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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 7 Reactive Erythemas

Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis) 表皮壞死溶解症（史蒂文生-強生症候群與毒性表皮溶解症）

原書 p.733–748 · 考題共 16 題（已有詳解 16 題） · 最後更新：

101 年 1 題、102 年 1 題、103 年 1 題、104 年 1 題、105 年 2 題、106 年 1 題、107 年 1 題、108 年 1 題、109 年 2 題、110 年 1 題、111 年 1 題、112 年 1 題、114 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

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重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Classification（定義與分類）

SJS 與 TEN 臨床型態、病理、病因、危險因子與機轉都相同，被視為同一疾病的嚴重度變異，只差在表皮剝離面積，因此似乎較適合（seems more appropriate）統稱 epidermal necrolysis（EN）。p.733

CategorySkin detachment（BSA）Lesions（病灶）Distribution（分布）
EM majus<10%Typical targets; raised atypical targetsMainly limbs（四肢為主）
SJS<10%Flat atypical targets; maculesWidespread（廣泛）
SJS–TEN overlap10–30%Flat atypical targets; maculesWidespread
TEN with maculae>30%Flat atypical targets; maculesWidespread
TEN on large erythema（without spots）>10%No targets, no maculesWidespread

Table 44-1，p.734；面積以「已剝離或可剝離（Nikolsky 陽性）」計算，p.736。

  • 估算面積：one hand（palm + fingers）略小於 1% BSA。p.736

McKee 5e 補充：分類與病灶型態

  • McKee 同樣以 Bastuji-Garin 1993 consensus 為準：依病程最嚴重時「已剝離＋可剝離」表皮占 BSA 比例，再加上個別病灶型態來分類。McKee p.261–262
  • McKee 臨床段：TEN 為 30% or more、SJS <10%、中間型 10–30%。McKee p.265
  • McKee 的 SJS 定義另外要求 one or more mucous membranes 有水疱與糜爛；TEN 罕見情況下可能（rarely may）以大片表皮剝離（large epidermal sheets）呈現，沒有紅斑 macules。McKee p.262
Lesion（McKee 定義）Features（特徵）
Typical target邊界清楚、圓形、直徑 <3.0 cm、三區（中央紅或紫斑盤 ± 水疱、隆起水腫環、外圍紅暈）；典型為 acral 分布，常見於 herpetic infection 後，為 EM 特徵；廣泛表皮剝離者不會出現
Raised atypical target邊界不清、圓形、palpable，只有兩區（中央隆起水腫＋紅色外緣）
Flat atypical target邊界不清、圓形，兩區皆 nonpalpable，中央可起水疱；EM、SJS、TEN 都可見
Macules ± blistersNonpalpable 紅或紫斑，形狀大小不規則、常融合，水疱常出現在整個或部分 macule 上；典型見於有用藥史且廣泛剝離的病人

McKee p.261–262（Bastuji-Garin consensus）。

2. Epidemiology（流行病學）

  • Incidence：SJS 1–6、TEN 0.4–1.2 cases per million person-years。p.733
  • 任何年齡都可能發生，風險隨年齡上升，>65 歲最高；女性較多（sex ratio 0.6）。
  • Risk groups：HIV 感染者最明顯，其次是 collagen vascular disease 與 cancer。
  • Mortality：整體 22–27%；SJS 約 10%，TEN 接近 50%。
  • McKee 數字：incidence 歐洲 0.93–1.3、美國 0.5 cases per million population。McKee p.265
  • McKee：以老年人為主，但兒童、嬰兒、新生兒都可發生，新生兒有時只有黏膜病灶；過去研究女:男約 2:1，但近期報告提示（suggest）這可能正在改變，男性與 HIV/AIDS 病例報告增多；兒童男女相等。McKee p.266
  • McKee mortality：SJS 約 5%，TEN 最高約 40%。McKee p.267
  • McKee：SJS/TEN 是 HIV 感染的重要併發症，AIDS 病人每年可達 1/1000，部分與常用 sulfonamides 有關；SLE 病人風險也特別高。McKee p.267

3. Etiology（病因）

藥物是最重要的病因109-42；超過 100 種藥物曾被報告，但不到一打（fewer than a dozen）high-risk drugs 就佔歐洲約一半病例。p.733

Risk（風險）Drugs（藥物）
High riskAllopurinol、lamotrigine、cotrimoxazole（及其他 anti-infective sulfonamides、sulfasalazine）、carbamazepine、nevirapine、oxicam NSAIDs（e.g. meloxicam）、phenobarbital、phenytoin105-23 106-27 109-42
Moderate riskCephalosporins、macrolides、quinolones、tetracyclines、acetic acid NSAIDs（e.g. diclofenac）102-42 106-27
No increased riskβ-blockers、ACE inhibitors、calcium channel blockers、thiazide diuretics 與 sulfonylureas（雖含 sulfonamide 結構）105-23、insulin、propionic acid NSAIDs（e.g. ibuprofen）

Table 44-3，p.734。Valproic acid 與其他抗癲癇藥不同，似乎沒有增加風險。Table 44-3 的 NSAIDs 只列 oxicam（high）、acetic acid（moderate）、propionic acid（no increased risk）三類，aspirin 未列入105-23 106-27。

  • Timing：開始用藥後 4–28 days 發病最具提示性；風險似乎只限於用藥頭 8 weeks109-42。p.733–734
  • Lamotrigine、nevirapine 緩慢加量（slow dose escalation）可降低 mild rash，但沒有證據能降低 EN 風險。p.734
  • Oxcarbazepine（過去被認為風險較低）似乎（seems）與 carbamazepine 有顯著 cross-reactivity。p.734
  • 約 1/3（roughly one third）病例找不到明確藥物病因，提示（suggesting）比過去認為更多的病例應視為 non–drug related 或 idiopathic。p.735At-a-glance 寫法：>20% 病例仍為 idiopathic 或可能由感染引起。p.733
  • Infection 的角色遠小於 EM，但 Mycoplasma pneumoniae、viral infection 與 immunization 相關病例都有報告，尤其在兒童109-42。p.735
  • 其他：bone marrow transplantation 後有 EN 病例報告（部分是極端的 acute GVHD，其他可能為藥物引起；臨床與病理常無法區分）；LE（systemic LE 或 subacute cutaneous LE）病人風險增加，erosive LE 是 EN 的鑑別診斷110-30；radiotherapy 合併抗癲癇藥（phenytoin、phenobarbital、carbamazepine）可誘發（can trigger）EN，病灶以照射部位為主。p.735
  • McKee：SJS/TEN 與藥物的關聯遠比 EM 強，致病藥物譜與 EM 相似；較新藥物中 nevirapine、lamotrigine 關聯強，sertraline、pantoprazole、tramadol 較弱但顯著；近期一項研究中 allopurinol 是最常見誘因（10 年間佔 20%）。McKee p.645
  • McKee 列舉的致病藥物：sulfonamides、anticonvulsants（phenytoin、barbiturates、carbamazepine）、antibiotics（aminopenicillins、quinolones、cephalosporins）、NSAIDs（phenylbutazone、oxyphenbutazone、isoxicam、piroxicam）、allopurinol，以及 HIV antiretroviral agents。McKee p.267
  • McKee：兒童 SJS 有時與 Mycoplasma pneumoniae 感染有關109-42；成人在感染後（hepatitis A、M. pneumoniae）發生 TEN 屬例外。McKee p.267
  • McKee：TEN 也可發生在 acute GVHD；部分確實是藥物反應，部分是 acute GVHD 本身的嚴重表現，預後極差。McKee p.267McKee p.274

4. Pathogenesis & HLA（致病機轉）

  • 早期病灶的免疫型態提示（suggests）cell-mediated cytotoxic reaction 造成 keratinocyte 大量 apoptosis；早期病灶可見 natural killer T cells（NKT）與 drug-specific CD8+ T lymphocytes106-27，並招募 monocytes、macrophages、granulocytes。p.735
  • Cytotoxic T cells 通常針對藥物的 native form，而不是 reactive metabolite（與過去假設相反）。
  • Granulysin 是主要的 soluble death mediator106-27 111-42：水疱液濃度遠高於 perforin、granzyme B、Fas-L；在此濃度下 in vitro 只有 granulysin（其次 perforin，程度低得多）能殺死 human keratinocyte，Fas-L 不行；注射到正常小鼠真皮可造成 EN 的臨床與病理病灶。
  • IL-15 與 EN 的 severity 及 mortality 相關111-42。
  • CD4+CD25+ regulatory T cells 在小鼠模型中可能保護表皮免受嚴重破壞；comorbidities（cancer、HIV、collagen vascular disease）、comedications（e.g. corticosteroids）與 genetic background 可能改變免疫調節104-34。
HLA alleleDrug（藥物）Population（族群重點）
HLA-B*1502101-47 102-42 111-42 114-31Carbamazepine台灣漢人強烈相關；東南亞多國確認；日本、韓國未獲證實；無亞洲血統的歐洲病人不存在此關聯102-42
HLA-B*5801101-47 112-42Allopurinol台灣漢人強烈相關；日本、歐洲也確認，但關聯強度低於台灣

p.735；ch45 p.760 另列 HLA-B*1502 與 phenytoin 引起的 SJS（漢人）、HLA-B*5701 與 abacavir hypersensitivity。

McKee 5e 補充：免疫機轉與遺傳

  • 水疱中的發炎細胞為 cytotoxic T lymphocytes 與 natural killer cells106-27；主要的 cytotoxic protein 是 granulysin，注射到小鼠皮膚可產生類似 TEN/SJS 的水疱106-27 111-42。McKee p.267
  • Keratinocyte death（McKee）：被認為（thought to）由 perforin 等 cytolytic enzymes 與 soluble TNF-α、IL-6 等 cytokines 共同作用造成；Fas ligand-mediated apoptosis 被認為對最後形成 necrolysis 很重要111-42。McKee p.267–269
  • McKee 在 EM 段也提到 circulating soluble Fas 被認為是 apoptosis mediator，與 TEN/SJS 相同。McKee p.265
  • McKee：sulfonamide 相關病例常為 slow acetylators104-34，reactive drug metabolites 的解毒受損；推測 metabolites 以 hapten 形式誘發針對 keratinocyte 的間接細胞免疫反應。McKee p.267
  • McKee：AIDS 病人 glutathione 不足，reactive metabolites 持續存在；HIV 病人皮膚的 CD4 lymphocytes 減少、CD8+ 相對增加，可能共同解釋發生率升高。McKee p.267
  • McKee：漢人中 HLA-B*1502 與 carbamazepine、HLA-B*5801 與 allopurinol 引起的 SJS 分別相關101-47 111-42 112-42。McKee p.266
  • McKee：TEN 病人 HLA-B12 頻率 50%，一般族群 26%。McKee p.267
議題Fitzpatrick 9eMcKee 5e
Cytotoxic effector cellsNKT cells 與 drug-specific CD8+ T cellsp.735水疱中為 CTL 與 NK cellsMcKee p.267
Soluble death mediatorGranulysin 為主；in vitro 只有 granulysin（其次 perforin）能殺 keratinocyte，Fas-L 不行p.735Granulysin 為主要 cytotoxic protein；perforin、TNF-α、IL-6 被認為參與；Fas-L–mediated apoptosis 對最後的 necrolysis 很重要McKee p.267–269
T cell 辨識的藥物形式通常是藥物的 native form，而非 reactive metabolitep.735推測 drug metabolites 作為 hapten；sulfonamide 病例常為 slow acetylatorMcKee p.267

5. Clinical Findings（臨床表現）

History（病程開端）

  • EN 最常（most often）以非特異 prodrome（sore throat、runny nose、cough、headache、fever、malaise）開始，比皮膚黏膜病灶早 1–3 days。p.736
  • Protopathic bias：前驅期才開始吃的 antipyretics、analgesics、secretolytics（有時統稱「cough and cold medicines」）常被誤判為元凶；它們通常以前吃過也沒事，也不屬於流行病學研究估計會增加 EN 風險的藥物類別。

Cutaneous lesions（皮膚）

  • 初期對稱分布於 face、upper trunk、proximal limbs，手臂遠端與腿部相對不受影響（relatively spared），但可在數天甚至數小時內擴散全身。p.736
  • Dusky red、不規則的 purpuric macules 逐漸融合；常見中央暗色的 flat atypical targets。
  • 紅斑區 Nikolsky sign 陽性108-44 → flaccid blisters → 大片表皮剝離露出紅色真皮。
  • McKee：前驅症狀後出現疼痛性皮疹，多從 face、neck、shoulders 開始，再以軀幹與近端肢體為主擴散；部分病人初期是 exanthematous morbilliform eruption，偶有與 EM 重疊的 typical targets；Nikolsky sign positive108-44，最後可能除了有毛髮的頭皮外全身受侵犯。McKee p.266–267

Mucous membranes（黏膜）

  • 約 90% 有黏膜侵犯，而且幾乎都至少兩處103-14；可早於或晚於皮疹。p.736
  • Oral cavity 與 vermilion border 幾乎必定受侵犯：hemorrhagic erosions、grayish white pseudomembranes、唇部 hemorrhagic crusts。p.737
  • 約 80% 有 conjunctival lesions；嚴重者可能導致（may lead to）epithelial defect 與 corneal ulceration、anterior uveitis、purulent conjunctivitis；eyelid 與 conjunctiva 間 synechiae 常見，可有睫毛脫落。
  • Genital erosions 常見，女性常被忽略，可能（may）造成沾黏（synechiae）。
  • McKee：黏膜在所有病人都受侵犯103-14，有時是首發表現；受侵犯頻率依序為 oropharynx > eyes > genitalia > anus。眼部可有 conjunctivitis、synechiae、sicca syndrome、trichiasis、keratitis。McKee p.267

Systemic involvement（全身侵犯）

  • Early pulmonary complications 約 25%107-09（呼吸變快、咳嗽）；bronchial involvement 與皮膚面積、致病藥物都無關；多數病例入院時 chest X-ray 正常，但可迅速出現 interstitial lesions 並可能進展到 ARDS；所有報告中，皮膚侵犯後快速發生 acute respiratory failure 者預後差。Fiberoptic bronchoscopy 可能有助於區分支氣管上皮剝離與 infectious pneumonitis（後者預後好得多）。p.738
  • GI tract involvement 較少見107-09（diarrhea、malabsorption、melena、colonic perforation）。
  • Kidney：proteinuria、hematuria、azotemia 不少見；proximal tubule damage 可能由與表皮相同的機轉造成 tubule cell necrosis；glomerulonephritis 罕見。
  • McKee：tracheobronchial involvement 相當常見107-09，ARDS 是重要的致命併發症；GI lesions、esophageal stricture、hepatitis、pancreatitis 偶見。McKee p.267

6. Laboratory & SCORTEN（檢驗與預後評分）

沒有能確診 EN 的檢驗；檢驗是用來評估 severity、prognosis 與每日照護。p.738

SCORTEN prognostic factor（預後因子，各 1 分）
Age > 40 years（年齡 >40 歲）102-42 105-21 107-09
Heart rate > 120 beats/min（心跳 >120 次/分）102-42 105-21 107-09
Cancer or hematologic malignancy（癌症或血液惡性腫瘤）102-42 107-09
Body surface area involved > 10%（侵犯體表面積 >10%）102-42 107-09
Serum urea > 10 mM（血清尿素）102-42 105-21 107-09
Serum bicarbonate < 20 mM（血清碳酸氫根）102-42 107-09
Serum glucose > 14 mM（血糖）102-42 105-21 107-09
SCORTEN score（分數）Mortality rate（死亡率）
0–13.2%
212.1%
335.8%
458.3%
590%

Table 44-2，p.734（表格最後一列印為「5」）。課本表格把 bicarbonate 印成「>20 mM」，但 p.738 內文寫「<20 mM 表示預後差」，以 <20 mM 為準。

  • Bicarbonate <20 mM：多半是 bronchial involvement 造成的 respiratory alkalosis107-09，較少是 metabolic acidosis。p.738
  • 經皮液體流失 → electrolyte imbalance、hypoalbuminemia、hypoproteinemia、prerenal azotemia；BUN 上升是 severity marker 之一（one marker of severity）。
  • Hypercatabolic state 抑制 insulin 分泌或造成 insulin resistance → hyperglycemia，>14 mM 可能是 severity marker105-21。
  • Anemia 常見，可有 mild leukocytosis 與 thrombocytopenia；neutropenia 常被認為預後不佳，但太少見而不影響 SCORTEN。
  • Transient peripheral CD4+ lymphopenia 幾乎都會出現。
  • Hepatic enzymes 與 amylase 輕度上升常見，但不影響預後；amylase 最可能來自 salivary gland101-47。
  • McKee：anemia 與 leukopenia 為典型表現。McKee p.267

7. Histopathology（病理）

  • 切片取新鮮病灶，宜（preferably）取 erythematous margin，不要直接切水疱；腿部與其他部位都有類似病灶時，宜避免（preferentially not）切膝蓋以下（可能疊加 stasis dermatitis 變化）。p.739
  • Early：基底層上方零星 apoptotic keratinocytes。
  • Fully developed：extensive vacuolar alteration 與 confluent necrosis，造成 subepidermal vesiculation；apoptosis 可侵犯 sweat glands 與 hair follicles。
  • Papillary dermis 中等密度 mononuclear infiltrate（主要為 lymphocytes，常為 CD8+，以及 macrophages），偶見 eosinophils。
  • 病程快速，通常看不到 melanophages 與 siderophages；cornified layer 不變。
  • Direct immunofluorescence negative。

McKee 5e 補充：組織學

  • 基本變化：程度不一的 epidermal apoptosis，合併 basal cell hydropic degeneration 或 subepidermal vesiculation；可有 lymphocytic exocytosis，有時見 satellite cell necrosis。McKee p.267
  • Subepidermal blister，blister roof 為全層壞死的表皮（full-thickness necrosis）108-44；Fig. 7.91 的例子中 blister floor 沒有發炎細胞。McKee p.268
  • Adnexa：sweat duct epithelium 受侵犯；hair follicles 也可受侵犯（basal hydropic degeneration 與 apoptosis），但少得多。McKee p.267–268
  • Dermis：superficial dermis 稀疏、以血管周圍為主的 lymphocytes、macrophages、melanophages 浸潤，常有 edema；可有少量 eosinophils；可見 pigment incontinence。McKee p.267McKee p.269

McKee 5e 補充：免疫組織化學與 DIF

  • IHC：dermal infiltrate 以 CD4+ T-helper cells 為主，epidermis 內以 CD8+ 最多；histiocytes 可很明顯。McKee p.267
  • Langerhans cells 減少（depleted）；keratinocytes 表現 HLA-DR。McKee p.267
  • DIF：McKee 的 TEN/SJS 段沒有描述 DIF（Fitzpatrick 寫 negative，p.739）。DIF 用來排除 immunobullous mimics：linear IgA disease 為 BMZ linear IgA（McKee Table 4.6）McKee p.145；paraneoplastic pemphigus 為整層表皮 IgG（intercellular，常 focal 且淡）加上 basement membrane 區 C3。McKee p.185
項目Fitzpatrick 9e（p.739）McKee 5e
Dermal infiltrate 密度Papillary dermis 中等密度 mononuclear infiltrateSuperficial dermis 稀疏（light）、血管周圍為主McKee p.267；但 SSSS 鑑別段寫 TEN 有 moderately intense lymphocytic infiltrateMcKee p.862–863
浸潤細胞 phenotype主要為 lymphocytes（常為 CD8+）與 macrophagesDermis 以 CD4+ 為主，epidermis 以 CD8+ 為主McKee p.267
Melanophages病程快，通常看不到 melanophages 與 siderophages浸潤中列有 melanophages，圖示 pigment incontinenceMcKee p.267、p.269
AdnexaApoptosis 可侵犯 sweat glands 與 hair folliclesSweat duct 受侵犯；hair follicles 少得多McKee p.267
DIFNegativeTEN/SJS 段未提

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

ConditionKey distinguishing points（區分重點）
EM majusTypical targets 或 raised atypical targets，主要在四肢；多與 HSV、M. pneumoniae 相關（ch43）。
Varicella早期 EN 常被初診為水痘，尤其兒童；快速進展與嚴重黏膜侵犯要想到 EN。
Generalized bullous FDE109-13連病理都像 EN，但 被認為（has a reputation for）預後好得多（可能因為黏膜侵犯輕微、沒有內臟併發症）109-13；線索是過去發作史、服藥後很快發作、very large well-demarcated blisters。
SSSS沒有黏膜侵犯或只侵犯一處時要懷疑；嬰兒，也見於敗血症的成人。
AGEP、phototoxicity、pressure blisters成人；沒有黏膜侵犯或只有一處。
Purpura fulminans兒童與年輕人；沒有黏膜侵犯或只有一處。
Linear IgA bullous disease、paraneoplastic pemphigus病程較不急；靠病理與 DIF 陽性區分。
Chemical toxicity（fumigants、colchicine poisoning、methotrexate overdose）糜爛常以皺摺處為主；病因通常明顯。
Erosive LE（TEN-like ACLE）110-30LE 病人 EN 風險增加，此時藥物因果關係常令人存疑（often doubtful），necrolysis 可能是 cutaneous lupus 的極端表現（ch61 歸為 LE-specific）。

p.735、p.739–740；Table 44-4 p.740。

  • Over-reporting 常見：把 desquamation 當成 epidermal detachment、把口周皮膚當成黏膜。p.740

McKee 5e 補充：組織學鑑別

ConditionMcKee 區分重點
Severe EM有時無法區分。偏向 EM：lymphocytic exocytosis、apoptosis 以表皮下層為主、interface 發炎強且沿 superficial and deep vascular plexus 延伸、明顯 RBC extravasation。感染相關者傾向較偏發炎，藥物相關者以表皮變化為主；eosinophils 似乎無法區分藥物或感染病因McKee p.269。EM 的發炎通常比 SJS/TEN 明顯，最後仍需臨床對照McKee p.265
SSSSSubcorneal pustule 或 stratum corneum 消失，沒有 full-thickness necrosis 或 interface changeMcKee p.269；分離位於 granular cell layer；不侵犯黏膜；可用 frozen section 快速區分；Tzanck smear：TEN 為 necrotic keratinocytes 加發炎細胞，SSSS 為存活的 acantholytic keratinocytes、無發炎細胞McKee p.862–863
Acute GVHD（TEN-like）藥物造成的 TEN 與嚴重 GVHD 背景下的 TEN 組織上無法區分McKee p.269；acute GVHD clinical stage IV 即 TEN（bilirubin ≥15 mg/dL、diarrhea >1500 mL/day），TEN-like GVHD mortality ≥50%（尤其未治療時）McKee p.274；TEN-like GVHD 常見 sweat gland 侵犯，因此可見 acrosyringium keratinous pluggingMcKee p.277；少數 GVHD 角質層可見 bile pigment，EM 沒有McKee p.278
Fixed drug eruption明顯 basal cell hydropic degeneration、DEJ lymphocyte tagging、individual keratinocyte necrosis、marked pigmentary incontinence；upper dermis 可有 neutrophils，eosinophils 有時明顯；偶爾泛發而類似 TEN109-13McKee p.644
Paraneoplastic pemphigus臨床可類似 EM、TENMcKee p.185；唇紅 crusting 令人聯想 SJSMcKee p.440；組織為 suprabasal acantholysis 合併 EM-like interface change；DIF 為 intercellular IgG＋BMZ C3McKee p.185、p.269
Linear IgA diseaseDIF 為 BMZ linear IgAMcKee Table 4.6，p.145
TEN variant of SLEMcKee 引用的 SLICC 分類標準把 toxic epidermal necrolysis variant of SLE 列在 acute cutaneous lupus 之下110-30McKee p.780

McKee p.265、p.269（ch7）；p.274–278（ch7 GVHD）；p.862–863（ch18 SSSS）；p.644（ch14 FDE）；p.145、p.185、p.440、p.780。

9. Complications & Sequelae（併發症與後遺症）

  • 急性期最常見的併發症是 sepsis，感染是主要死因107-09。p.740
  • Central venous lines 是感染源，能用 peripheral lines 就用 peripheral。
  • 最常見菌種為 Staphylococcus aureus 與 Pseudomonas spp.；約 1/3 陽性血液培養是皮膚上沒有的 enterobacteria，提示（suggests）來自腸道病灶的 bacterial translocation。
  • Multisystem organ failure 與 pulmonary complications 分別見於 more than 30% 與 15% 病例（原文 "more than 30% and 15% of cases, respectively"）。p.740
  • Sequelae 比過去認為的更常見也更嚴重：一個大型歐洲 cohort 中，存活者 90% 在一年後仍有後遺症（平均每人 3 種），約一半 quality of life 明顯受影響；提示 PTSD 的症狀不少見。p.741
Organ（器官）Sequelae（後遺症）
Eye（late ophthalmic complications 報告 20–75%，可信數字約 50%）Chronic inflammation、fibrosis、entropion、trichiasis、symblepharon、corneal ulceration、altered vision；初期眼部輕微的人也可能出現
SkinHypo-/hyperpigmentation 最常見；hypertrophic 或 atrophic scars 少見
Nails（>30%）Nail bed pigmentation、ridging、dystrophy、permanent anonychia
Mouth（約 1/3）Dryness、dysgeusia、late alterations of teeth
Vulva/vagina（約 25%）Dyspareunia、vaginal dryness、genital adhesions
OtherEsophageal、intestinal、urethral、anal strictures（少見）；chronic lung disease（常歸因於 bronchiolitis obliterans）

Table 44-5 與內文（Skin 列、各比例出自內文），p.741。強烈建議所有存活者在出院後數週與一年後回診，包括眼科，p.742。

McKee 5e 補充

  • McKee 列出的死因：sepsis（特別是 Staphylococcus aureus 與 Pseudomonas aeruginosa）107-09、heart failure、pulmonary embolism、septic shock、DIC、GI bleeding。McKee p.267
  • McKee：眼部病灶造成存活者 40–50% 長期 morbidity，且可在數月後才出現（Fitzpatrick Table 44-5 為約 50%）。McKee p.267
  • McKee：SJS 嚴重眼部發炎後，曾有出現免疫學上典型的 cicatricial pemphigoid 的報告（mucous membrane pemphigoid）。McKee p.153
  • McKee：癒合後常見 postinflammatory hyperpigmentation。McKee p.267

10. Prognosis & Clinical Course（病程與預後）

  • Epidermal detachment 持續進展 5–7 days，之後進入 plateau phase 並逐漸 reepithelialization（數天到數週）。p.742
  • Mortality 高度取決於 age 與 underlying diseases；兒童即使是重症，死亡率與老年人相比也很低。
  • Prognosis 不受病因（drug、infection 或 unknown）、藥物種類或劑量、是否有 HIV 影響。
  • Prospective follow-up 顯示出院後 3 months 內死亡率仍異常偏高，似乎（seems）源於 EN 對原有重大慢性病（e.g. malignancy）的負面影響。
  • McKee 的不良預後因子：年紀增加、皮膚剝離比例高、腎功能惡化、bronchial epithelium 廣泛侵犯。McKee p.267

11. Treatment（治療）

Withdrawal of the culprit drug（停藥）

  • 及早停用致病藥物，在 short elimination half-life 藥物引起的 EN 與存活率提高相關（associated with）。p.743
  • 重要且不被懷疑的藥物宜繼續使用（preferable to continue）；有疑慮時，停掉過去 8 weeks 內開始的所有非維生必要藥物。

Supportive care（支持性治療，Table 44-6）

  • 只有侵犯範圍有限、SCORTEN 0–1、沒有快速進展的病人可留在一般病房；依當地設施，不需加護照護者可留在皮膚科病房（如許多歐洲國家），其他應轉 ICU 或 burn center。p.743
  • Referral decision tree（Fig. 44-1）：Involved BSA ≥10% → transfer to specialized center；BSA <10% 但有 severity marker（serum bicarbonate <20 mM、urea >10 mM、glucose >14 mM、respiratory rate >20、pO2 <80 mm Hg 或 rapid progression）→ 也轉送；slow progression 且無 severity marker：穩定 → usual medical wards，若 progression → 轉送；兩者都要 systemic follow-up（sequelae 風險高）。p.736
  • Fluid replacement：盡早開始、每天調整；量通常比同面積 burns 少（沒有 interstitial edema）；優先 peripheral line。
  • Environmental temperature 提高到 28–30°C；air-fluidized bed 增加舒適。
  • Early nutritional support 優先以 nasogastric tube 給予，減少 bacterial translocation。
  • 定期培養 skin、blood、urine；不給 prophylactic antibiotics，懷疑感染才給。
  • 住院期間給 prophylactic anticoagulation。
  • 不建議 extensive debridement：表淺壞死不會妨礙 reepithelialization；這是作者與 US burn centers 建議唯一明顯不同之處。
  • Eyes：眼科每天檢查；急性期常每 2 小時使用 preservative-free emollients、antibiotic 或 antiseptic eye drops、vitamin A，並需 mechanical disruption of early synechiae；早期 cryopreserved amniotic membrane graft 被提出可能減少嚴重眼部後遺症。
  • Mouth：每天多次以 antiseptic 或 antifungal solution 漱口。

Specific treatment in acute stage（急性期特異性治療）

TreatmentFitzpatrick 9e 立場
Systemic corticosteroids仍有爭議，不能當 mainstay treatment102-42；其他研究認為 2–3 週療程無法阻止進展，甚至與 mortality、sepsis 上升相關；medium dose、短期（數天）可能有益
IVIG原理是阻斷 Fas，但 Fas-L 路徑幾乎不參與；大型 cohort 與 systematic review 都未能證實有益 → should not be used
Cyclosporine A早期使用可能阻止剝離進展並提高存活111-42；目前劑量 3 mg/kg × 10 days（腎衰竭時調整）
Anti-TNF一項比較類固醇與 etanercept 的研究報告 etanercept 組臨床結果改善，並觀察到 TNF-α 與 granulysin 下降；但 thalidomide 的 RCT 因 mortality 上升而中止 → extreme caution111-42
Plasmapheresis、hemodialysis缺乏證據且有導管風險 → not recommended

p.743–744

  • Treatment of sequelae：眼部有 gas-permeable scleral lenses、autologous limbal 或 oral mucosa stem cell grafting；色素變化 photoprotection 與 cosmetic laser 可能有幫助，但沒有專門研究。p.744

12. Prevention（預防）

Primary prevention（初級預防）

  • 只在有簡單且強烈遺傳標記的族群可行，例如 Southeast Asian ancestry 與 HLA-B*1502／carbamazepine。p.744–745
  • US FDA 建議 Han Chinese and Thai origin 的病人在開 carbamazepine 前檢測 HLA-B*1502106-27 115-41。p.745
  • 台灣實施篩檢後 carbamazepine 引起的 EN 大幅減少；香港雖預防了 carbamazepine 引起的 EN，但抗癲癇藥引起的整體 EN 並未減少，可能因醫師改開不需基因檢測、但也可能致病的藥物。
  • Han Chinese 或 Southeast Asian 族群可謹慎開立替代抗癲癇藥，但 phenytoin 也可能與 HLA-B*1502 相關。

Secondary prevention（次級預防）

  • 最重要的是評估 drug causality（ALDEN）；仔細詢問發病前數週的用藥，約 67% 能找出 probable culprit。p.745
  • 最有用的條件：用藥到發病典型為 4–28 days、過去沒用過、屬於已知 high-risk drug。
  • In vitro tests 與 patch tests 在 EN 的 sensitivity 低。
  • McKee：這類病人對致病藥物的 patch test 可呈陽性，也可能測得 lymphocyte transformation（兩本語氣不同：Fitzpatrick 強調 sensitivity 低）。McKee p.267
  • 少數已發表的復發病例都是不小心再次使用同一種或結構非常相近的藥物；epidemiology 與 in vitro 研究提示 cross-reactive 藥物範圍相當窄（基於化學結構相近）。
  • Anti-infective sulfonamide 引起 EN 的病人，沒有證據顯示對 sulfonamide-related diuretics 或 antidiabetics 的反應風險增加；只有 anti-infective sulfonamides 與 sulfasalazine 應列為禁忌。
  • 給病人 allergy card（allergy passport），列出可疑藥物與同結構藥物，也可列出可安心使用的常用藥。

本章考點

本章 18 個考點，出現在 12 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 7 Reactive Erythemas 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Carbamazepine SJS/TEN 與 HLA-B*15:02（漢人、東南亞；日韓歐洲不成立；非必要條件）Carbamazepine SJS/TEN and HLA-B*15:026 題陷阱 6 次101・102・106・111・114・115 年
    • 101 年第 47 題②誘答問漢人 carbamazepine 引起 SJS 相關的 HLA（陷阱：與 allopurinol 的 HLA-B*5801 對調）
    • 102 年第 42 題②誘答問 HLA-B*1502 與 carbamazepine SJS/TEN 關聯的族群（陷阱：說非亞裔歐洲人也強烈相關）
    • 106 年第 27 題④誘答問 HLA-B*1502 相關的 carbamazepine 藥物反應類型（陷阱：課本只列 SJS/TEN，未列 DRESS）
    • 111 年第 42 題D誘答問 HLA-B*1502 對應的藥物（陷阱：誤配 allopurinol，實為 carbamazepine）
    • 114 年第 31 題B誘答問 HLA-B*1502 與 carbamazepine TEN 的關聯性質（陷阱：誤稱無此基因就不會發生且屬因果關係）
    • 115 年第 41 題B誘答問 HLA-B*1502 相關的 carbamazepine 藥物反應類型（陷阱：課本只列 SJS/TEN，未列 DRESS）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 HLA-B*1502／carbamazepine 與 HLA-B*5801／allopurinol 配錯2 次
    • 以為所有亞裔都需篩 HLA-B*1502，且可預防 carbamazepine DRESS2 次
    • 把高度相關（含 HLA 關聯）當成因果或必要條件1 次
    • 以為 HLA-B*1502／carbamazepine 關聯適用於所有族群1 次

    牽涉章節：Ch.3 Epidemiology and Public Health in Dermatology、Ch.43 Erythema Multiforme、Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  2. EN 藥物風險分級（Table 44-3：高風險 allopurinol、sulfonamide、oxicam 等；diclofenac 中度；sulfonylurea、aspirin 非高風險）Epidermal necrolysis drug risk categories4 題陷阱 4 次102・105・106・109 年
    • 102 年第 42 題①誘答問 diclofenac 的 SJS/TEN 風險分級（陷阱：誤為高風險，實為中度風險）
    • 105 年第 23 題①②③④誘答問 sulfamethoxazole 屬 TEN 高風險藥物；問 sulfonylurea 是否為 TEN 高風險藥物（陷阱：雖含 sulfonamide 結構但不增加風險）；問 allopurinol 屬 TEN 高風險藥物；問 aspirin 是否為 TEN 高風險藥物（陷阱：aspirin 不在高風險名單）
    • 106 年第 27 題②誘答問 NSAIDs 的 SJS/TEN 風險分級（陷阱：diclofenac 為中度風險、aspirin 非高風險）
    • 109 年第 42 題B問 TEN 高風險藥物清單（抗菌 sulfonamides、芳香族抗癲癇藥、allopurinol、oxicam、lamotrigine、nevirapine）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 oxicam 類 NSAID 的 SJS/TEN 高風險推及其他 NSAIDs（如 diclofenac、aspirin）3 次
    • 以為所有含 sulfonamide 結構的藥物都是 SJS/TEN 高風險1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  3. EN：HLA-B*5801 與 allopurinolEpidermal necrolysis: HLA-B*5801 and allopurinol3 題陷阱 2 次101・111・112 年
    • 101 年第 47 題②誘答問漢人 allopurinol 引起 SJS 相關的 HLA（陷阱：與 carbamazepine 的 HLA-B*1502 對調）
    • 111 年第 42 題D誘答問漢人 allopurinol 引起表皮壞死鬆解症相關的 HLA（陷阱：誤配 HLA-B*1502，實為 HLA-B*5801）
    • 112 年第 42 題③問台灣 allopurinol 引起 SJS/TEN 與 HLA-B*5801 強烈相關

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 HLA-B*1502／carbamazepine 與 HLA-B*5801／allopurinol 配錯2 次

    牽涉章節：Ch.43 Erythema Multiforme、Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  4. SCORTEN 七項指標SCORTEN items3 題102・105・107 年
    • 102 年第 42 題④問 SCORTEN 是否包含血清 bicarbonate
    • 105 年第 21 題ABCD問心跳 >120 次／分為 SCORTEN 指標；問血清 glucose 為 SCORTEN 指標；問血清 urea 為 SCORTEN 指標；問哪項不是 SCORTEN 指標（serum albumin 不是）
    • 107 年第 9 題①問 SCORTEN 的七項指標

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  5. Granulysin 為 EN 主要的 keratinocyte 死亡媒介Granulysin in epidermal necrolysis2 題陷阱 1 次106・111 年
    • 106 年第 27 題①問 granulysin 在 SJS/TEN 中對 keratinocyte 的細胞毒殺作用
    • 111 年第 42 題A誘答問表皮壞死鬆解症中殺死 keratinocyte 的關鍵分子（陷阱：誤為 granzyme B，實為 granulysin）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 granzyme B 是 EN 主要的 keratinocyte 死亡媒介1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  6. Carbamazepine 前 HLA-B*1502 篩檢（FDA：漢人與泰國血統）HLA-B*1502 screening before carbamazepine2 題陷阱 2 次106・115 年
    • 106 年第 27 題④誘答問 carbamazepine 使用前 HLA-B*1502 篩檢對象（陷阱：FDA 建議漢人與泰國血統，非所有亞裔）
    • 115 年第 41 題B誘答問 carbamazepine 使用前 HLA-B*1502 篩檢對象（陷阱：FDA 建議漢人與泰國血統，非所有亞裔）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為所有亞裔都需篩 HLA-B*1502，且可預防 carbamazepine DRESS2 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  7. EN 輔助治療證據（cyclosporine 可能有益、etanercept 小心、thalidomide RCT 死亡率上升）Adjunctive therapies in epidermal necrolysis1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 42 題C誘答問表皮壞死鬆解症（epidermal necrolysis）輔助治療藥物的證據（陷阱：thalidomide 的 RCT 因死亡率上升而中止）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 thalidomide 是 SJS/TEN 的有效 steroid-sparing 藥物1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  8. EN bicarbonate <20 mM 多因支氣管侵犯造成呼吸性鹼中毒EN low bicarbonate: respiratory alkalosis1 題107 年
    • 107 年第 9 題②問 SJS/TEN 血中 bicarbonate < 20 mM 的預後意義與成因（支氣管受損致呼吸性鹼中毒）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  9. EN 的細胞毒殺（NKT 與 drug-specific CD8+ T cells）Cytotoxic cells in epidermal necrolysis1 題106 年
    • 106 年第 27 題③問 SJS/TEN 表皮細胞壞死的機轉（NKT cell 與 drug-specific CD8+ T cell 的細胞毒殺）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  10. 藥物為 EN 最重要病因Drugs as main cause of epidermal necrolysis1 題109 年
    • 109 年第 42 題A問毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis）的主要病因（藥物）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  11. EN 用藥到發病時間（4–28 天）Epidermal necrolysis drug latency (4-28 days)1 題陷阱 1 次109 年
    • 109 年第 42 題C誘答問毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis）用藥到發疹的時間（陷阱：最具提示性是用藥後 4–28 天，非前三天）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 SJS/TEN 多在用藥前幾天內發生1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  12. IL-15 與 EN 嚴重度及死亡率相關IL-15 and EN severity1 題111 年
    • 111 年第 42 題B問 IL-15 與表皮壞死鬆解症（epidermal necrolysis）嚴重度及死亡率的關聯

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  13. EN 與感染、疫苗相關（Mycoplasma、病毒，兒童）Infection-related epidermal necrolysis1 題109 年
    • 109 年第 42 題D問毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis）的非藥物病因（兒童的 Mycoplasma pneumoniae、病毒感染、疫苗）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  14. EN 肝指數與 amylase 輕度上升常見、不影響預後（amylase 來自唾液腺）EN: hepatic enzymes and amylase1 題陷阱 1 次101 年
    • 101 年第 47 題③誘答問表皮壞死鬆解症（epidermal necrolysis）肝指數與 amylase 上升的意義（陷阱：不影響預後，且 amylase 多來自唾液腺而非胰臟）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 EN 的肝指數／amylase 上升影響預後（且 amylase 來自胰臟）1 次

    牽涉章節：Ch.43 Erythema Multiforme、Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  15. SJS/TEN 約 90% 有黏膜侵犯（多 ≥2 處）SJS/TEN mucosal involvement1 題103 年
    • 103 年第 14 題C問 Stevens-Johnson syndrome 的黏膜侵犯頻率（約 90% 侵犯黏膜）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)、Ch.124 The Porphyrias

  16. EN 內臟侵犯（肺部約 25%、可至 ARDS；腸胃道較少；腎臟）Epidermal necrolysis organ involvement1 題陷阱 1 次107 年
    • 107 年第 9 題④誘答問 SJS/TEN 的內臟侵犯（陷阱：肺部併發症約 25% 並不少見，較少見的是腸胃道）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 SJS/TEN 肺部侵犯少見、腸胃道較常見1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  17. EN 急性期最常見併發症與主要死因為 sepsisSepsis as main complication of EN1 題107 年
    • 107 年第 9 題③問 SJS/TEN 急性期最常見的併發症與主要死因（sepsis）

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

  18. EN 全身性類固醇有爭議、不能作為主要治療Systemic corticosteroids in epidermal necrolysis1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 42 題③誘答問全身性類固醇在 SJS/TEN 治療的地位（陷阱：仍有爭議，不能作為主要治療）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為全身性類固醇是 SJS/TEN 的主流治療1 次

    牽涉章節：Ch.44 Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

本章考題也考到的其他章考點（32）

考題

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115 年第 41 題Ch.45Ch.43Ch.44

關於藥物所引起的皮膚反應，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確多數 EM 與感染相關（HSV、Mycoplasma pneumoniae）；藥物引起 EM 雖有報告，但真正的關聯不太可能，很多其實是類似 EM 的其他疾病。Fitzpatrick 9e ch.43 p.723；Fitzpatrick 9e ch.43 p.727
  • B錯誤（本題答案）美國現行仿單建議用藥前檢測 HLA-B*1502 的對象是具遺傳高風險族群血統者（patients with ancestry in genetically at-risk populations）；此等位基因幾乎只見於亞洲廣大地區血統者，但各族群盛行率差異很大（Tegretol 仿單，DailyMed 2026）；且課本中 HLA-B*1502 是與 carbamazepine 引起的 SJS/TEN 相關，沒有列 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.44 p.745；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
  • C正確藥物過敏症候群（HSR/DRESS）多在接觸藥物後 1–6 週出現；免疫相關甲狀腺功能異常（亢進或低下）可能在症狀出現後 3–12 個月才發生。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750
  • D正確AGEP 是小而單一型態的非毛囊性無菌膿疱，集中在軀幹與皺摺處；常見藥物有 β-lactam、macrolide、quinolone、抗癲癇藥、sulfonamides、diltiazem、terbinafine。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
114 年第 31 題Ch.3Ch.44

關於皮膚流行病學及公共衛生學的描述，下列何者正確？

選項

官方答案：A

A 正確，答案 A。

  • A正確（本題答案）課本的干擾因子例子正是如此：抽菸與飲酒在乾癬病人中較盛行，又與癌症風險相關，研究乾癬與癌症關係時必須考慮。Fitzpatrick 9e ch.3 p.41
  • B錯誤統計上顯著的關聯不足以推論因果。另外，沒有 HLA-B*1502 的人仍可能發生 carbamazepine 引起的 TEN，例如沒有亞洲血統的歐洲病人就沒有這個關聯。Fitzpatrick 9e ch.3 p.40-41；Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
  • C錯誤課本用的就是這個例子：輕症病人被選去用外用藥、重症被選去用全身性藥物，這是 selection bias，不是 information bias。Fitzpatrick 9e ch.3 p.41
  • D錯誤NPV 是檢驗陰性的人中真正沒有病的比例（TN / (TN + FN)）。原題附表沒有收錄在題庫原檔中，無法核算數值；官方答案為 A。Fitzpatrick 9e ch.3 p.46
112 年第 42 題Ch.45Ch.77Ch.44Ch.32Ch.54

關於藥物不良反應/副作用，下列敘述何者正確？

  • ①Fluorouracil和bleomycin皆可能是造成flagellated pattern skin pigmentation的藥物。
  • ②Immune checkpoint point inhibitors可能引起lichen planus-like eruptions、bullous pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis(SJS/TEN)等的皮膚不良反應。
  • ③Allopurinol是國人引起的嚴重藥物過敏反應(如SJS/TEN)的常見藥物之一，台灣的研究發現和HLA-B*5801有強烈相關。
  • ④常見引發fixed drug eruption的藥物，包括sulfonamide和tetracycline類抗生素、非類固醇抗發炎藥（NSAID），但不包含acetaminophen。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確藥物引起的鞭痕狀（flagellated）色素沉著：fluorouracil 與 bleomycin；bleomycin 通常在累積劑量 90–285 mg 後出現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.755；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3484
  • ②正確Immune checkpoint inhibitors 常見 lichenoid drug eruption（約 17%），anti-PD-1 治療後也有 bullous pemphigoid 的報告。Fitzpatrick 9e 未明確寫出 ICI 會引起 SJS/TEN，但 McKee 列出 ipilimumab（anti-CTLA-4）可併發 TEN，anti-PD-1 則以 lichenoid dermatitis 最常見，也有 pemphigoid-like reactions；組織學上 checkpoint inhibitor 反應多為類似 lichen planus 的 lichenoid interface dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；McKee 5e p.669
  • ③正確台灣漢人中 HLA-B*5801 與 allopurinol 引起的 EN 強烈相關，且關聯強度高於日本與歐洲。McKee 亦寫 HLA-B*5801 與漢人 allopurinol 引起的 SJS 相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.266
  • ④錯誤Acetaminophen 正是 FDE 最常見的致病藥物之一（與 NSAIDs、抗生素並列）。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
111 年第 42 題Ch.44

關於Epidermal necrolysis(Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis)，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤推翻 Fas-L 學說的關鍵分子是 granulysin，不是 granzyme B；水疱液中 granulysin 的濃度高於 perforin、granzyme B 與 Fas-L。McKee 同樣寫 granulysin 是主要的細胞毒性蛋白，並提到 perforin、TNF-α 與 Fas ligand 參與 keratinocyte 死亡。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.267；McKee 5e p.269
  • B正確（本題答案）IL-15 已證實與 EN 的嚴重度及死亡率相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
  • C錯誤Cyclosporine 早期使用可能有益；etanercept 可能有益但需極度小心；thalidomide 的隨機對照試驗則因死亡率顯著上升而中止，不能當作有效藥物。Fitzpatrick 9e ch.44 p.744
  • D錯誤Allopurinol 對應的是 HLA-B*5801；HLA-B*1502 對應 carbamazepine。McKee 亦寫在漢人中 HLA-B*1502 與 carbamazepine、HLA-B*5801 與 allopurinol 引起的 SJS 分別相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.266
110 年第 30 題Ch.61Ch.44

關於皮膚紅斑性狼瘡(lupus erythematosus, LE)，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確ACLE（malar rash）幾乎總是合併內臟侵犯。Fitzpatrick 9e ch.61 p.1037
  • B正確SCLE 分為 annular 與 papulosquamous（psoriasiform）兩型。Fitzpatrick 9e ch.61 p.1038
  • C正確DLE 可因皮膚外傷誘發（Koebner phenomenon）；掀起附著鱗屑可見毛囊角栓（carpet tack sign）。Fitzpatrick 9e ch.61 p.1045
  • D錯誤（本題答案）依 Gilliam 分類，TEN-like ACLE 屬於 generalized ACLE 的亞型，是 LE-specific 皮膚病變，不是非特異性表現。ch44 也提到 erosive LE 是 EN 的鑑別診斷。McKee 引用的 SLICC 分類標準也將 toxic epidermal necrolysis variant of SLE 列在 acute cutaneous lupus 之下。Fitzpatrick 9e ch.61 p.1038；Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.780
109 年第 13 題Ch.45Ch.44

關於固定藥物疹(fixed drug eruption，FDE)，下列敘述何者正確？

  • ①當固定藥物疹泛發於全身時會和毒性表皮溶解症(toxic epidermal necrolysis)很相似，但是固定藥物疹少有全身系統性侵犯(systemic involvement)，且易留下色素沉著
  • ②固定藥物疹雖然可發生於身上任何部位，但常見於外生殖器和肛門周圍
  • ③固定藥物疹可發生於服藥後30分鐘至8~16小時
  • ④常見造成固定藥物疹的藥物是非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)和抗生素
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確泛發性 FDE 可類似 TEN，但沒有全身性侵犯、色素沉著更明顯；ch44 也指出 generalized bullous FDE 黏膜侵犯輕、沒有內臟併發症，預後好得多。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753-754；Fitzpatrick 9e ch.44 p.739
  • ②正確FDE 常見於外生殖器與肛門周圍，但可發生在任何部位。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
  • ③正確FDE 可在服藥後 30 分鐘到 8–16 小時出現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
  • ④正確最常見的致病藥物是 NSAIDs、acetaminophen 與抗生素。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
109 年第 42 題Ch.44

關於毒性表皮溶解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)的造成原因，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確EN 的確切病生理仍不清楚，但藥物是最重要的病因。Fitzpatrick 9e ch.44 p.733
  • B正確高風險藥物：抗菌用 sulfonamides、芳香族抗癲癇藥、allopurinol、oxicam 類 NSAIDs、lamotrigine、nevirapine。Fitzpatrick 9e ch.44 p.733
  • C錯誤（本題答案）最具提示性的時間是開始用藥後 4–28 天，風險侷限在用藥前 8 週；不是前三天。前驅期才開始使用的感冒藥、退燒止痛藥常被誤判為元凶（protopathic bias）。Fitzpatrick 9e ch.44 p.733-734；Fitzpatrick 9e ch.44 p.736
  • D正確已有 Mycoplasma pneumoniae 感染、病毒感染與疫苗相關 EN 的報告，尤其在兒童。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
108 年第 44 題Ch.1Ch.52Ch.44Ch.134Ch.121Ch.42

關於皮膚徵象與臨床診斷，下列敘述何者正確？

  • ①Nikolsky sign可以在天疱瘡患者(pemphigus vulgaris)及毒性表皮溶解症患者(toxic epidermal necrolysis)呈現陽性。
  • ②皮膚靜脈反覆發生遊走型淺層靜脈炎(migratory superficial thrombophlebitis)可能和胰臟惡性腫瘤或貝西氏症(Behçet's disease)有關，稱為Trousseau sign。
  • ③反覆搓揉先天性平滑肌異構瘤(congenital smooth muscle hamartoma)，其病灶可暫時變硬，或其上毛髮可暫時豎起，稱為pseudo-Darier sign。
  • ④色素性蕁麻疹患者(urticaria pigmentosa)的患部一定會在搓揉後數秒內出現風疹塊。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C；②把 Behçet disease 的靜脈炎也稱為 Trousseau sign，課本沒有這種說法，見疑義說明。

  • ①正確Nikolsky sign 是對未起水疱的皮膚施以側向壓力造成表皮剝離，見於病理位在基底膜帶以上的水疱病，包括 pemphigus vulgaris 與 TEN。McKee 亦記載 PV 與 TEN 的 Nikolsky sign 為陽性；TEN 組織上為表皮全層壞死並形成表皮下水疱。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.44 p.736；McKee 5e p.171；McKee 5e p.267-268
  • ②正確（依官方答案）Trousseau syndrome 原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，之後擴大為癌症相關高凝狀態，胰臟癌是常見關聯腫瘤；Behçet disease 也有表淺性血栓靜脈炎。注意：課本沒有把 Behçet 的表淺靜脈炎稱為 Trousseau sign。Fitzpatrick 9e ch.134 p.2443；Fitzpatrick 9e ch.134 p.2460；Fitzpatrick 9e ch.141 p.2574
  • ③正確Pseudo-Darier sign：搓揉後病灶暫時變硬或毛髮豎起，見於 congenital smooth muscle hamartoma。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12
  • ④錯誤Darier sign 在兒童 urticaria pigmentosa 與 mastocytoma 很明顯，但成人病灶常較不明顯，所以不是「一定」；而且風疹塊可能要數分鐘才出現，不一定在數秒內。Fitzpatrick 9e ch.42 p.713；Fitzpatrick 9e ch.1 p.12

⚠ 疑義題 · 選項模稜兩可

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在②：Fitzpatrick 9e 的 Trousseau syndrome 是癌症相關的血栓（原指合併胃癌的遊走性血栓靜脈炎，後擴大為 cancer-associated hypercoagulability；Table 134-1 列胰臟、腦、肺癌），Behçet disease 雖有遊走性的血管侵犯與表淺性血栓靜脈炎（p.2571、p.2574），課本並未稱為 Trousseau；Fitzpatrick 另把「Trousseau sign」用於低血鈣的 carpal spasm（p.2509），McKee 5e 沒有 Trousseau 的敘述。若「稱為 Trousseau sign」也涵蓋 Behçet，②在兩本課本都找不到依據。①③正確、④錯誤，含①③而不含④的組合有 A（①③）與 C（①②③），官方選 C，表示出題者把②的命名理解為指胰臟癌相關的遊走性血栓靜脈炎，故仍選 C。

107 年第 9 題Ch.44

關於Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，下列敘述何者正確？

  • ①以SCORTEN評估預後，項目包含病患年紀、是否有癌症、心律、病灶面積、serum urea、 bicarbonate以及 sugar。
  • ②Bicarbonate < 20 mM擁有較差預後，通常是因支氣管受損而導致的呼吸性鹼中毒。
  • ③在急性期，最常見的併發症是sepsis，也是造成死亡的主要原因。
  • ④其他器官也可能受到影響，包含腸胃道、腎臟。肺臟的症狀反而比較少見。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確SCORTEN 7 項：age > 40 years、cancer or hematologic malignancy、heart rate > 120/min、BSA > 10%、serum urea > 10 mM、serum bicarbonate < 20 mM、serum glucose > 14 mM。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ②正確Serum bicarbonate <20 mM 表示預後差，通常是支氣管特異性侵犯造成的呼吸性鹼中毒，較少是代謝性酸中毒。Fitzpatrick 9e ch.44 p.738
  • ③正確急性期最常見的併發症是 sepsis；上皮缺損讓病人容易感染，感染是主要死因。Fitzpatrick 9e ch.44 p.740
  • ④錯誤肺部症狀並不少見：約 25% 病人有早期肺部併發症（呼吸變快、咳嗽），可進展為 ARDS；反而腸胃道侵犯較少見。腎臟侵犯（蛋白尿、血尿、氮血症）也有報告。Fitzpatrick 9e ch.44 p.737-738
106 年第 27 題Ch.44Ch.45

有關嚴重皮膚藥物不良反應包括Stevens-Johnson syndrome(SJS), Toxic epidermal necrolysis (TEN) 和Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) 的描述，下列何者正確？

  • ①Granulysin 在SJS/TEN 扮演keratinocyte細胞毒殺作用
  • ②Oxicam NSAIDs, Diclofenac, Aspirin都是導致SJS/TEN的高風險藥物
  • ③Natural killer T cell 和 drug-specific CD8+ T lymphocytes的細胞毒殺作用為造成表皮細胞壞死的重要機轉
  • ④目前台灣及美國FDA建議亞裔族群在使用Carbamazepine前應檢測 HLA-B*1502 可避免產生Carbamazepine 的嚴重皮膚藥物不良反應，包括SJS/TEN 和DRESS
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Granulysin 是 EN 中殺死 keratinocyte 的主要可溶性死亡媒介；水疱液中的濃度遠高於 perforin、granzyme B、Fas-L，在小鼠真皮注射即可造成 EN 樣病灶。McKee 也指出 granulysin 是水疱中主要的細胞毒性蛋白，注射到小鼠皮膚可產生類似 TEN/SJS 的水疱。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.267
  • ②錯誤Oxicam 類 NSAID 是高風險，但 diclofenac 是中度風險，aspirin 不在高風險名單中。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ③正確早期病灶中可見 natural killer T cells（NKT）與 drug-specific CD8+ T 淋巴球等細胞毒性細胞，誘發 keratinocyte 大量凋亡。McKee 指出水疱中的發炎細胞是 cytotoxic T lymphocytes 與 natural killer cells，表皮內以 CD8+ 細胞為主。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.267
  • ④錯誤美國現行仿單建議用藥前檢測 HLA-B*1502 的對象是具遺傳高風險族群血統者（patients with ancestry in genetically at-risk populations）；此等位基因幾乎只見於亞洲廣大地區血統者，但各族群盛行率差異很大（Tegretol 仿單，DailyMed 2026）；而且課本中 HLA-B*1502 是與 carbamazepine 引起的 SJS/TEN 相關，沒有列 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.44 p.745；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
105 年第 21 題Ch.44

SCORTEN為預測toxic epidermal necrolysis的prognostic scoring system，下列何者不是其中的指標？

選項

官方答案：D

Serum albumin 不在 SCORTEN 內，答案 D。

  • A是 SCORTEN 指標心跳 >120 beats/min，計 1 分。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • B是 SCORTEN 指標Serum glucose >14 mM，計 1 分；高代謝狀態造成胰島素分泌抑制或阻抗，所以血糖是嚴重度指標。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734；Fitzpatrick 9e ch.44 p.738
  • C是 SCORTEN 指標Serum urea >10 mM，計 1 分。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • D本題答案：不是指標大量經皮液體流失會造成低白蛋白血症，但 albumin 並不是 SCORTEN 的項目。SCORTEN 的 7 項：age > 40 years、heart rate > 120/min、cancer or hematologic malignancy、BSA > 10%、serum urea > 10 mM、serum bicarbonate < 20 mM、serum glucose > 14 mM。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734；Fitzpatrick 9e ch.44 p.738
105 年第 23 題Ch.44

下列哪些藥物屬於toxic epidermal necrolysis的high-risk inducers（高風險藥物）？

  • ①sulfamethoxazole
  • ②sulfonylurea
  • ③allopurinol
  • ④aspirin
選項

官方答案：A

①③是高風險藥物，答案 A。

  • ①高風險抗感染用 sulfonamide（cotrimoxazole 等，含 sulfasalazine）屬高風險藥物。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ②非高風險Sulfonylurea 類降血糖藥雖然有 sulfonamide 結構，但沒有增加 SJS/TEN 風險；含 sulfonamide 結構的利尿劑也一樣。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ③高風險Allopurinol 是高風險藥物（在歐洲是最常見的致病藥物）。Fitzpatrick 9e ch.44 p.733-734
  • ④非高風險Aspirin 不在 Table 44-3 的高風險名單中；NSAID 只有 oxicam 類屬高風險。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
104 年第 34 題Ch.45Ch.44

下列哪些因素被認為可能與皮膚藥物不良反應(adverse drug reactions)有關？

  • ①藥物代謝酶的變異。
  • ②藥物之間的互相作用(drug-drug interaction) 。
  • ③帶有特殊的human leukocyte antigen (HLA) 。
  • ④病患同時有一些病毒感染的情況。
選項

官方答案：E

四個都是課本列出的危險因子，答案 E。

  • ①正確體質因子包括藥物代謝酶的藥物遺傳學變異，例如 acetylator phenotype 影響 hydralazine、procainamide、isoniazid 引起藥物性狼瘡的風險；芳香族抗癲癇藥的毒性代謝物無法解毒時易發生過敏症候群。Fitzpatrick 9e ch.45 p.759-760
  • ②正確後天因子：同時使用其他藥物會改變藥物疹的發生頻率。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
  • ③正確特定 HLA class I 對偶基因與嚴重藥物反應相關，例如 HLA-B*1502／carbamazepine 引起的 SJS-TEN、HLA-B*5801／allopurinol、HLA-B*5701／abacavir。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
  • ④正確活動性病毒感染會改變藥物疹的發生頻率；藥物過敏症候群常見 HHV-6 再活化。EN 的部分也指出 HIV 感染者風險增加。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；Fitzpatrick 9e ch.44 p.733
103 年第 14 題Ch.58Ch.54Ch.44Ch.124Ch.97

下列bullous disorders何者最不會有黏膜的侵犯？

選項

官方答案：D

Pseudoporphyria 最不會侵犯黏膜，答案 D。

  • A常侵犯黏膜Linear IgA dermatosis 的黏膜侵犯是重要表現，口腔病灶可達 70%，嚴重者可出現類似 cicatricial pemphigoid 的眼與口腔病變。McKee 也寫 LAD 的黏膜侵犯常見且可留疤，兒童型黏膜病灶約 64%。Fitzpatrick 9e ch.58 p.996；McKee 5e p.167
  • B少數侵犯黏膜Bullous pemphigoid 約 10% 有黏膜病灶，幾乎只限口腔，且癒合不留疤。比例低，但仍會侵犯。Fitzpatrick 9e ch.54 p.945
  • C幾乎都侵犯黏膜EN（SJS/TEN）約 90% 有黏膜侵犯，而且幾乎都至少兩處。Fitzpatrick 9e ch.44 p.736
  • D本題答案Pseudoporphyria 的臨床與病理表現類似 PCT（曝光處水疱、皮膚脆弱），但血漿 porphyrin 沒有明顯上升；ch45 將其歸為單純型（simple）水疱型藥物疹。課本沒有描述黏膜侵犯，是四者中最不會侵犯黏膜的。McKee 描述 pseudoporphyria 的小水疱主要在手背與手指，偶見於臉、上胸與腿，未提黏膜侵犯。Fitzpatrick 9e ch.124 p.2241；Fitzpatrick 9e ch.45 p.750；McKee 5e p.599
102 年第 42 題Ch.44

關於 Stevens-Johnson syndrome (SJS) 以及 toxic epidermal necrolysis (TEN) 的描述何者最為適切?

  • ①diclofenac 屬於誘發 SJS/TEN 的高風險 (high risk) 藥物之一
  • ②human leukocyte antigen HLA-B1502 與 carbamazepine 誘發 Han Chinese (漢族) 以及非亞裔歐洲人的SJS/TEN 皆有強烈相關性
  • ③systemic corticosteroids 為治療主流用藥之一
  • ④臨床常用的預後因子統計系統 SCORTEN 包含 serum bicarbonate level
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

  • ①錯誤Diclofenac 屬 acetic acid 類 NSAID，是中度風險（moderate risk）；高風險的 NSAID 只有 oxicam 類（如 meloxicam），propionic acid 類（如 ibuprofen）則沒有增加風險。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ②錯誤HLA-B*1502 與 carbamazepine 引起 EN 的關聯在台灣漢人很強、在數個東南亞國家獲得確認，但在日本、韓國不成立，在沒有亞洲血統的歐洲病人中也不存在。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
  • ③錯誤全身性類固醇的使用仍有爭議，不能作為 EN 的主要治療（cannot be recommended as the mainstay）；只有中劑量、短期（數天）可能有益。Fitzpatrick 9e ch.44 p.743-744
  • ④正確SCORTEN 共 7 項：age > 40 years、heart rate > 120/min、cancer or hematologic malignancy、BSA involved > 10%、serum urea > 10 mM、serum bicarbonate < 20 mM、serum glucose > 14 mM。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734

附註Fitzpatrick 9e 的 Table 44-2 把 bicarbonate 印成「>20 mM」，但 p.738 內文寫的是「低於 20 mM 表示預後差」，SCORTEN 原始定義也是 <20 mM，應以 <20 mM 為準。

101 年第 47 題Ch.43Ch.44

下列有關多形性紅斑(erythema multiforme或erythema multiforme major簡稱EM 或EMM)與表皮壞死鬆解症(epidermal necrolysis)的敘述，何者為正確？

  • ①臨床上，EM(EMM)常合併hard palate的糜爛。
  • ②在漢人，carbamazepine引起的Stevens-Johnson syndrome好發在帶有HLA-B*5801基因的患者；而allopurinol引起的Stevens-Johnson syndrome好發在帶有HLA-B*1502基因的患者。
  • ③在實驗室檢查方面，患者肝指數(hepatic enzymes)與amylase(大部分源自胰臟)會微幅上升，此現象對預後有影響。
  • ④Mycoplasma pneumonia引起的EM，臨床表現較不典型，且比herpes simplex virus 引起的EM更加嚴重。
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。這題把 EM 與 EN 的口腔分布、HLA 配對、檢驗值意義混在一起考。

  • ①錯誤EM 的黏膜病灶好發於嘴唇（皮膚側與黏膜側）、非附著牙齦與舌腹；硬顎與附著牙齦通常不受影響（usually spared）。Fitzpatrick 9e ch.43 p.726
  • ②錯誤兩個 HLA 寫反了。台灣漢人中 HLA-B*1502 與 carbamazepine 引起的 EN 強烈相關，HLA-B*5801 則與 allopurinol 引起的 EN 相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
  • ③錯誤肝指數與 amylase 輕度上升很常見，但對預後沒有影響（without impact on prognosis）；而且 amylase 最可能來自唾液腺，不是胰臟。Fitzpatrick 9e ch.44 p.738
  • ④正確Atypical EMM（大型 target、中央分布、明顯黏膜糜爛）病人較年輕，且較常與 Mycoplasma pneumoniae 相關；兒童與青少年 M. pneumoniae 相關個案的唇與口腔黏膜常侵犯得非常嚴重。課本沒有直接比較兩者的死亡率，「更嚴重」指的是黏膜表現。Fitzpatrick 9e ch.43 p.723-724；Fitzpatrick 9e ch.43 p.726