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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 22 Vascular Diseases

Ch.149 Wound Healing 傷口癒合

原書 p.2700–2718 · 考題共 10 題（已有詳解 10 題） · 最後更新：

103 年 1 題、104 年 1 題、105 年 2 題、106 年 1 題、109 年 1 題、110 年 2 題、112 年 1 題、113 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Types of Wound Healing（傷口癒合的類型）

TypeKey points（重點）
Primary intention（first intention）傷口形成後很快閉合，例如手術傷口、乾淨撕裂傷；以 sutures、glues、tapes、mechanical devices 對合傷緣，也包括 side-to-side closure、grafts 與 flaps
Delayed primary healing稍微延後閉合，通常延後數天；例如受污染傷口可能先用 antimicrobials 確保清除可能延遲癒合的細菌
Secondary intention開放傷口靠 granulation tissue formation 與 epithelialization 癒合；常用於大量軟組織缺損（major trauma、severe burns），需要 granulation tissue 長入與 ECM 形成；myofibroblasts 在此型癒合扮演主要角色；secondary intention 癒合可能造成 wound contracture 與功能受限113-06
Tertiary intention原本 primary closure 的傷口 dehiscence 後，再以 secondary intention 癒合

p.2700。

  • Myofibroblasts 在受傷後第 3 天出現，10–21 天達高峰。p.2700
  • 影響癒合時間的因素：depth、location（facial wounds 比 acral wounds 癒合快）、vascular supply、infection、wound shape（同面積時，直徑較小者癒合較快）。p.2700
  • 依深度分類可預測留疤程度：full-thickness 比 partial（split）-thickness 傷口留疤多106-23；full-thickness 傷口深達附屬器內的 keratinocyte 儲存庫以下，無法由傷口床內部再上皮化，只能從傷緣長入，因此疤痕較多（Fig. 149-1）。p.2700–2701
  • 所有 chronic wound 都是從 acute wound 開始的；部分傷口（some wounds）無法依序、及時通過各期，而成為 chronic wound。p.2700

2. Phases of Wound Healing & Coagulation（癒合分期與凝血期）

組織受傷後啟動一連串依序且互相重疊的事件，分為四期：coagulation → inflammatory → proliferative（migratory）→ remodeling104-44。主要參與細胞為 platelets、neutrophils、macrophages、fibroblasts、endothelial cells、epithelial cells104-44；近年也重視 lymphocytes 的直接或間接角色。p.2700–2701

Phase（分期）Time axis（圖中時間軸）Main cells（主要細胞）Events（分期框內事件＋specific events）
CoagulationHoursPlateletsPlatelet aggregation 並釋出 fibrinogen fragments 與其他 pro-inflammatory mediators；fibrin plug formation、release of growth factors、cytokines、hypoxia110-16
InflammatoryHours → DaysNeutrophils、monocytes、macrophages110-16Selectins 減慢血球，與 integrins 結合 → diapedesis；hemidesmosome breakdown → keratinocyte migration；cell recruitment、chemotaxis、wound debridement
Migratory/proliferativeDays →（與 remodeling 同一段箭頭，延伸至 weeks to months）Keratinocytes、fibroblasts、endothelial cellsMMPs、integrins、cells、cytokines 之間的 cross-talk → cell migration、ECM production；epidermal resurfacing110-16、fibroplasia、angiogenesis、ECM deposition、contraction
Remodeling至 weeks to monthsMyofibroblastsFibroblasts 經 phenotypic switch 成為 myofibroblasts110-16；scar formation and revision、ECM degradation、further contraction and tensile strength

Fig. 149-3，p.2702。Fig. 149-2（p.2701）列的主要細胞略有不同：inflammatory phase 為 platelets、macrophages、neutrophils；migratory/proliferative phase 為 macrophages、fibroblasts、epithelial cells、endothelial cells；remodeling phase 為 fibroblasts、myofibroblasts。

Coagulation（凝血期）

  • 血管破裂 → 血球與血液成分外漏 → clot formation，活化 intrinsic 與 extrinsic coagulation cascade。p.2701
  • 血管內的 clot 負責止血；傷口內的 clot 則是 provisional matrix，供細胞遷移、進一步形成 ECM，並作為 cytokines 與 growth factors 的儲存庫。p.2701
  • Platelets 脫顆粒釋出 α granules：PDGF、IGF、EGF、TGF-β、platelet factor 4；另有 chemotactic factors 吸引 platelets、leukocytes、fibroblasts。p.2701
  • Clot 含 fibrin、fibronectin、vitronectin、von Willebrand factor、thrombospondin，提供遷移基質；platelet 釋出的 vasoactive amines（如 serotonin）增加微血管通透性。p.2701
  • Hageman factor XII 在血小板凝集後啟動 intrinsic pathway；prothrombin → thrombin，把 fibrinogen 轉為 insoluble fibrin；受傷組織釋出 tissue factor 啟動 extrinsic pathway。p.2701–2702

3. Inflammatory Phase（發炎期）

  • 由 classic 與 alternative complement cascades 活化開始；neutrophils 在受傷後 24–48 hours 內浸潤103-49 110-16傷口；白血球（white cells）的功能包括吞噬壞死物與細菌，以及產生某些關鍵 cytokines。p.2702
  • Leukocytes 貼附血管壁（margination）→ diapedesis 穿出；釋放酵素與 oxygen-derived free radicals。p.2702
  • 數天後 neutrophils 被 macrophages 取代；macrophages 通常在受傷後 72 hours 出現103-49 110-16，常被視為（often considered）發炎期最重要的 regulatory cells，是 main phagocytic cells，釋放 collagenases 等蛋白酶，並產生促進 smooth muscle、endothelial cell、fibroblast 增生的 growth factors。p.2702
  • 傷口的 hypoxic environment 伴隨高濃度 proteases 與低 pH，兩者都有助於活化 growth factors105-45。p.2702
  • Monocytes 受 kallikrein、fibrinopeptides、fibrin-degradation products 吸引103-49（部分也吸引 neutrophils）；更特異的 chemoattractants 有 collagen fragments、fibronectin、elastin、TGF-β1。Monocytes 轉變為 tissue macrophages103-49，再釋出 chemotactic factors 吸引 fibroblasts。p.2702
  • Macrophages 產生 PDGF、FGFs、VEGFs、TGF-β、TGF-α；tissue macrophages 或 circulating monocytes 異常 → intrinsic debridement 不良、fibroblast 增生延遲、angiogenesis 不足。p.2702
Macrophage subsetActivated by（活化）Function（功能）Timing（時機）
M1（classically activated）IFN-γ、TNF-α釋放 IL-12，促進 proinflammatory Th1 反應早期
M2（alternatively activated）IL-4、IL-13釋放 IL-10 等 antiinflammatory cytokines，下調發炎較晚，granulation tissue 形成時

p.2702。

Abnormal inflammatory phase（異常發炎期）

  • 受傷後 vasodilation、血液與體液外滲、（部分）淋巴回流受阻，可導致（can lead to）heat、redness、pain、swelling。Acute inflammatory response 可能持續 2 weeks；拖長成 chronic inflammation 可能延遲癒合。p.2703
  • Chronic inflammation 時傷口常含壞死組織與病原菌，granulocytes 消失，以 monocytes、lymphocytes、macrophages 等 mononuclear cells 為主。p.2703
  • Pyoderma gangrenosum 這類發炎過度的傷口，治療（例如 corticosteroids）可下調發炎並促成癒合；微調發炎反應可能也是其他傷口的治療標的。p.2703

4. Proliferative Phase & Reepithelialization（增生期與再上皮化）

  • Proliferative phase 通常（normally）約在第 3 天開始，持續 2–4 weeks；特徵是 fibroblast migration、ECM deposition、granulation tissue formation，重要事件是 reepithelialization110-16。p.2703
  • PDGF 與 TGF-β 吸引 fibroblasts；fibroblasts 先產生 fibronectin 與 hyaluronan，之後才是 collagen 與 proteoglycans。p.2703
  • Collagen synthesis 由 PDGF、bFGF、TGF-β、IL-1、TNF 誘導；課本寫共 18 種 collagen：fibrillar collagens（I、III、V）構成癒合傷口的結締組織，nonfibrillar 的 collagen IV 構成 basement membrane。TGF-β 刺激 collagen I 與 III 產生。p.2703
  • MMPs 過度表現及／或 TIMPs 拮抗不足會促成（contributes to）癒合延遲與 fibrosis。長期 diabetic foot ulcer 的 fibroblasts 對 TGF-β1 反應下降、TGF-β receptor 表現下降。p.2703
  • Adhesive proteins（fibronectin、laminin、thrombospondin、integrins）引導細胞遷移；fibronectin 也增加 endothelial cells 對 growth factors 的敏感度。p.2703–2704
  • Integrins：至少 24 種 αβ heterodimers（18 α、8 β subunits）；dermal fibroblasts 由 α2 轉為 α3、α5；endothelial cells 需表現 αvβ5 才能回應 angiogenic stimuli；angiogenesis 必需 bFGF 與 VEGF。p.2704
  • Noncollagenous ECM：proteoglycans（dermatan sulfate、heparin sulfate 接在蛋白骨架上）；hyaluronan 是沒有蛋白核心的 glycosaminoglycan。p.2704
  • Granulating wound bed 的病理：loose ECM 中 fibroblasts 與 capillaries 增生，neovascularization 是此期特徵；隨疤痕形成、進入 remodeling，血管密度下降。p.2704
  • Fibroblast 的複製與壽命在 hypoxia 下增加，低氧張力刺激以單細胞接種（seeded as single cells）的 dermal fibroblasts 進行 clonal expansion；hypoxic cells 中多種 growth factors 合成增加105-45。p.2704

Keratinocyte migration（角質細胞遷移）

  • MMP 讓傷緣 keratinocytes 脫離 hemidesmosomal 與 desmosomal attachments，遷移越過 provisional matrix；tPA、uPA 上調，誘導 MMP-1（collagenase-1／interstitial collagenase），對遷移與上皮化很重要。p.2704–2705
  • MMP-9 切斷 basement membrane 與 anchoring fibrils 的 type IV 與 type VII collagen，並促進發炎與 neutrophil migration。p.2705
  • 靜止狀態 laminin-332 與 α6β4-integrin 結合，連接 keratin filaments 與 basement membrane；integrin 交互作用造成 lamellipodia 形成。p.2705
  • Keratinocytes 在受傷後 24 hours 內開始從傷緣與 skin appendages 遷移；hair bulge 是 partial-thickness wounds 的重要 keratinocyte 儲存庫。p.2705
  • 遷移時：細胞拉長、形成 lamellipodia、失去細胞間黏附、tonofilaments 回縮、細胞質邊緣形成 actin filaments，遷移中的 keratinocytes 增生能力受抑制。p.2705
  • 傷緣 basal cells 自 12 hours 起 mitotic activity 明顯增加；keratinocytes 以 leapfrog 方式遷移，之後形成新的 basement membrane 與 stratified epithelium。p.2705
  • 上皮化在 moist environment 中受到促進（facilitated），這是現代 occlusive dressings 的生物學基礎103-49 104-44 105-45；摘要也指出 acute wounds 保持濕潤癒合較快103-49 104-44。p.2700，p.2705

5. Remodeling & Fetal Healing（重塑期與胎兒癒合）

  • Remodeling 通常是 最長的一期：collagen 持續合成與分解，早期就開始，可能持續 months。ECM 與 fibroblasts 交互作用造成 wound contraction，受 TGF-β、PDGF、bFGF 影響。p.2705
  • ECM remodeling 與細胞移動高度依賴 MMPs 與 serine proteases；MMP 分解 ECM 後暴露出具生物活性的片段，影響遷移與增生。p.2705
  • MMP 來源：fibroblasts、neutrophils、keratinocytes、macrophages。p.2705
    • Interstitial collagenase：分解 collagen I、II、III。
    • Gelatinases：分解 denatured collagen 與 fibronectin。
    • Stromelysins：分解 proteoglycans、laminin、fibronectin、amorphous collagen；MMP-10（stromelysin）分解其他非膠原 ECM 並促進遷移。
    • Thymosin-β 上調 MMPs；MMPs 由 plasmin 活化、被 TIMPs 抑制。
  • 摘要：初期 PDGF、TGF-β1 重要；proliferation／migration 及 modeling 期以 MMPs、integrins、bFGF、EGF 為關鍵；MMP-1、MMP-9、MMP-10 是 remodeling 必需。p.2700
  • Remodeling 期部分細胞由 fibroblasts → myofibroblasts（phenotypic switch）110-16；ECM 由 collagen type III → type I110-16，granulation tissue 消失，演變為由較不活躍的 fibroblasts、緻密 collagen、彈性組織碎片構成的疤痕。p.2705
  • 疤痕成熟後 tensile strength 最多只恢復到未受傷皮膚的 80%112-34。p.2705
  • Full-thickness wounds 中，contraction 負責傷口面積縮小的 40%113-06。p.2705

Fetal healing（胎兒癒合）

  • 胚胎早期受傷組織 without fibrosis 癒合，屬 regeneration 而非 repair；妊娠晚期（last trimester）與出生後則是 repair，會產生 fibrosis。p.2705
  • Fibromodulin（小分子 glycoprotein）介導胎兒皮膚的 scarless healing；胎兒傷口 TGF-β1 轉錄下降也有助解釋無疤癒合。p.2705，p.2707

6. Growth Factors & Cytokines（生長因子與細胞激素）

  • 臨床上用於傷口的只有 PDGF-BB、bFGF、GM-CSF；只有 PDGF 獲 US FDA 核准用於傷口癒合。p.2706
  • Recombinant human PDGF-BB（becaplermin）是唯一 FDA 核准用於 nonhealing neuropathic diabetic foot ulcers 的藥物。p.2707
Growth factorMajor sources（主要來源）Function（功能）
EGFPlatelets、macrophages、fibroblastsEpithelialization、fibroblast 與 keratinocyte proliferation、angiogenesis
TGF-αKeratinocytes、macrophages、fibroblasts、lymphocytesKeratinocyte migration
TGF-βMacrophages、fibroblasts、keratinocytes、plateletsInflammation、angiogenesis、reepithelialization、connective tissue regeneration、remodeling；TGF-β1、β2 促進 fibrosis 與 scar，TGF-β3 antiscar
ActivinsFibroblasts、keratinocytesEpithelialization
FGFKeratinocytes、fibroblasts、smooth muscle cells、chondrocytes、endothelial cells、mast cellsFGF-2：granulation tissue、reepithelialization、remodeling、fibroblast migration、collagen formation；FGF-7、FGF-10：增加 transcription factors、detoxification of reactive oxygen species；FGF-7：neovascularization
PDGFPlatelets、macrophages、vascular endothelium、fibroblastsFibroblast proliferation、angiogenesis、matrix formation
VEGF（A–E）Keratinocytes、endothelial cells、fibroblasts、smooth muscle cells、platelets、neutrophils、macrophagesAngiogenesis
GM-CSFMacrophages、fibroblasts、endothelial cells、NK cells、mast cellsKeratinocyte proliferation、epithelialization、cell migration、chemotaxis、angiogenesis
IL-1Monocytes、macrophages、keratinocytesKeratinocyte 與 fibroblast proliferation、angiogenesis、neutrophil chemotaxis
IL-6Neutrophils、monocytesKeratinocyte proliferation、neutrophil chemotaxis

Table 149-1，p.2704。

Growth factor families（各家族重點）

  • EGF family：結合 tyrosine kinase transmembrane protein（EGFR）；EGFR 正常分布於整個表皮，細胞膜上的表現在 basal layer 較明顯；EGF 以 paracrine 作用於 keratinocytes。EGFR 位置異常可能在部分 nonhealing wounds 造成問題：一項 in vitro 研究發現 nonhealing wounds 細胞的 EGFR 位於 cytoplasm 而非細胞膜，提示 chronic wound 受體下調。TGF-α 以 autocrine 作用，誘導 keratin 6、keratin 16 並增加 keratinocyte 遷移。p.2706
  • TGF-β family（TGF-β1–3、bone morphogenic proteins、activins）：TGF-β1 在傷口癒合中占主導；促進發炎細胞招募、macrophage debridement、granulation tissue；使 keratinocyte integrin 轉為遷移型；remodeling 期促進 collagen 產生，並抑制 MMP-1、MMP-3、MMP-9、促進 TIMP-1。p.2706–2707
  • TGF-β1 透過 connective tissue growth factor 過度表現參與 hypertrophic scars 與 keloids 形成。p.2707
  • Activin 抑制 keratinocyte 增生並誘導 terminal differentiation；BMP-6 過度表現與癒合延遲有關。p.2707
  • FGF family：主要為 FGF-2、FGF-7、FGF-10。bFGF（FGF-2）在 chronic wounds 中下降。FGF-7（KGF-1）與 FGF-10（KGF-2）以 paracrine 分泌、僅見於 keratinocytes（found only on keratinocytes），參與 reepithelialization；FGF-7 是 vascular endothelial cells 的強 mitogen。p.2707
  • PDGF family：結合 α、β 兩種 tyrosine kinase receptors；對 monocytes、macrophages、neutrophils 有趨化性，是 fibroblasts 與 smooth muscle cells 的 mitogen（in vitro）；刺激 macrophages 產生 TGF-β；in vitro 與 hypoxia 協同刺激 VEGF 形成；angiogenic activity 低於 FGF 與 VEGF；不直接影響 keratinocyte 遷移。p.2707
  • VEGF family（VEGF-A–E、placental growth factor）：Hypoxia 是 VEGF-A 釋放的主要刺激之一（a major stimulus），VEGF-A 梯度與 hypoxia 梯度平行105-45；macrophages 直接釋出 VEGF-A，也經 TNF-α 誘導 keratinocytes、fibroblasts 表現；主要參與 inflammatory stage。p.2707
  • GM-CSF：在發炎期增加 keratinocyte 增生與再上皮化，促進 neutrophil 增生與分化，間接上調 IL-6；兩項共 67 名 infected diabetic foot ulcer 病人的研究（placebo 對照 topical GM-CSF）中，局部 GM-CSF 改善 neutrophil 功能，但加在標準照護上沒有額外臨床效益。p.2707

Proinflammatory cytokines & chemokines（促發炎細胞激素與趨化激素）

  • IL-1、IL-6、TNF-α 在發炎期上調。IL-1 誘導遷移中 keratinocytes 表現 K6、K16，並使 fibroblasts 分泌 FGF-7。p.2707–2708
  • TNF-α 與 IL-1β 在 chronic wounds 中增加，協同增加 MMPs、抑制 TIMPs。TNF-α 低濃度促進癒合，高濃度抑制 ECM 與 TIMP 產生、增加 MMPs 而妨礙癒合。p.2708
  • CCL2（macrophage chemoattractant protein-1）由 keratinocytes 誘導，吸引 monocytes／macrophages、T cells、mast cells。CXCL10（IP-10）抑制 fibroblast 遷移，對癒合有負面影響。IL-8 增加 keratinocyte 遷移與增生，並趨化 neutrophils。p.2708

Matrix metalloproteinases（MMPs）

Effect（作用）MMPsSpecific effects（特定作用）
Keratinocyte proliferation & migrationMMP-1（collagenase 1）、MMP-2（gelatinase A）、MMP-10（stromelysin 2）、MMP-7（matrilysin-1）、MMP-28（epilysin）Increased migration
Endothelial cell migrationMMP-13（collagenase 3）、MMP-2、MMP-14（MT1-MMP）MMP-13：increases EC migration；MMP-2、MMP-14：needed for angiogenesis
Cell migrationMMP-3（stromelysin 1）、MMP-10、MMP-26（matrilysin-2）Excisional wounds 所需
InflammationMMP-8（collagenase 2）、MMP-2、MMP-9（gelatinase B）、MMP-7MMP-8、MMP-2：antiinflammatory；MMP-9：promotes inflammation
Neutrophil migrationMMP-9、MMP-25（MT6-MMP）Increases neutrophil migration（原表此效應對齊 MMP-25 列）
ApoptosisMMP-8、MMP-14、MMP-15、MMP-25MMP-8：prevents apoptosis；MMP-14：antiapoptotic（表中 MMP-15、MMP-25 未另列特定作用）

Table 149-2，p.2706。

7. Wound Bed Preparation: TIME（傷口床準備）

多數傷口能及時癒合，但部分傷口停滯、不依各期進行，需要 wound bed preparation，以 TIME 記憶：Tissue debridement、Infection/inflammation、Moisture balance、Epithelial edge。p.2708

T: Tissue debridement（清創）

  • 清除 nonviable tissue 與病原菌；方法包括 surgical、enzymatic、biologic、mechanical、autolytic106-23；新工具有 low-frequency ultrasound 與 hydrosurgery devices。p.2708
Technique（方法）Advantages（優點）Disadvantages（缺點）
Surgical, sharp（scissors／scalpel）106-23High speed、selectivityPainful、expensive；需要 skilled professionals；contraindicated in ischemic tissue 與 bleeding disorders
Enzymatic（collagenase）106-23Low painMedium cost、low selectivity；部分病人對酵素製劑過敏
Biologic（larval therapy）106-23High speed、high selectivity；medium pain（原表列於 advantages 欄）High cost；contraindicated in bleeding diathesis 與 deep, tunneling wounds
Mechanical（wet-to-dry dressings、hydrotherapy、ultrasonography）106-23Medium speedPainful、nonselective
Autolytic（endogenous enzymes + moisture-retentive dressings）Low painLow speed、low selectivity、relatively high cost；contraindicated in infected wounds；有骨／肌腱外露與 friable skin 的風險（risk of）

Table 149-3，p.2708。

I: Infection/inflammation（感染與發炎）

  • 評估是否需要 topical antiseptic 及／或 systemic antibiotic；不適當的發炎可能（can）延遲癒合。感染典型上可能（may be classically）表現為宿主反應，如 cellulitis。p.2708
  • 細菌也可能經 biofilm 形成延遲癒合，biofilm 見於 60% 的 chronic wounds：微生物群落以群居方式自我保護，部分（in part）靠周圍的 glycocalyx；以 debridement（可合併 antimicrobials）破壞 biofilm 可減輕持續發炎。p.2708
  • Antimicrobials 包括 disinfectants、antiseptics、antibiotics。Antiseptics 廣效、非特異、細菌抗藥性風險較低（less risk）；antibiotics 作用於特定細菌功能，可能產生抗藥性 → chronic wounds 不建議使用 topical antibiotics。含 antiseptic 的敷料對 biofilm 的效果較不明確。p.2708
AntisepticMain advantages（優點）Main disadvantages（缺點）
Iodine based（povidone-iodine 10%、cadexomer iodine、Inadine）Broad spectrum；對 biofilm 穿透性好；proinflammatory（原表列於 advantages 欄）高濃度對 granulation tissue 有毒性；thyroid dysfunction 與 contact dermatitis 風險
Chlorhexidine based（PHMB，polyhexamethylene biguanide，foam、gauze）Broad spectrum；0.02% 用於 wound irrigation可能傷害軟骨／耳毒性
Silver based（microcrystalline silver、silver sulfadiazine cream、silver nitrate sticks）Antiinflammatory、antibacterial、antifungal、antiviralSilver toxicity；argyria（原表寫 with silver sulfasalazine）；silver sulfadiazine + silver nitrate sticks 可能形成 pseudoeschar／延遲癒合
Honey based（honey alginate、honey gel）Antiinflammatory；最適合（best for）hard adherent escharBotulism 風險；可能促進細菌生長

Table 149-4，p.2709。

M: Moisture balance（濕度平衡）

  • Acute wound fluid 富含 cytokines 與 growth factors、促進細胞生長；chronic wound fluid 抑制細胞生長，含高濃度 proteases 與 proinflammatory cytokines110-19。因此 acute wounds 接觸傷口液有益，chronic wounds 則否。p.2708–2709
  • 過多水分可能傷害傷口周圍皮膚；缺乏水分可能妨礙（can hinder）keratinocyte migration104-44 105-45。p.2709

E: Edge（傷緣評估）

  • 評估不前進的傷緣並設法推進；chronic wound 傷緣 keratinocytes 常異常表現 c-myc，debridement 等能移除或逆轉此 biomarker 的處置可促進 keratinocyte 遷移。p.2709

8. Wound Dressings（傷口敷料）

  • 主要種類：hydrogels、transparent polyurethane films、hydrocolloids、gelling fibers、alginates、foams、superabsorbents、collagen products。p.2709
  • 選擇時考慮：需要吸收滲液 → foams 與 alginates103-49；需要增加水分 → hydrogels104-44；傷口與上皮邊緣能否承受移除黏性敷料（如 films）時的細微創傷。p.2709
  • Thin contact layers（不同高分子材料，部分有孔）讓傷口液流出，可減少換藥時的組織傷害。p.2709
Dressing categoryIngredients（成分）Function（功能）Comments（注意）
Hydrogels109-32 110-19Polymers with high water contentProvide moisture；nonpainful104-44需要 secondary dressing；contraindicated in infected wounds109-32 110-19；需頻繁更換
Films109-32Semipermeable elastic polyurethane 黏性薄片；impermeable to water and bacteria109-32Transparent109-32Adherent（移除時造成創傷）；nonabsorbent
Hydrocolloids105-45 106-23 109-32Hydrophilic colloid particles 結合在 polyurethane film；部分含 gelatin、pectin、carboxymethylcelluloseLong wear time；autolytic debridement106-23 109-32Nonabsorptive；移除時造成創傷；adhesive allergy；異味105-45 109-32
Calcium alginates103-49 105-45 109-32Sheets（橫向吸液）、ropes（向上吸液）；取自 seaweed-kelpHemostatic；absorptive103-49 105-45 109-32；autolytic debridement需要 secondary dressing
Gelling fibersSheets 或 ribbonsAbsorptive；autolytic debridement需要 secondary dressing
FoamsPolyurethane foam，可交換液體（fluid exchange），孔徑可變時部分保留液體AbsorbentBulky；可能使周圍皮膚 maceration
Superabsorbent dressingsFiber technology／conducts moistureAbsorbent；diaper technologyBulky
Collagen-based dressingsBovine-derived collagenPromote healing；reduce MMPsCost

Table 149-5，p.2710。

9. Skin Grafts, Skin Substitutes & Stem Cells（植皮、皮膚替代物與幹細胞）

Skin grafts（植皮）

GraftDermis（真皮）Survival（存活）Contracture（攣縮）
Split-thickness skin graft含部分 dermis血流較差處也能存活較不能預防 wound contracture
Full-thickness skin graft含整層 dermis需要較好的血流較能預防 contracture

p.2710。

  • 歷史：一般認為（is thought to）現代植皮始於 1869 年 Reverdin 首次 skin autotransplant；1929 年 Brown 等引入 split-thickness skin graft。p.2710
  • Graft「take」與一般急性傷口不同：依賴受區傷口床 revascularization（neovascularization 或 inosculation）。p.2700，p.2710
  • 植皮後 3–5 days fibroblasts 浸潤 graft；graft 也可能刺激受區癒合，且此能力可被增強，例如植皮前對 donor site「prewounding」；植皮後可見 Ki67、β1-integrin 表現及刺激性 growth factors、cytokines 產生，暗示 graft 提供了癒合刺激。p.2710

Skin substitutes（皮膚替代物）

ProductComposition（組成）FDA approval／evidence（核准與證據）
Bilayered living cellular construct（BLCC，Apligraf）— cellularDermis：bovine type I collagen + human neonatal foreskin fibroblasts；epidermis：human neonatal keratinocytesNoninfected partial- 與 full-thickness VLUs >1 month（內文寫 >4 weeks）；full-thickness DFUs >3 weeks；最多 5 次使用有安全性與療效證據；病程 >1 年的 VLU，24 週癒合 47% vs 19%（單純壓迫）
Cellular dermal matrix（Dermagraft）— cellularHuman neonatal foreskin fibroblasts 培養於可吸收 glycolic acid scaffold（polyglactin 910）Full-thickness DFUs >6 weeks，且未侵犯 tendon、muscle、joint capsule、bone
Dehydrated human amnion/chorion membrane（DHACM，Epifix）單層 epithelial cells、basement membrane、avascular connective tissue matrixPlacental product，有證據支持但較不充分（albeit less robust）
Cryopreserved placental membrane（Grafix）提供 mesenchymal stem cells、neonatal fibroblasts、epithelial cells、growth factors、angiogenic factorsPlacental product，有證據支持但較不充分（albeit less robust）
Dermal regeneration matrix（Integra）— acellularCrosslinked bovine tendon collagen + glycosaminoglycan dermal equivalent + semipermeable polysiloxane（silicone）epidermal equivalentBurns 與 DFUs；一項近期 DFU 研究完全癒合 51% vs 對照組 32%
Porcine small intestinal submucosa（Oasis）— acellular3D ECM scaffold，供細胞遷移、granulation tissue 形成與血管化DFUs 與 VLUs 有證據；510(k)-cleared device
Cadaveric allograft（AlloDerm）— acellular處理過、移除 epidermis 與會導致排斥的細胞的屍體皮膚Abdominal wall 與 breast reconstruction；以 human tissue for transplantation 管理
Poly-N-acetyl glucosamine（Talymed）— acellular取自 microalgae 的短纖維FDA 510(k)；具 antibacterial 特性

Table 149-6，p.2711；p.2710–2711。

Stem cell therapy（幹細胞治療）

  • 多數人體研究使用 cultured bone marrow–derived mesenchymal stem cells；其他來源如 fat 與 hair follicles 也可能有益（may be beneficial）。效果可能來自幹細胞整合或 paracrine effects。p.2712
  • 2003 年新鮮自體骨髓抽取液與培養骨髓細胞幫助 3 個傷口癒合；局部自體 MSCs 可加速人與小鼠傷口癒合；首個 RCT 以 IM 與皮下注射骨髓 MSCs 治療 chronic nonhealing wounds，優於標準照護。p.2712

10. Chronic Wounds & Impaired Healing（慢性傷口與癒合障礙）

  • Acute wounds（手術、外傷）有可預期的癒合時程；部分 chronic wounds 是 ischemia、pressure、infection 或其組合的結果105-34 106-23，癒合部分取決於處理這些因素。p.2700，p.2712
  • Chronic wounds 中，急性傷口各期的線性進程消失；diabetic ulcers 中的細胞發生改變，使 chronic wounds 被形容為「stuck」在修復過程的某一期。p.2700，p.2712

Diabetic ulcers（糖尿病潰瘍）

  • Hyperglycemia 本身在糖尿病潰瘍形成中是否扮演病理角色仍有相當爭議；但糖尿病狀態下 neutrophil function 受損、感染傾向增加103-49。p.2712
  • 糖尿病「small vessel disease」並未被證實是阻塞性現象；有 large vessel disease 且 run-off circulation 良好時，revascularization 已是 diabetic foot 的標準照護。p.2712

Venous ulcers & lipodermatosclerosis（靜脈潰瘍與脂肪皮膚硬化症）

  • Venous ulceration 可能是（perhaps）與壓力、動脈供血不良無關的「真正 impaired healing」最具代表性的例子（the best example）；根本異常為 sustained ambulatory venous pressure（venous hypertension）：運動時腿足靜脈壓無法下降。p.2712
  • Chronic wound 周圍組織並不正常，臨床上最具代表性的例子（the best example）是 venous ulcer 周圍的 intense fibrosis，如 lipodermatosclerosis；LDS 是潰瘍的危險因子，被 LDS 包圍的 venous ulcers 較難癒合。p.2712
  • Venous ulcer fibroblasts 對 TGF-β1 與 PDGF 無反應；其中對 TGF-β1 等刺激無反應，可能因 type II TGF-β receptor 表現下降，此受體異常也導致 Smad2、Smad3、MAPK 磷酸化下降。p.2712
  • McKee：sclerosing panniculitis（= lipodermatosclerosis）多見於中老年、過重、有周邊靜脈疾病（varicose veins、thrombophlebitis、DVT）的女性；較少見（less often）情況下續發於動脈缺血。早期為疼痛紅腫斑塊，多數表現為小腿 stocking distribution 的木質硬化斑塊，呈 inverted bottle 外觀，常雙側對稱。McKee p.377
  • McKee 機轉：centrilobular capillaries 的 venous stasis → 脂肪缺血與梗塞；venous hypertension 使微血管通透性過高、interstitial fibrinogen 增加，被認為（is thought to be）重要；真皮微血管周圍 fibrin 沉積造成 hypoxia；有部分證據提示 MMPs 與 uPA 增加可能也參與。McKee p.377

Age-related changes（老化）

  • 老年人較易發生各類傷口，包括 VLUs、arterial ulcers、pressure ulcers105-34；急慢性傷口癒合延遲都與老化相關（aging is associated with delayed healing）。p.2712
  • 機轉：老化皮膚 MMPs 過度表現；progenitor cells 減少、灌流受損與溫度調節改變；macrophage 功能異常延遲血管化、collagen 形成與 remodeling；mitochondrial dysfunction、antioxidants 降低也與老化相關；comorbidities 與 polypharmacy 也可能促成老年人癒合延遲。p.2712

11. Histopathology（病理，McKee 補充為主）

Granulation tissue & lipodermatosclerosis（肉芽組織與脂肪皮膚硬化症）

  • Granulating wound bed：loose ECM 中 fibroblasts 與 capillaries 增生，neovascularization 為特徵。p.2704
  • McKee sclerosing panniculitis 早期：脂肪小葉 centrilobular ischemia、脂肪細胞梗塞、血管充血／出血，可有血栓但 no vasculitis；septa 有 lymphocytic infiltrate，可能延伸到小葉邊緣，常含 histiocytes；hemosiderin 沉積常見，通常在已形成病灶較明顯。McKee p.377
  • McKee 晚期（established lesions）：仍可能見缺血變化，但更常見 microcystic change 合併小葉內 hyalinization；常有 membranous（lipomembranous）fat necrosis，可見 lipophagic changes；有 septal scarring，進展期可很明顯並造成脂肪萎縮；真皮通常有 stasis 變化（chronic inflammation、fibrosis、血管壁增厚、lobular capillary proliferation、hemosiderin）。McKee p.378
  • McKee 鑑別：沒有 sclerodermiform 真皮變化且有 venous stasis 特徵，可將末期（end-stage）sclerosing panniculitis 與 morphea profunda、scleroderma、acrodermatitis chronica atrophicans 區分。McKee p.378
  • McKee：chronic radiation damage 的典型特徵是散在 bizarre（radiation）fibroblasts，數量夠多時可能讓不察者誤以為腫瘤；類似細胞也可能見於 pressure ulcers（以及 chronic lichen simplex、pleomorphic fibroma）。McKee p.1049

Abnormal scarring: hypertrophic scar vs keloid（異常疤痕）

Fitzpatrick：癒合相關成分中一個或多個改變，可能妨礙癒合及／或造成異常疤痕，如 hypertrophic scar 或 keloid；TGF-β1 經 connective tissue growth factor 過度表現參與其形成。p.2700，p.2707

FeatureHypertrophic scarKeloid
Site（部位）最常見於 head and neck、chest、knees、shoulders；無種族偏好通常在 head and neck（尤其 ear）、upper chest、arms；手足與生殖器極少受影響
Extent（範圍）較不隆起，不超出原傷口範圍通常（typically）超出原傷口範圍
Epidemiology（族群）—青少年與年輕成人多；African descent 至少 4 倍；女性略多；家族史並不少見（not uncommon）
Triggers（誘因）似乎（appears）由 dermal wound healing pathway 過度活化引起；TGF-β1、Wnt pathway一般認為（it is believed）多數直接由局部外傷所致（即使輕微或未察覺；圖例含 piercing、tattoo）；也可由 acne vulgaris 等發炎引起；isotretinoin 使用與 keloid 發生有關聯；曾有 aromatase inhibitor、水痘後、paraneoplastic 的 eruptive keloids 報告
Recurrence（復發）與 keloid 不同，治療後遠較不易（far less prone）復發不論何種治療，局部復發很常見
Histology（病理）非特異性真皮 fibroblastic proliferation，常有表皮萎縮；傾向（tend to）比 keloid 細胞較多，hyalinized collagen fibers 遠不如 keloid 明顯（far less prominent）；nodular pattern 常見；有時（sometimes）可見 mitoses，有時可有 foreign body granulomatous reactionNodular fibroblastic proliferation 加上 hypocellular、「glassy」eosinophilic 粗大 hyalinized collagen bundles；早期病灶可能有輕微血管性（slight vascularity）與 myxoid ground substance 灶
Pathogenesis（機轉）TGF-β1 誘導 fibroblast 產生 collagen；Wnt 活化（proliferative phase）；血管調節異常可能參與遺傳與局部張力；collagen I、III 增加；fibroblast apoptosis 減少；TGF-β、Wnt/β-catenin 上調；keratinocyte–fibroblast 交互作用

McKee p.1714–1716；兩者其實是連續光譜，不一定能精確區分（McKee p.1714）。

12. Basic Standards of Wound Care（傷口照護基本原則）

  • 治療重點是逆轉或處理造成癒合障礙的根本原因，部分（in part）取決於病因；完整病史、理學檢查，輔以 wound biopsy、vascular studies、imaging、tissue culture、laboratory analysis 等輔助檢查，可能有助診斷（may help with diagnosis）。p.2712
  • 下肢潰瘍最常見為 venous、diabetic、arterial ulcers。p.2712
  • Epidemiology：VLUs 在已開發國家盛行率 2%；diabetic foot ulcers 終生發生於 1/4 的糖尿病人。p.2712

Venous leg ulcers（以 VLU 為例）

  • 基礎治療是 compression therapy，輔以內科與外科治療；手術視需要作為輔助。p.2713
  • Pentoxifylline：多個大型 RCT 結果不一；高劑量 800 mg TID 可能比 400 mg TID 有效；是否應列為標準治療仍不明。p.2713
  • Anabolic steroid stanozolol 對減輕 lipodermatosclerosis 的硬化有效（has been effective），在 LDS 急性疼痛期、壓迫繃帶與彈性襪太痛無法使用時也有效；無法取得時 danazol 可能是有用的替代藥110-19。p.2713
  • 近期研究顯示 statins 對 VLU（可能也包括 DFU）癒合有幫助。p.2713
  • 已知唯一能降低 venous ulcer 復發的內科方法似乎是（seems to be）graded elastic stockings，腳踝壓力約 40 mm Hg；應視為 lifelong therapy。p.2713

13. Predicting Wound Closure（預測傷口癒合）

  • 數項近期研究顯示，治療頭 3–4 weeks 的簡單觀察即可預測傷口能否及時癒合110-19；方法從量測長寬與面積變化，到 computerized planimetry 與傷緣遷移評估。p.2713
  • 一項 56,488 個傷口的研究：4 weeks 時面積變化約 30% 可預測癒合110-19，sensitivity 0.67、specificity 0.69、PPV 0.80、NPV 0.52。p.2713
  • 傷緣外觀：steep edges 表示沒有進展；癒合中的傷緣變得較平緩並向中央移動。p.2713
  • 到第 4 週，臨床醫師應能判斷要繼續目前治療，或需要調整、甚至全面重新評估110-19；4 週癒合速率的預後價值已被證實。p.2713

本章考點

本章 21 個考點，出現在 8 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 22 Vascular Diseases 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Calcium alginate 敷料（吸收性、止血性、自體清創，需次級敷料）Calcium alginate dressings3 題陷阱 1 次103・105・109 年
    • 103 年第 49 題③問 alginate 敷料可吸收組織液、適用分泌物多的傷口
    • 105 年第 45 題④誘答問具止血性的敷料種類（陷阱：把 calcium alginate 的止血特性套到 hydrocolloid）
    • 109 年第 32 題D問 calcium alginate 敷料可吸收滲液並具止血效果

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 calcium alginate 的止血特性套到 hydrocolloid1 次

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  2. Hydrogel 敷料（提供水分、不痛；禁用於感染性傷口）Hydrogel dressings3 題陷阱 2 次104・109・110 年
    • 104 年第 44 題B問乾燥傷口可選用 hydrogel 敷料增加濕度
    • 109 年第 32 題C誘答問 hydrogel 敷料是否適用感染性傷口（陷阱：說成適合，實為禁用）
    • 110 年第 19 題④誘答問 hydrogel 是否適用車禍創傷等污染傷口（陷阱：說成適合，實禁用於感染性傷口）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 hydrogel 適合感染性或污染傷口2 次

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  3. 濕潤環境加速上皮化（keratinocyte 遷移），為封閉式敷料的基礎Moist wound healing3 題陷阱 1 次103・104・105 年
    • 103 年第 49 題①問保持傷口潮濕可加快表皮再生（re-epithelialization）
    • 104 年第 44 題BD誘答問急性傷口保持濕潤可加快表皮再生並減輕疼痛；問濕潤或乾燥環境何者有利 keratinocyte 遷移（陷阱：說成乾燥結痂較有利、濕潤易感染）
    • 105 年第 45 題③問濕潤環境對急性與慢性傷口表皮再生的效果

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為乾燥結痂的傷口癒合較快、濕潤傷口易感染1 次

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  4. 傷口癒合關鍵細胞（platelets、neutrophils、macrophages 等）Key cells in wound healing3 題103・104・110 年
    • 103 年第 49 題②問傷口癒合發炎期中 monocyte 被吸引至傷口吞噬細菌
    • 104 年第 44 題C問急性傷口癒合的重要參與細胞（platelets、neutrophils、macrophages、fibroblasts）
    • 110 年第 16 題②問傷口癒合發炎期的主要參與細胞（neutrophils、monocytes、macrophages）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  5. Hydrocolloid 敷料（可長時間使用、自體清創，不吸收滲液，移除易創傷）Hydrocolloid dressings2 題陷阱 1 次105・109 年
    • 105 年第 45 題④誘答問 hydrocolloid 敷料的特性（陷阱：誤稱具纖維蛋白溶解與止血優點）
    • 109 年第 32 題A問 hydrocolloid 敷料可長時間使用但無法吸收滲液

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 calcium alginate 的止血特性套到 hydrocolloid1 次

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  6. 壓瘡成因（pressure、shearing、friction、moisture；骨突處單位面積壓力過高致缺血）Pressure ulcer etiology2 題105・106 年
    • 105 年第 34 題②問壓瘡（pressure ulcer）的主要成因（壓力、剪力、摩擦力、潮濕）
    • 106 年第 23 題A問壓瘡（pressure sore）最重要的成因為單位面積壓力過高

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  7. 清創方式（外科、機械、酵素、自體、生物／無菌蛆）Debridement methods1 題106 年
    • 106 年第 23 題D問壓瘡清創（debridement）的方式（外科、物理、酵素 papain、無菌蠅蛆）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  8. 糖尿病潰瘍：高血糖本身的致病角色仍有爭議，neutrophil 功能受損易感染Diabetic ulcer pathogenesis1 題103 年
    • 103 年第 49 題④問高血糖在糖尿病潰瘍（diabetic ulcer）的致病角色與 neutrophil 功能失調

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  9. Film 敷料（透明 polyurethane，可直接觀察傷口，不吸收）Film dressings1 題109 年

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  10. Hydrocolloid 與紗布比較：hydrocolloid 完全癒合率較高，紗布不優於 hydrocolloidHydrocolloid vs gauze evidence1 題106 年
    • 106 年第 23 題C誘答問紗布與 hydrocolloid 敷料治療壓瘡的實證比較（陷阱：說紗布較有幫助，實為 hydrocolloid 完全癒合率較高）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  11. 深部壓瘡可併發骨髓炎，MRI 為敏感評估工具Pressure ulcer osteomyelitis and MRI1 題105 年
    • 105 年第 34 題③問評估壓瘡下方骨髓炎（osteomyelitis）的影像工具（MRI）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  12. 壓瘡預防：床頭維持 30° 以下並翻身（床頭搖高增加薦骨剪力）Pressure ulcer prevention: head-of-bed positioning1 題105 年
    • 105 年第 34 題④誘答問壓瘡預防的床頭擺位（陷阱：床頭搖高反而增加薦骨剪力）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  13. 壓瘡好發下半身骨突處（薦尾骨、坐骨、大轉子、足跟）Pressure ulcer sites1 題105 年

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  14. 壓瘡 NPUAP 4 期分級（第 2 期為表皮與部分真皮缺損）Pressure ulcer staging1 題106 年
    • 106 年第 23 題B問壓瘡嚴重度分級（4 期，第 2 期為表皮與部分真皮缺損）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  15. Proliferative phase 約第 3 天起持續 2–4 週，包含 reepithelializationProliferative phase timing1 題110 年
    • 110 年第 16 題③問增生期（proliferative phase）的時程與上皮再形成（reepithelialization）

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  16. Remodeling phase 可持續數月：fibroblast 轉為 myofibroblast，collagen III 轉為 type IRemodeling phase of wound healing1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 16 題④誘答問重塑期（remodeling phase）的細胞與膠原蛋白轉變（陷阱：方向寫反，應為 fibroblast 轉 myofibroblast、type III 轉 type I）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 remodeling 期細胞與膠原轉換方向寫反（myofibroblast→fibroblast、type I→III）1 次

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  17. Coagulation phase：fibrin plug、血小板凝集脫顆粒釋出生長因子與促發炎介質Coagulation phase of wound healing1 題110 年
    • 110 年第 16 題①問凝血期（coagulation phase）的 fibrin plug 形成、血小板凝集與釋出促發炎介質

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  18. 急性傷口組織液促進細胞生長；慢性傷口組織液高蛋白酶與促發炎細胞激素抑制生長Acute vs chronic wound fluid1 題110 年

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  19. 傷口癒合四期（coagulation、inflammatory、proliferative、remodeling）與參與細胞Phases of wound healing1 題104 年

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  20. 治療頭 4 週傷口面積減少（約 30%）預測癒合；4 週無進展需重新評估Predicting wound closure at 4 weeks1 題110 年

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

  21. 傷口缺氧、高蛋白酶與低 pH 有助活化生長因子；缺氧促 fibroblast 增生與 VEGF-AWound hypoxia, acidic pH and growth factor activation1 題105 年
    • 105 年第 45 題②問急性傷口缺氧（hypoxia）與偏酸 pH 對生長因子活化的作用

    牽涉章節：Ch.149 Wound Healing

本章考題也考到的其他章考點（11）

考題

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113 年第 6 題Ch.203Ch.149皮膚外科

關於皮膚外科手術傷口的處理，下列敘述何者正確？

  • ①如果病灶太大或術後傷口太長，可以考慮執行分次切除（staged excision）。理想上第一次的切口應該涵蓋病灶的長徑。
  • ②二期癒合（secondary intension）周圍正常皮膚的攣縮可以減少50-70%的缺損，其餘缺損則靠疤痕組織填滿。
  • ③傳統Z形成術（Classical Z-plasty with 60° angles）可以改變疤痕的走向，並延長75%的傷口長度，以改善功能和外觀。
  • ④全層植皮的graft需要保留部分的皮下脂肪，以幫助血液的供應。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確以 3–4:1 比例切除會使疤痕過長時，可分次切除（serial／staged excision）：第一次理想上是能涵蓋病灶全長的 ellipse 並線性縫合，數月後周圍組織延展再切除剩餘病灶與舊疤。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3732
  • ②正確二期癒合靠收縮與再上皮化：傷口先收縮到最大程度，收縮約占最終閉合的 50–70%，其餘由疤痕組織填滿。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3733
  • ③正確Classic Z-plasty 角度為 60°，可使疤痕延長 75%，並改變疤痕方向、使新的中央切線落在 RSTL 上，改善功能與外觀。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3748
  • ④錯誤皮下脂肪血流差、會妨礙植皮存活，因此植皮前去脂（defatting）至露出白色真皮是關鍵步驟；只有在受區不平時才會刻意留薄層脂肪以配合輪廓。Fitzpatrick 9e ch.203 p.3754
112 年第 34 題Ch.202Ch.203Ch.149皮膚外科

關於皮膚手術，下列敘述何者正確？

  • ①可吸收縫線的選擇上，如果希望皮膚組織反應較低，線材強度維持時間較長，polydioxanone (PDS)的選擇會優於polyglycolic acid (PGA)。
  • ②眼周手術要使用不含酒精的chlorhexidine消毒，以避免消毒液不慎流入眼內時，造成角膜發炎或潰瘍。
  • ③耳部手術若發生術後感染，常見病原菌要考慮Staphylococcus aureus及Pseudomonas。
  • ④一般而言，在術後2週拆線時，傷口的強度上已恢復到最終強度的70%以上。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Table 202-5：polydioxanone（PDS）組織反應 very low、tensile strength half-life 約 1 個月；polyglycolic acid 組織反應 low、half-life 約 2 週。PDS 組織反應較低、強度維持較久。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716
  • ②錯誤會造成 keratitis 或 corneal ulceration 的正是 chlorhexidine（直接接觸角膜時），穿孔鼓膜時還有耳蝸前庭毒性；因此眼、耳附近要避免 chlorhexidine，而不是改用它。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3715
  • ③正確S. aureus 是皮膚手術後感染最常見的病原；Pseudomonas 則是軟骨部位（如耳朵）手術傷口感染的常見病原，耳部傷口可用稀醋酸清洗。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3714；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720
  • ④錯誤術後 2 週時疤痕只有原本皮膚強度的 5–10%（ch203 寫傷口 2 週只達最終強度的 7%），所以才需要可吸收的埋線支撐；成熟疤痕最終也只恢復到未受傷皮膚的約 80%。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3716；Fitzpatrick 9e ch.203 p.3729；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705
110 年第 16 題Ch.149

關於傷口癒合的分期，下列何者正確？

  • ①coagulation phase時纖維蛋白栓(fibrin plug)形成，血小板凝集，並釋出促進發炎介質。
  • ②inflammatory phase可在數小時到數天內發生，血球移入傷口，主要參與的細胞為neutrophils, monocytes, macrophages。
  • ③proliferative phase時程為數天至數週，上皮再形成(reepithelialization)在此時期發生。
  • ④remodeling phase可長達數月，myofibroblasts經phenotypic switch變為fibroblasts進行傷口重塑，同時促進type 1 collagen轉變為較穩定的type 3 collagen。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Coagulation phase 形成 fibrin plug，血小板凝集、脫顆粒，釋出生長因子、fibrinogen 片段與其他促發炎介質。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2701-2702
  • ②正確發炎期在數小時至數天內發生：neutrophils 於 24–48 小時浸潤，之後被 monocytes／macrophages（約 72 小時出現）取代，主要細胞為 neutrophils、monocytes、macrophages。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2702
  • ③正確Proliferative phase 約在第 3 天開始、持續 2–4 週（數天至數週），重要事件之一就是 reepithelialization。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2703
  • ④錯誤Remodeling 可持續數月沒錯，但方向寫反：細胞是由 fibroblasts 經 phenotypic switch 變成 myofibroblasts，且 ECM 由 collagen type III 轉為 type I，不是 type I 轉 type III。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705
110 年第 19 題Ch.149Ch.73

傷口的處理是門診重要的處置，下列有關傷口照顧的敘述何者錯誤？

  • ①傷口的癒合應觀察期為4週，如超過4週未癒合，則應考慮調整傷口照顧與處理方法。
  • ②lipodermatosclerosis於急性期可以使用stanozolol加以控制。
  • ③急性傷口的組織液對於傷口癒合有幫助，但慢性傷口的組織液反而會抑制傷口的癒合。
  • ④水凝膠(hydrogel)對傷口癒合有幫助，適合使用在車禍創傷後的傷口。
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確治療頭 3–4 週的傷口面積變化可預測能否癒合（4 週面積減少約 30%）；到第 4 週應判斷是否繼續目前治療或需全面重新評估。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2713
  • ②正確Anabolic steroid stanozolol 可減輕 lipodermatosclerosis 的硬化，特別適用於急性疼痛期、病人無法忍受壓迫治療時；無法取得時可用 danazol 替代。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2713
  • ③正確急性傷口的組織液富含細胞激素與生長因子、促進細胞生長；慢性傷口的組織液含高濃度蛋白酶與促發炎細胞激素，反而抑制細胞生長。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2708-2709
  • ④錯誤（本題答案）Hydrogels 提供水分，但禁用於感染性傷口；車禍外傷傷口多受污染、感染風險高，不適合直接使用 hydrogel。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710

附註④ 的判斷依據為 Fitzpatrick「hydrogels contraindicated in infected wounds」，課本未直接討論車禍創傷傷口，題意以「污染傷口」理解。

109 年第 32 題Ch.149皮膚外科

關於傷口敷料選擇，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Hydrocolloids 可長時間使用（long wear time）、自體清創，但不具吸收性（nonabsorptive），移除時可能造成創傷、有異味或黏膠過敏。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
  • B正確Films 為半透性的透明 polyurethane 黏性薄片，不透水與細菌，可直接觀察傷口；缺點是不吸收、移除時易造成創傷。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709-2710
  • C錯誤（本題答案）Hydrogels 是高含水量的聚合物，提供水分、不痛，但禁用於感染性傷口（contraindicated in infected wounds），且需要次級敷料與頻繁更換。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
  • D正確Calcium alginates（取自海藻）具吸收性與止血性，可自體清創，需加次級敷料。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
106 年第 23 題Ch.149

有關Pressure sore(壓瘡)，何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確壓瘡的根本原因是骨突處單位面積壓力過高、持續時間過長造成組織缺血；課本指出壓力（與缺血、感染）是慢性傷口的主要成因。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712
  • B正確傳統 NPUAP 分級將壓瘡分為 4 期，第 2 期為表皮與部分真皮的缺損（partial-thickness loss）。課本以 partial／full-thickness 描述傷口深度與留疤程度。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700
  • C錯誤（本題答案）系統性研究並未顯示紗布優於 hydrocolloid；hydrocolloid 可長時間使用、提供濕潤並自體清創，傳統統合分析反而顯示 hydrocolloid 的完全癒合率較紗布高。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709-2710
  • D正確清創方式包括外科（銳利）、機械（wet-to-dry、水療）、酵素（如 collagenase；papain 亦屬酵素製劑）、自體清創，以及無菌蠅蛆的生物清創（larval therapy）。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2708

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。Fitzpatrick 9e 已無壓瘡專章，McKee 5e 也未討論；壓瘡成因、NPUAP 分期與「紗布 vs. hydrocolloid」的比較兩本都沒有寫到，只有清創方式（D）在 Fitzpatrick Table 149-3 有涵蓋。依出題當時的觀念，hydrocolloid 癒合效果優於紗布，故 C 為錯誤敘述。

現行觀念：NPUAP（現 NPIAP）2016 年將 pressure ulcer 改稱 pressure injury，分期改為阿拉伯數字 Stage 1–4，另增 Unstageable 與 Deep Tissue Pressure Injury；Stage 2 定義為露出真皮的部分皮層缺損（partial-thickness skin loss with exposed dermis）。2017 年 Cochrane network meta-analysis 以 saline gauze 為參考，結論是證據確定性低，無法判定哪種敷料或外用劑最能促進壓瘡癒合；仍沒有證據支持紗布優於 hydrocolloid，選擇敷料應依滲液量、成本與病人狀況。

考試當年 vs 現行觀念

考試當年
106 年（2017）考題 B 選項（依官方答案視為正確）沿用壓瘡（pressure ulcer）4 級分法，C 選項則以「紗布優於 hydrocolloid」為錯誤敘述。
現行觀念
美國壓瘡諮詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）2016 年修訂：改稱壓力性損傷（pressure injury），分期由羅馬數字改為阿拉伯數字，並把 Deep Tissue Pressure Injury 名稱中的 suspected 刪除。2017 年 Cochrane 網絡統合分析（network meta-analysis）的證據確定性低或極低，無法判定哪種敷料或外用劑最能促進壓瘡癒合，多數治療是否優於生理食鹽水紗布也不明確；其中親水性膠體（hydrocolloid）敷料與生理食鹽水紗布比較屬極低確定性證據，無法判定癒合率是否有差異。
何時改變
2016 年 NPUAP 修訂分期起；敷料證據見 2017 年 Cochrane 回顧。
對答案的影響
不影響沒有系統性研究顯示紗布較有幫助，C 在新舊觀念下都錯，答案 C 不變；B 只是分期名稱與數字寫法改變。

參考文獻

105 年第 34 題Ch.149

以下對於褥瘡的敘述，何者正確？

  • ①褥瘡較常見於下半身，骨盆腔附近及下肢的褥瘡佔大多數。
  • ②褥瘡的主要成因有：pressure, shearing force, friction, moisture。
  • ③MRI有助於評估褥瘡下面的骨頭是否有骨髓炎(osteomyelitis)。
  • ④經常把中風病人的床頭搖高，有助於減少病人薦骨附近的shearing force，可預防褥瘡產生。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確壓瘡好發於骨突受壓處，以下半身為主：薦尾骨、坐骨、大轉子、足跟等骨盆與下肢部位佔大多數。Fitzpatrick 9e 僅將 pressure ulcers 列為慢性傷口的常見類型，未描述好發部位。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712
  • ②正確壓瘡的主要成因是 pressure、shearing force、friction 與 moisture（如失禁）。課本提到慢性傷口常由缺血、壓力、感染造成，老年人因皮膚萎縮、活動力下降、大小便失禁與營養不良而較易發生 decubitus ulcers。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712；Fitzpatrick 9e ch.106 p.1788
  • ③正確深部壓瘡可侵犯其下骨頭造成 osteomyelitis，MRI 是評估骨髓炎的敏感影像工具。此點兩本課本均未專門討論。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712
  • ④錯誤床頭搖高時身體會往下滑，反而增加薦骨部的剪力與壓力；預防壓瘡應盡量將床頭維持在 30° 以下並配合翻身。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。Fitzpatrick 9e 已刪除壓瘡專章，ch149 只把 pressure ulcers 列為慢性傷口類型，McKee 5e 也只在鑑別診斷中提及，四個敘述（好發部位、成因、MRI 評估骨髓炎、床頭抬高增加薦骨剪力）兩本都沒有直接寫到；依一般壓瘡照護原則，①②③正確、④錯誤，答案 C 合理。查詢現行指引（EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019 國際指引的擺位建議仍為床頭抬高 ≤30° 以減少組織變形與剪力），現行文獻觀念未變。

105 年第 45 題Ch.149Ch.202Ch.150Ch.186

關於傷口照顧，下列敘述何者正確？

  • ①術後傷口感染，若懷疑為methicillin-resistant Staphylococcus aureus感染，可優先選用doxycycline或trimethoprim-sulfamethoxazole治療。
  • ②急性傷口，因傷口處於hypoxia及偏酸性pH的環境下，有助於活化生長因子，而促進傷口修復。
  • ③急性傷口保持濕潤時，可加快表皮再生(re-epithelialization)的速度，選用保濕敷料可以減輕傷口疼痛，並促進granulation tissue增生，而濕潤對慢性傷口也有上述之效果。
  • ④hydrocolloids最具有纖維蛋白溶解(fibrinolytic)及止血(hemostatic)的優點，較適合褥瘡傷口的照顧使用。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確術後傷口感染在 penicillin 過敏或 MRSA 時可考慮 doxycycline 100 mg BID；懷疑 CA-MRSA 時 doxycycline、clindamycin 或 TMP-SMX 都是建議的初始經驗治療。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720；Fitzpatrick 9e ch.150 p.2730；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3408
  • ②正確傷口的缺氧環境伴隨高蛋白酶與低 pH，兩者都有助於活化生長因子；缺氧也促進 fibroblast 增生並增加多種生長因子（如 VEGF-A）的合成。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2702；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2704；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2707
  • ③正確急性傷口濕潤時上皮化較快，濕潤環境是封閉式敷料的生物學基礎；慢性傷口的 wound bed preparation（TIME）也強調 moisture balance，缺乏水分會妨礙 keratinocyte 遷移，因此同樣使用保濕敷料。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2708-2709
  • ④錯誤具止血性（hemostatic）的是 calcium alginates；hydrocolloids 的特點是可長時間使用、自體清創，但不吸收滲液、移除時會造成創傷，並無纖維蛋白溶解或止血的特長。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710

附註③「濕潤對慢性傷口也有相同效果」：Fitzpatrick 同時指出慢性傷口的組織液會抑制細胞生長，需維持 moisture balance 而非過濕；依官方答案視為正確。

104 年第 44 題Ch.149Ch.202皮膚外科

關於傷口照顧，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確術後感染最常見為 Streptococcus pyogenes 與 S. aureus；鏈球菌感染典型在術後 24–48 小時出現傷口周圍擴大的壓痛性紅斑，葡萄球菌則多在 2–5 天出現紅斑與化膿。Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720
  • B正確急性傷口保持濕潤癒合較快、上皮化較快；hydrogel 提供水分（nonpainful），適合需要增加濕度的乾燥傷口。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709-2710
  • C正確傷口癒合分為 coagulation、inflammatory、proliferative（migratory）、remodeling 四期；主要參與細胞為 platelets、neutrophils、macrophages、fibroblasts、endothelial cells 與 epithelial cells。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700-2701
  • D錯誤（本題答案）上皮化在濕潤環境中較快，缺乏水分會妨礙 keratinocyte 遷移；封閉的傷口比乾燥傷口更快上皮化，且 petrolatum 封閉並不增加感染。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709；Fitzpatrick 9e ch.202 p.3720

附註B 中「保濕敷料可減輕疼痛、促進 granulation tissue 增生」Fitzpatrick 僅部分涵蓋（hydrogel 標示 nonpainful），主要依據 Kantor。

103 年第 49 題Ch.149Ch.137

關於傷口癒合及慢性潰瘍 (chronic ulcer) 的敘述，下列何者正確？

  • ①傷口保持潮溼，可以讓表皮再生 (re-epithelialization) 的速度加快。
  • ②傷口在癒合的過程中，會出現發炎期，例如monocyte會被吸引到傷口處吞噬細菌。
  • ③含有alginates成分的敷料可以吸收組織液，適合用在分泌物多的傷口。
  • ④糖尿病患者的高血糖狀態是否會導致diabetic ulcer的產生還不確定，但是高血糖會讓嗜中性白血球（neutrophil）的功能失調，讓患者容易感染。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確濕潤環境有利於上皮化，是現代封閉式敷料的生物學基礎；急性傷口保持濕潤癒合較快。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2700；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2705
  • ②正確發炎期先有 neutrophil（24–48 小時）浸潤吞噬細菌與壞死物；monocytes 受 kallikrein、fibrin 降解產物等吸引而來，轉為 tissue macrophages（約 72 小時），成為主要吞噬細胞。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2702
  • ③正確Calcium alginates 具吸收性與止血性，需吸收滲液時選擇 foams 與 alginates。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2709；Fitzpatrick 9e ch.149 p.2710
  • ④正確高血糖本身是否在糖尿病潰瘍的形成中扮演病理角色仍有相當爭議，但糖尿病狀態下 neutrophil 功能受損、感染傾向增加。Fitzpatrick 9e ch.149 p.2712