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Fitzpatrick 9e · Part 9 Vesiculobullous Disorders

Ch.52 Pemphigus 天疱瘡

原書 p.909–933 · 考題共 17 題（已有詳解 17 題） · 最後更新：2026-10-28

101 年 1 題、102 年 2 題、103 年 1 題、104 年 1 題、105 年 1 題、108 年 3 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 2 題、113 年 2 題、114 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

圖片與延伸閱讀

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重點整理

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1. Definition & Classification（定義與分類）

Pemphigus 是一群侵犯皮膚與黏膜的 autoimmune blistering diseases：組織學上為 acantholysis（表皮細胞彼此分離）造成的 intraepidermal blister，免疫病理上有針對 keratinocyte cell surface 的 in vivo bound 與 circulating immunoglobulin。p.909

四大類：pemphigus vulgaris（PV）、pemphigus foliaceus（PF）、paraneoplastic pemphigus（ch53）、IgA pemphigus（ch57）。p.909
PV 的水疱在表皮深層、基底層正上方（suprabasal）108-08；PF（superficial pemphigus）的水疱在 granular layer（subcorneal acantholysis）108-08。p.909
兩者都是光譜（病人的疾病通常會隨時間跨越這些人為分類）：PV 病人可能以較侷限的形式表現（如 pemphigus vegetans of Hallopeau），可能稍擴展而併入 pemphigus vegetans of Neumann，病情更重時出現 full-blown PV；PF 病人可能以侷限型 pemphigus erythematosus 表現，但常進展為廣泛 PF。p.909
1964 年 Beutner 與 Jordon 發現 PV 血清中抗 keratinocyte cell surface 的循環抗體。p.909
McKee：PV 是遠為最常見（by far the most common）的亞型，佔 80%；PV 與 vegetans 為 suprabasal，PF、PE、fogo selvagem 位置較表淺。McKee p.171

Category（Table 52-1 分類）	Diseases（疾病）
Pemphigus subtypes	PV、pemphigus vegetans、PF、pemphigus erythematosus、endemic PF（fogo selvagem）、IgA pemphigus（subcorneal pustular dermatosis type、intraepidermal neutrophilic dermatosis type）、paraneoplastic pemphigus
Intraepidermal blistering without autoantibodies	Hailey-Hailey disease、bullous impetigo／SSSS、HSV 與 zoster 水疱、allergic contact dermatitis（e.g. rhus）、EB simplex、incontinentia pigmenti
Mouth ulcers/erosions without autoantibodies	Aphthous ulcers、candidiasis、lichen planus、Behçet disease
Subepidermal blistering with autoantibodies	BP、herpes gestationis、cicatricial pemphigoid、EBA、linear IgA disease／CBDC、DH、bullous LE
Subepidermal blistering without autoantibodies	EM、TEN、porphyria、junctional 或 dystrophic EB

Table 52-1，p.910。

2. Epidemiology（流行病學）

PV 在 Jews 較多，可能（probably）也在 Mediterranean 後裔與 Middle East 族群較多；PF 沒有這種族群偏好。p.910
PV:PF 比例：New York、Los Angeles、Croatia 約 5:1；Iran 12:1；Singapore 2:1；Finland 只有 0.5:1。
PV incidence：Jerusalem 1.6 / 100,000 per year；Iran 約 10.0 / 100,000；UK 0.7 / 100,000 person-years；Finland、France、Germany、Switzerland 0.5–1.0 per million person-years；Taiwan 4.7 per million per year。
Sex ratio（女:男）1.33–2.25；例外：Tunisia endemic PF 女性 4:1，Colombia endemic PF 男性 19:1。
Age of onset：Turkey、Saudi Arabia、Tunisia、Iran 平均約 40 歲；US、Europe、Taiwan 平均 50–70 歲；除 endemic 地區外兒童罕見。p.912
McKee：annual incidence 0.1–0.7 / 100,000，Jewish 族群 1.6–3.2 / 100,000（Ashkenazi Jews 最多）；寫「no sex predilection」，與 Fitzpatrick 女性較多不同。PV 特別好發於中年（onset 通常 40–60 歲），偶爾（occasionally，最多 2.6%）侵犯兒童。McKee p.171

Endemic PF（fogo selvagem，「wild fire」）

臨床、組織、免疫病理與 sporadic PF 相同，只有流行病學獨特：Brazil 鄉間、沿內陸河床；Colombia、Tunisia 也有 endemic foci。p.910
部分 Brazil 原住民保留區 prevalence 可達 3.4%，incidence 最高可達（up to）0.8–4.0 / 1000 per year。
常（often）發生於兒童與年輕人（sporadic PF 多為中老年）；在有血緣關係的家族成員中並不少見（not infrequently），但不傳染；無已知種族偏好，任何搬入流行區者都可能易感；都市化後發生率下降。
Limao Verde 保留區最多（up to）55% 未發病者有 low-level IgG1 anti-Dsg1，發病時轉為高 titer、針對較致病 epitope 的 IgG4。
來自 Brazil 的 onchocerciasis、leishmaniasis、Chagas disease（昆蟲傳播疾病）病人 40–80% 有 low-level anti-Dsg1；Brazil 其他感染症病人則罕見。
目前理論：fogo selvagem 可能（may）始於對 sand fly Lutzomyia longipalpis（leishmaniasis vector）唾液抗原 LJM11 的 IgE 反應，與 Dsg1 cross-react，再擴展為 IgG4 反應（此前提出的假說：環境因子可能觸發低量自體抗體反應，在部分遺傳易感者經 intermolecular epitope spreading 變成對 Dsg1 致病）。p.910
McKee：病例對照研究以 black fly（Simuliidae，可能為 Simulium nigrimanum）叮咬為危險因子；多數病人似乎（it appears）居住於海拔 500–800 m、住家通常距流動淡水 10–15 km 內。病人常帶 HLA-DRB1*0102，並缺少被認為具保護性的 DQB1*0201。McKee p.181–182

3. Clinical Features（臨床表現）

Pemphigus vulgaris — skin

Primary lesion 是 flaccid blister，可出現在全身但通常不在 palms and soles；多長在外觀正常皮膚。因水疱脆弱，最常看到的是水疱破掉後的 erosions，因有往周邊擴大的傾向而常相當大（often quite large）。可癢或痛；UV 可能加重。p.912
Nikolsky sign：拉扯水疱殘皮或摩擦病灶周邊可使糜爛延伸到外觀正常皮膚；遠離病灶的正常皮膚施壓或剪力也能誘發糜爛。此徵象有助於區分（helps differentiate）pemphigus 與 pemphigoid105-35 108-44；但 SSSS、SJS、TEN 也可出現類似表現108-44。p.912
McKee：直接壓水疱中央使其向側邊擴大為 Asboe-Hansen sign；癒合常有 PIH 但不留疤；指甲以 paronychia 與 onychomadesis 最常見，可早於皮膚病灶。McKee p.171
暫時性掉髮約 5%，罕見為首發症狀。p.913

Pemphigus vulgaris — mucous membranes

最常侵犯 oropharynx 與 nasal mucosa；內視鏡下 87% 有耳鼻喉病灶：nasal mucosa 76%、pharynx 66%、larynx 55%（喉部常無症狀）。p.913
多數病人以疼痛的黏膜糜爛為首發，平均可單獨存在 5 months 才出現皮膚病灶（Croatia 研究疼痛口腔病灶為首發症狀者 32%；Tehran 62% 初診時只有口腔病灶）；只有皮膚、沒有黏膜的 PV 較少（一研究佔 11%）。
GI：esophagus、stomach、duodenum、anus 皆有報告，但只有 esophagus 切片證實 suprabasal acantholysis；盲切食道約 27% 有 PV 組織學；食道侵犯可能無症狀，也可能導致 esophagitis dissecans（食道 cast 剝落）。
Vulvar／cervicovaginal 病灶可達活動期女性的 51%（可能無症狀；vulva 最常見，可能造成排尿時嚴重灼痛）；Pap smear 的 acantholytic cells 可能被誤判為 cervical dysplasia。
Ocular 約 16%（部分有 conjunctival erosions，但表現可能不特異）。
McKee：50–70% 由口腔起病（buccal、palatine、gingival 最常見）；食道可多達（as many as）63–87%；眼部可達 26%。McKee p.171、p.173

Pemphigus vegetans（PV variant）

部分（certain）病人的糜爛有長出過度 papillomatosis 與 crusting 的傾向（vegetating lesions），較常發生於 intertriginous areas、scalp、face；這些 pemphigus vegetans 病人一般認為（相較典型 PV 病人）預後較好、病情較輕、緩解機會較高。部分一般 PV 病灶癒合時也會呈 vegetating morphology（vegetating lesions 似乎是皮膚對 PV 的一種反應模式）。p.912
Table 52-2：pemphigus vegetans 為 PV 的變異型，oral involvement is common；抗原為 Dsg3，有時 Dsg1110-36。p.911
McKee：佔 pemphigus 1–9%，似乎在 North Africa 特別常見；口腔常受侵犯，cerebriform（scrotal）tongue 據稱是早期侵犯的診斷線索110-36；常有 peripheral eosinophilia。McKee p.176–177
McKee 兩亞型：Neumann（較嚴重，由 PV 樣糜爛長出 vegetations，病程同 PV）；Hallopeau（pyodermite vegetante，由膿疱開始→verrucous vegetating plaques，通常無 bullae，較輕，自發緩解並不少見）。McKee p.177

Pemphigus foliaceus

特徵是 scaly, crusted erosions，常在 erythematous base 上；較侷限與早期時病灶通常界線清楚、散布於 seborrheic distribution（face、scalp、upper trunk）；primary lesion 小 flaccid blisters 通常看不到。可侷限多年，也可快速進展為 exfoliative erythroderma；UV 可能加重；常有疼痛與灼熱感。p.913
即使廣泛，PF 也非常罕見侵犯黏膜。
Fogo selvagem：灼熱感、日曬加重、結痂像燒傷。
McKee：病灶可能侷限於 scalp、nose、face、trunk 數月至數年，因而被誤診為 seborrheic dermatitis、seborrheic keratosis 或 LE；可併發 Kaposi varicelliform eruption。McKee p.178–179

Pemphigus erythematosus（Senear-Usher syndrome，PF variant）

1926 年 Senear 與 Usher 描述 pemphigus–LE overlap；臨床為 seborrheic 分布的 crusted erosions，有時合併有 carpet-tack scale 的 discoid 樣病灶。Lever 建議以此名稱描述預後較好的侷限型 PF。p.914
所有病人（by definition）都有 pemphigus 的 cell surface staining110-36；約 30% ANA 陽性；80% lupus band test 陽性（非日曬部位僅 20–40%）。
Lupus band 陽性來自 IgG 與裂解的 desmoglein 1 ectodomain 以 granular 沉積在 BMZ，推測與 UV 照射有關110-36。多數不發展出 lupus 的全身症狀或徵象，部分可能進展為廣泛 PF，因此這個診斷主要是歷史意義。p.914
McKee：PE 罕見與 thymoma 相關（thymoma 通常先出現，皮膚病灶常於 thymectomy 後出現）；也有在 D-penicillamine 等藥物治療後發生 PE 的報告。McKee p.183

Neonatal pemphigus

PV 母親的嬰兒可有 PV 的臨床、組織與免疫表現，從無症狀到 stillbirth；存活者隨母體抗體代謝傾向緩解（約 6 months 時消退）。p.914、p.916
PF 母親的抗體也可能（may）傳給胎兒，但 neonatal PF 很罕見：新生兒表皮淺層同時表現 Dsg3，可代償 Dsg1 的喪失（desmoglein compensation）。p.914、p.917
需與兒童期發生的 PV、PF 區分（後者與成人自體免疫疾病相同）。p.914

Drug-induced pemphigus

與 penicillamine（可能還有 captopril）的關聯最重要102-02 111-40 113-13；penicillamine 使用者 pemphigus prevalence 約 7%；在這些 penicillamine 治療者中 PF（含 PE）比 PV 常見，但兩者都可能發生。p.914
Direct 與 indirect IF 在多數病人為陽性102-02；3 例 drug-induced PF 與 1 例 drug-induced PV 被證實分別有抗 Dsg1／Dsg3 抗體（與 sporadic pemphigus 相同分子），就 immunofluorescence 與 immunochemistry 而言與 sporadic pemphigus 相似111-49。p.914
兩藥都含 sulfhydryl（thiol）groups113-13，推測與 Dsg1／Dsg3 的 sulfhydryl 交互作用，直接干擾黏附或使其更具抗原性；penicillamine 也與 myasthenia gravis、Goodpasture syndrome、ANCA vasculitis 相關。p.915
停藥後部分（some, but not all）病人緩解102-02。p.915
含 thiol 食物（garlic、leeks、onions）的關聯只有零星報告；單靠飲食控制不太可能使多數病人緩解。抽菸與 cholinergic agonists（pyridostigmine、carbachol、pilocarpine）改善 PV 只有個案報告。p.915
McKee：至少 25 種藥物；penicillamine 與 captopril 最常見，另有 bucillamine、enalapril、ramipril、propranolol、penicillins、cephalosporins、rifampicin、thiopronine 等。含 thiol 藥物停藥後多數緩解，nonthiol 藥物停藥後緩解的可能性低得多（much less likely）102-02；組織學與 sporadic 型相似（resembles），DIF「most, but not all」陽性102-02。McKee p.187
McKee：anti-Dsg1/3 monoclonal antibody 染色在 idiopathic 型多為 patchy、drug-induced 多為 diffuse（diffuse 者傾向（tend to）預後較差），僅為建議。ch14：drug-induced pemphigus 的 intercellular IgG 與循環抗體結果不一（variable），但一組 10 例全部 DIF 陽性、80% 有循環抗體；ch5 寫 penicillamine 誘發者以 PF 遠較常見（ch14 亦寫 penicillamine 誘發者以 foliaceus 最常見）；ch14 另寫 drug-induced pemphigus 整體臨床上以 vulgaris 型最常見（舊文獻以 foliaceus 為典型，處方轉向 non-thiol 藥物後 vulgaris 型較常見）。McKee p.187、p.653

Associated diseases（相關疾病）

Myasthenia gravis、thymoma，或兩者並存，與 pemphigus 相關；thymoma 相關 pemphigus 約一半是 vulgaris、一半是 foliaceus 或 erythematosus108-04（多數資料早於 paraneoplastic pemphigus 被獨立出來之前，thymoma 也可合併 PNP）。p.915
MG 與 pemphigus 病程似乎（appear）互相獨立；thymic 異常可在 pemphigus 之前或之後；thymectomy 或照射對 MG 有益，但 pemphigus 不一定改善。胸部 X 光 ± CT 可偵測多數 thymoma。
近期流行病學研究：PV 病人 autoimmune thyroid disease、rheumatoid arthritis、type 1 diabetes 盛行率較一般族群高，家屬亦然（暗示可能有共同的遺傳因素）。
McKee：pemphigus 伴隨 internal malignancy 增加，包括 thymoma、lymphoma、multiple myeloma108-04；PV 似乎有略增的 leukemia 與 non-Hodgkin lymphoma 風險；也可合併 BP、LE、Hashimoto thyroiditis、vitiligo 等。McKee p.171、p.173

Subtype	Skin（皮膚）	Mucosa（黏膜）	Pathology（病理）	ELISA
PV	Flaccid blisters，通常不侵犯掌蹠；大片 erosions；Nikolsky (+)	Oral、nasal 最常見；esophageal、vulvar／cervical／vaginal、ocular	Suprabasal blister + acantholysis，「row of tombstones」	Dsg3（mucosal dominant）；Dsg1 + Dsg3（mucocutaneous）
Pemphigus vegetans（PV variant）	Erosions 變 papillomatous、crusting；intertriginous、scalp、face	Oral common	Suprabasal acantholysis、papillomatosis、表皮向下增生、hyperkeratosis、eosinophilic 或 neutrophilic intraepidermal abscesses	Dsg3，有時 Dsg1
PF	Seborrheic 分布的 scaly crusted lesions；小 flaccid blisters 短暫	Very rare	早期 eosinophilic spongiosis；stratum corneum 下 acantholysis；subcorneal pustules	Dsg1
PE（PF variant）	Seborrheic 分布 crusted lesions	Rare	同 PF	Dsg1
Fogo selvagem	同 PF；灼熱感、日曬加重	Rare	同 PF	Dsg1

Table 52-2，p.911（IF 欄見下方 Laboratory 段落）。

4. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

Autoantigens（自體抗原）

Pemphigus 抗原是 desmogleins：desmosome 的 transmembrane glycoproteins，屬於 calcium-dependent 的 cadherin superfamily102-31；desmoglein 也有 homophilic binding，但可能（likely）主要與另一種跨膜醣蛋白 desmocollin102-31 做 heterophilic adhesion。p.915
PF 抗原（含 fogo selvagem）＝ desmoglein 1（160 kDa）101-24 102-31 104-26 114-22；PV 抗原＝ desmoglein 3（130 kDa）104-26 113-38，與 Dsg1 有 64% similar、46% identical 的胺基酸序列。p.915–916
所有 PV 都有 anti-Dsg3，部分另有 anti-Dsg1113-38：mucosal-dominant PV 多只有 anti-Dsg3；mucocutaneous PV 通常 anti-Dsg3 + anti-Dsg1；PF 通常只有 anti-Dsg1104-26 114-22。但並非每位病人都符合。p.916
Anti-desmocollin IgG 偶見於 PV、vegetans、atypical pemphigus；Dsc3 knockout 小鼠有 PV 樣病灶。Acetylcholine receptors、E-cadherin 也是 pemphigus 血清的標的，但直接致病角色尚未被充分證實（not well validated）。

Pemphigus variant（McKee Table 5.1）	Autoantigen（自體抗原）
PV	Dsg3（mucosal）、Dsg1（cutaneous）113-38、desmocollins、pemphaxin、α9-acetylcholine receptor
Pemphigus vegetans	Dsg3；部分有 Dsc1、Dsc2
PF／PE	Dsg1104-26 114-22
Fogo selvagem、herpetiform pemphigus	Dsg1，罕見另有 Dsg3
IgA pemphigus	Dsc1、Dsg1 或 Dsg3113-38（SPD type → Dsc1；IEN type → Dsg1 或 Dsg3 的 IgA）
Paraneoplastic pemphigus	Desmoplakins I and II104-26 113-38、envoplakin、periplakin、BP230、plectin、Dsg1、Dsg3
Drug-induced pemphigus	Dsg1 或 Dsg3

McKee Table 5.1，p.172；IgA pemphigus 亞型見 McKee p.187

Antibodies are pathogenic（抗體本身致病）

證據：neonatal pemphigus；PV 或 PF IgG passive transfer 到 neonatal mice 或人類皮膚可重現對應的水疱；affinity-purified anti-Dsg1／anti-Dsg3 分別造成 PF／PV 水疱，吸附掉 desmoglein 抗體則不致病；Dsg3 knockout 小鼠有 PV 樣病灶。p.916
Staphylococcal exfoliative toxin（bullous impetigo、SSSS 的致病毒素）切斷 desmoglein 1，形成組織學與 PF 相似或相同的水疱101-24 102-31。p.916
與 pemphigoid、EBA 不同（需 constant region 活化 complement 或 Fc receptor），pemphigus 只要 antibody variable region 就足以在 neonatal mice 或人類皮膚造成水疱。p.916
IgG4（不 fix complement）是 PF 與 PV 的主要 subclass，且具致病性。
致病抗體結合 desmoglein amino-terminal extracellular domains 上 calcium-sensitive、conformational epitopes（即 adhesive interface）；非致病抗體偏向 membrane-proximal domains → steric hindrance hypothesis。p.916–917
Cultured keratinocytes 研究：致病抗體使 desmoglein internalization 與 degradation，放大功能喪失；Dsg 減少可能（may）導致 desmosome 變小或功能不良（Dsg nonassembly depletion hypothesis）；DIF 可見 Dsg clustering。p.917
Signaling：抑制 p38 MAPK、活化 Rho GTPases 可在 neonatal mouse model 預防水疱；p38 在 PV 抗體結合後活化 EGF receptor；阻斷 p38 下游的 MK2 也可調控水疱活性（尤其 spontaneous blistering 而非 Nikolsky blistering）。共識：pemphigus 抗體既直接、也經訊號路徑干擾動態的 desmosomal adhesion。p.917
Electron microscopy：各研究結論不一；一研究發現 EM 表現可能因部位而異：早期水疱 half-desmosomes 無 keratin retraction，成熟病灶才有 keratin retraction，spongiotic 未起疱皮膚為 intercellular widening；EM 不是臨床診斷流程的一部分。p.916
McKee 補充：acantholysis 機轉仍不確定；抗體結合造成 Dsg3 internalization 與 endolysosomal degradation；plakoglobin、HSP27／p38MAPK、EGFR／Src 參與，有些證據提示局部蛋白酶（plasminogen activator → plasmin）可能至少次要地參與（但 plasminogen activator knockout 小鼠仍可被 PV IgG 誘發 acantholysis）；complement 似乎非必要；「apoptolysis」概念（basal cell shrinkage 後 acantholysis）。McKee p.174

Desmoglein compensation（Fig. 52-5）

前提：抗某一 desmoglein isoform 的抗體只使該 isoform 失能，同部位共表現的另一 isoform 可代償黏附。p.917
皮膚：Dsg1 在表皮淺層多、Dsg3 在深層（基底層附近）多；黏膜：Dsg3 為主、Dsg1 很少115-31。p.918
PF（anti-Dsg1）：只在皮膚表皮淺層 acantholysis；深層表皮與黏膜有 Dsg3 代償 → 水疱淺、黏膜不受侵犯。雖然 anti-Dsg1 在整個表皮與黏膜都有結合（IF 位置與水疱位置不一致的「paradox」）。
Mucosal PV（anti-Dsg3 為主）：只在黏膜深層形成水疱（黏膜沒有 Dsg1 可代償）；皮膚有 Dsg1 代償。
Mucocutaneous PV（anti-Dsg3 + anti-Dsg1）：皮膚與黏膜都起疱；水疱深（suprabasal）可能因抗體從真皮擴散，先影響表皮底部的 desmosome。p.918
Neonatal PF 罕見：新生兒表皮淺層同時表現 Dsg3。p.917
McKee：Dsg3 主要表現在 oral mucosa → 黏膜型；Dsg1 為 cutaneous antigen → 只侵犯皮膚；Dsg1 主要在上層表皮，黏膜缺乏顯著 Dsg1115-31，解釋 PF 水疱淺且不侵犯黏膜。McKee p.174–175

Genetics & immune response（遺傳與免疫反應）

PV 與 MHC class II 相關：Ashkenazi Jews 以 HLA-DR4 為主、其他族群 DQ1 較常見；DR4 serotype 病人幾乎都是 DRB1*0402，DQ1 serotype 病人幾乎都是 DQB1*0503。PF 有類似但較不侷限的 HLA-DR 關聯。p.917
推測 PV 相關的 MHC class II 分子促進 Dsg3 peptides 呈現給 T cells；預測可嵌入 DRB1*0402 的 Dsg3 peptides 可刺激病人 T cells；DRB1*0402 humanized HLA-transgenic mouse 中，immunodominant Dsg3 peptides 呈現給人類 T cells 可產生 pemphigus 抗體與 PV 表皮病理。p.917–919
Thymus 中 Aire 介導 Dsg3 表現，促進 CD4 T cell tolerance；帶相同 allele 的正常人 T cells 對 Dsg3 peptides 反應一樣好 → T cell reactivity 不足以致病；CD4+ T follicular helper cells（IL-27）被認為特別重要；另有人提出未發病者可能有 regulatory T cells 抑制自體免疫反應。p.919
B cell repertoire：PV 病人間的 anti-Dsg3 B cells 曾發現共用 VH1-46（可能因少量或無突變即可結合 Dsg3），但也有其他突變較多、未必共用的 VH genes；fogo selvagem anti-Dsg1 富含 VH3-23、IGKV1D-39。Dsg3 抗體與 rotavirus VP6 有 cross-reactivity，但 IgG 中少見。p.919
同一群 anti-Dsg B cell clones 多年持續存在、通常（generally）不產生新 clone → 暗示某事件造成時間有限的 tolerance 喪失；若完全清除這些 clones 可能治癒 → B-cell depletion therapy 的理論基礎。p.919
McKee：HLA-DRβ1*0402、DRβ1*1401、DQβ1*0503；家族發生只有零星報告；Th1（IFN-γ→IgG1）與 Th2（IL-4、IL-13→IgG4）Dsg3-specific CD4+ memory T cells 都參與。McKee p.174

5. Diagnosis & Laboratory（診斷與檢驗：DIF／IIF／ELISA）

診斷靠新鮮病灶切片（看水疱位置）加上確認自體抗體的免疫檢查：perilesional skin 的 DIF，或血清的 IIF／ELISA。p.919

Test	Nature（性質）	Key points（重點）
Direct IF（DIF）	Non-quantitative（陰性／陽性）	幾乎所有 active PV 或 PF 陽性：keratinocyte cell surface IgG（intercellular pattern）；DIF 陰性時應嚴重懷疑 pemphigus 診斷。切片取外觀正常的 perilesional skin，起疱發炎的表皮易偽陰性。
Indirect IF（IIF）	Semiquantitative titer	依 substrate 不同，>80% 病人有循環 anti-cell surface IgG；病灶癒合後數週到數月仍可陽性（適合已被 prednisone 經驗治療者）。一般而言（in general）PV → monkey esophagus 較敏感；PF → guinea pig esophagus 或 normal human skin 較好。早期侷限病灶與緩解期最可能陰性。
ELISA（Dsg1、Dsg3）	Quantitative	比 IF 更 sensitive、specific，titer 與疾病活性相關性較 IIF 好；較容易、較不主觀，已成許多醫師的首選檢查；有助於區分 PV 與 PF。

p.919–921；Table 52-2，p.911。

PV 與 PF 的 DIF／IIF 通常都是全層表皮 cell surface IgG，一般無法用 IF pattern 區分兩者（Fig. 52-6：PV DIF 稍偏基底層；PF IIF 稍偏淺層）。p.920
循環 anti-cell surface antibody titer 與 PV、PF 疾病活性只有 positive, but imperfect correlation102-02；緩解者常 DIF、IIF 轉陰，但個別病人的活性不一定與 IIF titer 平行 → 日常照護追蹤疾病活性比追蹤 titer 重要102-02。p.920
Pemphigus erythematosus：部分病例 DIF 除 intercellular IgG 外，臉部紅斑皮膚 BMZ 有 IgG 與 C3 沉積（positive lupus band）；至少部分病例此 band 可能來自 UV 誘發的 Dsg1 裂解並累積於 BMZ。p.919

Disease	ELISA 結果（多數情況，in most cases）
Mucosal PV	Dsg3 (+)、Dsg1 (−)
Mucocutaneous PV	Dsg3 (+)、Dsg1 (+)
PF	只有 Dsg1 (+)

p.921

PV 與 PF 罕見互相轉變；少數（a small minority）PF 也可能有 anti-Dsg3 → 診斷應依 clinical–serologic correlation。p.921
部分病人（如 BP）可能有 low-level anti-Dsg3（ELISA 敏感度高）；indeterminate range 要小心判讀，可能是真陽性或偽陽性，後者推測（presumably）來自表皮受損後形成的 nonpathogenic bystander autoantibodies。
ELISA 與疾病活性也不完美相關：臨床緩解（常仍在吃類固醇）者 titer 下降後仍可陽性。治療決策上 ELISA 陰性比陽性更有用（陰性者較可能達到停用免疫抑制劑的緩解）；決定治療仍以疾病活性為主。p.921

McKee：immunofluorescence 判讀補充

McKee 認為 DIF 是確診最可靠的方法，比血清學準確：perilesional skin 表皮 intercellular region 有 in vivo bound IgG，常合併 C3；bound IgG 主要為 IgG1、IgG4。毛囊 outer root sheath 抗原豐富（可能解釋 scalp 侵犯），拔下的毛囊可作 DIF substrate。McKee p.173
IIF 抗體並非完全特異：嚴重燒傷、penicillin drug reactions、radiation therapy 後也可出現。循環抗體以 IgG1、IgG4 為主，IgG3 少見。McKee p.173–174
McKee 寫 PV titer 與臨床狀態密切平行；緩解時 IgG4 titer 下降而 IgG1 可持續；復發前常見 IgG4 titer 上升（與 Fitzpatrick「positive, but imperfect」說法不同）。McKee p.174
PF 血清染色偏表皮淺層、PV 偏下層，與裂隙位置相符；但 McKee 明言不以這些細微分布差異下診斷。PF 約 60–70% IIF 陽性；IgG4 為主，其次 IgG1。McKee p.174、p.180

Disease（McKee）	DIF	IIF／serology
PV、PF	Intercellular IgG ± C3（全層表皮）	Intercellular IgG；PF 偏淺層、PV 偏深層（不作診斷依據）
Pemphigus vegetans	Intercellular IgG 與 C3（兩亞型皆同，支持為 PV variant）	循環 pemphigus antibody（anti-Dsg3）
Pemphigus erythematosus	Intercellular staining + BMZ granular IgG 與 complement（positive lupus band），多在日曬部位	Pemphigus antibody 通常陽性；可有 ANA；anti-DNA、anti-ENA 陰性（除非有 SLE）
Endemic PF（El Bagre, Colombia）	Cell surface IgG + lupus band test 陽性 40%	IgG4 anti-Dsg1，另有 anti-BMZ 抗體
Paraneoplastic pemphigus	IgG 全層表皮、C3 只在下層；intercellular 染色常 focal 且 faint；BMZ 有 C3	可結合 transitional、respiratory、腸道上皮；rat bladder epithelium 據稱（said to be）高度特異，但最多 25% 陰性；cytoplasmic labeling 可遮蔽膜染色
IgA pemphigus	Intercellular IgA（IgA1）：SPD type 偏上層表皮、IEN type 偏下層；通常無 C3、無 IgM、無 IgG	循環 IgA 抗體約 50%，通常 low titer
Contact pemphigus	Intercellular IgG，有時 C3	—
Darier、Hailey-Hailey、Grover	Negative	—

McKee p.173–187

6. Histopathology（病理：Fitzpatrick + McKee 補充）

Pemphigus vulgaris

特徵為 suprabasal blister with acantholysis108-08：基底層正上方細胞失去連結，水疱腔內常有少數 rounded（acantholytic）keratinocytes；基底細胞仍附著於基底膜，但可能彼此失去連結 → 可能呈 「row of tombstones」；距基底 1–2 層以上的表皮通常完整。p.921
早期 PV 病灶可能出現 eosinophilic spongiosis102-02。p.921
McKee：acantholytic cells 呈圓形、強嗜酸性 cytoplasm、pyknotic nuclei、perinuclear halo；早期為 slit-like suprabasal cleft；真皮乳頭常像 villi 突入水疱腔；acantholysis 常侵犯 adnexal（毛囊）上皮，水疱頂已脫落時是有用線索；腔內與真皮常有 eosinophils；黏膜病灶相同；有時可見 eosinophilic spongiosis，尤其在早期病灶102-02。McKee p.174–175
McKee：EM 為 intercellular space 擴張、desmosome 拉長後分離消失；hemidesmosomes 正常；immunoelectron microscopy 免疫反應物位於 intercellular space。McKee p.175
Biopsy：pemphigus 水疱易破，必須切早期病灶。McKee p.174

Pemphigus vegetans

Suprabasal acantholysis + 真皮乳頭 papillomatosis、表皮條索向下生長、hyperkeratosis、scale-crust；可有 eosinophils 和／或 neutrophils 組成的 intraepidermal abscesses。p.921
McKee：acantholysis 常不明顯，被旺盛的鱗狀上皮增生（有時呈 pseudoepitheliomatous hyperplasia，含 infundibulum）掩蓋；大量 eosinophils、intraepidermal microabscesses、常有明顯 eosinophilic spongiosis；極少數（very occasionally）曾見 Charcot-Leyden crystals。鑑別：pyostomatitis／pyodermatitis vegetans（多合併 IBD，DIF 通常陰性）、halogenoderma、感染。McKee p.177–178

Pemphigus foliaceus／erythematosus／fogo selvagem

早期 PF 水疱：stratum corneum 正下方與 granular layer 的 acantholysis108-08；角質層常脫落；granular layer 以下完整；常見 subcorneal pustules（neutrophils + acantholytic cells）。p.921
PF 組織學常與 bullous impetigo／SSSS 無法區分，因後者也是 desmoglein 1 失能（staphylococcal exfoliative toxins 蛋白分解）101-24 108-08 → 必須做免疫檢查確診 PF（staphylococcal 水疱為陰性）。p.921
PE 的水疱位置與 PF 相同；如同 PV，極早期 PF 病灶也可能出現 eosinophilic spongiosis102-02。p.922
McKee：水疱極脆，常只剩無水疱的糜爛；常需仔細找附著於水疱頂或底的少數 acantholytic cells；水疱缺失時仔細檢查毛囊可能發現 focal acantholysis；有時像 spongiotic dermatitis；含大量 neutrophils 時難與 subcorneal pustular disorders 區分。Fogo selvagem 與 PE 組織學與 PF 相同；fogo 的緩解期色素沉著來自 pigmentary incontinence。McKee p.180、p.182、p.184

其他變異型（McKee）

Pemphigus herpetiformis：臨床似 DH、組織與 IF 為 pemphigus；佔 pemphigus 最多 7.3%；最典型為 eosinophilic spongiosis，acantholytic cells 通常可見（但非必然），文獻常提到需多次切片；多數病人為 anti-Dsg1；一般預後良好，多數病人對 sulfones 或類固醇反應好。McKee p.182–183
IgA pemphigus：SPD type 為 subcorneal 嗜中性球水疱；IEN type 膿疱可分布於表皮各層並侵犯毛囊，acantholytic cells 稀少易漏；dapsone-responsive；黏膜侵犯在兩型都屬例外（exceptional）110-36。McKee p.186–187
Paraneoplastic pemphigus：suprabasal acantholysis 混合 interface change（basal liquefactive degeneration、dyskeratotic keratinocytes、lymphocytic exocytosis），eosinophils 少；部分病例可酷似 lichen planus。McKee p.185

7. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Fitzpatrick 的鑑別診斷見 Table 52-1（第 1 段）。p.922

Feature（McKee Table 5.2）	PV	Darier disease	Hailey-Hailey disease
Lesion type	Intraepithelial bullae	Suprabasal clefts	Intraepithelial bullae
Adjacent epithelium	Intact	Intact	Disintegrating（dilapidated brick wall）
Adnexal involvement	Yes	Yes	No
Corps ronds and grains	No	Yes	Rarely
Dermal inflammation	Mononuclears、eosinophils	Mononuclears	Mononuclears
Immunofluorescence	Positive	Negative	Negative

McKee Table 5.2，p.176；Grover disease 組織學可模仿以上任一種，只能靠臨床病理對照和／或 IF 區分（表註），p.176

Superficial pemphigus 的鑑別（McKee Table 5.3，subcorneal pustules）：IgA pemphigus、subcorneal pustular dermatosis、pustular psoriasis、reactive arthritis、pustular drug reaction、bullous impetigo、SSSS、pustular fungal infection；靠臨床資訊、細菌培養與 IF 區分；IgA pemphigus 的 workup 應加 Gram stain 與 PAS。McKee p.180–181、p.187
Pemphigus 的 Nikolsky sign 有助於區分 pemphigoid 等其他水疱病，但 SSSS、SJS、TEN 也可誘發類似表現。p.912

8. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

類固醇問世前：PV 幾乎必死（嚴重起疱→營養不良、脫水、sepsis）；PF 死亡率約 60%（老年合併症者幾乎必死，其他人預後比 PV 好得多）。p.922
US 年齡校正 annual mortality 0.023 / 100,000；住院死亡率 1.6–3.2%；UK 與 Taiwan 的 PV 死亡風險為對照組的 2.36–3.3 倍。
感染常是死因，治療所需的免疫抑制常是促成因素。
類固醇＋免疫抑制劑下，追蹤 4–10 年 PV 死亡率約 ≤10%，PF 可能（probably）更低。
40 例 PV：5% 死於 sepsis；17% 在平均 18 months 治療後進入完全且持久（>4 年）緩解；另 37% 緩解但停藥後曾復發；其餘需持續治療。
Croatia 159 例僅約 12% 長期緩解；Tehran 1206 例：PV 6.2%、PF 0.2% 死亡（多為 septicemia），僅 9.3% 停藥完全緩解；另一研究使用類固醇者約 50% 在平均 3 年後至少短暫停藥完全緩解。
Rituximab 時代：約 50–90% PV 在 1 次或以上療程後可停用其他免疫抑制劑而緩解，PF 相近。p.922
McKee：PV 死亡率已降至 5–15%，相當比例死於治療副作用（staphylococcal infections，其次 pulmonary embolism）；PF 病程常（often）比 PV 良性得多；pemphigus vegetans 預後較 PV 稍好（somewhat better）。McKee p.171、p.176、p.178

9. Management（治療）

General principles（原則）

PV 即使一開始侷限也應在發病時就治療：（一般共識）終將全身化、未治療預後極差；早期可能（probably）較易控制，延遲治療死亡率可能較高。p.922
PF 可侷限多年，未用全身治療預後也可能不錯 → 不一定需要全身治療，topical corticosteroids 可能足夠；廣泛活動時治療一般（in general）與 PV 相似。
國際專家已提出疾病定義與 endpoints 共識，並有可靠有效的疾病活性評估工具。p.922

Corticosteroids（類固醇）

全身性 glucocorticoids（通常 prednisone）仍是 mainstay。p.922
舊式極高起始劑量 >2.0 mg/kg/d 經回溯分析與治療造成的顯著 morbidity、mortality 相關。
共識定義 full dose：1.5 mg/kg/d prednisone equivalent × 2–3 weeks；但許多（many）病人可用 0.5–1.0 mg/kg/d 單次給藥控制（尤其合併免疫抑制劑，被認為併發症與死亡較高劑量少）；起初無反應或惡化者分成每日 2–3 次可能控制。
控制後盡量減量；minimal therapy ＝ 5–10 mg/day prednisone equivalent；若劑量接近或超過 5–10 mg 仍反覆復發 → 加 adjunctive immunosuppressants。p.923
Prednisone 數天內就能控制起疱（此時抗體 titer 未變），可能是增加 desmoglein 合成或延長半衰期。
Topical corticosteroids：輕症（尤其 PF）單一治療或輔助；黏膜病灶可用 elixir swish-and-spit、dental trays 塗 class I gel／ointment 於牙齦。

Rituximab

Monoclonal anti-CD20 antibody，2018 年 FDA 核准治療 PV103-11 109-19 110-36；即使對標準免疫抑制治療無效的病例也非常有效103-11。p.923
作用於 B cells（antibody-producing plasmablasts 的前驅細胞）109-19；B cell 也處理自體抗原並呈現給 T cells。
FDA dose：1000 mg IV day 1 與 day 15；維持 500 mg 於第 12 個月及之後每 6 個月（依臨床），臨床復發時給 1000 mg110-36。
關鍵試驗（moderate to severe pemphigus）：first-line rituximab + short-term prednisone（0.5–1.0 mg/kg/d）vs 高劑量 prednisone（1.5 mg/kg/d）單用，停 prednisone 完全緩解 89% vs 34%；但似乎（appears）需維持劑量預防復發。
Lymphoma regimen 375 mg/m² weekly × 4（非 FDA 劑量）：一療程對復發／頑固型也有效，86% 皮膚完全癒合（不論是否仍用 prednisone）；約 80% 會復發需再治療；臨床復發後重複 rituximab 療程和／或追加 prednisone，48% PV、PF（含先前頑固者）最終停 prednisone 完全緩解。
通常 3 months 內開始緩解；first-line 使用時停類固醇完全緩解的中位時間 9 months；兒童頑固型也有效。
風險：rituximab + prednisone 治療的 PV 病人 treatment-related infections 37%，與高劑量 prednisone 單用者（42%）相近；grade ≥3 需住院感染 rituximab + prednisone 8% vs prednisone 單用 3%；長期治療有致命感染：sepsis、Pneumocystis pneumonia、hepatitis B reactivation、JC virus reactivation（PML）111-49。
56% PV 病人產生 anti-drug antibodies（臨床意義目前未明；曾有 1 例 PV 產生 neutralizing anti-chimeric antibodies，伴隨 infusion reactions 與缺乏療效）。p.923
ch193：live vaccines 不應在 rituximab 治療前及治療期間施打111-49；rituximab 給藥後 CD20+ B cells 快速耗竭，可能持續 2–6 months 才恢復。p.3544（ch193）

Oral immunosuppressive agents（口服免疫抑制劑）

Rituximab 並非人人可得，許多專家仍從治療一開始就使用口服免疫抑制劑（通常合併、也可不合併 prednisone）；prednisone 需持續 >5–10 mg 才能控制、或有類固醇禁忌／無法耐受副作用時，當然（certainly）會加用。RCT 顯示 MMF、azathioprine 有 steroid-sparing effect；回溯研究提示（suggest）免疫抑制劑合併類固醇的死亡率較單用類固醇低。p.923
需監測血球、肝腎功能、GI ulcer、高血壓、糖尿病、青光眼、白內障、骨質疏鬆、感染；（尤其年輕病人）考慮長期使用可能相關的惡性腫瘤風險及 teratogenicity（MMF、azathioprine、methotrexate）。p.923–924

Drug	Dose（劑量）	Key data（重點）
Azathioprine	TPMT 正常者的共識治療失敗定義：2.5 mg/kg/d × 12 weeks；實務從 50–100 mg/day 開始往上調	回溯研究緩解率約 50%；MP 2.0 mg/kg/d + AZA 2.0 mg/kg/d：72% 於平均 74 days 緩解，33% 顯著副作用。Prodrug，部分經 TPMT 轉為活性代謝物：白人 89% normal/high、11% intermediate、0.3% deficient（無法耐受）；1–2% 白人可能有「super high」→ 抗藥與肝毒性；NUDT15（尤其亞洲族群）、ITPA 多型性亦與毒性相關；約 5% 不耐受；頭 8–12 weeks 密切監測
Mycophenolate mofetil	30–40 mg/kg/d（最高 3 g/d），分兩次（2.0–3.0 g/d）；部分病人（如老人）可能以低至 1.0 g/d 控制	Case series：快速降低抗體 titer 與疾病活性，azathioprine 無效者也可有效；RCT 緩解 MMF 95%（平均 91 days）vs AZA 72%（74 days），副作用 19% vs 33%，差異皆不顯著；另一 RCT 中 AZA（2.5 mg/kg/d）steroid-sparing 顯著（significantly）優於 MMF（2.0 g/d，非足量）。移植病人致命感染 2–5%；CMV、zoster、atypical mycobacteria、TB、JC virus 風險；可能對 Pneumocystis 有保護作用
Methotrexate	Once weekly	可用，但不如 AZA、MMF 常用

p.924

IVIG 與其他治療

IVIG：被認為藉飽和 neonatal Fc receptor（FcRn），加速病人 IgG（含致病抗體）分解；傳統治療無效者可能可作輔助；多中心 RCT 證實有效；昂貴、可能（probably）需持續輸注維持緩解；副作用 stroke、DVT、aseptic meningitis；不增加感染風險，部分中心用於重症初期控制；可與 rituximab 合併（是否比單用任一種更安全或更有效未明）。p.924–925
Cyclophosphamide：比 AZA、MMF、rituximab 毒性大，但被認為對重症很有效（一報告 19/23 完全緩解，中位 8.5 months）；每日口服 1.1–2.5 mg/kg/d、每日口服 50 mg 合併間歇高劑量 IV dexamethasone 與 cyclophosphamide、immunoablative IV cyclophosphamide 等方案短期都有效但無法治癒；較高劑量方案可見 hematuria、感染、transitional cell carcinoma of bladder 等副作用，加上 infertility 風險 → 非 first-line steroid-sparing agent。p.925
Dapsone：維持期 PV 有 steroid-sparing 趨勢但不顯著；可與 rituximab 合用，兼具 Pneumocystis pneumonia 預防。
Plasmapheresis：有時（sometimes）用於重症或頑固型；一個對照研究無效、其他研究有效；須同時用免疫抑制劑避免 antibody rebound；protein A immunoadsorption 可選擇性移除 IgG。
IV pulse methylprednisolone 250–1000 mg，約 3 小時輸注，連續 4–5 days：可長期緩解並減少類固醇總量，但有心律不整猝死等風險，具爭議；adjuvant oral dexamethasone pulse 加在 prednisolone + azathioprine 上無益。p.925

Future strategies（未來治療）

Rituximab resistance：inhibitory anti-chimeric antibodies 可造成；Fc gamma receptor polymorphisms 也被提出為原因；fully humanized／glycoengineered anti-CD20 可能有用。p.925
PRN1008：口服 covalent Bruton tyrosine kinase（BTK）inhibitor，phase 2。
FcRn blockers：SYNT001、ARGX-113；autologous polyclonal regulatory T cells（phase 1）。
CAAR-T（chimeric autoantibody receptor T cell）：以 Dsg3 作為 chimeric immunoreceptor 的一部分，讓病人自身 T cells 專一殺死 Dsg-specific B cells，有望在不造成全面免疫抑制下達到持久緩解；在實驗性 PV 模型有 preclinical efficacy。p.925

本章考點

本章 18 個考點，出現在 16 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 9 Vesiculobullous Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

PF 自體抗原（Dsg1）Pemphigus foliaceus autoantigen5 題陷阱 2 次101・102・104・110・114 年
- 101 年第 24 題①問落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）的自體抗原為 desmoglein 1
- 102 年第 31 題C誘答問落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）、bullous impetigo 與 SSSS 的標的分子（陷阱：誤為 Dsg4；實為 Dsg1）
- 104 年第 26 題④誘答問落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）的自體抗原（陷阱：把尋常性天疱瘡的 Dsg3 也算進去）
- 110 年第 36 題③問落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）與紅斑型天疱瘡（pemphigus erythematosus）皆有抗 Dsg1 抗體
- 114 年第 22 題①問 Dsg1 為落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）的主要自體抗原
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 把 PF、bullous impetigo、SSSS 的標的 Dsg1 誤記為 Dsg41 次
- 以為落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）也有 Dsg3 抗體（把 PV 的抗原套到 PF）1 次
牽涉章節：Ch.15 Epidermal and Dermal Adhesion、Ch.52 Pemphigus
藥物性天疱瘡的主要藥物（thiol：penicillamine、captopril）Drug-induced pemphigus: culprit drugs3 題陷阱 2 次102・111・113 年
- 102 年第 2 題A問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）的常見致病藥物（penicillamine、captopril 等）
- 111 年第 40 題C誘答問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）的常見藥物（penicillamine、captopril）（陷阱：錯在 ANA 陽性率寫成小於 10%）
- 113 年第 13 題④誘答問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）最常見的誘發藥物（陷阱：把 penicillamine 換成 penicillin）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為藥物性天疱瘡的 ANA 陽性比例極低（<10%）1 次
- 把藥物性天疱瘡最常見的 penicillamine 誤記為 penicillin1 次
牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.52 Pemphigus
Rituximab 作用機轉（anti-CD20、B 細胞耗竭）Rituximab mechanism (anti-CD20)3 題陷阱 3 次103・107・109 年
- 103 年第 11 題A問 rituximab 為 anti-CD20 單株抗體
- 107 年第 36 題B問 rituximab 的標的分子（CD20）
- 109 年第 19 題ABCD誘答問 rituximab 的標的抗原（陷阱：IL-17 是 secukinumab、ixekizumab 的標的）；問 rituximab 的標的抗原（陷阱：IL-4 receptor 是 dupilumab 的標的）；問 rituximab 的標的抗原（CD20）；問 rituximab 的標的抗原（陷阱：TNF-α 是 infliximab 等 TNF inhibitors 的標的）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 rituximab 的標的是 IL-171 次
- 以為 rituximab 的標的是 IL-4 receptor1 次
- 以為 rituximab 的標的是 TNF-α1 次
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus、Ch.193 Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology
藥物性天疱瘡 DIF／IIF 多陽性、與 sporadic 難區分Drug-induced pemphigus: immunofluorescence2 題102・111 年
- 102 年第 2 題C問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）的 DIF 陽性率（大多數病人陽性）
- 111 年第 49 題A問免疫螢光能否區分藥物引起與偶發性天疱瘡（pemphigus）（一般難以區分）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
Rituximab 治療天疱瘡的定位（2018 FDA 核准 PV、頑固型）Rituximab indication in pemphigus2 題103・110 年
- 103 年第 11 題A問 rituximab 可用於治療困難的天疱瘡（pemphigus）
- 110 年第 36 題①問 rituximab 可用於治療尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus、Ch.193 Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology
Desmoglein compensation：皮膚與黏膜的 Dsg1／Dsg3 表現差異Desmoglein compensation (skin vs mucosa)1 題陷阱 1 次115 年
- 115 年第 31 題④誘答問 Dsg1 與 Dsg3 在表皮與黏膜的分布（陷阱：Dsg1 集中於表皮淺層而非全層均勻）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為 Dsg1 在全層表皮均勻分布1 次
牽涉章節：Ch.5 Growth and Differentiation of the Epidermis、Ch.52 Pemphigus
藥物性天疱瘡 ANA 陽性率（約 25%）Drug-induced pemphigus: ANA positivity1 題陷阱 1 次111 年
- 111 年第 40 題C誘答問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）的 ANA 陽性率（陷阱：約 25%，非小於 10%）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為藥物性天疱瘡的 ANA 陽性比例極低（<10%）1 次
牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.52 Pemphigus
藥物性天疱瘡病理與 sporadic 型相同Drug-induced pemphigus: histopathology1 題102 年
- 102 年第 2 題B問藥物性天疱瘡（drug-induced pemphigus）的病理（與 PF、PV 相同）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
藥物性天疱瘡停藥後的緩解（thiol 類多緩解）Drug-induced pemphigus: course after withdrawal1 題102 年
- 102 年第 2 題A問藥物性天疱瘡的常見藥物與停藥後病程（penicillamine、captopril，多數緩解）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
Pemphigus erythematosus 為 PF 局部變異、抗原同為 Dsg1Pemphigus erythematosus autoantigen (PF variant)1 題110 年
- 110 年第 36 題③問紅斑性天疱瘡（pemphigus erythematosus）與落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）的自體抗原（Dsg1）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
早期 PV／PF 可見 eosinophilic spongiosisEosinophilic spongiosis in early pemphigus1 題102 年
- 102 年第 2 題B問天疱瘡（pemphigus）病理可見的嗜酸性海綿化（eosinophilic spongiosis）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
天疱瘡與 thymoma／淋巴增生腫瘤的關聯Pemphigus association with thymoma / lymphoproliferative neoplasms1 題108 年
- 108 年第 4 題①問尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）與淋巴增生性疾病的關聯
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus、Ch.58 Linear Immunoglobulin A Dermatosis and Chronic Bullous Disease of Childhood
抗體 titer 與疾病活性的相關性（正相關但不完美）Autoantibody titer vs disease activity1 題陷阱 1 次102 年
- 102 年第 2 題D誘答問天疱瘡抗體 titer 與疾病嚴重度的關係（陷阱：只是正但不完美的相關，非一定正相關）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為自體抗體 titer 一定與疾病嚴重度平行1 次
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
Pemphigus vegetans 口腔侵犯常見Oral involvement in pemphigus vegetans1 題陷阱 1 次110 年
- 110 年第 36 題④誘答問增殖型天疱瘡（pemphigus vegetans）的口腔侵犯（陷阱：口腔侵犯常見）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為增殖型天疱瘡（pemphigus vegetans）鮮少侵犯口腔黏膜1 次
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
PV 自體抗原（Dsg3 ± Dsg1）Pemphigus vulgaris autoantigens1 題113 年
- 113 年第 38 題①問尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）的自體抗原（desmoglein）
牽涉章節：Ch.15 Epidermal and Dermal Adhesion、Ch.52 Pemphigus
PV 水疱位置（suprabasal）PV cleavage level (suprabasal)1 題陷阱 2 次108 年
- 108 年第 8 題BCD誘答問尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）水疱的分離位置（suprabasal，介於 HSV 與 EM 之間）；問尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）水疱分離層次的排序（陷阱：把 EM 排在 PV 之前，EM 表皮下較深）；問尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）水疱分離層次的排序（陷阱：把 PV 排在 HSV 之前，PV 的 suprabasal 較深）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為多形性紅斑（erythema multiforme）的分離層次比 PV 淺1 次
- 以為 PV 的分離層次比 HSV 淺1 次
牽涉章節：Ch.2 Pathology of Skin Lesions、Ch.52 Pemphigus
Rituximab 治療 PV 的給藥方式（1000 mg day 1／15）Rituximab regimen for PV1 題110 年
- 110 年第 36 題①問 rituximab 治療尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）的初始劑量（1000 mg 間隔兩週共 2 次）
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus
Rituximab 用藥安全（HBV 篩檢、疫苗時機）Rituximab safety: HBV screening, vaccination timing1 題陷阱 1 次111 年
- 111 年第 49 題B誘答問 rituximab 治療前的篩檢與疫苗接種時機（陷阱：疫苗需與給藥時間錯開，非不需調整）
常被當成陷阱的錯誤觀念
- 以為使用 rituximab 期間接種疫苗不需調整時程1 次
牽涉章節：Ch.52 Pemphigus

本章考題也考到的其他章考點（42）

Striate PPK 的致病基因（DSG1、DSP）Striate palmoplantar keratoderma genesCh.48本章 3 題
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IgA pemphigus 自體抗原（SPD 型 Dsc1；IEN 型 Dsg1／Dsg3）IgA pemphigus autoantigensCh.57本章 2 題
Diascopy 的 apple-jelly 色澤（肉芽腫）Apple-jelly sign on diascopyCh.1本章 1 題
Buttonhole sign（neurofibroma）Buttonhole signCh.1本章 1 題
Keratin 5/14（基底層）與 1/10（基底上層）Keratin pairs by epidermal layerCh.5本章 1 題
Corneodesmosin 突變：hypotrichosis simplex of the scalpCorneodesmosin and hypotrichosis simplexCh.15本章 1 題
Desmoplakin 連接 desmosomal plaque 與 keratinDesmoplakin links plaque to keratinCh.15本章 1 題
Desmoglein／desmocollin 為 cadherin 家族跨膜成分Desmosomal cadherinsCh.15本章 1 題
Dsg1／Dsg3 在表皮的層次分布Desmoglein distribution across epidermal layersCh.15本章 1 題
Plakophilin 1：ectodermal dysplasia–skin fragilityPlakophilin 1 disorderCh.15本章 1 題
Darier sign（mastocytosis，成人不一定明顯）Darier signCh.42本章 1 題
EM 水疱位置（表皮下）Erythema multiforme cleavage levelCh.43本章 1 題
藥物性 lupus 血清學（ANA、antihistone＋；anti-dsDNA 多陰性）Drug-induced lupus serologyCh.45本章 1 題
Pseudoporphyria 的致病藥物（naproxen、NSAIDs、diuretics）Pseudoporphyria culprit drugsCh.45本章 1 題
Serum sickness-like reaction 的特徵（無 immune complex／低補體／血管炎）Serum sickness-like reactionCh.45本章 1 題
PNP defining features（疼痛性口炎＋多形性皮疹）PNP defining featuresCh.53本章 1 題
PNP 相關腫瘤（NHL、CLL、Castleman、thymoma）PNP associated neoplasmsCh.53本章 1 題
PNP 腫瘤切除後的病程（良性／包被性腫瘤完全切除可緩解；惡性腫瘤治療不影響）PNP course after tumor resectionCh.53本章 1 題
藥物性 BP 的誘發藥物（furosemide、ACE inhibitors、penicillins、etanercept、anti-PD-1、DPP4 inhibitors 等）Drug triggers of bullous pemphigoidCh.54本章 1 題
Mucous membrane pemphigoid 自體抗原（laminin 332 等 anchoring filament 成分）MMP autoantigensCh.55本章 1 題
IgA pemphigus 病理：表皮內嗜中性球膿疱IgA pemphigus histopathologyCh.57本章 1 題
IgA pemphigus 黏膜侵犯罕見Mucosal involvement in IgA pemphigusCh.57本章 1 題
藥物性 LAD 最常見藥物（vancomycin）Drug-induced LAD: vancomycinCh.58本章 1 題
Linear IgA dermatosis 與 lymphoid malignancyLinear IgA dermatosis and lymphoid malignancyCh.58本章 1 題
碘化物誘發 DH（舊診斷法）Iodide provocation in DHCh.59本章 1 題
DH 與 non-Hodgkin lymphoma 風險（嚴格無麩質飲食具保護作用）Dermatitis herpetiformis and lymphoma (gluten-free diet protective)Ch.59本章 1 題
Dystrophic EB 水疱位置（sublamina densa）Dystrophic EB cleavage levelCh.60本章 1 題
Dystrophic EB 的標的（collagen VII）Dystrophic EB: collagen VIICh.60本章 1 題
EB simplex 的標的（K5、K14）EB simplex: keratin 5/14Ch.60本章 1 題
Junctional EB 的標的（laminin 332）Junctional EB: laminin 332Ch.60本章 1 題
Trousseau sign（遊走性血栓靜脈炎與惡性腫瘤）Trousseau signCh.134本章 1 題
Bullous impetigo 水疱位置（顆粒層）Bullous impetigo cleavage levelCh.150本章 1 題
HSV 水疱位置（棘狀層）HSV cleavage levelCh.164本章 1 題
Anti-TNF 的皮膚科適應症Anti-TNF indications in dermatologyCh.193本章 1 題
Etanercept 為 TNF receptor–Fc 融合蛋白Etanercept structure (fusion protein)Ch.193本章 1 題
Ustekinumab 標的（IL-12/23 p40）Ustekinumab mechanismCh.193本章 1 題

考題

115 年第 31 題Ch.15 Ch.5Ch.52

關於表皮角質細胞（Keratinocytes），下列敘述何者正確？

①Keratin 5/14主要表現在表皮的基底層（basal layer）。
②Keratin 1/10主要表現在表皮的基底上層(suprabasal layer)。
③Dsg1(desmoglein 1)在表皮淺層（顆粒層與棘狀層上部）表現最高，而Dsg3(desmoglein 3)主要分佈在表皮深層（基底層與基底上層）。
④Dsg1在全層表皮均勻分佈，Dsg3主要分佈在黏膜。

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

①正確基底層 progenitor cells 的標記是 keratins 5 和 14。McKee：stratified squamous epithelia 的特徵 keratin pair 為 K5/K14，突變造成 EB simplex（基底層裂解）。Fitzpatrick 9e ch.5 p.63；McKee 5e p.5
②正確細胞由基底層分化為棘狀層時，由 K5/14 轉為表現 keratins 1 和 10；K1/10 標記所有分化（基底上層）細胞層。McKee：基底上層（suprabasal）以 K1/K10 為表皮分化特徵（Fig. 1.24）。Fitzpatrick 9e ch.5 p.63-64；McKee 5e p.5；McKee 5e p.8
③正確Dsg1 主要表現於表皮淺層的分化細胞，Dsg3 則在基底層及基底上層較強；分化過程中 Dsg3 下降、Dsg1 上升。McKee：Dsg1、Dsc1 主要位於表皮淺層，Dsg3、Dsc3 則在基底角質細胞表現較多。Fitzpatrick 9e ch.15 p.233；Fitzpatrick 9e ch.5 p.64；McKee 5e p.15
④錯誤Dsg1 在表皮並非均勻分布，而是淺層較多；且皮膚同時表現 Dsg1 與 Dsg3，黏膜則以 Dsg3 為主、Dsg1 很少（desmoglein compensation 理論的基礎）。McKee 同樣指出 Dsg1 主要在上層表皮、黏膜缺乏顯著 Dsg1，Dsg3 主要表現於口腔黏膜。Fitzpatrick 9e ch.15 p.233；Fitzpatrick 9e ch.52 p.917-918；McKee 5e p.15；McKee 5e p.175

114 年第 22 題Ch.15Ch.52Ch.53 Ch.57 Ch.48 Ch.60

關於自體免疫或遺傳疾病(autoimmune/genetic diseases)，所對應的表皮與真皮的protein targets，下列敘述何者正確？

①Desmoglein 1為pemphigus foliaceus, IgA pemphigus及striate palmoplantar keratoderma的主要target之一。
②Desmoplakin I/II為paraneoplastic pemphigus, striate palmoplantar keratoderma及lethal acantholytic epidermolysis bullosa的主要target之一。
③Laminin 332為junctional epidermolysis bullosa的主要target之一。
④Plakophilin 1為skin fragility and ectodermal dysplasia的主要target。

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

①正確Desmoglein 1：自體免疫標的包括 pemphigus foliaceus 與部分 IgA pemphigus（intraepidermal neutrophilic-type）；遺傳標的為 striate PPK（AD）。McKee：pemphigus foliaceus 抗原為 Dsg1，IEN 型 IgA pemphigus 有 anti-Dsg1 或 anti-Dsg3 IgA，SPPK type 1 為 DSG1 突變。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235-236；McKee 5e p.172；McKee 5e p.187；McKee 5e p.97
②正確Desmoplakin I/II：自體免疫標的為 paraneoplastic pemphigus；遺傳疾病包括 striate PPK（AD，haploinsufficiency）與 lethal acantholytic epidermolysis bullosa（AR，desmoplakin tail 缺失）。McKee 亦列 paraneoplastic pemphigus（desmoplakins I and II）、SPPK type 2（DSP）與 severe acantholytic EB（desmoplakin）。Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；Fitzpatrick 9e ch.15 p.237；McKee 5e p.172；McKee 5e p.86；McKee 5e p.121
③正確Laminin 332 的 α3、β3、γ2 任一鏈 null mutation 造成嚴重 junctional EB（JEB-Herlitz），其他突變則為 JEB–non-Herlitz。McKee Table 4.1：junctional EB 的缺陷蛋白包括 laminin-332。Fitzpatrick 9e ch.15 p.244-245；Fitzpatrick 9e ch.15 p.241；McKee 5e p.121
④正確Plakophilin 1 突變造成體染色體隱性 skin fragility and ectodermal dysplasia（ectodermal dysplasia–skin fragility syndrome）。McKee Table 4.1 亦列 ectodermal dysplasia–skin fragility syndrome 的標的為 plakophilin-1（McGrath syndrome，PKP1）。Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；Fitzpatrick 9e ch.15 p.237；McKee 5e p.121；McKee 5e p.87

113 年第 13 題Ch.45 Ch.54 Ch.59 Ch.58Ch.52

關於藥物所造成水疱病，以下敘述何者錯誤？

①癌症免疫療法藥物immune checkpoint inhibitor with anti–programmed cell death receptor 1（anti–PD-1），腫瘤壞死因子阻斷劑etanercept和利尿劑furosemide皆可能誘發bullous pemphigoid。
②攝入碘化物可能會加重或引發dermatitis herpetiformis的症狀，在以前可當作一種診斷的方式。
③在藥物引發的linear IgA bullous dermatosis中，vancomycin是最常見的誘發藥物。
④在藥物引發的pemphigus中，penicillin與captopril是最常見的誘發藥物。

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

①正確與 bullous pemphigoid 相關的藥物包括 penicillamine、efalizumab、etanercept、furosemide；也有 anti–PD-1 免疫檢查點抑制劑治療後發生 BP 的報告。McKee 也把 furosemide 列為藥物性 BP 的重要原因（近年雖有人質疑），anti-PD-1 治療亦有 pemphigoid-like reactions 的報告。Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.652-653；McKee 5e p.669
②正確口服 iodides 可加重或誘發 DH 的皮疹，以前曾用於診斷；有了 IgA 免疫螢光檢查後，這種激發試驗已淘汰。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1005
③正確可誘發 linear IgA bullous dermatosis 的藥物很多，最常報告的是 vancomycin。McKee 亦寫 drug-induced linear IgA disease 最常與靜脈注射 vancomycin 相關，DIF 依定義皆有沿基底膜的 linear IgA 沉積。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.58 p.995；McKee 5e p.651
④錯誤（本題答案）Drug-induced pemphigus 最重要的藥物是 penicillamine 與 captopril（含 thiol／sulfhydryl 基團），不是 penicillin；penicillin 雖列在 Table 45-11，但不是最常見者。McKee 亦寫致病藥物多屬 thiol 類（penicillamine、captopril、bucillamine、thiopronine），penicillin 只是含硫、可形成 -SH 基的其他藥物之一。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.45 p.761；McKee 5e p.653

113 年第 38 題Ch.15Ch.52Ch.53 Ch.57 Ch.48 Ch.60 Ch.56

關於各種autoimmune/genetic diseases其所對應的epidermal and dermal protein targets，下列敘述何者正確？

①Desmoglein可能為pemphigus vulgaris, IgA pemphigus及striate palmoplantar keratoderma的主要target之一。
②Desmoplakin I/II可能為paraneoplastic pemphigus, diffuse palmoplantar keratoderma及skin fragility–wooly hair syndrome的主要target之一。
③Keratin 5 及keratin14為epidermolysis bullosa simplex的主要target之一。
④Desmocollin 1為epidermolysis bullosa acquisita的主要target之一。

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

①正確Desmoglein 3（及 Dsg1）為 pemphigus vulgaris 的標的；Dsg1 與 Dsg3 都可在 IgA pemphigus（intraepidermal neutrophilic-type）被標的；Dsg1 haploinsufficiency 造成 striate PPK。McKee Table 5.1：pemphigus vulgaris 抗原為 Dsg3（黏膜）、Dsg1（皮膚），IgA pemphigus 為 Dsc1、Dsg1 或 Dsg3；SPPK type 1 為 DSG1 突變。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235-236；McKee 5e p.172；McKee 5e p.187；McKee 5e p.97
②正確Desmoplakin I/II 是 paraneoplastic pemphigus 的自體抗原；遺傳上 Carvajal syndrome（AR）有 diffuse PPK，skin fragility–wooly hair syndrome（AR）亦為 desmoplakin 突變。McKee 列 paraneoplastic pemphigus 抗原含 desmoplakins I and II，Carvajal-Huerta syndrome（DSP）表現為 PPK 合併 wooly hair。Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；Fitzpatrick 9e ch.15 p.237；McKee 5e p.172；McKee 5e p.87
③正確Keratin 5 與 14 是 epidermolysis bullosa simplex 的遺傳標的（Table 15-5）。McKee：EB simplex 是最早描述的 keratin 疾病，由 K5 或 K14 突變造成。Fitzpatrick 9e ch.15 p.244；Fitzpatrick 9e ch.5 p.64；McKee 5e p.5；McKee 5e p.121
④錯誤Desmocollin 1 是 subcorneal pustular dermatosis-type IgA pemphigus 的自體抗原；EBA 的標的是 collagen VII（anchoring fibril）。McKee：SPD 型 IgA pemphigus 對 desmocollin 1 反應；EBA 的致病抗體針對 type VII collagen。Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；Fitzpatrick 9e ch.15 p.244；McKee 5e p.187；McKee 5e p.160

111 年第 40 題Ch.45 Ch.97Ch.52Ch.61 Ch.124

關於藥物造成之皮膚表現，下列敘述何者正確？

選項ADrug-induced lupus多數為ANA陽性，且dsDNA、ssDNA也為陽性。B藥物造成之Serum sickness like reactions常出現urticaria，eosinophilia，vasculitis及hypocomplementemia等表現。CDrug-induced pemphigus常見為Penicillamine，captopril等藥物，且極少比例（小於10%）病人ANA值為陽性。DNaproxen，NSAIDs，diuretics皆可能是造成pseudoporphyria的藥物。

官方答案：D

D 正確，答案 D。

A錯誤Drug-induced lupus 最常見的血清學異常是 homogeneous 型 ANA 陽性，antihistone 抗體可達 95%；但 anti-dsDNA 通常陰性，anti-ssDNA 則常陽性。McKee 也寫多數病例 ANA 陽性、antihistone 抗體常見，anti-TNF-α 引起者的 anti-dsDNA 陽性率則較其他藥物高。Fitzpatrick 9e ch.45 p.756；McKee 5e p.651
B錯誤Serum sickness–like reaction 有發燒、皮疹（多為 urticarial）與關節痛，可有淋巴結腫大與 eosinophilia；但和真正的 serum sickness 不同，沒有 immune complexes、hypocomplementemia、vasculitis 與腎臟病灶。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
C錯誤Penicillamine、captopril 等含 thiol 藥物確實是 drug-induced pemphigus 的主要藥物，但約 25% 病人 ANA 陽性，不是小於 10%。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.52 p.914
D正確（本題答案）Pseudoporphyria 相關藥物包括 naproxen 及其他 NSAIDs、diuretics（furosemide、torsemide）、tetracyclines 等，naproxen 是最常報告的藥物。McKee 也列 furosemide 等利尿劑與 NSAIDs（尤其 naproxen）為最常見藥物，組織學與 porphyria cutanea tarda 相同。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.97 p.1658；McKee 5e p.653

111 年第 49 題Ch.52Ch.53

關於天疱瘡(pemphigus)，下列敘述何者錯誤？

選項A用免疫螢光和免疫化學的方式一般難以區分藥物引起或是偶發性的天疱瘡。B尋常性天疱瘡患者使用rituximab治療時，必需先篩檢病毒性肝炎，若要接受新冠肺炎疫苗注射時不需停藥。C腫瘤伴生性天疱瘡(paraneoplastic pemphigus)是惡性腫瘤的罕見併發症。患有良性或包被性腫瘤如Castleman腫瘤或胸腺瘤的病人，腫瘤完全切除後有可能緩解。D疼痛性口腔炎和多形性皮疹是腫瘤伴生性天疱瘡的典型特徵(defining features)。

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

A正確藥物引起的 PF／PV 病人也有針對 desmoglein 1／desmoglein 3 的自體抗體，課本明言就免疫螢光與免疫化學檢查而言，藥物引起的天疱瘡與偶發性（sporadic）天疱瘡相似，難以區分。McKee 亦寫藥物引起者組織學與 sporadic 型相似、多數 DIF 陽性；雖有研究提出 anti-Dsg1／3 單株抗體染色呈 diffuse（藥物）或 patchy（偶發）可協助區分，但僅屬建議。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；McKee 5e p.187；McKee 5e p.653
B錯誤（本題答案）Rituximab 有 hepatitis B reactivation 等致命感染風險，用藥前篩檢病毒性肝炎是對的；但 rituximab 會耗竭 B 細胞、使疫苗反應明顯減弱，接種疫苗（包括新冠疫苗）需與 rituximab 給藥時間錯開，並非「不需停藥」。課本只提到 live vaccines 不可在治療前及治療期間施打（見疑義說明）。Fitzpatrick 9e ch.52 p.923；Fitzpatrick 9e ch.193 p.3544-3545
C正確PNP 是惡性腫瘤的罕見併發症；Castleman tumor 或 thymoma 等良性或包被性腫瘤應手術切除，完全切除後疾病通常明顯改善或完全緩解，但可能需 1–2 年。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934；Fitzpatrick 9e ch.53 p.941-942
D正確Table 53-1 的 defining features 第一項就是 painful stomatitis and a polymorphous cutaneous eruption（可為水疱、lichenoid 或類 erythema multiforme）。McKee 引用 Sapadin 與 Anhalt 的定義，第一項即 painful mucosal erosions 加 polymorphous skin eruption。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934-935；McKee 5e p.184

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 B。疑義在於 B 的後半句「新冠疫苗注射時不需停藥」：Fitzpatrick 9e 出版於新冠疫情之前，只寫到 rituximab 可造成 hepatitis B reactivation（所以篩檢肝炎正確），以及 live vaccines 不可在治療前及治療期間施打，沒有討論新冠疫苗。查疫情期間的實務建議（含 IPPF 引用的 ERN-Skin 建議），因 rituximab 造成 B 細胞耗竭會使疫苗抗體反應不佳，建議盡量在 rituximab 前 2–4 週完成接種，或在病情允許下延後下一次 rituximab，並非「不需停藥」，與題目出題本意一致。現行文獻觀念與題目相同，只是課本未收錄。

Information for Pemphigus and Pemphigoid Patients Related to COVID-19 (IPPF)（2021）

110 年第 36 題Ch.52Ch.57

關於臨床上不同類型之天疱瘡(pemphigus)，下列敘述何者正確？

①pemphigus vulgaris可用rituximab (monoclonal anti-CD20 antibody)來治療，建議初始劑量為1000mg隔週(Q2W)施打，共2次。
②IgA pemphigus病理可見表皮內嗜中性球聚集之膿皰(intraepidermal neutrophilic pustule)，常會合併疼痛性口炎(painful stomatitis)。
③pemphigus foliaceus與pemphigus erythematosus病人血清中皆有對抗desmoglein 1之抗體。
④pemphigus vegetans鮮少侵犯口腔黏膜。

官方答案：A

①③正確，答案 A。

①正確Rituximab 於 2018 年獲 FDA 核准治療 pemphigus vulgaris，給法為 1000 mg IV 於 day 1 與 day 15（即間隔兩週共 2 次）；之後可於第 12 個月及每 6 個月給 500 mg 維持，復發時給 1000 mg。Fitzpatrick 9e ch.52 p.923
②錯誤前半正確：intercellular IgA dermatosis（IgA pemphigus）病理特徵是 intraepidermal neutrophilic pustules。但黏膜侵犯少見：SPD-type 從不侵犯黏膜，只有少數 IEN-type 或 PV-type 個案有口腔病灶，並非「常合併疼痛性口炎」（那是 paraneoplastic pemphigus 的特徵）。McKee 也描述 IEN 型的膿疱可分布於表皮各層，而且兩型的黏膜侵犯都屬例外（exceptional）。Fitzpatrick 9e ch.57 p.981；Fitzpatrick 9e ch.57 p.983-984；McKee 5e p.186；McKee 5e p.187
③正確Pemphigus erythematosus 被視為 PF 的局部型變異，所有病人都有 pemphigus 的細胞表面染色；其 lupus band 陽性來自 IgG 與裂解的 desmoglein 1 ectodomain 沉積。PF 病人典型只有 anti-desmoglein 1 抗體。McKee 指出 PF 抗體結合 Dsg1，PE 多數病人的標的抗原也是 Dsg1。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.52 p.916；McKee 5e p.180；McKee 5e p.183
④錯誤Pemphigus vegetans 是 PV 的變異型（抗 desmoglein 3 為主），Table 52-2 註明口腔侵犯常見（oral involvement is common），不是鮮少侵犯。McKee ch5 也寫 p. vegetans 口腔常受侵犯（cerebriform tongue 為早期線索）。Fitzpatrick 9e ch.52 p.911；Fitzpatrick 9e ch.52 p.909；McKee 5e p.177

附註McKee 5e 前後說法不一：ch5 p.177 寫 p. vegetans 口腔 commonly affected，ch11 p.440 則寫 infrequently demonstrate oral lesions；Fitzpatrick 與 McKee ch5 一致，故④仍判錯誤。

109 年第 19 題Ch.52Ch.193

用來治療天疱瘡(pemphigus)的單株抗體rituximab是針對哪一個抗原？

選項Ainterleukin-17Binterleukin-4 receptorCCD20Dtumor necrosis factor-α

官方答案：C

C 正確，答案 C。

A非 rituximab 標的針對 IL-17（IL-17A）的是 secukinumab、ixekizumab 等，用於 psoriasis。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3534
B非 rituximab 標的針對 IL-4 receptor（IL-4Rα）的是 dupilumab，可同時阻斷 IL-4 與 IL-13 訊號，用於 atopic dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3545
C本題答案Rituximab 是 anti-CD20 monoclonal antibody，作用於 B cells（plasmablast 的前身），2018 年獲 FDA 核准用於 pemphigus vulgaris。Fitzpatrick 9e ch.52 p.923
D非 rituximab 標的針對 TNF-α 的是 infliximab、adalimumab、etanercept 等 TNF inhibitors。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537

108 年第 4 題Ch.53 Ch.59 Ch.58Ch.52

下列何種水泡病與血液疾病(例如lymphoproliferative diseases及lymphoma等)有關聯？

①Pemphigus vulgaris
②Dermatitis herpetiformis
③Linear IgA dermatosis
④Paraneoplastic pemphigus

官方答案：E

①②③④皆與血液或淋巴增生性疾病有關聯，答案 E。

①正確課本提到 pemphigus 可與 thymoma（伴或不伴 myasthenia gravis）相關，約一半 thymoma 相關天疱瘡為 vulgaris；Fitzpatrick 並未直接把 PV 與 lymphoma 連結，但 McKee 明言 pemphigus 伴隨內臟惡性腫瘤增加，包括 thymoma、lymphoma 與 multiple myeloma。Fitzpatrick 9e ch.52 p.915；McKee 5e p.173
②正確大型研究顯示 DH 病人 non-Hodgkin lymphoma（含偶見的 GI lymphoma）顯著增加，其他惡性腫瘤則未增加。McKee 亦指出 DH 與 celiac disease 一樣有 intestinal lymphoma 風險增加。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1003-1004；McKee 5e p.164
③正確Linear IgA disease 罕見地與惡性腫瘤相關，特別是 lymphoid malignancy；有以 CLL 為首發表現的個案，追蹤研究顯示 lymphoid malignancy 風險小幅增加。McKee 也列出 LAD 與 lymphoma、leukemia 等內臟惡性腫瘤相關的報告，但意義未定。Fitzpatrick 9e ch.58 p.992；Fitzpatrick 9e ch.58 p.997；McKee 5e p.168
④正確PNP 幾乎都與淋巴增生性腫瘤相關，最常見為 NHL、CLL 與 Castleman disease，其次為 thymoma、Waldenström macroglobulinemia。McKee 指出 PNP 最常合併的腫瘤是 lymphoma，並包括 B-cell lymphoproliferative disorders 與 Castleman disease。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934；McKee 5e p.184

附註①Fitzpatrick 未直接提及 PV 與淋巴增生性疾病的關聯，依 McKee p.173。

108 年第 8 題Ch.2 Ch.150 Ch.164Ch.52Ch.43 Ch.60 病理

下列疾病以其病理下水泡分離之解剖位置由表皮往真皮順序排列，何者正確？

選項A單純疱疹病毒感染(herpes virus infection) →水泡性膿痂疹(bullous impetigo) →尋常型天疱瘡(pemphigus vulgaris) →多型性紅斑(erythema multiforme) →失養型表皮溶解水泡症(epidermolysis bullosa dystrophicans)。B水泡性膿痂疹(bullous impetigo) →單純疱疹病毒感染(herpes virus infection) →尋常型天疱瘡(pemphigus vulgaris) →多型性紅斑(erythema multiforme) →失養型表皮溶解水泡症(epidermolysis bullosa dystrophicans)。C水泡性膿痂疹(bullous impetigo) →單純疱疹病毒感染(herpes virus infection) → 多型性紅斑(erythema multiforme) → 尋常型天疱瘡(pemphigus vulgaris) → 失養型表皮溶解水泡症(epidermolysis bullosa dystrophicans)。D水泡性膿痂疹(bullous impetigo) →尋常型天疱瘡(pemphigus vulgaris) → 單純疱疹病毒感染(herpes virus infection) → 多型性紅斑(erythema multiforme) → 失養型表皮溶解水泡症(epidermolysis bullosa dystrophicans)。

官方答案：B

由淺到深為 bullous impetigo → HSV → PV → EM → DEB，答案 B。

A錯誤順序錯在第一步：bullous impetigo 的分離位於顆粒層／角質層下（exfoliative toxin 切斷 desmoglein 1），比 herpes 感染的棘狀層水疱更表淺。McKee 亦寫 bullous impetigo 的毒素使表皮在顆粒層分離，HSV 則因 ballooning degeneration 與 acantholysis 形成表皮內水疱。Fitzpatrick 9e ch.2 p.22；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2721；McKee 5e p.861-862；McKee 5e p.840
B正確（本題答案）Table 2-4：bullous impetigo 在 granular layer、herpes virus infection 在 spinous layer、pemphigus vulgaris 為 suprabasal；EM 為界面皮膚炎，進展後形成表皮下水疱；dystrophic EB 因 anchoring fibril 缺陷造成 sublamina densa 分離，最深。McKee 的描述一致：bullous impetigo 在顆粒層分離、HSV 為表皮內水疱、PV 為 suprabasal cleft、EM 可有表皮下 clefting、dystrophic EB 在 lamina densa 之下分離。Fitzpatrick 9e ch.2 p.22；Fitzpatrick 9e ch.52 p.921；Fitzpatrick 9e ch.43 p.728；Fitzpatrick 9e ch.60 p.1021；McKee 5e p.862；McKee 5e p.840；McKee 5e p.174；McKee 5e p.264；McKee 5e p.119
C錯誤EM 的水疱位於表皮下（junctional／subepidermal cleft），比 PV 的 suprabasal 水疱深，不能排在 PV 之前。McKee 亦寫 EM 的基底細胞 hydropic degeneration 可造成表皮下 clefting 或水疱，PV 則為 suprabasal cleft。Fitzpatrick 9e ch.43 p.728；Fitzpatrick 9e ch.2 p.22；McKee 5e p.264；McKee 5e p.174
D錯誤PV 是 suprabasal 分離，比 herpes 感染的 spinous layer 水疱深，不能排在 HSV 之前。McKee：PV 早期即為 suprabasal cleft，HSV 則是 ballooning 與 acantholysis 造成的表皮內水疱。Fitzpatrick 9e ch.2 p.22；McKee 5e p.174；McKee 5e p.840

108 年第 44 題Ch.1Ch.52Ch.44 Ch.134 Ch.121 Ch.42

關於皮膚徵象與臨床診斷，下列敘述何者正確？

①Nikolsky sign可以在天疱瘡患者(pemphigus vulgaris)及毒性表皮溶解症患者(toxic epidermal necrolysis)呈現陽性。
②皮膚靜脈反覆發生遊走型淺層靜脈炎(migratory superficial thrombophlebitis)可能和胰臟惡性腫瘤或貝西氏症(Behçet's disease)有關，稱為Trousseau sign。
③反覆搓揉先天性平滑肌異構瘤(congenital smooth muscle hamartoma)，其病灶可暫時變硬，或其上毛髮可暫時豎起，稱為pseudo-Darier sign。
④色素性蕁麻疹患者(urticaria pigmentosa)的患部一定會在搓揉後數秒內出現風疹塊。

官方答案：C

①②③正確，答案 C；②把 Behçet disease 的靜脈炎也稱為 Trousseau sign，課本沒有這種說法，見疑義說明。

①正確Nikolsky sign 是對未起水疱的皮膚施以側向壓力造成表皮剝離，見於病理位在基底膜帶以上的水疱病，包括 pemphigus vulgaris 與 TEN。McKee 亦記載 PV 與 TEN 的 Nikolsky sign 為陽性；TEN 組織上為表皮全層壞死並形成表皮下水疱。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.44 p.736；McKee 5e p.171；McKee 5e p.267-268
②正確（依官方答案）Trousseau syndrome 原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，之後擴大為癌症相關高凝狀態，胰臟癌是常見關聯腫瘤；Behçet disease 也有表淺性血栓靜脈炎。注意：課本沒有把 Behçet 的表淺靜脈炎稱為 Trousseau sign。Fitzpatrick 9e ch.134 p.2443；Fitzpatrick 9e ch.134 p.2460；Fitzpatrick 9e ch.141 p.2574
③正確Pseudo-Darier sign：搓揉後病灶暫時變硬或毛髮豎起，見於 congenital smooth muscle hamartoma。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12
④錯誤Darier sign 在兒童 urticaria pigmentosa 與 mastocytoma 很明顯，但成人病灶常較不明顯，所以不是「一定」；而且風疹塊可能要數分鐘才出現，不一定在數秒內。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713；Fitzpatrick 9e ch.1 p.12

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在②：Fitzpatrick 9e 的 Trousseau syndrome 是癌症相關的血栓（原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，後擴大為 cancer-associated hypercoagulability；Table 134-1 列胰臟、腦、肺癌），Behçet disease 雖有遊走性的血管侵犯與表淺性血栓靜脈炎（p.2571、p.2574），課本並未稱為 Trousseau；Fitzpatrick 另把「Trousseau sign」用於低血鈣的 carpal spasm（p.2509），McKee 5e 沒有 Trousseau 的敘述。若「稱為 Trousseau sign」也涵蓋 Behçet，②在兩本課本都找不到依據。①③正確、④錯誤，含①③而不含④的組合有 A（①③）與 C（①②③），官方選 C，表示出題者把②的命名理解為指胰臟癌相關的遊走性血栓靜脈炎，故仍選 C。

105 年第 35 題Ch.1 Ch.121 Ch.135 Ch.54Ch.52Ch.35 Ch.157

有關皮膚徵象(cutaneous signs)的描述，何者正確？

①apple jelly sign是以載玻片壓下時出現黃色色澤。
②buttonhole sign常見於dermatofibroma。
③pseudo-Darier sign出現於congenital smooth muscle hamartoma。
④Nikolsky sign會出現於bullous pemphigoid。

官方答案：A

①③正確，答案 A。

①正確Diascopy（以玻片壓迫病灶）會出現黃色色調，見於肉芽腫性病變；sarcoidosis 的 yellow-brown「apple jelly」色澤在 diascopy 下更明顯。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.35 p.572-573
②錯誤Buttonhole sign 是柔軟的膚色丘疹按壓時好像可以從「鈕扣孔」推入皮膚，見於 neurofibroma；dermatofibroma 的特徵是側向擠壓產生凹陷的 Fitzpatrick（dimple）sign。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12
③正確Pseudo-Darier sign：搓揉後病灶暫時變硬或毛髮豎起（piloerection），見於 congenital smooth muscle hamartoma。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.121 p.2141
④錯誤Nikolsky sign 見於病理位在基底膜帶以上的水疱病（如 pemphigus vulgaris、TEN）；bullous pemphigoid 是表皮下水疱，Nikolsky 與 Asboe-Hansen sign 均為陰性。McKee 也把 BP 歸在表皮下水疱病，並寫明其 Nikolsky sign 通常為陰性。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.54 p.944；Fitzpatrick 9e ch.54 p.951；McKee 5e p.135

104 年第 26 題Ch.15 Ch.56 Ch.60 Ch.53 Ch.55Ch.52

水疱疾病的病理機轉和皮膚adhesion molecules之間的關聯性，下列敘述何者正確？

①epidermolysis bullosa acquisita 和 dystrophic epidermolysis bullosa 與collagen VII 有關。
②paraneoplastic pemphigus 與desmoplakin I/II 有關。
③cicatricial pemphigoid 與 anchoring filament proteins 有關。
④pemphigus foliaceus與desmoglein 1 及 desmoglein 3有關。

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

①正確Collagen VII 是 anchoring fibrils 的主要成分：自體免疫標的為 EBA，遺傳標的為 dystrophic EB。McKee：anchoring fibrils 主要成分為 type VII collagen；dystrophic EB 缺陷蛋白為 type VII collagen，EBA 抗體亦針對 type VII collagen。Fitzpatrick 9e ch.15 p.244；Fitzpatrick 9e ch.15 p.239；McKee 5e p.25；McKee 5e p.121；McKee 5e p.160
②正確Paraneoplastic pemphigus 血清中可見 desmoplakin I/II 自體抗體，另有 envoplakin、periplakin 等 plakin 家族抗體。McKee Table 5.1 列 paraneoplastic pemphigus 抗原包括 desmoplakins I and II、envoplakin、periplakin 等。Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；Fitzpatrick 9e ch.15 p.237；McKee 5e p.172
③正確Anchoring filament proteins 包括 laminin 332 與 collagen XVII ectodomain；Table 15-5 列 laminin 332 為 cicatricial pemphigoid（mucous membrane pemphigoid）的自體免疫標的。McKee Fig. 1.77 亦將 mucous membrane pemphigoid 對應到 hemidesmosome–anchoring filament 成分，並提到 anti-laminin-332（antiepiligrin）MMP。Fitzpatrick 9e ch.15 p.244-245；McKee 5e p.24；McKee 5e p.156
④錯誤Pemphigus foliaceus 的標的是 desmoglein 1；desmoglein 3 是 pemphigus vulgaris（黏膜型與黏膜皮膚型）的標的。McKee Table 5.1：pemphigus foliaceus 的抗原為 Dsg1，Dsg3 則屬 pemphigus vulgaris（黏膜）。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235-236；McKee 5e p.172

103 年第 11 題Ch.193Ch.52

關於生物製劑，何者錯誤？

選項ARituximab 為CD20的單株抗體，已有報告可用於治療困難之天皰瘡病例。BUstekinumab 為IL12/IL23 共有p40蛋白之抗體，可治療乾癬。CEtanercept 為anti-TNF 之單株抗體，對乾癬及乾癬性關節炎有療效。DAnti-TNF 可以用來治療 psoriasis、hidradenitis suppurativa、pyoderma gangrenosum、Behçet disease 等。

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

A正確Rituximab 是 anti-CD20 單株抗體，可清除 B 細胞，已核准用於 pemphigus vulgaris，對頑固型與副腫瘤性天皰瘡也有效。Fitzpatrick 9e ch.52 p.923；Fitzpatrick 9e ch.193 p.3550
B正確Ustekinumab 是針對 IL-12 與 IL-23 共有 p40 次單元的 IgG1κ 人類單株抗體，核准用於乾癬、乾癬性關節炎與 Crohn disease。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3536
C錯誤（本題答案）Etanercept 不是單株抗體，而是融合蛋白：IgG1 的 Fc 區接上可溶性 TNF receptor 2（p75）細胞外區；它確實核准用於乾癬與乾癬性關節炎。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537
D正確Anti-TNF 用於乾癬；adalimumab 已核准用於 hidradenitis suppurativa；infliximab、etanercept、adalimumab 列於 pyoderma gangrenosum 的治療；Behçet disease 也使用 infliximab、adalimumab。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3538；Fitzpatrick 9e ch.37 p.614；Fitzpatrick 9e ch.141 p.2575

102 年第 2 題Ch.52Ch.45

下列關於drug-induced pemphigus之敘述何者為非?

選項Apenicillamine, captopril, penicillin derivatives為常見的致病藥物；停藥後大多病灶會得到緩解B病理表現和 pemphigus foliaceus 或pemphigus vulgaris基本上相同，而 eosinophilic spongiosis可能很明顯C90%的病人 DIF呈陽性反應Dantibody的 titer通常很高，且和疾病的嚴重程度一定呈正相關

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

A正確Penicillamine 與 captopril 等含 thiol 的藥物最常引起 drug-induced pemphigus，停藥是治療第一步。Fitzpatrick 寫部分（some, but not all）病人停藥後緩解；McKee 則明言含 sulfhydryl 的 thiol 類藥物停藥後大多數病人症狀消失，nonthiol 類較少緩解。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914-915；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.187
B正確Drug-induced pemphigus 不論在免疫螢光或免疫化學上都和 sporadic PF／PV 相似，病理也一樣；早期 PV 與 PF 病灶都可能出現 eosinophilic spongiosis。McKee 也指出 drug-induced pemphigus 組織學與 sporadic 型相似（ch14 稱無法區分），eosinophilic spongiosis 則列為 pemphigus 常見的表現之一。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.52 p.921-922；McKee 5e p.187；McKee 5e p.653；McKee 5e p.216
C正確大多數 drug-induced pemphigus 病人的 direct 與 indirect immunofluorescence 呈陽性（positive in most of these patients）；McKee 同樣寫 most, but not all 陽性，另引一組 10 例全部 DIF 陽性；兩本都沒有寫 90% 這個數字。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；McKee 5e p.187；McKee 5e p.653
D錯誤（本題答案）抗體 titer 與疾病活性只有正但不完美（positive, but imperfect）的相關，個別病人的活性不一定和 IIF titer 平行，臨床上追蹤病情比追蹤 titer 重要；「一定呈正相關」是錯的。McKee 雖寫 PV 的 titer 與病情密切平行，但也指出 drug-induced pemphigus 的循環抗體變異大（一組 10 例中 80% 測得），「titer 通常很高且一定正相關」不成立。Fitzpatrick 9e ch.52 p.920；McKee 5e p.174；McKee 5e p.653

附註C 的「90%」兩本課本都沒有明寫；Fitzpatrick 與 McKee 都寫大多數（most, but not all）DIF 陽性。

102 年第 31 題Ch.15Ch.52Ch.152 Ch.89

下列關於desmosome及其相關組成的敘述何者錯誤?

選項Adesmoplakin是連接 desmosomal plaque與keratin intermediate filament 的重要橋樑Bdesmoglein與desmocollin都屬於cadherin superfamily, 是desmosome的transmembrane portionCdesmoglein 4 的缺損與pemphigus folieceous, exfoliative toxin related bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome 有關Dcorneodesmosomes 在hair follicle 的inner root sheath也有表現，其缺失會造成hypotrichosis simplex of the scalp

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

A正確Desmoplakin 的 amino-terminal head 結合 plakoglobin，carboxyl-terminal tail 結合 keratin，是 keratin filaments 與 desmosomal plaque 之間的主要連結。McKee 亦寫明 cadherins 的胞內部分經 desmosomal plaque proteins（主要為 desmoplakin、plakoglobin、plakophilin）與 keratin filament network 相連。Fitzpatrick 9e ch.15 p.237；Fitzpatrick 9e ch.15 p.233；McKee 5e p.15
B正確Desmogleins 與 desmocollins 屬於 cadherin superfamily 的跨膜醣蛋白，其細胞外區域在 desmoglea 形成細胞間黏附介面。McKee：desmosome 的跨膜 cadherins 為 desmogleins（Dsg1–4）與 desmocollins（Dsc1–3）。Fitzpatrick 9e ch.15 p.233；McKee 5e p.15
C錯誤（本題答案）與 pemphigus foliaceus、bullous impetigo、SSSS 有關的是 desmoglein 1。Desmoglein 4 的突變造成體染色體隱性 hypotrichosis 與 monilethrix；pemphigus 血清對 Dsg4 的反應是 Dsg1 抗體交叉反應。McKee Fig. 1.48 亦將 Dsg4 對應到 localized recessive hypotrichosis 與 recessive monilethrix，並指出 anti-Dsg1 抗體對 Dsg4 有交叉反應。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235；Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；McKee 5e p.16；McKee 5e p.174
D正確Corneodesmosin 嵌入 corneodesmosomes，也表現在毛囊 inner root sheath；其異型合子突變造成體染色體顯性 hypotrichosis simplex of the scalp，病理可見 inner root sheath 失去黏合。McKee 亦指出 corneodesmosomes 的特徵是胞外含 corneodesmosin，Fig. 1.48 把 corneodesmosin 對應到 hypotrichosis simplex。Fitzpatrick 9e ch.15 p.238；Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；McKee 5e p.10；McKee 5e p.16

101 年第 24 題Ch.15Ch.52Ch.150 Ch.152 Ch.48

以下哪些疾病是因為皮膚表皮desmosome內之desmoglein 1蛋白分子結構完整性受損所致？

①pemphigus foliaceus
②bullous impetigo
③striate palmoplantar keratoderma
④staphylococcal scalded-skin syndrome

官方答案：E

四種疾病都與 desmoglein 1 受損有關，答案 E。

①正確Pemphigus foliaceus 的致病自體抗體針對 desmoglein 1，多數結合其前兩個 extracellular domains，干擾 desmoglein 間的黏附。McKee Table 5.1 亦列 pemphigus foliaceus 的自體抗原為 Dsg1。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235；Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；McKee 5e p.172；McKee 5e p.180
②正確Bullous impetigo 中，staphylococcal exfoliative toxin 在 extracellular domains 3 與 4 之間切斷 desmoglein 1（病理性蛋白分解）。McKee 指出 Dsg1 extracellular domain 被切割是 bullous impetigo 與 SSSS 的致病基礎。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235；McKee 5e p.15；McKee 5e p.862
③正確Desmoglein 1 的體染色體顯性 haploinsufficiency 突變造成 palmoplantar keratoderma，典型為 striate PPK，出現在摩擦或受力最大處。McKee：最常見的 SPPK type 1 由 DSG1 突變造成。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235；McKee 5e p.97
④正確Staphylococcal scalded-skin syndrome 與 bullous impetigo 相同，都是 exfoliative toxin 切割 desmoglein 1 所致。McKee：epidermolytic toxins（ETA、ETB）為 serine proteases，結合並切割 desmoglein 1 而造成水疱。Fitzpatrick 9e ch.15 p.235；Fitzpatrick 9e ch.15 p.236；McKee 5e p.862