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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 7 Reactive Erythemas

Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs 藥物皮膚反應

原書 p.749–764 · 考題共 28 題（已有詳解 28 題） · 最後更新：

101 年 5 題、102 年 3 題、103 年 1 題、104 年 3 題、106 年 3 題、107 年 2 題、108 年 1 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 2 題、112 年 2 題、113 年 1 題、114 年 1 題、115 年 2 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview & Epidemiology（概論與流行病學）

  • 藥物疹從常見的「nuisance rash」到罕見致命疾病都有；可只侷限於皮膚，也可能是 drug hypersensitivity syndrome、TEN 等全身反應的一部分。p.749
  • 精確判定 reaction pattern（morphology）有助於縮小可疑藥物範圍（can help narrow）；有全身症狀的 cutaneous ADR 通常伴隨 fever。p.749
  • Cutaneous reaction rate：系統性回顧 0–8%；住院病人 10–15%。法國住院 cohort：maculopapular 56%。p.749
  • 門診兒童：用藥者 2.5%、用抗生素者高達 12% 出現皮膚反應；老年人 maculopapular exanthem 風險似乎沒有增加，serious reactions 發生率可能較低。p.749
  • 住院中風險可能較高（may have an increased risk）的族群：HIV115-50、connective tissue disorders（含 LE）、non-Hodgkin lymphoma、hepatitis。p.749
  • McKee：ADR 多數為 nonimmunologic；可預測、與藥理作用相關者約佔 80%。ADR 特別常見於（particularly encountered in）老人、女性、Sjögren syndrome、免疫缺陷（含 AIDS、免疫抑制治療）病人。McKee p.633–634
McKee 分類特性例子
Type APredictable，與藥理作用／代謝相關：side effects、drug toxicity、drug interactionsMTX、cyclophosphamide 造成 anagen alopecia；minocycline、amiodarone 沉積色素；gold chrysiasis
Type BUncommon、unpredictable、非過敏機轉：idiosyncratic、exacerbation of pre-existing disease、pseudoallergicSlow acetylator 的 hydralazine lupus；lithium／β-blocker 加重 psoriasis；radiocontrast、NSAIDs、opiates、ACEI 的 pseudoallergy
Type CRare、immunologically mediated，需先前暴露（drug 多 <1000 Da，需當 hapten）Type 1（IgE）、type 3（immune complex）、type 4（delayed）

McKee p.633–634。

2. Morphologic Classification（型態分類，Table 45-1）

MorphologySimple（單純型）Complex（複雜型）
ExanthematousExanthematous drug eruptionDrug-induced hypersensitivity syndrome
UrticarialUrticariaSerum sickness–like reaction
PustularAcneiformAGEP
BullousPseudoporphyria、FDEDrug-induced pemphigus、BP、linear IgA disease、SJS、TEN
PapulosquamousDrug-induced SCLE、drug-induced dermatomyositis（表中未分 simple／complex）—
PurpuricDrug-induced vasculitis（未分）—
LichenoidDrug-induced lichenoid eruption（未分）—
MiscellaneousPseudolymphoma、neutrophilic eccrine hidradenitis（未分）—

Table 45-1，p.750（表中寫 drug-induced「subcutaneous」lupus，內文為 subacute cutaneous LE）。

3. Time to Onset & Systemic Features（發病時間與全身表現比較）

ReactionTime to onset（用藥到發作）出處
FDE109-13 114-3230 min – 8–16 h109-13 114-32（McKee：30 min–8 h）p.754；McKee p.644
AGEP114-3224–48 h107-12 114-32p.751
Exanthematous通常 1 week 內；也可能（may）在停藥後 1–2 天才出現（McKee：通常 1–2 weeks 內）p.749；McKee p.635
EGFR inhibitor acneiform1–2 weeksp.751
Serum sickness–like1–3 weeksp.751
SJS-TEN1–3 weeks（Table 45-2）p.752
HSR／DRESS114-32 115-41內文 1–6 weeks114-32 115-41；Table 45-2 寫 2–6 weeks；McKee 1–8 weeksp.750、752；McKee p.641
Drug-induced vasculitis平均 7–21 days；rechallenge <3 daysp.757
Anticoagulant (warfarin) necrosis3–5 days（McKee：3–6 days）p.757；McKee p.661
Drug-induced linear IgA2 days – 4 weeksp.753
Pseudoporphyria用藥 1 day 內至延遲 1 yearp.752
LichenoidMean latent period（平均潛伏期）：penicillamine 2 mo–3 y；β-blockers 約 1 y；ACEI 3–6 mo。發作時間（onset）：anti-TNF 介於 3–62 weeks；PD-1／PD-L1 抗體數個月p.755–756
Anticonvulsant pseudolymphoma1 week – 2 yearsp.756
Thiol drug-induced pemphigus平均 1 yearp.753
Minocycline-induced lupus102-30通常（typically）在治療 2 years 後102-30p.756
Drug-induced SCLE110-12平均：terbinafine 5 weeks、CCB 3 years；thiazides 範圍 6 months–5 years110-12p.756

一般原則：3 months 內（尤其 6 weeks 內）新開始的藥物，是多數藥疹的可能致病藥物；例外是 drug-induced lupus、pemphigus、pseudolymphoma；間歇使用的藥也要列入，p.759。

Reaction（Table 45-2）FeverInternal organArthralgiaLymphadenopathyImplicated drugs
HSR（exanthem、exfoliative dermatitis、pustular、SJS-TEN）101-43 103-15Present103-15Present101-43 103-15AbsentPresent103-15 114-32Aromatic anticonvulsants（phenytoin、phenobarbital、carbamazepine）、sulfonamide antibiotics、dapsone、minocycline、allopurinol、lamotrigine
Serum sickness–like（urticaria、exanthem）PresentAbsentPresentPresentCefaclor、cefprozil、bupropion、minocycline、infliximab、rituximab
Drug-induced lupus（皮膚表現 usually absent）Present/absentPresent/absentPresentAbsentProcainamide、hydralazine、isoniazid、minocycline、acebutolol
Drug-induced SCLE（papulosquamous 或 annular，often photosensitive）101-43AbsentAbsentAbsentAbsentThiazide diuretics、CCB、ACEI
AGEP（nonfollicular pustules on edematous erythematous base）110-12 114-32PresentPresent in ~20%Absent110-12Absent114-32β blockers（表格原文）、macrolides、CCB

Table 45-2，p.752。AGEP 的藥物內文寫 β-lactam（p.751），表格印成「β Blockers」，兩處不同。

4. Exanthematous Eruptions & Hypersensitivity Syndrome（麻疹樣藥疹與 DRESS）

Simple exanthematous eruption

  • 又稱 morbilliform 或 maculopapular，是最常見的藥物疹，約佔 95%102-30（McKee：51–95%）。p.749 McKee p.635
  • 紅斑無水疱、無膿疱、無全身症狀；通常（typically）從 trunk 開始對稱向周邊擴散；pruritus 幾乎都有。p.749
  • 通常 7–14 days 內消退，顏色從鮮紅轉為褐紅，之後可脫屑。
  • DDx：infectious exanthem（viral、bacterial、rickettsial）、collagen vascular disease。
  • 藥物：β-lactams、sulfonamide antimicrobials、NNRTI（nevirapine）、antiepileptics；研究顯示 drug-specific T cells 在 exanthematous、bullous、pustular 反應中扮演主要角色（major role）。p.749–750
  • Drug–virus interaction：infectious mononucleosis 病人用 aminopenicillin（ampicillin），exanthem 風險由 3–7% 升到 60–100%；HIV 感染者暴露於 sulfonamide antibiotics，50% 觀察到類似的 drug–virus interaction115-50。p.750
  • McKee：較嚴重病人（more seriously affected patients）的 exanthem 可進展成 erythroderma（exfoliative dermatitis）101-27 103-15；黏膜通常不受侵犯。McKee p.635

Hypersensitivity syndrome reaction（HSR／DRESS）

  • Exanthem + fever + internal organ inflammation（liver、kidney、CNS）= HSR，又稱 drug-induced hypersensitivity reaction 或 DRESS。p.750
  • 發生率約 1/3000 exposures：aromatic anticonvulsants、lamotrigine、sulfonamide antimicrobials、dapsone、nitrofurantoin、nevirapine、minocycline、metronidazole、allopurinol。
  • 多在第一次暴露時發生，用藥後 1–6 weeks 起症狀；fever、malaise 常是首發症狀。
  • 部分病人在反應初期可能出現 atypical lymphocytosis 及隨後的 eosinophilia（原文 may occur）101-43 106-07；多數為 exanthem，但可有更嚴重的皮膚表現；內臟侵犯可無症狀。
  • 可能的長期併發症（possible long-term complication）：immune-mediated thyroid dysfunction（hyper- 或 hypothyroidism），可能在首發症狀後 3–12 months 才出現115-41。p.750、762
  • 對一種 aromatic anticonvulsant 發生 HSR 者，約 70–75% 對其他 aromatic anticonvulsants 有 cross-reactivity；in vitro testing 顯示 anticonvulsant HSR 有遺傳模式 → 家屬需諮詢。Sulfonamide HSR：兄弟姊妹與其他一等親風險可能增加（perhaps 高達 1/4）。p.760

McKee 補充：DRESS

  • 舊名 anticonvulsant hypersensitivity syndrome；通常（typically）定義為 pyrexia + exanthematous rash + systemic involvement 三聯症。McKee p.640
  • Bocquet criteria（三項皆需）：cutaneous drug eruption；hematologic abnormalities（eosinophilia ≥1.5 × 10⁹/L 和 atypical lymphocytes）；systemic involvement（lymphadenopathy、hepatitis 且 transaminase ≥2×、interstitial nephritis、interstitial pneumonitis、carditis）。
  • 臨床：pyrexia、maculopapular 或 erythrodermatous eruption、facial or periorbital edema、strawberry tongue、tender lymphadenopathy103-15、myositis、hepatitis 合併 leukocytosis 與 eosinophilia；liver involvement 70–95%。McKee p.641
  • 器官與藥物：liver（phenytoin、minocycline、dapsone）；kidney（allopurinol、carbamazepine、dapsone）；lung（minocycline 最常見）；heart（ampicillin、minocycline）。死亡多由 hepatic involvement；有 hepatitis 者死亡率約 10–20%。
  • 機轉（確切病因不明，似乎為多因素）：被認為源於無法解毒 arene oxide 代謝物；免疫抑制病人風險增加，可能與 HHV-6、HHV-7、EBV、CMV 再活化有關（皮膚可測到 HHV-6 DNA／mRNA）；IL-5 上升促成（contributing to）eosinophilia；黑人較多見。
  • Histo：從 spongiotic dermatitis 到 EM 或 TEN 樣變化；pustular variant 為 subcorneal pustule 合併 follicular infundibular dilatation。

McKee Table 14.1 另列 DRESS 常見藥物：anticonvulsants（含 valproic acid、zonisamide）、多種抗微生物藥（含 vancomycin、TMP-SMX、minocycline、dapsone）、abacavir、nevirapine、allopurinol 等，McKee p.640。

McKee 補充：Exanthem 的病理

  • Focal parakeratosis、lymphocytic exocytosis 合併 mild spongiosis、basal vacuolar change、少數 dyskeratotic keratinocytes；真皮 perivascular lymphocytes、histiocytes，eosinophils 數量不一（可能很少或沒有）。McKee p.636
  • IHC：CD3+ T cells，superficial perivascular 以 CD4+ 為主；DEJ 與表皮內 CD4+ 約等於 CD8+；HIV 陽性病人浸潤可能只有 CD8+ cells。Perforin／granzyme B 路徑已證實特別重要，Fas/Fas-L 被認為不重要。
  • 與 acute GVHD 難以區分；eosinophils ≥16 per 10 HPF 才強烈支持藥物反應。McKee p.637
  • Drug-induced erythroderma 的病理不具特異性101-27：parakeratosis、psoriasiform hyperplasia，有時合併 mild spongiosis，真皮可見 eosinophils。McKee p.636

5. Urticarial Eruptions & Serum Sickness–like Reaction（蕁麻疹型與類血清病反應）

  • Urticaria 單一病灶通常（generally）<24 h；angioedema 常 unilateral、不癢，持續 1–2 h，也可持續 2–5 days。p.750–751
  • 藥物引起的 urticaria／angioedema 通常是 IgE-mediated immediate hypersensitivity（典型：penicillin 與其他抗生素）。p.751
  • Non–IgE-mediated（直接、非特異性釋放 histamine 等介質）的 urticaria／angioedema 通常與 NSAIDs 和 ACE inhibitors 相關106-07。p.751
  • Serum sickness–like reaction：用藥後 1–3 weeks 出現 fever、rash（多為 urticarial）、arthralgias，可有 lymphadenopathy 與 eosinophilia；但與真正 serum sickness 不同，沒有 immune complexes、hypocomplementemia、vasculitis、renal lesions111-40。p.751
  • Cefaclor 與 serum sickness–like reaction 相對風險增加有關（increased relative risk）：發生率估計每療程 0.024–0.2%；遺傳易感者代謝產生的 reactive metabolite 可能（may）與組織蛋白結合。其他：cefprozil、bupropion、minocycline、rituximab、infliximab。
  • McKee：真正 serum sickness 被認為是（is thought to represent）type 3 immune complex reaction，病理為 leukocytoclastic vasculitis，DIF 見血管壁 Ig 與 C3；皮疹常從手指、腳趾與手的側面開始。McKee p.637–638
  • McKee：urticaria 是第二常見 ADR；病理為 dermal edema、血管擴張、perivascular lymphocytes 與 eosinophils，沒有 vasculitis；angioedema 的水腫延伸到深真皮與皮下脂肪。McKee p.637

6. Pustular & Acneiform Eruptions（膿疱與痤瘡樣藥疹）

Acneiform eruptions

  • 相關藥物：iodides、bromides、ACTH、glucocorticoids、isoniazid、androgens、lithium、actinomycin D、phenytoin101-11 111-13。p.751
  • 可出現在手臂、腿等非典型位置，多為 monomorphous，通常沒有 comedones；不影響青春期前兒童（需荷爾蒙 priming）。無法停藥時 topical tretinoin 可能有用（may be useful）。
  • EGFR inhibitors（gefitinib、erlotinib、cetuximab）：多數病人出現，發生率高達 81.6%101-11；pruritic follicular papules 與 pustules、無 comedones；用藥 1–2 weeks 內出現。p.751
  • EGFR 疹子為 dose dependent，（incidence 與 severity 皆是），且與 tumor response 與 overall survival 相關（correlates with）；合併 paronychia、xerosis、fissures。治療：tetracyclines、low-dose isotretinoin；止癢用 antihistamines、doxepin；tetracycline 預防效果證據矛盾。
  • McKee：lithium 有皮膚副作用者可達 45%，包括 atypical acneiform lesions（以前臂與腿為主）112-44，並會誘發或加重 psoriasis（尤其 pustular）。McKee p.665
  • McKee：EGFR inhibitor 的 pustular folliculitis 病理為擴張、過度角化的 follicular infundibulum，毛囊周圍浸潤先 lymphocytes 後 neutrophils。McKee p.671

Acute generalized exanthematous pustulosis（AGEP）

  • Acute febrile pustular eruption，用藥後 24–48 h107-12。p.751
  • 小而單一型態的 nonfollicular sterile pustules，集中於 trunk 與 intertriginous regions110-12 114-32 115-41。
  • Systemic features：leukocytosis with neutrophilia、fever、肝指數上升（steatosis 或 hepatomegaly）、renal insufficiency、pleural effusion with hypoxemia。約 2 weeks 後全身脫屑。
  • Incidence 約 1–5 cases per million per year。
  • 最常相關（most commonly associated）藥物：β-lactam、macrolide、quinolone antibiotics、anticonvulsants、sulfonamides、calcium channel blockers（diltiazem）、terbinafine102-30 106-07 110-12 115-41。p.751
  • DDx：pustular psoriasis、HSR with pustulation、subcorneal pustular dermatosis（Sneddon-Wilkinson）、pustular vasculitis107-12，嚴重者需鑑別 TEN。
  • Histo：spongiform subcorneal 和／或 intraepidermal pustules、常有明顯 papillary dermal edema、perivascular neutrophils 與部分 eosinophil exocytosis106-07。p.751
  • 治療：多數病人停藥即可，部分病人可能需要（may require）corticosteroids。

McKee 補充：AGEP

  • 又稱 toxic pustuloderma；pruritic 或灼熱的 edematous erythroderma 上突然出現大量小 nonfollicular pustules，常從臉或皺摺處開始；少數侵犯黏膜；多數無皮膚病史，部分有 psoriasis 背景。McKee p.655
  • 多數為藥物（尤其 antibiotics），也可見於 mercury、enterovirus 感染、spider bite。
  • Histo：subcorneal 和／或 intraepidermal pustules（可含少數 acantholytic cells）、背景通常有 spongiosis、papillary dermal edema 常見，淺層 perivascular 浸潤有明顯 neutrophils 與數量不等的 eosinophils；相當比例可見（may be a feature）leukocytoclastic vasculitis106-07。McKee p.656
  • DDx：pustular psoriasis、subcorneal pustular dermatosis、IgA pemphigus、pustular necrotizing angiitis、acute generalized pustular bacterid；新藥後快速發作是重要線索。

7. Bullous Eruptions（水疱型藥疹）

Pseudoporphyria

  • Cutaneous phototoxic disorder，像成人 PCT 或兒童 EPP，但 porphyrin levels normal。p.752
  • PCT 型：曝光處 skin fragility、blister、scarring；EPP 型：灼熱、紅斑、水疱、angular chicken pox–like scars、waxy thickening。
  • 發作從用藥 1 day 內到延遲 1 year；部分病人病程延長，但多數報告描述停藥後數週到數月症狀消失。因可能留下永久臉部疤痕，出現 fragility、水疱或疤痕即停藥，並建議 broad-spectrum sunscreen 與防護衣物。p.752–753
  • 藥物：naproxen 與其他 NSAIDs、diuretics、antibiotics（tetracycline、ciprofloxacin、ampicillin-sulbactam/cefepime）、retinoids、cyclosporine、dapsone、OCP、amiodarone、voriconazole106-07 111-40。p.753；Table 45-11 另列 tetracycline、furosemide106-07、naproxen。p.761
  • McKee：病因含藥物、慢性腎衰竭（多在透析）、過度日曬、UVA、sunbed；最常見藥物為 furosemide 等 diuretics 與 NSAIDs（尤其 naproxen）106-07 111-40，近年 imatinib、sunitinib、voriconazole、diclofenac。McKee p.653
  • McKee histo：與 PCT 相同：subepidermal cell-free blister、dermal papillae 保留（festooning）、淺層真皮血管壁增厚。

Drug-induced linear IgA disease

  • 型態可像 EM、BP、DH。與 idiopathic 可能不同之處（may differ）：mucosal 或 conjunctival lesions 較少、停藥後自發緩解、病灶消退後免疫沉積也消失102-30；drug-induced 也可能較常以 TEN 樣糜爛表現，病程較嚴重，有 sepsis、shock 風險。p.753
  • 需切片診斷，組織學兩者相似；一項研究認為（suggests）target antigen 與 idiopathic 一樣不唯一。Sporadic 型 13–30% 有循環 BMZ 抗體，drug-induced 未有報告（Fitzpatrick）。
  • DIF 只有 IgA、沒有 IgG 時，應更懷疑藥物引起。
  • 最常報告的藥物是 vancomycin113-13；Table 45-11 另列 lithium、diclofenac、piroxicam、amiodarone。p.753、761
  • McKee：最常與 IV vancomycin 相關113-13；病灶偏好 trunk、extremities、palms、soles；mucosal involvement 可達 40%，可與 EM、TEN 重疊；傾向（tends to）較 spontaneous 型嚴重。McKee p.651
  • McKee IF：依定義全部有 BMZ linear IgA；C3 約 20%；循環 IgA anti-BMZ 25%（與 Fitzpatrick 說法不同）；split skin 多在 floor；histo 多為 neutrophil-rich subepidermal blister，有時 eosinophils 明顯。McKee p.651–652
  • Ch59：口服 iodides 可加重或誘發 dermatitis herpetiformis 皮疹，過去曾用於診斷；IgA 免疫病理檢查普及後，這種激發試驗已淘汰113-13。Ch59 p.1005

Drug-induced pemphigus

  • 分 drug-induced 與 drug-triggered（藥物揭露潛在疾病）。p.753
  • Penicillamine 與其他 thiol-containing drugs（piroxicam、captopril）：35–50% 自發緩解、多表現為 pemphigus foliaceus、平均潛伏期 1 year、25% 病人 ANA 陽性102-02 111-40 113-13。
  • Nonthiol drugs：多數像 idiopathic PV（有黏膜侵犯），停藥後自發恢復率 15%。
  • 治療從停藥開始；常需 systemic glucocorticoids 或其他免疫抑制劑直到病情不活動；緩解後要追蹤病人與血清自體抗體以早期偵測復發。
  • Table 45-11：penicillamine、captopril、piroxicam、penicillin、rifampin、propranolol。p.761
  • McKee：藥物範圍很廣，但很多（many）屬 thiol（-SH）類：penicillamine、captopril、bucillamine、thiopronine；thiol 引起的 acantholysis 兼有免疫與直接生化機轉；含硫可形成 -SH 的其他藥：gold、penicillins、rifampicin、cephalosporins；imiquimod 外用、radiotherapy 部位也有報告。McKee p.653
  • McKee 型態：舊文獻以 foliaceus 為典型，近年因處方轉向 non-thiol 藥物，vulgaris 型較常見；penicillamine 引起者則以 PF 最常見。McKee p.653、662
  • McKee histo／IF：與 idiopathic 無法區分；intercellular IgG 與循環抗體變異大，一組 10 例全部 DIF 陽性、80% 有循環抗體102-02，抗體可能辨識 Dsg3 和／或 Dsg1。McKee p.653

Drug-induced bullous pemphigoid

  • 從典型表現（erythematous、urticarial base 上 large tense bullae，口腔中度侵犯），到只有少數水疱的輕症，到 scarring plaques／nodules with bullae 都有。p.753
  • 藥物：diuretics（furosemide、spironolactone）、ACEI、antibiotics（penicillins、fluoroquinolones）113-13 112-46；Table 45-11 另列 penicillamine、sulfasalazine、captopril。p.753、761
  • 與 idiopathic 相比：通常（generally）較年輕，且可能較常有（more commonly may have） Nikolsky sign 陽性、正常皮膚上的病灶、palms/soles target lesions、小腿侵犯、mucosal involvement。
  • Histo：perivascular lymphocytes 加 neutrophils 與大量 eosinophils、intraepidermal vesicles 伴 necrotic keratinocytes、真皮血管 thrombi，可缺少組織結合及循環 anti-BMZ IgG。
  • 急性自限型停藥後消退，很少復發；部分病人則藥物可能誘發 idiopathic BP，病程更嚴重持久。
  • McKee：antirheumatics、cardiovascular、antimicrobial drugs 最重要；penicillamine 是最常被歸咎者之一（mucosal 多於 bullous，通常為 RA 病人）；furosemide 傳統上被認為是重要病因（近年受質疑，可能是 pseudoporphyria 或 EBA）113-13；captopril、enalapril；penicillins 是最常見抗生素。DIF linear IgG + C3，split skin 在 roof，抗原 230 與 180 kD；histo 為 eosinophil-rich subepidermal blister。McKee p.652–653
  • McKee：anti-PD-1（nivolumab、pembrolizumab）有 pemphigoid-like reactions 報告112-42 113-13。McKee p.669
  • Ch54：與 BP 相關的藥物包括 penicillamine、efalizumab、etanercept、furosemide 等；近年報告認為（suggest）anti–PD-1 免疫檢查點阻斷後也可能發生 BP113-13。Ch54 p.946
  • McKee：drug-induced EBA 見於 GM-CSF、vancomycin + gentamicin；penicillamine 有 EBA-like 報告。McKee p.653

SJS-TEN（詳見 Ch44）

  • SJS 與 TEN 是同一疾病光譜，依皮膚病灶性質與 BSA 區分；pharmacogenetic 與 immunogenic 等因子可能（may）影響發生機率，drug-specific T-cell proliferation 證明 T cells 參與。p.753
  • 本章寫約 40–50% 的 SJS-TEN 與藥物相關（FDE 幾乎都是藥物）。p.761
  • Table 45-11 SJS／TEN 藥物：aromatic anticonvulsants（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、oxcarbazepine、primidone）、lamotrigine、sulfonamide antibiotics、allopurinol、piroxicam、dapsone。p.761
  • McKee：SJS／TEN 與藥物關聯遠強於 EM；nevirapine、lamotrigine 關聯強；一研究中 allopurinol 是最常見誘因（10 年間 20%）。McKee p.645
  • McKee：EM 最常見病因是 infection（HSV、Mycoplasma），藥物只佔一部分115-41（以 TMP-SMX 相對風險最高），超過一半病人可能找不到誘因。McKee p.644–645

Fixed drug eruption（FDE）

  • 通常為單一圓形或橢圓形、鮮紅或 dusky red macule，可變成 edematous plaque，也可呈 bullous。p.753
  • Widespread／generalized FDE 可像 TEN，但沒有 systemic involvement，且 hyperpigmentation 更明顯109-13 114-32。p.753–754
  • 常見於 genitalia 與 perianal area，但可在任何部位109-13；一篇 59 例回顧認為（suggested）分布可能與性別有關：女性較常在手腳、男性較常在生殖器。p.754
  • 部分病人可能有灼熱刺痛，其他病人可能有 fever、malaise、腹部症狀；可在服藥後 30 min 至 8–16 h 發作109-13。
  • 急性期數天到數週後留下 grayish 或 slate-colored hyperpigmentation；rechallenge 時原處復發，且常出現新病灶。
  • 超過 100 種藥物；134 例單一中心回顧：最常見為 NSAIDs、acetaminophen、antibiotics109-13 112-42；pseudoephedrine 也常被提及；TMP-SMX 引起的 FDE 有 haplotype linkage。p.754
  • 診斷：challenge／provocation test 可能有用（may be useful）；舊病灶處 patch test 陽性可達 43%；prick、intradermal test 可能陽性（may be positive）分別 24%、67%；也有食物引起的 fixed eruption。
Drugs implicated in FDE（Table 45-3）
NSAIDs（acetaminophen）112-42
Antibiotics：tetracyclines（tetracycline、minocycline、doxycycline）、sulfonamides 與其他 sulfa drugs112-42
Metronidazole、nystatin、salicylates、phenylbutazone、phenacetin、barbiturates、OCP
Quinine（含 tonic water）、quinidine、phenolphthalein、yellow food coloring

Table 45-3，p.754。

McKee 補充：FDE

  • 好發 extremities（含手腳）與 external genitalia，可單獨侵犯黏膜；多發時留下多片色素斑，稱「Dalmatian dog」外觀；新加坡研究中 etoricoxib 佔近 40%。McKee p.643–644
  • 機轉：有相當證據顯示表皮內 resident effector-memory CD8+ T cells 特別重要（未受激發時維持 CD69+ 活化），再暴露時快速分泌 IFN-γ、誘導 Fas／Fas-L → 表皮壞死；消退被認為與 CD4+ T cells 有關（可能經 IL-10）。多數 DIF 研究為陰性，humoral immunity 似乎不太可能扮演重要角色。
  • Histo：明顯 basal hydropic degeneration、lymphocyte tagging、individual keratinocyte necrosis、marked pigmentary incontinence；進展病灶可有 subepidermal vesiculation；上真皮可見 neutrophils，eosinophils 有時明顯；晚期可只剩 pigment incontinence。McKee p.644

8. Drug-Induced Hyperpigmentation（藥物性色素沉著）

Causative drugDistribution（分布）Histology
NSAIDsExtremities、trunk、mucous membranes（FDE）Epidermal necrosis
AntimalarialsNails、legs、head，少見黏膜Melanin、siderin deposition
Psychotropic drugsSun-exposed areas，有時 blue-grayMelanin–drug complexes within dermal macrophages
Amiodarone101-40 110-12Sun-exposed areas101-40 110-12Amiodarone 與 lipofuscin 堆積於 dermal histiocytes
Cytotoxic drugsVariableVariable
Tetracyclines110-12Sun-exposed areas、acne scars、先前發炎處、mucous membranes、internal organs110-12Cyclin、melanin、hemosiderin、lipofuscin
SilverSkin（diffuse）、nails、mucous membranesSilver granules in dermal histiocytes 或 free dermis
Gold101-40Sun-exposed areas，blue-gray101-40Gold granules in dermal histiocytes 或 free dermis

Table 45-4，p.755。Table 45-9 把 gold、amiodarone、minocycline 色素歸為 cumulation（dose dependent），p.759。

Nail pigmentation（Table 45-5）Pattern
AntimalarialsNail bed transverse bands 或 diffuse
Cytotoxic：cisplatin、doxorubicin、idarubicin、fluorouracil、bleomycin、docetaxel、dacarbazine、hydroxyurea102-45Longitudinal 或 transverse bands、diffuse；可合併 leukonychia 或 onycholysis（docetaxel）
SilverLongitudinal 或 diffuse
Phenothiazines、zidovudineDiffuse

Table 45-5，p.755。

Cytotoxic skin pigmentation pattern（Table 45-6）Drugs
DiffuseBusulfan、cyclophosphamide、methotrexate、hydroxyurea、procarbazine102-45
Dorsal extremitiesCisplatin、doxorubicin、mitoxantrone
Flexural、palmar/plantarIfosfamide、fluorouracil、tegafur、bleomycin、doxorubicin
PatchyCisplatin
Areas of trauma（ECG electrodes、occlusive dressing、friction）Cyclophosphamide、fluorouracil、ifosfamide、topical carmustine、cisplatin、thiotepa、hydroxyurea、bleomycin、docetaxel
Serpentine supravenous（infusion sites）Fotemustine、fluorouracil、vinorelbine、cisplatin、docetaxel、cytarabine 等合併治療
Previous tumoral areasMechlorethamine、cyclophosphamide、hydroxyurea
PostinflammatoryIfosfamide + cisplatin + etoposide 合併治療（intertriginous areas）
With photosensitivityFluorouracil、daunorubicin、doxorubicin
Flagellated112-42Fluorouracil、bleomycin112-42
ReticulatedFluorouracil

Table 45-6，p.755。

McKee 補充：色素沉著的臨床與病理

AgentClinicalHistology／Stains
Minocycline type IBlue-black macules，限於疤痕與發炎處（如 acne scars）巨噬細胞內顆粒，只有 Perls 陽性
Minocycline type II（最常見）Blue-black、brown 或 slate-gray，在 shins、ankles、arms血管與汗腺周圍巨噬細胞內 golden brown 顆粒，Masson-Fontana 與 Perls 皆陽性，PAS 陰性
Minocycline type III110-12Generalized muddy-brown，可能在曝光處加重110-12Basal melanin 增加，Perls 陰性
Amiodarone101-40Phototoxicity 可達 50%；臉與手背等曝光處可出現 golden-brown 至 slate-gray 或 blue/violaceous 色素，尤其長期高劑量者101-40血管周圍巨噬細胞內 PAS 陽性、yellow-brown lipofuscin-like granules101-40；表皮 melanin 不增加；EM：顆粒位於 lysosomes 內，也可見 lamellar myelin bodies
Gold（chrysiasis）101-40Parenteral gold（多為 RA 病人），照光相關、不可逆；累積達 50 mg/kg 起有風險；mauve/blue 至 slate-gray，曝光處臉部101-40深層 reticular dermis 血管與汗腺周圍巨噬細胞內小黑色顆粒；Perls 與 Masson-Fontana 陰性；orange-red birefringence（偏光）
Silver（argyria）牙齦 slate-blue line 起始，曝光處臉、頸、手背<1 µm 顆粒沿汗腺與血管 basement membrane、彈性纖維；不呈 orange-red birefringence
Chlorpromazine／imipramine／desipramine曝光處 golden brown 至 slate-gray／blue-grayMasson-Fontana 陽性、Perls 陰性的 golden brown 顆粒
Mepacrine（quinacrine）Yellow組織球內 yellow-brown 色素，Perls 弱陽性、Masson-Fontana 陰性

McKee p.645–648、662–664。Minocycline 最常侵犯的單一部位是口腔下方骨頭（black bone disease），口腔黏膜色素少見，McKee p.646。

9. Drug-Induced Lichenoid Eruptions（苔蘚樣藥疹）

  • Drug-induced lichen planus 臨床與病理可與 idiopathic LP 無法區分；但常先呈帶紫色的 eczematous 外觀，侵犯軀幹大片區域；通常不侵犯黏膜與指甲。p.754–755
  • 支持 drug 的病理：focal parakeratosis、granular layer 局部中斷、cytoid bodies 出現在 cornified 與 granular layers、浸潤中有 eosinophils 與 plasma cells、deep vessels 周圍浸潤。Photodistributed 型可缺少這些特徵。p.755
  • 藥物：β-blockers、penicillamine、ACEI（尤其 captopril）；TNF-α antagonists（infliximab、etanercept、adalimumab）；anti-PD-1／PD-L1104-33。Immune checkpoint（PD-1、PD-L1）抗體也有 lichen planus–like eruptions 的報告112-42。p.755
  • 潛伏期見第 3 節；曾暴露過可縮短；通常 2–4 months 內消退；少數病人曾嘗試 rechallenge，4–15 days 內再發。p.756
  • McKee：約佔 ADR 5%；病灶常較 LP 大、通常無 Wickham striae；trunk 與 extremities 較常受侵犯（LP 好發前臂屈側、腿、生殖器）；有時可 photodistributed；潛伏期常很長（可達數月到數年）；PIH 可能很明顯且常持久。McKee p.642
  • McKee 藥物：gold、antimalarials（quinine、quinidine）、penicillamine、captopril、β-blockers（propranolol）、lithium、thiazides、furosemide、spironolactone、ethambutol；TNF-α inhibitors、imatinib、PD-1／PD-L1 inhibitors；hepatitis B、influenza、HPV vaccines。Captopril、cinnarizine 可能（may）引起 LP pemphigoides 樣疹。McKee p.642
  • McKee histo：表皮常較薄、hypergranulosis 較不明顯，有時有 focal parakeratosis、spongiosis；anti-PD-1／PD-L1 引起者 spongiosis 與 epidermal necrosis 更明顯、histiocytes 增加。McKee p.642–643

10. Drug-Induced Cutaneous Pseudolymphoma（藥物性皮膚假性淋巴瘤）

  • 模仿 lymphoma 但行為良性；藥物可引起 B-cell 與 T-cell pseudolymphoma。p.756
  • 藥物：anticonvulsants（carbamazepine、phenytoin、valproic acid）、ACEI、allopurinol、cyclosporine、levofloxacin、antihistamines、analgesics；fluoxetine 等 antidepressants 可能（may）因抑制 T cells 而刺激 B-cell 增生、導致 pseudolymphoma。
  • Anticonvulsant 型：通常在暴露 1 week–2 years 後出現，停藥後 7–14 days 內症狀通常消退；常為單一病灶，也可為廣泛紅色 papules、plaques、nodules；多數有 fever、marked lymphadenopathy、hepatosplenomegaly、eosinophilia103-15；也可有 MF-like lesions。p.756
  • McKee：T-cell 型分 anticonvulsant-related 與 non-anticonvulsant；前者可有 circulating Sézary cells。T-cell 型 histo 最常為 superficial perivascular 或 band-like 浸潤含 atypical lymphocytes，常有 epidermotropism，Pautrier-like microabscess 只偶見；IHC 為 CD3+ T cells，CD4+ 多半多於 CD8+；TCR 研究只有少數病人有 clonal population。McKee p.656–658
  • McKee：B-cell 型（fluoxetine、amitriptyline、levofloxacin）為 nodular／diffuse pandermal 浸潤，CD20+ 為主、CD21+ follicular dendritic cells、無 light chain restriction；tattoo 反應以紅色顏料最常見。McKee p.657–659
  • McKee：支持藥物而非 MF 的特徵：vacuolar alteration、keratinocyte necrosis、spongiosis、papillary dermal edema；最有效的鑑別方法是停藥觀察。McKee p.659

11. Drug-Induced Lupus & Dermatomyositis（藥物性紅斑性狼瘡與皮肌炎）

Drug-induced (systemic) lupus

  • 常見 musculoskeletal complaints、fever、weight loss；pleuropulmonary involvement 超過半數；renal、neurologic、vasculitic 侵犯罕見；很多病人沒有 LE 皮膚表現。p.756
  • 最常見血清異常：ANA 陽性（homogeneous pattern）；antihistone antibodies 可達 95%（但 idiopathic LE 也有 50–80%，不特異）；anti-dsDNA 通常陰性，anti-ssDNA 常陽性111-40。
  • HLA-DR4：hydralazine lupus 73%、minocycline lupus 70%；thymus T-cell selection 異常可能啟動自體抗體。
  • 藥物：hydralazine、procainamide、isoniazid、methyldopa、minocycline。Acetylator phenotype 影響 hydralazine、procainamide、isoniazid 的風險。p.756、759
  • Minocycline-induced lupus：通常（typically）在治療 2 years 後，表現為 symmetric polyarthritis，常合併 hepatitis102-30；皮膚可有 livedo reticularis、腿部痛性結節；antihistone antibodies 很少陽性。
  • McKee：hydralazine、procainamide 為 high risk，quinidine medium，其餘 low；anti-TNF-α 引起者皮膚病灶、hypocomplementemia、anti-dsDNA 陽性111-40可能（may）較其他藥物多。診斷標準：持續用藥 ≥1 month、arthralgia/arthritis、myositis、serositis、malaise、fever、antihistone antibodies 常見（frequent，尤其 IgG anti-[H2A-H2B]-DNA），最重要是停藥後數天到數週改善；皮膚病理與 idiopathic 無法區分。McKee p.651

Drug-induced SCLE

  • Papulosquamous 或 annular 病灶，常 photosensitive；全身侵犯沒有或輕微101-43；臨床與病理和非藥物性 SCLE 無法區分；許多病人有 anti-Ro (SSA)。p.756
  • 最常見藥物：terbinafine、thiazide diuretics、calcium channel blockers、ranitidine；發作時間似乎依藥物而異（terbinafine 平均 5 週、CCB 3 年、thiazides 6 個月–5 年）110-12。
  • 停藥後數週消退，但 anti-Ro 可能無限期（indefinitely）持續陽性。

Drug-induced dermatomyositis

  • 可有典型 DM 皮膚表現（pruritic photodistributed papulosquamous exanthem）；多數有 heliotrope rash 或 Gottron papules。p.756
  • 70 例回顧：muscle involvement 40%、pulmonary 11%；停藥後 2 months–1 year 皮膚與肌炎可消退。
  • 最常見藥物：hydroxyurea、penicillamine、HMG-CoA reductase inhibitors（statins）；也有 TNF-α inhibitor 引起的報告。

12. Purpuric Eruptions & Anticoagulant Necrosis（紫斑型藥疹與抗凝血劑皮膚壞死）

Drug-induced vasculitis

  • 約佔 acute cutaneous vasculitides 10%（McKee：可達 30% of vasculitides），通常為 small vessels。p.756 McKee p.648
  • 藥物：propylthiouracil、hydralazine、G-CSF111-13、GM-CSF、allopurinol、cefaclor、minocycline、penicillamine、phenytoin、isotretinoin、anti-TNF（etanercept、infliximab、adalimumab）；較新：rituximab、cocaine adulterant levamisole。p.756–757
  • 臨床：palpable purpura（典型位於下肢）；urticarial vasculitis 單一病灶固定 >1 day；hemorrhagic bullae、ulcers、nodules、Raynaud、digital necrosis；可侵犯肝、腎、腸、CNS。p.757
  • 常為排除性診斷；部分有 p-ANCA（anti-MPO）；與 ANCA vasculitis 不同，可見 antihistone、antiphospholipid antibodies；levamisole 常 p-ANCA 與 c-ANCA 皆陽性。
  • Tissue eosinophilia 可能提示藥物引起；傾向（tends to）較少進展為 glomerulonephritis、預後較好、需較少免疫抑制；多數停藥即好，systemic glucocorticoids 可能有幫助。
  • McKee：多為 immune complex 機轉；重要藥物 trimethoprim、penicillin、sulfonamides、NSAIDs、aspirin；chlorothiazide、allopurinol、phenytoin、carbamazepine 可有 granulomatous vasculitis。Purpuric drug reaction（無 vasculitis）只有紅血球外滲。McKee p.648–649

Anticoagulant-induced skin necrosis

  • 開始治療後 3–5 days；多數為 coumarin congeners（warfarin 等）。p.757
  • 早期紅、痛 plaques，在 adipose-rich sites（breasts、buttocks、hips），可起水疱、潰瘍、壞死。
  • 約 1/10,000 接受抗凝者；女性 4 倍，多為肥胖，高峰在 sixth 與 seventh decades of life；常是大劑量 loading 且沒有同時給 heparin；最多 25% 合併感染（pneumonia、viral infection、erysipelas）。
  • 與 protein C、protein S deficiency 相關，但不需治療前篩檢；也有 factor V Leiden heterozygosity 報告。
  • 機轉：protein C 被抑制得比促凝因子快 → 暫時 hypercoagulable → 皮膚與皮下 venules occlusive thrombi。
  • 治療：停 warfarin、給 vitamin K、therapeutic heparin；可用 FFP、protein C concentrate；60% 需整形手術植皮。日後可再用 warfarin，但小劑量（2–5 mg/day）並在 heparin 保護下開始。p.757
  • McKee：發生率 0.01–0.1%；肥胖女性 85%；幾乎都是為 DVT／PE 而抗凝；約 30% 有 protein C deficiency。Histo：真皮與皮下脂肪小靜脈 fibrin thrombi、大量紅血球外滲，通常無 vasculitis，動脈不受影響。McKee p.661
  • McKee：heparin 的 HIT syndrome 有 10–20% 出現皮膚壞死（注射部位為主）；PF4–heparin 抗體；最常見皮膚反應是注射處 delayed hypersensitivity（7.5%）。McKee p.662

13. Neutrophilic Eccrine Hidradenitis & Chemotherapy Reactions（嗜中性外分泌汗腺炎與化療藥物反應）

Neutrophilic eccrine hidradenitis（NEH）

  • 良性；見於接受 chemotherapy 的 leukemia 病人，也有無化療或無藥物的病例。p.757
  • 典型為 dark erythematous 至 violaceous 的 edematous plaques，可無症狀或觸痛；可在臉（含眼周）、trunk、extremities106-16；可像 cellulitis。
  • 以病理確診：eccrine unit 的 neutrophilic infiltrate、eccrine coils／glands necrosis 合併 dermal edema。p.759
  • 曾成功使用 antineutrophilic agents：colchicine 治療、dapsone 預防。Table 45-7 另列 liposomal doxorubicin、topotecan 可引起 NEH。p.758–759
  • McKee：最初見於 AML 接受 doxorubicin + cytarabine 誘導治療；cytarabine 最常見106-16；也可為 AML 的前驅表現、HIV 病人用 zidovudine、acetaminophen。McKee p.672
  • McKee：病人常 febrile；多在開始化療後 1–2 weeks 內出現；軀幹與上肢最常見，也可侵犯臉（periorbital edema、像 cellulitis）與雙耳；病灶脫屑後通常 1–3 weeks 內自癒106-16，通常不留 PIH 或疤痕；再用化療可復發。
  • McKee histo：深層真皮與皮下脂肪中，dense neutrophils 包圍 eccrine secretory coils（duct 通常不受影響），上皮 pyknosis、vacuolation；可有 syringosquamous metaplasia；無 vasculitis；一例嗜中性球低下病人臨床相同但無 neutrophil 浸潤（支持直接毒性假說）。DDx：idiopathic plantar hidradenitis（兒童、以 duct 為主）。McKee p.672

Newer chemotherapeutic agents（Table 45-7 重點）

AgentKey cutaneous reactions
Taxanes（docetaxel、paclitaxel）Hand–foot skin reaction、erythrodysesthesia、radiation recall、alopecia、nail changes、下肢 scleroderma-like、SCLE、AGEP、FDE（paclitaxel）
Vinca alkaloids101-36Phlebitis、alopecia、acral erythema、extravasation reactions（含 necrosis）101-36
FludarabineSerpentine supravenous hyperpigmentation、mucositis、acral erythema、paraneoplastic pemphigus、SCLE
Capecitabine101-36Hand–foot skin reaction、acral hyperpigmentation、PPK、pyogenic granuloma、inflammation of actinic keratoses101-36
GemcitabineRadiation recall、linear IgA、pseudoscleroderma、lipodermatosclerosis、erysipelas-like plaques、pseudolymphoma
Liposomal doxorubicin102-45Acral erythema、palmoplantar erythrodysesthesia、NEH、hyperpigmentation（blue-gray）、mucositis、alopecia102-45、radiation／UV recall
EGFR antagonists（gefitinib、cetuximab、erlotinib、panitumumab）Seborrheic 區 papulopustular eruption、telangiectasia、xerosis、paronychia、hair changes（trichomegaly、curling）；通常用藥一週後開始
ImatinibMaculopapular exanthem、exfoliative dermatitis、SJS、AGEP、hypo-/hyperpigmentation、LP-like、Sweet syndrome、psoriasis exacerbation
Sorafenib、sunitinib110-12Hand–foot skin reaction110-12、alopecia、yellow skin（sunitinib，1 week）、subungual splinter hemorrhages、KA-type SCC、eruptive melanocytic lesions（sorafenib）
BortezomibErythematous nodules and plaques、vasculitis、Sweet syndrome
Ipilimumab（CTLA-4）112-42Macular/papular eruption、pruritus、vitiligo、hypothyroidism、enterocolitis、hepatitis、SJS-TEN112-42
Pembrolizumab、nivolumab（PD-1）Macular/papular eruption、pruritus、vitiligo、hypothyroidism、enterocolitis、hepatitis、mucositis
Vemurafenib（BRAF）Rash 68%、photosensitivity 42%、SCC 23%（多在頭幾個月）

Table 45-7，p.758。

McKee 補充：化療反應

  • Stomatitis 常見藥物：cyclophosphamide、methotrexate、bleomycin、cytarabine、doxorubicin、daunorubicin、dactinomycin、5-FU、IL-2、hydroxyurea、mercaptopurine102-45；anagen effluvium 常見藥物含 bleomycin、cyclophosphamide、doxorubicin、methotrexate 等。McKee p.666
  • Bleomycin 色素沉著 30–60%，pathognomonic 為軀幹與近端肢體的 flagellate streaks；thiotepa 在敷料包覆處色素沉著；MTX 可有 hair「flag sign」。McKee p.666
  • Hand-foot syndrome（chemotherapy-induced acral erythema）最常見藥物：pegylated liposomal doxorubicin、capecitabine、docetaxel、doxorubicin。McKee p.666、671
  • 原有 actinic keratoses／seborrheic keratoses 發炎：cisplatin、cytarabine、dacarbazine、dactinomycin、doxorubicin、5-FU、6-thioguanine、vincristine101-36（有人認為類似 radiation recall）。Extravasation 可造成 chemical cellulitis 與組織壞死（cisplatin、dactinomycin、daunorubicin、doxorubicin、vinblastine、vincristine 等）101-36。McKee p.666、671
  • Sorafenib／sunitinib 的 hand–foot skin reaction：最多 2/3 病人、多在 2–4 weeks 出現，病灶局限且有 hyperkeratosis，sole 多於 palm110-12；histo：vacuolar interface、dyskeratotic keratinocytes、granular layer 變薄或消失、parakeratosis、spinous layer mitoses。傳統 acral erythema 則無 granular layer 減少，且與 GVHD 無法區分。McKee p.667–668、671
  • Chemotherapy 反應最常見病理是 interface dermatitis；interface change + severe maturation arrest（dysmaturation） 為化療反應的 pathognomonic 表現（bleomycin、busulfan、hydroxyurea）；checkpoint inhibitor 多為類 LP 的 lichenoid interface dermatitis，沒有 dysmaturation112-42；etoposide 有「starburst cells」。McKee p.669
  • Ipilimumab 較少見可有 TEN、DRESS；anti-PD-1 最常見 morbilliform、lichenoid dermatitis、vitiligo112-42。McKee p.669
  • Eccrine squamous syringometaplasia：eccrine duct 上段 squamous metaplasia 合併 apoptosis（bleomycin、cytarabine、doxorubicin 等）。McKee p.673

14. Other Drug Reactions（McKee 補充：光敏感與特定藥物）

Phototoxic vs photoallergic

FeaturePhototoxicPhotoallergic
頻率較常見；光敏感反應佔 ADR 可達 8%較少
機轉Photodynamic（O₂-dependent）或 nonphotodynamic（O₂-independent，如 psoralen）；不需先前暴露Type IV delayed hypersensitivity；通常需先前暴露，只有部分人發生
Action spectrumUVA104-13，少數 UVB、visible light通常 UVA104-13
臨床像嚴重 sunburn，通常只在曝光處，曬後數分鐘到數小時Eczematous、lichenoid，通常曬後 ≥24 h，未曝光處也可受侵犯
HistoSunburn cells（apoptotic keratinocytes）、dermal edemaSpongiosis、papillary dermal edema、eosinophils
診斷—（McKee 未另述）以 photopatch test 確認（原文：best confirmed by a photopatch test）104-13

McKee p.638–640；photosensitivity 分 phototoxic 與 photoallergic 兩類104-13。Fitzpatrick 本章 Table 45-9（Nonimmunologic drug reactions）列 drug + UV 的 photosensitivity，並註明其為 toxic pathogenesis 但也可具 immunologic 性質；內文以 pseudoporphyria 為 cutaneous phototoxic disorder，p.752、759。

特定藥物

  • Mercury exanthem：先前已致敏者再暴露 metallic mercury（如打破溫度計）後，屈側鮮紅斑，即「Baboon syndrome」108-35，特徵為雙側大腿上前內側（upper anteromedial）inverted V 形紅斑，常有 sterile pustules，通常有發燒、白血球上升；McKee 亦稱 mercury-induced AGEP，histo 為 subcorneal 和／或 intraepidermal pustules。McKee p.664–665
  • Penicillamine（尤其高劑量治療 Wilson disease、cystinuria 者）：penicillamine dermopathy、elastosis perforans serpiginosa、skin fragility、milia、cutis laxa、PXE-like112-44；病理為網狀真皮中異常彈性纖維增加，纖維增粗、橫切面呈鋸齒狀、縱切面有明顯側向突起；自體免疫水疱病以 pemphigus（PF）最常見。McKee p.662
  • Voriconazole：光敏感（兒童可達 20%）、photoaging、lentigines，甚至侵襲性 SCC；也可 pseudoporphyria。McKee p.664–665
  • Psoriasiform：lithium、β-blockers、NSAIDs、antimalarials、tetracycline；TNF-α inhibitor 約 1% 出現 psoriasis（palmoplantar pustulosis 或 plaque），平均 6–10 months；推測（speculated）TNF-α 抑制使 type 1 IFN 上升而導致。McKee p.654
  • Coma blisters（barbiturates 過量等）：subepidermal blister、sweat gland necrosis。McKee p.665

15. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

  • 所有處方、非處方藥、naturopathic remedies、radiocontrast、illicit drugs 都可能；需詳細用藥史。p.759
  • 多數藥疹為 immune-mediated（IgE、IgG 或 lymphocytes），免疫系統可針對原藥、代謝物、altered self 或其組合。
TypePathogenesisDrugsClinical patterns
IIgE-mediated，immediatePenicillin、other antibioticsUrticaria／angioedema、anaphylactic shock
IIDrug + cytotoxic antibodies 溶解 platelets、leukocytesPenicillin、sulfonamides、quinidine、isoniazidThrombocytopenic purpura、drug-induced pemphigus
IIIIgG／IgM immune complexes 沉積小血管、活化補體Immunoglobulins、antibiotics、rituximab、infliximabVasculitis、urticaria、serum sickness
IVCell-mediated；致敏淋巴球釋放 cytokinesSulfamethoxazole、anticonvulsants、allopurinolMorbilliform、FDE、lichenoid、SJS、TEN

Table 45-8，p.759。Nonimmunologic（Table 45-9）：idiosyncrasy、cumulation（gold、amiodarone、minocycline 色素）、photosensitivity、topical irritancy（5-FU、imiquimod）、topical glucocorticoid atrophy。McKee 另將 type IV 再分 4a（monocytes）、4b（eosinophils）、4c（T cells）、4d（neutrophils），McKee p.635。

Risk factors（Constitutional vs acquired）

  • Constitutional：drug-metabolizing enzymes 的 pharmacogenetic variation104-34（例：acetylator phenotype 影響 hydralazine、procainamide、isoniazid lupus）與 HLA associations104-34。p.759
  • Aromatic anticonvulsants 毒性代謝物的形成可能在 HSR 中扮演關鍵角色；多數人由 epoxide hydroxylases 解毒；解毒缺陷時，代謝物之一可能當 hapten 啟動免疫反應、刺激 apoptosis 或直接造成 necrosis。p.759–760（arene oxide 一詞見 McKee p.641）
  • Sulfonamide antimicrobials 同時是 sulfonamide（SO₂-NH₂）與 aromatic amine（benzene ring-NH₂）；aromatic amine 可代謝成 hydroxylamines、nitroso compounds。建議 sulfonamide HSR 病人避開其他 aromatic amines（procainamide、dapsone、acebutolol），因可能有 cross-reactivity；與非 aromatic amine（sulfonylureas、thiazides、furosemide、celecoxib、acetazolamide）cross-reactivity 機率低很多。p.760
  • HLA class I 呈現細胞內抗原給 CD8+ T cells：HLA-B*1502—carbamazepine-induced SJS-TEN 與 phenytoin-induced SJS（Han Chinese）；HLA-B*5801—allopurinol-induced SJS-TEN；HLA-B*5701—abacavir hypersensitivity104-34 106-27 112-42 115-41。p.760
  • HLA class II 呈現細胞外抗原給 CD4+ T cells：HLA-DR4 在 hydralazine lupus 明顯較多；HLA 也可能（may）影響 nevirapine、abacavir、carbamazepine、allopurinol 的風險。
  • Acquired：active viral infection 與 concurrent medications 改變藥疹頻率104-34；HHV-6 再活化似乎常見於（appears common）drug hypersensitivity syndrome（allopurinol HSR 也有）；病毒可能產生 danger signals 使免疫走向傷害而非 tolerance。p.760
  • Drug–drug interaction：valproic acid 增加 lamotrigine 嚴重皮膚反應的風險104-34。

16. Diagnosis（診斷）

  • 藥疹可模仿感染或 idiopathic 疾病；表現或病程不典型時要把藥物納入 DDx。先精確判定 reaction type。p.760
  • 即使輕微皮疹也要做 review of systems：全身侵犯程度不一定和皮膚平行；常規檢查 CBC、liver、renal function、urinalysis。
Clinical features that warn of a potentially severe drug reaction（Table 45-10）
Systemic：fever103-15 和／或內臟侵犯症狀（pharyngitis、malaise、arthralgia、cough、meningismus）；lymphadenopathy103-15
Cutaneous：evolution to erythroderma101-27 103-15；prominent facial involvement ± edema or swelling103-15；mucous membrane involvement（尤其 erosive 或侵犯 conjunctiva）；skin tenderness、blistering、shedding；purpura

Table 45-10，p.760。

  • Skin biopsy：有全身症狀、erythroderma、blistering、skin tenderness、purpura、pustulation，或診斷不確定時都應考慮。p.761
  • FDE 幾乎都是藥物；exanthematous、urticarial 則有許多非藥物原因。
  • 沒有 gold standard：綜合用藥與發作時間、停藥或續用的病程、rechallenge、cross-reacting 藥物史、文獻報告，並排除非藥物原因。
  • In vitro：lymphocyte toxicity assay、lymphocyte transformation assay（敏感度與特異度未明）；basophil activation test（β-lactams、NSAIDs、muscle relaxants）；penicillin skin test（major + minor determinants）確認 IgE-mediated 反應。
  • Patch testing：ampicillin exanthem、AGEP、abacavir hypersensitivity、FDE 輔助；在先前病灶處做敏感度較高。p.761
Drug eruptions mimicry（Table 45-11）PatternMucosaImplicated drugs
SJSAtypical targets，widespreadPresentAromatic anticonvulsants、lamotrigine、sulfonamide antibiotics、allopurinol、piroxicam、dapsone
TENEpidermal necrosis with detachmentPresent同上
Pseudoporphyria光照分布 skin fragility、blisterAbsentTetracycline、furosemide、naproxen
Linear IgA diseaseBullous dermatosisPresent/absentVancomycin、lithium、diclofenac、piroxicam、amiodarone
PemphigusFlaccid bullae，chestPresent/absentPenicillamine、captopril、piroxicam、penicillin、rifampin、propranolol
Bullous pemphigoidTense bullae，widespreadPresent/absentFurosemide、penicillamine、penicillins、sulfasalazine、captopril

Table 45-11，p.761（表中 SJS／TEN 治療列 IVIg、cyclosporine、supportive care，其餘為 supportive care）。

17. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • 絕大多數 simple exanthem 自限；complex exanthem 可因全身表現造成明顯 morbidity 與 mortality。p.761
  • SJS-TEN 死亡率最高；SCORTEN 於入院 24 h 內計算，7 項各 1 分，死亡率從 3%（1 分）到 90%（5 分）。
  • 本章列的 7 項：age >40；urea（原文印 <10 mmol/L）、glucose >14 mmol/L、bicarbonate <20 mEq/L；tachycardia（heart rate >140）；malignancy；BSA >10%。
  • 再暴露同一藥物會復發，全身型可能更嚴重甚至致命；兒童 SJS-TEN 復發率可達 20%。
  • SJS-TEN 長期後遺症：skin（hyperpigmentation、eruptive nevi、alopecia、nail dystrophy）、eyes（dry eye、photophobia、trichiasis、symblepharon）、genitalia（dyspareunia、urinary retention、dryness）、lungs（chronic bronchitis、bronchiectasis）。p.761–762
  • HSR 的 immune-mediated thyroid disorders 可在皮疹消退數月後出現。p.762

18. Management & Prevention（治療與預防）

  • SJS-TEN：停可疑藥物 + supportive care（傷口照護、補水、營養）；corticosteroids 有爭議。p.762
  • IVIG（原文「up to 4 g over 3 days」）部分報告顯示可阻止 TEN 進展，尤其早期使用時，但也有研究無效；一項較新研究顯示 corticosteroids 與 IVIG 相較單純支持療法都沒有顯著降低死亡率。其他：cyclosporine、cyclophosphamide、plasmapheresis。
  • 發生 severe cutaneous ADR 者不可 rechallenge，desensitization 也可能有風險（may also be a risk）。
  • 藥疹嚴重度通常與劑量無關；輕微反應可在持續用藥下消退（例：新 HIV 抗病毒療程初期的 transient exanthem）。
  • 懷疑危及生命時立即停藥，並停掉會減慢其排除的交互作用藥物；症狀嚴重時多數臨床醫師給 prednisone 1–2 mg/kg/day（角色仍有爭議）；antihistamines、topical corticosteroids 緩解症狀。
  • 停藥後合理時間內消退支持藥物病因，但感染等原因也會自然消退。
  • Desensitization（induction of drug tolerance）主要用於 IgE-mediated 反應（penicillin、rituximab、infliximab）；曾有嚴重反應者不可 desensitize。p.762

Prevention

  • 嚴重反應者配戴 MedicAlert bracelet，病歷適當標記。p.762
  • Host factors 似乎在許多反應中很重要，其中部分可遺傳：一等親對同藥或代謝上交叉反應藥物風險較一般人高；這點在 SJS、TEN、drug hypersensitivity syndrome 似乎很重要（appears to be important）。
  • 向藥廠或主管機關通報；上市後自願通報罕見、嚴重或特殊反應仍然關鍵。

本章考點

本章 38 個考點，出現在 20 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 7 Reactive Erythemas 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. AGEP 常見藥物（β-lactam、macrolide、quinolone、抗癲癇藥、diltiazem、terbinafine）AGEP culprit drugs4 題陷阱 1 次102・106・110・115 年
    • 102 年第 30 題②問急性泛發性發疹性膿疱症（AGEP）的常見誘發藥物（β-lactam、macrolide、calcium channel blockers）
    • 106 年第 7 題D問 AGEP 的常見誘發藥物（macrolide、β-lactam）
    • 110 年第 12 題①誘答問 AGEP 的常見誘發藥物（macrolide、β-lactam 抗生素）
    • 115 年第 41 題D問 AGEP 的常見誘發藥物（β-lactam、抗癲癇藥、diltiazem、terbinafine）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 AGEP 常合併關節炎1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  2. AGEP 特徵（急性發燒、neutrophilia、廣泛非毛囊性膿疱、用藥 24–48 小時內；無淋巴結腫大、無關節炎）AGEP features (incl. systemic features)4 題陷阱 2 次107・110・114・115 年
    • 107 年第 12 題C問 AGEP 與角質層下膿疱症（SPD）的區別：AGEP 分布廣、急性發燒、有用藥史
    • 110 年第 12 題①誘答問 AGEP 的全身表現（陷阱：說常引發關節炎，arthralgia 實為 absent）
    • 114 年第 32 題②③誘答問 AGEP 是否有淋巴結腫大（陷阱：把 DRESS 的 lymphadenopathy 套到 AGEP）；問 AGEP 的膿疱型態（nonfollicular sterile pustules）
    • 115 年第 41 題D問 AGEP 的膿疱型態與分布（軀幹、皺摺處非毛囊性無菌膿疱）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 AGEP 常合併關節炎1 次
    • 把 DRESS 的淋巴結腫大套到 AGEP1 次

    牽涉章節：Ch.38 Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease)、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  3. 藥物性痤瘡樣疹的藥物（lithium、isoniazid、glucocorticoids、高劑量 vitamin B 等）Drug-induced acneiform eruption culprits3 題101・111・112 年
    • 101 年第 11 題②③④問會引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（高劑量 vitamin B complex）；問會引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（lithium）；問會引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（isoniazid）
    • 111 年第 13 題ABCD問常見引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（lithium 屬之）；問常見引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（高劑量 vitamin B complex 屬之）；問常見引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的藥物（isoniazid 屬之）；問藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption）的致病藥物名單（G-CSF 不在名單內）
    • 112 年第 44 題D問藥物與副作用配對（lithium 可引起藥物性痤瘡樣疹（drug-induced acneiform eruption））

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.71 Acquired Perforating Disorders、Ch.80 Acne Variants and Acneiform Eruptions

  4. Pseudoporphyria 的致病藥物（naproxen、NSAIDs、diuretics）Pseudoporphyria culprit drugs3 題106・111・112 年
    • 106 年第 7 題C問可造成假性紫質症（pseudoporphyria）的藥物（voriconazole、furosemide、naproxen）
    • 111 年第 40 題D問可造成假性紫質症（pseudoporphyria）的藥物（naproxen、NSAIDs、diuretics）
    • 112 年第 27 題④問 naproxen 可引發假性紫質症（pseudoporphyria）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.97 Phototoxicity and Photoallergy

  5. 藥疹危險因子：活動性病毒感染（HHV-6、HIV、EBV）ADR risk: concurrent viral infection2 題104・115 年
    • 104 年第 34 題④問皮膚藥物不良反應的危險因子（同時有病毒感染）
    • 115 年第 50 題④問 AIDS 患者藥物不良反應機率較高（常見 sulfonamides、penicillin）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.168 Cutaneous Manifestations of HIV and Human T-Lymphotropic Virus

  6. Amiodarone 曝光處藍灰色色素沉著Amiodarone hyperpigmentation2 題陷阱 1 次101・110 年
    • 101 年第 40 題①問 amiodarone 可造成灰黑／藍灰色皮膚色素沉著
    • 110 年第 12 題②誘答問 amiodarone 色素沉著好發於曝光處（陷阱：同句誤稱 tetracycline 不會發生在曝光處）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 tetracycline 色素沉著只在黏膜、不在曝光處1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.77 Hypermelanoses

  7. DRESS／HSR 臨床表現（發燒、內臟侵犯如肝炎、exfoliative dermatitis、atypical lymphocytosis、淋巴結腫大）DRESS clinical features2 題101・103 年
    • 101 年第 43 題ABCD問急性肝炎屬於 DRESS 的內臟侵犯表現；問脫屑性皮膚炎（exfoliative dermatitis）屬於 DRESS 的皮膚表現；問非典型淋巴球增多（atypical lymphocytosis）屬於 DRESS 的表現；問光敏感環狀病灶不是 DRESS 的表現（屬藥物引起的 SCLE）
    • 103 年第 15 題①問藥物引起的脫屑性皮膚炎（DRESS 表現）常伴隨發燒

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  8. FDE 常見藥物（NSAIDs、acetaminophen、抗生素）Fixed drug eruption culprit drugs2 題陷阱 1 次109・112 年
    • 109 年第 13 題④問固定藥物疹（fixed drug eruption）常見致病藥物（NSAIDs、抗生素）
    • 112 年第 42 題④誘答問固定藥物疹常見致病藥物（陷阱：說不包含 acetaminophen，實為最常見之一）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 acetaminophen 不會引起 fixed drug eruption1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  9. 泛發性 FDE 似 TEN 但無系統侵犯、色素沉著明顯、預後佳Generalized FDE vs TEN2 題陷阱 1 次109・114 年
    • 109 年第 13 題①問泛發性固定藥物疹與毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis）的差異（少有系統侵犯、易留色素沉著）
    • 114 年第 32 題④誘答問泛發性固定藥物疹有無系統性侵犯（陷阱：說與 AGEP、DRESS 三者皆有，實為 FDE 沒有）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為泛發性 FDE 也有系統侵犯1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  10. FDE 用藥到發作時間（30 分鐘至 8–16 小時）Fixed drug eruption onset2 題109・114 年
    • 109 年第 13 題③問固定藥物疹服藥後的發作時間（30 分鐘至 8–16 小時）
    • 114 年第 32 題①問泛發性 FDE、AGEP、DRESS 從吃藥到發作時間的先後（FDE 最短）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  11. 鞭痕狀色素沉著的藥物（bleomycin、fluorouracil）Flagellate hyperpigmentation drugs2 題111・112 年
    • 111 年第 14 題C問 bleomycin 造成鞭痕狀（flagellate）而非網狀色素沉著
    • 112 年第 42 題①問造成鞭痕狀色素沉著（flagellate pigmentation）的藥物（fluorouracil、bleomycin）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.77 Hypermelanoses

  12. 藥疹危險因子：併用藥物交互作用ADR risk: drug-drug interaction1 題104 年
    • 104 年第 34 題②問皮膚藥物不良反應（adverse drug reactions）的危險因子（藥物交互作用）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  13. 藥疹危險因子：特定 HLA class I 對偶基因ADR risk: HLA alleles1 題104 年
    • 104 年第 34 題③問皮膚藥物不良反應的危險因子（特定 HLA，如 HLA-B*1502／carbamazepine）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  14. 藥疹危險因子：藥物代謝酶變異（acetylator phenotype）ADR risk: drug-metabolizing enzyme variants1 題104 年
    • 104 年第 34 題①問皮膚藥物不良反應的危險因子（藥物代謝酶變異）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  15. AGEP 病理（subcorneal pustules、乳頭真皮水腫、eosinophils、可有 vasculitis）AGEP histopathology1 題106 年
    • 106 年第 7 題D問急性廣泛性發疹性膿疱症（AGEP）的常見藥物及與膿疱型乾癬（pustular psoriasis）的病理鑑別

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  16. 藥物性 lupus 血清學（ANA、antihistone＋；anti-dsDNA 多陰性）Drug-induced lupus serology1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 40 題A誘答問藥物性紅斑性狼瘡（drug-induced lupus）的血清學（陷阱：anti-dsDNA 通常陰性）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為藥物性紅斑性狼瘡（drug-induced lupus）的 anti-dsDNA、anti-ssDNA 也常陽性1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  17. DRESS 後自體免疫甲狀腺疾病（症狀後數月出現）DRESS autoimmune thyroid sequelae1 題115 年
    • 115 年第 41 題C問 DRESS 後續的自體免疫甲狀腺疾病（症狀後數月可出現甲狀腺亢進）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  18. DRESS 不一定有 eosinophilia（atypical lymphocytosis 先出現）DRESS: eosinophilia not mandatory1 題106 年
    • 106 年第 7 題A問 DRESS 是否一定有嗜酸性球增多（eosinophilia）（沒有也不能排除）

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  19. DRESS 用藥到發病 1–6 週DRESS latency1 題115 年

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  20. 藥疹潛伏期比較（FDE < AGEP < DRESS）Drug eruption latency comparison1 題114 年
    • 114 年第 32 題①問 generalized FDE、AGEP、DRESS 用藥到發疹時間的先後（FDE < AGEP < DRESS）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  21. 藥物性 exfoliative dermatitis 伴隨表現（發燒、淋巴結腫大、器官腫大、水腫）Drug-induced exfoliative dermatitis features1 題103 年
    • 103 年第 15 題①②③④問藥物引起的脫屑性皮膚炎（exfoliative dermatitis）的伴隨症狀（發燒）；問藥物引起的脫屑性皮膚炎（exfoliative dermatitis）的伴隨症狀（淋巴結腫大）；問藥物引起的脫屑性皮膚炎（exfoliative dermatitis）的伴隨症狀（器官腫大）；問藥物引起的脫屑性皮膚炎（exfoliative dermatitis）的伴隨症狀（水腫）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  22. 藥物性 linear IgA disease 黏膜／結膜侵犯較少、停藥緩解、可似 TENDrug-induced linear IgA disease features1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 30 題④誘答問藥物性線狀 IgA 疾病（drug-induced linear IgA disease）的黏膜侵犯（陷阱：比特發性較少出現黏膜或結膜病灶）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為藥物性 linear IgA disease 較常侵犯黏膜／結膜1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  23. Drug-induced SCLE：光敏感丘疹鱗屑或環狀病灶Drug-induced SCLE: photosensitive annular lesions1 題101 年
    • 101 年第 43 題D問光敏感環狀病灶（photosensitive annular lesion）屬哪種藥物反應（drug-induced SCLE，非 DRESS）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  24. Drug-induced SCLE 常見藥物（terbinafine、thiazide、CCB、ranitidine）Drug-induced SCLE culprit drugs1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 12 題③誘答問最常引起藥物性亞急性皮膚紅斑性狼瘡（SCLE）的藥物（陷阱：藥物正確，錯在稱平均一週內發作）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 drug-induced SCLE 在用藥一週內發生1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  25. Drug-induced SCLE 潛伏期（terbinafine 約 5 週、thiazide 6 個月–5 年、CCB 3 年）Drug-induced SCLE latency1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 12 題③誘答問藥物性亞急性皮膚紅斑性狼瘡（SCLE）用藥到發病的時間（陷阱：依藥物而異，terbinafine 約 5 週，非一週內）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 drug-induced SCLE 在用藥一週內發生1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  26. Exanthematous（morbilliform）藥疹最常見（約 95%）Exanthematous drug eruption: most common1 題102 年
    • 102 年第 30 題①問最常見的皮膚藥物不良反應類型（exanthematous morbilliform eruption）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  27. FDE 好發部位（外生殖器、肛周）Fixed drug eruption sites1 題109 年
    • 109 年第 13 題②問固定藥物疹（fixed drug eruption）的好發部位（外生殖器、肛門周圍）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  28. Hand–foot skin reaction 由 multikinase inhibitors（sorafenib、sunitinib）引起Hand-foot skin reaction: multikinase inhibitors1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 12 題④誘答問 sorafenib 引起的手足皮膚反應類型（陷阱：sorafenib 引起 hand-foot skin reaction，hand-foot syndrome 是 capecitabine 等化療藥）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 sorafenib 的 HFSR 與化療藥的 hand–foot syndrome 搞混1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  29. Immune checkpoint inhibitor 皮膚反應（lichenoid、BP、SJS/TEN）Immune checkpoint inhibitor cutaneous reactions1 題112 年
    • 112 年第 42 題②問免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors）的皮膚不良反應（lichenoid、bullous pemphigoid 等）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  30. Minocycline-induced lupus（用藥約 2 年後、多關節炎、肝炎）Minocycline-induced lupus1 題102 年
    • 102 年第 30 題③問 minocycline 引起狼瘡（minocycline-induced lupus）的發生時間（約用藥兩年後）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  31. 化療相關 NEH（cytarabine 最常見；化療後 1–2 週）Chemotherapy-associated NEH: drugs and timing1 題106 年
    • 106 年第 16 題②問化療相關嗜中性外泌汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis）的發生時間（化療後兩週內）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  32. NEH 臨床表現（臉、耳、軀幹、四肢的紅紫色水腫斑塊）Neutrophilic eccrine hidradenitis: clinical features1 題106 年
    • 106 年第 16 題①問嗜中性外泌汗腺炎（NEH）的臨床表現與分布（四肢、軀幹、臉、耳的紅色斑塊）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  33. NEH 為自限性疾病（數天至數週消退）NEH: self-limited course1 題106 年

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  34. NEH 系統表現（常發燒；多在化療後嗜中性球低下時，無 neutrophilia 記載）NEH systemic features1 題106 年
    • 106 年第 16 題④誘答問嗜中性外泌汗腺炎（NEH）的系統表現（陷阱：常發燒但無嗜中性球上升，發燒合併 neutrophilia 是 Sweet syndrome）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  35. NSAIDs／ACEI 引起的 urticaria、angioedema 為 non–IgE-mediated（pseudoallergy）NSAID-induced urticaria: non-IgE mechanism1 題陷阱 1 次106 年
    • 106 年第 7 題B誘答問 NSAID 引起蕁麻疹與血管性水腫的機轉（陷阱：屬 non–IgE-mediated，非 IgE 媒介）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 NSAIDs 引起的蕁麻疹／血管性水腫是 IgE 媒介1 次

    牽涉章節：Ch.41 Urticaria and Angioedema、Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  36. 嚴重藥物反應警訊（Table 45-10：發燒、淋巴結腫大、紅皮症、臉部水腫、黏膜侵犯等）Warning signs of severe drug reaction1 題103 年
    • 103 年第 15 題②④問嚴重藥物反應的警訊（淋巴結腫大）；問嚴重藥物反應的警訊（水腫）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  37. Serum sickness-like reaction 的特徵（無 immune complex／低補體／血管炎）Serum sickness-like reaction1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 40 題B誘答問血清病樣反應（serum sickness-like reaction）的特徵（陷阱：沒有血管炎與低補體，那是真正 serum sickness）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為血清病樣反應（serum sickness-like reaction）有血管炎、低補體等免疫複合體表現1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

  38. Tetracycline 類色素沉著分布（曝光處、疤痕、發炎處、黏膜、內臟）Tetracycline hyperpigmentation distribution1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 12 題②誘答問 tetracycline 類色素沉著的分布（陷阱：也可見於曝光處，不只黏膜）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 tetracycline 色素沉著只在黏膜、不在曝光處1 次

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs

本章考題也考到的其他章考點（61）

考題

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115 年第 41 題Ch.45Ch.43Ch.44

關於藥物所引起的皮膚反應，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確多數 EM 與感染相關（HSV、Mycoplasma pneumoniae）；藥物引起 EM 雖有報告，但真正的關聯不太可能，很多其實是類似 EM 的其他疾病。Fitzpatrick 9e ch.43 p.723；Fitzpatrick 9e ch.43 p.727
  • B錯誤（本題答案）美國現行仿單建議用藥前檢測 HLA-B*1502 的對象是具遺傳高風險族群血統者（patients with ancestry in genetically at-risk populations）；此等位基因幾乎只見於亞洲廣大地區血統者，但各族群盛行率差異很大（Tegretol 仿單，DailyMed 2026）；且課本中 HLA-B*1502 是與 carbamazepine 引起的 SJS/TEN 相關，沒有列 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.44 p.745；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
  • C正確藥物過敏症候群（HSR/DRESS）多在接觸藥物後 1–6 週出現；免疫相關甲狀腺功能異常（亢進或低下）可能在症狀出現後 3–12 個月才發生。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750
  • D正確AGEP 是小而單一型態的非毛囊性無菌膿疱，集中在軀幹與皺摺處；常見藥物有 β-lactam、macrolide、quinolone、抗癲癇藥、sulfonamides、diltiazem、terbinafine。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
115 年第 50 題Ch.168Ch.118Ch.160Ch.45

下列敘述何者錯誤？

  • ①AIDS患者除了伺機性感染及腫瘤，也會出現發炎性皮膚病灶，例如plaque psoriasis, seborrheic dermatitis, papular pruritic eruption, eosinophilic pustular folliculitis等。其嚴重度與免疫狀態好壞無關，建議結合anti-retroviral therapy抗病毒藥物及症狀藥物，可以達到有效長期的控制。
  • ②Kaposi sarcoma(KS)為AIDS-defining disease之一，相比classic, endemic African, transplant-associated type KS，AIDS-related KS與HHV8的關聯性較小。
  • ③當病人出現distal subungual onychomycosis，要安排HIV檢測，因為其代表潛在免疫抑制狀態高度特異性表現。
  • ④在AIDS患者上，對許多藥物引起皮膚不良反應的機率較高，常見的包括sulfonamides和penicillin。AIDS的抗病毒藥物本身也常引起許多皮膚反應，常見的有morbilliform, urticarial, vasculitic或bullous eruptions。
選項

官方答案：C

①②③錯誤，答案 C。

  • ①錯誤這些發炎性皮膚病與免疫狀態有關：seborrheic dermatitis 的盛行率與嚴重度隨免疫抑制惡化而增加，PPE 病人 CD4 明顯較低，EF 與低 CD4 相關；psoriasis 也可因 HIV 嚴重度而惡化，HIV 病人常對治療反應差、易復發。Fitzpatrick 9e ch.168 p.3121-3123
  • ②錯誤所有型別的 KS（classic、endemic African、transplant-associated、AIDS-related）都由 HHV-8 引起，病灶中皆可偵測到 HHV-8 DNA，AIDS-related KS 並沒有比較不相關。Fitzpatrick 9e ch.168 p.3119；McKee 5e p.1848
  • ③錯誤對晚期免疫不全具高度特異性、應安排 HIV 檢測的是 proximal subungual onychomycosis，不是 distal subungual onychomycosis。Fitzpatrick 9e ch.168 p.3116
  • ④正確HIV 病人藥物疹發生率可高達一般人的 100 倍，sulfonamides 與 penicillins 是常見藥物；抗病毒藥物本身也常引起 morbilliform、urticarial、vasculitic 或 bullous eruptions。Fitzpatrick 9e ch.168 p.3109
114 年第 32 題Ch.45

關於acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), generalized fixed drug eruption (FDE)，和drug reaction with systemic symptoms (DRESS)，下列敘述何者正確？

  • ①從吃藥到藥物疹發作時間generalized FDE<AGEP<DRESS。
  • ②DRESS和AGEP通常都會有fever和lymphadenopathy。
  • ③AGEP呈現nonfollicular sterile pustules。
  • ④三者皆有systemic involvement。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確FDE 在服藥後 30 分鐘到 8–16 小時出現；AGEP 在用藥後 24–48 小時；DRESS 在 2–6 週（課本另寫 1–6 週）。所以 generalized FDE < AGEP < DRESS。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750；Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.45 p.752；Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
  • ②錯誤DRESS 有發燒與淋巴結腫大；AGEP 有發燒，但 Table 45-2 中 AGEP 的 lymphadenopathy 為 absent。Fitzpatrick 9e ch.45 p.752
  • ③正確AGEP 是小而單一型態的非毛囊性無菌膿疱（nonfollicular sterile pustules），集中在軀幹與皺摺處。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
  • ④錯誤泛發性 FDE 雖可類似 TEN，但沒有全身性侵犯（absence of systemic involvement）；有系統性表現的是 AGEP 與 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753-754
113 年第 13 題Ch.45Ch.54Ch.59Ch.58Ch.52

關於藥物所造成水疱病，以下敘述何者錯誤？

  • ①癌症免疫療法藥物immune checkpoint inhibitor with anti–programmed cell death receptor 1（anti–PD-1），腫瘤壞死因子阻斷劑etanercept和利尿劑furosemide皆可能誘發bullous pemphigoid。
  • ②攝入碘化物可能會加重或引發dermatitis herpetiformis的症狀，在以前可當作一種診斷的方式。
  • ③在藥物引發的linear IgA bullous dermatosis中，vancomycin是最常見的誘發藥物。
  • ④在藥物引發的pemphigus中，penicillin與captopril是最常見的誘發藥物。
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確與 bullous pemphigoid 相關的藥物包括 penicillamine、efalizumab、etanercept、furosemide；也有 anti–PD-1 免疫檢查點抑制劑治療後發生 BP 的報告。McKee 也把 furosemide 列為藥物性 BP 的重要原因（近年雖有人質疑），anti-PD-1 治療亦有 pemphigoid-like reactions 的報告。Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.652-653；McKee 5e p.669
  • ②正確口服 iodides 可加重或誘發 DH 的皮疹，以前曾用於診斷；有了 IgA 免疫螢光檢查後，這種激發試驗已淘汰。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1005
  • ③正確可誘發 linear IgA bullous dermatosis 的藥物很多，最常報告的是 vancomycin。McKee 亦寫 drug-induced linear IgA disease 最常與靜脈注射 vancomycin 相關，DIF 依定義皆有沿基底膜的 linear IgA 沉積。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.58 p.995；McKee 5e p.651
  • ④錯誤（本題答案）Drug-induced pemphigus 最重要的藥物是 penicillamine 與 captopril（含 thiol／sulfhydryl 基團），不是 penicillin；penicillin 雖列在 Table 45-11，但不是最常見者。McKee 亦寫致病藥物多屬 thiol 類（penicillamine、captopril、bucillamine、thiopronine），penicillin 只是含硫、可形成 -SH 基的其他藥物之一。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.45 p.761；McKee 5e p.653
112 年第 42 題Ch.45Ch.77Ch.44Ch.32Ch.54

關於藥物不良反應/副作用，下列敘述何者正確？

  • ①Fluorouracil和bleomycin皆可能是造成flagellated pattern skin pigmentation的藥物。
  • ②Immune checkpoint point inhibitors可能引起lichen planus-like eruptions、bullous pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis(SJS/TEN)等的皮膚不良反應。
  • ③Allopurinol是國人引起的嚴重藥物過敏反應(如SJS/TEN)的常見藥物之一，台灣的研究發現和HLA-B*5801有強烈相關。
  • ④常見引發fixed drug eruption的藥物，包括sulfonamide和tetracycline類抗生素、非類固醇抗發炎藥（NSAID），但不包含acetaminophen。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確藥物引起的鞭痕狀（flagellated）色素沉著：fluorouracil 與 bleomycin；bleomycin 通常在累積劑量 90–285 mg 後出現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.755；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3484
  • ②正確Immune checkpoint inhibitors 常見 lichenoid drug eruption（約 17%），anti-PD-1 治療後也有 bullous pemphigoid 的報告。Fitzpatrick 9e 未明確寫出 ICI 會引起 SJS/TEN，但 McKee 列出 ipilimumab（anti-CTLA-4）可併發 TEN，anti-PD-1 則以 lichenoid dermatitis 最常見，也有 pemphigoid-like reactions；組織學上 checkpoint inhibitor 反應多為類似 lichen planus 的 lichenoid interface dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；McKee 5e p.669
  • ③正確台灣漢人中 HLA-B*5801 與 allopurinol 引起的 EN 強烈相關，且關聯強度高於日本與歐洲。McKee 亦寫 HLA-B*5801 與漢人 allopurinol 引起的 SJS 相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.266
  • ④錯誤Acetaminophen 正是 FDE 最常見的致病藥物之一（與 NSAIDs、抗生素並列）。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
112 年第 44 題Ch.71Ch.73Ch.74Ch.45Ch.80

以下哪一個藥物及藥物可能造成的副作用配對錯誤?

選項

官方答案：A

A 配對錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）長期 D-penicillamine 造成的穿透性疾病是 elastosis perforans serpiginosa（EPS），不是 Kyrle disease；McKee 描述 penicillamine 誘發的 EPS 彈性纖維呈鋸齒狀的「lumpy-bumpy」外觀，可能因局部銅耗竭導致彈性纖維形成異常。Kyrle disease 主要與 CKD、DM 相關。Fitzpatrick 9e ch.71 p.1205；McKee 5e p.345-346
  • B正確Oral contraceptives 與其他荷爾蒙治療是 erythema nodosum 常見的藥物原因，低劑量 estrogen 問世後已減少。Fitzpatrick 9e ch.73 p.1256
  • C正確含 protease inhibitor 的 HAART 可在用藥 2 年以上後造成臉、軀幹、四肢皮下脂肪流失與中央脂肪堆積的 lipodystrophy。Fitzpatrick 9e ch.74 p.1301
  • D正確Lithium 與 phenytoin、isoniazid、高劑量 vitamin B complex 等都可引起類似 steroid folliculitis 的單一型態 drug-induced acneiform eruption。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
111 年第 13 題Ch.45Ch.80

以下何種不是常見會引起drug-induced acneiform eruptions的藥物？

選項

官方答案：D

G-CSF 不是常見會引起 acneiform eruption 的藥物，答案 D。

  • A會引起Lithium 是課本列出的 drug-induced acneiform eruption 藥物。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • B會引起高劑量 vitamin B complex 可引起單一型態、瀰漫性的丘疹，類似 steroid folliculitis，列於 Table 80-1。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • C會引起Isoniazid 同時列在 ch45 與 Table 80-1 的 acneiform eruption 名單中。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • D本題答案G-CSF 是 drug-induced Sweet syndrome 最常見的藥物，也會引起 drug-induced vasculitis，但不在 acneiform eruption 的名單中。Fitzpatrick 9e ch.36 p.587；Fitzpatrick 9e ch.45 p.756
111 年第 40 題Ch.45Ch.97Ch.52Ch.61Ch.124

關於藥物造成之皮膚表現，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：D

D 正確，答案 D。

  • A錯誤Drug-induced lupus 最常見的血清學異常是 homogeneous 型 ANA 陽性，antihistone 抗體可達 95%；但 anti-dsDNA 通常陰性，anti-ssDNA 則常陽性。McKee 也寫多數病例 ANA 陽性、antihistone 抗體常見，anti-TNF-α 引起者的 anti-dsDNA 陽性率則較其他藥物高。Fitzpatrick 9e ch.45 p.756；McKee 5e p.651
  • B錯誤Serum sickness–like reaction 有發燒、皮疹（多為 urticarial）與關節痛，可有淋巴結腫大與 eosinophilia；但和真正的 serum sickness 不同，沒有 immune complexes、hypocomplementemia、vasculitis 與腎臟病灶。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
  • C錯誤Penicillamine、captopril 等含 thiol 藥物確實是 drug-induced pemphigus 的主要藥物，但約 25% 病人 ANA 陽性，不是小於 10%。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.52 p.914
  • D正確（本題答案）Pseudoporphyria 相關藥物包括 naproxen 及其他 NSAIDs、diuretics（furosemide、torsemide）、tetracyclines 等，naproxen 是最常報告的藥物。McKee 也列 furosemide 等利尿劑與 NSAIDs（尤其 naproxen）為最常見藥物，組織學與 porphyria cutanea tarda 相同。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.97 p.1658；McKee 5e p.653
110 年第 12 題Ch.45Ch.77Ch.97Ch.61Ch.195Ch.194

關於藥物所引起的皮膚反應，下列敘述何者錯誤？

  • ①acute generalized exanthematous pustulosis的發生，常和macrolide及β-lactam等抗生素有相關，會在軀幹及對磨部位(intertriginous region)出現膿泡，也常會引發關節炎。
  • ②amiodarone會引起sun-exposed areas的色素沈著，而tetracycline 主要是引起粘膜的色素沈著，不會發生在sun-exposed areas。
  • ③最常引起subacute cutaneous lupus erythematosus 的藥物包括terbinafine，thiazide diuretics 等。通常在用藥後平均一週內，就會引發此皮膚症狀。
  • ④sorafenib較常引起hand-foot syndrome，而非hand-foot skin reaction。
選項

官方答案：E

四個敘述都錯誤，答案 E。

  • ①錯誤AGEP 常與 macrolide、β-lactam 相關，膿疱集中於軀幹與皺摺處，這些正確；但其全身表現是發燒、neutrophilia、肝指數上升、腎功能不全與肋膜積液，Table 45-2 中 AGEP 的 arthralgia 為 absent，並不常引發關節炎。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.45 p.752
  • ②錯誤Amiodarone 造成曝光處的藍灰色色素沉著正確；但 tetracyclines 的色素沉著可見於曝光處、痤瘡疤痕、先前發炎處、黏膜與內臟，並非不會發生在曝光處（minocycline type 3 即為光加重的瀰漫性褐色色素沉著）。McKee 也寫 minocycline type III 為瀰漫性泥褐色色素沉著、在曝光處加重，口腔黏膜色素沉著反而少見。Fitzpatrick 9e ch.45 p.755；Fitzpatrick 9e ch.77 p.1365；McKee 5e p.645；McKee 5e p.646
  • ③錯誤Drug-induced SCLE 最常見的藥物確實包括 terbinafine、thiazide diuretics、calcium channel blockers、ranitidine；但發生時間依藥物而異，terbinafine 平均 5 週、calcium channel blockers 3 年、thiazides 6 個月到 5 年，不是一週內。Fitzpatrick 9e ch.45 p.756
  • ④錯誤Sorafenib、sunitinib 等 multikinase inhibitors 引起的是 hand–foot skin reaction（HFSR）；hand–foot syndrome 則是 capecitabine 等傳統化療藥的反應。McKee 也明確區分兩者：HFSR 見於最多三分之二使用 sorafenib／sunitinib 的病人，病灶局限並伴角化過度，組織學有 vacuolar interface change、dyskeratotic keratinocytes 與變薄的顆粒層。Fitzpatrick 9e ch.45 p.758；Fitzpatrick 9e ch.195 p.3600；McKee 5e p.667-668；McKee 5e p.671

附註Fitzpatrick ch195 列 sorafenib 的併發症時寫成 hand–foot syndrome，與 ch45 Table 45-7 的 hand–foot skin reaction 用詞不一致；ch45 與 McKee p.667-668 都把 sorafenib 的反應寫為 HFSR，並與化療藥的 hand-foot syndrome 區分，依此判定④錯誤。

109 年第 13 題Ch.45Ch.44

關於固定藥物疹(fixed drug eruption，FDE)，下列敘述何者正確？

  • ①當固定藥物疹泛發於全身時會和毒性表皮溶解症(toxic epidermal necrolysis)很相似，但是固定藥物疹少有全身系統性侵犯(systemic involvement)，且易留下色素沉著
  • ②固定藥物疹雖然可發生於身上任何部位，但常見於外生殖器和肛門周圍
  • ③固定藥物疹可發生於服藥後30分鐘至8~16小時
  • ④常見造成固定藥物疹的藥物是非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)和抗生素
選項

官方答案：E

四個敘述都正確，答案 E。

  • ①正確泛發性 FDE 可類似 TEN，但沒有全身性侵犯、色素沉著更明顯；ch44 也指出 generalized bullous FDE 黏膜侵犯輕、沒有內臟併發症，預後好得多。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753-754；Fitzpatrick 9e ch.44 p.739
  • ②正確FDE 常見於外生殖器與肛門周圍，但可發生在任何部位。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
  • ③正確FDE 可在服藥後 30 分鐘到 8–16 小時出現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
  • ④正確最常見的致病藥物是 NSAIDs、acetaminophen 與抗生素。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
108 年第 35 題Ch.24Ch.45

關於過敏性接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)，下列何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確致敏期一般持續 10–15 天且通常無症狀，約略相當於兩星期。McKee 指出 ACD 的臨床與組織學變化是在 elicitation phase 由活化的 CLA+ T cells 釋放 cytokines 所造成。Fitzpatrick 9e ch.24 p.397；McKee 5e p.206
  • B正確ACD 即使暴露是雙側（例如鞋子、手套過敏）也不一定雙側發作；均勻接觸時皮疹也常呈片狀分布。Fitzpatrick 9e ch.24 p.398
  • C正確對 PPD 或 glyceryl monothioglycolate（燙髮劑）高度敏感者可出現明顯頭皮水腫與結痂；懷疑過敏時以 patch test 找出過敏原，PPD 是染髮劑中最常見的相關過敏原。Fitzpatrick 9e ch.24 p.399；Fitzpatrick 9e ch.24 p.400
  • D錯誤（本題答案）Baboon syndrome 屬於 systemic contact dermatitis：已致敏者經「全身性途徑」（口服、注射、吸入等）再暴露，出現臀部與大腿內上側的紅斑，並非局部皮膚再次接觸；後來也被擴充指稱不需先前皮膚致敏的藥物反應（SDRIFE）。McKee 亦說明已經皮膚致敏者食入或吸入過敏原、經血行到達皮膚可引發 systemic ACD，例如已致敏者接觸金屬汞後出現以屈側為主的 Baboon syndrome。Fitzpatrick 9e ch.24 p.402；McKee 5e p.206；McKee 5e p.664
107 年第 3 題Ch.25Ch.24Ch.45

以下關於截肢者斷肢(stump of amputee)產生的皮膚問題和造廔口附近(peristomal)的皮膚問題的比較，何者正確？

  • ①因為長期悶熱潮濕，這兩種位置的皮膚問題與常見的皮膚病表現往往不同，若發生感染時不易分辨，建議多做細菌培養。
  • ②斷肢(stump)與義肢(prosthesis)不合，可能造成壓力不均或是磨擦進而導致皮膚狀況；造廔接口(stoma appliance)大小不合則易造成腸液或是尿液滲漏，往往造成皮膚的刺激。跨團隊合作，調整其吻合程度可以改善很多皮膚問題。
  • ③斷肢產生皮膚炎常要考慮是否為過敏性接觸性皮膚炎；造廔口附近的皮膚則以刺激性皮膚炎為主，過敏性接觸性皮膚炎較不常見。
  • ④服用nicorandil可能與皮膚潰瘍有關，如果截肢或造廔患者有不易癒合的皮膚潰瘍，又正在口服nicorandil，應考慮停用此藥。
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確殘肢與造瘻口周圍長期悶熱潮濕、受壓，皮膚病表現常不典型，感染與皮膚炎不易區分，宜做細菌培養。9e 一般原則：摩擦與出汗造成的皮膚病可再合併其他問題，小傷口易受 staphylococci、streptococci 感染。Fitzpatrick 9e ch.25 p.418；Fitzpatrick 9e ch.27 p.448
  • ②正確義肢不合造成壓力不均與摩擦；造瘻袋開口大小不合導致腸液或尿液滲漏、刺激皮膚。與義肢師、造口護理師跨團隊調整吻合度可改善多數問題。9e 只在一般原則中說明摩擦與濕乾循環造成刺激性皮膚炎。Fitzpatrick 9e ch.25 p.418
  • ③正確殘肢皮膚炎約三分之一為對承筒材料（樹脂、橡膠、泡棉襯墊）或外用品的 ACD，應做 patch test；造瘻口周圍則以刺激性皮膚炎為主，ACD 較少見。9e 有類似例子：護脛摩擦造成的刺激性皮膚炎可合併對橡膠化學物的 ACD。Fitzpatrick 9e ch.25 p.418；Fitzpatrick 9e ch.24 p.405
  • ④正確Nicorandil 可引起難癒合的深在性潰瘍（口腔、肛門、造瘻口周圍、皮膚），停藥後才會癒合，因此應與心臟科討論後停藥。Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 皆未記載此不良反應。Fitzpatrick 9e ch.25 p.418

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有截肢者與造瘻者皮膚問題的專節，也沒有 nicorandil 潰瘍的記載，題目內容應出自舊版或 Rook 專章；各敘述只能以刺激性與過敏性接觸性皮膚炎的一般原則佐證。現行文獻觀念未變：殘肢皮膚炎約三分之一為 ACD 應做 patch test，造瘻口周圍以滲漏所致刺激性皮膚炎最常見，nicorandil 相關潰瘍須停藥才能癒合。

107 年第 12 題Ch.38Ch.45

關於Subcorneal pustular dermatosis (SPD)，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：C

C 正確，答案 C。

  • A錯誤SPD 較常見於女性及 40 歲以上成人，雖可發生於任何年齡，但並非主要發生在小孩。Fitzpatrick 9e ch.38 p.617
  • B錯誤SPD 主要對稱分布於腋下、鼠蹊、腹部、乳房下與四肢屈側，不是手臂伸側；罕見侵犯臉、手掌與腳掌，頭皮與黏膜則總是不受侵犯。Fitzpatrick 9e ch.38 p.618
  • C正確（本題答案）SPD 沒有系統症狀、例行檢驗無異常；AGEP 則分布廣泛、急性發燒起病，通常在用藥 24–48 小時後出現（最常見為 β-lactam、macrolide）。Fitzpatrick 9e ch.38 p.618；Fitzpatrick 9e ch.38 p.619；Fitzpatrick 9e ch.45 p.751
  • D錯誤首選治療是 dapsone 50–150 mg/day，反應比 dermatitis herpetiformis 慢，但多數可達完全緩解；doxycycline 不是第一線。Fitzpatrick 9e ch.38 p.619
106 年第 7 題Ch.45Ch.41Ch.97

有關cutaneous drug eruption 的描述，下列何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確HSR／DRESS 只有部分病人在初期出現 atypical lymphocytosis，之後「可能」出現 eosinophilia；所以抽血沒有 eosinophilia 不能排除 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750
  • B錯誤（本題答案）藥物引起的 urticaria／angioedema 多數是 IgE-mediated（如 penicillin），但 NSAIDs 與 ACE inhibitors 引起的屬於 non–IgE-mediated，是直接、非特異性地釋放 histamine 或其他介質；ch41 也把 NSAIDs 歸為經 COX-1 抑制作用的 pseudoallergy。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.41 p.692；Fitzpatrick 9e ch.41 p.694
  • C正確Pseudoporphyria 以 naproxen 最常見，其他致病藥物包括 furosemide、torsemide、voriconazole、tetracyclines 等。McKee 亦列 furosemide、NSAIDs（尤其 naproxen）為最常見藥物，近年也有 voriconazole 的報告。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1658；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.653
  • D正確AGEP 常見藥物包括 β-lactam、macrolide；McKee 描述其病理為 subcorneal 和／或 intraepidermal pustules 合併 spongiosis、真皮乳頭水腫，淺層真皮血管周圍浸潤含明顯 neutrophils 與數量不等的 eosinophils，相當比例可見 leukocytoclastic vasculitis；pustular psoriasis 是主要鑑別診斷。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；McKee 5e p.655；McKee 5e p.656

附註Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都只列出 AGEP 的典型病理並把 pustular psoriasis 列為鑑別診斷，沒有逐項比較兩者；D 所說「spongiform subcorneal pustules 比 pustular psoriasis 多」並非課本原文（spongiform pustule 在 pustular psoriasis 也很典型），papillary dermal edema、eosinophils 與 vasculitis 才是較能支持 AGEP 的特徵。

106 年第 16 題Ch.45Ch.190Ch.36

關於neutrophilic eccrine hidradenitis(NEH)，下列敘述何者正確？

  • ①臨床表現為出現於四肢、軀幹、頸部、臉及耳朵等的疼痛或會癢的紅色斑塊或丘疹
  • ②如果是和化學治療相關的話，典型發生於開始化療後的兩週內
  • ③是自限性的疾病，數週內漸漸緩解
  • ④經常可見合併發燒及嗜中性球上升
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確NEH 表現為暗紅到紫紅色的水腫性斑塊，可無症狀或觸痛，可見於臉部（含眼周）、軀幹與四肢；McKee 描述為無症狀或觸痛的紅色至紫紅色斑疹、丘疹、斑塊、結節，以軀幹與上肢最常見，也可侵犯臉部，並有雙側耳朵觸痛性紅斑的報告。兩本都沒有特別提到搔癢。Fitzpatrick 9e ch.45 p.757；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3483；McKee 5e p.671-672
  • ②正確化療相關 NEH 最常與 cytarabine 相關（doxorubicin、bleomycin 等也有）。Fitzpatrick 9e 沒有寫出發生時間，但 McKee 指出皮疹最常在開始化療後 1–2 週內出現（within 1 or 2 weeks of starting chemotherapy）。Fitzpatrick 9e ch.190 p.3483；Fitzpatrick 9e ch.45 p.758；McKee 5e p.671-672
  • ③正確NEH 是良性、自限性疾病，Fitzpatrick 寫病灶會在數天內自行消退；McKee 寫病灶脫屑後通常在 1–3 週內自行癒合，一般不留色素沉著或疤痕。Fitzpatrick 9e ch.45 p.757；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3483；McKee 5e p.671-672
  • ④錯誤McKee 寫病人常有發燒（commonly febrile），但兩本都沒有提到嗜中性球上升；NEH 多發生在接受誘導化療的 AML 病人，McKee 也記載過嗜中性球低下病人出現同樣臨床表現。以發燒合併 neutrophilia 為特徵的是 Sweet syndrome。Fitzpatrick 9e ch.36 p.600；Fitzpatrick 9e ch.36 p.587；Fitzpatrick 9e ch.45 p.757；McKee 5e p.671-672

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。①②③都有課本支持：McKee 寫 NEH 可見於軀幹、上肢、臉部及耳朵，最常在開始化療後 1–2 週內出現，1–3 週內自行癒合。疑義在④：McKee 寫病人常有發燒，所以「合併發燒」本身並不算錯；但 Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有提到嗜中性球上升，這個說法兩本都無法證實或否定。出題本意應是指 NEH 病人多半在化療後嗜中性球低下，並非 neutrophilia，故④錯誤，答案 C。

106 年第 27 題Ch.44Ch.45

有關嚴重皮膚藥物不良反應包括Stevens-Johnson syndrome(SJS), Toxic epidermal necrolysis (TEN) 和Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) 的描述，下列何者正確？

  • ①Granulysin 在SJS/TEN 扮演keratinocyte細胞毒殺作用
  • ②Oxicam NSAIDs, Diclofenac, Aspirin都是導致SJS/TEN的高風險藥物
  • ③Natural killer T cell 和 drug-specific CD8+ T lymphocytes的細胞毒殺作用為造成表皮細胞壞死的重要機轉
  • ④目前台灣及美國FDA建議亞裔族群在使用Carbamazepine前應檢測 HLA-B*1502 可避免產生Carbamazepine 的嚴重皮膚藥物不良反應，包括SJS/TEN 和DRESS
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Granulysin 是 EN 中殺死 keratinocyte 的主要可溶性死亡媒介；水疱液中的濃度遠高於 perforin、granzyme B、Fas-L，在小鼠真皮注射即可造成 EN 樣病灶。McKee 也指出 granulysin 是水疱中主要的細胞毒性蛋白，注射到小鼠皮膚可產生類似 TEN/SJS 的水疱。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.267
  • ②錯誤Oxicam 類 NSAID 是高風險，但 diclofenac 是中度風險，aspirin 不在高風險名單中。Fitzpatrick 9e ch.44 p.734
  • ③正確早期病灶中可見 natural killer T cells（NKT）與 drug-specific CD8+ T 淋巴球等細胞毒性細胞，誘發 keratinocyte 大量凋亡。McKee 指出水疱中的發炎細胞是 cytotoxic T lymphocytes 與 natural killer cells，表皮內以 CD8+ 細胞為主。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.267
  • ④錯誤美國現行仿單建議用藥前檢測 HLA-B*1502 的對象是具遺傳高風險族群血統者（patients with ancestry in genetically at-risk populations）；此等位基因幾乎只見於亞洲廣大地區血統者，但各族群盛行率差異很大（Tegretol 仿單，DailyMed 2026）；而且課本中 HLA-B*1502 是與 carbamazepine 引起的 SJS/TEN 相關，沒有列 DRESS。Fitzpatrick 9e ch.44 p.745；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
104 年第 13 題Ch.97Ch.45Ch.124

關於photosensitivity，下列敘述何者正確？

  • ①photosensitivity可以分為phototoxicity和photoallergy兩大類
  • ②主要是因為外用或是全身性使用的物質與UVA反應造成皮膚的發炎反應
  • ③由NSAID引起的pseudoporphyria患者，如仍須使用止痛劑時，建議改用indomethacin或sulindac等，較不易引起光敏感。
  • ④病史及病灶分佈是診斷的重要依據，用phototest或photopatch test有助於確定診斷。
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確外源性物質引起的 photosensitivity 分為 phototoxicity（直接組織傷害）與 photoallergy（type IV delayed hypersensitivity）兩大類。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1657
  • ②正確光敏感是外用或全身性物質吸收其作用光譜的輻射所致，通常是 UVA；多數全身性 phototoxic agents 的 action spectra 在 UVA（porphyrins、fluorescein 等染料例外，在可見光）。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1657；Fitzpatrick 9e ch.97 p.1662
  • ③正確NSAID 引起 pseudoporphyria 而仍需止痛時，應改用不同類別或光敏性較低的 NSAID，例如 indomethacin 或 sulindac。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1663
  • ④正確接觸光敏感物質的病史最重要，皮疹分布（全身性 vs 局部）也是重要線索；病史與理學檢查不足時，phototest 與 photopatch test 是評估中不可或缺的一環。Fitzpatrick 9e ch.97 p.1663-1664
104 年第 33 題Ch.32Ch.45

以下哪些藥物可能誘發lichenoid drug eruptions？

  • ①penicillamine
  • ②-adrenergic blocking agents
  • ③angiotensin-converting enzyme (ACE)- inhibitors
  • ④tumor necrosis factor (TNF)- antagonists, 例如infliximab, etanercept , adalimumab等。
選項

官方答案：E

四種藥物都可能誘發 lichenoid drug eruption，答案 E。

  • ①正確Penicillamine 列於 Table 32-2「Most Likely」誘發藥物，也是口腔 lichenoid reaction 的誘發物。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.45 p.755
  • ②正確β-Blockers 屬於最常見（Most Likely）的誘發藥物之一（題目的「-adrenergic」應為 β-adrenergic）。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.45 p.755
  • ③正確ACE inhibitors（特別是 captopril）列於「Less Likely」誘發藥物，也可誘發口腔 lichenoid eruption。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.45 p.755
  • ④正確TNF-α inhibitors（etanercept、infliximab、adalimumab、certolizumab）列於 Table 32-2；課本也提到 TNF-α inhibitor 相關 lichenoid reaction 可能與 type I IFN 上調有關。Fitzpatrick 9e ch.32 p.528；Fitzpatrick 9e ch.32 p.537
104 年第 34 題Ch.45Ch.44

下列哪些因素被認為可能與皮膚藥物不良反應(adverse drug reactions)有關？

  • ①藥物代謝酶的變異。
  • ②藥物之間的互相作用(drug-drug interaction) 。
  • ③帶有特殊的human leukocyte antigen (HLA) 。
  • ④病患同時有一些病毒感染的情況。
選項

官方答案：E

四個都是課本列出的危險因子，答案 E。

  • ①正確體質因子包括藥物代謝酶的藥物遺傳學變異，例如 acetylator phenotype 影響 hydralazine、procainamide、isoniazid 引起藥物性狼瘡的風險；芳香族抗癲癇藥的毒性代謝物無法解毒時易發生過敏症候群。Fitzpatrick 9e ch.45 p.759-760
  • ②正確後天因子：同時使用其他藥物會改變藥物疹的發生頻率。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760
  • ③正確特定 HLA class I 對偶基因與嚴重藥物反應相關，例如 HLA-B*1502／carbamazepine 引起的 SJS-TEN、HLA-B*5801／allopurinol、HLA-B*5701／abacavir。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；Fitzpatrick 9e ch.44 p.735
  • ④正確活動性病毒感染會改變藥物疹的發生頻率；藥物過敏症候群常見 HHV-6 再活化。EN 的部分也指出 HIV 感染者風險增加。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；Fitzpatrick 9e ch.44 p.733
103 年第 15 題Ch.45

致病藥物引起的exfoliative dermatitis通常會伴隨哪些症狀？

  • ①Fever。
  • ②Lymphadenopathy。
  • ③Organomegaly。
  • ④Edema。
選項

官方答案：E

四項都可伴隨，答案 E。

  • ①正確藥物引起的 exfoliative dermatitis 多屬 hypersensitivity syndrome reaction（DRESS）的皮膚表現，Table 45-2 列 fever 為 present；dapsone hypersensitivity syndrome 的皮疹最常是 exfoliative dermatitis，且必有發燒、皮疹、肝炎三聯症。McKee 指出 DRESS 的臨床表現包括發燒與紅皮症樣（erythrodermatous）皮疹，且 DRESS 定義即為發燒、皮疹與系統侵犯三聯症。Fitzpatrick 9e ch.45 p.752；Fitzpatrick 9e ch.187 p.3428；McKee 5e p.640-641
  • ②正確Table 45-2 中 HSR 的 lymphadenopathy 為 present；Table 45-10 也把 lymphadenopathy 列為嚴重藥物反應的警訊。McKee 寫紅皮症病人通常有淋巴結腫大（dermatopathic lymphadenopathy），DRESS 也常見觸痛性淋巴結腫大。Fitzpatrick 9e ch.45 p.752；Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；McKee 5e p.216；McKee 5e p.640-641
  • ③正確HSR 有內臟器官侵犯（肝、腎、CNS 等）；9e 沒有直接寫 organomegaly，但同為抗癲癇藥引起的 pseudolymphoma 多數病人有發燒、明顯淋巴結腫大與肝脾腫大。McKee 寫 DRESS 有肝炎（70–95%）、腎、肺、心臟等系統侵犯，但同樣沒有直接寫 organomegaly。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750；Fitzpatrick 9e ch.45 p.752；Fitzpatrick 9e ch.45 p.756；McKee 5e p.640-641
  • ④正確Fitzpatrick 9e 沒有直接描述藥物性紅皮症的水腫，Table 45-10 把明顯臉部侵犯合併水腫或腫脹列為嚴重藥物反應的警訊；McKee 則明確寫 DRESS 有臉部或眼周水腫（facial or periorbital edema），並可表現為紅皮症樣皮疹。Fitzpatrick 9e ch.45 p.760；McKee 5e p.640-641

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 已沒有獨立的 erythroderma／exfoliative dermatitis 章節（舊版才有，列出藥物性紅皮症常伴發燒、淋巴結腫大、器官腫大與水腫）。①②④可由 Fitzpatrick ch45 的 HSR 表格與 McKee 的 DRESS／紅皮症段落支持（發燒、紅皮症樣皮疹、淋巴結腫大、臉部水腫）；只有③organomegaly 兩本都沒有直接寫在藥物性 exfoliative dermatitis 或 DRESS 下（只寫內臟侵犯與肝炎）。現行文獻觀念未變：藥物引起的紅皮症常是 DRESS 的表現，可伴發燒、淋巴結腫大、內臟侵犯與水腫。

102 年第 2 題Ch.52Ch.45

下列關於drug-induced pemphigus之敘述何者為非?

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。

  • A正確Penicillamine 與 captopril 等含 thiol 的藥物最常引起 drug-induced pemphigus，停藥是治療第一步。Fitzpatrick 寫部分（some, but not all）病人停藥後緩解；McKee 則明言含 sulfhydryl 的 thiol 類藥物停藥後大多數病人症狀消失，nonthiol 類較少緩解。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914-915；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.187
  • B正確Drug-induced pemphigus 不論在免疫螢光或免疫化學上都和 sporadic PF／PV 相似，病理也一樣；早期 PV 與 PF 病灶都可能出現 eosinophilic spongiosis。McKee 也指出 drug-induced pemphigus 組織學與 sporadic 型相似（ch14 稱無法區分），eosinophilic spongiosis 則列為 pemphigus 常見的表現之一。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.52 p.921-922；McKee 5e p.187；McKee 5e p.653；McKee 5e p.216
  • C正確大多數 drug-induced pemphigus 病人的 direct 與 indirect immunofluorescence 呈陽性（positive in most of these patients）；McKee 同樣寫 most, but not all 陽性，另引一組 10 例全部 DIF 陽性；兩本都沒有寫 90% 這個數字。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；McKee 5e p.187；McKee 5e p.653
  • D錯誤（本題答案）抗體 titer 與疾病活性只有正但不完美（positive, but imperfect）的相關，個別病人的活性不一定和 IIF titer 平行，臨床上追蹤病情比追蹤 titer 重要；「一定呈正相關」是錯的。McKee 雖寫 PV 的 titer 與病情密切平行，但也指出 drug-induced pemphigus 的循環抗體變異大（一組 10 例中 80% 測得），「titer 通常很高且一定正相關」不成立。Fitzpatrick 9e ch.52 p.920；McKee 5e p.174；McKee 5e p.653

附註C 的「90%」兩本課本都沒有明寫；Fitzpatrick 與 McKee 都寫大多數（most, but not all）DIF 陽性。

102 年第 30 題Ch.45Ch.58Ch.61

關於cutaneous adverse drug eruptions (CADE)的描述何者錯誤?

  • ①exanthematous morbilliform eruption 為最常見的CADE類型
  • ②最常引發 acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) 的藥物為 beta-lactam and macrolide antibiotics and calcium channel blockers
  • ③minocyclin-induced lupus 通常發生於給藥兩年後
  • ④與 idiopathic linear IgA disease 比較，drug-induced linear IgA disease 較常發生 mucosal or conjunctival lesions
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確Exanthematous（morbilliform、maculopapular）drug eruption 是最常見的藥物疹，約占 95%。Fitzpatrick 9e ch.45 p.749
  • ②正確AGEP 最常與 β-lactam、macrolide、quinolone 抗生素、抗癲癇藥、sulfonamides、calcium channel blockers（diltiazem）及 terbinafine 相關。Fitzpatrick 9e ch.45 p.751；Fitzpatrick 9e ch.45 p.752
  • ③正確Minocycline-induced lupus 通常在治療約 2 年後發生，表現為對稱性多關節炎，常合併肝炎。Fitzpatrick 9e ch.45 p.756
  • ④錯誤（本題答案）剛好相反：drug-induced linear IgA disease 比 idiopathic 型「較少」出現黏膜或結膜病灶，停藥後可自發緩解，但較常以類似 TEN 的糜爛表現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753
102 年第 45 題Ch.190Ch.45

下列何種藥物會造成掉髮(alopecia)、肢端紅疹(acral erythema)、皮膚色素增加(skin hyperpigmentation)及口腔黏膜炎(mucositis)?

  • ①cyclophophamide
  • ②doxyrubicin
  • ③hydroxyurea
  • ④methotrexate
選項

官方答案：E

四種藥物都會造成，答案 E。

101 年第 11 題Ch.80Ch.45Ch.194

下列何種藥物會引起痤瘡樣皮疹(drug-induced acneiform eruption)？

  • ①epidermal growth factor receptor inhibitors
  • ②high-dose vitamin B complex
  • ③lithium
  • ④isoniazid
選項

官方答案：E

四種都會引起痤瘡樣疹，答案 E。

  • ①正確EGFR inhibitors（cetuximab、panitumumab、gefitinib、erlotinib 等）造成臉部與上軀幹 perifollicular papulopustular eruption，可見於多達 86% 病人，且嚴重度與治療反應正相關。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • ②正確Table 80-1 drug-induced acneiform eruptions 列有 high-dose vitamin B complex。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • ③正確Lithium 可造成類似 steroid folliculitis 的單一型態、瀰漫性丘疹（Table 80-1）。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
  • ④正確Isoniazid 也列在 Table 80-1；其他還有 glucocorticoids、phenytoin、halogenated compounds、BRAF inhibitors。Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452
101 年第 27 題Ch.28Ch.45Ch.119

關於exfoliative dermatitis (ED) 的敘述何者正確？

  • ①若依發生的頻率排名由高至低，正確的順序為psoriasis>spongiotic dermatitis>drug hypersensitivity reactions>cutaneous T cell lymphoma；且將近有20%的個案原因不明。
  • ②shore-line nails可以在drug-induced ED觀察到。
  • ③實驗室檢查方面可發現anemia, leukocytosis, lymphocytosis, eosinophilia, 血清IgE 上升。此外，將近八成由psoriasis vulgaris 引起的ED個案，也可以出現血清IgE 上升的情況。
  • ④ED的病人可能會出現eruptive seborrheic keratoses，當ED緩解後，eruptive seborrheic keratoses也會隨之自行消失。
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確依舊版 Exfoliative Dermatitis 章節，成人 ED 病因依序為既有皮膚病（以 psoriasis 最多，其次 spongiotic dermatitis）、drug hypersensitivity、CTCL（Sézary syndrome），約 20% 找不到原因（idiopathic）。9e 只分散描述 erythrodermic psoriasis 與 erythrodermic CTCL。Fitzpatrick 9e ch.28 p.461；Fitzpatrick 9e ch.119 p.2078
  • ②正確Shoreline nails 是指甲上的橫向分界（相當於 Beau lines），反映全身性重大疾病或藥物造成的指甲生長暫停，可見於藥物引起的 ED。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1574
  • ③正確ED 的檢驗常見 anemia、leukocytosis、lymphocytosis、eosinophilia 與 IgE 上升，均非特異；舊版指出大部分 psoriatic ED 病人也有 IgE 上升。9e 的乾癬章只提到紅皮症的全身影響（低體溫、水腫、高輸出心衰竭等），沒有檢驗數值。Fitzpatrick 9e ch.28 p.461
  • ④正確Fitzpatrick 9e 寫 eruptive seborrheic keratoses 除了作為內臟惡性腫瘤徵象的 Leser-Trélat sign，也有報告見於 erythroderma 與 HIV infection 等情況；McKee 5e 也記載 multiple eruptive seborrheic keratoses 曾見於 erythroderma 的背景下。題目後半「ED 緩解後 eruptive SK 會自行消失」課本未提及（屬舊版內容，見疑義說明）。Fitzpatrick 9e ch.108 p.1799；McKee 5e p.1161

⚠ 疑義題 · 舊版觀念

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 已刪除舊版的 Exfoliative Dermatitis（Erythroderma）專章，題目中的病因排序與比例、shoreline nails、psoriatic ED 的 IgE 上升比例、eruptive SK 隨 ED 緩解而消退等細節，在 9e 都只能找到零星或無法對應的敘述，McKee 5e 也只描述藥物性 erythroderma 的非特異組織變化（p.636）及 erythroderma 背景下出現 multiple eruptive SK（p.1161），未提及隨 ED 緩解而消退，應依舊版內容作答。現行文獻觀念大致未變：乾癬仍為多數系列最常見的病因，藥物與特發性各占一部分，但各地區病例系列的比例差異很大。

101 年第 36 題Ch.190Ch.45

下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Aspirin 與多數 NSAIDs 是弱有機酸，會把 MTX 從蛋白結合處置換並影響腎臟排泄，使 MTX 濃度上升；列為近乎絕對禁忌的交互作用。Fitzpatrick 9e ch.190 p.3464；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3469
  • B正確Trimethoprim-sulfamethoxazole 等 folate antagonists 與 MTX 性質相同，又競爭腎小管分泌，併用常造成嚴重毒性，應完全避免。Fitzpatrick 9e ch.190 p.3464；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3467
  • C錯誤（本題答案）化療可使 actinic keratoses 發炎，但最常見的致病藥物是 systemic fluorouracil，通常在開始化療 1 週內出現，不是 MTX。Fitzpatrick 9e ch.190 p.3484
  • D正確Extravasation 應立即停止輸注並冷敷或熱敷；除 vinca alkaloids 外一律冷敷以侷限藥物，vinca alkaloids 冷敷會促進組織壞死，故改用熱敷。Fitzpatrick 9e ch.190 p.3486
101 年第 40 題Ch.77Ch.45

病人出現black-gray skin，可能和下列何者有關？

  • ①心律不整接受amiodarone治療
  • ②rheumatoid arthritis的病人接受gold salt的注射治療
  • ③skin phototype V的病人接受長期高濃度的hydroquinone bleaching cream外用治療
  • ④alkaptonuria
選項

官方答案：E

①②③④皆可造成 gray-black 色素沉著，答案 E。

  • ①正確Amiodarone 在曝光處（臉、手背）產生 slate-gray／blue-gray 色素沉著，部分病人有光敏感；McKee 寫高劑量長期使用者出現 golden-brown 至 slate-gray 或藍紫色色素，組織學為血管周圍巨噬細胞內 PAS 陽性、黃棕色 lipofuscin-like 顆粒。Fitzpatrick 9e ch.77 p.1365；Fitzpatrick 9e ch.77 p.1367；McKee 5e p.646；McKee 5e p.648
  • ②正確Gold 造成 chrysiasis，呈 blue-gray 色調；McKee 寫非經腸 gold salts 治療（多為 rheumatoid arthritis 病人）在曝光處臉部出現 mauve/blue 至 slate-gray 色素，組織學為深層網狀真皮血管與汗腺周圍巨噬細胞內小黑色顆粒，偏光下呈橘紅色雙折射。Fitzpatrick 9e ch.77 p.1366；Fitzpatrick 9e ch.210 p.3854；McKee 5e p.662；McKee 5e p.663
  • ③正確長期使用 hydroquinone 可引起 exogenous ochronosis，表現為臉部等處 blue-black／gray-black 色素斑，多見於深膚色族群；McKee 寫深膚色者塗含 hydroquinone 漂白霜可沉積與 alkaptonuria 相同的色素，組織學為淺層真皮黃棕色、不規則斷裂的 ochronotic fibers。Fitzpatrick 9e ch.77 p.1365；Fitzpatrick 9e ch.77 p.1368；McKee 5e p.604；McKee 5e p.605
  • ④正確Alkaptonuria 為體染色體隱性的 endogenous ochronosis；McKee 寫 homogentisate 1,2-dioxygenase 缺乏使 homogentisic acid 堆積、氧化聚合成與膠原結合的黑色色素，造成組織 blue-black 變色（ochronosis）。Fitzpatrick 9e ch.77 p.1368；Fitzpatrick 9e ch.82 p.1471；McKee 5e p.603；McKee 5e p.605

附註Fitzpatrick 9e 對 alkaptonuria（endogenous ochronosis）著墨極少，依 McKee p.603、605。

101 年第 43 題Ch.45

下列何種不是藥物引起的hypersensitivity syndrome reaction (HSR)或 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome常見的臨床表徵：

選項

官方答案：D

Photosensitive annular lesion 不是 HSR／DRESS 的表徵，答案 D。

  • A是 DRESS 表徵HSR 的定義是皮疹合併發燒與內臟器官發炎（肝、腎、CNS 等）；肝炎是常見的內臟侵犯，Table 45-2 也列內臟侵犯為 present。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750；Fitzpatrick 9e ch.45 p.752
  • B是 DRESS 表徵Table 45-2 列出 HSR 的皮膚表現包括 exanthem、exfoliative dermatitis、pustular eruptions 與 SJS-TEN。Fitzpatrick 9e ch.45 p.752
  • C是 DRESS 表徵部分病人在反應初期可出現 atypical lymphocytosis，之後出現 eosinophilia。Fitzpatrick 9e ch.45 p.750
  • D本題答案光敏感的丘疹鱗屑或環狀病灶（papulosquamous or annular, often photosensitive）是 drug-induced SCLE 的表現（terbinafine、thiazide diuretics、calcium channel blockers 等），不是 HSR／DRESS。Fitzpatrick 9e ch.45 p.752；Fitzpatrick 9e ch.45 p.756