跳至主要內容
ChenDermatologist
ChenDermatologist
陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 10 Autoimmune Connective Tissue And Rheumatologic Disorders

Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis 乾癬性關節炎與反應性關節炎

原書 p.1127–1145 · 考題共 10 題（已有詳解 10 題） · 最後更新：

101 年 1 題、104 年 1 題、107 年 1 題、108 年 1 題、110 年 1 題、111 年 1 題、113 年 1 題、114 年 1 題、115 年 2 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Psoriatic Arthritis: Definition & History（乾癬性關節炎：定義與沿革）

  • PsA 是進行性的 inflammatory musculoskeletal disease，約 1/3 乾癬病人會發生，而且普遍 underdiagnosed。p.1127
  • 表現異質：peripheral arthritis、spondyloarthritis、enthesitis（韌帶／肌腱附著於骨處發炎）、dactylitis（指／趾 full-thickness 發炎）。
  • 皮膚與指甲以外的相關表現：inflammatory eye disease 與 inflammatory bowel disease。
  • Rheumatoid factor 通常陰性，inflammatory markers 可能正常（may be normal）。
  • 及早診斷與治療被認為是預防破壞（damage）、改善功能與長期預後的關鍵；PsA 也合併多種 health risk factors 與 comorbidities，需一併處理。
Year（年代）Milestone（里程碑）
1818法國皮膚科醫師 Alibert 首先把關節發炎與乾癬連結
1888Bourdillon 博士論文：第一個病例系列，描述 PsA 特徵性的 DIP joint 侵犯，以及 PsA 可能伴隨的失能
1973Moll 與 Wright：第一個分類規則（PsA 表型的 inflammatory arthritis＋psoriasis＋RF seronegative）
CurrentCASPAR 是目前最廣為接受的分類標準，也是 PsA 臨床試驗收案標準

p.1127。

2. Epidemiology（流行病學）

  • 一般人口盛行率估計 0.02–0.25%；乾癬病人中 3.2–41%（依研究與定義差異很大）。p.1127
  • 男女盛行率相同。乾癬為 bimodal incidence，PsA 則多在成年發病，mean age of onset 39.2 years。
  • Toronto cohort：每年每 100 位乾癬病人有 2.7 位新發 PsA；PsA incidence 與乾癬平行，沒有證據顯示乾癬病人的 PsA 風險隨時間改變。
  • Clinical predictors of PsA：nail psoriasis、severe psoriasis、scalp／intergluteal／perianal psoriasis110-40 111-23，以及 uveitis。p.1127

McKee 補充：PsA prevalence 0.02–7%，較新資料認為可能高達 30%；peak age of onset 36–45 歲，destructive form 可能較早發生；PsA 合併 mitral valve prolapse（及其造成的閉鎖不全）的比例高。McKee p.226

3. Cutaneous & Nail Findings（皮膚與指甲表現）

  • Scalp 與 intergluteal psoriasis 較容易合併 PsA；皮膚乾癬的嚴重度也與較高的 PsA 風險相關（has been linked）110-40 111-23。p.1127
  • Clinical nail disease 在乾癬的盛行率為 40%，是 PsA 的已知 risk factor；在 PsA 為 80%113-19 114-05。p.1127
  • Nail plate 與 nail matrix 都會受影響，nail pitting 最常見113-19。p.1127
  • Nail psoriasis 與 DIP joint arthritis 的關聯自最早的描述就已注意到；onycholysis 與 axial PsA 相關115-15是近年的發現。p.1127–1128
  • 乾癬病人若有 severe psoriasis、nail、scalp、intergluteal psoriasis，皮膚科醫師要主動想到 PsA（Fig. 65-1：pitting、onycholysis，另可見小的 splinter hemorrhages）。p.1128

McKee：nail psoriasis 依部位分類

  • 乾癬病人指甲侵犯 10–50%，估計終生累計 80–90%；手指甲比腳趾甲常見。McKee p.1135
Site involved（侵犯部位）Clinical changes（臨床變化）
Nail matrixPitting、leukonychia、nail plate thickening or thinning、onychorrhexis、crumbling114-05
Nail bed「Oil drop」或「salmon patch」sign、splinter hemorrhages、subungual hyperkeratosis、onycholysis114-05 113-19
Proximal nail fold可類似 chronic paronychia

McKee p.1135。最常見症狀：pitting、onycholysis、discoloration、subungual hyperkeratosis。

  • Nail psoriasis 病理：hyponychium 失去 granular layer，nail matrix 與 nail bed 則可能出現 granular layer（matrix hypergranulosis 相當於表皮的 parakeratosis）；甲板或甲下角質中 parakeratosis mounds 合併 neutrophils 與 serum-like material 是好線索。只有 54% 能確診，用 longitudinal biopsy 得到的結果最理想（best results）。McKee p.1135
  • 一定要做 PAS stain 排除 onychomycosis：臨床與病理都可能相似，且 13–27% nail psoriasis 有黴菌重複感染或移生。McKee p.1135

4. Musculoskeletal Manifestations（肌肉骨骼表現）

  • 近年發現 PsA 診斷前一年會先出現非特異的 joint pain、fatigue、stiffness 等肌肉骨骼與全身症狀，應促使轉介風濕科。p.1128

Arthritis（關節炎表型，Moll & Wright）

Phenotype（表型）FitzpatrickMcKee
Oligoarthritis110-40>70%110-40最常見（the most common）：少數手指或腳趾關節的非對稱侵犯，>70%
Polyarthritis／symmetric15%15%；臨床與 RA 無法區分，但 seronegative
DIP joint predominant5%約 5%；classical psoriatic arthropathy
Spondyloarthritis5%其餘病例：ankylosing spondylitis，可有或沒有周邊關節侵犯
Arthritis mutilans5%5%；破壞性、嚴重變形

Table 65-2，p.1128；McKee p.226。

  • 各表型傾向（tend to）隨病程累積而重疊，例如 oligoarticular 傾向隨更多關節受侵犯而逐漸變對稱。p.1128
  • PsA 的關節發炎比 RA more vascular、less tender；關節壓痛與腫脹各自都能預測日後的關節破壞。

Dactylitis（指趾炎）

  • Dactylitis：整根手指或腳趾的 full-thickness inflammation101-14 107-17 108-40；acute dactylitis 有壓痛（tender）。p.1128
  • Dactylitis 在 PsA 的盛行率 20–59%；是 disease severity 指標，與 radiographic damage 相關。發炎侵犯關節、entheses 與皮下組織。
  • High-resolution MRI：extracapsular soft tissue edema 92%、bone marrow edema 83%、collateral ligament enthesitis 75%、extensor tendon enthesitis 50%、flexor tenosynovitis 75%、synovitis 68%。p.1128–1129
  • 因對 PsA 有特異性而列入 CASPAR：在 CASPAR 樣本中，acute dactylitis 使 PsA odds 增加 20 倍，historical dactylitis 5.5 倍。p.1129

Enthesitis（附著點炎）

  • Entheses 是肌腱、韌帶、關節囊附著於骨的構造，與骨及滑膜組成 synovio-entheseal complex（SEC），分散生物力學應力；enthesitis 在 PsA 致病中扮演重要角色，有研究支持 biomechanical damage 為 PsA autoimmunity 起始事件的關聯。p.1129
  • 臨床診斷：entheseal insertion sites 壓痛。Clinical enthesitis 佔 PsA 35%，annual incidence 0.9%。
  • 最常見部位：Achilles tendons、plantar fascia、lateral epicondyles。
  • 乾癬病人超音波下 subclinical enthesitis 7–11%。
  • 根據 nail ultrasonography 研究證據，nail–entheseal complex 被提出（invoked）作為 nail psoriasis 的媒介101-14 107-17 115-15。p.1129

Spondyloarthritis（axial PsA，中軸型）

  • 定義：侵犯 axial skeleton 的 inflammatory arthritis，造成 spondylitis 和／或 sacroiliitis。p.1129
  • 單純 axial 表型罕見，2–4%；較常與 peripheral PsA 重疊，佔 PsA 30–40%。
  • Axial PsA risk factors：onycholysis、inflammatory back pain、PsA duration 長／young age at onset、HLA-B27 positive、inflammatory bowel disease111-23 115-15。p.1129
Feature（特徵）Ankylosing spondylitisAxial PsA
Sacroiliitis較常 bilateral sacroiliitis、complete ankylosis of SI joints多數也對稱，但比例低於 AS
Syndesmophytes較常 bridging，由 caudal 往 cranial 進展較常 random formation
Other較常有較嚴重的 osteoproliferation較常 isolated spondylitis、isolated cervical spine involvement

p.1129。Isolated spondylitis 的 axial PsA 比合併 sacroiliitis 者約 4 倍更可能無症狀（OR 0.26）。

5. Extraarticular Manifestations（關節外表現）

Eye disease（眼睛）

  • 眼睛侵犯見於 1/3 PsA 病人101-14 107-17 108-40 111-23，乾癬病人約 10%。p.1129
  • 乾癬皮膚發炎的併發症可造成 blepharitis 與 dry eye111-23。p.1130
  • PsA 病人也可能出現 conjunctivitis、uveitis、episcleritis、scleritis、keratoconjunctivitis sicca、keratitis101-14 107-17 108-40。p.1130
  • Uveitis（iris、ciliary body 或 choroid 發炎）在 PsA 估計為 7–25%（各研究估計不一），遠低於 AS 的約 40%；PsA 的 uveitis 風險高於乾癬；PsA 病人的 uveitis 也比乾癬病人的 uveitis 更可能造成眼部併發症（或許因較晚診斷或較嚴重）。
Uveitis inFeatures（特徵）
Axial PsA診斷年齡較輕（mean 37.9 歲；乾癬 43.3、peripheral PsA 48.3）；較常見於 HLA-B27 陽性男性；較常侵犯 anterior segment
Peripheral PsA較 insidious、bilateral，較常侵犯 posterior segment

p.1130。

Inflammatory bowel disease（發炎性腸道疾病）

  • Psoriasis、PsA、IBD 在遺傳、免疫效應與治療上部分重疊。p.1130
  • US NHS II（女性）：Crohn disease relative risk 在乾癬 3.86、PsA 6.43。
  • 15 位無腸胃症狀的活動性乾癬＋PsA 病人，全部有 microscopic colitis，多數有 PMN 浸潤的活動性發炎。p.1130–1131

6. Comorbidities（共病）

  • PsA 病人相較一般人口 cardiovascular risk 上升（systematic review／meta-analysis）：myocardial infarction pooled RR 1.57，也有證據顯示 cerebrovascular events 與 CHF 風險增加。p.1131
  • Toronto cohort 心血管事件獨立預測因子：hypertension、diabetes、dactylitis 指趾數、ESR 上升（ESR 只在女性）→ 只看傳統危險因子可能低估心血管風險，PsA activity 可能需要被視為獨立預測因子。
  • Obesity、type 2 DM、nonalcoholic fatty liver disease、metabolic syndrome 在 PsA 病人中都比一般人口增加。
  • 2 個獨立 cohort 中，過重／肥胖 PsA 病人比正常體重者較難達到 minimal disease activity；過重／肥胖者體重減少 ≥5% 時，在 TNF inhibitor 治療下比未減重的對照組較容易達到 minimal disease activity。p.1131

7. Etiology, Risk Factors & Pathogenesis（病因、危險因子與致病機轉）

Genetics（遺傳）

  • Moll 與 Wright：PsA 一等親盛行率 5.5%，相當於一等親的 PsA 風險約為一般人口的 100 倍。p.1131
  • 至撰寫時，HLA-B27 是乾癬病人發生 PsA 證據最強的遺傳風險因子；與以下特徵相關：乾癬診斷 1 年內發生 PsA、axial PsA、enthesitis、dactylitis、uveitis。
  • 但 PsA 的 HLA-B27 盛行率只有 19–35% → 支持 PsA 遺傳為 multifactorial 的看法。
PsA-specific locus（GWAS）Notes（說明）
Upstream of IL23R（chromosome 1）IL23R 基因內的位點兩病共有，基因上游的訊號才是 PsA-specific
PTPN22（chromosome 1）Lymphoid-specific phosphatase（T-cell signaling）；也與 RA、type 1 DM、SLE、Graves disease 相關
5q31 locus與 IBD、juvenile idiopathic arthritis、asthma 共有
Upstream of TNFAIP3（chromosome 6）同 IL23R：基因內兩病共有，上游為 PsA-specific

p.1131。McKee 在乾癬易感基因中把 PTPN22 寫在 chromosome 18p，與 Fitzpatrick（chromosome 1）不同；McKee 並指出 IL-23 receptor 也與 AS 和 PsA 相關，McKee p.228。

  • McKee：pustular psoriasis、乾癬合併 peripheral arthritis 者 HLA-B27 較高，合併 spondylitis 時最明顯；PsA 病人 immunoglobulin gene polymorphism 的比例高，提示遺傳傾向。McKee p.226–228

Risk factors（危險因子）

  • 依 PsA 定義，乾癬病人本身就是發生 PsA 風險最高的族群108-40。p.1132
  • 乾癬病人中的危險因子：scalp、intergluteal 等類型／部位、psoriasis severity、psoriatic nail disease、HLA-B27 positive、uveitis。
  • 環境與個人因子：physical trauma、smoking、overweight、obesity。
  • US NHS II（相對理想 BMI）：BMI 25–29.9 RR 1.83、30–34.9 RR 3.12、>35 RR 6.46；UK Health Improvement Network study（乾癬病人，肥胖相較正常體重）BMI 30–34.9 RR 1.22、>35 RR 1.48。
  • Smoking：NHS II（美國女性，相較非吸菸者）incident PsA RR 3.13，有 dose–response，且與較嚴重疾病及較差功能預後（Bath cohort）相關；但 Toronto cohort 結果相反（current smoker 相較 lifetime nonsmoker 的 incident PsA odds 較低）。p.1132

Pathogenesis（致病機轉）

  • Innate immunity：乾癬與 PsA 的核心都是 TNF-induced NF-κB signaling。p.1132
  • Adaptive immunity：Th1（IL-12／T-bet）與 Th17（IL-23 存在下 RORγt signaling）。
  • Biomechanical stress／SEC hypothesis（假說）：此模型認為易感者的 entheses 微損傷 → 釋放局部組織因子並結合 pattern recognition molecules → 活化 innate immunity → 異常 adaptive immune response。
  • 小鼠模型：entheseal bone interface 的 IL-23 responsive cells 受 IL-23 刺激表現 IL-22，經 STAT3 造成 enthesitis 與 periosteal new bone formation。
  • PsA 目前沒有找到特定 autoantigen，符合 SEC hypothesis。
  • 對照乾癬：cathelicidin LL37＋受損 keratinocyte DNA 長期被推測（postulated）經 TLR9 啟動乾癬發炎 → IFN-α；melanocyte-derived ADAMTSL5 為 autoantigen，經 MHC class I 活化 CD8+ T cells → IL-17 過度產生。p.1132

8. Diagnosis & Classification（診斷與分類）

Early PsA & screening（早期診斷與篩檢）

  • 診斷延遲 ≥6 months 比 <6 個月明顯有更多失能；皮膚科門診是篩檢的理想場所，問卷陽性應轉介風濕科。p.1132
  • 篩檢問卷可能漏掉近 30% PsA（問卷在 polyarticular pattern 表現較好），皮膚科醫師的高度懷疑仍是關鍵。
QuestionnaireTarget populationDomainsItemsSensitivity %Specificity %Score range／cut-off
PASE（PsA Screening and Evaluation）PsoriasisSymptom 與 function subscales1582（95% CI 57–96）73（95% CI 59–84）15–75；≥47 或 ≥44
ToPAS（Toronto PsA Screen）Psoriasis 與一般人口Skin、joint、nail1286.893.10–12；≥8
ToPAS2Psoriasis 與一般人口Skin、joint、nail、spine1387.2；9282.7；77.20–12；≥7 或 ≥8
PEST（Psoriasis Epidemiology Screening Tool）PsoriasisJoint、nail、enthesitis、dactylitis592780–5；≥3
EARP（Early PsA Screening Questionnaire）PsoriasisJoint、antiinflammatories、low back pain、stiffness、dactylitis、enthesitis1085.291.60–10；≥3

Table 65-3，p.1133。ToPAS2 的 sensitivity、specificity 與 cut-off 原表各列兩個數值。完成時間：PASE 4–6 分鐘、EARP 平均 2 分鐘（其餘 NR）。

CASPAR classification criteria

Entry criterion（進入條件）：inflammatory articular disease of the joints, spine, or entheses（關節、脊椎或附著點的發炎性疾病）。p.1128

Criterion（項目）Points（分數）
1. Psoriasis（三者互斥，只取一項）：current psoriasis104-22 115-152115-15
　Personal history of psoriasis1
　Family history（first- or second-degree relative，一等或二等親）104-221
2. Nail dystrophy typical of psoriasis（onycholysis、pitting、hyperkeratosis），must be current104-22 115-151
3. Negative rheumatoid factor（any method except latex）104-22 115-151
4. Dactylitis（current，或由風濕科醫師記錄的過去病史）115-151
5. Juxtaarticular new bone formation（關節邊緣不明確骨化，不含 osteophytes），plain hand/feet radiographs104-221

Table 65-1，p.1128。總分 ≥3 即符合 PsA 分類115-15；specificity 98.7%、sensitivity 91.4%（以風濕科醫師診斷為標準）。

Laboratory & imaging（檢驗與影像）

  • RF 與 anti-CCP：用來排除 rheumatoid arthritis。p.1133
  • HLA-B27 genotyping 有臨床與預後價值：陽性者 early PsA、axial PsA、severe enthesitis、uveitis 風險較高。
  • Radiographs：建議用來評估 PsA 特徵性的關節破壞，如 juxta-articular bone erosions 與 new bone formation108-40；也可見先前附著點受傷或發炎處的 enthesophytes。
  • 評估 disease activity 需能分辨水腫與血流的影像：musculoskeletal ultrasonography（power Doppler）與 MRI。

Diagnostic algorithm（Fig. 65-9）

  • 有 musculoskeletal inflammation（關節痛／僵硬／腫、heel 或 plantar fascia 等肌腱痛、inflammatory back pain、sausage digit）時，active psoriasis 加上任一星號項目即符合：nail psoriasis、RF negative、juxta-articular bone proliferation、dactylitis。p.1134
  • 圖中各項旁註：RF 若陽性 → 測 anti-CCP 並照 X 光評估 RA；dactylitis 需考慮 gout、sarcoid、sickle cell、infectious 等其他病因；juxta-articular bone proliferation 需與 osteoarthritis／other 區分；family history of psoriasis 和／或 PsA 旁註「在沒有 current psoriasis 時有幫助」（personal history of psoriasis 另列一格，無旁註）；每符合一項，PsA 機率越高。

9. Differential Diagnosis of PsA（鑑別診斷）

ConditionKey points（區分重點）
Rheumatoid arthritis通常 RF 或 anti-CCP 陽性
Reactive arthritis較可能發生在 GI 或 sexually transmitted infection 之後
Gout乾癬病人比一般人常見（可能因 skin turnover 增加、心血管共病及其用藥）
Osteoarthritis可能是最常見的鑑別診斷：通常發炎較少、活動後與傍晚加重，沒有 dactylitis、enthesitis、spondylitis；erosive OA 可能不易區分，需由風濕科醫師判斷，超音波或 MRI 可能有助區分

p.1133。

10. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • PsA 的延遲診斷與延遲有效治療，與失能及 radiographic damage 相關；開始治療的 window of opportunity 約 6 months。p.1134
  • 已有證據顯示 disease-modifying treatment 能有效控制疾病活性並減少 work disability。
  • PsA Core Domain Set（Fig. 65-10）：除 MSK 與皮膚活性外，fatigue 已列為臨床試驗必測項目。p.1134–1135

11. Treatment of PsA（治療）

Principles（原則）

  • 依臨床表型開始治療；至少在初期或達標前每 3 months 評估疾病活性；目標是 minimal 或 low disease activity，未達標就升階（treat to target）。p.1135
  • 美國調查：高疾病負擔者只有 10% 乾癬病人、25% PsA 病人使用 biologics。
  • EULAR 與 GRAPPA：定期評估，理想每 3 months，至少每 6 months。p.1137

Conventional synthetic DMARDs（csDMARDs）

  • Methotrexate、sulfasalazine、leflunomide 一般為 first-line agents。p.1135
  • Antimalarials（hydroxychloroquine）不用於 PsA：可能使乾癬惡化或誘發乾癬115-15。p.1135
  • Methotrexate：美國核准用於乾癬，PsA 屬 off-label。MIPA RCT 數值上有益但無顯著差異（目標劑量只有 15 mg/wk、dropout 30%）；Toronto cohort 中 >15 mg/wk（相較 ≤15 mg/wk）改善疾病活性並減緩破壞進展，提示 >15 mg/wk 可能有益。專家仍質疑其 disease-modifying 價值。
  • MTX 合併 infliximab：預防 anti-infliximab antibodies 並增加療效。MTX 可造成 mucosal ulcerations（例行口腔檢查）、需考慮腎功能；MTX 與 sulfasalazine 都建議每日補充 folic acid。
  • Sulfasalazine：改善關節腫脹，對乾癬皮膚與 enthesitis 無效；是 peripheral spondyloarthritis 偏好的 DMARD。
  • Leflunomide：對乾癬與 PsA 都有輕到中度改善。csDMARDs 需注意 hepatic toxicity 與 anemia，定期 LFT 與 CBC。p.1137

Targeted synthetic DMARDs & biologics（標靶藥物）

  • Apremilast（PDE4 inhibitor）：對 skin、nails、arthritis、enthesitis、dactylitis 有中等效果；缺乏長期結構破壞資料；depression 風險 1%。p.1137
  • TNF inhibitors（adalimumab、certolizumab、golimumab、etanercept、infliximab）一般是 first-line biologics，對所有 PsA 表現（skin、arthritis、dactylitis、enthesitis、spondylitis、nail）療效極佳（excellent efficacy）；是 enthesitis 與 axial PsA 的第一線治療，csDMARDs 對這兩者無效110-40 111-23 115-15。p.1137
  • Adalimumab 與 infliximab 對 uveitis 與 IBD 也有效；certolizumab 對 Crohn disease、golimumab 對 ulcerative colitis 有效。TNF inhibitors 間沒有 head-to-head trials。
  • Ustekinumab（IL-12 與 IL-23 共同的 p40 subunit）：核准用於乾癬與 PsA；也核准於 TNF inhibitor 失敗的 Crohn disease。
  • IL-17 inhibitors：至撰寫時已核准藥物中對乾癬療效最高的藥物類別。Secukinumab 核准 PsA 與 AS；ixekizumab 核准乾癬與 PsA，AS 在 phase III。
  • Tofacitinib（JAK/STAT inhibitor）核准用於 psoriatic arthritis 與 ulcerative colitis110-40；abatacept（CTLA4，anti-T cell）核准 PsA。兩者對乾癬皮膚都未達主要療效指標110-40。p.1137

New molecules（撰寫時在試驗中的藥物）

  • IL-23 p19 inhibitors：guselkumab（IgG1）、tildrakizumab、risankizumab 都在乾癬 Phase III 試驗115-35。p.1137
  • Upadacitinib（JAK inhibitor）在 psoriatic arthritis 的 phase III 試驗115-35。
  • Bimekizumab（IL-17 inhibitor）在 phase III；另一標靶為 RORγt（IL-17 產生所依賴的轉錄因子）。

Medication table（Table 65-4 重點）

DrugOther indications（eye／IBD）Side effects & considerations（副作用與注意）
Methotrexate—Mucosal ulcerations、hepatotoxicity、teratogenic；監測 LFT、CBC、腎功能；folic acid 1 mg daily 全程必須
Sulfasalazine—監測 LFT、CBC；reversible azoospermia；需補 folic acid
Leflunomide—Hepatotoxicity、teratogenic；half-life 長，儲存在脂肪組織
Etanercept—Drug-induced SLE、demyelinating disease、CHF、cancer（etanercept 至 golimumab 共用一欄）
Infliximab、adalimumabUveitis、IBDDrug-induced SLE、demyelinating disease、CHF、cancer
CertolizumabIBD（Crohn disease）Drug-induced SLE、demyelinating disease、CHF、cancer
GolimumabIBD（ulcerative colitis）Drug-induced SLE、demyelinating disease、CHF、cancer
Apremilast—Weight loss（10%）、depression（1%）
UstekinumabIBD（Crohn disease）Eosinophilic pneumonia、cancer 風險增加
Secukinumab—Candidiasis、IBD exacerbation
Ixekizumab—Candidiasis、IBD exacerbation、neutropenia
TofacitinibIBD（ulcerative colitis）LDL 與 HDL 上升（10–19%）、pulmonary embolism、herpes zoster、neutropenia、lymphopenia、GI perforation、cancer
Abatacept—COPD exacerbation、cancer；表中只標 arthritis

Table 65-4，p.1136。

Treatment algorithm（EULAR／GRAPPA 2015–2016，Fig. 65-11）

  • Conservative：NSAIDs、physical therapy、corticosteroid injections（謹慎使用）、topical therapy（乾癬）。p.1138
  • 1st line：csDMARDs（圖說：methotrexate、sulfasalazine 或 leflunomide）；GRAPPA 另列 tsDMARDs（圖說：apremilast；圖內註腳寫 apremilast、tofacitinib）。
  • 2nd line：EULAR 為 TNFi、csDMARDs combination；GRAPPA 為 TNFi、IL-12/23i、IL-17i、tsDMARD。3rd line：switch TNFi、IL-12/23i、IL-17i、tsDMARD。內文：TNF inhibitors 為 first-line biologics。
  • 有 enthesitis 或 spondylitis 直接跳到第二線：圖說寫 csDMARDs 不適用於 enthesitis，tsDMARD 不適用於 spondylitis（圖內註腳寫 csDMARDs 與 tsDMARD 不適用於 spondylitis）。
  • 虛線箭頭表示第一、二線的概念較不嚴格，應以最簡單的處方涵蓋最多受影響的 domain，並考量病人整體健康狀況。

Fig. 65-11，p.1138。

  • 第二線 biologics：IL-12/23i（ustekinumab）對皮膚很有效，其次為 arthritis、enthesitis、dactylitis、inflammatory back pain。p.1137
  • IL-17i：至撰寫時對乾癬療效為已核准 PsA 藥物中最高，其中一種核准 AS；對 arthritis、dactylitis、enthesitis、nail disease 也有效；有 IBD 惡化疑慮。
  • IL-12/23 與 IL-17 inhibitors 對 uveitis 沒有療效資料。
  • GRAPPA：要求系統性評估所有可能受影響的 domain（arthritis、dactylitis、enthesitis、spondylitis、skin、nail），每次評估時調整治療以涵蓋所有表現，並考量病人整體健康狀況。

12. Prevention & Screening（預防與篩檢）

  • 目前不知道乾癬的 biologic 治療能否預防 PsA 發生；因需長期治療，且即使已緩解者停藥後 PsA 復發率仍高，看起來可能性不大。p.1138
  • 修正已知危險因子（smoking、obesity、physical trauma）可能有助於預防或延後 PsA。
  • 一個 PsA inception cohort 發現 MSK pain、fatigue、stiffness 比 PsA 發病早數個月出現；高風險乾癬病人應盡快轉介風濕科。篩檢問卷可在候診室填寫。

13. Reactive Arthritis: Definition（反應性關節炎：定義）

  • Reactive arthritis（ReA）舊稱 Reiter 或 Fiessinger–Leroy syndrome，與 PsA 同屬 spondyloarthritis（SpA） family108-40；SpA 也包括 AS 與 IBD 相關關節炎。p.1139
  • Classic triad：urethral、ocular、articular inflammation，但大多數病人不會三者同時出現。
  • 是對先前感染的反應，一般 self-limited；與 septic arthritis 不同，發炎關節中培養不到病原。
  • 皮膚表現：keratoderma blenorrhagicum、circinate balanitis、aphthous ulcers、nail changes。
  • 最常相關的病原：GI（Yersinia、Shigella、Salmonella、Campylobacter、Clostridium difficile）與 venereal urogenital infection（Chlamydia trachomatis）；at-a-glance 另列 Escherichia coli。p.1138–1139

McKee 補充：ReA 被視為與乾癬同一連續光譜（genetically predisposed individuals）；定義為 arthritis、urethritis、conjunctivitis triad，可同時或依序出現；多見於 20–30 歲男性，男女比約 10:1，呈 relapsing course。McKee p.480

14. Epidemiology & Risk Factors of ReA（流行病學與危險因子）

  • 缺乏標準化診斷標準，流行病學研究困難。p.1139
  • Post-venereal urogenital type：通常見於 third to fifth decade of life 的年輕成人，男性為主；研究提示 chlamydial infection 後最多 8% 可能發生 ReA。
  • Enteric infection 幾乎都有症狀，urogenital infection 多數病人可能無症狀；食物污染的腸道感染爆發中最多 20% 出現關節症狀。
  • Prevalence 估計 20–40/100,000，yearly incidence 25/100,000。
  • 其他報告病原：Chlamydia pneumoniae、Ureaplasma urealyticum、intravesicular BCG。p.1141

HLA-B27（兩書說法不同）

ItemFitzpatrickMcKee
HLA-B27 in ReA研究提示最多 30–40%（部分取決於族群背景的 HLA-B27 盛行率）被認為最多 90%；使 ReA 風險增加 25 倍
Background白人 7–9% 帶 HLA-B27，故白人的 ReA 盛行率高於 HLA-B27 盛行率較低的其他族群（如亞洲人）；無症狀者最多 8% 陽性HLA-B27 陽性者在特定感染後 20% 發生 ReA；也有 HLA-B51 相關報告
Clinical meaning症狀較嚴重、較易慢性化；有 sacroiliitis 者最多一半陽性疾病較嚴重；與 ankylosing spondylitis 相關

p.1140–1141；McKee p.480。

  • McKee 病原補充：最早認識的是 Shigella flexneri 或 Shigella dysenteriae 痢疾；男性病例泌尿生殖道分離出 C. trachomatis 40–60%，indirect immunofluorescence 可偵測 90%；另有 Mycoplasma、Streptococcus viridans、AIDS；罕見有 Cyclospora、Cryptosporidium、intravesical BCG、Gardnerella vaginalis、hepatitis B immunization、systemic IFN-α。McKee p.480

15. Clinical Features of ReA（臨床表現）

  • 感染後 1–4 weeks 出現 asymmetric oligoarthritis（2–4 joints）108-40。p.1139
  • Enteric：主要症狀是 diarrhea，可為 bloody；urogenital：可能描述 dysuria 合併 purulent urethral discharge，或可能無症狀。
  • 雖然多數被認為 self-limited，但相當部分（significant portion）症狀可超過 6 months，此時視為 chronic ReA。

Cutaneous & mucosal（皮膚黏膜）

Lesion（病灶）Features（特徵）
Circinate balanitis108-40陰莖 shaft 或 glans，較罕見於 scrotum；紅斑可為 papular 或 pustular，尿道口周圍邊緣隆起。未割包皮：需翻開包皮，病灶濕潤、通常不痛；已割包皮：可能硬化成 hyperkeratotic dry crust，類似乾癬斑塊，可能疼痛並留疤
Female genital罕見 erythematous vulvar ulcerative lesions
Keratoderma blenorrhagicum108-40類似 pustular psoriasis，多在 palms and soles；erythematous vesicle → pustular keratotic lesions → 融合成乾癬樣斑塊；見於 10–30%108-40，有時見於其他部位
Stomatitis罕見（may rarely develop）、通常 self-limited；buccal mucosa、palate、tongue 的表淺潰瘍或紅灰色斑塊，不痛但可能出血
Nails可能出現乾癬樣指甲病變：甲下碎屑堆積、可能形成膿瘍；少數有 onycholysis、pitting、transverse ridging、periungual scaling

p.1139–1140。

  • McKee 描述：手掌腳底 hyperkeratotic cobblestone lesions，由紅斑 → 帶紅暈的 hyperkeratotic waxy papules → 融合成厚角質斑塊；手掌腳底也可能出現 pustular lesions（keratoderma blenorrhagicum）；circinate balanitis 表現為 2–4 mm 的濕潤表淺糜爛，可侵犯 glans 與尿道口；女性 vulvitis 少見，常類似 mucocutaneous candidiasis；nail dystrophy（與乾癬無法區分）可能是附加表現。McKee p.480

Musculoskeletal（肌肉骨骼）

  • 典型：asymmetric peripheral oligoarthritis，lower extremities 最常見；也可能為 monoarticular 或 polyarticular。p.1140
  • Axial：也可能侵犯 axial skeleton，表現為 inflammatory back and buttock pain，清晨與久休後僵硬疼痛；lumbar spine 比 cervical、thoracic 常見。
  • Enthesitis：Achilles tendon 侵犯造成腳跟腫痛（「Lover's heel」）；plantar fascia 附著處發炎 → 清晨剛下床時後足疼痛。
  • Dactylitis：enthesitis 侵犯手指腳趾造成整根指頭瀰漫腫脹，有時稱 「sausage digit」108-40；主要見於 SpA，也有 sarcoidosis 與 polyarticular gout 的描述（has been described）。p.1140

Ocular & cardiac（眼睛與心臟）

  • 原始描述即有 conjunctivitis；也可出現 keratitis、scleritis、episcleritis、iritis108-40；表現通常為 photophobia、前房發炎細胞造成視力模糊；可反覆發作成 chronic uveitis 並造成視力喪失108-40。p.1140
  • Cardiac（罕見）：aortic valvular inflammation → aortic insufficiency（急性或慢性期）；侵犯 AV node 或傳導路徑時也可能發生 heart block。

McKee 補充：泌尿生殖道「幾乎都會」受侵犯（urethritis、prostatitis、seminal vesiculitis、hemorrhagic cystitis；女性可能出現 cervicitis）；眼睛以 bilateral mucopurulent conjunctivitis 為主，最多 35%；關節以承重大關節（knees、ankles、feet、wrists）為主並常合併 sacroiliitis；weight loss 常見；aortic incompetence 是重要晚期併發症，也有 IgA nephropathy 報告。McKee p.480

16. Diagnosis of ReA（診斷）

沒有經過驗證的標準化診斷標準；1995 年 Third International Workshop on Reactive Arthritis 的診斷條件：p.1141

  1. Arthritis：以 lower limb 為主、一個或少數關節、asymmetric。
  2. 有先前感染的證據或病史：理想是培養出相關病原；若前 4 weeks 內有記錄的 diarrhea 或 urethritis，不需實驗室確認。
  3. 排除關節本身感染（septic arthritis），並排除其他 monoarthritis（如 gout）或 oligoarthritis（如 RA）原因。

Laboratory（檢驗）

  • 沒有確診檢驗；ESR、CRP、platelet count 等 acute-phase reactants 可能上升；與 RF、ANA 等 autoantibodies 無關。p.1141
  • HLA-B27：有 sacroiliitis 者最多一半陽性；對預測慢性化比對診斷更有用。
  • Synovial fluid：通常為 sterile inflammation，WBC 4,000–50,000/μL、PMN 為主；crystal、Gram stain、culture 皆陰性。
  • Urethritis 症狀 → 培養 C. trachomatis；腸胃炎 → 可做 active disease 的培養或 serologic testing（Shigella、Salmonella、Yersinia、Campylobacter、C. difficile）；針對病原的抗體血清檢測不可靠。

Imaging（影像）

  • X 光變化只見於少數病人，通常要發炎數個月後才出現。p.1141
  • Sacroiliac erosions 常為 unilateral；可有 syndesmophytes、ankylosis、「bamboo spine」。
  • 受侵犯的周邊關節可能出現 periosteal inflammation，造成 「whiskering」 外觀，並有 bone erosions108-40。
  • McKee：osteoporosis、erosions、joint space loss；periostitis 常侵犯 metatarsals、足部趾骨與 tarsal bones；手足小骨偶有 ankylosis；ankylosing spondylitis 與 ESR 高相關。McKee p.480

17. Histopathology of ReA（病理，McKee）

  • 皮膚病灶與 pustular psoriasis 的病理與超微結構基本上相同，必須靠臨床病理對照診斷。McKee p.482
  • 典型為 psoriasiform hyperplasia：明顯 acanthosis、表皮突延長肥厚、parakeratosis、suprapapillary plates 變薄。McKee p.233
  • 表皮內 neutrophils 浸潤、表淺 keratinocytes 空泡化，形成 spongiform pustules、microabscesses，最後成為 macropustules。
  • Upper dermis：perivascular lymphohistiocytic infiltrate 合併 neutrophils（ch12 描述真皮發炎以 mononuclear 為主）。McKee p.233, p.482
  • 典型病灶偶爾可見底下的 leukocytoclastic vasculitis；另有少數病例的皮膚病灶呈 sterile neutrophilic folliculitis with perifollicular vasculopathy，作者認為可能是 systemic disease 的指標，相關疾病可能包括 ReA、IBD、Behçet disease、hepatitis B 等。McKee p.482
  • 關節：早期以 neutrophil 浸潤為主、滑膜變化少；較舊病灶類似 RA（lymphoid aggregates、perivascular chronic inflammation、synovial hyperplasia）。
  • 鑑別：一定要做 PAS 和／或 silver stain 排除組織學相似的黴菌感染。McKee p.482

18. Differential Diagnosis of ReA（鑑別診斷）

ConditionKey points（區分重點）
Disseminated gonococcal infection、Lyme disease、subacute bacterial endocarditis也常為 oligoarthritis，但皮膚表現不同
HIV、parvovirus B19表現為 polyarthritis
Septic arthritis通常 monoarthritis；關節液通常 >50,000 leukocytes/μL、neutrophil 為主，Gram stain 可能見到菌、培養陽性（ReA 白血球較低且無菌）
Gout／pseudogout通常為嚴重 monoarthritis，較罕見為 oligoarthritis；關節液見 monosodium urate 或 calcium pyrophosphate dihydrate crystals
SLE、RA通常為對稱、進行性小關節 polyarthritis；RA 的 RF、anti-CCP 與 lupus 的 ANA 在 ReA 通常見不到
Other SpA（PsA、IBD arthritis、AS）同樣可有 oligoarthritis、enthesitis、dactylitis、HLA-B27

p.1141。

19. Treatment of ReA（治療）

  • Antibiotics：多數誘發感染已自行緩解、找不到；若能找出病原必須積極治療，C. trachomatis 要一併治療性伴侶。持續 synovitis 時長期使用抗生素缺乏有力證據。p.1142
  • NSAIDs：急性期的初始治療（抗發炎＋止痛），因許多症狀會自限；腎、肝功能不全或腸胃副作用者需謹慎。
  • Corticosteroids：少數關節 → intraarticular injection 短期緩解；較廣泛 → 可考慮 systemic steroid，但對 axial inflammation 很少有足夠效果。
  • Topical corticosteroids：眼睛發炎與 keratoderma blenorrhagicum、circinate balanitis 的初始治療；皮膚另可比照乾癬用 keratolytics、coal tar、phototherapy，嚴重者用 etretinate 與 oral methotrexate。
  • DMARDs（NSAIDs 與類固醇無效時）：sulfasalazine、methotrexate、azathioprine、cyclosporine；只有 sulfasalazine 在 chronic ReA 的臨床試驗中顯示邊際效益，其餘沒有這類試驗，只有許多提示改善周邊關節炎的病例報告101-14 107-17。p.1142
  • TNF inhibitors：病例報告與一個 open-label study 顯示可能有益，但沒有 RCT。

20. Prognosis of ReA（預後）

  • 多數病人在發病數個月內 self-limited，但可復發而轉為慢性：recurrent uveitis、urethritis、erosive arthritis。p.1142
  • 最多 1/3 病人可能發展成慢性疾病；HLA-B27 與較慢性的預後相關。p.1138
  • 與其他 SpA 不同，ReA 的病因觸發因子明確，但受侵犯的關節與關節外組織都培養不到病原；診斷仍靠臨床。p.1142

McKee 補充：ReA 的 arthritis 通常完全恢復，但有時會出現慢性表現；ReA 可自行緩解，但更常（more often）呈慢性與反覆發作，復發時關節炎可能是唯一症狀；罕見致死，死因包括 aortic incompetence、atrioventricular block、terminal cachexia、systemic amyloidosis 與醫源性因素。McKee p.480

本章考點

本章 15 個考點，出現在 8 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 10 Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Dactylitis 與 enthesitis、nail–entheseal complexDactylitis, enthesitis and nail–entheseal complex4 題陷阱 1 次101・107・108・115 年
    • 101 年第 14 題③問指炎（dactylitis）與著骨點炎（enthesitis）及甲母質病變的關係
    • 107 年第 17 題③問 enthesitis 可表現為指頭紅腫並常伴甲母質（nail matrix）病變
    • 108 年第 40 題①問反應性關節炎（reactive arthritis）與 PsA 皆可出現 dactylitis
    • 115 年第 15 題D誘答問指甲與伸肌腱著骨點相連的 nail–entheseal complex（此部分正確，錯在 onycholysis 與中軸疾病無關）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 onycholysis 與 axial PsA 風險無關1 次

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  2. PsA 眼部侵犯（conjunctivitis、uveitis 等）Ocular involvement in psoriatic arthritis4 題101・107・108・111 年
    • 101 年第 14 題①問乾癬病人紅眼、畏光、眼痛與乾癬的關聯（PsA 眼部侵犯如葡萄膜炎 uveitis）
    • 107 年第 17 題①問 PsA 可出現紅眼、畏光與眼睛疼痛的眼部侵犯
    • 108 年第 40 題③問 ReA 與 PsA 皆可出現結膜炎（conjunctivitis）或 uveitis
    • 111 年第 23 題D問 PsA 眼部侵犯的比例（約三分之一）及眼瞼炎（blepharitis）、乾眼

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  3. csDMARDs 對 enthesitis 與 axial PsA 無效，第一線為 TNF inhibitorcsDMARDs ineffective for axial PsA/enthesitis3 題陷阱 2 次110・111・115 年
    • 110 年第 40 題C誘答問 DMARDs 對著骨點炎與 axial PsA 的療效（陷阱：說成效顯著，實為無效）
    • 111 年第 23 題B誘答問 axial PsA 的首選治療（陷阱：說 MTX、sulfasalazine 為首選，實為 TNF inhibitor）
    • 115 年第 15 題C問 csDMARDs 對 enthesitis 與 axial spondyloarthritis 的療效（通常不佳）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 csDMARDs（MTX、SSZ）對 axial PsA／enthesitis 有效2 次

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  4. Cyclosporine 對皮膚效果快、對關節較弱Cyclosporine efficacy: skin vs joints2 題101・107 年
    • 101 年第 14 題④誘答問 cyclosporine 對皮膚與關節病灶的改善速度（陷阱：說關節改善快於皮膚）
    • 107 年第 17 題④誘答問 cyclosporine 治療乾癬性關節炎時皮膚與關節的反應差異（陷阱：說關節改善快於皮膚）

    牽涉章節：Ch.28 Psoriasis、Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  5. Axial PsA 危險因子（onycholysis、HLA-B27、IBD、inflammatory back pain、病程長）Risk factors for axial PsA2 題陷阱 1 次111・115 年
    • 111 年第 23 題C問中軸型乾癬性關節炎（axial PsA）的危險因子（onycholysis、HLA-B27、IBD）
    • 115 年第 15 題D誘答問甲床剝離（onycholysis）是否為 axial PsA 危險因子（陷阱：說只與周邊關節炎相關）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 onycholysis 與 axial PsA 風險無關1 次

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  6. CASPAR 分類標準（項目、計分與定義細節）CASPAR classification criteria for PsA2 題陷阱 1 次104・115 年
    • 104 年第 22 題①②③④問一、二等親乾癬家族史是否為 CASPAR 項目（是，計 1 分）；問 CASPAR 中類風濕因子（rheumatoid factor）陰性的檢測方法限制（須以 latex 以外方法）；問手足 X 光 juxtaarticular new bone formation 是否為 CASPAR 項目（是）；問 CASPAR 指甲營養不良（nail dystrophy）的定義（oil drop、splinter hemorrhage 不在內）
    • 115 年第 15 題A誘答問本例 CASPAR 計分是否達 3 分門檻（陷阱：說 RF 陰性僅 2 分，實 RF 陰性也加分、共 5 分）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 不知道 RF 陰性在 CASPAR 計 1 分而算錯總分1 次

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  7. PsA 預測因子（nail、severe、scalp、intergluteal／perianal psoriasis）Clinical predictors of PsA2 題110・111 年
    • 110 年第 40 題B問易併發 PsA 的乾癬部位（頭皮、指甲、臀溝）
    • 111 年第 23 題A問 PsA 的臨床預測因子（嚴重乾癬及指甲、頭皮、臀間乾癬）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  8. Antimalarials（HCQ）不用於 PsA，可能加重或誘發乾癬Avoid antimalarials in PsA1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 15 題B誘答問乾癬性關節炎（psoriatic arthritis, PsA）是否使用 hydroxychloroquine（陷阱：說應首選，實不用且可能使乾癬惡化）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 hydroxychloroquine 是 PsA 的首選系統治療1 次

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  9. PsA 表型（Moll & Wright）：oligoarticular 最常見PsA arthritis phenotypes1 題110 年
    • 110 年第 40 題A問乾癬性關節炎最常見的關節炎型態（寡關節炎（oligoarthritis））

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  10. PsA 多在乾癬皮膚病灶出現後才發生PsA usually follows skin psoriasis1 題108 年
    • 108 年第 40 題②問乾癬性關節炎與乾癬皮膚病灶出現的先後（多在皮膚病灶之後）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  11. ReA（舊稱 Reiter syndrome）感染後非對稱下肢 oligoarthritisReactive arthritis: nomenclature and oligoarthritis1 題108 年
    • 108 年第 40 題①問反應性關節炎（reactive arthritis）的舊稱（Reiter syndrome）與早期關節表現（寡關節炎、可有 dactylitis）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  12. ReA 眼睛侵犯（conjunctivitis、uveitis 等）Eye involvement in reactive arthritis1 題108 年
    • 108 年第 40 題③問反應性關節炎的眼睛侵犯（conjunctivitis、uveitis）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  13. ReA 皮膚表現（keratoderma blenorrhagicum、circinate balanitis）Reactive arthritis skin lesions1 題108 年
    • 108 年第 40 題②問反應性關節炎的代表性皮膚表現（keratoderma blenorrhagicum、circinate balanitis）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  14. Tofacitinib（JAK inhibitor）核准用於 PsATofacitinib for PsA1 題110 年
    • 110 年第 40 題D問 tofacitinib（JAK inhibitor）是否可用於乾癬性關節炎

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis

  15. Upadacitinib（JAK1）台灣皮膚相關適應症為 AD 與 PsA，非斑塊性乾癬Upadacitinib indications1 題115 年
    • 115 年第 35 題②誘答問 upadacitinib 在台灣 TFDA 的適應症（陷阱：配對慢性斑塊性乾癬，實為異位性皮膚炎與乾癬性關節炎）

    牽涉章節：Ch.65 Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis、Ch.193 Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology

本章考題也考到的其他章考點（9）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
115 年第 15 題Ch.65

一位38歲男性因右側後跟劇烈疼痛、左腳第二趾紅腫疼痛，以及近半年來有明顯的晨間腰背部僵硬（通常在活動後可獲得改善）前來就診。理學檢查發現：患者頭皮有邊界清楚的銀白色脫屑性紅斑；雙手多個指甲呈現Pitting與甲床剝離（Onycholysis）；左腳第二趾呈「臘腸樣」腫脹（Dactylitis）且伴有壓痛；右側阿基里斯腱附著處（Achilles tendon insertion）有顯著壓痛。 實驗室與影像學檢查：類風濕因子（RF）陰性、anti-CCP 抗體陰性；骨盆腔 MRI 顯示單側骶髂關節炎（Sacroiliitis）；基因檢測顯示HLA-B27陽性。評估該患者的臨床表現，並根據乾癬性關節炎（PsA）的診斷分類、病理生理學機制與最新治療指南，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：C

C 正確，答案 C。

  • A錯誤此病人符合 inflammatory articular disease 的進入條件，CASPAR 計分：current psoriasis 2 分＋typical nail dystrophy 1 分＋RF negative 1 分＋dactylitis 1 分＝5 分，已超過 3 分門檻；RF 陰性本身就是加分項。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • B錯誤Antimalarials（hydroxychloroquine）不用於 PsA，因可能使乾癬惡化或誘發乾癬。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1135
  • C正確（本題答案）csDMARDs 對 enthesitis 與 axial spondyloarthritis 無效，這些表現的第一線治療為 TNF inhibitor（之後為 IL-17i 等）。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1137；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1138
  • D錯誤前半正確，nail–entheseal complex 已被認為是指甲乾癬的機轉；但 onycholysis 正是 axial PsA 的危險因子之一（另有 HLA-B27、inflammatory back pain、IBD），並非只與周邊關節炎相關。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128-1129
115 年第 35 題Ch.193Ch.28Ch.65

根據台灣衛生福利部食品藥物管理署(TFDA)，用於治療乾癬(psoriasis)疾病藥物的適應症，下列配對何者錯誤？

  • ①generalized pustular psoriasis - risankizumab
  • ②chronic plaque psoriasis- upadacitinib
  • ③peripheral psoriatic arthritis- deucravacitinib
  • ④palmoplantar pustulosis - guselkumab
選項

官方答案：C

①②③錯誤，答案 C。

  • ①錯誤依出題本意，risankizumab 在台灣未核准 generalized pustular psoriasis 適應症。Fitzpatrick 9e 只提到 risankizumab 用於 GPP 的 Phase III 試驗當時正在日本進行。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537
  • ②錯誤依出題本意，upadacitinib（JAK1 抑制劑）在台灣的皮膚相關適應症為異位性皮膚炎與乾癬性關節炎，未核准 chronic plaque psoriasis。Fitzpatrick 9e 寫作時 upadacitinib 也只是乾癬性關節炎的第三期試驗藥物。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1137
  • ③錯誤依出題本意，deucravacitinib（TYK2 抑制劑）在台灣核准的是中重度斑塊性乾癬，未核准 peripheral psoriatic arthritis。兩本課本未收錄此藥，Fitzpatrick 9e 只說明 TYK2 屬 JAK 家族。Fitzpatrick 9e ch.28 p.492
  • ④正確依出題本意，guselkumab 在台灣有 palmoplantar pustulosis 適應症（健保亦有中重度掌蹠膿皰症給付）。Fitzpatrick 9e 寫作時 guselkumab 用於 PPP 仍在 Phase III 試驗。Fitzpatrick 9e ch.193 p.3537

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。本題考的是台灣 TFDA 核准適應症，Fitzpatrick 9e（2019）與 McKee 5e 都沒有收錄，deucravacitinib 兩書未提及，upadacitinib 在 9e 中僅為 PsA 試驗藥物，risankizumab（GPP）與 guselkumab（PPP）在 9e 中僅為試驗階段；依台灣現行核准狀況，①②③配對錯誤、④正確，維持 C。現行查得資料（健保擴增 guselkumab 給付於中重度掌蹠膿皰症）與出題觀念一致。

114 年第 5 題Ch.28Ch.91Ch.65

有關乾癬的指甲病變，下列敘述何者正確？

  • ①乾癬的各種指甲病變以onychodystrophy與乾癬性關節炎有較強的相關性。
  • ②Nail matrix相關的變化包括：oil spots, pitting, onychodystrophy (leukonychia, crumbling nail, red spots in lunula)。
  • ③Nail bed相關的變化包括：salmon patches, splinter hemorrhage, subungual keratosis。
  • ④乾癬的指甲病變以leukonychia最具特異性(specific for psoriasis)。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Onychodystrophy 與 PsA 的相關性比其他指甲變化更強。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
  • ②錯誤Pitting 與 onychodystrophy（leukonychia、crumbling nail、red spots in lunula）屬 nail matrix 變化沒錯，但 oil spots 是 nail bed 的變化。McKee 的分類相同：matrix 受侵犯造成 pitting、leukonychia、甲板增厚或變薄、onychorrhexis 與 crumbling；oil drop／salmon patch 屬 nail bed。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1135
  • ③正確Table 28-1 的 nail bed 變化包括 oil drop sign／salmon patch、subungual hyperkeratosis、onycholysis 與 splinter hemorrhages。McKee 亦列 nail bed 受侵犯造成 oil drop／salmon patch、splinter hemorrhages、subungual hyperkeratosis 與 onycholysis。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464；McKee 5e p.1135
  • ④錯誤幾乎是乾癬特有的是 oil spotting，不是 leukonychia。Fitzpatrick 9e ch.28 p.464
113 年第 19 題Ch.28Ch.91Ch.65

關於乾癬患者指甲變化，下列敘述何者正確？

  • ①Psoriatic arthritis之患者nail involvement比例比單純psoriasis vulgaris者更高。
  • ②Nail pitting最為常見。
  • ③Oil spots最具有特異性。
  • ④Splinter hemorrhage的成因類似皮膚上的Auspitz sign。
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

111 年第 23 題Ch.65

關於乾癬性關節炎，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Severe psoriasis 以及 nail、scalp、intergluteal psoriasis 都是 PsA 的風險因子，皮膚科醫師應提高警覺。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1127-1128
  • B錯誤（本題答案）Axial PsA 的第一線治療是 TNF inhibitor；csDMARDs（methotrexate、sulfasalazine）對 axial 與 enthesitis 無效，指引建議有 spondylitis 時直接跳至第二線生物製劑。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1137；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1138
  • C正確Axial PsA 的危險因子包括 onycholysis、inflammatory back pain、PsA 病程長／發病年輕、HLA-B27 陽性與 inflammatory bowel disease。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129
  • D正確約三分之一 PsA 病人有眼睛侵犯（乾癬約 10%），乾癬皮膚發炎的併發症可造成 blepharitis 與 dry eye。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129-1130
110 年第 40 題Ch.65

關於乾癬性關節炎(psoriatic arthritis)，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Moll 與 Wright 的五種 PsA 表型中，oligoarticular 佔 >70%，是最常見的型態。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • B正確PsA 的臨床預測因子包括 nail psoriasis、severe psoriasis 與 scalp、intergluteal、perianal psoriasis。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1127-1128
  • C錯誤（本題答案）csDMARDs（methotrexate、sulfasalazine、leflunomide）對 enthesitis 與 axial PsA 無效；有 enthesitis 或 spondylitis 時第一線即為 TNF inhibitor。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1137；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1138
  • D正確JAK inhibitor tofacitinib 已核准用於 psoriatic arthritis（與 ulcerative colitis），但對乾癬皮膚未達主要療效指標。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1136-1137
108 年第 40 題Ch.65

關於反應性關節炎(Reactive arthritis，ReA)及乾癬性關節炎(Psoriatic arthritis, PsA)，下列敘述何者正確？

  • ①Reactive arthritis又稱Reiter syndrome，早期常見急性關節症狀表現以oligoarthritis為主，和PsA一樣也可出現dactylitis。
  • ②ReA皮膚最常出現的表現為keratoderma blenorrhagicum及circinate balanitis，而PsA常在psoriasis 皮膚病灶出現多年後發生。
  • ③ReA和PsA兩者眼睛都可能出現conjunctivitis或uveitis。
  • ④兩者在周邊關節炎處X-ray都可表現”pencil-in-cup”的deformity。
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確ReA 舊稱 Reiter（或 Fiessinger–Leroy）syndrome，感染後 1–4 週出現非對稱、以下肢為主的 oligoarthritis（2–4 個關節）；ReA 與 PsA 同屬 spondyloarthritis，都可出現 dactylitis（sausage digit）。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1139-1140；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • ②正確ReA 的皮膚表現以 keratoderma blenorrhagicum（手掌腳底，10%–30%）與 circinate balanitis 為代表；PsA 多數在乾癬皮膚病灶出現後才發生（課本強調乾癬病人是 PsA 的高風險族群，PsA 平均發病年齡 39.2 歲）。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1139-1140；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1127；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1132
  • ③正確PsA 約三分之一有眼睛侵犯，包括 conjunctivitis、uveitis；ReA 原始描述即有 conjunctivitis，也可出現 keratitis、scleritis、episcleritis、iritis 並可演變為慢性 uveitis。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129-1130；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1140
  • ④正確依官方答案視為正確。課本寫 PsA 有 juxta-articular erosion 與 new bone formation，ReA 周邊關節可有骨侵蝕與 periosteal「whiskering」；兩者的侵蝕性病變都可造成 pencil-in-cup deformity，但課本未直接使用此名詞。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1133；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1141

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有提到「pencil-in-cup」deformity（④），也沒有直接寫「PsA 常在乾癬出現多年後才發生」（②後半），只寫到 PsA 與 ReA 的骨侵蝕／新骨生成，以及乾癬病人為 PsA 高風險族群。查詢現行文獻：pencil-in-cup 仍以 PsA 為典型，PubMed 查無以此變化描述 ReA 的可靠文獻，④對 ReA 的部分缺乏依據；多數 PsA 病人皮膚病灶先出現，平均早於關節炎約 7–8 年，支持②後半。

107 年第 17 題Ch.65Ch.190

關於乾癬性關節炎的診斷與治療，下列敘述何者正確？

  • ①病患可能會有紅眼、畏光與眼睛疼痛的情形。
  • ②methotrexate的anti-inflammatory effect來自於antifolate action。
  • ③enthesitis可表現為指頭末端紅腫，常可伴隨nail matrix disease。
  • ④以cyclosporine治療時，通常關節病灶改善速度較皮膚病灶為快。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確約三分之一 PsA 病人有眼睛侵犯，可有 conjunctivitis、uveitis、episcleritis、scleritis、keratitis，表現紅眼、畏光、眼痛。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129-1130
  • ②錯誤MTX 的抗發炎作用主要來自抑制 AICAR transformylase 造成 adenosine 堆積，而非 antifolate action。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484
  • ③正確Enthesitis 侵犯指趾即形成 dactylitis（指頭紅腫）；nail–entheseal complex 使遠端 enthesis 發炎常伴隨指甲病變。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1140
  • ④錯誤Cyclosporine 對皮膚病灶效果快而明顯，對關節效果較弱、較慢，關節改善快於皮膚的說法不成立。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1142；Fitzpatrick 9e ch.28 p.484

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 A。疑義在④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有比較 cyclosporine 對 PsA 皮膚與關節的反應速度；依臨床常識皮膚反應較快，故④錯誤。查詢現行文獻，cyclosporine 在 PsA 的資料仍有限，未顯示關節改善較快，觀念未變；GRAPPA 2021 PsA 治療建議對周邊關節炎強烈建議 csDMARDs 時特別排除 cyclosporine，皮膚乾癬則仍把 cyclosporine 列為強烈建議的口服藥，與④錯誤一致。

104 年第 22 題Ch.65

以下何者不是作為乾癬性關節炎診斷的CASPAR criteria？

  • ①病人之一等親或二等親有確定診斷之乾癬病史。
  • ②以latex法檢測rheumatoid factor 呈現陰性。
  • ③手指腳趾在x光檢查發現juxtaarticular new bone formation。
  • ④指（趾）甲出現oil drop, splinter hemorrhage。
選項

官方答案：B

②④不是 CASPAR criteria，答案 B。

  • ①是 CASPAR 項目Psoriasis 一項中，一等親或二等親的 family history 計 1 分（current psoriasis 2 分、personal history 1 分）。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • ②非 CASPAR 項目（本題答案）CASPAR 的 negative rheumatoid factor 須以 latex 以外的任何方法檢測（any method except latex），因此「以 latex 法檢測陰性」不符合。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • ③是 CASPAR 項目手足 X 光的 juxtaarticular new bone formation（關節邊緣不明確的骨化，不含 osteophytes）計 1 分。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
  • ④非 CASPAR 項目（本題答案）CASPAR 的 nail dystrophy 限定為 onycholysis、pitting、hyperkeratosis 且必須是目前存在；oil drop 與 splinter hemorrhage 不在定義內。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128
101 年第 14 題Ch.65Ch.28Ch.190Ch.192

20歲女性psoriasis vulgaris初診患者，提及全身多處關節痠痛，特別是中指末端與腳底。以下診斷與治療觀念，何者錯誤？

  • ①病患抱怨紅眼、畏光與眼睛痛，可能與psoriasis有關。
  • ②methotrexate的anti-inflammatory effect來自於antifolate action。
  • ③dactilitis也是一種enthesitis，可表現為指頭末端紅腫，常可伴隨nail matrix disease。
  • ④以cyclosporine治療時，通常關節病灶改善速度較皮膚病灶為快。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確約三分之一 PsA 病人有眼睛侵犯，包括 conjunctivitis、uveitis（7%–25%）、episcleritis、scleritis、keratitis；紅眼、畏光、眼痛須考慮 uveitis。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1129-1130
  • ②錯誤（本題答案）MTX 雖是 dihydrofolate reductase 抑制劑，但其抗發炎作用主要來自抑制 AICAR transformylase，造成具抗發炎作用的 adenosine 堆積，而非 antifolate action。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3463
  • ③正確Dactylitis 是手指或腳趾的 full-thickness 發炎，課本描述為 enthesitis 侵犯指趾所致；nail–entheseal complex 把指甲病變與遠端 enthesis 連在一起，故常伴隨指甲（matrix）病變。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1128-1129；Fitzpatrick 9e ch.65 p.1140
  • ④錯誤（本題答案）Cyclosporine 對乾癬皮膚效果快而明顯，對關節效果較弱、較慢；課本在 ReA 也只把 cyclosporine 列為有病例報告的 DMARD。關節改善快於皮膚的說法不成立。Fitzpatrick 9e ch.65 p.1142；Fitzpatrick 9e ch.28 p.484

附註Ch190 p.3463 只概述 MTX 抑制葉酸代謝而具免疫抑制／抗發炎作用；adenosine 機轉見 Ch28 Table 28-6（p.484）。

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 B。疑義在④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有比較 cyclosporine 對 PsA 皮膚與關節的改善速度，PsA 章節的用藥表也沒有列 cyclosporine；依臨床常識 cyclosporine 對皮膚反應快、關節效果較有限，故④錯誤。查詢現行文獻，cyclosporine 在 PsA 的證據仍以小型試驗為主，沒有顯示關節改善快於皮膚，觀念未變；GRAPPA 2021 PsA 治療建議對周邊關節炎強烈建議 csDMARDs 時特別排除 cyclosporine，皮膚乾癬則仍把 cyclosporine 列為強烈建議的口服藥，與④錯誤一致。