Ch.204 Mohs Micrographic Surgery 莫氏顯微手術

1. Background & Principle（背景與原理）

• 1930s–1940s Dr. Frederic Mohs 以 zinc chloride paste 在病人身上先做 in situ 化學固定，再分階段切除並由施術醫師快速檢視切緣；因使用化學固定劑而稱為 chemosurgery（並沒有使用化療）。首篇報告 425 例 nonmelanoma skin cancer，整體 cure rate 93%（其中許多為無法以標準手術切除處理的 advanced lesions）（p.3769 另寫 Dr. Mohs 最初描述的為 440 cases）。p.3761、3769
• 1970s–1980s 改為 fresh（unfixed）frozen section，整個流程縮短為數小時而非數天；今日 MMS 用於美國約 1/5（one in five）的皮膚癌。p.3761
• MMS 是 BCC 與 SCC 中「高復發風險、位於敏感解剖部位、或臨床邊界難以判定」者的 standard of care；其他皮膚惡性腫瘤也常規適用。p.3761
• One physician 同時擔任 surgeon 與 pathologist，在手術中分階段（successive stages）確認切緣；優點是 complete microscopic margin analysis 與 precise tumor mapping，可達最高 cure rate，同時保留最多正常組織、改善外觀與功能。p.3761
• MMS 是 office-based procedure，可避免醫院或 ambulatory surgery center 的高成本。p.3761
• 傳統的 staged excision 或術中病理檢查有以下限制：外科醫師與病理科醫師的協調溝通、無法在三維空間精確標出陽性切緣處、標準病理處理只檢視切緣中小而不連續的一部分。p.3761

2. Operative Technique（手術技術）

Beveled excision + en face sections（斜切與平行切片）

Fig. 204-1、204-2；文字見 p.3761–3762。

• 標準切除的垂直切法可檢查腫瘤中央主體，但要完整檢視數 cm 的切緣需要數千張切片。p.3761
• Perpendicular sections 間隔 1 mm 時，可能漏掉高達 42% 的不規則腫瘤延伸（up to 42% of irregular tumor extensions）。p.3762
• 根據定義，en face sections 上看得到的腫瘤就是出現在 surgical margin 的腫瘤。p.3763（Fig. 204-2）

Procedure steps（流程）

1. 諮詢與確認診斷：術前確認 skin cancer 病理診斷，評估腫瘤位置與大小，並檢查是否有廣泛 subclinical extension 的徵象（如 paresthesia 或 motor nerve dysfunction）；完成 informed consent。p.3762
2. 設備：幾乎都是 office-based、local anesthesia；on-site histology laboratory 是必要條件；除了兼任病理判讀的外科醫師，還需要受過訓練的護理人員與熟悉 frozen section 的 histotechnician。p.3762
3. 辨識病灶（請病人用鏡子確認部位；病人不確定，或傷口癒合與時間使確切位置模糊時，診斷性切片時的照片可能極有幫助）→ local anesthesia。p.3763
4. Debulking：適當時（if appropriate）以 curette 或 blade 刮除肉眼可見腫瘤；semi-sharp curette 傾向剝落易碎的腫瘤組織而保留正常皮膚，有助界定腫瘤深度與側向範圍。p.3763
5. 切除：在 curettage 區外 1–2 mm 以 beveled edge 切除，深度要足以在原 curettage 之下有足夠切緣（依癌症性質與解剖部位而定，可能到 intradermal、subcutaneous、muscular 或 fascial layer）；可在標本與周圍皮膚做 score marks 作為解剖標記。p.3763
6. 止血、暫時包紮，病人在候診室等待。標本由人手送到鄰近 histology lab，依 score marks 分割，每塊以至少 two colors 的 indelible ink 標示左右方位，並畫 map。p.3763–3764
7. 冷凍、包埋、en face 切片（peripheral 與 deep margin 同在切片上），常用 H&E 染色；切片上看到的癌即代表延伸到切緣，標在 map 上。p.3764
8. 如切緣有癌，回到手術室做下一階段 staged excision（通常（generally）再以 beveled edge 切，可切除 epidermis、dermis、subcutis、muscle、fascia 或 cartilage，依殘存腫瘤位置而定）；重複直到切緣無癌（tumor-free plane）。之後決定立即修復或 second intent healing。p.3764

• 一般（in general）每一階段在作者實驗室需 20–45 minutes；約一半病人在 one stage 後切緣乾淨，約 90% 在 two stages 後乾淨；需要 four to six stages 者不常見。p.3765
• Mohs 沒有檢查切除腫瘤的 central portion；在選定病例（selected cases）需要 perineural invasion 或 poor differentiation 等額外資訊時，可把冷凍組織解凍後再做標準 perpendicular sections。多數 BCC、SCC 不需要。p.3765
• 因為不預設切緣寬度，小病灶可留下最小缺損，高度侵襲病灶（即使肉眼不明顯）也可分多階段完全切除。p.3765

3. Basal Cell Carcinoma（基底細胞癌）

• BCC 是最常見的人類惡性腫瘤，美國每年 > 2 million cases；很少轉移或致死，但可具高度破壞性。因 BCC 好發於 nose、ears、periocular skin 等敏感部位，Mohs 用於 BCC 比任何其他皮膚癌都多。p.3765
• 已辨識出數個預測腫瘤顯微下延伸超出肉眼邊界的危險因子，包括（including）：poorly defined clinical margins；diameter > 2 cm；位於 high-risk “H” zone106-18（nose、eyelids、eyebrows、temples、lips、ear、periauricular skin）。p.3765
• 組織亞型也決定 subclinical extension：多數 nodular BCC 以 4 mm 切緣可完整切除；infiltrative 與 micronodular 亞型用 Mohs 時需要 5–10 mm 切緣才能完全清除，也較常需切除 underlying muscle、cartilage、periosteum。p.3765
• Dr. Mohs 的 eyelid BCC 最大系列：1124 primary 與 290 recurrent BCC，5-year follow-up cure rate 分別為 99.4% 與 92.4%。p.3765
• 後續數千病人的研究：具 high-risk features 的 primary BCC 經 Mohs 後 long-term recurrence 1% 至 4%；recurrent BCC 經 Mohs 後為 4% 至 8%（可能（likely）有較多被先前治療疤痕掩蓋的 subclinical invasion）。p.3766
• 兩個 meta-analyses（> 10,000 patients）：Mohs 的復發率比 standard excision 低 three- to fourfold。p.3766
• 10-year prospective randomized trial（van Loo 2014）提供 Mohs 對高復發風險 BCC（BCC at high risk of recurrence）優於 standard excision 的高等級證據；high-risk features（> 1-cm diameter 且位於 H zone，或 infiltrative / micronodular pattern）的 primary 與 recurrent BCC 復發率都降低超過兩倍（more than twofold），但 統計上達顯著的只有 recurrent BCC。p.3766
• Small、primary、沒有侵襲性組織特徵、位於 low-risk 部位（如 trunk）的 BCC，相較其他手術治療不太可能因 Mohs 而有顯著好處。p.3766

Table 204-1，p.3766（已對照原頁圖片）。Chren 研究 26% 的切除與 65% 的 Mohs 在 high-risk 部位，且 27% 病灶是 SCC，不是 BCC。

McKee 補充（BCC 復發）

• Facial tumors（尤其 nose、eye、lip、ear 周圍）最容易復發，且在 > 2 cm 時更明顯；morpheaform、metatypical、infiltrative 變異型復發率最高。McKee p.1175
• Superficial BCC 因腫瘤解剖界線難以評估，也有高復發風險。McKee p.1175
• Chronic lymphocytic leukemia 病人在 Mohs 後局部復發風險似乎較高，與腫瘤類型與厚度無關106-18。McKee p.1175

4. Squamous Cell Carcinoma（鱗狀細胞癌）

• SCC 是第二常見的人類惡性腫瘤，近年證據提示（suggests）發生率上升、可能接近 BCC。Mohs 能辨識並完全切除不規則的 subclinical 腫瘤分枝。p.3766
• 與 BCC 相同，Mohs 相較 standard excision 的優勢在 H zone of the face、> 2 cm diameter 或有 aggressive histologic features 的腫瘤最明顯；這些腫瘤與前次治療後復發者較易有 subclinical extension。p.3766
• 慢性日曬的 scalp SCC 可呈 infiltrative histology，廣泛侵犯 fascia 與 periosteum，而皮膚表面看不出來（Fig. 204-5）。p.3766

p.3766–3767。

• SCC 與 BCC 不同，有顯著的 regional 與 distant metastasis 風險（尤其某些亞群），所以治療目標是完整切除以預防轉移，而不只是預防局部復發。p.3766
• 似乎與不良預後最強烈相關的 四項因子：diameter > 2 cm、depth of invasion below the subcutaneous adipose、perineural invasion、poor histologic differentiation。p.3766–3767

large retrospective review，p.3767。

• 即使完全確認切緣，perineural invasion 或 poor differentiation 的 SCC 仍有顯著的 local 或 regional recurrence 風險；可考慮 Mohs 後 adjuvant radiation，但缺乏高品質證據支持其效益。p.3767
• 其他可能因 Mohs 受益的不良預後因子：host immunosuppression，以及位於 lip、ear、temple。Ear 屬 AUC 的 high-risk area（見 Appropriate Use Criteria 段）114-45。p.3767
• Penile skin 的 SCC 也曾被報告（has been reported）有高的 local 與 regional recurrence，Mohs 是有效的 penis-preserving 治療。p.3767

SCC in situ

• Mohs 後 SCC in situ 的 cure rate 為 93.7%，與 standard excision 相比表現良好（compares favorably）。p.3767
• SCC in situ 雖曾有進展為 invasive SCC 的報告，但適當治療後進展風險似乎很低；54 個腫瘤的最大侵犯深度只有 0.82 mm。p.3767
• 因此除了 H zone 這類高風險病灶、或臨床疑似 invasive disease 者，SCC in situ 應考慮 Mohs 以外的治療。p.3767

5. Melanoma（黑色素瘤）

• Dr. Mohs 於 1950 年首度報告以 zinc chloride in situ fixation 的 chemosurgery 做 invasive melanoma 的 margin-controlled excision，但未被廣泛採用。p.3767
• 改為 fresh frozen tissue 後產生爭議：frozen section 的 artifacts 使 intraepidermal melanocytes 難以辨認，降低 melanoma 偵測的 sensitivity。較新的 frozen section immunohistochemical stains 帶來更敏感偵測 melanocyte 的可能（potential），但爭議並未解決。p.3767
• 目前 Mohs 處理 melanoma 最常用的技術是在快速 frozen sections 上做 MART-1（melanoma antigen recognized by T cells）免疫染色，但只有少數 Mohs 醫師使用，且僅限於 melanoma in situ 與淺層侵犯 melanoma（Breslow depth < 1 mm，轉移風險極低）106-18 112-31。p.3767–3768
• 以此技術（MART-1 Mohs）迄今最大的臨床結果研究：> 2000 例 melanoma，5-year local recurrence < 1%；其中一半在 head and neck，60% 為 in situ，30% 為 Breslow depth < 1 mm 的 invasive。p.3768
• 因擔心 en face frozen sections 的診斷準確度，以及腫瘤中央未檢查組織可能有未偵測到的 invasive disease，另有人提出 formalin-fixed sections 的 staged excision，或 Mohs 中合併 perpendicular（bread-loaf）與 en face frozen sections，兩者都可達 > 95% cure rate。p.3768
• 目前尚無 Mohs 與 standard wide excision（用於 superficial melanoma）在匹配族群中的直接比較。p.3768
• 慢性日曬皮膚上的 superficial melanoma，近 20%（nearly 20%）有超出建議 5-mm 邊緣的 subclinical extension，因此某種形式的 staged excision 可能有顯著好處。p.3768
• AUC 另指出 Mohs 可適用於 melanoma in situ 與其他較罕見腫瘤。p.3771

6. Dermatofibrosarcoma Protuberans（DFSP）與其他皮膚癌

DFSP — Fitzpatrick

• DFSP 是罕見的皮膚惡性腫瘤，緩慢進展、很少轉移（rarely metastasizes），但常有 broad subclinical extension，傳統切除後復發率歷來偏高101-33。p.3768
• 起源於 dermis 或 dermal–subcutaneous junction，常侵犯 muscle 或 fascia，需要準確評估 peripheral 與 deep surgical margin。p.3768
• DFSP 特徵性的 spindled cells 在 frozen sections 上容易辨認；完整切緣評估可找出標準 perpendicular sections 可能漏掉的不規則突起，Mohs 可能特別有效106-18 112-31 105-16。p.3768
• DFSP meta-analysis（皆非 randomized trials）：傳統切除後 local recurrence 約 6%，Mohs 後降為 1%106-18 112-31 101-33。p.3768
• 無法做 Mohs 時，經適當病理確認切緣的 staged excision 也可有效。p.3768–3769

DFSP — McKee 補充（臨床、遺傳、治療）

• 典型於 third and fourth decades 發病，略偏男性，老年少見；許多病人有很長的術前病史（常 10–20 年），可能對應 plaque phase；早期 patch 可像 morphea、atrophoderma 或 angioma。McKee p.1741
• 曾有發生於先前外傷部位（包括疤痕、疫苗接種、arteriovenous fistula、裝飾性刺青、leishmaniasis）及放射治療後的腫瘤報告105-16。McKee p.1741
• 通常（usually）表現為緩慢生長的 multinodular cutaneous mass（數公分），似由 dermal fibrous plaque stage 演變而來，表面常呈 reddish-blue；部分病例表現為 atrophic plaque105-16。好發於 trunk（abdominal wall、chest）與 lower limbs（thighs），distal extremities 很少見。McKee p.1741
• Local recurrence 在各系列為 20% 至 50%；wide excision 或 Mohs 後復發率較低；較近期研究提示（suggest）較小的 2 cm 切緣在許多病例可達良好局部控制；使用 paraffin sections 的 Mohs 似乎是極佳選擇；其他選項為 wide margins 切除（視切緣狀況加或不加 radiotherapy）。McKee p.1741–1742
• Metastasis 極少（作者經驗 < 0.3%），通常發生在多次復發後，且常伴 fibrosarcomatous transformation105-16；fibrosarcomatous DFSP 在某些系列局部復發 75%、轉移最多 23%，較近期系列為復發 20%、轉移 10%。McKee p.1742
• Ring chromosome（來自 chromosome 22）或 t(17;22) 最常見，兩者皆形成 COL1A1–PDGFB fusion；PDGFB 似乎（appears）以 autocrine stimulation 活化 PDGF receptor 而作為 mitogen105-16。成人主要為 ring chromosomes，兒童病例皆為 translocations。McKee p.1742–1743
• Imatinib mesylate（PDGF receptor tyrosine kinase antagonist；McKee 原文寫 α）在 in vivo 有抑制作用，已用於多例 DFSP（主要為 unresectable、recurrent 或 metastatic 病例），成效不一，反應率估計最多約 50%。McKee p.1743

DFSP — McKee 補充（病理與免疫染色）

• 腫瘤位於 dermis，但幾乎一律（invariably）有皮下脂肪的 diffuse irregular infiltration，典型呈 lace-like pattern。McKee p.1743
• 幾乎全部（almost entirely）由相當一致的 spindled cells 組成（細胞核 elongated，pleomorphism 少或無），特徵性排列為 storiform（rush mat） pattern；mitoses 稀少（通常不超過每 10 HPF 5 個）；necrosis 罕見。McKee p.1743
• 圖說：adnexal sparing 典型可見；與 fibrous histiocytoma 不同，DFSP 表皮看起來正常。McKee p.1743–1744
• IHC：腫瘤細胞通常 diffusely CD34 陽性，factor XIIIa、S100 protein、desmin、actin 以及（少數例外）CD117 陰性101-33 105-16。McKee p.1743
• Stromelysin、cathepsin K、D2-40 在 dermatofibroma 傾向陽性、在 DFSP 傾向陰性；Cthrc1 與 Apo D 則在 DFSP 傾向陽性、dermatofibroma 陰性。McKee p.1743
• DDx：fibrous histiocytoma 傾向 CD34 陰性101-33，有 cytological polymorphism、只有 focal storiform pattern、皮下侵犯有限（多為 radial）；epidermal hyperplasia 在 fibrous histiocytoma 較常見。Cellular fibrous histiocytoma 可能 CD34 陽性，但常在腫瘤周邊並伴 focal SMA 陽性101-33。McKee p.1746–1747
• 變異型：Bednár tumor（含 dendritic melanocytes 與 melanin pigment）、myxoid DFSP、fibrosarcomatous DFSP（herringbone pattern；fibrosarcomatous 區域 CD34 focal loss 或較弱）、DFSP with myoid nodules（SMA+、desmin−）、與 giant cell fibroblastoma 屬同一 spectrum（遺傳異常相同）。McKee p.1742、1745–1746

Other tumors（其他腫瘤）

• 原則上，任何 contiguous growth（而非 discontiguous spread 或 satellite lesions）、可在 frozen sections 上辨認、且可從體表接近的 solid cancer 都可用 Mohs 治療。p.3769
• 可能（likely）最受益：有廣泛且不可預測 subclinical extension 的腫瘤（如 microcystic adnexal carcinoma），或位於需保留組織的部位（如 sebaceous carcinoma of the eyelid、EMPD of the genitalia）。p.3769
• EMPD 雖在某些病例（in some cases）可能 multifocal，觀察性研究回顧顯示 Mohs 的復發率可能低於 standard excision105-05。p.3769
• Atypical fibroxanthoma：慢性日曬皮膚的少見 spindle cell cancer，行為類似 high-risk cutaneous SCC，Mohs 治療有效。p.3769
• 也曾用於 adnexal carcinoma、apocrine 與 eccrine carcinoma、leiomyosarcoma、Merkel cell carcinoma、mucinous carcinoma 等罕見皮膚惡性腫瘤。p.3769
• McKee 補充 EMPD 數字：wide local excision 的復發率 33% 至 60%；Mohs micrographic surgery 的 local recurrence risk 為 12.2%105-05。McKee p.1540

7. Appropriate Use Criteria（AUC，適用準則）

• 2012 年由 American Academy of Dermatology、American College of Mohs Surgery、American Society for Dermatologic Surgery、American Society for Mohs Surgery 共同發表；定義在多數情況（in most situations）下 Mohs 為 appropriate（A）、uncertain（U）或 inappropriate（I） 的腫瘤與病人特定因子。p.3771
• 核心因子是解剖部位（需保留組織，且該處 subclinical extension 與復發風險較高）。AUC 主要針對 BCC 與 SCC，並指出 Mohs 也可能適用於 melanoma in situ 與其他罕見腫瘤；AUC 不涵蓋所有情境，也不代表所有被評為 appropriate 的腫瘤都必須用 Mohs。p.3771

p.3771；Fig. 204-9（頭頸部風險區圖）見 p.3772。

Table 204-2，p.3771（已對照原頁圖片）。A = appropriate；I = inappropriate；U = uncertain。

Table 204-2 footnotes c、d，p.3771。

• Primary SCC with high-risk features 在任何部位、任何大小都是 A112-31（Any 風險區包含 low-risk 的 trunk 與其餘四肢；Breslow depth > 2 mm 屬 footnote d 的 high-risk features）。p.3771
• Primary nodular BCC 在 High-risk area 所有大小都是 A（包括 < 0.5 cm）107-32 112-31；primary aggressive BCC 在 Medium-risk area 所有大小都是 A107-32，0.6–1 cm 欄為 A；primary superficial BCC 在 Low-risk area 所有大小都是 I107-32。p.3771
• Primary nodular BCC 直徑 > 2 cm 在 High、Medium、Low 三種風險區都是 A106-18。p.3771
• Primary SCC without high-risk features 在 High-risk area 所有大小都是 A113-49；ear 與 foot 都屬 AUC 的 high-risk area114-45。p.3771
• Recurrent BCC（not superficial）、primary SCC with high-risk features、recurrent SCC（invasive）在 Any 風險區各種大小都是 A。p.3771
• Conclusions：Mohs surgery 依賴 staged excision 與對完整 deep 和 peripheral surgical margin 的即時組織病理檢查；對復發風險增加的癌症已證明優於其他治療；是 AUC 所定義、經適當選擇之癌症的 accepted standard of care。未來適應症可能擴大到 superficial melanoma 或其他較少見的腫瘤。p.3772

8. Healing & Reconstruction（癒合與重建）

• Mohs 保留最多正常組織，有助傷口癒合。原始化學固定技術下，因固定劑殘留作用不易立即修復，Dr. Mohs 最初描述的 440 例中，幾乎全部以 second intent（granulation）癒合。p.3769
• Mohs 常造成較淺的傷口，可能較有利於 second intent healing，故 Mohs 缺損可能特別適合不重建而癒合；傳統切除則常規（routinely）切到 subcutaneous adipose 或 connective tissue 的深度。p.3769
• Second intent 效果可靠的部位：thin skin（eyelid、ear）與 concave surfaces（medial canthus、anterior surface of the ear、temple）。Convex surfaces（nasal tip、malar cheek、central forehead）也可有可接受的功能結果，但疤痕較易凹陷且外觀明顯。p.3769
• 經適當選擇的病人，second intent healing 的病人滿意度與 primary surgical repair 相當。p.3769
• 目前 Mohs 缺損以 immediate surgical repair（linear closure、skin grafts、adjacent 或 interpolated skin flaps）的使用比 second intent 更常。p.3770
• 由 Mohs surgeons 推廣的重建技術：buried vertical mattress suture、nose 的 modern bilobe transposition flap、cartilage grafts、office-based 的 multistaged interpolation flaps。p.3770

9. Risks, Complications & Perioperative Management（風險與圍手術期處置）

• 20,821 例 Mohs 的 multicenter prospective study：overall adverse event rate 0.72%，serious adverse event 0.02%（4 例，皆為需住院的 infection），無死亡或威脅生命的心血管併發症。p.3770

p.3770。另一較小研究：minor bleeding 1.2%、infection 0.9%、術後疼痛 mean 1.99（0–10 scale）。

• 安全性可能來自 local anesthesia（而非全身麻醉或 conscious sedation）與皮膚手術缺少顯著的 volume shift 或心血管壓力；可用於 octa- 與 nonagenarians 及 stable cardiac disease 等病人，但術前仍須評估風險與益處。p.3770
• 預期壽命有限（另有 terminal condition）且皮膚癌相對 indolent（relatively indolent）者，可能不值得承擔即使很小的併發症風險。p.3770
• 使用 aspirin、warfarin 或 direct factor Xa inhibitors（rivaroxaban、apixaban）的病人，minor bleeding complications 只是稍增（1.7% vs 0.7%，一個研究），不是 Mohs 的禁忌症，一般建議手術前後繼續使用處方的抗凝治療110-26。p.3770
• Antibiotic prophylaxis 一般不需要，例外：AHA/ACC 建議只針對 infective endocarditis 併發症最高風險者（prosthetic heart valves、prior infective endocarditis、有顯著瓣膜疾病的心臟移植受者、significant cyanotic congenital heart disease）。p.3770
• 即使是上述高風險病人，也只在 breach of the oral mucosa 時建議；intact skin 手術或 GI／GU 手術不是明確適應症。p.3770
• Total knee 或 hip replacement 病人可能有 hematogenous total joint infection 風險增加，可考慮 prophylaxis；但常規手術或牙科處置沒有證據支持。一般而言（in general），Mohs surgeons 只在 hematogenous 或 surgical site infection 風險最高的病人節制地使用。p.3770–3771

10. Cost（成本）

• 文中稱 Mohs surgery 已被證明是皮膚癌根除最有效的方法（the most effective method of skin cancer eradication）。p.3771
• 門診中，Mohs 的即時成本（切除、病理、缺損修復）比 standard excision 加 permanent section 約高 25%。p.3771
• 若 non-Mohs excision 另加 immediate frozen section margin analysis，成本變為接近 Mohs 的兩倍（nearly double）。p.3771
• 只用於 high-risk 皮膚癌或關鍵部位（如 H zone）、考慮對部分病例 second intent healing、並計入 standard excision 較高的復發率時，Mohs 的整體成本可能比 standard excision 低 20% 至 30%。p.3771