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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 29 Physical Treatments

Ch.198 Phototherapy 光療

原書 p.3635–3663 · 考題共 12 題（已有詳解 12 題） · 最後更新：

101 年 1 題、103 年 1 題、104 年 2 題、105 年 2 題、106 年 1 題、108 年 1 題、109 年 2 題、110 年 1 題、111 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview & Wavelengths（概論與波長）

Phototherapy 是以 UVR 或 visible light 治療疾病；主要設備為 BB-UVB、NB-UVB、UVA1 與 PUVA（不含 lasers、high-output incoherent light sources 與 PDT 用的 visible light sources）。不同波長穿透深度與作用分子不同，因此效力、副作用與適應症各異。p.3635

ModalityWavelength（波長）Penetration（穿透）Main photochemistry（主要作用）
UVB（BB／NB）290–320 nm；NB-UVB 只發 308–313 nm（311-nm lamp）白皮膚中 <10% 穿透超過 14 μm（表皮與淺真皮）DNA damage（pyrimidine dimers、6,4-photoproducts）、trans→cis-urocanic acid、tryptophan、ROS
UVA320–400 nm；UVA2 320–340 nm可達 mid／lower dermis，深達 140 μm多數情況下（in most situations）以 reactive oxygen intermediates 為主；每個 photon 造成 pyrimidine dimer 的效率遠低於 UVB
UVA1340–400 nm比 UVB 與 UVA2 更深動物實驗經 heme oxygenase-1 有 immunoprotective（抗氧化、抗發炎）作用
PUVAPsoralen + UVA（燈管峰值 352 nm）Mid-dermisPsoralen 嵌入 DNA → monoadduct → 吸收第二個 photon 形成 bifunctional adduct（DNA crosslink）；有些證據（some evidence）顯示亦增加 singlet oxygen 等 reactive oxygen intermediates

p.3635–3637；Fig. 198-2（穿透深度），p.3637；PUVA lamp 峰值 p.3641；UVA2 範圍 p.3642–3643。

  • 現有大量證據（substantial evidence）顯示 UVB 產生的 cis-urocanic acid 是 UVB-induced immunosuppression 的 mediator；NB-UVB 後 hydroxyvitamin D 合成增加，與 baseline trans-urocanic acid 呈負相關。p.3637
  • UVB 使 tryptophan 轉為 6-formylindolo[3,2-b]carbazole → 結合 aryl hydrocarbon hydroxylase receptor → 活化 signal transduction pathways，其一導致 COX-2 表現 → prostaglandin E2。p.3637
  • 有證據（there is evidence）顯示 UVB 也產生 ROS，造成 8-oxo-deoxyguanosine 等 DNA damage、lipid peroxidation。p.3637
  • UVA 的 ROS 在粒線體 oxidative phosphorylation 中產生，超過內生抗氧化能力；UV 後氧化物生成也被認為與 photoaging 和 skin cancer 有關（has been implicated）。因為穿透較深，UVA 對病灶位於淺真皮以下的疾病比 UVB 有效。p.3637

2. Biologic Effects（生物作用機轉）

Immune system（免疫）

  • UVB 抑制 effector T cell 活化，但不影響 regulatory T cell 生成 → 偏向 diminished cell-mediated immunity；光免疫作用被認為（thought to）至少部分（at least in part）解釋光療對 T-cell hyperactivity 疾病（psoriasis、atopic dermatitis、lichen planus）的療效。p.3637
  • 直接影響 dendritic cells，並經 IL-10 與 PGE2 降低抗原呈現；UVB、UVA1、PUVA 後 IL-10 皆上升。p.3637
  • UV 使 PGD2 下降（可能反映 Langerhans cells 流失）；據報告 UVB 照射後增加的其他免疫抑制 mediator：PAF receptor agonists、MSH、CGRP。p.3638
  • UVB 經 p53 增加 FoxP3 表現，穩定 FoxP3+ Treg（發炎時 Treg 可轉為 IL-17 producing cells）；basophil-derived amphiregulin 被認為參與（is implicated）小鼠模型（murine models）的 UVB immunosuppression。p.3638
  • PUVA 對 APC、effector／regulatory T 平衡與 soluble mediators 的作用類似 UVB；UVA1 這方面資料有限，在 AD 急性病灶似乎（appears to）增加 IL-4 與 TARC mRNA。p.3638
  • Phototherapy 誘導 cutaneous lymphoid infiltrate 中的 T cell apoptosis（UVA1 於 AD、NB-UVB 於 psoriasis）。p.3638
  • UVB、UVA1、PUVA 都抑制 keratinocyte 的 CD54（ICAM-1） 表現（ICAM-1 與 T cell 上的 LFA-1 結合）。p.3638

Other targets（其他標的）

TargetEffect（作用）Clinical use（臨床應用）
Mast cellsPUVA：not cytotoxic，真皮 mast cell 數量幾乎不減，但穩定細胞膜、減少 histamine 釋放；UVA1：長期治療造成 mast cell apoptosis，數量明顯下降可持續數月111-32Mast cell–mediated diseases（urticaria pigmentosa、TMEP）
CollagenUVA 產生 ROS → 活化 MMP-1（降解膠原）；UVA 增加 IL-1、IL-6（刺激 MMPs）；PUVA 也增加 MMPsSclerotic skin diseases（scleroderma、GVHD）
KeratinocytesUVB、PUVA、UVA 都造成 acanthosis 與 stratum corneum 增厚111-32 → 散射增加，劑量需逐步提高「Hardening」：chronic photosensitivity disorders 可耐受更多日曬
Melanocytes刺激 melanogenesis（部分源於 DNA damage／repair；thymidine dinucleotides 片段塗於天竺鼠（guinea pig）皮膚可誘發 tanning）；復色機轉未完全明瞭，可能（may）涉及刺激 hair follicle melanocytes 增生、移行；keratinocytes 等釋出的 cytokines 被認為（thought to）刺激 outer root sheath 中 inactive melanocytes 增生、成熟、移行；cytokeratins 15 與 19（stem cell 活化 marker）上升Vitiligo repigmentation（NB-UVB、PUVA）；部分（some）photosensitivity disorders

p.3638–3639；Fig. 198-1，p.3636。

3. Devices & Lamps（光療設備與燈管）

  • 設備型式：booth（全身）、局部（hands／feet）、handheld targeted；可在診所或居家執行。「Digital phototherapy device」以相機與 digital mirror device 只照病灶。p.3639
  • 依波長區分，美國與多數國家可取得：BB-UVB、311-nm NB-UVB、PUVA 用 UVA、UVA1（340–400 nm）。p.3640
Lamp typePrinciple（原理）Key points（重點）
Incandescent（含 quartz halogen）電流通過 tungsten filament；halogen（bromine 或 iodine）封入 quartz 可發出較高能 photon效率低、壽命短；皮膚科主要用於需 visible light 的 phototesting 與 PDT
Arc（gas discharge）高電壓使氣體游離（plasma），電子回到基態發光；氣體種類決定光譜最早有效的人工 UVR；高壓 mercury lines：297、302、313、334、365 nm；加 metal halide 使光譜近乎連續、輸出高、治療時間短但較貴；臨床使用中的 metal halide lamp 一例為 UVA1 光源
FluorescentPhosphor（fluorophore）吸收後再放出較長波長的光最常用；low-pressure mercury lamp 產生峰值 254 nm 的 UVC108-13，經 phosphor 轉成 UVB／UVA；311-nm NB-UVB、BB-UVB 與 PUVA 用 UVA 燈都是 fluorescent

p.3639–3640。

4. Broadband & Narrowband UVB（寬頻與窄頻 UVB）

  • BB-UVB 自 20 世紀初用於 psoriasis；Goeckerman regimen = coal tar + UVB。有人認為 BB-UVB 已過時，但在美國仍廣泛使用。p.3640
  • BB-UVB fluorescent 燈約 2/3 輸出在 UVB，其餘多為 UVA；UVA 成分通常（generally）對療效貢獻很小，除非病人正在服用 photosensitizing medication111-32。p.3640
  • BB-UVB 與 NB-UVB 設備都特意限制 <290 nm（UVC）的輸出108-13。p.3640
  • 清除 psoriasis 效率最高的波長約 313 nm；<300 nm 則最容易造成 erythema 與 nonmelanoma skin cancer108-13 → 因此發展只發 308–313 nm 的 NB-UVB，已大致取代 BB-UVB。p.3640

Dosing（劑量）

ItemNB-UVB（Table 198-1）BB-UVB（Table 198-2）
MED test doses200、400、600、800、1000、1200 mJ/cm²20、40、60、80、100、120 mJ/cm²
Initial dose50%–70% of MED106-36 109-48，或依 skin phototype同 NB-UVB：50%–70% of MED 或依 skin phototype
Frequency2–5 times/week2–5 times/week
Increment每次 10%–20%前 10 次每次 25%，之後每次 10%
Phototype I／II／III／IV／V／VI 起始劑量130／220／260／330／350／400 mJ/cm²20／25／30／40／50／60 mJ/cm²
Maximum doseI–II：2000；III–IV：3000；V–VI：5000 mJ/cm²—

Table 198-1，p.3640；Table 198-2，p.3641；內文 p.3640–3641。

  • MED 測定：six 1-cm² areas（lower back 或 inner forearm），用同一台治療設備漸增劑量照射，24 hours 後判讀106-36；MED = 整個區域出現 uniform erythema 的最小劑量。未出現紅斑則每次加量。p.3640
  • Semi-automated handheld MED device 與傳統方法高度相關、interobserver variability 低。p.3640
  • 出現 erythema 時依嚴重度減量或延後治療；漏照需依 Table 198-5 調整。p.3641
  • NB-UVB 的 photoadaptation 比 BB-UVB 少（BB-UVB 後表皮增厚、後續 MED 需求較高）。p.3641

5. Psoralen + UVA（PUVA 光化學治療）

  • 現代 PUVA 於 1947 年先用於 vitiligo，之後用於 psoriasis。p.3641
  • 三種 psoralen：8-MOP、5-MOP、4,5′,8-trimethylpsoralen；美國只有 8-MOP。p.3641
  • Dissolved form 吸收較快、血中濃度較高且較可重現（more reproducible），較常用。p.3641

Oral PUVA（Table 198-3）

ItemRegimen（方案）
8-MOP micronized0.6 mg/kg，UVA 前 120 min
8-MOP dissolved0.4–0.6 mg/kg，UVA 前 90 min
MPD（minimum phototoxic dose）服用治療劑量 psoralen 後，six 1-cm² areas 照 0.5、1、2、3、4、5 J/cm² UVA；72 hours 後判讀106-36，為產生 uniform erythema 的最低 UVA 劑量
Initial dose50%–70% of MPD 或依 skin phototype（美國較常用 phototype）
Frequency通常（usually）2–4 times/week，avoiding consecutive days109-48
Increment依 Table 198-3 表列每週加量（not each exposure）；內文另寫 UVA 劑量 increased with each treatment
Phototype I／II／III／IV／V／VI起始 0.5／1.0／1.5／2.0／2.5／3.0 J/cm²；第一週後每週加 0.5／0.5／1.0／1.0／1.5／1.5 J/cm²

Table 198-3，p.3641；內文 p.3641。

Bath PUVA（Table 198-4）與 cream PUVA

  • 8-MOP 溶於 body temperature（37°C）洗澡水，濃度 1 mg/L，全身浸泡 15–20 min；5-MOP 與 trimethylpsoralen 也可用。p.3642
  • 優點：分布均勻、血中 psoralen 極低、快速從皮膚排除 → 避免 oral 劑型的 GI 副作用與可能的（possible）眼睛光毒性；photosensitivity 不超過 2 hours；因光敏感迅速下降，泡完立即照光。p.3642
  • MPD 72 小時判讀（phototype I–II：0.5–5 J/cm²；III–IV：1–10 J/cm²）；起始 30% of MPD，通常（typically）每週 2 次，每週加 20%。p.3642
  • 蘇格蘭 4 中心分析：bath 與其他 topical PUVA 都比 oral PUVA 貴（主要是護理時間）。p.3642
  • Cream PUVA：塗 psoralen cream 30 min 後照 UVA，可治局部或較廣泛病灶。p.3642

6. UVA1 & Targeted Phototherapy（UVA1 與標靶光療）

UVA1

  • 首次描述可發出 UVA1 設備的報告在 1981 年；1992 年證實對 atopic dermatitis 有效後才受重視；第一代設備發熱嚴重；美國不普及。p.3643
  • 每週 3–5 次。Low dose 10–30 J/cm²、medium dose 40–70 J/cm²、high dose 130 J/cm²；通常由 20–30 J/cm² 開始，3–5 次內加到全劑量。p.3643
  • UVA1 的 burn risk 遠低於 UVB 或 PUVA106-36。p.3643

Targeted phototherapy（focused／concentrated／microphototherapy）

  • 只照病灶皮膚；分 monochromatic（1 wavelength） 與 polychromatic 系統。p.3643
  • 優點：保護正常皮膚 → 病灶可給較高 fluence；適用治療抵抗病灶與難照部位（scalp、chin、nails）；手持設備對幼童可能較可行（may have increased feasibility）。p.3643
  • 限制：設備昂貴；BSA >10%–20% 時 targeted therapy 可能不實際110-05（原文列為 targeted phototherapy 的 limitations）。p.3643
  • Targeted phototherapy devices 曾用於 psoriasis、vitiligo、CTCL 病人。p.3643
  • Monochromatic 光源：excimer lasers、monochromatic UVA1 lasers、nonlaser 的 monochromatic excimer light devices104-46；laser 通常（typically）治療面積較小，但短時間可給高劑量，excimer light 面積較大、power density 較低。p.3643
  • Polychromatic targeted devices（發出 polychromatic UVA 或 UVB）：通常（typically）以 fiberoptic 接 UVB 光源，spot size 1–3 cm，較小、較便宜、維修問題比 laser 少。p.3643
  • 選擇性過濾 solar UVB 的新型乳霜，每週 3 次、3 個月可改善 chronic pruritus。p.3643

7. Phototoxic Reactions & Dose Modification（光毒反應與劑量調整）

  • Sunburn-like reactions 是光療最常見的短期副作用111-32。p.3635、p.3642
  • UVB phototoxicity 通常（usually）高峰在 12–24 hours；PUVA 反應出現在 24–48 甚至 72 hours111-32 109-48。p.3642
  • 大面積嚴重灼傷有 fever、malaise；嚴重 PUVA burn 深入真皮可致表皮剝脫，需轉 burn care facility。p.3642
  • 為免加重仍在發展的 PUVA burn，建議（recommended）PUVA 不在連續兩天治療109-48。p.3642
  • 病人回診自述的灼傷即使已看不到，也比照可見反應處理；局限部位（如只有臉或乳房）灼傷可在後續治療前或中途塗 sunscreen（尤其該處不是治療中的病灶），但要每次遮同一處，避免先前遮蔽處突然接受全劑量。p.3642
  • 反覆照射產生 tolerance，需逐步加量；停照後 tolerance 迅速消失，停照短至 1 week 就需降量。p.3642
Reason（原因）Modification（調整）
No erythemaIncrease by 25%
Erythema, no painNo increase
Erythema with painHold until symptoms subside
Erythema with pain and blisteringHold until symptoms subside，之後由上次劑量減 50%
Missed <1 weekNo increase
Missed 1–2 weeks減 50%（BB-UVB）或 25%（NB-UVB、PUVA）
Missed 2–3 weeks減 75%（BB-UVB）或 50%（NB-UVB、PUVA）
Missed >3 weeks106-36Restart at initial exposure dose（回到起始劑量）106-36

Table 198-5，p.3642。

8. Safety & Adverse Effects（安全性與副作用）

設備需定期檢查（燈管輸出可能隨時間改變、內部 dosimetry 元件可能故障）。除了 PUVA（長期追蹤證實增加 lentigines、SCC，可能還有 melanoma），其他光療似乎（appear to be）相當安全；NB-UVB 與 UVA1 似乎相對安全，尤其相較於同疾病的非光療選項。p.3643

UVB

  • BB-UVB 或 NB-UVB 的 NMSC 風險多數研究顯示與日常日曬相比幾乎沒有增加。p.3643
  • >300 次 BB-UVB 與 SCC 及 BCC 小幅但顯著增加有關。p.3643
  • 單次 PUVA 的致癌風險約為單次 UVB 的 7 倍。p.3643
  • 數項研究（several studies）顯示長期 BB-UVB + topical tar 未增加 SCC。p.3643

PUVA：acute side effects（急性）

  • Oral 8-MOP 可能（may）引起 nausea（10% of patients）與 vomiting101-08，偶需停藥；liquid 劑型比 crystalline 常見；可隨牛奶、食物、ginger 服用或分兩次（相隔約 30 分鐘）。其他：nervousness、insomnia、depression。p.3644
  • 5-MOP：即使 1.8 mg/kg 也很少噁心101-08。p.3644
  • 照 UVA 後約 10% 有 pruritus，多數（in most cases）可用 bland emollients 緩解，部分嚴重者需全身治療；罕見 stinging pain（機轉不明）；這些症狀（these symptoms）通常（usually）對 antihistamines 無效，多數（in most instances）停藥後消退。p.3644
  • 24 小時內出現紅斑可能（may）預示嚴重光毒反應，且接下來 24 小時可能持續惡化，因為 PUVA 紅斑高峰典型（characteristically）至少在治療後 48 小時；此時應避免再照 UVA 與日光，密切追蹤至紅斑消退。p.3644
  • 極罕見（very rare）：PMLE-like rash、acneiform eruptions、subungual hemorrhage、onycholysis，偶有（occasionally）facial hypertrichosis；數項大型研究分析長期治療者的檢驗無顯著異常。p.3644

PUVA：chronic actinic damage & carcinogenesis（慢性傷害與致癌）

  • PUVA lentigines：小、邊界不規則、色素不均的褐色斑；病理為大型 melanocytes 增生，相較 solar lentigo 常有（often）melanosome 變大、clustering、binucleation、nuclear hyperchromatism、pleomorphism；曾發現 BRAF mutations（意義尚不完全清楚）。病灶的出現與 PUVA 次數及總 UVA 劑量直接相關；沒有 PUVA lentigines 表示 PUVA malignancy 風險較低。p.3644
  • NMSC 與可能的 malignant melanoma 風險呈 dose-dependent 增加101-08；機轉被認為（is thought）源自 DNA damage 加免疫下調。p.3644
  • PUVA Follow-up Study（前瞻追蹤 1380 名 1975–1976 年開始以 PUVA 治療 psoriasis 的病人）：≥337 次 PUVA 者 SCC 風險為依人口發生率預期值的 100 倍；SCC 病人近 4% 轉移，最常源自 genital area。混雜因子：日曬、arsenic、UVB、methotrexate。p.3644
  • Cyclosporine 可能（may）進一步增加 SCC 風險 → 曾接受 PUVA 者禁用 cyclosporine；oral retinoids 合併 PUVA 則降低 SCC。p.3644
  • PUVA 增加生殖器皮膚惡性腫瘤風險 → 光療時常規遮蔽生殖器；風險 dose-dependent，高劑量 PUVA 的 genital tumors 風險為一般人口預期的 90 倍；同時高劑量 PUVA 與 topical tar／UVB 的男性風險最高。無標準遮蔽法；surgical masks 保護不足（最可能（most likely）因織法較鬆、質量低）。p.3644
  • Melanoma：≥250 次且距首次 PUVA ≥15 years 風險增加；較易出現光毒反應者的 melanoma 風險高於膚色較深者。p.3645
  • Relative contraindication：個人或家族 melanoma 史，或 >200 次 PUVA。p.3645
  • PUVA + methotrexate ≥36 months：lymphoma 發生率為研究早期未用 methotrexate 之 cohort 成員的 >7 倍。p.3645

McKee 補充：病理

  • PUVA lentigines：dose-dependent，好發 shoulders、upper back、limbs；男性與 skin type I–II 較多；停止治療後傾向消退。病理可像 ephelis（基底色素增加、melanocyte 不增）或像 lentigo（rete ridge 延長、melanocyte 增加），可見 nuclear atypia、multinucleation、giant melanosomes；33% 有 BRAF mutation；似乎（does not appear）與 melanoma 發生無關聯。McKee p.1238
  • McKee：early-stage MF 用 NB-UVB，lentigines 出現得比 PUVA 更早、累積劑量更低，但頻率較低。McKee p.1238
  • PUVA keratosis：長期 PUVA 後出現在非日曬部位（trunk、thigh）的 warty hyperkeratotic papules（數 mm 至 1 cm），表示他處 NMSC 風險較高；病理為 acanthosis、papillomatosis、hyperkeratosis、focal parakeratosis，約 50% 有 nuclear atypia，但通常（usually）僅輕度；多有 UV-signature 的 TP53 與 HRAS mutations。McKee p.1197–1198
  • McKee：UVA 合併 photosensitizer（PUVA）與 keratoses 及 invasive SCC 的 dose-dependent 風險增加相關，尤其男性生殖器；但 PUVA 相關腫瘤似乎（appears）通常預後良好、轉移率低。Psoriasis 病人 PUVA 後 SCC 與 dysplastic keratoses 風險增加（albeit low），風險最高者包括 >200 次 PUVA 和／或累積 >1000 J/cm²。McKee p.1201、p.231–232
  • McKee：chronic phototoxicity 呈 poikilodermatous 變化，罕由藥物引起，但可能（may）發生於長期 PUVA 後，此時並增加 AK、BCC、SCC，較少見（more rarely）melanoma。McKee p.639
  • McKee：MF 切片前若已用 steroids 或 PUVA，有時（sometimes）會掩蓋特徵而幾乎無法診斷。McKee p.1411

Ophthalmologic effects（眼睛）

  • UVA 被水晶體吸收；psoralen 與蛋白結合後累積於不脫落細胞的 lens → irreversible opacification 風險；報告有 cataracts、conjunctival hyperemia、decreased lacrimation。p.3645
  • 25 年前瞻研究：日間戶外或隔窗戴 UVA-blocking eyewear 至少 12 hours（目前仿單要求 24 hours）→ PUVA 次數與 cataract 或視力受損無關（研究對象為依此方式護眼的中老年人）。p.3645

UVA1

  • 通常（generally）耐受良好；報告的副作用：intense tanning、erythema、pruritus、urticaria、tenderness、burning、PMLE、eczema herpeticum、bacterial superinfection；1990 年代才使用，長期效應仍在研究。p.3645

9. Special Considerations（特殊族群）

PopulationKey points（重點）
HIV安全性曾有爭議：UVR 可能（may）經 NF-κB 活化 HIV、UVB 增加皮膚 HIV-1 gene expression；但 BB-UVB 似乎（does not appear）不影響 plasma HIV 或 CD4；一般認為安全。AAD 2010 consensus：HIV+ 中重度 psoriasis 的 first-line 為 phototherapy 與 antiretrovirals。p.3645
Children兒童多數皮膚病現在較偏好 NB-UVB 而非 PUVA101-08（顧慮 PUVA 的 phototoxicity、carcinogenicity、photoaging、cataract）。p.3645
PregnancyNB-UVB（高平均累積劑量 >118.16 J/cm²／36 次）與 BB-UVB（110–220 mJ/cm²／7–22 次）可使 serum folic acid 等比例下降 → 考慮間歇監測 folic acid，尤其 first trimester105-39 110-05。p.3645
Elderly>65 歲無身體或認知障礙可考慮；UVB 紅斑持續較久、高峰較晚，photoadaptation 可能（may）下降 → 較低劑量起始、較慢加量。p.3645
Arsenic exposure皮膚癌風險增加，應避免光療。p.3645
Transplant recipients抗排斥藥使皮膚癌風險高 → relative contraindication。p.3645
Photosensitizing drugs理論上應避免111-32，但實務上很多人服用 tetracycline、hydrochlorothiazide 照光無不良後果；有報告（there are reports）指出長期 voriconazole 與侵襲性皮膚癌（含 melanoma）有關。p.3645
  • NB-UVB can be used safely in pregnancy and in children（可安全用於孕婦與兒童）101-08 105-39 110-05。p.3646

McKee 補充：藥物光毒性的作用光譜

  • Phototoxic reaction 的 action spectrum 是 UVA，較少為 UVB 與 visible light；photoallergic reaction 通常也由 UVA 誘發111-32。Psoralen 屬 nonphotodynamic（不需氧、直接傷害 DNA／RNA）反應，許多（many）藥物反應則是 photodynamic（需氧，產生 singlet oxygen）。McKee p.640
  • Acute phototoxic 病理：明顯 apoptotic keratinocytes（sunburn cells），嚴重時全層表皮、dermal edema、perivascular lymphohistiocytic infiltrate 伴少量 neutrophils 與 eosinophils；chronic 則有 hyperkeratosis、色素增加、melanocyte hyperplasia、elastosis、telangiectasia。McKee p.640

10. Diseases Amenable to Phototherapy（光療適應症總表）

DiseaseNB-UVB／BB-UVBPUVAUVA1
Aquagenic pruritus−+−
Atopic dermatitis+++（acute flares）
Cholestatic pruritus109-43+109-43−109-43−109-43
Chronic GVHD+++
Chronic hand eczema+++
Chronic urticaria++/−+/−
Cutaneous T-cell lymphoma+++
Granuloma annulare109-43−++
Indolent systemic mastocytosis++−
Lichen planus++−
Localized and systemic scleroderma109-43−++
Lymphomatoid papulosis109-43−++
Perforating disorders++−
Photodermatoses++−
Pityriasis lichenoides++−
Pruritus of chronic renal failure+−−
Pruritus of polycythemia vera++−
Psoriasis++−
Telangiectasia macularis eruptiva perstans−++
Urticaria pigmentosa−+/−+
VitiligoNB-UVB+−

Table 198-6，p.3646。

11. Psoriasis（乾癬）

BB-UVB／NB-UVB

  • 可能機轉：DNA 作用、改變皮膚 microbial flora、anti-inflammatory／immunosuppressive cytokines、提高 vitamin D、antimicrobial peptides、VEGF 調節、恢復 Th17/Treg 平衡、抑制 type I IFN、降低 CRP 與 serum plasmin。p.3646
  • NB-UVB 為 chronic plaque psoriasis 的 first-line therapy，被認為（is considered）在清除與緩解期都優於 BB-UVB（可能因更有效清除表皮與真皮 T cells）；終點是所有病灶完全清除。p.3646
  • UVB 誘導的緩解常短暫；清除後持續 UVB（降低頻率、維持清除時最後劑量）有助控制。p.3646

Combination with UVB（合併治療）

AgentKey points（重點）
Oral acitretin增加療效（尤其 chronic plaque）；加入 NB-UVB 或 Goeckerman 可減少總次數，但 relapse 可能稍高
Methotrexate15 mg/week，在 NB-UVB 前 3 weeks 開始 → 次數較少、較快見效
Biologics對 etanercept 反應慢者，加 NB-UVB 明顯加速清除
Goeckerman（tar + UV）例：liquid carbonis detergens + NB-UVB；比單用光療改善更快
Vitamin D analogs（calcipotriol、calcitriol）有加成效果；但照光前塗會被降解且 calcipotriene 提高 MED（提示有 photoprotective 作用）→ 必須在照光後塗
Tazarotene 0.1% gelAdditive／synergistic；因 retinoids 可致 photosensitivity，常規做法（common practice）是起始劑量用平常的 50%–75%
Bexarotene gel 1%與 NB-UVB 合用優於單用
Lubricants減少鱗屑散射、增加 UVB 穿透 → 增加療效
Salicylic acid不增加療效（阻擋 UVB 穿透）

p.3646–3647。

Targeted phototherapy

  • 308-nm excimer laser 或 monochromatic excimer light 對 psoriasis 有效且安全；一項大型多中心研究發現所需就診次數比傳統光療少。p.3647
  • Monochromatic excimer 與 cream PUVA 治療 palmoplantar psoriasis 效果相當103-27。p.3647
  • 先算出在斑塊上引起 blistering 的劑量，再以略低於此劑量治療，可明顯減少療程次數109-48（ch28 另寫 308-nm excimer laser 可給 supraerythemogenic 劑量，最高 6 MED、通常 2–6 MED，p.491）。p.3647

PUVA

  • Oral PUVA 治療 12 weeks 後，可預期 60% 病人 PASI 改善 ≥75%。部分研究 oral PUVA 清除力與緩解期優於 NB-UVB；其他研究認為兩者相當（尤其 NB-UVB 每週 3 次時）。p.3647
  • 療效一般（generally）在很大程度上取決於醫師的個別化劑量調整，因此不同研究與醫師間反應可能差異很大；glutathione S-transferase 多型性與 PUVA sensitivity 有關。p.3647–3648
  • Maintenance 例：以清除時的最後 UVA 劑量每週 2 次 × 1 個月，再每週 1 次 × 1 個月。p.3648
  • PUVA + MTX：減少療程、次數與總 UVA；對單用 PUVA 無效者也有效；清除期使用似乎（appears）安全，但 ≥36 months 可能增加 lymphoma。p.3648
  • PUVA + cyclosporine 不建議（SCC 風險大增）；PUVA 合併 biologics 無已發表臨床試驗。p.3648
  • RePUVA：每日 oral retinoid（etretinate、acitretin、isotretinoin；1 mg/kg），通常（typically）在 PUVA 前 5–10 days 開始、持續整個清除期；常可（can often）使 PUVA 次數減 1/3、累積 UVA 減 >1/2；SCC 風險降 30%，不改變 BCC；機轉不明，推測部分源於加速脫屑而改善皮膚光學性質。p.3648
  • Tazarotene 0.1% gel + oral PUVA 加速反應（起始劑量略降）；tazarotene + bath PUVA 優於 vehicle + bath PUVA。p.3648
  • PUVA 前塗 salicylic acid in petrolatum 不建議（可能（may）阻礙 UVA 穿透）；calcipotriol 不可在 PUVA 前後 2 hours 內使用。p.3648
  • Topical PUVA（cream、ointment、lotion）可能（may）分布不均，可能引起不可預測的光毒紅斑與不規則色素沉著，且塗藥可能（potentially）費工 → 主要用於 limited plaque psoriasis 與 palmoplantar disease103-27。p.3648

Photosensitive psoriasis

  • UVA 與 UVB 都可能在易感（predisposed）病人誘發或加重 psoriasis；此現象似乎（appears）與特定遺傳特質、女性、易患 PMLE 等光敏疾病有關。p.3648
  • 雖有 psoriasis 病人在 NB-UVB 治療中發生 PMLE 的個案報告（anecdotal reports），這些病人仍可用 NB-UVB：暫停光療待病灶消退，以低很多的 NB-UVB 劑量重啟、緩慢加量，在治療斑塊的同時達到 photohardening，使 PMLE 消退。p.3648

12. Atopic Dermatitis（異位性皮膚炎）

  • NB-UVB：治療 severe AD 的研究顯示改善 severity score、減少強效外用類固醇、多數有長期益處；與 bath PUVA 都很有效，但多數病人偏好 NB-UVB；止癢通常（usually）在前 2 weeks，早於皮疹消退；可在 cyclosporine 後接續使用以避免復發。p.3648–3649
  • 兒童：資料少，但研究顯示耐受良好、無嚴重副作用；最常見副作用為 erythema，HSV reactivation 罕見。p.3649
  • 動物研究：tacrolimus（0.03%、0.1%）與 pimecrolimus 1% 未增加 UV-induced tumor；人體尚無 TCI 合併光療的研究。p.3649
  • 308-nm xenon-chloride excimer：局部 AD 有效、止癢持久；廣泛 AD 不實際，適合手部 AD 或想減少外用類固醇時。p.3649
  • Oral PUVA 高度有效，但所需次數可能（may）比 psoriasis 相對較多；若不合併其他治療或維持治療，可能（may）有高比例病人出現 rebound。Bath PUVA 主要在歐洲使用。p.3649
  • UVA1：acute exacerbations 的非類固醇選項，副作用少；60–130 J/cm²/day × 3 weeks；但效果短暫、多數復發。Chronic AD 一項研究 NB-UVB 優於 UVA1。p.3649

13. Cutaneous T-cell Lymphoma（皮膚 T 細胞淋巴瘤）

  • PUVA 自 1970 年代用於 CTCL；惡性細胞局限於表皮與淺真皮（UVA 可達深度）時可能（may）完全清除；清除期劑量與 psoriasis 相同。p.3649
  • 三階段：clearing、maintenance（未標準化，宜個別化）、off-therapy monitoring；復發時再用 PUVA 傾向（tend to）反應一樣好。p.3649
  • Tumor-stage（IIB 以上）早期復發率高 → 需永久維持，PUVA 通常（typically）合併其他治療以達 complete response；PUVA + interferon-α2a 或低劑量 interferon-α2b 曾觀察到（have been observed）長期緩解；晚期可作 palliative；PUVA + oral bexarotene 治療 advanced CTCL（Sézary syndrome）曾有成功經驗（there has been success）。p.3649
  • Bath PUVA（8-MOP）：無法用 systemic psoralen 者；early-stage MF 與兒童有反應極佳的報告，superficial folliculotropic MF 也有療效證據。Cream PUVA 可用於 skin cancer 高風險者。p.3649
  • NB-UVB：early-stage CTCL 可能與 PUVA 一樣有效，安全性較佳故有人主張先用；據報告（reported）緩解持續 3–24.5 months，維持治療傾向（tends to）延長緩解；可合併 oral bexarotene。p.3649

14. Vitiligo（白斑）

  • PUVA 與 NB-UVB 是 vitiligo 主要治療中的兩種（two of the leading treatments）。NB-UVB 降低 IL-17 與 IL-22、增加 FoxP3+ cells（恢復 Th17/Treg 平衡），並似乎（appears to）恢復 oxidant／antioxidant 平衡。p.3650
  • NB-UVB 治療 vitiligo 通常 3 times/week。p.3650
  • 最早的反應徵象是 perifollicular repigmentation105-14。p.3650
  • Cosmetically acceptable success（≥75% repigmentation）比例為 12.5% 至 >75%。p.3650
  • 預測反應：ethnic background、skin phototype、治療部位、vitiligo type；與性別、年齡、家族史、侵犯面積似乎無關（does not appear to be an association）；早期出現復色者較可能（more likely）有較高的最終復色比例。p.3650
  • Skin type IV–V 復色區曾觀察到（have been noted）稍深於周圍，數月後消退。資料有限，1 年 relapse 可能（may）為 25%–84%；復發者傾向（tend to）對再一次光療有反應。p.3650

Combinations（合併治療）

  • NB-UVB + topical tacrolimus ointment（課本印 0.3%）療效高於單用 NB-UVB，經 MMP-2、MMP-9 上調促進 melanocyte migration；但對 hands、feet 等 UV 抵抗部位無效。p.3650
  • Pseudocatalase cream 是否增效有爭議；難治部位（difficult-to-treat areas）以 laser dermabrasion + topical steroid + NB-UVB 每週 2 次，比只用 topical steroid + NB-UVB 明顯有效，但疼痛、傷口延遲癒合與 hypertrophic scar。p.3650
  • Afamelanotide（MSH analog）+ NB-UVB 優於單用 NB-UVB，尤其 skin type IV–VI。p.3650

Excimer、PUVA、UVA1

  • 308-nm excimer laser：據報告有效，localized vitiligo 應考慮（should be considered）列為 first-line；每週 2–3 次，最終復色取決於總次數而非頻率；與 NB-UVB 復色程度相同但累積劑量較低。p.3650
  • 與 NB-UVB 相同：face、neck、trunk 反應優於四肢；hands 與 feet 最差105-14。excimer 合併 topical antioxidant gel 似乎（appears）可提高復色療效；monochromatic excimer light 對 vitiligo 也有效，即使先前對 NB-UVB 無反應。p.3650
  • PUVA 最早用於 vitiligo，但 NB-UVB 問世後已較少使用105-14；反應率最多（up to）70%；PUVA + medium-potency topical corticosteroid 比單用任一者有效 3 倍。p.3650
  • UVA1 不會造成復色，只讓正常皮膚曬黑、加大色差。p.3650

15. Sclerotic Skin Diseases（硬化性皮膚病）

Localized and systemic scleroderma

  • 據報告（has been reported）UVA1109-43 可降低病灶厚度、改善彈性、減少 sclerotic plaques、增加 passive ROM（localized scleroderma）。p.3650
  • 多數研究 60–130 J/cm²、每週 5 次；較低劑量 20 J/cm² 也有報告有效，但 70 J/cm² 比 20 J/cm² 改善更多；130 J/cm² 每週 3 次時 tanning 反而干擾軟化 → medium dose、較少頻率可能更好。p.3650
  • UVA1 成功後的復發取決於治療前 morphea 病程長短，而非 morphea 亞型、skin type 或 medium-to-high-dose regimen。p.3650
  • 機轉至少部分（at least partly）經由：誘導 MMP-1、經 SMAD pathway 下調 TGF-β。另外 UVA1 下調 human beta-defensin、IL-6、IL-8，與臨床改善相關。p.3650
  • Systemic scleroderma 的 acrosclerosis：UVA1 軟化皮膚、增加手指活動、改善 microstomia；oral 與 topical PUVA 也改善 ROM 與 contractures；oral PUVA 用於兒童 disabling extensive morphea。p.3651

Chronic GVHD 與其他

  • Chronic GVHD：NB-UVB 為兒童與成人對標準免疫抑制抵抗或復發時的 second-line；oral／topical PUVA、UVA1 也可用；bath PUVA + isotretinoin 用於 sclerodermoid GVHD。這些病人原本皮膚癌風險已高，需定期檢查。p.3651
  • Nephrogenic systemic fibrosis：UVA1 使 induration 有限度（modest）改善，有時（at times）改善手腳活動度（22 次／1855 J/cm² 至 50 次／3850 J/cm²）；scleredema、vulvar lichen sclerosus、stiff skin syndrome、radiation-induced morphea 有個案報告。p.3651

16. Pruritus, Urticaria & Photodermatoses（搔癢、蕁麻疹與光皮膚病）

Pruritus（搔癢）

  • Chronic renal failure：UVB 約 80%–90% 在 2–5 weeks 內改善，復發時常（commonly）對再照 UVB 有反應；屬全身性作用（照半身 BB-UVB，兩側都改善）；部分人對 BB-UVB 反應好但對 NB-UVB 較差。p.3651
  • Cholestatic pruritus：部分作者認為光療是療效最突出的治療；UVB 也可合併 cholestyramine109-43。p.3651
  • Aquagenic pruritus：PUVA 曾使數名（several）病人改善，可能需維持治療。p.3651
  • Polycythemia vera pruritus：NB-UVB 每週 3 次、UVA + UVB、PUVA 皆有報告。p.3651
  • HIV 病人的 eosinophilic folliculitis：NB-UVB、BB-UVB、PUVA 安全有效。p.3651

Chronic urticaria

  • 第一線 antihistamines 失敗者考慮 NB-UVB（似乎（appears）有效、耐受佳）；BB-UVB 復發率較高；NB-UVB 的療效可能（may）部分來自穿透真皮較深、全身免疫抑制作用較大；PUVA／UVA 有些療效但結果不一致。p.3651

Photodermatoses（光皮膚病）

  • PMLE：NB-UVB 與 oral PUVA 可預防中重度發作；「hardening」以低劑量照光並預防性口服類固醇。推測機轉（proposed mechanisms）：角質層增厚、色素增加、normalize IL-1β、恢復 neutrophil chemotaxis、增加 Treg、暫時減少 Langerhans cells、增加乳頭真皮 mast cells。p.3651
  • PUVA 優點：低 UVA 劑量即快速強烈色素沉著；約 10% 在 PUVA 初期出現典型 PMLE，繼續治療通常消失。光療通常在強烈日曬（如冬季陽光假期）前 1 month 開始，之後需靠日曬維持。居家低強度 UVB 每天 6 min，效果與醫院 BB-UVB 相同。p.3651
  • Solar urticaria：以致病波長漸增劑量誘導 tolerance；NB-UVB、UVA、PUVA 皆有效，PUVA 效果可能較持久。Rush hardening：quarter- 或 half-body UVA，以 minimal urticarial dose 的 50% 起始，每小時增加面積與劑量，據報告最快 3 days 達 desensitization；關鍵是治療前即時測 minimal urticarial dose 與 action spectrum；缺點是不持續（每幾天）就很快失去 tolerance。p.3651–3652
  • UVA1 雖作用於 mast cells，卻對預防 solar 或其他 urticaria 效果不佳（原因不明）。p.3652
  • 據報告（reported）Chronic actinic dermatitis 與 actinic prurigo 也可受益於控制下的低劑量 UV；CAD 常（often）需較長療程。p.3652

17. Other Diseases（其他疾病）

DiseasePhototherapy key points（重點）
Lichen planusRecalcitrant LP 用 NB-UVB 通常（typically）每週 3 次（非連續日），據報告（has been reported）平均 10 weeks 後 70% complete response；止癢早於皮疹消退。以相似療程治療時，LP 一般傾向（in general, tends to）對 PUVA 比 psoriasis 更抵抗；RePUVA 可能（may）加速清除，但有造成暫時色素沉著的報告；PUVA 清除者追蹤時復發頻率高於非 PUVA 組（提出治療可能延長病程的可能性）；PUVA 也有極罕見（exceedingly rare）誘發 LP 與 LP pemphigoides 的報告。Excimer 治療 erosive oral LP 有小型系列，但長期效應未知 → oral LP 光療不應為 first-line。p.3652
Chronic hand eczemaNB-UVB 與 local bath PUVA 用於 dyshidrotic 與 chronic palmoplantar eczema；bath PUVA 對吸菸的 dyshidrotic eczema 可能（may）較差；hyperkeratotic eczema 較適合（preferable）oral PUVA、dyshidrotic eczema 以 bath PUVA 較有益（more beneficial）（oral PUVA 對 dyshidrotic 也有效）。Localized UVA1 用於 dyshidrosis，治療 chronic vesicular dyshidrotic eczema 與 cream PUVA 療效相同；因 UVA1 長期效應未知，建議（it has been recommended）localized UVA1 每年不超過 2 個療程。p.3652
Pityriasis lichenoidesNB-UVB、BB-UVB 對 PLC 與 PLEVA 都安全有效；據報告（has been reported）NB-UVB：PLEVA 65% complete response（其餘 partial），PLC >85% complete response。p.3652
Lymphomatoid papulosis109-43Oral PUVA 曾用於（has been used）LyP，但停藥可能復發109-43；bath PUVA 對兒童 LyP 有效；部分病人（some patients）對 308-nm excimer 有反應；UVA1（60 J/cm²）也用過但常復發。p.3652
TMEPOral PUVA 只保留給嚴重病人（laser 等其他治療長期可能（may）較安全，且 PUVA 反應常短暫）。p.3652
Urticaria pigmentosa成人用 UVA1 改善客觀與主觀症狀，許多人長期緩解；病灶未必完全消失，但搔癢常（often）獲緩解；urinary histamine 下降；部分病人（some patients）的腹瀉、偏頭痛等全身症狀也有改善的報告；1 例骨髓侵犯者高劑量 UVA1 後 mast cell 持續下降。PUVA 不減少 mast cell 數量，可能解釋其對許多病人（many patients）效果有限111-32。p.3652
Indolent systemic mastocytosis小型系列：NB-UVB 約 40 次、中位累積 51.4 J/cm²，皮膚病灶與搔癢完全且長期緩解；PUVA 所需次數較少但總曝光較高；serum tryptase 呈下降趨勢，可能（potentially）可作為部分病人（some patients）的反應指標。p.3652–3653
Granuloma annulare109-43Widespread GA 以 PUVA 治療者曾達完全清除109-43，維持治療可能（may）延長無病期；bath 與 cream PUVA 也有用（機轉可能為選擇性清除致病細胞）；UVA1 多數效果好，但停藥後很快復發；NB-UVB 只有 disseminated GA 的個案報告。p.3653
Perforating disordersNB-UVB 有部分成功、PUVA 有個案；每週 2–3 次，10–15 次後病灶與症狀消退；機轉不明。p.3653

本章考點

本章 13 個考點，出現在 5 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 29 Physical Treatments 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. 光療紅斑高峰：UVB 12–24 小時；PUVA 48–72 小時（UVB 可每次加量）Erythema peak: UVB vs PUVA2 題陷阱 1 次109・111 年
    • 109 年第 48 題④誘答問 UVB 照射後紅斑高峰時間（陷阱：說 48 小時，實為 12–24 小時；48 小時以上是 PUVA）
    • 111 年第 32 題①問 UVB 光療曬傷樣反應（sunburn-like reaction）的高峰時間（12–24 小時）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 UVB 紅斑高峰在 48 小時、須隔天照（套用 PUVA 特徵）1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  2. Cholestatic pruritus 光療：UVB 有效、PUVA／UVA1 無效UVB for cholestatic pruritus1 題109 年
    • 109 年第 43 題D問膽汁滯留性搔癢（cholestatic pruritus）的光療選擇（UVB 有效、PUVA 無效）

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  3. Granuloma annulare 光療：PUVA／UVA1 有效，UVB 證據少Phototherapy for granuloma annulare1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 43 題A誘答問環狀肉芽腫（granuloma annulare）的光療選擇（陷阱：GA 是 PUVA／UVA1 有效，UVB 僅零星報告）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 granuloma annulare 對 UVB 療效優於 PUVA1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  4. Lymphomatoid papulosis 光療：PUVA／UVA1 有效（UVB −）Phototherapy for lymphomatoid papulosis1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 43 題B誘答問淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis）的光療選擇（陷阱：PUVA／UVA1 有效，UVB 標示無效）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 lymphomatoid papulosis 對 UVB 療效優於 PUVA1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  5. 乾癬清除最有效波長約 313 nm；NB-UVB／308 nm 保留治療波段、避開 <300 nm 致紅波段NB-UVB rationale in psoriasis (action spectrum)1 題陷阱 1 次108 年
    • 108 年第 13 題B誘答問 NB-UVB（311 nm）與 308 nm excimer 治療乾癬的波段原理（陷阱：誤稱因致紅效力較強，實為避開 <300 nm 致紅波段）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 NB-UVB／308 nm 用於乾癬是因其致紅效力較強1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  6. 光療（UVB、PUVA、UVA）致表皮 acanthosis 與角質層增厚（photohardening）Phototherapy-induced epidermal thickening1 題111 年
    • 111 年第 32 題③問光療對表皮的作用（造成 acanthosis 與角質層增厚）

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  7. 光療中斷的劑量調整（<1 週不變；>3 週回到起始劑量）Phototherapy dose adjustment after missed treatments1 題106 年
    • 106 年第 36 題C問光療中斷超過 3 週時的劑量調整（重設初始劑量）

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  8. PUVA 的 MPD 於照射後 72 小時判讀PUVA minimal phototoxic dose read at 72 h1 題陷阱 1 次106 年
    • 106 年第 36 題B誘答問 PUVA 最低光毒性劑量（MPD）的判讀時間（陷阱：寫 48 小時，實為 72 小時）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 PUVA 的 MPD 在照射後 48 小時判讀（實為 72 小時）1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  9. PUVA 不減少真皮 mast cell（僅穩定膜）；UVA1 誘導 mast cell 凋亡Mast cell effects: PUVA vs UVA11 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 32 題④誘答問 PUVA 對真皮 mast cell 的作用（陷阱：PUVA 無細胞毒性、數量幾乎不減，使 mast cell 凋亡的是 UVA1）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 PUVA 對 mast cell 有細胞毒性、可大量減少（實為 UVA1）1 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  10. Scleroderma 光療以 PUVA／UVA1 為主（UVA 誘導 MMP-1；UVB 太淺）UVA phototherapy for scleroderma1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 43 題C誘答問侷限性硬皮症（localized scleroderma）的光療選擇（陷阱：PUVA／UVA1 有效，UVB 穿透太淺）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 scleroderma 對 UVB 療效優於 PUVA／UVA11 次

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  11. UVA1（340–400 nm）燒傷風險遠低於 UVB 或 PUVAUVA1 burn risk1 題106 年
    • 106 年第 36 題D問 UVA1（340–400 nm）燒傷風險與 UVB、PUVA 的比較（較低）

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  12. UVB MED 測試：漸增劑量照射，24 小時後判讀，以 50–70% MED 起始UVB MED testing (read at 24 h)1 題106 年
    • 106 年第 36 題A問 UVB 最低致紅劑量（MED）的判讀時間（照射後 24 小時）

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

  13. 低壓汞燈 UVC 254 nm 殺菌，須保護眼睛與皮膚Germicidal UVC 254 nm1 題108 年
    • 108 年第 13 題A問 254 nm 殺菌紫外燈的用途與使用時眼睛、皮膚防護

    牽涉章節：Ch.198 Phototherapy

本章考題也考到的其他章考點（36）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
111 年第 32 題Ch.198Ch.199Ch.97Ch.42

下列敘述何者錯誤？

  • ①Phototherapy最常見的短期副作用為sunburn-like reaction，其中UVB最常見於照射12~24小時後發生。
  • ②Drug-induced photosensitivity與UVB較相關。
  • ③Phototherapy對於keratinocyte會造成acanthosis，使皮膚角質層變厚。
  • ④PUVA對於mast cell有cytotoxic作用，因會大量減少真皮層中的mast cell數量，所以可以用來治療相關疾病。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確Sunburn-like reaction 是光療最常見的短期副作用；UVB phototoxicity 通常在 12–24 小時達高峰，PUVA 則在 24–48 甚至 72 小時。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3635；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3642
  • ②錯誤（本題答案）藥物性光敏感（phototoxicity 與 photoallergy）多由吸收 UVA 的外用或全身性藥物引起，其作用光譜原則上在 UVA 範圍（porphyrins、染料例外，在可見光）；PUVA 本身即為 psoralen 加 UVA 的光毒反應。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1657；Fitzpatrick 9e ch.97 p.1662；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640
  • ③正確UVB、PUVA、UVA 都會造成表皮 acanthosis 與 stratum corneum 增厚，因此光療劑量需逐步增加，也可用於 photohardening。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3638
  • ④錯誤（本題答案）PUVA 對 mast cell 沒有 cytotoxicity，真皮 mast cell 數量幾乎不減少，只能穩定細胞膜、減少 histamine 釋放。會讓 mast cell 凋亡、使數量明顯下降的是 UVA1。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3638；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3652
110 年第 5 題Ch.193Ch.28Ch.185Ch.190Ch.192Ch.198

一位28歲體重75公斤的女性患者罹患中重度乾癬(病灶佔全身體表面積35%)且合併有inflammatory bowel disease，因為近期要結婚，所以決定來門診治療，對於此患者的治療計畫，下列敘述何者正確？

  • ①照光治療建議使用在病灶體表面積小於20%的患者，所以不是此女性患者的治療選擇。
  • ②建議優先施打ixekizumab 和secukinumab 等IL-17抑制劑。
  • ③患者有懷孕計畫，口服藥物包括acitretin, methotrexate以及cyclosporine都有致畸胎性(teratogenic)，需要避免使用。
  • ④患者如果接受ustekinumab治療，每次施打劑量建議為45mg。
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

109 年第 43 題Ch.198Ch.199

下列哪個皮膚疾病對於紫外線B (NB-UVB/ BB-UVB)的療效優於光化學治療(PUVA)？

選項

官方答案：D

Cholestatic pruritus 對 UVB 有效、對 PUVA 無效，答案 D。

  • APUVA／UVA1 較佳Table 198-6 中 granuloma annulare 標示為 NB/BB-UVB（−）、PUVA（+）、UVA1（+）。廣泛型 GA 以 PUVA 治療可完全清除，NB-UVB 只有零星報告。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3653
  • BPUVA／UVA1 較佳Lymphomatoid papulosis 在 Table 198-6 標示為 UVB（−）、PUVA（+）、UVA1（+）。口服或 bath PUVA 有效，但停藥後可能復發。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3652
  • CPUVA／UVA1 較佳Localized and systemic scleroderma 在 Table 198-6 標示為 UVB（−）、PUVA（+）、UVA1（+），機轉是 UVA 誘導 MMP-1 降解膠原；UVB 穿透太淺。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3650-3651
  • D本題答案Cholestatic pruritus 在 Table 198-6 標示為 NB/BB-UVB（+）、PUVA（−）、UVA1（−）。課本指出部分學者認為 phototherapy 是 cholestatic pruritus 最有效的治療，UVB 也可合併 cholestyramine。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3651
109 年第 48 題Ch.198Ch.28

關於乾癬照光治療，下列敘述何者錯誤？

  • ①一開始的UVB劑量一般是50% to 75%的最低致紅斑劑量(minimal erythemal dose，MED)
  • ②針對頑固的病灶，例如位於手肘、膝蓋的較厚斑塊，可使用308奈米波長的準分子雷射(308-nm excimer laser)，參酌患者皮膚類型和斑塊厚度，以2~6個MED的劑量治療
  • ③照光治療所需的最合適劑量的臨床指標(clinical indicator)是維持皮膚呈現些微可察覺的紅斑(minimally perceptible erythema)
  • ④UVB照射後紅斑出現的高峰是照射後48小時，所以必須間隔一天以上才可以做下一次治療
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確Fitzpatrick 乾癬章指出 UVB 初始治療劑量為 MED 的 50%–75%，每週治療 2–5 次（光療章則寫 50%–70%）。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640
  • ②正確308-nm excimer laser 可對病灶局部給予 supraerythemogenic 劑量，最高 6 MED，通常 2–6 MED，依皮膚類型與斑塊厚度調整。常用於手肘、膝蓋的頑固斑塊。Fitzpatrick 9e ch.28 p.491
  • ③正確UVB 治療目標是維持 minimally perceptible erythema，作為最適劑量的臨床指標。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490
  • ④錯誤（本題答案）UVB 紅斑高峰在照射後 24 小時內（12–24 小時），所以每次治療都可以加量；高峰在 48 小時以上、需避免連續兩天照射的是 PUVA。Fitzpatrick 9e ch.28 p.490；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3642；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3644
108 年第 13 題Ch.198Ch.17

下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。NB-UVB 的優點是清除乾癬效力高、致紅效力反而較低。

  • A正確低壓汞燈發出的 UVC 峰值在 254 nm；UVC 對生物極具破壞性（DNA damage、sunburn），平常被大氣臭氧層濾除。因此使用殺菌燈時須保護眼睛與皮膚。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640；Fitzpatrick 9e ch.17 p.265；Fitzpatrick 9e ch.17 p.272
  • B錯誤（本題答案）清除乾癬最有效的波長約 313 nm，而 <300 nm 才是最容易引起紅斑與非黑色素瘤皮膚癌的波段。NB-UVB（311 nm）及 308-nm excimer 的設計正是保留治療波段、避開致紅波段，不是因為致紅效力更強。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640；Fitzpatrick 9e ch.17 p.267
  • C正確UVB 只占到達地表 UV 的 5%–10%，UVA（主要是 UVA1）約占 95%，可穿透雲層與玻璃。UVA 會產生 ROS，參與 photoaging 與致癌，因此 UVA 防護同樣重要。Fitzpatrick 9e ch.197 p.3623；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3637
  • D正確紅斑作用光譜峰值在 300 nm（UVB），UVA 進入後呈指數下降；日曬劑量的 UVA 不會讓非光敏感者產生紅斑。delayed tanning 也主要由 UVB 誘發，UVA 主要造成保護力有限的 immediate pigment darkening。Fitzpatrick 9e ch.17 p.272-273

附註A 項 254 nm 殺菌燈用於空氣與水淨化，Fitzpatrick 僅提及低壓汞燈 UVC 峰值 254 nm 及 UVC 的危害，未直接描述淨化用途。

106 年第 36 題Ch.198Ch.199

關於phototherapy的敘述，何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。PUVA 的 MPD 是在照射後 72 小時判讀。

  • A正確BB-UVB 與 NB-UVB 的 MED 測試是以 6 個 1-cm2 區域漸增劑量照射，24 小時後判讀，再以 MED 的 50%–70% 開始治療。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640-3641
  • B錯誤（本題答案）Minimum phototoxic dose（MPD）是在照射 UVA 後 72 小時判讀，不是 48 小時；PUVA 紅斑高峰本來就較晚出現（至少 48 小時後）。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3641；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3644
  • C正確Table 198-5：漏照 <1 週劑量不增加；1–2 週與 2–3 週依序減量；超過 3 週（>3 weeks）需回到初始劑量重新開始。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3642
  • D正確UVA1 波長 340–400 nm，課本明載其燒傷風險遠低於 UVB 或 PUVA（far less than with UVB or PUVA therapy）。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3640；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3643
105 年第 14 題Ch.76Ch.198Ch.199

關於白斑(vitiligo)的敘述，下列何者正確？

  • ①患部出現leukotrichia通常代表治療效果較差。
  • ②光照治療中，PUVA相較於narrowband UVB治療的色素恢復狀況，通常有較好的color matching效果及repigmentation rate。
  • ③白斑出現spontaneous repigmentation比率通常不到50%，而在年輕人跟非陽光曝曬的患部，可能有較高的比例發生spontaneous repigmentation。
  • ④marginal pattern是臨床上最常見到repigmentation的型態。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確復色依賴毛囊黑色素細胞儲備；有毛且毛色正常的部位容易復色，而以白毛（leukotrichia）為主的病灶與 glabrous skin 反應差。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1340
  • ②錯誤Cochrane 2015 review（Whitton 等，Cochrane Database Syst Rev 2015）的統合分析中，nbUVB 達到 >75% 復色的比例較 PUVA 高，但差異未達統計顯著（RR 1.60，95% CI 0.74–3.45）；nbUVB 組的 nausea 與 erythema 較少，因此 PUVA 已非第一線。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1341；Fitzpatrick 9e ch.199 p.3674
  • ③正確Fitzpatrick 9e 只提到有毛部位的復色可自發、治療後或日曬後發生；McKee 只寫自發復色可見但呈斑片狀、集中於毛囊周圍。兩本都沒有寫自發復色比例或年齡、部位差異，依出題本意視為正確（見疑義說明）。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1340；McKee 5e p.990
  • ④錯誤最常見、也最早出現的復色型態是 perifollicular repigmentation（由有色毛囊周圍長出色素島）；marginal repigmentation 見於無毛的 glabrous skin，且速度慢、僅數 mm。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1340；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3650；McKee 5e p.990

⚠ 疑義題 · 說法矛盾

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在於③：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有給出自發復色比例，Fitzpatrick 只說有毛部位可自發、治療後或日曬後復色（反而暗示曝光部位較易復色），McKee 只說自發復色呈斑片狀、集中於毛囊周圍；傳統說法是自發復色約 10%–20%（確實不到 50%），且多見於年輕人與 sun-exposed areas，與題目「非陽光曝曬的患部比例較高」相反，疑為題目誤植。②（PUVA 較好）與④（marginal 最常見）明確錯誤，含③的組合中只有 A 合理，故維持 A。

現行觀念：2020 年 167 例橫斷研究（Taneja 等，Indian J Dermatol Venereol Leprol 2020）顯示，自發復色見於 21.5% 病人（完全復色僅 3.6%），曝光部位較非曝光部位常見，且與年齡、性別、發病年齡無關；支持③前半「不到 50%」，但不支持「年輕人與非曝光部位比例較高」。

105 年第 39 題Ch.28Ch.198Ch.190Ch.185Ch.192

懷孕乾癬病人的系統治療，下列何者較適當？

  • ①methotrexate
  • ②cyclosporine
  • ③acitretin
  • ④narrow band UVB
選項

官方答案：B

②④較適當，答案 B。

104 年第 1 題Ch.76Ch.198

關於白斑(vitiligo)，下列敘述何者正確？

  • ①最常見的臨床亞型是generalized vitiligo，20-30%的病患會合併autoimmune disease。
  • ②segmental vitiligo 一般是發生在兒童，和generalized vitiligo 比較起來，較容易合併Hashimoto’s thyroiditis。
  • ③白斑患者可能會出現Koebner’s phenomenon，在受傷的皮膚出現病灶。
  • ④使用narrow band UVB 治療白斑時，治療8週還未出現療效，則可認定此治療為nonresponsive。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Segmental 以外的各型（acrofacial、generalized 等）是絕大多數病人的型態；vitiligo 合併 type 1 diabetes、autoimmune thyroiditis、pernicious anemia、Addison disease 等自體免疫疾病。Fitzpatrick 寫 up to 20%，McKee 寫 15%–30%（up to a third），且 generalized vitiligo 較易合併，支持題目數字。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1331；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1334；McKee 5e p.991；McKee 5e p.992
  • ②錯誤Segmental vitiligo 確實較早發病（McKee：first decades of life），機轉與 mosaicism 有關；但 McKee 明寫較易合併自體免疫疾病的是 generalized vitiligo，分節型並不比較容易合併 Hashimoto thyroiditis。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1330；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1334；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336；McKee 5e p.990；McKee 5e p.991
  • ③正確Koebner phenomenon（isomorphic response）指活動期 vitiligo 在抓傷、割傷、燒傷、擦傷等受傷部位出現脫色，是疾病活性的臨床指標。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1332
  • ④錯誤nbUVB 需 9–12 個月以上才達完全復色，至少治療 6 個月才能判定 nonresponsive；8 週太短。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1342

附註①的 20%–30%：Fitzpatrick 9e 寫 up to 20%，McKee p.992 寫 15%–30%，依 McKee 支持；②的錯誤依 McKee p.991「generalized vitiligo 較易合併自體免疫疾病」。

104 年第 46 題Ch.208Ch.198Ch.209Ch.76

下列敘述何者正確？

選項

官方答案：D

D 正確，答案 D。

103 年第 27 題Ch.28Ch.199Ch.198

針對palmoplantar pustulosis的病患，可提供下列哪些建議？

  • ①戒菸。
  • ②應注意病患是否有tonsillitis。
  • ③Phototherapy。
  • ④避免在低濕度及低溫的環境。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Pustulosis palmaris et plantaris 與抽菸強烈相關，約 80% 病人就診時有抽菸；戒菸可帶來明顯臨床改善。Fitzpatrick 9e ch.28 p.463；Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ②正確鏈球菌扁桃腺感染可誘發或加重乾癬；有日本病例系列以 tonsillectomy 治療 PPP，116 人中 109 人（94%）改善，因此應注意有無 tonsillitis。Fitzpatrick 9e ch.28 p.479；Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ③正確Palmoplantar pustular psoriasis 難治；phototherapy、cyclosporine 與外用類固醇是療效證據最多的治療。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494
  • ④錯誤課本對 PPP 列出的處置為戒菸、處理扁桃腺病灶、光療與 cyclosporine、外用類固醇，沒有「避免低濕度低溫環境」這項建議，故不列為本題答案。Fitzpatrick 9e ch.28 p.494

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於④「避免低濕度及低溫環境」本身並非錯誤的衛教（寒冷乾燥常使乾癬與手部皮膚病惡化），只是 Fitzpatrick 列出的 PPP 特定處置是戒菸、扁桃腺評估與光療；出題者應是要考 PPP 的特有建議，故不選④。

101 年第 8 題Ch.199Ch.198Ch.76

下列敘述何者正確？

  • ①311-nm UVB therapy可用於孕婦及孩童。
  • ②photochemotherapy 會顯著增加發生basal cell carcinoma 的風險。
  • ③5-methoxypsoralen 比 8- methoxypsoralen 較少發生噁心嘔吐等副作用。
  • ④PUVA治療白斑，如果經過3個月或約30次之治療仍不見效果，即應停止治療。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確課本明載 NB-UVB 可安全用於孕婦與孩童（can be used safely in pregnancy and in children）。Fitzpatrick 9e ch.198 p.3646
  • ②錯誤PUVA 病人的 squamous cell carcinoma 風險顯著且劑量相關地增加，但 BCC 風險沒有顯著增加。Fitzpatrick 9e ch.199 p.3676；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3643
  • ③正確口服 8-MOP 噁心約 30%、嘔吐約 10%；5-MOP 即使劑量高達 1.8 mg/kg 也很少噁心，5-MOP–PUVA 不伴隨噁心嘔吐。Fitzpatrick 9e ch.199 p.3669；Fitzpatrick 9e ch.199 p.3674
  • ④錯誤PUVA 治療白斑需 100–200 次；若 6 個月或約 50 次治療後仍無毛囊周圍色素再生，才停止治療，不是 3 個月或 30 次。Fitzpatrick 9e ch.199 p.3673