／或 epithelioid melanocytes；可能難與 melanoma 區分；典型見於 children 與 young adults，有時也見於 older adults。p.34–35
• Compound 最常見；表皮通常增生；表皮內 nests 周圍常有 clefting；pagetoid spread 可能出現，主要在病灶中央。p.35
• Kamino bodies：表皮內無細胞、球狀 eosinophilic inclusions，被認為來自 basement membrane material，是特徵。
• 典型 Spitz nevi：對稱、側緣清楚、真皮細胞有 maturation；dermal mitoses 可能出現，但 mitotic rate 通常不超過 2 per mm²。

Melanoma

• 可由既有 nevi 或 de novo 發生；只在表皮者為 melanoma in situ；少數為 primary dermal melanoma。p.35
• Radial growth phase（RGP）：侷限於表皮或表皮＋淺層真皮，真皮內無 expansile tumor masses。Vertical growth phase（VGP）：真皮腫瘤團塊大於表皮內 nests 和／或有 dermal mitoses。
• RGP 類型：superficial spreading、lentigo maligna、acral lentiginous、mucosal lentiginous；共同點為 disorganized growth＋cytologic atypia：表皮內常見沿 DEJ 融合或近融合生長、常明顯不對稱、典型為 uniform severe atypia、pagetoid spread 常見（commonly observed）且比 dysplastic nevi 更廣；solar elastosis 常見（尤其 SSM 與 LM 型）。

p.35。

• VGP 可為 conventional，或較少見的 desmoplastic、spindle cell 形態；真皮 melanocytes 沒有像 intradermal nevi 那樣的 maturation；常見 uniform atypia 與 mitoses。p.35–36
• Desmoplastic melanoma：常與 lentigo maligna 或 mucosal lentiginous RGP 相關；細長 spindled nuclei 位於富含粗 collagen 的 fibrotic stroma；nuclear atypia 可能不明顯；真皮內 nodular lymphocytic aggregates 是有用線索；免疫染色通常 MART-1 negative、S-100 與 SOX10 positive。p.36

13. Dermal Tumors: Fibrohistiocytic（真皮纖維組織球腫瘤）

Spindle cell 的核形線索：p.36

• Smooth muscle：cigar-shaped nuclei，末端圓鈍（rounded, blunt ends），伴 perinuclear halo。
• Neural：wavy、S-shaped nuclei，末端尖細（tapered）。
• Fibroblastic：elongated nuclei，末端尖細（tapered）。

Dermatofibroma

• Fibroblastic differentiation，也可能有 histiocytic differentiation（foamy cells 和／或 giant cells），故常歸為「fibrohistiocytic」；benign。p.36
• 常（tend to）有表皮增生，rete 色素增加且變平（「dirty feet」）；常見 follicular induction，可能很像 superficial BCC。
• Reticular dermis 內 bland、末端尖細的 spindled cells；細胞密度不一；周邊常見 collagen wrapping（spindle cells 環繞 collagen bundles）。
• Fibrohistiocytic cells：Factor XIIIa positive、CD34 negative101-33。

Dermatofibrosarcoma protuberans（DFSP）

• Malignant neoplasm，typically locally aggressive，without a high incidence of metastasis101-33 105-16。p.36
• Bland spindle cells 增生於 reticular dermis 與 subcutaneous fat；在脂肪中穿插於 adipocytes 之間呈「honeycomb」；真皮常見 storiform／whorled pattern；cytologic atypia 常很少。
• 病灶細胞 CD34 positive、Factor XIIIa negative，可藉此與 cellular dermatofibroma 區分101-33 105-16 111-50。

DFSP：McKee 補充

• 臨床：典型在 third and fourth decades 出現，slight male predominance，elderly 少見；許多病人術前病史長（often 10–20 years），可能對應 plaque phase，patch 可能類似 morphea、atrophoderma 或 angioma。McKee p.1741
• 曾有發生在先前外傷部位（scars、vaccination、arteriovenous fistula、decorative tattoo、leishmaniasis）的報告，甚至有 post-radiation tumors105-16。
• 通常為緩慢長大、數公分的 multinodular cutaneous mass，似由 dermal fibrous plaque stage 演變；常有 reddish-blue 變色；some cases 以 atrophic plaque 表現105-16（Fig. 35.144 圖說稱 atrophic plaque 表現 rare）。好發 trunk（尤其腹壁、胸部）與下肢（尤其大腿）。
• Local recurrence 常見，各系列 20%–50%101-33；wide excision 或 Mohs micrographic surgery 後較低；近期研究提示（suggest）較小的 2 cm margins 在許多病例可達良好局部控制；以 paraffin sections 做 Mohs 似乎是 excellent choice；其他選項包括 wide excision 加或不加 radiotherapy（depending on margin status）。McKee p.1741–1742
• Metastasis exceedingly rare，作者經驗 less than 0.3%；通常發生在反覆復發之後，常伴 fibrosarcomatous transformation105-16。Fibrosarcomatous DFSP 有系列報告 local recurrence 75%、metastasis up to 23%，較新系列則為 recurrence 20%、metastasis 10%。McKee p.1742
• Genetics：最常見為 chromosome 22 衍生的 ring chromosomes 或 t(17;22)，兩者都有 COL1A1-PDGFB fusion105-16；ring chromosomes 主要見於成人，translocation 見於所有兒童病例；RT-PCR 或 FISH 幾乎所有病例都可證實 fusion。Giant cell fibroblastoma、Bednár tumor、fibrosarcomatous DFSP 有相同遺傳異常。
• PDGFB 似乎以 autocrine 方式刺激 PDGF receptor 而作為 mitogen105-16；imatinib mesylate 有抑制作用，已用於多例（主要為 unresectable、recurrent 或 metastatic），成效不一，反應率估計 up to 50%101-33。McKee p.1743
• Histology：腫瘤位於真皮，但總是（invariably）瀰漫不規則侵入 subcutaneous fat，典型呈 lace-like pattern（或與表皮平行分枝的細胞束）；細胞均一、little or no pleomorphism，storiform（rush mat）排列；mitoses 少，通常不超過 5 per 10 HPF；necrosis 罕見且輕微。
• IHC：tumor cells usually diffusely CD34 positive，negative for factor XIIIa、S100 protein、desmin、actin101-33 105-16 111-50（CD117 除少數例外也陰性）；CD99 部分陽性；EMA 也有報告。
• Fibrous histiocytoma 傾向 CD34 negative 且有 cytological polymorphism；cellular fibrous histiocytoma 可能 CD34 陽性，但常在腫瘤周邊並伴 focal SMA101-33。DFSP 淺層可能像 neurofibroma：neurofibroma 為 CD34 與 S100 都陽性，DFSP 為 CD34 陽性。McKee p.1746–1747

兩本書一致：DFSP 為 CD34 陽性、factor XIIIa 陰性（p.36；McKee p.1743）。Vimentin 在 Table 2-2 只列為 sarcomas 的 marker（p.20）。

Atypical fibroxanthoma（AFX）

• 與 DFSP 相反，真皮 spindled 與 epithelioid cells 有 marked cytologic atypia：核極大、pleomorphism、mitoses 容易找到。p.36
• 雖然 atypia 明顯，局部切除即可治療，only very rarely metastasize。
• 免疫染色 panel（CD34、pan-cytokeratin、p63、S-100、CD10）可能有助於區分 DFSP、spindle-cell SCC、spindle-cell／desmoplastic melanoma；CD10 在 AFX 常陽性但不特異（some carcinomas、melanomas 也有報告陽性）。
• Undifferentiated pleomorphic sarcoma（有轉移潛力）若只切到表面，與 AFX 無法區分。p.36–37

14. Vascular, Neural & Smooth Muscle Tumors（血管、神經與平滑肌腫瘤）

Vascular

• Pyogenic granuloma（lobular capillary hemangioma）：benign；臨床外生、組織呈 polypoid；典型有 epidermal collarette；真皮內成簇小 capillaries（bland endothelial cells），lobules 位於含 fibroblasts 的鬆散 stroma。p.37
• Angiosarcoma：malignant；分化較好者真皮內不規則血管腔，內襯 atypical endothelial cells（核大小不一、pleomorphism）；CD31 與 CD34 標示病灶細胞；poorly differentiated 者細胞密度、核異型與 mitoses 可能（may）增加。
• GLUT1：Table 2-2 對應 infantile hemangiomas111-50（p.20）。

Neural

• Neurofibroma：benign，散發或見於 neurofibromatosis；真皮內小而 bland 的 neural cells，wavy S-shaped nuclei，light pink stroma（可為 myxoid）；傾向 well circumscribed；mast cells 常見。p.38
• Schwannoma（neurilemoma）：benign Schwann cell 增生；well-circumscribed 但 nonencapsulated；Antoni A（較多細胞，核平行 palisading 圍繞相對無細胞的基質 = Verocay bodies）與 Antoni B（spindled cells 位於較鬆、常 myxoid 的基質）。

Smooth muscle

• Leiomyoma：來自 pilar muscle（piloleiomyoma）或 vascular smooth muscle（angioleiomyoma）。Piloleiomyoma：reticular dermis 內 smooth muscle bundles，細胞粉紅細長、cigar-shaped nuclei；mitoses 有時可見但 mitotic rate 通常很低。Angioleiomyoma：深層 reticular dermis 與皮下的 well-circumscribed nodule，可見中央血管腔與平滑肌束間的小血管。p.38–39
• Leiomyosarcoma：同樣可來自 pilar 或 vascular smooth muscle；可有 atypical enlarged nuclei、細胞密度增加、frequent mitoses 和／或 infiltrative growth。p.39
• Table 2-2：Desmin 對應 skeletal and smooth muscle tumors（leiomyoma）；SMA 對應 glomus tumor、leiomyosarcoma。p.20

核端描述：p.36 與 Fig. 2-37B 圖說寫 smooth muscle 核為 blunt ends，p.39 piloleiomyoma 內文則寫 cigar-shaped nuclei that have tapered ends。