Ch.157 Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria 結核病與非典型分枝桿菌感染

1. Overview & Classification（總論與皮膚結核分類）

• Infection with Mycobacterium tuberculosis 或其他非常相近的菌株，加上宿主的發炎反應，定義了結核病（tuberculosis，TB）。p.2858
• 全球約 one-third 的人口感染 TB；TB 是 HIV 感染者的主要死因；TB 通常侵犯肺，但幾乎所有器官系統都可能受侵犯。p.2858
• 皮膚 TB 是相對罕見的表現，臨床表現範圍很廣，取決於 source of infection 與宿主免疫狀態。p.2858
• 診斷依據：臨床表現、histopathologic analysis、在組織或培養中證實相關 mycobacteria、以及宿主對 M. tuberculosis antigen 的反應。p.2858
• 治療是標準 multidrug regimens；MDR-TB 或 XDR-TB 需要特別處理。除了免疫系統嚴重受損的病人外，治療可治癒。p.2858

Table 157-1，p.2859。

• McKee p.881 McKee 使用 modified「Beyt」classification；Tuberculids 的 bacilli 偵測不到，與其他變異型分開討論。McKee 另把 M. bovis 引起的 zoonotic tuberculosis，以及 BCG 接種後感染，視為人類 TB 的另外兩種形式。

2. Epidemiology（流行病學）

全球與美國（結核病整體）

• TB 目前是全球第九大死因，也是傳染性病原中的首位死因，排名高於 HIV/AIDS。p.2858
• 2016 年：通報 6.3 million 新病例（2015 年為 6.1 million）；估計 10.4 million 人發病；HIV 陰性者估計 1.3 million 死亡，另有 374,000 位 HIV 陽性者死亡；疾病負擔最高的 5 國為 India、Indonesia、China、Philippines、Pakistan。p.2858
• 美國 2008 年：12,898 例，rate 為 4.2 cases per 100,000，是 1953 年開始全國通報以來最低；foreign-born persons 的 TB rate 為 U.S.-born 的 10 倍；Hispanics 與 blacks 的 rate 約為 non-Hispanic whites 的 8 倍，Asians 約為 23 倍（原文 nearly）。p.2858
• HIV 陽性者在 generalized HIV epidemic 的國家，發生 TB 的機率約為 HIV 陰性者的 20 倍；在 HIV prevalence 較低的國家為 26–37 倍。p.2858
• AIDS 病人的 TB 發生率幾乎是一般人口的 500 倍（almost 500 times）。p.2859
• McKee p.880 皮膚 TB 約占 extrapulmonary TB 的 1% to 1.5%，約占全部 TB 的 0.14%；2015 年 WHO 估計 10.4 million 新發病例，其中約 480 000 為 multidrug-resistant TB。

皮膚結核

• 分布全球；過去較常見於寒冷潮濕地區，現在多在熱帶。皮膚 TB 的發生率與肺結核平行，開發中國家仍占全球多數病例。抗藥菌株與 AIDS 流行使各型 TB 增加。p.2858
• 最常見的兩型皮膚 TB 是 lupus vulgaris（LV）與 scrofuloderma。p.2858
• 熱帶地區 LV 罕見，以 scrofuloderma 與 verrucous lesions 為主。p.2858
• LV 在女性比男性多出 more than twice（p.2858）；另一處寫 females 似乎（appear to be）約 2 to 3 times，所有年齡層受影響相當（p.2864）；兩處比例寫法不同，照原文並列。Tuberculosis verrucosa cutis 較常見於男性。
• Generalized miliary TB 見於嬰兒（以及嚴重免疫抑制或 AIDS 的成人）；primary inoculation TB 同樣見於嬰兒。Scrofuloderma 通常發生在青少年與老年人，LV 可影響所有年齡層。p.2858
• AIDS：Mycobacterium avium-intracellulare complex 是美國 AIDS 病人最常見的 disseminated bacterial infection 原因，在歐洲則少得多；AIDS 病人中 M. kansasii 比 M. tuberculosis 常見；AIDS 病人的皮膚疾病常由 MOTT 引起。p.2859

MOTT（atypical mycobacteria）

• Mycobacteria other than M. tuberculosis（MOTT）引起皮膚疾病的頻率高於 M. tuberculosis；它們存在於環境中的各種 reservoir，包含 obligate pathogens、facultative pathogens 與 nonpathogens；與 obligate pathogens 不同，facultative pathogens 不會人傳人。p.2858

3. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

• Mycobacteria 在細胞內繁殖，初期在組織中大量存在。M. tuberculosis、Mycobacterium bovis，以及在某些條件下的 attenuated BCG，引起所有型態的皮膚 TB。p.2859
• LV 的菌株毒力常和 BCG 一樣低。Primary chancre 或 acute miliary TB 的病灶可找到大量細菌；其他型態的病灶中細菌少到可能難以找到。M. tuberculosis 可在宿主組織中休眠（dormant）。p.2859
• 宿主：人類對 M. tuberculosis 感染相當易感，族群與個體差異很大；與 TB 長期接觸的族群通常較不易感；年齡、健康狀態、環境因素，尤其免疫系統都重要。非洲人的 TB 常病程不佳，tuberculin sensitivity 可能比白人更明顯。p.2859
• 感染途徑：皮膚直接接種 → tuberculous chancre 或 tuberculosis verrucosa cutis（視免疫狀態）；擴散方式有皮膚 TB 的 continuous extension（scrofuloderma）、經淋巴（LV）、或 hematogenous dissemination（acute miliary TB of the skin 或 LV）。p.2859

McKee 補充

• M. tuberculosis 是 obligate pathogen，為 slender aerobic rod，脂質含量高；脂質使其抵抗 phagocytosis，也讓菌體即使經強力脫色劑處理仍保留鹼性染劑，這是 Ziehl-Neelsen／acid-fast stain 的基礎。McKee p.884
• Organisms 容易在 tuberculous chancre、scrofuloderma、orificial lesions 與 miliary variant 找到；在 lupus vulgaris、gummata 與 warty tuberculosis 可能難以找到或找不到。McKee p.884
• 因為 M. tuberculosis 的毒力與對 phagocytosis 的抵抗，neutrophils 對此感染完全無效；細胞反應以 macrophages 及其衍生細胞為特徵，進一步形成有或無 necrosis 的 giant cell granuloma。McKee p.881
• 對細菌的反應取決於 inoculum 大小、organism 毒力、病人免疫狀態；病灶中大量 bacilli 代表 nonimmune 或 anergic state（例如 tuberculous chancre 或 orificial lesions）；caseation 是 hypersensitivity 的表現，不是細菌的毒性作用。McKee p.885

4. Diagnosis（診斷：Tuberculin、QFT-G、組織病理、PCR）

Tuberculin reaction（Koch phenomenon）

• Tuberculin（M. tuberculosis 的萃取物）在 sensitized 與 naïve 個體產生不同皮膚反應，此差異成為廣泛使用的診斷試驗的基礎。這是 delayed-type hypersensitivity 反應，由 mycobacteria 在 primary infection 時誘導。p.2859–2860
• 「Old tuberculin」已被 purified protein derivative（PPD）取代。皮內注射最常用，局部反應通常在 48 hours 達最大：界線清楚的紅斑與硬結；高度過敏者或大劑量時，中央可出現 pallid necrosis。p.2860
• Tuberculin sensitivity 通常在感染後 2 to 10 weeks 出現並持續終身。臨床 TB 病人皮膚敏感度上升通常代表預後良好；皮膚敏感度高的 tuberculous skin disease，病灶內細菌數少。p.2860

QuantiFERON-TB Gold（QFT-G）

• 為量化 tuberculin reaction 而發展的試驗，測量 antigen-driven interferon-γ synthesis by whole blood cells；FDA 於 2005 年核准作為 in vitro diagnostic aid。p.2860
• QFT-G 的抗原是合成胜肽（synthetic peptides）的混合物，代表 M. tuberculosis 的 2 種蛋白：ESAT-6 與 CFP-10110-44。p.2860
• 血液與抗原一起培養 16 to 24 hours 後，測量 interferon（IFN）-γ 的量110-44；若病人感染 M. tuberculosis，其白血球接觸 TB antigens 後會釋放 IFN-γ，結果依據 IFN-γ 釋放量判讀。p.2860
• QFT-G 比 tuberculin skin test 更敏感，但在 early active tuberculosis 可能為 negative；indeterminate results 在 immunocompromised individuals 與 young children 較常見110-44。p.2860
• 類似的 T-SPOT.TB test 測量產生 IFN-γ 的 T cells 數量，目前在歐洲可用。QFT-G 適用於診斷 M. tuberculosis 感染，包括 TB disease 與 latent TB infection。p.2860

Histopathology（組織病理）

• TB 與部分 slow-growing atypical mycobacteria 感染的標誌是 tubercle：epithelioid histiocytes 聚集，其中夾有 Langhans-type giant cells，中心有數量不等的 caseation necrosis，周圍環繞 lymphocytes 與 monocytes。p.2860
• 這種 tuberculoid granuloma 雖對數型 TB 高度特徵，但可被 deep fungal infections、syphilis、leprosy 與其他疾病模仿；與 leprosy 一樣，皮膚 TB 的組織病理可反映宿主免疫狀態。p.2860
• McKee p.885 一般細胞反應為 epithelioid macrophages、Langhans giant cells 與 caseous necrosis，周圍有 lymphocytes 與 plasma cells；tuberculoid granulomata（例如 sarcoidosis）依定義沒有 true caseation。
• McKee p.888 典型的肉芽腫加 caseation 幾乎是 tuberculous infection 的 pathognomonic，但 sarcoidosis 可有相似外觀；sarcoidosis 的 necrosis 偏 fibrinoid 而非 caseating，周圍較少 lymphocytic 與 plasmacytic infiltrate、giant cells 較少、肉芽腫較分離（sarcoidal naked granuloma）；Schaumann bodies 是 sarcoidosis 的特徵，但偶爾可見於 mycobacterial infections。
• McKee p.888 較不肉芽腫性的皮膚 TB 要與 leprosy 區分，perineural distribution 指向 leprosy；deep fungal infections 與 leishmaniasis 也可能混淆；granulomatous late secondary 與 tertiary syphilis 的區別在血管變化與大量 plasma cells；caseation necrosis 在 acne agminata 也是典型，beryllium 與 zirconium 的 foreign body reactions 也可見。
• McKee p.888 即使確定的 TB 也常無法證實 bacilli，培養需 3–4 weeks；偶爾（occasionally）可能是 diagnosis of exclusion，以 therapeutic trial of antituberculous drugs 確認；因此 PCR 的使用增加。

PCR

• PCR 越來越常用來偵測皮膚檢體中的 mycobacterial DNA，但個別病人的結果解讀仍有問題。一項研究中，16 of 20 位 sarcoidosis 病人的檢體含有 mycobacterial DNA（結核性與非結核性皆有）。p.2860
• 在確診或高度可能的皮膚 TB 或 erythema induratum 的研究中：multibacillary disease 的 PCR sensitivity 與 specificity 為 100%；paucibacillary disease 為 55%，且只有 80% 的 PCR 陽性病人對抗結核治療有反應。p.2860

5. Treatment of Cutaneous TB（皮膚結核的治療）

• 皮膚 TB 的處理原則與其他器官 TB 相似；化學治療通常是首選（Tables 157-2、157-3），必要時加輔助措施。針對 M. tuberculosis 的疫苗曾嘗試，但仍無法使用。p.2861
• IL-2、IFN-γ、IL-12 與 GM-CSF 等 cytokines 尚非確立的治療選項，但可能有助控制細胞內病原、縮短療程、克服抗藥性。Thalidomide 可能有助控制 multibacillary infection 治療後的發炎反應，可能成為輔助藥物，如同其在 leprosy 的角色。p.2861

皮膚 TB 的特殊考量

• 與全身性感染建議 triple-drug therapy 不同，tuberculosis verrucosa cutis 與沒有合併內臟 TB 證據的 localized LV，可以只用 isoniazid，最長 12 months。p.2861
• 由於在臨床痊癒的病灶中仍找到活的 mycobacteria，治療應在病灶完全消退後至少再持續 2 months。p.2861
• 手術：scrofuloderma 很有幫助，可減少 morbidity 並縮短化療所需時間；LV 或 tuberculosis verrucosa cutis 的小病灶 also best excised（原文），但同時應給 tuberculostatics；長期 LV 造成毀形時，plastic surgery 是重要的矯正措施。p.2861

Standard regimens（Table 157-2）

Table 157-2，p.2862；已對照原頁圖片。Regimen 2 與 INH/RPT 持續期選項（1c、2b）因原表排版難以逐欄對應，未整理成表（INH/RPT 的評級見下方）。

• 評級定義：A，preferred；B，acceptable alternative；C，offer when A and B cannot be given；E，should never be given。證據等級 I 為 randomized clinical trial，II 為非隨機或在其他族群進行的臨床試驗資料，III 為專家意見（expert opinion）101-39 106-24 107-29。p.2862
• INH/RPT 持續期（1c、2b）評級 HIV− 為 B (I)，HIV+ 為 E (I)（E = should never be given）；Options 1c 與 2b 只用於 HIV 陰性、完成 2 個月治療時 sputum smears 為陰性、且起始 chest radiograph 沒有 cavitation 的病人；若 2 個月檢體培養陽性，治療應再延長 3 months。p.2862
• Extrapulmonary TB：除非已知或強烈懷疑對 first-line drugs 抗藥，否則 regimen 1 為建議的起始治療。若起始期無法使用 PZA（即 regimen 4），持續期必須延長到 7 months。p.2862
• 起始 chest radiograph 有 cavitation 且 2 個月治療結束時培養仍陽性者，持續期應為 8-month（31-week）。每週 5 天給藥一律以 DOT 進行；CD4+ cell counts <100 cells/mL 的 HIV 感染者不建議（原書印為 cells/mL）。p.2862
• 每日劑量（最大劑量）：EMB 18 mg/kg（1600 mg）；INH 5 mg/kg（300 mg）；PZA 25 mg/kg（2000 mg）；RIF 10 mg/kg（600 mg）；RPT 每週一次 10 mg/kg。p.2862

Table 157-3，p.2863。a：未經美國 FDA 核准用於治療 tuberculosis。

MDR／XDR

• Extensively drug-resistant（XDR）TB：除了 MDR-TB 的定義（對 first-line 藥物中至少 rifampicin 與 isoniazid 抗藥）外，還對任何 fluoroquinolone 抗藥，並且對 3 種 injectable second-line anti-TB drugs（capreomycin、kanamycin、amikacin）中至少 1 種抗藥。p.2861
• CDC 與 WHO 指出 XDR TB 對全球公共衛生構成嚴重威脅，死亡風險較高，使病人幾乎無法以現有藥物治療。p.2861

6. Primary Inoculation Tuberculosis（原發接種性結核，tuberculous chancre）

• Tuberculous chancre 加上受影響的 regional lymph nodes，構成皮膚的 tuberculous primary complex。被認為罕見，但發生率可能被低估；在部分（some regions）高 TB prevalence 與生活條件差的地區並不少見。兒童最常受影響。p.2861
• Tubercle bacilli 經由小傷口進入組織；口腔病灶可由未經 pasteurized 牛奶中的 bovine bacilli 引起，發生在黏膜外傷或拔牙後。起初是 multibacillary，隨免疫發展變成 paucibacillary。p.2861

Clinical findings

• Chancre 於接種後 2 to 4 weeks 出現，為小丘疹、結痂或糜爛，不易癒合；好發於臉（含 conjunctivae 與口腔）、手與下肢。p.2861
• 形成無痛潰瘍，可能很不明顯，也可能擴大到直徑 >5 cm；潰瘍淺，底部為顆粒狀或出血性、布滿 miliary abscesses 或覆蓋壞死組織；邊緣不整、undermined、呈紅藍色；舊病灶變硬、有厚的附著痂皮。p.2861
• 接種後的傷口可能暫時癒合，之後再裂開形成 granulating ulcers；黏膜感染為無痛潰瘍或 fungating granulomas；手指感染可表現為無痛 paronychia；穿刺傷接種可造成皮下膿瘍。p.2861–2863
• 緩慢進展的 regional lymphadenopathy 在感染後 3 to 8 weeks 出現，可能罕見地是唯一的臨床表現；數週或數月後可形成 cold abscesses，穿破皮膚形成 sinuses。可能呈較急性的病程，半數病人的發燒、疼痛與腫脹類似化膿性感染。p.2863
• 早期為皮膚與淋巴結的急性非特異性發炎，Fite stain 容易偵測 mycobacteria；3 to 6 weeks 後浸潤與淋巴結出現 tuberculoid 外觀，可能有 caseation。p.2863

Diagnosis / DDx / Course

• 兒童任何不易癒合的潰瘍加上單側 regional lymphadenopathy 應引起懷疑；初期在 primary ulcer 與引流淋巴結可找到 acid-fast organisms；以細菌培養確診。PPD 反應一開始為 negative，之後轉為 positive。p.2863
• 鑑別診斷（Table 157-4）：Most likely：sporotrichosis、syphilis；Consider：bartonellosis、tularemia；Always rule out：other mycobacterioses。p.2863
• 未治療可持續最長 12 months；罕見地 LV 發生在癒合的 chancre 處；regional lymph nodes 通常鈣化。Primary complex 通常產生免疫，但疾病可能再活化；血行擴散可造成其他器官（特別是骨與關節）TB，也可造成致命的 acute miliary disease。Erythema nodosum 見於約 10% 的病例111-08。p.2863

McKee 補充

• Tuberculous chancre 少見，是直接接種感染物質到先前未感染且無免疫的病人所致，反應類似肺的 Ghon complex；2–4 週後出現，可經小外傷（兒童的臉與四肢）或小手術（ear piercing、tattooing、circumcision）感染；最早是紅褐色丘疹，可迅速成潰瘍，邊緣 ragged、undermined；周圍可見 satellite papules，此擴散模式稱 lupoid。McKee p.882
• 組織：neutrophilic abscess 含大量 bacilli，伴隨壞死而潰瘍；之後被 histiocytes 環繞，6 weeks 後出現 giant cells；隨肉芽腫成分增加，中央壞死與 bacilli 數量減少。McKee p.886

7. Tuberculosis Verrucosa Cutis（疣狀皮膚結核，prosector's wart）

• Paucibacillary 疾病，由已致敏、具高免疫力者的 exogenous reinfection（inoculation）引起。p.2863
• 經小傷口，或罕見地經病人自己的痰接種；處理感染性材料的專業人員有風險；兒童可能在被污染的土地上玩耍而感染。p.2864
• 病灶多在手；兒童則多在下肢；起初為無症狀的小丘疹或 papulopustule 加紫色發炎暈，變 hyperkeratotic，常被誤認為 common wart；緩慢生長、向周邊擴展，形成邊界不規則的 verrucous plaque，裂隙排膿並延伸到褐紅至紫紅的浸潤底部。通常單發，也可多發；regional lymph nodes 罕見受影響。p.2864
• 病灶緩慢進展，未治療會持續多年；最後自然消退，留下萎縮性疤痕。p.2864
• 組織：最突出的是 pseudoepitheliomatous hyperplasia 伴明顯 hyperkeratosis、緻密發炎浸潤，以及位於淺真皮或 pseudoepitheliomatous rete pegs 內的膿瘍；epithelioid cells 與 giant cells 見於真皮上、中層；典型 tubercles 少見，浸潤可能無特異性。p.2864
• 鑑別診斷（Table 157-5）：Most likely：blastomycosis、hyperkeratotic lupus vulgaris、hypertrophic lichen planus、warts or keratoses；Consider：bromoderma、chromomycosis、tertiary syphilis；Always rule out：lesions caused by other mycobacteria。p.2864

McKee 補充

• Warty lupus 發生在具某種程度免疫、或他處可能有 active infection 者；在亞洲某些系列是最常見的變異型。典型為病理醫師或 autopsy technicians 的 prosector's warts，也可見於處理受感染牛隻的 butchers；受感染的痰接種（甚至來自同一病人）可造成類似病灶；兒童多在下肢或臀部。McKee p.882
• 病灶始於角化的 warty 小硬結，呈 serpiginous 緩慢擴展成不規則紅褐色 warty plaque；部分區域較軟、可排膿；部分區域局部消退留下萎縮蒼白疤痕。McKee p.882
• 組織：acanthotic papillomatosis 伴明顯 hyperkeratosis，也可有 pseudoepitheliomatous hyperplasia；真皮浸潤以 neutrophils 與 lymphocytes 為主，有時（sometimes）可有膿瘍；肉芽腫見於較深真皮，偶有 caseation；仔細找可找到 bacilli（McKee Table 18.2 則寫 Absent or very scanty）。McKee 與 Fitzpatrick 對肉芽腫位置的描述略有不同（Fitzpatrick：upper and middle dermis）。McKee p.886

8. Lupus Vulgaris（尋常狼瘡）

Epidemiology & pathogenesis

• LV 是極度慢性、進行性的皮膚 TB，發生在具 moderate immunity 與 high degree of tuberculin sensitivity 的人。曾經常見，發生率持續下降；在美國一直比歐洲少見。p.2864
• LV 是 postprimary、paucibacillary 的 TB，由身體他處經 hematogenous、lymphatic 或 contiguous spread 而來。可自發消退，新病灶可在舊疤痕內產生；沒有治療很少完全癒合。p.2864

Clinical findings

• 通常單發，也可同時兩處以上；活動性肺結核的病人可出現多處病灶。約 90% 的病人侵犯頭頸；通常始於鼻、臉頰、耳垂或頭皮，再緩慢擴及鄰近區域，其他部位罕見。p.2864
• 初始病灶為褐紅色、柔軟或易碎的斑或丘疹，表面平滑或 hyperkeratotic。Diascopy 下，浸潤呈典型的 apple jelly 色105-35。p.2864
• 進展特徵為隆起、顏色變深褐、形成斑塊；一處消退、另一處擴展，常形成 gyrate 外緣；可潰瘍。Hypertrophic form 表現為表面角化的軟結節或斑塊；黏膜可原發受侵或由皮膚病灶延伸；感染可表現為小而軟的灰色或粉紅色丘疹、潰瘍或易碎的 granulating masses。p.2864–2865
• 免疫暫時受損後（特別是 measles 之後，因此稱 lupus postexanthematicus），latent tuberculous focus 經血行散播，可同時在身體不同區域出現多發散在病灶；發疹期間與之後，原本陽性的 tuberculin reaction 可能轉為 negative，通常隨全身狀況改善而回復為 positive。p.2865

Histopathology

• 最突出的是形成典型 tubercles；可疊加次發變化：表皮變薄萎縮，或 acanthosis 伴過度角化或 pseudoepitheliomatous hyperplasia；Acid-fast bacilli 通常找不到；非特異性發炎反應可部分遮蓋結核構造；舊病灶主要由 epithelioid cells 組成，可能無法與 sarcoidal infiltrates 區分。p.2865
• McKee p.886 病灶位於淺真皮，tubercles 部分融合，中央 caseation 少或沒有，周圍 epithelioid histiocytes 與 multinucleate giant cells；周邊 lymphocytes 與 plasma cells 通常明顯；細菌非常少。表皮可潰瘍（此時浸潤通常較混合）、萎縮或 acanthotic，acanthosis 嚴重時（pseudoepitheliomatous hyperplasia）要與 invasive squamous carcinoma 區分，因為 SCC 是 LV 重要的罕見併發症；也有 transepithelial elimination of granulomata 的描述。
• McKee p.886 LV 好發鼻周，McKee 解釋為該處有大的靜脈管道，血流停滯、相對寒冷與缺氧，損害 fibrinolysis 與宿主防禦。

Diagnosis / DDx

• 典型 LV 斑塊可由病灶柔軟、褐紅色與緩慢演變辨認；diascopy 顯示的 apple jelly nodules 高度特徵性。Tuberculin test 結果強陽性，除了 postexanthematic lupus 的早期。培養結果可能陰性，此時臨床診斷通常可由 M. tuberculosis 的 PCR 陽性支持。p.2865
• 鑑別診斷（Table 157-6）：Most likely：discoid lupus erythematosus、sarcoidosis；Consider：leprosy、lupoid leishmaniasis、lymphocytoma、tertiary syphilis；Always rule out：blastomycosis or other deep mycotic infections。p.2865

Complications / Course

• 鼻或耳廓軟骨受侵可造成廣泛破壞與毀形；萎縮性疤痕（不論有無先前潰瘍）是特徵，疤痕內復發亦然；纖維化可明顯而毀形。早期鼻 LV 常只有 dry rhinitis 一個症狀，但病灶也可破壞鼻中隔軟骨；軟顎疤痕與喉狹窄也會發生。p.2865
• 無治療時，LV 數年間進展成功能受損與毀形；長期 LV 可發展為癌，squamous cell carcinoma 遠多於 basal cell carcinoma，轉移風險高。p.2865–2866
• 40% 病人合併 tuberculous lymphadenitis，10% to 20% 有 active pulmonary TB 或骨與關節 TB；LV 病人的肺結核比一般人口多 4 to 10 倍。p.2866
• McKee p.883 慢性 LV 可發生 squamous cell carcinoma、basal cell carcinoma、melanoma 與 lymphoma；contractures 與 lymphedema 是晚期併發症；眼部侵犯是另一嚴重併發症；LV 是 alopecia 的罕見原因。LV 偶可因直接接種而發生，甚至發生在 BCG 接種部位。McKee 描述 LV 為 papules 與隆起的紅斑性（有時有鱗屑）斑塊，質地 gelatinous，據稱（said）經 diascopy 像 apple jelly。
• McKee p.882 LV 較常是來自通常隱匿的 tuberculous focus 的 hematogenous 或 lymphatic spread；西方的病灶多在臉（尤其鼻周）、頸與耳垂，女性較多。

9. Scrofuloderma（瘰癧性皮膚結核，tuberculosis colliquativa cutis）

• 盛行率在兒童、青少年與老年人較高。p.2866（p.2858 寫 scrofuloderma usually occurs in adolescents and the elderly，未列兒童；兩處用詞不同，照原文。）
• 是 subcutaneous TB 造成 cold abscess，繼而使上方皮膚破潰；可為 multibacillary 或 paucibacillary；代表皮膚連續性（contiguous）侵犯其下另一處感染灶（如 tuberculous lymphadenitis、骨與關節 TB、tuberculous epididymitis）。p.2866
• 最常發生在 parotideal、submandibular 與 supraclavicular 區，可雙側。起初為堅實的皮下結節，通常界線清楚、可自由移動、無症狀；增大後變軟；數月後 liquefaction 並穿破，形成潰瘍與 sinuses。潰瘍呈線狀或匍行性，邊緣 undermined、內翻、帶藍色，底部柔軟呈 granulating；sinus tracts 掘空皮膚，clefts 與軟結節交替；疤痕索橋接潰瘍區甚至正常皮膚。Tuberculin sensitivity 通常明顯。p.2866
• 組織：病灶中心的大片壞死與膿瘍屬非特異性；膿瘍周邊或 sinuses 邊緣含 tuberculoid granulomas。p.2866
• 診斷：若有潛在 tuberculous lymphadenitis 或骨關節疾病，診斷通常不難；培養陽性可確診。p.2866
• 鑑別診斷（Table 157-7）：Most likely：hidradenitis suppurativa、sporotrichosis；Consider：actinomycosis、Mycobacterium scrofulaceum infection、severe acne conglobata、syphilitic gummas；Always rule out：Mycobacterium avium-intracellulare lymphadenitis。p.2867
• 病程：可自發痊癒，但病程很長，可能數年後病灶才完全被疤痕組織取代；典型的 cribriform scars 即使過程已靜止仍可據以診斷；LV 可發生在 scrofuloderma 處或附近。p.2866–2867

McKee 補充

• Scrofuloderma 是 lymph node、bone、joint 或皮下組織 deep tuberculous infection 的併發症；藍紅色結節潰瘍並排出膿或壞死物；常見於頸、下頜下與腋窩；疤痕加慢性排膿潰瘍可能像 hidradenitis suppurativa；極少數可來自 lacrimal system。McKee p.882
• 組織：通常（usually）為潰瘍性真皮膿瘍，histiocytic 成分界線不清；周邊可有肉芽腫；較深組織可見明顯 caseation necrosis，其中 bacilli 可很多。McKee p.887

10. Orificial Tuberculosis（腔口結核）

• 黏膜與腔口的罕見 TB，因進行性內臟結核的 mycobacteria autoinoculation 所致。原發疾病是進展期的肺、腸，或罕見地泌尿生殖道 TB；這些病灶大量排出的 mycobacteria 被接種到黏膜。p.2867
• 黏膜出現黃色或紅色小結節，破潰成軟潰瘍，典型為 punched-out 外觀、邊緣 undermined、邊界圓形或不規則；潰瘍底常有多個黃色 tubercles，容易出血；周圍黏膜水腫、發炎；可單發或多發，極度疼痛，造成吞嚥困難。p.2867
• 舌最常受影響，尤其舌尖與外側緣；軟、硬顎也常見；進展期會侵犯唇，口腔病灶常是咽喉潰瘍性 TB 的延伸。腸結核病人的病灶發生在肛周；有 active genitourinary disease 的女性則侵犯 vulva。p.2867
• 組織：大量非特異性發炎浸潤與壞死，但深層真皮可找到有 caseation 的 tubercles；mycobacteria 容易證實。p.2867
• 鑑別診斷（Table 157-8）：Most likely：aphthous ulcers；Consider：syphilitic lesions（not painful）；Always rule out：squamous cell carcinoma。p.2867
• 病程：orificial tuberculosis 是進展期內臟疾病的症狀，通常預示致命結局。p.2867
• McKee p.882 罕見，發生在引流 active tuberculous infection 的腔口鄰近皮膚或黏膜，代表 autoinoculation，最常見於鼻、口、生殖器或肛門周圍；病人通常對 tuberculin testing 呈 hyperreactive；潰瘍疼痛，既不進展也不消退。另一方面，McKee 在 p.885 指出大量 bacilli 代表 nonimmune 或 anergic state，並以 orificial lesions 為例；組織為廣泛壞死與大量 bacilli，浸潤不明顯肉芽腫性（p.886）。

11. Variants of Cutaneous TB — McKee Summary（McKee 的比較與補充）

Table 18.2，McKee p.885；已對照原頁圖片。

• Tuberculous gumma：metastatic tuberculous subcutaneous abscess，經血行由他處感染而來；最常見於營養不良、免疫缺乏或免疫抑制者；表現為堅實皮下結節（多在手臂或腿），慢慢變 fluctuant，上方皮膚穿破形成如 scrofuloderma 的慢性 undermined ulcer。組織：明顯 caseation、少量 bacilli，周圍有肉芽腫性浸潤。McKee p.883、p.887
• Miliary tuberculosis of the skin（tuberculosis cutis miliaris disseminata）：伴隨 generalized miliary TB，非常罕見，通常見於嬰兒，預後差。組織可為嚴重型（neutrophil abscess 內大量中央 bacilli、周圍 histiocytes，可見含微生物的血管血栓），較不積極的型態類似但缺乏大量細菌；AIDS 病人的 miliary 皮膚病灶常沒有肉芽腫或僅有發育不良的肉芽腫，常見廣泛壞死與膿瘍，Langhans giant cells 少見；有時（sometimes）可見類似 dermatitis herpetiformis 的乳頭層真皮 neutrophilic microabscesses；特殊染色可見大量 acid-fast bacilli。McKee p.883、p.886–887
• McKee 另提到少見表現：tuberculous cellulitis、neutrophilic tuberculous panniculitis、sporotrichoid lesions，見於 iatrogenically immunosuppressed 病人。McKee p.884

12. Cutaneous Sequelae of BCG（BCG 接種後的皮膚併發症）

• 接種 attenuated bovine BCG 似乎可保護嬰幼兒免於較嚴重的 TB，但預防成人發病的能力仍不確定。p.2867–2868
• BCG 接種的正常過程：約 2 weeks 後出現浸潤性丘疹，6 to 12 weeks 後達約 10 mm，然後潰瘍、緩慢癒合並留下疤痕。先前已感染的人可能引起加速反應（accelerated reaction）。Regional lymph nodes 可能腫大，但通常不破潰就癒合。Tuberculin sensitivity 在接種後 5 to 6 weeks 出現。p.2868
• BCG 併發症的真實發生率難以確定，但與歐洲過去 50 年大量接種相比極低。問題包括：p.2868
  • LV 發生在接種部位或附近（latency of months to years）。
  • 已對 tuberculin 敏感者的 Koch phenomenon。
  • Regional adenitis，有時嚴重並伴全身症狀，兒童較常見。
  • 深部注射後：局部膿瘍、過度潰瘍。
  • Scrofuloderma 伴化膿 6 to 12 months。
  • Generalized tuberculid-like reactions（罕見）。
  • Generalized adenitis、osteitis、器官 TB（例如關節）偶爾發生。
• McKee p.890 BCG 使用活的 attenuated M. bovis，已給新生兒近一世紀；併發症特別見於 primary immunodeficiency 嬰兒與 HIV 感染兒童。接種部位局部感染伴膿瘍稱 BCGitis；regional lymphadenitis 可伴皮膚 fistula 或 scrofuloderma；播散性皮膚病灶可為廣泛丘疹或多發結節／膿瘍；全身播散稱 BCGosis，可能致命，可侵犯脾、腸繫膜與縱隔淋巴結、骨髓、肝、肺。
• McKee p.890 組織：免疫正常者可見多發 epithelioid cell granulomas 夾有 Langhans giant cells 與極少 caseous necrosis；免疫抑制者為 plump histiocytic cells 的瀰漫浸潤，肉芽腫形成不良或沒有，histiocytes 細胞質內充滿大量 acid-fast M. bovis bacilli；可用 PCR 確認。Whipple disease 皮下結節中的 macrophages 內生物體 PAS 陽性，但 Ziehl-Neelsen 不染色。

13. The Tuberculids（結核疹）

Table 157-9，p.2868。

• Lichen scrofulosorum、erythema induratum、papulonecrotic tuberculids、lupus miliaris disseminatus faciei 等疹子原本都被列入 tuberculids。TB 發生率下降且治療有效後，tuberculids 在已開發國家也變罕見，但 TB 仍常見的地區並非如此；隨著 AIDS 相關 TB 在某些西方國家復甦，部分 tuberculids 又被觀察到。p.2868
• Tuberculids 與 TB 的致病關係仍了解不足：對某些毫無疑問存在，對其他則看來極不可能。p.2868
• 一個系列的 PCR 在 erythema induratum／nodular vasculitis 與 papulonecrotic tuberculid 的皮膚病灶中檢出 M. tuberculosis DNA，另一個系列則結果一致為陰性111-08 115-18；因此 M. tuberculosis 感染可能直接或間接造成其中某些病例，但不是全部；抗結核藥對某些病例有益但非全部，也可能自然消退，部分病人似乎（appear）對其他治療反應良好。Sarcoidosis 雖不被視為 tuberculid，但有人推測它源於對 mycobacterial antigens 的免疫反應。p.2868

McKee 對 tuberculids 的總述

• Tuberculid 是對身體他處（常為隱匿的）結核的皮膚免疫反應；依定義，tuberculids 的特殊染色與 tubercle bacilli 培養是陰性。在西方罕見，但在 TB 常見的開發中國家仍重要。McKee p.888
• 所有 tuberculids 被認為是對血行散播的 M. tuberculosis antigens 或少量死菌（可能經 opsonization）的免疫反應，栓塞後產生病灶，尤其（particularly）在循環緩慢處；小真皮血管的變化（Arthus reaction 或 lymphohistiocytic vasculitis）造成真皮膠原退化；組織可見血管炎伴壞死、中度至強烈的 lymphohistiocytic infiltrate 與肉芽腫性發炎的不同組合。McKee p.889
• Tuberculid 概念的成立，依據是與潛在 TB 的關聯、強烈的 tuberculin reaction，以及對抗結核藥一貫有反應。McKee p.890

14. Lichen Scrofulosorum（瘰癧性苔癬）

• 少見的 lichenoid eruption，歸因於對 M. tuberculosis 高度敏感的個體發生 mycobacteria 血行散播。通常與淋巴結、骨或胸膜的慢性 TB 有關；也曾見於 BCG 接種後，以及與 M. avium-intracellulare 感染並存。p.2868
• 病灶通常限於軀幹，最常發生在有活動性 TB 的兒童與青少年；無症狀、堅實的毛囊性或毛囊周圍 flat-topped 黃色或粉紅色丘疹，有時有細鱗屑；lichenoid grouping 明顯，可融合成粗糙的圓盤狀斑塊；持續數月，最後自然消退；抗結核治療數週內完全消退。p.2868
• 組織：毛囊周圍或不依附屬器處出現淺層 tuberculoid granulomas。切片中看不到 mycobacteria，也無法從 biopsy material 培養出來111-28。p.2868
• 鑑別診斷（原書 Table 157-10 標題與內文印為「lichen scrofuloderma」，疑似印刷錯誤，內容為 lichen scrofulosorum 的鑑別，照原文）：Most likely：lichen nitidus、lichen planus；Consider：lichenoid secondary syphilis、micropapular forms of sarcoidosis。p.2869
• McKee p.889 表現為 yellow 或 brown 無症狀毛囊性丘疹，直徑 <3 mm，位於軀幹；緩慢消退不留疤；通常見於兒童與年輕成人；據稱較常與 tuberculous lymphadenitis（cervical、hilar 或 mediastinal）或 osseous tuberculosis 相關，而非肺結核（但有他人不支持此觀察）；也見於 BCG 接種後及潛在 M. avium-intracellulare（MAI）感染。組織為以毛囊與 eccrine units 為中心的肉芽腫性浸潤，Langhans giant cells 明顯，通常沒有 caseous necrosis（McKee p.889，Fig. 18.170）。
• McKee：依定義，tuberculids 的特殊染色與 tubercle bacilli 培養是陰性111-28。McKee p.888

15. Papulonecrotic Tuberculid（丘疹壞死性結核疹）

• 對稱分布、成批出現的 necrotizing papules，癒合時留下疤痕；好發於兒童或年輕成人；很少被報告，但在 TB 高盛行率族群中可能並不少見。p.2869
• 通常病灶中無法證實細菌；多數病例 tuberculin test 陽性，常合併肺或肺外 TB；曾有 LV 演變為 papulonecrotic tuberculid 的報告；無論是否找到結核病灶，病灶據稱對抗結核治療反應迅速。p.2869
• Papulonecrotic tuberculid 病人的皮膚病灶研究中，約 50%（11 of 22 件）的皮膚切片檢出 M. tuberculosis DNA；曾有 1 位病人記載為 M. kansasii 感染。有些病例與 DLE、arthritis 或 erythema nodosum 相關。p.2869
• Papulonecrotic tuberculid 被分類為 id reaction，依定義並非 organism 直接侵犯皮膚的結果，但部分病灶培養陽性；原書認為最可能是對 particulate tuberculous antigen 的反應，有些病例也對活的 organisms 有反應。p.2869
• 好發於四肢伸側、臀部與下軀幹，也可擴及全身；對稱，為成批散在的暗紅或紫紅色丘疹，中央凹陷，上方有附著痂皮，覆蓋 crater-like ulcer；自然消退後留下 pitted scars。p.2869
• 組織：特徵為上真皮的楔形（wedge-shaped）壞死區延伸到表皮；周圍浸潤可能無特異性，但通常為 tuberculoid。血管侵犯是 cardinal feature：阻塞性、有時肉芽腫性的 vasculitis，導致 thrombosis 與血管腔完全閉塞。p.2869
• 鑑別診斷（Table 157-11）：Most likely：pityriasis lichenoides et varioliformis acuta、prurigo；Consider：lichen urticatus、secondary syphilis；Always rule out：leukocytoclastic necrotizing vasculitis。p.2869

McKee 補充

• 反覆成批的 flesh-colored、erythematous 或暗紅色丘疹，最常見於耳與四肢，尤其肘與膝的伸側；丘疹可變膿疱、潰瘍或結痂；常對稱；數週內緩慢消退，留下 depressed、varioliform scars；通常見於年輕人，這些人常（often）看來頗健康；偶有病例被報告進展為 LV。McKee p.888
• 組織：完全發展時為 cutaneous infarction：壞死的表皮伴潰瘍，其下有 V-shaped 真皮凝固性壞死區，伴緻密慢性發炎浸潤與散在 giant cells；毛囊可壞死；偶有 histiocytic palisade，使特徵像 granuloma annulare；neutrophils 通常不明顯；老病灶可見成形肉芽腫，但找不到 bacilli；可有 vasculitis；組織上有時會與 PLEVA 混淆。McKee p.889

16. Nodular Vasculitis／Erythema Induratum of Bazin & Erythema Nodosum（結節性血管炎／硬結性紅斑、結節性紅斑）

• Fitzpatrick 在本章僅註明 nodular vasculitis 與 erythema nodosum 詳見 Chapter 73；在 Table 157-9 中屬 facultative tuberculids。p.2868–2870
• Erythema induratum／nodular vasculitis 的皮膚病灶在一個系列以 PCR 檢出 M. tuberculosis DNA111-08 115-18（見上一節 p.2868）；原書提醒 M. tuberculosis 感染可能直接或間接造成某些病例，但並非全部。

McKee 補充

• Erythema induratum（Bazin disease、nodular vasculitis）表現為小腿上界線不清的結節，好發於年輕與中年女性，特徵為肥胖（obese）且小腿皮膚呈 erythrocyanotic111-08；冷天可能更糟，因此要與 pernio 區分；進展後結節形成不規則潰瘍，邊緣傾向（tend to）帶藍色且 undermined；緩慢痊癒，多數病灶在數月內自行消退；後遺症可有 postinflammatory hyperpigmentation 或萎縮性疤痕。McKee p.889
• 組織：與 nodular vasculitis 無法區分；變化集中在皮下脂肪，以 lobular panniculitis 為主，伴 tuberculoid granulomas、caseation necrosis，以及主要為小靜脈與中小動脈的可變血管侵犯（含明顯的 vasculitis）；因壞死明顯，vasculitis 常難辨認；原發血管炎變化與肉芽腫性發炎並存，提示 type III 與 type IV hypersensitivity 反應都重要。McKee p.889–890
• 抗酸染色看不到 acid-fast organisms，培養一貫陰性，但部分（a number of）病例以 PCR 檢出 M. tuberculosis DNA，提示 mycobacterial components 確實造成病理表現。McKee p.890
• McKee 也描述 nodular tuberculid（用於罕見的一群病人（a rare subset）：下肢非潰瘍結節，病變同時位於真皮與皮下脂肪，被提出為 papulonecrotic tuberculid 與 erythema induratum 的混合型）以及 nodular granulomatous phlebitis／superficial thrombophlebitic tuberculid（沿腿部靜脈走行的皮下結節）。McKee p.889

17. Mycobacteria Other Than M. tuberculosis（MOTT／atypical mycobacteria）總論

• 由多種 obligate 或 facultative pathogenic mycobacteria（非 M. tuberculosis complex）引起的異質性疾病群；侵犯情形取決於 Mycobacterium 種類、感染途徑與宿主免疫狀態；可侵犯多個器官。p.2870
• MOTT 比 M. tuberculosis 更常引起皮膚疾病。治療與 TB 不同，沒有嚴格的國際指引；每一種 mycobacterial species 都有已知的有效抗生素，但應以 sensitivity testing 檢查。p.2870
• MOTT 被確認為人類病原的時間：M. fortuitum 1938、M. ulcerans 1948、M. marinum 1954。MOTT 感染通常與 M. tuberculosis 感染極相似，且細菌對培養有嚴格且常不尋常的要求，因此可能仍被低估診斷。p.2870
• MOTT 廣泛分布於自然界，通常是 commensals 或 saprophytes 而非病原；通常從水或土壤等環境來源獲得，病例常為 sporadic，但特定暴露可造成小型社區群聚。p.2870
• MOTT 似乎遠比 M. tuberculosis 不易播散（seem much less likely to disseminate），感染通常病程較良性、侷限；通常對抗結核藥反應差得多，但可能對其他化療藥敏感。p.2870
• 只有 2 種 organisms，M. ulcerans 與 M. marinum，產生特徵性臨床圖像。宿主免疫抑制或特定器官受損（例如 M. kansasii 感染肺）會促成這些感染。p.2870
• Satowan 的太平洋島民曾爆發由 nontuberculous mycobacteria 引起的皮膚病，表現為長期的 verrucous 與 keloidal plaques（當地稱「spam」disease）。p.2870

Table 157-12，p.2870；已對照原頁圖片。

Identification（鑑定）

• 診斷依賴自宿主分離出微生物；培養檢體應送到熟悉這些菌特殊生長需求的專門實驗室。許多臨床相關 mycobacterial species（many of the clinically relevant species）的皮內試驗抗原（PPDs）已仿 M. tuberculosis PPD 製備，但取得非常有限，因此很少使用。p.2870–2871
• 組織病理只具支持性，因所有 species 的組織特徵相似，無法區分菌種。有些 MOTT 對標準 TB 治療有抗藥性。Mycobacterial DNA 的 PCR 還不夠可靠，不足以在診斷上扮演角色，但有時可用來區分菌種。p.2871

McKee 補充：分類與組織

• Nontuberculous mycobacteria 依生長速度與在培養中產生黃色素的能力（有無曝光）分為 4 組：Group I photochromogens（暴露光線後產色素；M. marinum、M. kansasii）；Group II scotochromogens（有無光線都產色素；M. scrofulaceum、M. szulgai）；Group III 一致不產色素（M. avium、M. intracellulare）；Group IV fast growers（M. chelonei、M. fortuitum、M. abscessus）。McKee p.891
• 免疫抑制者（HIV/AIDS、anti-TNF-α 藥物、以類固醇與免疫抑制劑治療的 SLE）有風險；免疫正常者的皮膚感染通常在外傷後發生，局部病灶常像 panniculitis；免疫抑制者通常缺乏外傷史，傾向（tend to）表現為多發皮下結節、較瀰漫的發炎與常見膿瘍。McKee p.891
• 多數 atypical mycobacteria 早期皮膚壞死伴 neutrophil abscess，此期通常易證實 bacilli，微生物常位於模仿脂肪細胞的圓形空洞內，H&E 切片甚至可能（may even）見到菌團；膿瘍期逐漸被肉芽腫性發炎與纖維化取代，常伴 sinus formation。McKee p.894

18. Mycobacterium ulcerans（Buruli ulcer disease）

• 自然棲息地仍不明，從未在人體外被發現；感染發生在潮濕、沼澤地區，似乎與受污染的水有關。M. ulcerans 是繼 M. tuberculosis 與 M. leprae 之後第三常見的 mycobacterial pathogen。p.2871
• 最常見於兒童與年輕成人，女性較多。皮下結節逐漸增大，最後潰瘍；潰瘍前可能先出現水疱；潰瘍 deeply undermined，暴露壞死脂肪。結節與潰瘍都 無痛，病人感覺良好；無痛被歸因於毒素 mycolactone 造成的神經損傷與組織破壞。p.2871
• 病灶可發生在任何部位，但成人傾向（tend to）侷限於四肢；可很大，涉及整條肢體；潰瘍可持續數月至數年，同一病人可同時有癒合與進展；可造成明顯、有時致殘的疤痕與 lymphedema。不出現 lymphadenopathy 或全身症狀，除非病程併發細菌重複感染（neither…at any time）。p.2871
• 鑑別診斷（Table 157-14）：早期病灶 Most likely：foreign-body granuloma、sebaceous cyst；Consider：phycomycosis、nodular fasciitis、appendageal tumor；Always rule out：panniculitis、nodular vasculitis。晚期病灶 Most likely：blastomycosis or other deep fungus infection、pyoderma gangrenosum；Consider：suppurative panniculitis；Always rule out：necrotizing cellulitis。p.2872
• Table 157-13 列出的治療：clofazimine、cotrimoxazole、dapsone、ethambutol、minocycline、rifampicin、streptomycin 與 surgery。p.2872

McKee 補充

• 在免疫正常者是繼 tuberculosis 與 leprosy 之後第三常見的 mycobacterial disease；病原為 slow-growing nonchromogen，零星（sporadically）存在於熱帶沼澤區的茂盛植被；西非與中非稱 Buruli ulcer，澳洲稱 Bairnsdale ulcer；全球約 33 國有病例。McKee p.892
• 輕微外傷後約 8 weeks 出現病灶，通常在腿部，較常見於（tends to occur more often）5 to 15 歲兒童；潰瘍無滲液、無周邊反應，但延伸侵犯其下筋膜或脂肪，典型（typically）邊緣 undermined；很大的潰瘍最大可達（up to）50 cm；通常無痛，除非併發二次細菌感染；6–9 months 後發展出肉芽腫性反應，之後痊癒，通常伴隨疤痕，可能導致嚴重畸形與攣縮。過去手術是首選，現在 antibiotics 在治療指引中也扮演重要角色。McKee p.892–893
• 組織壞死與潰瘍來自 mycolactone：強力可溶性毒性 macrolide，兼具細胞毒性與免疫抑制性，經 apoptosis 與 necrosis 導致細胞死亡；McKee 並提到 mycolactone 的兩個分子標的：WASP 與 Sec61。McKee p.893
• 組織：低倍鏡可見潰瘍 undermined 的邊緣；已成形病灶的特徵為廣泛 coagulative necrosis 與潰瘍，炎症反應很少；無反應期 bacilli 非常多，聚集在潰瘍底部筋膜的膠原或脂肪；曾有 leukocytoclastic vasculitis 的描述（has been described）；痊癒時 burulin test 漸轉陽性並出現肉芽腫反應，此時 mycobacteria 稀少或沒有；caseation 不是特徵。McKee p.894–895
• McKee 認為 PCR 與組織病理是確認診斷最可靠的方法，其次為直接抹片與培養。McKee p.895

19. Mycobacterium marinum（fish tank／swimming pool granuloma）

• M. marinum 存在於淡水與鹹水，包括 swimming pools 與 fish tanks105-28。又名 Mycobacterium balnei。p.2871
• 感染的危險因子是外傷史，以及與水或魚／海產相關的嗜好與職業102-37。p.2871
• 接種後 2 to 3 weeks 在外傷處先出現紫色丘疹；可為結節、psoriasiform 或 verrucous plaque，通常在手、足、肘或膝；可潰瘍；通常單發，偶有 lymphocutaneous spread；可在 1 to 2 years 內自然痊癒並留疤；偶爾病灶為化膿性而非肉芽腫性，免疫正常或免疫抑制宿主都可能多發。p.2871
• 鑑別診斷（Table 157-15）：Most likely：blastomycosis、coccidioidomycosis、sporotrichosis；Consider：histoplasmosis、nocardiosis、tertiary syphilis、yaws；Always rule out：other mycobacterial infections。p.2873
• Table 157-13 列出的治療：doxycycline、ethambutol、minocycline、rifampicin。p.2872

McKee 補充

• M. marinum（balnei）是 slow-growing photochromogen，與水環境中的傷口、魚或水下器材有關；約 90% 或更多（around 90% or more）的感染位於上肢。感染最常（most often）來自 swimming pools（swimming pool granuloma、fish tank granuloma；兒童多在肘與膝）或水族箱（多在手）；有些研究中魚缸暴露占 >80% 病例。McKee p.891
• 淺表外傷後 1 week to 2 months（平均 2–3 週）通常（usually）出現，典型為無痛發炎性結節或斑塊；可潰瘍並排出黃色液體，舊病灶可呈疣狀；相當常見（quite often）沿淋巴管擴展形成類似 sporotrichosis 的次發結節（sporotrichoid spread）；穿刺傷有時造成 tenosynovitis；免疫缺陷者產生深層 undermined ulcer；一項大型回溯研究平均病程為 19 個月。McKee p.891
• 組織：循一般「膿瘍 → 肉芽腫」進程，但除免疫抑制者外很少見到寬而長的 bacilli；肉芽腫性發炎比其他非結核分枝桿菌感染更常見；沒有 caseation，但可有 fibrinoid necrosis；Langhans cells 可明顯或稀少；表皮 parakeratotic、acanthotic 或潰瘍，可有 pseudoepitheliomatous hyperplasia；sporotrichoid 結節是沒有先前膿瘍期的 tuberculoid granulomata。培養陽性率常偏低，PCR 可能是較有用的確診方法。McKee p.894

20. Mycobacterium kansasii

• 是與 M. tuberculosis 關係最近的 atypical Mycobacterium，通常從環境獲得；流行區包含 Texas、Louisiana、Chicago 地區、California 與 Japan。p.2871
• 皮膚疾病通常發生在成人；在有基礎免疫抑制（Hodgkin disease、器官移植治療或 AIDS）者較常見；通常因穿刺傷等輕微外傷接種。p.2873
• 臨床：最常見為 sporotrichoid distribution 的丘疹；有時（sometimes）皮下結節向深部延伸，可能造成 carpal tunnel syndrome 或關節疾病；也可出現潰瘍性斑塊作為轉移性病灶。免疫抑制病人的 disseminated disease 表現為 cellulitis 與膿瘍，而不是肉芽腫性病灶。最常受影響的器官是肺（通常是已有 silicosis、emphysema 等肺部疾病者），也可造成 cervical lymphadenopathy；與 M. tuberculosis 一樣，鼻咽分泌物中的 M. kansasii 可造成 periorificial cutaneous infection。p.2871–2873
• 通常進展緩慢，也可為慢性穩定病灶甚至自然消退；確診後應立即開始藥物治療。p.2873
• 鑑別診斷（Table 157-16）：Most likely：sporotrichosis；Consider：tuberculosis；Always rule out：other granulomatous infections of the skin。p.2873
• Table 157-13 列出的治療：amikacin、cycloserine、ethambutol、ethionamide、isoniazid、kanamycin、minocycline、rifampicin、rifamycin、streptomycin。p.2872
• McKee p.892 為 slow-growing photochromogen；主要是肺與淋巴結疾病，僅罕見（only rarely）造成皮膚病灶，最常見於免疫抑制者，此時通常與 disseminated disease 相關；可表現為結節（可呈疣狀）、結痂潰瘍、papulopustules、cellulitis 或類似 sporotrichosis 的擴散性感染。組織：早期混合性發炎通常很強，之後轉為 tuberculoid；可有膿瘍；bacilli 常見；菌體較大、較寬、較粗大呈串珠狀；免疫抑制病人的急性病灶典型為強烈 neutrophil 浸潤與膿瘍形成（McKee p.894）。

21. M. scrofulaceum、M. avium-intracellulare（MAI）與其他 MOTT

Mycobacterium scrofulaceum

• 廣泛分布於環境。通常表現為 cervical lymphadenitis，常為單側，主要（mainly）見於 1 to 3 歲兒童；典型侵犯 submandibular 與 submaxillary nodes，而非 M. tuberculosis 感染特徵性的 tonsillar 與 anterior cervical nodes；沒有全身症狀。淋巴結數週內緩慢增大，最終潰瘍並形成 fistulas；很少有肺或其他器官侵犯；多數病例為良性、自限性。p.2873
• 鑑別診斷：其他細菌性 lymphadenitis；病毒感染（含 mumps 與 mononucleosis）；惡性腫瘤（solid tumors、lymphoma、leukemia）。p.2874
• Table 157-13 列出的治療：clarithromycin、isoniazid、rifampicin 與 surgery。p.2872

Mycobacterium avium-intracellulare（MAI）

• 包含微生物與致病性質差異很大的一群 organisms；可用免疫學技術區分出 >20 種 subtypes，但臨床上不需要。通常與 M. scrofulaceum 合稱 M. avium-intracellulare–scrofulaceum complex，但原書基於臨床理由分開。p.2874
• M. scrofulaceum 只造成良性、自限性、沒有器官侵犯的 lymphadenopathy；MAI 感染則通常造成肺病，較少見為 osteomyelitis；也可造成伴 sinus formation 的 cervical lymphadenitis，臨床上與結核性 scrofuloderma 無法區分。p.2874
• 罕見的原發性皮膚病：單發或多發無痛、有鱗屑的黃色斑塊（有時像 LV），或有潰瘍傾向的皮下結節，病程緩慢進展、慢性。有時皮膚侵犯是 disseminated MAI infection 的次發表現：generalized cutaneous ulcerations、granulomas、四肢浸潤性紅斑、膿疱與軟組織腫脹。MAI 感染是 AIDS 病人重要的 morbidity 原因（Chap. 168）。p.2874
• Table 157-13 列出的治療：ansamycin、azithromycin、clarithromycin、clofazimine、ethambutol、ethionamide、isoniazid、minocycline、rifampicin、rifamycin、streptomycin。p.2872
• McKee p.893 MAI complex 是 slow-growing nonchromogens，廣泛存在於灰塵、土壤與水；最常引起 cervical lymphadenitis 或免疫低下宿主的 disseminated infection；是 AIDS 病人最常見的菌血症原因之一（one of the commonest causes）；原發皮膚感染不常見；皮膚病灶一般（generally）表現為 panniculitis 或結節進展為膿瘍與潰瘍；癒合緩慢，可能需要切除。HIV 病人接受 HAART 後的 IRIS 也可出現皮膚與軟組織侵犯。
• McKee p.895 組織：有時似乎（sometimes appears）有早期膿瘍期再轉為肉芽腫期，有時浸潤較偏 lymphohistiocytic，類似 lepromatous leprosy（LL）；bacilli 通常在細胞內；罕見的 infected histiocytes 變大而飽滿，稱為 pseudogaucher cells。

M. szulgai、M. haemophilum、M. genavense

• 罕見地在原因不明的 cervical lymphadenitis、cellulitis、引流性結節與斑塊、bursitis、pneumonia 與皮下肉芽腫性疹中被發現引起人類疾病。p.2874
• Table 157-13：M. haemophilum 的治療為 minocycline（單用或合併 ciprofloxacin 或 rifampicin）與 rifamycin。p.2872
• McKee p.894–895 其他可能罕見引起皮膚病灶（多在接種後）的 mycobacteria 包含 M. scrofulaceum、M. gordonae、M. simiae、M. xenopi、M. malmoense、M. haemophilum 等，產生結節與膿瘍，通常有潰瘍與 sinus formation；M. haemophilum 可有混合化膿性與肉芽腫性反應、paucigranulomatous reaction、lichenoid interface dermatitis 與 lymphocytic vasculitis。

22. Fast Growers：M. fortuitum、M. chelonae、M. abscessus

• 3 種 fast-growing、facultative pathogenic mycobacteria，原先歸於 M. fortuitum complex，現已視為不同 species；似乎（seem）廣泛分布，常可見於土壤與水；各種物品（包括外科用品）可被污染，但不一定造成臨床疾病。p.2874
• 三者造成相似的臨床疾病。感染通常發生在穿刺傷或外科手術後；表現為接種處的疼痛紅色浸潤，沒有播散徵象也沒有全身症狀；尤其在熱帶，cold postinjection abscesses 也可由快速生長分枝桿菌引起；美國近期病例發生在 pedicures 與在 salons 浸水之後。p.2874
• 病灶為暗紅色結節，常有膿瘍形成並流出清澈液體；健康的兒童與成人也可能感染，但 disseminated disease 通常發生在 hemodialysis 病人或其他免疫低下者；病程為四肢反覆多次的膿瘍，或全身性斑疹與丘疹疹；內臟可受侵犯。p.2874
• 組織：polymorphonuclear leukocyte microabscesses 與含 foreign-body type giant cells 的肉芽腫同時存在，稱為 dimorphic inflammatory response；通常有壞死但沒有 caseation；acid-fast bacilli 偶爾可見於 microabscesses。p.2874
• 診斷：M. fortuitum complex 的 organisms 可由專門實驗室鑑定，以利合理治療。p.2874
• Table 157-13 列出的治療：M. chelonae：amikacin、clarithromycin、doxycycline、erythromycin、surgery；M. fortuitum：amikacin、cefoxitin、ciprofloxacin、imipenem、tobramycin、surgery。p.2872

McKee 補充

• 屬 rapid-growing organisms（Group IV），存在於土壤與水；病灶少見（uncommon），通常在皮膚傷口污染後 3–4 weeks 出現，包括手術切口、注射（例如 cosmetic fillers）、liposuction、CO2 laser resurfacing、tattooing、acupuncture 與心臟裝置植入；曾有因 nail salons 共用 footbaths 造成 M. fortuitum furunculosis 群聚的報告，也有 2004 年海嘯倖存者的感染報告；病灶為 indolent abscesses 伴 fistula、膿性分泌物與疤痕，也可呈 sporotrichoid distribution；M. chelonae 更難治療。McKee p.891–892
• 組織：早期急性發炎，進展為界線不清的肉芽腫伴偶發壞死灶；可見 panniculitis 與急性化膿性 folliculitis；bacilli 容易見到，呈團簇狀，H&E 切片即可見，且 acid-fast 強陽性。McKee p.894–895

23. Treatment of MOTT（Table 157-13 依菌種整理）

Table 157-13，p.2872；由原表（藥物為列、菌種為欄）轉置，已對照原頁圖片逐格確認。原書註明 ethambutol 與 streptomycin 是 usual antituberculosis drugs。

• 原書強調 MOTT 的治療與 TB 不同；有些 MOTT organisms 對標準 TB 治療有抗藥性（p.2871）；通常對抗結核藥反應差得多，但可能對其他化療藥敏感（p.2870）。p.2870–2871