Ch.121 Neoplasias and Hyperplasias of Muscular and Neural Origin 肌肉與神經起源的腫瘤與增生

1. Overview & Classification（總論與分類）

• 皮膚平滑肌腫瘤依來源分 3 類：(a) arrector pili muscles；(b) genital skin 的平滑肌（scrotum 的 dartos muscle、vulva、nipple 與 areola）；(c) 血管壁。每一類都可產生良性的 leiomyoma 與惡性的 leiomyosarcoma。p.2130
• 深部軟組織（腹腔、骨盆、後腹膜）與內臟（含子宮）的平滑肌腫瘤，形態與免疫染色常和皮膚腫瘤重疊，但屬於不同的臨床病理分類，因為生物潛能、預後與惡性判準主要取決於部位。p.2130
• 組織學共通點：spindle cells、豐富且鮮紅的 eosinophilic cytoplasm、blunt-ended（cigar-shaped）nuclei；免疫染色 α-SMA、muscle-specific actin（MSA）、desmin、h-caldesmon 陽性。Atypical intradermal smooth muscle neoplasm 與 leiomyosarcoma 常至少局部表現 epithelial markers，零星病例可表現 S-100。p.2130
• 皮膚平滑肌病灶包括 leiomyoma、leiomyosarcoma、smooth muscle hamartoma；橫紋肌病灶分為真性腫瘤（rhabdomyoma、rhabdomyosarcoma）與非腫瘤性 hamartoma（rhabdomyomatous mesenchymal hamartoma、neuromuscular hamartoma）。p.2130、p.2143

Table 121-1，p.2131–2132（已對照原頁）。表中 incidence：pilar／genital leiomyoma、angioleiomyoma uncommon；leiomyosarcoma rare；smooth muscle hamartoma、rhabdomyoma、rhabdomyosarcoma very rare；兩種 striated muscle hamartoma extremely rare。

2. Leiomyoma（平滑肌瘤）

Definition & Epidemiology（定義與流行病學）

• Synonyms：superficial leiomyoma、leiomyoma cutis。三類：piloleiomyoma（pilar leiomyoma，源自 arrector pili）、solitary genital leiomyoma（dartoic、vulvar、nipple、areolar）、angioleiomyoma（血管壁平滑肌）。好發 face、back、四肢伸側。p.2130
• 相對少見：一項手術標本研究為 34/85,349（0.04%），可能低估大量無症狀病灶。Pilar leiomyoma 可能沒有過去認為的常見，數量可能被 genital sites 的病灶超過。p.2130

Etiology & HLRCC（病因與遺傳症候群）

• Pilar leiomyoma 通常發生於 adolescents，罕見出生即有；多發比單發常見，可多達數百顆。少數病人有 autosomal dominant 家族史。p.2130
• 近期證據提示（implies），多數 multiple cutaneous leiomyomas 病人帶有 FH（fumarate hydratase）germline loss-of-function mutation，位於 1q42.3-43；FH 是 Krebs cycle 酵素（fumarate → malate），也可能是 tumor suppressor gene。p.2130
• 有多發皮膚 leiomyoma 的女性絕大多數會發生 early-onset uterine leiomyomas；皮膚病灶通常在 late second 或 third decade 出現，早於子宮病灶。此即 multiple cutaneous and uterine leiomyomatosis（Reed syndrome、familial leiomyomatosis cutis et uteri）。p.2135
• 合併 early-onset renal cell carcinoma（papillary Type II、tubulo-papillary、collecting duct type）時稱 hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer（HLRCC）；約 10%–16% 的 HLRCC 病人出現腎腫瘤，且表現時已屬相對晚期（present at relatively advanced stages），傾向較常見於成年女性（相較成年男性）；女性發生 uterine leiomyosarcoma 的風險不明。p.2135Table 121-1 則把 10%–16% 寫成 HLRCC 的 renal cell cancer lifetime risk（同欄另寫 15%）。p.2132
• FH mutation carriers 的 lifetime renal cancer risk 估計 15%，需要適當篩檢。p.2138

Table 121-2，p.2135（已對照原頁）。

Clinical Findings（臨床表現）

• Piloleiomyoma：典型為多發、firm、brown-red 到 pearly 的 papulonodules；初期摸得到比看得到明顯。Solitary 者常略大於多發病人的病灶，可達 2 cm 以上。p.2135
• 軀幹病灶通常多發（cutaneous leiomyomatosis），可呈 diffuse、blaschkoid、segmental（zosteriform），罕見對稱分布；可融合成斑塊或呈 agminated、clustered、linear。p.2135
• 常有自發或誘發疼痛，尤其遇冷；疼痛機轉（肌纖維收縮、壓迫神經或神經束增加）不明。p.2135
• Genital：nipple–areola leiomyoma 少見且通常小，很少超過 2 cm；scrotal 為 firm nodules；vulvar（多在 labia majora）1–5 cm、scrotal 1–14 cm。p.2136
• Angioleiomyoma：數年緩慢變大的結節，好發四肢尤其 lower leg；女性較多，但口腔病灶相反（男性較多）。p.2136

Histopathology（病理）

• Pilar leiomyoma：dermal-based，偶有局部侵犯淺層 subcutis；邊界不清，bland spindle cells 以 interweaving fascicles 排列，與周圍 dermal collagen 及鄰近 pilar muscle 不規則交融（與 angioleiomyoma 不同）。無 atypia、無 mitosis。p.2136
• 有 cellular atypia 但無 mitotic activity 的皮膚腫瘤可稱為 symplastic leiomyoma。p.2136
• α-SMA、desmin、MSA、h-caldesmon 幾乎全部 strongly、diffusely 陽性。FH mutation carriers 的皮膚與子宮 leiomyoma 為 FH-deficient（FH IHC negative），但 sporadic 病例也可能失去 FH 表現。青少年多發 FH-deficient piloleiomyomas 應懷疑 Reed syndrome 並詳問家族史。p.2136
• Genital leiomyoma：組織型態較多樣（spindle-cell、epithelioid、myxoid），傾向較 cellular，邊界常不清或局部浸潤。p.2136
• Angioleiomyoma：邊界清楚的平滑肌結節，夾雜管壁厚、管腔部分開放的血管；內層平滑肌環狀排列，外層與周邊平滑肌交融。p.2136
• McKee 補充：pilar leiomyoma 好發 young adults 的四肢或軀幹，多發、多 <1 cm，典型會疼痛或壓痛，尤其受壓或處於冷環境時；FH 突變在 sporadic 病例非常少見。McKee p.1813–1814FH IHC（陰性染色）被提議用於找 MCUL／HLRCC，但已發表系列的 sensitivity 只有 83.3%、specificity 75%。McKee p.1815
• McKee 補充：scrotal 與 vulval leiomyoma 較大且邊界較清楚，好發 middle-aged adults；多發 vulvar leiomyoma 可能是 Alport syndrome 的徵象；scrotal leiomyoma 表現 androgen receptor。McKee p.1815

Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 臨床：dermatofibroma、dermal melanocytic nevi、neurofibroma、schwannoma、(angio)lipoma、adnexal tumors、metastases。p.2136–2137
• 病理主要鑑別：cellular 與 atypical dermatofibroma，細胞較細長、排列較亂、沒有 myofibrils。p.2137

Course & Management（病程與治療）

• 目前一般認為 cutaneous leiomyoma 不會惡性轉變；完整切除後復發不常見。p.2138
• Simple excision 可治癒，適用於有症狀或美觀考量者；無法手術的 leiomyomatosis 曾使用 CO2 laser ablation、cryotherapy、electrosurgery。p.2138
• 止痛症狀治療：nitroglycerin、nifedipine、phenoxybenzamine、gabapentin、intralesional botulinum toxin、topical analgesics。p.2138

3. Leiomyosarcoma & AISMN（平滑肌肉瘤）

Classification（分類）

p.2138；有 subcutaneous 侵犯者轉移約 30%–40%，p.2138（At-a-glance）、p.2141。

• AISMN 定義：侷限 dermis、有 atypia 與 mitotic activity（1–2 mitoses/10 HPF）。p.2138
• Leiomyosarcoma 罕見發生於放射線照射區或外傷後；可為 hereditary retinoblastoma 的 second malignancy；少數 sporadic 病例有 retinoblastoma 1 locus 變化。p.2138
• Leiomyosarcoma 內常見類似 leiomyoma 的分化良好區域，但不被視為惡性轉變的證據；cutaneous leiomyosarcoma 為 de novo 發生。p.2138

Epidemiology & Clinical（流行病學與臨床）

• Leiomyosarcoma 佔 soft-tissue sarcomas 5%–10%，主要為成人，但各年齡都可發生。AISMN 好發中老年人，M:F 接近 5:1。p.2138
• Cutaneous leiomyosarcoma 通常單發，好發下肢有毛髮處，其次 scalp 與 trunk；男性為主；多在 fifth 到 seventh decades 出現；通常為 deep-seated firm nodules，偶有潰瘍。p.2138
• Dermal tumors 通常與表皮固定、很少超過 3 cm；subcutaneous 病灶可迅速長大。受侵犯皮膚常有 hyperpigmentation 與 erythema。p.2138–2139

Histopathology（病理）

• 交錯的 atypical spindle cells 束。Dermal-based 腫瘤邊界不清；侵及 subcutis 者因壓迫形成 pseudocapsule 而較清楚。多數為 well 或 moderately differentiated；high-grade 有明顯多形性與 >10 mitoses/10 HPF。p.2139
• AISMN：侷限 dermis，典型為混合 nodular 與 infiltrative；只允許以 pushing border 極少量侵犯淺層脂肪；mild–moderate atypia、1–2 mitoses/10 HPF；α-SMA、MSA、desmin、h-caldesmon 通常陽性；約 50% 局部表現 cytokeratin。p.2139
• α-SMA 與 MSA 多數陽性；h-caldesmon specific 但 sensitivity 較低（約 40%）；desmin 不一定，high-grade 可為局部或陰性；EMA 與 cytokeratin 表現於 30%–40%。p.2140

Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 源自血管平滑肌者（如 subcutaneous leiomyosarcoma）常為 desmin-negative／h-caldesmon-positive。p.2140
• Cellular dermatofibroma：α-SMA、desmin 可局部陽性，但 h-caldesmon consistently negative；atypical dermatofibroma 有 fascicular 加 storiform 結構、細胞多樣、無 h-caldesmon。p.2140
• Cellular schwannoma：有 capsule、S-100 diffuse；MPNST：SOX10、neurofibromin、p16 消失；myopericytoma／myofibroma：desmin 只在約 10%。p.2140
• 頭頸部日光傷害皮膚：spindle-cell SCC（keratin 常至少局部陽性，AISMN 與 leiomyosarcoma 也常局部 keratin 陽性；但 desmin、h-caldesmon 陰性；常有 p63）、melanoma（S-100、HMB-45、MART-1、MITF、SOX10）、spindle-cell angiosarcoma（ERG）、AFX（常 CD10 陽性）與 pleomorphic dermal sarcoma（排除性診斷）。p.2140–2141

Prognosis & Management（預後與治療）

• Cutaneous leiomyosarcoma 預後幾乎總是良好，多數及時 wide excision 可治癒（多數 <2 cm、low-grade）。p.2141
• AISMN 預後特別好，但切除不完全時復發率 20%–30%，margin status 是局部復發唯一預測因子。p.2141
• 轉移風險因子：tumor size、subcutaneous 侵犯程度、high grade、曾局部復發。一般而言侷限 dermis 者不轉移；有 subcutaneous 侵犯者約 30%–40% 轉移，常經血行到 lung，區域淋巴結偶可受侵犯。p.2141
• 治療：wide surgical excision，margin 至少 3 cm，並仔細檢查切緣；AISMN 也應完整切除、切緣陰性。Mohs surgery 報告復發率 14%。p.2141
• McKee 補充：cutaneous leiomyosarcoma 局部復發常見但轉移非常罕見；margin status 似乎是最強的復發預測因子；建議 wide excision 至少 1 cm 或 Mohs。Subcutaneous leiomyosarcoma 長期約 50% 轉移。McKee p.1815

4. Smooth Muscle Hamartoma（平滑肌錯構瘤）

• Dermal smooth muscle fibers 增生造成的罕見 hamartoma；典型為單一 flesh-colored patch 或 plaque，常見於 lumbar region（At-a-glance 寫 during childhood or early adolescence）；follicular prominence、hypertrichosis 與程度不一的色素常見；臨床與病理上和 nevus of Becker 相關。p.2141（At-a-glance）
• Epidemiology：Stokes 1923 年首次描述；通常出生即有，acquired variant 屬例外；prevalence 約 1 in 2600 live births。p.2141
• Etiology 不明；有家族病例；部分 acquired 病例似乎是 chronic lymphedema 繼發的平滑肌增生。p.2141

Clinical Findings（臨床表現）

• 典型為 skin-colored 或淡色素的 patch／plaque，直徑可達 10 cm；好發 lumbar region、buttocks、proximal extremities。p.2141
• 型態：solitary、agminated、generalized variant（多餘對稱皮膚皺摺，即 Michelin tire baby syndrome），偶有 hypertrichosis 與 follicular dimpling。p.2141
• 所有型態都可有程度不一的 hyperpigmentation 與 hypertrichosis110-17。p.2141
• 病灶內可摸到小丘疹，搓揉後出現短暫豎毛（transient piloerection），稱 pseudo-Darier sign105-35 108-44 110-17。p.2141
• Nevus of Becker 也可有平滑肌束（青春期發病、必定有 hyperpigmentation 與 hypertrichosis）；兩者組織與臨床特徵重疊，smooth muscle hamartoma 與 Becker melanosis 可視為同一個涉及 pilar unit 與 arrector pili 的 hamartomatous process 的不同表現110-17。p.2141–2142

Histopathology（病理）

• Reticular dermis 內界線清楚、增厚、方向雜亂的平滑肌束，部分圍繞或附著毛囊；肌束與周圍膠原間常有細的 retraction spaces。p.2142
• 表皮可有基底層輕度色素增加、acanthosis、papillomatosis。α-SMA、desmin 陽性；周圍間質可有大量 CD34 陽性細胞。p.2142
• McKee 補充：嬰兒期 indurated、常有色素的斑塊伴 perifollicular papules 或粗毛；男性略多；最常 lumbosacral area；SMA、desmin、h-caldesmon diffuse 陽性。McKee p.1813
• McKee 補充：曾有人提出與 Becker nevus 關係密切，但 Becker nevus 為後天、較晚出現，平滑肌通常只輕度增加。McKee p.1813

Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• Leiomyoma、Becker nevus、congenital melanocytic nevus、neurofibroma、connective tissue nevus、solitary mastocytoma。p.2142–2143
• Leiomyoma 通常是 papulonodules 而非 plaques；兩者組織學區分不一定清楚，可能更依賴臨床表現。Leiomyoma 的平滑肌呈 interweaving fascicles 並與 dermal collagen 交融；smooth muscle hamartoma 為散在的獨立平滑肌束。p.2143

Course & Management（病程與治療）

• 就目前所知，smooth muscle hamartoma 不會惡性轉變（do not undergo malignant transformation）110-17。p.2143
• 曾報告合併 melanocytic nevus；1 例合併 naevus flammeus。Generalized form 可能有多種先天異常（Michelin tire baby syndrome）。p.2143
• 可因美觀考量而治療；病灶可能適合手術切除。p.2143

5. Tumors of Striated Muscle（橫紋肌腫瘤）

Rhabdomyoma（橫紋肌瘤）

• 遠比 rhabdomyosarcoma 少見，不超過橫紋肌腫瘤的 2%。分 cardiac 與 extracardiac；extracardiac 再分 adult、fetal、genital type。Fetal 與 adult type 多為男性（M:F 3:1）；adult type 20%–30% 為多發。p.2143
• Cardiac rhabdomyoma 與 tuberous sclerosis 相關（TS 病人以重複心臟超音波評估盛行率 47%–67%）；extracardiac rhabdomyoma 不發生於 TS。p.2143
• Fetal rhabdomyoma 與 nevoid basal cell carcinoma syndrome（PTCH1 突變）有重複報告。p.2143
• Adult type：幾乎都在中老年人頭頸部（mean age 60），無壓痛或疼痛；fetal type：極罕見，主要在兒童與成人頭頸部；genital type：小息肉狀病灶，幾乎都見於中年女性的 vagina 或 vulva。「adult」「fetal」指的是像成人或胎兒骨骼肌，不是病人年齡。p.2143
• 病理：adult type 為大小不一、深嗜伊紅的 polygonal cells，核小且偏周邊，偶有細胞內空泡；fetal type 分 classic（myxoid）與 intermediate（cellular）；核 bland，多數無 mitosis。p.2143
• DDx：granular cell tumor、hibernoma、paraganglioma、embryonal rhabdomyosarcoma。p.2144
• Cardiac rhabdomyoma 常隨年齡自發消退，extracardiac 則未觀察到此現象；adult type 切除不完全時局部復發風險估計 42%；沒有證據顯示 fetal 是 adult rhabdomyoma 的早期階段。手術切除可治癒。p.2144

Rhabdomyosarcoma（RMS，橫紋肌肉瘤）

• 兒童與青少年最常見的軟組織肉瘤，也是年輕成人最常見者之一；兒童年發生率約 4.3/百萬，約佔兒童癌症 5%、15 歲以下軟組織肉瘤約 50%；45 歲以上罕見；男性略多。p.2144
• 不認為源自骨骼肌細胞；embryonal RMS 似乎源自未分化 mesoderm。一項研究中約 30% RMS 兒童有先天異常。p.2144
• 分型：embryonal（ERMS，60%，含預後較好的 botryoid 與 spindle cell variants；11p15.5 LOH）、alveolar（ARMS，20%）、anaplastic（pleomorphic）。ARMS 約 60% 有 t(2;13)(q35;q14)（PAX3-FOXO1A）、約 20% 有 t(1;13)(p36;q14)（PAX7-FOXO1A）。p.2144
• 最常見原發部位：head and neck，其次 genitourinary tract、retroperitoneum、extremities。皮膚表現罕見，多為底下軟組織腫塊擴張；neonatal ARMS 合併皮膚轉移是 “blueberry muffin baby” 非常罕見的原因。p.2144–2145
• 病理：rhabdomyoblasts 是診斷必要條件；myogenin（myogenic factor 4）與 MyoD1 診斷價值最高；約 80% ARMS 帶 PAX-FOXO1A fusion。Pleomorphic RMS 與 pleomorphic leiomyosarcoma 都 desmin 陽性，需加 myoglobin、MyoD1／myogenin；CD99 有時見於 ERMS 與 ARMS。p.2145
• 預後分類：superior（botryoid、spindle-cell）、intermediate（ERMS）、poor（ARMS、undifferentiated sarcoma）、不可評估（rhabdoid features）；5-year survival 約 20%–30%（undifferentiated sarcoma）到 90%–95%（botryoid）。治療需 multidisciplinary（biopsy 或切除 + chemotherapy ± radiotherapy）。p.2145

Rhabdomyomatous Mesenchymal Hamartoma & Neuromuscular Hamartoma

• Rhabdomyomatous mesenchymal hamartoma（congenital midline hamartoma）：通常見於新生兒中線，最常 chin 的小圓頂丘疹或有蒂息肉；可單發或伴外胚層／中胚層異常而多發；組織為成熟脂肪、骨骼肌、附屬器，有時血管與神經雜亂混合。DDx：nevus lipomatosus superficialis 與 fibrous hamartoma of infancy（兩者都沒有骨骼肌）、cutaneous ERMS、neuromuscular hamartoma。少數可自行消退；局部切除即可。p.2145–2146
• Neuromuscular hamartoma（benign Triton tumor、neuromuscular choristoma）：報告不到 50 例，多為 <2 歲兒童的大神經幹（brachial plexus、sciatic nerve）單一腫塊；常造成神經症狀；組織為垂直排列的骨骼肌束夾雜小神經束；因與主要神經相連，全切常有困難，治療以改善症狀與保留神經完整為目標。p.2146

6. Peripheral Nerve Sheath Tumors: Overview（周邊神經鞘腫瘤總論）

• 周邊神經鞘腫瘤是皮膚與皮下神經性增生的絕大多數；多數良性，但部分與遺傳症候群相關；NF-1 病人一部分會有 neurofibroma 惡性轉變。p.2146
• 神經鞘 3 種細胞：(a) Schwann cells → neuromas、schwannomas、neurofibromas；(b) perineurial cells（特化 fibroblasts，與 Schwann cell 不同在於缺乏 basement membrane）→ perineuriomas；(c) 非特異 mesenchymal cells（fibroblasts、mast cells，多在 endoneurium）。p.2146
• Schwann cells：neural crest 來源，S-100 陽性、EMA 陰性；perineurial cells：mesodermal 來源，EMA、GLUT1、claudin-1 陽性，S-100 陰性；axons 含 neurofilament，myelinated axons 含 myelin basic protein。p.2146

Table 121-4，p.2150（已對照原頁）。

Table 121-3，p.2147–2148（已對照原頁）。表中 PEN 欄的 genetics 寫 MEN2B（RET gain-of-function，10q11.21）、associated syndromes 寫 multiple mucosal neuromas occur in the setting of MEN2B，與 p.2151 內文「PEN 與 MEN2B 無關」不同。Incidence：neurofibroma very common；traumatic neuroma、schwannoma uncommon；PEN、nerve sheath myxoma、perineurioma、GCT rare；MPNST very rare。

7. Neuromas（神經瘤：traumatic neuroma、rudimentary polydactyly、PEN）

• Neuromas 是非腫瘤性神經鞘增生，axons 與 Schwann cells 比例約 1:1；表現為膚色丘疹或結節，偶有疼痛；治療為切除。p.2150（At-a-glance）

Traumatic (Amputation) Neuroma

• 有症狀的 traumatic neuroma 報告發生率 10%–30%，任何年齡。神經切斷或受傷後無法恢復連續性，近端神經雜亂再生形成；疼痛可能來自神經纏結中的異常 synapse 形成。p.2150
• Firm、oval、膚色、偶有疼痛的 subcutis 或更深部丘疹／結節，發生於外傷處、截肢殘端與疤痕。病理：雜亂的神經束（含 myelinated axons、Schwann cells、fibroblasts）位於膠原間質；每束外圍有 EMA 陽性 perineurial cells。p.2150
• DDx：granuloma、dermatofibroma、neurofibroma、schwannoma、hypertrophic scar。治療：神經受傷後盡量把斷端重新接合；已形成者 nerve block 可暫時止痛；傳統治療為切除並把近端神經殘端移到無疤痕處。p.2150–2151

Rudimentary Polydactyly

• 絕大多數於新生兒或幼兒期出現；位於 第五指近端 ulnar 側的隆起結節。傳統上認為是子宮內 autoamputation 的多餘第六指形成的 amputation neuroma，但也有人認為是與多指無關的神經畸形。p.2151
• 病理：真皮上層與 dermal papillae 有多束神經纖維，大量 Meissner corpuscles。p.2151
• 嬰兒期以縫線結紮多餘指頭可能日後形成真正的 traumatic neuroma；高位切斷並使 accessory digital nerve 回縮的初次手術切除可預防。p.2151

Palisaded Encapsulated Neuroma（PEN，solitary circumscribed neuroma）

• 成人期出現，多在 third 到 fifth decade；男女相同；約佔皮膚神經鞘腫瘤 25%。p.2151
• 可視為 Schwann cells 與 axons 的 hamartomatous overgrowth；與 trauma、MEN2B、neurofibromatosis 都無關；病因不明。p.2151
• 常為小、無症狀、膚色、firm 的丘疹或結節；任何部位都可發生，但約 90% 診斷於臉部，主要在鼻子與嘴唇周圍108-21；遠端肢體罕見。p.2151
• 病理：通常為 nodular 或 polypoid、邊界清楚的 dermal-based 腫瘤，外有薄的 perineurial capsule；也有 multinodular、plexiform 型；緊密排列的 Schwann cell 束與豐富 axons，束間常有 clefts；偶有 nuclear palisading，明確 Verocay body 罕見。Capsule EMA 陽性，腫瘤細胞 S-100 陽性，neurofilament 可見大量 axons。p.2151–2152
• DDx：dermal melanocytic nevus、BCC、adnexal tumor、neurofibroma。與 schwannoma 的差別：沒有 Verocay bodies 且有 axons；neurofibroma 在 dermis 不形成 capsule。完整切除可治癒。p.2152
• McKee 補充：臉部（尤其 nose、nasolabial folds、cheeks）的中老年人；口腔（masticatory mucosa）似乎也相對常見；多 <1 cm；與 neurofibromatosis 無已知關聯，但曾有人指出與 MEN2B mucocutaneous neuromas 有關聯；capsule 不完整，palisading 沒有名稱所暗示的常見。McKee p.1783S100 陽性、GFAP 陰性；capsule EMA 可弱，可加 claudin 1、Glut-1。McKee p.1784

8. Mucosal Neuromas & MEN2B（黏膜神經瘤與多發性內分泌腫瘤 2B 型）

• MEN2B prevalence 推估 1 in 600,000 到 1 in 4,000,000；MEN2B 相關的 mucosal neuromas 在生命前數十年出現。p.2152
• Autosomal dominant；RET proto-oncogene gain-of-function germline mutations（receptor tyrosine kinase，10q11.2）；至少 95% 為 exon 16 點突變（M918/T）。p.2152
• 所有病人早期發生 medullary thyroid carcinoma；約 50% 有 pheochromocytoma；與 MEN2A 不同，沒有臨床上明顯的 parathyroid disease；另有 Marfanoid habitus、facial dysmorphism、mucosal neuromas、GI tract diffuse ganglioneuromatosis。p.2152
• Multiple mucosal neuromas 是 MEN2B 最一致且最具特色的表現，100% 病人都有，且可能是首發表現；2 歲前出現於眼瞼、唇、舌、腸道黏膜的粉紅色、有蒂、無痛丘疹；嘴唇逐漸瀰漫性肥厚（“blubbery”）；眼瞼神經瘤可造成上眼瞼緣增厚外翻。p.2152
• 其他皮膚徵象：cafe-au-lait spots、facial lentigines、手腳色素沉著。Mucocutaneous neuromas 也曾有報告見於 PTEN hamartoma–tumor syndrome。p.2152
• 病理：黏膜下不規則、扭曲、增生的神經，perineurium 明顯。DDx：PTEN hamartoma–tumor syndrome 的 mucosal neuromas、mucocele、PEN。p.2152
• 處置：對臨床疑似 MEN2B 及已知 RET pathogenic variant 家族的高風險成員做 RET 基因檢測；帶 germline RET pathogenic variant 者建議在出生後 6–12 months 內做 prophylactic thyroidectomy。p.2152–2154
• McKee 補充：mucosal neuromas 總是多發，好發口腔；SOS1 frameshift mutations 造成與 MEN2B 無關的 pure mucosal neuroma syndrome。McKee p.1782

9. Schwannoma（神經鞘瘤）

Epidemiology（流行病學）

• 各年齡都可發生，多在 20–60 歲；女性略多於男性。p.2154
• 族群研究：約 90% sporadic、5% 合併 multiple meningiomas（有無 NF-2）、3% NF-2（詳見 Chap. 135）、2% multiple schwannomas。p.2154
• Plexiform neurofibroma 是 NF-1 的臨床標誌；相對地，plexiform schwannoma 與 NF-2 及 schwannomatosis 的關聯各約 5%。p.2154

Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• 源自 nerve sheath 內 Schwann cells 增生的真性神經鞘腫瘤，外有 epineurium 構成的 true capsule；舊稱 neurinoma、neurilemmoma。p.2154
• 約 60% sporadic 與 NF-2 相關 schwannoma 帶有 22q12.2 NF2 基因失活突變108-21；約 1/3 有 22q 染色體缺失；所有 schwannoma 都缺乏 merlin（NF2 蛋白產物）。p.2154
• 腫瘤仍附著於來源神經；好發上下肢屈側周邊神經，其次 cranial 與 cervical nerves，尤其第八對腦神經（eighth cranial nerve，形成 vestibular schwannoma，舊稱 acoustic neuroma）；也見於 spinal roots 與舌頭；深部者多在 retroperitoneum 與 posterior mediastinum。p.2154

Clinical Findings（臨床表現）

• Soft、緩慢生長、膚色到淡黃色的真皮或皮下結節，通常單發，1–4 cm；附著小神經時可多方向移動。小腫瘤通常無症狀，較大病灶或被用力推移時可有 pain、tenderness、神經症狀。p.2154
• Plexiform schwannoma 約佔皮膚 schwannoma 15%，可呈真皮內多結節腫塊。p.2154
• Schwannomatosis（neurilemmomatosis）：多發 cranial、spinal、peripheral schwannomas，沒有 vestibular schwannomas，也沒有 NF-1 或 NF-2 其他表現；發生率報告 1:40,000 到 1:1.7 million（原頁印為 “1.40,000 to 1.7 million”），多數研究認為與 NF-2 相近。p.2154
• Schwannomatosis 多為 sporadic（可能代表新突變），也有 autosomal dominant 遺傳的報告；germline 傳遞與 tumor-suppressor gene SMARCB1（INI1）相關；絕大多數病人病灶組織有 somatic SMARCB1 與 NF2 突變；據報告 SMARCB1 在單發 sporadic schwannoma 不扮演角色。p.2155

Histopathology（病理）

• 邊界清楚、有 capsule 的結節，通常侷限 subcutis；實質只有 Schwann cells，沒有 axons 也沒有 perineurial cells；capsule 由 epineurium 與殘留神經纖維組成；除 plexiform schwannoma 外，真皮內發生罕見，多見於 schwannomatosis 或 NF-2。p.2155
• Antoni A（高細胞密度）：緊密的梭形 Schwann cells 排成短束或交錯束，核常扭曲，可形成 nuclear palisades；Verocay body 為兩排平行的柵狀核，中間隔著無細胞的細胞質突起區。p.2155
• Antoni B（低細胞密度）：散亂細胞於疏鬆 myxoid 基質，大而不規則、部分血栓、管壁因纖維化增厚的血管；可能是退化的 Antoni A，典型可見 hyalinization、cyst、出血、纖維化，偶有鈣化。p.2155
• Variants：ancient schwannoma（長期腫瘤明顯退化性 atypia，核大深染但無 mitosis，行為同一般 schwannoma）；cellular schwannoma（幾乎全為 Antoni A，Antoni B 不超過 10%，無 Verocay bodies，可有少量 mitosis 與局部壞死）；plexiform（有 capsule，常為 cellular）；epithelioid。p.2155
• Melanotic（pigmented）schwannoma：Schwann cells 含 melanosomes，melanocytic markers（如 HMB-45）陽性；惡性轉變風險約 10%（p.2157 Clinical course 寫 slightly more than 10%）；psammomatous 亞型約半數合併 Carney complex。p.2157
• Schwannoma 對 S-100 strongly、diffusely 陽性。p.2157

Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 臨床：lipoma、cyst、leiomyoma、adnexal tumors、MPNST。p.2157
• vs PEN：schwannoma 多有高低細胞密度區、無束間 clefts，Verocay bodies 通常存在（PEN 罕見）；neurofibroma 沒有 capsule。p.2157
• Cellular schwannoma 偶可呈 herringbone pattern，因而可部分模仿 leiomyosarcoma、fibrosarcomatous DFSP、fibrosarcoma。Plexiform schwannoma 必須和 plexiform neurofibroma（NF-1 pathognomonic、有惡性轉變傾向）、plexiform MPNST、plexiform fibrohistiocytic tumor、plexiform GCT、traumatic neuroma 區分。p.2157

Course & Management（病程與治療）

• Classic schwannoma 惡性轉變極罕見。Simple excision 為首選；plexiform schwannoma 切除不完全時局部復發風險增加。p.2157
• McKee 補充：好發 fourth 與 fifth decades、男女相同，最常在四肢（主要上肢），其次頭頸部；細胞遺傳學可見 22q 缺失或 monosomy 22，可能對應 NF2（22q12.2，merlin）。McKee p.1784–1785NF2 病人約 59% 有皮膚腫瘤，多為 schwannoma；cafe-au-lait spots 最多 33%，數量傾向比 NF1 少。McKee p.1785

10. Neurofibroma（神經纖維瘤）

Epidemiology & Pathogenesis（流行病學與致病機轉）

• Localized sporadic neurofibroma 常見，無性別差異，多在 20–30 歲出現。多發且呈節段或廣泛分布時應懷疑某型 NF；plexiform neurofibroma 是 NF-1 的 pathognomonic 病灶。p.2157
• 由周邊神經所有成分組成；與 neuroma 不同，axons 對 Schwann cells 的比例小於 1:1。p.2157
• NF-1：autosomal dominant、高 penetrance；只有一半病人有家族成員受影響，其餘為 de novo mutation；NF1 位於 17q11.2，已知 >1000 種 pathogenic allelic variants；產物 neurofibromin 1 調控 Schwann cell 的 Ras 訊號路徑。詳見 Chap. 135。p.2157

Clinical Findings（臨床表現）

p.2157。Table 121-3（p.2148）在 associated syndromes 一欄寫「diffuse type usually associated with NF-1」，與 p.2157 內文「90% 單發且與 NF-1 無關」不同；McKee 寫 diffuse neurofibroma 最多 20–30% 與 NF1 相關（McKee p.1792）。

Histopathology（病理）

• Localized：以真皮為中心、無 capsule、疏鬆的增生，含 Schwann cells、perineurial cells、mast cells、fibroblasts，雜亂排列於膠原與 myxoid 基質；細胞核 oval 或 “wavy”；偶有 nuclear palisades，但真正 Verocay 極罕見；可有核多形性，但 mitosis 罕見。p.2158
• Diffuse：細胞型態相似，但瀰漫浸潤，侵犯附屬器並沿結締組織隔間向皮下延伸。p.2158
• Plexiform：正確診斷對確立 NF-1 很重要；很少在真皮；由扭曲的大神經束組成，起初侷限 epineurium，之後溢出到軟組織；可有 nuclear atypia。此型惡性轉變風險最高108-21，高細胞密度與嚴重 atypia 區域要仔細評估。p.2159
• Pigmented plexiform neurofibroma：真表皮交界 melanocytic hyperplasia，真皮乳頭層與神經纖維瘤組織中散在色素性 melanocytes。另有 dendritic cell neurofibroma with pseudorosettes。p.2159
• McKee 補充：S100 與 SOX10 只在 30–50% 細胞陽性，CD34 不一；NF1 病人的 neurofibroma 出現 mitosis 被視為惡性證據；提出 ANNUBP（atypical neurofibromatous neoplasms of uncertain biologic potential）一詞。McKee p.1790

Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 臨床：dermal melanocytic nevus、soft fibroma、neuroma、lipoma、dermatofibroma、MPNST。病理：dermatofibroma、neural nevus、neuroma、plexiform schwannoma、MPNST、desmoplastic melanoma、DFSP。p.2159
• Plexiform schwannoma 有 capsule、只含 Schwann cells；atypical neurofibroma 與 low-grade MPNST 是組織學連續譜，區分困難。p.2159
• Desmoplastic melanoma 線索：明顯 solar elastosis、非典型交界性 melanocytic hyperplasia 或 in situ 成分、很長的深染細胞、“packeted” 生長、緻密纖維化、深部淋巴球聚集。兩者都 S-100 陽性；desmoplastic melanoma 的 Melan-A、HMB-45、MITF 幾乎從不陽性；據報告 “fingerprint” CD34 較典型於 neurofibroma（相較 desmoplastic melanoma）。p.2159
• Pigmented neurofibroma vs Bednar tumor（pigmented DFSP，舊稱 storiform pigmented neurofibroma）：後者重複 storiform pattern、CD34 陽性、S-100 陰性。p.2159

Course & Management（病程與治療）

• Plexiform neurofibroma 有惡性轉變潛力，是 NF-1 病人 MPNST 公認的前驅病灶108-21。p.2159
• Sporadic neurofibroma simple excision 可治癒；plexiform 目前以手術介入為首選（currently the best treatment option），但不一定能全切；曾有 1 例巨大 plexiform neurofibroma 以 arterial embolization 加手術切除治療的報告；大型腫瘤以切除快速變大病灶、改善症狀功能與外觀為目標；plexiform 復發常見。p.2159–2160
• McKee 補充：neurofibroma，尤其 NF1 的 plexiform variant，有確定但不常見的惡性轉變傾向。McKee p.1789Plexiform neurofibroma 被視為 NF1 pathognomonic，多見於兒童，最常在頭頸部。McKee p.1792

11. Nerve Sheath Myxoma & Cellular Neurothekeoma（神經鞘黏液瘤）

• 少見的良性神經鞘腫瘤；各年齡皆可，高峰在 fourth decade；男女約相等；近 90% 發生於肢體，尤其手指與 knee／pretibial region。p.2160
• 歷史：1969 Harkin 與 Reed 首次描述；1980 Gallagher 與 Helwig 用 neurothekeoma 描述同一腫瘤；2005 Fetsch 等人將 nerve sheath myxoma 定為獨立的真性神經鞘腫瘤，可能與 schwannoma 相關，與 cellular 及 mixed-type neurothekeoma 無關；基因表現分析確認 nerve sheath myxoma 為周邊神經鞘來源，並提示 neurothekeoma 為 fibrohistiocytic 來源。p.2160
• 單發、表淺、緩慢生長、通常無痛，0.5–2.5 cm。p.2160
• 病理：無 capsule、多小葉／多結節，豐富 myxoid 基質，周邊有 fibrous border；以真皮為中心，常延伸到淺層皮下；小的 epithelioid Schwann cells 排成 cords、nests 或 syncytial-like 聚集，加上 ring-like 多極細胞、梭形與星狀細胞。S-100、GFAP、NSE、CD57 強陽性；周圍 collagen IV；EMA 陽性 perineurial cells 少量位於鄰近纖維組織。p.2160–2161
• Cellular neurothekeoma（Rosati 1986）：推測 fibrohistiocytic 來源；常見於年輕成人頭、頸、上半身，女性略多；邊界不清的 epithelioid 與 spindle cells nests；S-100 陰性，幾乎都 NKI-C3 陽性，PGP9.5 常陽性；另有 CD10、MITF、α-SMA、vimentin、CD86 陽性報告。Mixed type 兼具兩者特徵。p.2161
• Nerve sheath myxoma 為良性，但近 50% 復發，常在切除不完全後；治療為 simple excision。p.2161

12. Perineurioma（神經束膜瘤）

• 不常見的良性腫瘤，佔神經鞘腫瘤 <1%；皮膚與軟組織 perineurioma M:F 1:2。p.2161
• 只由 perineurial cells 組成，發生於 dermis、subcutis 或軟組織；intraneural 與 extraneural 都似乎與 NF-1、NF-2 無關，但曾見 chromosome 22 deletions。p.2161
• 兩型：intraneural（主要神經呈紡錘狀腫大，常有 mononeuropathy）；extraneural（多在軟組織，皮膚案例報告增加；皮膚型為 firm、膚色、表淺結節，通常 0.5–1.5 cm；最常在腿或軀幹）。Sclerosing perineurioma 最常見於年輕成人的手指與手掌。p.2161
• 病理：intraneural 型為無 capsule 的細長梭形細胞，形成多層同心圓包住中央 axon 與 Schwann cell 的 “onion bulbs”；onion bulb 也見於 localized hypertrophic neuropathy，但兩者完全無關，後者的 onion bulbs 由 Schwann cells 組成。另有 sclerosing、reticular（retiform）、epithelioid variants。p.2161
• IHC：EMA 陽性，S-100 與 neurofilament 陰性；多數 GLUT1、claudin-1 陽性。DDx：dermal nevus、dermatofibroma、infundibular cyst。切除可治癒。p.2161
• McKee 補充：perineurioma 譜系包含 cutaneous、intraneural（localized hypertrophic neuropathy）與 sclerosing 等；曾有與 neurofibromatosis 相關的報告；cutaneous perineurioma 多在中年成人下肢，女性較多，行為良性。McKee p.1802腫瘤細胞 EMA 瀰漫陽性；少數病例有局部、有時瀰漫的 cytoplasmic CD34 陽性。McKee p.1803

13. Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor（MPNST，惡性周邊神經鞘瘤）

• 舊稱 neurofibrosarcoma、neurogenic sarcoma、neurosarcoma、malignant schwannoma。p.2163
• 約佔神經鞘腫瘤 2%；多數大型研究中約 50% 發生於 NF-1；NF-1 病人 lifetime risk 8%–13%；NF1 microdeletion 者 16%–26%；好發年輕與中年成人。p.2163
• 可源自周邊神經、既有良性神經鞘腫瘤，或罕見 de novo；主要良性前驅病灶是 NF-1 的 plexiform neurofibroma 與 massive soft-tissue neurofibroma。約 10%–20% sporadic 病例為放射線後腫瘤，潛伏期 15 年。Schwannoma 轉變為 MPNST 罕見。p.2163
• 臨床：主要在近端肢體深部軟組織的變大腫塊；NF-1 病人疼痛較常見；NF-1 長期腫瘤出現疼痛或突然變大應懷疑惡性轉變。p.2163
• 病理：典型呈 fibrosarcoma-like，細胞密集區與稀疏區交替呈 marble-like；不對稱尖細的梭形細胞，核深染、wavy、buckled 或 comma-shaped；多數為 Schwann、perineurial、fibroblastic、primitive cells 混合；nuclear palisading 不常見。Heterologous elements 見於 10%–15%（cartilage、bone；較少 skeletal muscle，即 malignant triton tumor；smooth muscle、angiosarcoma、glands）。Perineurial MPNST：EMA 陽性、S-100 陰性。p.2164
• IHC 價值有限：最多 50% 腫瘤 S-100 局部或片狀表現；S-100 部分或完全消失是與良性 Schwann cell 腫瘤區分最有用的特徵之一；CD34 常陽性；GFAP 30%–40% 陽性。p.2164
• 與良性神經鞘腫瘤區分的 minimal criteria：(a) marked cell crowding；(b) 全面核增大（正常 neurofibroma 細胞的 3 倍）；(c) nuclear hyperchromasia；(d) mitotic rate >5/10 HPF。NF-1 病人的 neurofibroma 只要有任何 mitosis 就應診斷 low-grade MPNST。p.2164
• DDx：desmoplastic melanoma（日光傷害皮膚、常有交界 atypical melanocytes、S-100 強陽性）、cellular schwannoma（MPNST 的 SOX10、neurofibromin、p16 完全消失或 EGFR 陽性有助區分）、synovial sarcoma（t(X;18)、TLE1 核強陽性、GFAP 陰性）等。p.2164
• 預後差：局部復發約 40%，術後平均 12 個月內轉移 40%–60%；5-year survival sporadic 約 50%，NF-1 10%–35%。治療：多模式，完整切除加 adjuvant radiation；轉移性疾病對化療反應率低。p.2164
• McKee 補充：皮膚 MPNST 很罕見，多由 neurofibroma 惡性轉變，NF1（50%）、radiotherapy（10%）。McKee p.1806McKee 寫 MPNST 只影響 2–3% 的 NF1 病人；NF1 病人中放射線引起的 MPNST，5-year survival 約 20%，遠低於其他 NF1 病人。McKee p.1807

Primitive Neuroectodermal Tumor（PNET）

• 小圓細胞的高度惡性腫瘤；peripheral PNET 與 Ewing sarcoma 為 Ewing family of tumors 兩端；都表現 MIC2 產物 CD99，帶 t(11;22)(q24;q12)；主要為兒童疾病，診斷中位年齡 9 歲；佔兒童與青少年原發腦瘤 2.8%。p.2164
• PNET 可轉移到皮膚；多數位於深部軟組織。Neuroblastoma 的皮膚轉移可非常多、多部位，約 50% 有此轉移的病人以其為首發表現。極罕見原發於皮膚或皮下。p.2164
• 病理：small round basophilic（“blue”）cells，可有 Homer Wright rosettes；分化者 S-100、NSE、CD99 陽性。DDx：neurofibroma、lipoma、cyst。治療為手術；extraskeletal Ewing sarcoma 系列中，寬切緣與年紀輕都與存活改善相關。p.2164–2165

14. Granular Cell Tumor（GCT，顆粒細胞瘤）

• 由大型、顆粒狀嗜伊紅細胞組成的神經性腫瘤；最常見的單一解剖部位是 tongue108-21；惡性轉變極罕見；治療為切除。p.2165（At-a-glance）
• 相對少見；大多數為成人，M:F 1:3；約 10%–15% 為多發。p.2165
• Abrikossoff 原以為是肌肉腫瘤；因表現 S-100、myelin proteins、myelin-associated glycoprotein，重新歸類為 Schwann cell 來源。p.2165
• 小、無症狀或偶有壓痛或癢、膚色、firm 結節，通常位於 dermis 或 subcutis；生長慢，很少超過 3 cm；好發 tongue、頭頸部真皮與 breast108-21；也有 genitalia、esophagus、larynx 報告。p.2165
• 病理：邊界不清的真皮結節，大型 polyhedral cells 成片，細胞界線清楚、核小而圓且居中，細胞質富含細到粗的顆粒；顆粒 PAS 強陽性且 diastase resistant。表皮常有明顯 pseudoepitheliomatous hyperplasia，淺層切片可能被誤診為 SCC。細胞常沿小神經與肌纖維生長。p.2165
• IHC：通常表現 S-100、CD68、NGFR-5、MITF、NKI-C3、NSE、PGP9.5；少數局部 Melan-A 陽性。p.2165
• Malignant GCT 極罕見，只佔 1–2%。判準：spindling、necrosis、diffuse pleomorphism、prominent nucleoli、high N:C ratio、mitosis >2/10 HPF；符合 1–2 項為 atypical，≥3 項為 malignant，只有局部 pleomorphism 為 benign。p.2165
• DDx：adnexal tumors、melanocytic nevi、dermatofibroma、舌頭 SCC；dermatofibroma、leiomyosarcoma、melanoma、angiosarcoma 都可有 granular cell variant。Congenital granular cell tumor 是新生兒牙齦黏膜的罕見良性病灶。p.2165
• Benign 與 atypical GCT 預後極佳、不轉移；malignant GCT 局部復發與轉移相對常見；不良預後因子：腫瘤大、年紀大、mitotic activity 增加、Ki-67 >10%。治療為局部切除。p.2165–2166
• McKee 補充：好發 30–60 歲，女性較多；最常在 tongue、trunk、limbs（尤其手臂）；最多 10% 多發；所有 GCT 不論分化都 NKI/C3 陽性（CD63，非特異 lysosome 標記）。McKee p.1798Melan-A 可局部陽性、MITF 常 diffuse 陽性，但 HMB-45 似乎一律陰性。McKee p.1798

15. CNS Heterotopia & Other Neural Lesions（中樞神經異位與其他）

CNS heterotopias 由異位神經組織構成，分 neuroglial heterotopia（nasal glioma）與 meningeal heterotopia。p.2166

Neuroglial Heterotopia（nasal glioma）

• 罕見先天病灶；成熟 neuroglial 組織被困於 dural diverticula，於顱顏發育時形成，有時未退化；現在被視為 malformation 而非 neoplasm（雖名為 glioma）。p.2166
• 單一、firm 丘疹，常看似血管性，最常在鼻子內或鼻子上，也可見於臉、頭皮、唇、舌、口咽、鼻咽、眼眶。病理：neurons、astrocytes、oligodendrocytes、ependyma、choroid plexus 的不同組合；纖維化可能掩蓋 neuroglial 成分。p.2166
• DDx：encephalocele、dermoid cyst、hemangioma102-10 111-04、顱內 astrocytoma 或 meningioma 向鼻延伸、lymphatic malformation、lymphoma／plasmacytoma、carcinoid tumor。p.2166
• Neuroglial heterotopia 可與顱內相通，因此 biopsy 或切除前必須先做頭部 CT 和／或 MRI102-10 111-04；一個小型系列中 10 位病人有 3 位延伸到顱內。治療為手術切除。p.2166
• McKee 補充：多數位於鼻樑旁皮下，常伴 hypertelorism；最多 1/3 只在鼻內；術前必須排除與 frontal lobes 的持續連通，約 20% 有連通，多為纖維索，有時是真正的 meningocele 或 encephalocele；臨床與組織都無法區分 heterotopia 與 encephalocele，neuroimaging 是必要的；GFAP 與 S100 可確認。McKee p.1806

Meningeal Heterotopia

• 罕見；最常在新生兒期出現，也見於成人；少數家族病例。又稱 cutaneous meningioma、rudimentary meningocele、acroleic meningocele、meningeal hamartoma。p.2166
• 成人：通常是侵襲性顱內 meningioma 向皮膚或皮下延伸（cutaneous meningioma）。兒童：常稱 rudimentary meningocele，最可能是胚胎期 neural tube 附著與閉合異常相關的發育缺陷102-10，可能是 meningocele 的 atretic form；部分有中央管腔，並以纖維帶穿過顱骨或脊椎缺損連到 dura。p.2166
• 臨床：典型為頭皮中線或沿脊椎的膚色結節；兒童可有 “hair collar” sign（中線頭皮結節周圍一圈長、黑、粗的毛髮）。成人顱內成分可能只有很少神經症狀，病人可能因頭皮結節變大而就醫。p.2166
• 病理：真皮淺層與深層的 meningothelial 細胞團，周圍緻密膠原；核圓、染色質點狀、細胞質透明；偶有 whorls；psammoma bodies、collagen bodies、calcification 不一定。p.2167
• DDx：meningocele、encephalocele、aplasia cutis、epidermal／pilar cyst。可與顱內相通，因此任何 biopsy 或切除等侵入性處置前必須先做影像檢查102-10 111-04；治療為手術切除。p.2167
• McKee 補充：分 3 型；type I（ectopic meningothelial hamartoma、rudimentary meningocele）多在頭皮（尤其枕部），較少見於背部中線，常被臨床診斷為 cyst，可見 alopecia 與 aplasia cutis；type III 為顱內 meningioma 局部侵犯或轉移；meningothelial cells EMA 陽性。McKee p.1804

Cutaneous Ganglioneuroma & Myxopapillary Ependymoma

• Ganglioneuroma：成熟 ganglion cells 通常夾雜 Schwann cell 來源梭形細胞（純 ganglion cell tumor 無 Schwann 成分）；原發皮膚者極罕見，約半打病例中只有 1 例先天；需與會成熟為 ganglioneuroma 的 neuroblastoma 皮膚轉移區分；NF 病人部分 plexiform neurofibroma 起源於自主神經節，因此可含殘留 ganglion cells。p.2167
• Myxopapillary ependymoma：典型在 spinal cord filum terminale 硬膜內；罕見原發於 sacrococcygeal 軟組織，表現為皮下腫塊（推測源自 subcutaneous ependymal rests）；通常為年輕病人的 sacrococcygeal 或較少見的 gluteal 腫塊，多數無症狀；ependymal cells 覆蓋乳突、乳突核心富含 myxoid 基質；皮下型比硬膜內型更具侵襲性，有明顯局部復發甚至轉移風險。p.2167