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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, And Mast Cell Disorders

Ch.42 Mastocytosis 肥大細胞增生症

原書 p.710–722 · 考題共 6 題（已有詳解 6 題） · 最後更新：

105 年 1 題、106 年 1 題、108 年 1 題、109 年 1 題、111 年 1 題、112 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Classification（定義與分類）

Mastocytosis 是一群以 mast cells 在一個或多個器官病理性堆積為特徵的疾病。p.710

  • Cutaneous mastocytosis（CM）與 indolent SM（ISM）占病人的大多數；多數兒童是 CM，表現為 UP，較少見為 mastocytoma 或 diffuse CM；SM 主要發生在成人，以 ISM 最常見106-39 109-08。p.711
  • 多數兒童只有皮膚侵犯，成人較可能有 systemic disease106-39。p.710
  • SM-AHNMD 幾乎只見於成人（almost uniquely in adults），檢查 peripheral blood 與 bone marrow 可證實；相關血液疾病包括 polycythemia rubra vera、CML、CMML、idiopathic myelofibrosis、chronic eosinophilic leukemia／HES、acute 與 chronic lymphocytic leukemia、non-Hodgkin 與 Hodgkin lymphoma。p.711–712
Variant termAbbreviationSubvariants / Examples（亞型／例子）
Cutaneous mastocytosisCMUrticaria pigmentosa、diffuse CM、mastocytoma of skin、telangiectasia macularis eruptiva perstans（TMEP）
Indolent systemic mastocytosisISMSubvariants：smoldering SM、isolated bone marrow mastocytosis
SM with an associated clonal hematologic non–mast-cell-lineage diseaseSM-AHNMDAML、MDS、CMML、chronic eosinophilic leukemia、non-Hodgkin lymphoma
Aggressive systemic mastocytosisASMAcute vs chronic
Mast cell leukemiaMCL
Mast cell sarcomaMCS
Extracutaneous mastocytomaECM

Table 42-2（WHO classification），p.711。

Advanced forms（進展型）

  • ASM：常有 impaired liver function、hypersplenism 及／或 malabsorption，但沒有 distinctive hematologic disorder 或 mast cell leukemia109-08；mast cell 數量快速增加，內科處置困難。p.712
  • MCL：罕見，multiorgan failure；bone marrow smear 中 mast cells >20% of nucleated cells，peripheral blood 中 mast cells 至少 10%；有 acute 與 chronic 兩型。p.712
  • Mast cell sarcoma：罕見，局部破壞性生長，可能遠處轉移；細胞高度 atypical、immature。p.712
  • Extracutaneous mastocytoma：極罕見，通常在 lung，由 mature mast cells 組成。p.712

Diagnostic criteria for SM（Table 42-3）

需 1 major + 1 minor，或 3 minor。p.712

CriterionContent（內容）
MajorMultifocal dense infiltrates of mast cells in bone marrow and/or other extracutaneous organs
Minor>25% 的 mast cells（bone marrow aspirate smear 或 tissue biopsy）呈 spindle shaped 或 atypical morphology
MinorBlood、bone marrow 或 lesional tissue 檢出 codon 816 c-kit point mutation
MinorBone marrow、blood 或其他病灶組織的 mast cells 表現 CD25 或 CD2
MinorBaseline total tryptase >20 ng/mL

Table 42-3，p.712。McKee Table 29.6 的 major criterion 另寫明每個 aggregate 需 ≥15 mast cells，tryptase 一項限「無 associated clonal myeloid disorder 時」；CM 的診斷則是典型臨床（UP／maculopapular CM 或 solitary mastocytoma）加上皮膚切片的 mast cell infiltrate，且不符合 SM 條件，McKee p.1516。

2. Epidemiology（流行病學）

  • 任何年齡都可能發生，但兒童較常受影響106-39。p.710
  • 真正發生率不明；多數病例發生在兒童：約 70% 在 6 months 前發病、>90% 在 2 years 內發病。p.710
  • Congenital mastocytosis 較少，約占兒童病例 18–31%。
  • Childhood-onset prevalence 2.0–5.4 cases/1000；丹麥成人發病 SM prevalence 約 1/10,000（14 年期間）。
  • 沒有性別偏好，所有人種都有報告；多數沒有家族史，但有 >70 例家族性病例（含 monozygotic twins，有些不一致）。p.710
  • McKee：SM 占 20%、CM 占 80%；最多一半 CM 在出生後 6 個月內出現；SM 通常在 second decade 之後發生。McKee p.1515–1516

3. Pathogenesis（致病機轉）

Mast cell biology（肥大細胞生物學）

  • Mast cells 來自 bone marrow 的 agranular、CD34+、KIT+（CD117）pluripotent progenitor cells，移行到組織後才變成典型顆粒型態。p.710
  • KIT 是 type III tyrosine kinase，由 protooncogene c-kit（chromosome 4q12）編碼；也表現在 melanocytes、hematopoietic stem cells、primordial germ cells、interstitial cells of Cajal。
  • KIT 的 ligand 是 stem cell factor（SCF，gene 在 chromosome 12）；SCF 使 KIT crosslinking 是 mast cell 成熟所必需，成熟 mast cells 也需要 SCF 才能存活。SCF 有 membrane-bound 與 soluble 兩型，都能活化 KIT；p.710 原文寫 soluble KIT 被認為來自 chymase 切割 membrane-bound form（Soluble KIT is thought to arise from chymase-induced cleavage of the membrane bound form）p.710，Table 42-4（p.714）則寫 chymase 切割 membrane-bound SCF（Cleaves membrane-bound stem cell factor）p.714。
  • 其他似乎（appear）對調控 mast cell 生長與分化重要的 cytokines：IL-3、IL-4、IL-6、IL-9、IFN-γ；IFN-γ 抑制發育中 mast cell 增生。

c-kit mutations（c-kit 突變）

  • Mastocytosis 通常與 c-kit 的 somatic activating mutations 相關，以 codon 816 mutation 最常見109-08（D816V、D816Y、D816F、D816I、D816H），造成 KIT constitutive activation。p.710
  • Codon 816 mutation 在成人最常見，但兒童也有：50 名兒童中 42% 有 codon 816（exon 17）突變、另 42% 有 exons 8–11 activating mutations，其餘 8 人無 c-kit 突變；病灶範圍與是否有 c-kit 突變沒有明確相關112-18。p.710–711
  • 也有 inactivating mutation（E839K）；V560G 等較少見的 activating mutation 見於部分成人病人（Table 42-1）。Transgenic mouse（D816V）表現從 indolent hyperplasia 到 invasive tumor 都有，加上部分病人沒有或只有 inactivating c-kit 突變 → 強烈提示（strongly suggests）其他尚未確定的因素影響完整臨床表現。p.711
  • 部分成人 SM 另有 TET2、ASXL1、JAK2、SRSF2、DNMT3A、RUNX1、CBL mutations，可能與持續及較 aggressive 的病程有關。p.711
  • McKee：多數 KIT 突變位於 codon 816（D816V），見於 ≥95% 成人 SM，但只見於約 one-third 的 CM；D816V 以外的點突變在 CM 明顯較常見109-08 112-18；部分突變使腫瘤對 imatinib 等 TKI 有抗性。McKee p.1518

4. Cutaneous Lesions（皮膚表現）

Urticaria pigmentosa（UP）

  • 兒童發病 CM 最常見的皮膚表現。p.712
  • 兒童：tan to brown papules（macules 較少），直徑 1.0–2.5 cm；可能出生即有或在嬰兒期出現；常在 trunk，常不侵犯 central face、scalp、palms、soles。
  • 成人：小得多（約 ≤5 mm）的 reddish-brown macules 與 papules，可見程度不一的（variable）hyperpigmentation 與 fine telangiectasias；Type I skin 可無色素而呈粉紅到紅色；以 trunk 與 proximal extremities 最多。數目通常逐年增加。p.712–713
  • 多數 ISM 成人有皮膚病灶，但較進展型（SM-AHNMD、ASM、MCL）皮膚侵犯較少見。p.713

Solitary mastocytoma

  • Tan-brown nodules，見於約 10–35% 的兒童112-18，常在 distal extremities；通常 6 months 前發病。p.713
  • 外傷 mastocytoma 與 flushing、hypotension 等全身症狀相關（is associated with），所以不建議用力搔抓 UP 或 mastocytoma。

Darier sign

  • 搔抓或搓揉病灶引起 urtication 與 erythema = Darier sign；在兒童 UP 與 mastocytoma 很容易誘發，但成人病灶常較不明顯106-39 108-44 112-18。p.713
  • 原文以此觀察解釋（is best explained by）：mast cell 濃度在 mastocytoma 與兒童 UP 分別是正常皮膚的 150 倍與 40 倍，成人病灶只有 8 倍112-18。p.713
  • TMEP 的 Darier sign 與搔癢不一定。p.713

Diffuse CM（DCM）

  • 幾乎只見於 infants（almost exclusively in infants），但可能持續到成年112-18。p.713
  • 皮膚常呈 peau d'orange 外觀與 yellowish-brown discoloration；罕見個別 yellow-tan papules，稱 xanthelasmoidal mastocytosis。
  • 出生後數月到數年可有 dermographism 合併 hemorrhagic blisters，水疱常在數年內消失，即使 DCM 持續。
  • DCM 兒童較可能有皮膚與 GI 症狀。p.713

Telangiectasia macularis eruptiva perstans（TMEP）

  • 罕見，幾乎只見於成人；telangiectatic macules 與 patches，沒有 hyperpigmentation。p.713

McKee 的臨床補充

  • Solitary mastocytoma：幾乎只見於兒童，占 mastocytosis 的 10–20%，通常 ≤1 cm，可伴 flushing；多數自行消退，少數持續者經切除治癒。McKee p.1516
  • Maculopapular CM／UP：占 CM 的 80%，病灶常可達 2–3 cm；多數兒童病例在青春期前或青春期間自行消退，成人病例傾向持續，一律應排除 SM（should always be ruled out）。McKee p.1516–1517
  • DCM：非常罕見，主要影響兒童，成人罕見112-18；皮膚 erythrodermic、doughy／boggy，偶可（occasionally）呈 peau d'orange 或 peau chagrine；輕微外傷後通常（usual）起 urtication 與水疱；可能發生全身水疱，有時像 SSSS 或 bullous EM；常在第 3–5 年消退。McKee p.1517

5. Related Clinical Findings（全身表現）

  • 多數 CM 兒童與 CM／ISM 成人症狀很少或沒有；症狀來自 mast cell mediators（histamine、eicosanoids、cytokines），常同時侵犯多個器官。p.713
  • 症狀與徵象可能包括：pruritus、flushing、diarrhea、abdominal pain、nausea、bloating、vomiting、gastric reflux、palpitations、dizziness、syncope；pulmonary symptoms 相對少見。
  • Fever、night sweats、malaise、weight loss、bone pain、epigastric distress、cognitive disorganization 常提示 SM。p.713–714

Triggers（誘發因素）

  • Exercise、heat、或對皮膚病灶的 local trauma（兒童 UP 與 mastocytoma）可能（can）使症狀惡化106-39。p.714
  • Alcohol、narcotics、salicylates、NSAIDs、polymyxin B、anticholinergics 與部分 systemic anesthetic agents 可能誘發 mast cell mediator release105-44。p.714
  • 有人認為 hymenoptera sting anaphylaxis 在 mastocytosis 病人可能較常見，但大量 mediator release 致死罕見。p.714
MediatorPossible consequences（可能後果）
Histamine（preformed）Hypotension、flushing、urticaria、abdominal pain、nausea、vomiting、diarrhea、malabsorption、CNS symptoms
HeparinProlonged bleeding time、osteoporosis/osteopenia
TryptaseOsteoporosis/osteopenia、disruption of cascade systems（clotting）
ChymaseHypertension、hyperpigmentation、skin mast cell accumulation（?）（biologic effects 欄：converts angiotensin I to II、lipoprotein degradation、cleaves membrane-bound SCF）
Leukotrienes（newly synthesized）Bronchospasm、hypotension
ProstaglandinsFlushing、urticaria、hypotension、CNS symptoms
SCFMast cell hyperplasia、focal aggregates（biologic effects 欄另列 melanogenesis）
TNF-αWeight loss、fever、fatigue
TGF-β；IL-1Fibrosis；fibrosis、fever
IL-5；GM-CSFEosinophilia
IL-6Fever、bone pain、osteoporosis/osteopenia

Table 42-4，p.714。

Extracutaneous involvement（皮膚外侵犯）

  • 兒童皮膚外侵犯極少見106-39，若有則以 GI symptoms 最常見。p.714
  • GI：成人 25–70%；diarrhea 最常見，可能來自 gastric hypersecretion、motility 增加及／或 malabsorption；胃酸分泌增加可能（likely）來自 histamine 釋放增加，並可能造成 gastritis、peptic ulcer。Malabsorption 只見於部分通常較進展的病人。p.714
  • Liver／spleen：ISM 的肝病罕見；SM-AHNMD 或 ASM 可有 portal hypertension、ascites、liver fibrosis。Splenomegaly 有報告 50–60%，另兩個 >140 人研究只有 8–9%。p.714
  • Lymph nodes：多數 ISM 病人少見，但見於較進展者；58 名 SM 中 26% peripheral、19% central lymphadenopathy。Anemia、leukopenia、thrombocytopenia、eosinophilia 也可能伴隨 SM 出現，並提示 SM-AHNMD 或 ASM。p.715
  • Bone：musculoskeletal pain 19–28%；兒童骨病變罕見；142 名成人 40% 有 skeletal involvement；skull、spine、pelvis 最常侵犯。ISM 男性較常見 lumbar spine osteoporosis（vertebral fracture 男 20%、女 14%）→ 男性不明原因 osteoporosis 要考慮 mastocytosis。p.715
  • Neuropsychiatric：有報告注意力下降、記憶障礙、頭痛、易怒；depression（慢性病結果或可能由 mediators 引起）可能發生。p.715
  • Pregnancy：45 次懷孕中 22% 症狀惡化、33% 改善或消失；未報告母胎死亡。p.715

6. Laboratory Tests（檢查）

  • 診斷靠證明一個或多個器官 mast cells 增加；CM 用 lesional skin biopsy 加 special stains：toluidine blue、Giemsa、anti-tryptase 或 CD117（KIT）。正常外觀皮膚的 mast cell 濃度正常，對診斷沒有幫助。p.715
  • Tryptase：α-tryptase 在 SM 上升（不論有無急性症狀）；β-tryptase 在 mastocytosis 與發生 anaphylaxis 的過敏病人都可檢出升高。通常測 total（α+β），與 mast cell 疾病範圍相關。p.715
  • 兒童 tryptase 升高與皮膚侵犯較廣、症狀較多較重相關。成人 total tryptase 20–75 ng/mL 者 50% 有 SM 證據，>75 ng/mL 者全部證實有 systemic involvement；>20 ng/mL 目前被視為異常（minor criterion）；成人可每 6–12 months 追蹤。
  • Urinary histamine metabolites：主要代謝物 1,4-methylimidazole acetic acid，其次 methylhistamine；收集期間避免高 histamine 食物（spinach、eggplant、Parmesan／Roquefort／blue cheese、red wine）。p.715
  • Skeletal：bone scan 較 sensitive 但較不 specific；skull、spine、pelvis X-ray 可作初步檢查。p.715–716
  • Bone marrow：SM 常侵犯；懷疑進展型（SM-AHNMD、ASM、MCL）時做 biopsy；71 名成人 90% 有 spindle-shaped mast cells 增加。Decalcification 影響 metachromatic stains，所以 bone marrow mast cells 以 anti-tryptase 或 CD117 免疫染色辨識較佳（best identified）。p.716
  • 兒童發病者不建議 bone marrow biopsy，除非有 systemic involvement 證據：hepatosplenomegaly、lymphadenopathy 及／或不明原因 peripheral blood abnormalities112-18。p.716
  • GI：X-ray 異常分三類（peptic ulcers、abnormal mucosal patterns、motility disturbances）；jejunal biopsy 可見 villi 中度 blunting；腸道 mast cells 增加也見於 IBS 與 mast cell activation syndrome，需配合臨床。p.716
  • Liver function tests 在最多 50% SM 病人異常；serum IL-6、soluble CD117、CD25 與 SM 相關但特異性未確立。p.716
  • Prepubertal child 若病史與理學檢查無 SM 跡象，通常不需大量檢查；有非皮膚症狀或青少年／成人發病，需 CBC with differential、LFT、total serum tryptase、skeletal radiographs。作者認為 CBC 正常的成人不需 bone marrow biopsy，CBC 異常時才檢查骨髓。p.716

診斷流程見 Figure 42-9，p.717。

7. Histopathology & IHC（病理與免疫染色，McKee 補充）

  • 正常 mast cells：通常 oval 到 polygonal，嗜酸或雙染性細胞質含細小顆粒；Giemsa 或 toluidine blue metachromatic，含 cytoplasmic tryptase；核居中時呈「fried egg」外觀；spindled morphology 常見。正常皮膚 mast cells 在血管周圍散在，不形成 clusters。McKee p.1518
  • 腫瘤性 mast cells 形態與正常無法區分，診斷靠數量、分布與免疫表型；必須有 mast cell aggregates 才能確診。
  • Macules／papules：mast cells 通常主要在 papillary dermis，可有 papillary dermal edema；病灶切片前受外傷時，有時可見 subepidermal vesiculation（主要在 solitary mastocytoma）。
  • 一般成人 CM 的 mast cells 比兒童 CM 少112-18；變化可能很細微，只有 papillary dermis 血管周圍輕度增加，尤其 TMEP。McKee p.1518
  • 較大結節與 solitary mastocytoma：腫瘤樣沉積填滿整個真皮，常延伸到 subcutis。
  • UP 常見 overlying basal cell hyperpigmentation（尤其較舊的 maculopapular 病灶）；常見 eosinophils，尤其切片前搓揉過。
IHCResult（結果）
CD33、CD5、CD68、CD117、tryptase、chymaseMast cells 表現（McKee 原文列法）
CD117可能最 sensitive，但不 specific
Chymase高度 specific，但敏感度較低
CD14、CD15、CD16；多數 T／B-cell markersNegative
CD2 及／或 CD25腫瘤性 mast cells 表現（正常 mast cells 不表現）；皮膚病灶 CD25 表現可預測 underlying systemic disease

McKee p.1518。

  • Differential：許多發炎性疾病都可有 reactive mast cell 增加；需看到 mast cell clusters（可能要切不只一次），CD2／CD25 可能有助區分 neoplastic 與 reactive。McKee p.1518

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

  • 兒童與成人病灶都很典型，很少與其他皮膚病混淆。UP 病灶可能 urticate，初期可能被誤為 urticaria，但 urticaria 個別病灶只持續數小時，也沒有 hyperpigmentation。罕見與 nodular scabies 混淆。p.716
  • 部分兒童病人（尤其 DCM）可能起水疱，要鑑別 bullous impetigo、bullous arthropod bites、linear IgA bullous dermatosis、bullous pemphigoid、EB、TEN、incontinentia pigmenti。
  • 兒童 mastocytoma：juvenile xanthogranuloma、Spitz nevi、pseudolymphoma，罕見為消退中病灶像 café-au-lait macule。
  • 成人 UP 可能像 lentigines 或 atypical melanocytic nevi，但通常伴有 erythema（telangiectasia）。
  • 沒有皮膚病灶時，若有 mediator release 症狀合併 hepatomegaly、splenomegaly、lymphadenopathy、peripheral blood abnormalities、peptic ulcer、malabsorption、不明原因 osteoporosis 或骨骼影像異常，要懷疑 mastocytosis（Table 42-6）。p.716
  • Nonclonal mast cell activation syndrome：有 mediator release 症狀但沒有 mast cell 增生證據；較常報告於有 urticaria／angioedema、呼吸症狀、以藥物為誘因且 total tryptase <15 ng/mL 的女性；常對 H1、H2 antihistamines 與 leukotriene inhibitors 有反應。p.716–717
  • Flushing 要考慮 carcinoid tumor 與 pheochromocytoma：mastocytosis 不會排出較多 5-HIAA；carcinoid／pheochromocytoma 沒有 mast cell 增生或 tryptase 上升。p.717

Table 42-5、42-6，p.718。

9. Prognosis（預後）

  • 兒童發病的皮膚型預後良好：45–68% 在中位追蹤 15–20 years 內完全消退106-39。ISM 母親所生的小孩據報沒有此病。p.717
  • Activating c-kit mutations（含 D816V）見於最多 84% 兒童，但至今兒童的 c-kit 突變與 disease severity 或 outcome 沒有相關112-18。p.717
  • 有皮膚病灶的成人多數只有 CM 或 ISM，很少進展，預期壽命與一般人相當；145 名 ISM 成人進展到較嚴重疾病的累積機率 10 年 1.7%、25 年 8.4%。p.717
  • Smoldering SM：ISM 合併 hepatosplenomegaly、lymphadenopathy 及／或 tryptase >200 ng/mL；預後未明確，但被認為比 ISM 差。p.717
  • 年長病人皮膚病灶消退後，骨髓病變仍在。SM-AHNMD 病程不一，取決於其血液疾病的預後；一項研究指出（one study suggests）帶 ASXL1 mutation 的 SM-AHNMD 病人 overall survival 較 wild-type 者差。p.718
  • ASM mean survival 2–4 years；MCL mean survival <1 year。p.718
  • 成人其他不良預後因子：non–mast cell populations 檢出 D816V，以及 non–c-kit gene mutations。p.718

10. Treatment（治療）

目前沒有公認的治癒方法，也沒有有效的 mast cell stabilizer；輕症以症狀緩解為主，無症狀的兒童與成人不需治療。p.719

Avoidance & anesthesia（避免誘發與麻醉）

  • 應避免可能的（potential）mast cell degranulating agents：alcohol、anticholinergic preparations、aspirin、NSAIDs、narcotics、polymyxin B sulfate105-44；heat 與 friction 也應盡量避免。p.718
  • 被牽連的 systemic anesthetic agents：systemic lidocaine、D-tubocurarine、metocurine、etomidate、thiopental、succinylcholine、enflurane、isoflurane105-44；近期報告指出為安全的替代 systemic anesthetics：fentanyl、sufentanil、remifentanil、paracetamol、midazolam、propofol、ketamine、desflurane、sevoflurane、cis-atracurium、pancuronium、vecuronium。p.718
  • 接受 general anesthesia 的病人術後應監測 24 hours，因為 delayed anaphylaxis 可在術後數小時發生105-44。p.718–719
  • 相對於 systemic anesthetics，局部注射 lidocaine 通常可安全使用，除非曾有反應105-44。p.719

Antihistamines & mediator-directed drugs（抗組織胺與其他）

  • Chronic H1 antihistamines 常有助於減少皮膚與 GI 症狀；second-generation（cetirizine、loratadine、fexofenadine）half-life 較長、H1 特異性較高。可能需高於建議劑量，例如 fexofenadine 360 mg（早上）加 cetirizine 最多 40 mg（晚上）。p.719
  • Doxepin：強 H1 活性，H1 無效時可用；可能（can）造成 QT prolongation，年長、心律不整、腎或肝病者需謹慎。
  • Ketotifen 與 azelastine 似乎對 GI 症狀最有益，但都沒有明顯優於標準 antihistamines。
  • H2 antihistamines（cimetidine、ranitidine、famotidine、nizatidine）可能對 gastric acid hypersecretion 與 malabsorption 有益，和 H1 併用也可能幫助控制 pruritus、flushing、wheal formation105-44；H2 後 GI 症狀仍持續可用 PPI。p.719
  • Cromolyn sodium 可能有些效果，尤其兒童 GI 症狀，可能需較高劑量；但不會降低血漿或尿中 histamine。p.719
  • Low-dose aspirin（原文寫 500 mg twice daily）曾成功用於部分病人減少 flushing、tachycardia、syncope；但對 NSAID intolerance 病史者需極度小心，可能在部分 mastocytosis 病人造成 vascular collapse105-44 並加重 peptic ulcer。p.719
  • Leukotriene inhibitors 據報可有效控制 flushing、diarrhea、abdominal cramping、wheezing。p.719
  • Omalizumab（anti-IgE）對 antihistamines 與 leukotriene inhibitors 無效的成人可減少或消除症狀，劑量 150–450 mg/month；但不會減少 mast cell proliferation，所以需要持續給藥109-08。p.719

Glucocorticoids, epinephrine, bone（類固醇、腎上腺素、骨骼）

  • Potent topical glucocorticoids 每天封包 8–12 weeks 可減少皮膚病灶數，但瀰漫病灶不實際，停藥會復發。p.719
  • Oral glucocorticoids 可能對 malabsorption、bone disease、abdominal pain、recurrent anaphylaxis、ascites 有些效果，應保留給進展型並減到最低有效劑量。p.719–720
  • Osteoporosis：calcium、vitamin D，需要時加 bisphosphonates。p.720
  • 有 anaphylaxis 病史者應開 self-injectable epinephrine；有些專家建議所有病人都隨身攜帶。反覆 anaphylaxis 者持續使用 H1 與 H2 antihistamines。Vascular collapse 可自發，也可在昆蟲螫咬或 iodinated contrast 後發生；顯影劑前建議 corticosteroids 與 antihistamines premedication。p.720

PUVA

  • PUVA 治療 1–2 months 可緩解 pruritus 與 whealing，但停藥後 3–6 months 內搔癢通常復發111-32；PUVA 色素可掩飾部分成人 UP 病灶，但需權衡長期治療的皮膚癌風險。p.720
  • Phototherapy 章：PUVA 對 mast cells 不具 cytotoxicity，真皮 mast cell 濃度減少很少，但能穩定 mast cell membrane、減少 histamine 等 mediator 釋放；長期 UVA1 則造成 mast cell apoptosis，數量明顯下降且可持續數月111-32。p.3638（ch198）PUVA 不降低 mast cell 數量，可能解釋它在許多病人效果有限。p.3652（ch198）
LineTopical（外用）Systemic（全身）
First lineTopical glucocorticoidsAvoidance of triggering factors（heat、friction、drugs）；H1 ± H2 antihistamines
Second linePUVA（adults only）；pulsed-dye laser（adult-type lesions 與 TMEP）Leukotriene antagonists 或 5-lipoxygenase inhibitor；oral cromolyn sodium；ketotifen
Third lineIntralesional corticosteroids；surgical excision（mastocytoma）Omalizumab

Table 42-7（Treatment of cutaneous mastocytosis），p.718。

LineGastrointestinalCardiovascularMusculoskeletalHematologic
First lineH2 antihistamines；oral cromolyn（children）H1 and H2 antihistamines；subcutaneous epinephrine（anaphylaxis）Calcium ± vitamin D supplement2-Chlorodeoxyadenosine
Second linePPI；leukotriene antagonist；anticholinergicsOral glucocorticoids（prophylaxis）Bisphosphonates；NSAIDs with cautionSystemic chemotherapy appropriate for hematologic disorder
Third lineOmalizumab；oral glucocorticoidsOmalizumabOmalizumab；oral glucocorticoids；local radiation to bony lesionsAllogeneic stem cell transplantation

Table 42-8，p.719；cytoreductive therapy 只用於 aggressive variants（SM-AHNMD、ASM、MCL）。

Advanced SM（進展型）

  • Cytoreductive therapy 考慮用於 SM-AHNMD、ASM、MCL、mast cell sarcoma，需權衡劑量限制性毒性。p.720
  • IFN-α：可考慮於 advanced SM，改善只是暫時的。
  • 2-Chlorodeoxyadenosine（cladribine）：overall response rate 約 55%，似乎是 advanced mastocytosis 的 treatment of choice，但 myelosuppression 可能限制使用。
  • Splenectomy 可能改善預後差的 ASM 存活；radiotherapy 曾用於 advanced disease 的難治性骨痛。p.720
  • Allogeneic HSCT（57 人）：complete remission 28%、stable disease 21%；整體 1 年與 3 年存活 62%、55%。
  • TKI：imatinib 對 KIT D816 無效（無法抑制此突變受體），但據報（has been reported）曾治癒一名只有 wild-type c-kit 的病人；dasatinib、nilotinib 在體外抑制 D816V 細胞，臨床仍令人失望。p.720
  • Midostaurin（multikinase inhibitor，抑制 wild-type 與 mutated c-kit）：116 名 advanced SM 無 complete remission，53 人有反應；SM-AHNMD 反應率最高（75%），MCL 最低（50%），反應持續有限。p.720

本章考點

本章 14 個考點，出現在 5 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, and Mast Cell Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Darier sign（mastocytosis，成人不一定明顯）Darier sign3 題陷阱 2 次106・108・112 年
    • 106 年第 39 題C問皮膚肥大細胞增多症（cutaneous mastocytosis）搓揉後出現 Darier sign
    • 108 年第 44 題④誘答問色素性蕁麻疹（urticaria pigmentosa）的 Darier sign 表現（陷阱：「一定」且「數秒內」出現；成人常不明顯）
    • 112 年第 18 題③誘答問 Darier sign 在兒童或成人較明顯（陷阱：誤稱成人較常見；實為兒童病灶 mast cell 濃度較高）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為色素性蕁麻疹（urticaria pigmentosa）搓揉後一定在數秒內出現風疹塊1 次
    • 以為 Darier sign 在成人較常見、成人病灶 mast cell 較多1 次

    牽涉章節：Ch.1 Fundamentals of Clinical Dermatology: Morphology and Special Clinical Considerations、Ch.42 Mastocytosis

  2. Systemic mastocytosis 主要見於成人，以 indolent SM 最常見Systemic mastocytosis: adults, ISM most common2 題陷阱 1 次106・109 年
    • 106 年第 39 題B誘答問全身性肥大細胞增生症（systemic mastocytosis）好發年齡（陷阱：說好發兒童，實主要見於成人）
    • 109 年第 8 題①問全身性肥大細胞增生症（systemic mastocytosis）好發成人且以 indolent SM 最常見

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 systemic mastocytosis 好發於兒童1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  3. Aggressive SM 的特徵（肝功能異常、hypersplenism、吸收不良；無 AHNMD／MCL）Aggressive systemic mastocytosis features1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 8 題②誘答問侵犯性全身性肥大細胞增生症（aggressive systemic mastocytosis）的特徵（陷阱：合併血液疾病或 mast cell leukemia 屬另一型）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 SM-AHNMD／mast cell leukemia 的特徵歸入 aggressive SM1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  4. 皮膚型 mastocytosis 亞型好發年齡（solitary mastocytoma 兒童；DCM 幾乎只見於嬰兒）Cutaneous mastocytosis subtypes by age1 題陷阱 1 次112 年
    • 112 年第 18 題①誘答問皮膚型肥大細胞增生症各亞型的好發年齡（陷阱：瀰漫性皮膚型（diffuse cutaneous mastocytosis）幾乎只見於嬰兒，非成人）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 diffuse cutaneous mastocytosis 常見於成人1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  5. Mastocytosis 全身麻醉後監測 24 小時（延遲性 anaphylaxis）Mastocytosis: post-anesthesia monitoring1 題105 年
    • 105 年第 44 題③問肥大細胞增生症（mastocytosis）全身麻醉術後的處置（留院觀察 24 小時防延遲性 anaphylaxis）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  6. Mastocytosis 應避免的藥物（aspirin、NSAIDs、alcohol、narcotics、polymyxin B、systemic lidocaine）Mastocytosis: drugs to avoid1 題陷阱 1 次105 年
    • 105 年第 44 題①④誘答問肥大細胞增生症（mastocytosis）應避免的藥物（aspirin）；問肥大細胞增生症（mastocytosis）能否局部注射 lidocaine（陷阱：需避免的是全身性 lidocaine，局部注射通常可用）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 mastocytosis 病人禁用局部注射 lidocaine1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  7. Mastocytosis 的 H2 抗組織胺（腸胃症狀；併 H1 控制皮膚症狀）Mastocytosis: H2 antihistamines1 題105 年
    • 105 年第 44 題②問 H2 抗組織胺（H2 antihistamine）在肥大細胞增生症（mastocytosis）的角色（皮膚與腸胃症狀皆可能有效）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  8. Mastocytosis 與 c-KIT 活化突變（codon 816，D816V）Mastocytosis: KIT D816V mutation1 題109 年
    • 109 年第 8 題③問肥大細胞增生症（mastocytosis）相關的基因突變（c-kit）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  9. 病灶 mast cell 密度（mastocytoma 150 倍、兒童 UP 40 倍、成人 8 倍）Lesional mast cell density by age1 題陷阱 1 次112 年
    • 112 年第 18 題③誘答問兒童與成人肥大細胞增生症病灶的 mast cell 濃度差異（陷阱：兒童病灶濃度較高，Darier sign 在兒童較明顯）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 Darier sign 在成人較常見、成人病灶 mast cell 較多1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  10. Mastocytosis 症狀誘發因子（運動、高溫、局部創傷）Mastocytosis: physical triggers1 題106 年
    • 106 年第 39 題D問兒童色素性蕁麻疹（urticaria pigmentosa）的惡化因子（運動、高溫、創傷）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  11. Omalizumab 用於 mastocytosis：減輕症狀但不減少 mast cell 增生Omalizumab in mastocytosis1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 8 題④誘答問 omalizumab 治療肥大細胞增生症（mastocytosis）的作用（陷阱：只減輕症狀，不減少 mast cell 增生）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 omalizumab 能減少 mast cell 增生1 次

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  12. 兒童 mastocytosis 有系統侵犯證據才做 bone marrow biopsyPediatric mastocytosis: bone marrow biopsy indication1 題112 年
    • 112 年第 18 題②問兒童肥大細胞增生症（mastocytosis）安排骨髓切片（bone marrow biopsy）的時機（肝脾或淋巴結腫大）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  13. 兒童 mastocytosis 以皮膚型為主、預後良好、多自行消退Pediatric mastocytosis: cutaneous, benign course1 題106 年
    • 106 年第 39 題A問兒童肥大細胞增生症（mastocytosis）的預後（大多為良性）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

  14. 兒童 c-KIT 突變與嚴重度、預後無相關Pediatric mastocytosis: KIT mutation vs severity1 題112 年
    • 112 年第 18 題④問 c-KIT 突變與兒童肥大細胞增生症（mastocytosis）嚴重度的關係（無關）

    牽涉章節：Ch.42 Mastocytosis

本章考題也考到的其他章考點（7）

考題

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112 年第 18 題Ch.42

關於mastocytosis，下列敘述何者正確？

  • ①Solitary mastocytoma常見於兒童，diffuse cutaneous mastocytosis則常見於成人。
  • ②兒童之mastocytosis，若有肝脾腫大或淋巴結腫大時應安排bone marrow biopsy。
  • ③Darier sign 在成人較兒童常見，是因成人病灶之mast cell concentration較高。
  • ④c-KIT mutation 與兒童mastocytosis 之嚴重度無關。
選項

官方答案：B

②④正確，答案 B。

  • ①錯誤Solitary mastocytoma 見於 10–35% 的兒童沒錯，但 diffuse cutaneous mastocytosis 幾乎只見於嬰兒（almost exclusively in infants），只是可能持續到成年。McKee 亦指出 diffuse cutaneous mastocytosis 主要影響兒童，成人罕見。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713；McKee 5e p.1517
  • ②正確兒童發病者不建議做 bone marrow biopsy，除非有肝脾腫大、淋巴結腫大及／或不明原因周邊血液異常等系統性侵犯證據。Fitzpatrick 9e ch.42 p.716
  • ③錯誤剛好相反：Darier sign 在兒童 UP 與 mastocytoma 明顯、成人較不明顯；因為 mastocytoma 與兒童 UP 的 mast cell 濃度分別是正常皮膚的 150 倍與 40 倍，成人病灶只有 8 倍。McKee 也指出成人 cutaneous mastocytosis 的 mast cell 數量通常比兒童少。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713；McKee 5e p.1518
  • ④正確高達 84% 的兒童帶有活化 c-kit 突變（含 D816V），但至今兒童的 c-kit 突變與疾病嚴重度或預後沒有相關性。McKee 指出 D816V 只見於約三分之一 cutaneous mastocytosis，其他 KIT 點突變在皮膚型較常見，未提及與嚴重度的關聯。Fitzpatrick 9e ch.42 p.717；Fitzpatrick 9e ch.42 p.710-711；McKee 5e p.1518
111 年第 32 題Ch.198Ch.199Ch.97Ch.42

下列敘述何者錯誤？

  • ①Phototherapy最常見的短期副作用為sunburn-like reaction，其中UVB最常見於照射12~24小時後發生。
  • ②Drug-induced photosensitivity與UVB較相關。
  • ③Phototherapy對於keratinocyte會造成acanthosis，使皮膚角質層變厚。
  • ④PUVA對於mast cell有cytotoxic作用，因會大量減少真皮層中的mast cell數量，所以可以用來治療相關疾病。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

109 年第 8 題Ch.42

有關肥大細胞增生症(mastocytosis)，下列敘述何者正確？

  • ①全身性肥大細胞增生症(systemic mastocytosis)通常發生在成人，而其中以靜止性全身性肥大細胞增生症(indolent systemic mastocytosis)為最常見的型態
  • ②侵犯性全身性肥大細胞增生症(aggressive systemic mastocytosis)經常會合併肝功能異常、脾功能亢進(hypersplenism)、吸收不良以及特異性的血液疾病或肥大細胞白血病(mast cell leukemia)
  • ③肥大細胞增生症(mastocytosis)與c-kit突變相關
  • ④omalizumab可以透過減少mast cell的增生來達到治療肥大細胞增生症的效果
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確SM 主要發生在成人，以 indolent SM（ISM）最常見；CM 與 ISM 占病人的大多數。Fitzpatrick 9e ch.42 p.711
  • ②錯誤ASM 病人常有肝功能異常、hypersplenism 及／或吸收不良，但「沒有」特異性的血液疾病或 mast cell leukemia；合併血液疾病者歸為 SM-AHNMD，MCL 則是另一型。Fitzpatrick 9e ch.42 p.711-712
  • ③正確Mastocytosis 通常與 c-kit 的體細胞活化突變相關，以 codon 816（如 D816V）最常見。McKee 指出 KIT 體細胞活化點突變在 mastocytosis 很常見，多數為 codon 816 的 D816V，見於 ≥95% 成人 systemic mastocytosis。Fitzpatrick 9e ch.42 p.710；McKee 5e p.1518
  • ④錯誤Omalizumab 可減少或消除對抗組織胺與 leukotriene 抑制劑無效的成人症狀，但不會減少 mast cell 增生（does not reduce mast cell proliferation），所以需要持續給藥。Fitzpatrick 9e ch.42 p.719
108 年第 44 題Ch.1Ch.52Ch.44Ch.134Ch.121Ch.42

關於皮膚徵象與臨床診斷，下列敘述何者正確？

  • ①Nikolsky sign可以在天疱瘡患者(pemphigus vulgaris)及毒性表皮溶解症患者(toxic epidermal necrolysis)呈現陽性。
  • ②皮膚靜脈反覆發生遊走型淺層靜脈炎(migratory superficial thrombophlebitis)可能和胰臟惡性腫瘤或貝西氏症(Behçet's disease)有關，稱為Trousseau sign。
  • ③反覆搓揉先天性平滑肌異構瘤(congenital smooth muscle hamartoma)，其病灶可暫時變硬，或其上毛髮可暫時豎起，稱為pseudo-Darier sign。
  • ④色素性蕁麻疹患者(urticaria pigmentosa)的患部一定會在搓揉後數秒內出現風疹塊。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C；②把 Behçet disease 的靜脈炎也稱為 Trousseau sign，課本沒有這種說法，見疑義說明。

  • ①正確Nikolsky sign 是對未起水疱的皮膚施以側向壓力造成表皮剝離，見於病理位在基底膜帶以上的水疱病，包括 pemphigus vulgaris 與 TEN。McKee 亦記載 PV 與 TEN 的 Nikolsky sign 為陽性；TEN 組織上為表皮全層壞死並形成表皮下水疱。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.44 p.736；McKee 5e p.171；McKee 5e p.267-268
  • ②正確（依官方答案）Trousseau syndrome 原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，之後擴大為癌症相關高凝狀態，胰臟癌是常見關聯腫瘤；Behçet disease 也有表淺性血栓靜脈炎。注意：課本沒有把 Behçet 的表淺靜脈炎稱為 Trousseau sign。Fitzpatrick 9e ch.134 p.2443；Fitzpatrick 9e ch.134 p.2460；Fitzpatrick 9e ch.141 p.2574
  • ③正確Pseudo-Darier sign：搓揉後病灶暫時變硬或毛髮豎起，見於 congenital smooth muscle hamartoma。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12
  • ④錯誤Darier sign 在兒童 urticaria pigmentosa 與 mastocytoma 很明顯，但成人病灶常較不明顯，所以不是「一定」；而且風疹塊可能要數分鐘才出現，不一定在數秒內。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713；Fitzpatrick 9e ch.1 p.12

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在②：Fitzpatrick 9e 的 Trousseau syndrome 是癌症相關的血栓（原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，後擴大為 cancer-associated hypercoagulability；Table 134-1 列胰臟、腦、肺癌），Behçet disease 雖有遊走性的血管侵犯與表淺性血栓靜脈炎（p.2571、p.2574），課本並未稱為 Trousseau；Fitzpatrick 另把「Trousseau sign」用於低血鈣的 carpal spasm（p.2509），McKee 5e 沒有 Trousseau 的敘述。若「稱為 Trousseau sign」也涵蓋 Behçet，②在兩本課本都找不到依據。①③正確、④錯誤，含①③而不含④的組合有 A（①③）與 C（①②③），官方選 C，表示出題者把②的命名理解為指胰臟癌相關的遊走性血栓靜脈炎，故仍選 C。

106 年第 39 題Ch.42

肥大細胞增多症(mastocytosis)在各個年齡層皆可能發生。下列關於肥大細胞增多症的敘述，下列何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確兒童多半只有皮膚侵犯（CM）；兒童發病的皮膚型預後良好，45–68% 在中位追蹤 15–20 年內完全消退。Fitzpatrick 9e ch.42 p.710；Fitzpatrick 9e ch.42 p.717
  • B錯誤（本題答案）Systemic mastocytosis 主要發生在成人，其中 indolent SM 最常見；兒童以 cutaneous mastocytosis（UP、mastocytoma、DCM）為主，皮膚外侵犯極少見。Fitzpatrick 9e ch.42 p.711；Fitzpatrick 9e ch.42 p.714
  • C正確搔抓或搓揉皮膚病灶引起膨疹與紅斑即 Darier sign，在兒童 UP 與 mastocytoma 特別明顯。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713
  • D正確Mastocytosis 的症狀可因運動、高溫或對病灶的局部創傷（兒童 UP 與 mastocytoma）而加重。Fitzpatrick 9e ch.42 p.714
105 年第 44 題Ch.42

家長攜一位八歲女童前來就醫，主訴從出生後不到半年，全身出現許多大小不一之丘疹。顏色呈現暗黃色至棕色。病患抱怨會癢，搔抓後會呈顯浮腫。亦常有腹瀉。下列敘述何者正確？

  • ①應避免服用aspirin，以免出現anaphylaxis。
  • ②H2 antihistamine對於控制皮膚與腸胃症狀皆可能有用。
  • ③全身麻醉手術後，仍需留院觀察24小時，以避免delayed anaphylaxis。
  • ④禁用lidocaine注射作為手術之局部麻醉。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Mastocytosis 病人應避免 aspirin、NSAIDs、alcohol、narcotics、polymyxin B 等會使 mast cell 去顆粒的藥物；aspirin 在部分病人可造成 vascular collapse。Fitzpatrick 9e ch.42 p.714；Fitzpatrick 9e ch.42 p.718-719
  • ②正確H2 antihistamines 對胃酸過度分泌與吸收不良等腸胃症狀有幫助，和 H1 併用也可協助控制搔癢、潮紅與膨疹。Fitzpatrick 9e ch.42 p.719
  • ③正確建議接受全身麻醉的 mastocytosis 病人術後監測 24 小時，因為延遲性 anaphylaxis 可在術後數小時發生。Fitzpatrick 9e ch.42 p.718-719
  • ④錯誤被列為可能誘發症狀的是全身性（systemic）lidocaine；局部注射 lidocaine 通常可安全使用，除非曾有過反應。Fitzpatrick 9e ch.42 p.718-719