Ch.160 Superficial Fungal Infection 淺層黴菌感染

1. Definition & Classification（定義與分類）

• Mycoses 分三型：superficial（stratum corneum、hair、nails）、subcutaneous（dermis 及／或皮下組織）、deep/systemic（血行散播，含免疫不全者的伺機菌）。p.2925
• Superficial fungal infection 在本章指 keratinized tissue（皮膚、毛髮、指甲）的 dermatophyte 感染，稱 dermatophytosis：靠附著、侵入並以 keratin 為營養來源。p.2925
• Dermatophytes 約 40 種，分屬 3 個 genera：Trichophyton、Microsporum、Epidermophyton（皆屬 Arthrodermataceae）。美國最常分離出的是 Trichophyton，主要是 T. rubrum 與 T. interdigitale。p.2925
• T. rubrum 是皮膚 dermatophytosis 最常見的致病菌112-15；T. tonsurans 是美國 tinea capitis 最常見的致病菌。p.2925
• 命名：tinea + 表示部位或其他描述的拉丁詞（barbae、capitis、corporis、cruris、favosa、manuum、nigra、pedis）；指甲感染稱 onychomycosis；毛幹感染稱 piedra。p.2927

Table 160-1，p.2926。

Glossary（名詞，Table 160-2）

• Arthroconidia：菌絲分節形成的 asexual spore。
• Dematiaceous：conidia／hyphae 細胞壁含 melanin 而呈深色。
• Ectothrix：孢子在毛幹外形成鞘；Endothrix：孢子在毛幹內；Favus：毛幹內有菌絲與 air spaces。
• Macroconidia：大型多核 asexual spores；Microconidia：小型 asexual spores。

Table 160-2，p.2926。

2. Ecology: Anthropophilic, Zoophilic, Geophilic（依自然棲地分類）

p.2926。

• Zoophilic 感染的動物來源包括 cats、dogs、rabbits、guinea pigs、birds、horses、cattle；tinea barbae 因直接接觸 cattle、horses、dogs 而轉向 farmers 與 ranchers102-37。p.2926，p.2940

Table 160-3，p.2927。本章新舊命名並用（p.2926）。

3. Epidemiology（流行病學）

• Superficial fungal infection 影響全球 >25% 人口。p.2926
• Tinea capitis 的致病菌有明顯地區差異：美國在 20 世紀後半由 T. tonsurans 取代 M. audouinii 成為最常見112-15，M. canis 為第二；歐洲仍以 M. canis 最常見；非洲以 M. audouinii、T. soudanense、T. violaceum 為主（2007 年美國也分離出後兩者）。p.2927
• 免疫不全者較易有 refractory dermatophytosis 或 deep mycoses；HIV 感染似乎（appears）只增加 dermatophytosis 的 severity，不增加 prevalence115-50。p.2927
• Dermatophyte 感染男性為女性的 5 倍；工業化國家穿 occlusive footwear 使 tinea pedis 與 onychomycosis 更常見。p.2927
• McKee：HIV 病人 dermatophyte 感染（tinea pedis、cruris、capitis）與 onychomycosis 常變得非常嚴重而廣泛。McKee p.988

4. Pathogenesis & Host Response（致病機轉與宿主反應）

• Keratinolytic proteases、lipases 等 virulence factors 讓菌附著、利用 keratin 並侵入；keratin 分解釋出 proinflammatory mediators。典型 annular「ringworm」是宿主對向外擴散菌的發炎反應，加上中央菌量減少／清除所致。p.2927
• Adherence：arthroconidia 經 adhesin 附著於 keratin，數小時後開始發芽。Invasion：trauma 與 maceration 促進穿透；分泌 proteases、lipases、ceramidases。Cell wall 成分（β-glucan、galactomannans、chitin）抑制 keratinocyte 增生與 cell-mediated immunity。p.2928
• Innate defense：antimicrobial peptides（defensins、cathelicidins、S100 proteins、sebum 的 fungistatic fatty acids）與競爭的細菌叢；keratinocytes 表現 C-type lectin receptors 與 TLRs（表面 TLR1、2、4、5、6；endosome TLR3、9）。p.2928
• Dectin-1 結合 β-1,3-glucan → SYK–CARD9 → IL-23 → Th17；發現菌絲會結合 dendritic cells 上的 Dectin-2（誘發 Th17 反應的關鍵受體），提示（suggested）Th17 反應可能參與 dermatophyte 感染；Th17 分泌 IL-17A、IL-17F、IL-22 對上皮抗黴菌免疫很重要。p.2928
• Cell-mediated immunity（delayed-type hypersensitivity）：發炎反應與臨床痊癒相關；Th1 cell-mediated immunity 缺陷可能（may）造成 chronic 或 recurrent dermatophytosis；Th2 反應似乎（does not appear）不具保護性（觀察到抗體效價高者感染廣泛）。p.2928
• In vitro 研究中，anthropophilic 菌誘發 keratinocyte 分泌的 cytokine profile 比 zoophilic 菌有限（limited cytokine profile）；一項研究發現 T. rubrum 的 mannans 比 M. canis 更能抑制 mitogen-induced lymphoproliferation，此差異可能（may）反映臨床上 zoophilic 菌通常發炎較強。研究中 T. rubrum conidia 接觸 24 小時後 TLR2 表面表現下調，另一研究中 viable conidia 抑制 TLR2、TLR6 表現並減少 human β-defensin-1、-2；因此 T. rubrum 在短暫發炎清除活動性感染後，能以惰性 conidia 逃避上皮先天免疫監視，等待條件適合再發芽、復發。p.2928–2929
• McKee：T. rubrum 產生 mannan，可能抑制 antigen presentation 而降低宿主免疫反應；dermatophytes 以非 keratin 的可溶部分為營養，靠 keratin 躲避血清與宿主反應。McKee p.924–925

Genetics（遺傳）

• TLR 與其 adaptor 的突變可能（may）增加細菌與病毒感染風險，但不增加黴菌感染；TLR1、TLR4 polymorphism 與 invasive fungal disease 相關，TLR3 polymorphism 與 cutaneous candidiasis 相關。p.2929
• Dectin-1 polymorphism 與 CARD9 mutation（IL-17 下降）：chronic mucocutaneous candidiasis 合併 chronic dermatophyte infection。p.2929
• 增加 mucocutaneous fungal infection：IL-17 receptor／cytokine genes、STAT1、STAT3、DOCK8、Tyk2、AIRE、IL-12RB1、MST1/STK4；增加 invasive fungal infection：CYBB、NCF1、NCF2、NCF4、CYBA、MAGT1、RAG1。p.2929

5. Laboratory Diagnosis（實驗室診斷）

Table 160-4，p.2929。

KOH examination（直接鏡檢）

• 以 10–20% KOH 可能（may）看到 septate、branching hyphae without constriction；所有 superficial dermatophytes 在 KOH 下外觀相同，無法分種、也無法知道藥物感受性。p.2930
• KOH 偽陰性可達 15%，臨床印象懷疑 dermatophytosis 者應治療；需要全身治療（如 onychomycosis）時應考慮培養確認。p.2930
• 技巧：用鈍刃（no. 15 blade 或玻片邊）由 advancing margin 向外刮；可微加熱或加 DMSO 幫助穿透；有人（some）認為加一滴 chlorazol black 等藍／黑色染劑有助辨識菌體。毛髮要 plucked（拔），不要剪。p.2930
• 低倍鏡下毛髮三種型態：ectothrix（arthroconidia 在毛幹外成鞘）、endothrix（arthroconidia 在毛幹內）、favus（毛幹內菌絲與 air spaces）。p.2930

Culture（培養）

• Sabouraud dextrose agar（SDA） 最常用；加 cycloheximide 與 chloramphenicol（± gentamicin）抑制雜菌，對 dermatophytes 具高度選擇性。p.2930
• 菌落生長：E. floccosum 5–7 days，T. verrucosum 可長達 4 weeks；室溫（20–25°C）培養至少 4 weeks 才能判定 no growth。p.2930–2931
• DTM：dermatophyte 使 pH 升到 ≥8 而轉紅；多數 saprophytes 維持 amber，nondermatophyte 酸性產物使之變黃；但 DTM 會改變形態，可能無法直接鑑定菌種。p.2931
• Subculture（potato dextrose agar、Borelli lactritmel agar）可促進產孢與色素；另可用 polished rice 生長、in vitro hair perforation、urease test、營養需求鑑別。p.2931

Table 160-5，p.2931。

Table 160-6，p.2931–2932。

Table 160-7，p.2933。

Histopathology（病理）

• 典型 dermatophytosis 不常（not often）切片；切片可能（may）用於考慮全身治療的頑固或廣泛病灶、Majocchi granuloma（表面 KOH 較常可能陰性），有時（sometimes）用於確認 tinea capitis 侵犯毛幹的菌絲（但分種仍需培養）。p.2933
• H&E 可見 stratum corneum 內菌絲，但 PAS 與 methenamine silver 染色更明顯。p.2933
• Onychomycosis：culture 最 specific，nail clipping PAS 最 sensitive，而且不用等數週105-13；full-thickness 剪取 dystrophic 部分、在不受傷前提下盡量靠近近端。p.2933

Wood light fluorescence（伍氏燈）

• Wood lamp（365 nm）檢查可能（may）見到特定致病菌感染毛髮的 pteridine fluorescence；會發螢光的毛髮應挑選做進一步檢查（含培養）。p.2933
• Ectothrix 的 M. canis、M. audouinii 會發螢光；endothrix 的 T. tonsurans 不發螢光101-25 110-18 112-15；由於 T. tonsurans 已是美國 tinea capitis 最常見致病菌，限制了 Wood light 的用途106-41 112-15。p.2933

Table 160-8，p.2933。

6. Management: Antifungal Agents（治療總論與抗黴菌藥）

• 侵犯 hair-bearing skin 與 nails 通常需要口服治療。p.2933
• 病程與嚴重度取決於致病菌（部分可逃避或抑制免疫）與宿主能否產生有效免疫反應。p.2933

Table 160-9，p.2934。

Table 160-10，p.2935。

Table 160-11，p.2935–2936。

7. Dermatophytid (Id) Reaction（皮癬菌疹）

• 遠離原發感染部位（如 tinea pedis、kerion）的發炎性皮膚炎，發生於 4–5% 病人112-15。p.2937
• 機轉不明，與對 Trichophyton test 的 delayed-type hypersensitivity 相關，可能是對全身吸收之黴菌抗原的局部 DTH 反應112-15。p.2937
• 型態多樣：手腳的 follicular 或 nonfollicular papules／vesicles，或 reactive erythemas（erythema nodosum、erythema annulare centrifugum、urticaria）。p.2937
• Id 病灶 KOH 與 culture 皆陰性。p.2937

p.2937。Vesiculobullous 與 acute ulcerative tinea pedis 常引起 vesicular id（足外側、趾或手指側面），p.2949。

• McKee：Id（autosensitization）reaction：偶有（on occasion）病人對遠處皮膚病或感染產生 generalized spongiotic dermatitis，可呈手腳 pompholyx-like 或軀幹四肢散在丘疹；dermatophyte infection 是相關病因之一，原病治好即消退。McKee p.205

8. Onychomycosis（甲癬）

• Onychomycosis：dermatophytes、nondermatophyte molds 或 yeasts 造成的指甲感染；tinea unguium 專指 dermatophyte 感染。p.2937

Epidemiology（流行病學）

• 最常見的指甲疾病，約佔 onychodystrophy 的 50%；影響最多（up to）14% 人口，盛行率上升，老年人的發生率也整體上升；兒童 dermatophyte 感染中最多（up to）佔 20%，兒童 onychodystrophy 中可能最多（may…up to）佔 15%。p.2937，p.2939
• Risk factors：年齡、男性、指甲外傷、hyperhidrosis、免疫抑制（HIV、DM、藥物）、peripheral vascular disease。HIV 且 CD4 <400 cells/µL、並使用免疫抑制劑或 PMN chemotaxis 缺陷者風險增加，且傾向（tends to）較廣泛、侵犯 全部 20 片指甲。p.2937，p.2939
• 常由 tinea pedis 延伸至甲床，甲床成為局部復發或擴散的 reservoir101-10；toenail onychomycosis 最多 40% 合併皮膚感染，最常是 tinea pedis（30%）。p.2937
• McKee：佔指甲疾病 18–50%；英、北美、澳洲一般人口 2–3%，老年人可達 15%。McKee p.1132

Clinical types（臨床分型：依侵入途徑）

p.2937；Table 160-12，p.2938。

• 同一人可有多種型態，最常是 PSO + WSO 或 DLSO + WSO；可繼發 Pseudomonas aeruginosa 感染（甲下綠或黑色），也可 dermatophyte 與 Candida 混合感染。p.2937
• McKee 分 6 型：DLSO、superficial（SO）、PSO、endonyx（EO）、TDO、mixed pattern（MPO）。EO 直接侵入遠端甲板而不侵犯甲床，呈 lamellar splitting 與變色（T. soudanense、T. violaceum）；primary TDO 尤見於 chronic mucocutaneous candidiasis。McKee p.1132–1133

Etiology（致病菌）

• 多數為 dermatophytes：T. rubrum 與 T. interdigitale 約佔 90%；T. tonsurans、E. floccosum 也是有充分記載（well-documented）的致病菌。p.2938
• Yeast 與 nondermatophyte molds（Acremonium、Aspergillus、Fusarium、Scopulariopsis brevicaulis、Scytalidium）約佔 toenail 的 10%；Candida 最多（up to）佔 fingernail 病例的 30%，fingernail 沒有分離出 nondermatophyte molds。Candida（與 irritant dermatitis）也可能（may）造成 chronic paronychia。p.2938–2939
• McKee：Central Europe dermatophytes 可達 80%，T. rubrum 60–70%；yeast 5–17%，十例中七例為 C. albicans（fingernails）與 C. parapsilosis（toenails）；molds <5%。McKee p.1132

Diagnosis（診斷）

• Onychomycosis 只佔 dystrophic nails 的 50%，口服抗黴菌藥可能有毒性（potentially toxic），治療前宜實驗室確認：甲下碎屑 KOH、甲板與碎屑 SDA 培養（含與不含抗菌劑）、nail clipping PAS。KOH 常陰性；KOH 有菌絲者培養也常陰性 → 加大檢體量並重複採檢。p.2939

p.2939。

• 建議收 nail clippings（含最近端受侵犯處的全層，不造成外傷）送 PAS 與 H&E。p.2939
• Histopathology：菌絲位於甲板層間、與表面平行，偏好 ventral nail 與甲床角質層；表皮可有 spongiosis、focal parakeratosis，真皮發炎輕微。WSO 菌體在 dorsal nail 表淺處，具 perforating organs 與 eroding fronds；candidal onychomycosis 的 pseudohyphae 遍布整個甲板、cuticle、甲床顆粒層與棘層。p.2939
• McKee：PAS 染色可確認診斷、判斷侵犯範圍（subungual、superficial、total）、推測致病菌類別（dermatophyte、yeast、mold）並保存玻片；但無法精確鑑定菌種，需 culture 或 PCR105-13；若不是黴菌，切片也可能找到其他診斷（尤其 psoriasis）。McKee p.1132–1133
• McKee 菌型判讀：規則、直、有隔、傾向（tend to）與甲面平行的菌絲支持（speak in favor of）dermatophyte；小圓 yeast（部分 budding）、pseudohyphae 及／或短絲見於 yeast；只有孢子無 pseudohyphae 可能是污染、不足以診斷；truncated spores 與發出細 perforating filaments 的不規則菌絲代表 mold。縱切切片常呈 psoriasiform（甲床上皮增生、neutrophil exocytosis、spongiosis、parakeratosis 與 neutrophil mounds），靠 PAS 確診。McKee p.1133
• McKee：越來越多（more and more）研究認為 PAS 最 sensitive，但也有人認為不比直接鏡檢好（與採檢技術有關）。McKee p.1133

Table 160-13，p.2939。

Management（治療）

• 可以不治療指甲，但合併的 tinea pedis 一定要治療，以降低 cellulitis 風險（尤其 DM、chronic venous stasis、慢性下肢水腫）。p.2939
• Systemic：侵犯 matrix、或希望療程較短／治癒率較高時需要口服藥；依致病菌、副作用、藥物交互作用與共病選藥。p.2939
• Griseofulvin 不再是 onychomycosis 的標準治療：療程長、潛在副作用與藥物交互作用、治癒率相對低112-15。p.2939
• Topical：遠端侵犯、WSO、或全身治療禁忌時考慮；topical therapy 可能有助於（may be useful）預防復發101-10。p.2939
• Combination（topical tioconazole、ciclopirox、amorolfine 合併口服）可能有較高清除率，但結果不一；thymol、camphor、menthol、Eucalyptus citriodora 油有 in vitro 殺菌作用（thymol 4% in ethanol；Vicks VapoRub 有 anecdotal 成功）。p.2939
• Mechanical：修剪、debridement、nail bed curettage、nail abrasion；頑固者可用 laser、surgical avulsion，或 40% urea 化學去甲合併外用或口服抗黴菌藥。p.2939–2940

9. Piedra（毛結節菌病）

• 毛幹的無症狀表淺黴菌感染，又稱 trichomycosis nodularis。p.2940

p.2940。

• 鏡檢可區分 piedra 與 nits、hair casts、發育性毛幹缺陷（developmental hair shaft defects）與 trichomycosis axillaris（結節通常較小，Wood lamp 下可能發螢光；ch150 稱 trichobacteriosis，為 aerobic Corynebacterium 引起的毛幹細菌感染）102-12。p.2940；p.2743（ch150）
• DDx（Table 160-14）：most likely pediculosis、trichomycosis axillaris102-12、tinea capitis；consider monilethrix。p.2940
• Treatment：剃除感染毛髮可治癒，是兩型首選治療，並輔以外用 azole；因復發率高，加上 white piedra 有毛囊內菌體的證據，部分學者（some）主張使用全身性抗黴菌藥如 itraconazole。p.2940
• McKee（black piedra）：P. hortae 為 ascomycete，幾乎只侵犯頭皮，成人居多；結節內可見大量 asci 與 ascospores；毛幹 cuticle 與 cortex 受損來自菌的 keratolytic activity。McKee p.927
• McKee（white piedra）：又稱 trichosporosis，過去歸於 Trichosporon beigelii，後鑑定為 basidiomycetous yeast T. inkin；男性多於女性、黑人較多，兒童也可見，指甲侵犯極少；嗜中性球低下的免疫不全者或 HIV 病人偶爾（occasionally）可出現 disseminated disease（紫斑性丘疹結節與壞死）；KOH 可見大量菌絲與 arthrospores。McKee p.928

10. Tinea Barbae（鬚癬）

• 主要發生於男性鬍鬚區；理髮刀傳染因衛生改善而減少，現在較常見（more common）的傳染方式是直接接觸 cattle、horses、dogs，因此盛行轉向（shift toward）鄉間 farmers 或 ranchers102-37。p.2940
• 單側臉部，beard area 多於 moustache 或上唇。p.2940

p.2940–2941；Table 160-12，p.2938。

• Etiology：最常為 zoophilic T. interdigitale（舊名 T. mentagrophytes var. mentagrophytes）、T. verrucosum，較少 M. canis；流行區的 anthropophilic 菌有 T. schoenleinii、T. violaceum、部分 T. rubrum（舊名 T. megninii）。p.2941
• DDx（Table 160-15）：bacterial folliculitis（sycosis vulgaris）、pseudofolliculitis barbae、acne、rosacea、contact dermatitis、perioral dermatitis、candidal folliculitis；rule out herpes simplex、halogenoderma。p.2941
• Treatment：如 tinea capitis，通常需要口服抗黴菌藥；嚴重發炎者治療第一週合併 systemic glucocorticoids 有幫助。p.2941
• McKee：tinea barbae（tinea sycosis）一律（invariably）為成年男性，最常見於 farm workers，可表現為鬍鬚區 pustular folliculitis 或 kerion。McKee p.926

11. Tinea Capitis（頭癬）

• 頭髮與頭皮的 dermatophyte 感染，通常（typically）由 Trichophyton 與 Microsporum 引起，但 T. concentricum 例外（不引起頭癬）。p.2941

Epidemiology（流行病學）

• 最常見於 3–14 歲兒童；sebum 中 fatty acids 的 fungistatic 作用可能有助於解釋（may help to explain）青春期後發生率驟降。p.2941
• 美國 carrier state 約 4%，sub-Saharan African American 女孩最高約 13%；非洲裔兒童較常見；衛生差、擁擠、社經地位低增加傳染。p.2941–2942
• 美國與英國最常見 T. tonsurans112-15，歐洲仍以 M. canis 為主。梳子、帽子、枕頭套、玩具、戲院座椅都可培養出菌；脫落的毛髮可帶菌 >1 year；大量無症狀帶菌者使根除困難。p.2942
• McKee：tinea capitis 是兒童最常見的 dermatophytosis；M. canis 是歐洲最常見；歐洲都市（尤其法國）轉向 anthropophilic M. audouinii；T. violaceum 是南非最常見；T. tonsurans 是美國最常見。McKee p.925–926

Clinical types（臨床分型）

p.2942；Table 160-12，p.2938（inflammatory 欄完整列出 M. audouinii、M. canis、M. gypseum、M. nanum、T. interdigitale、T. schoenleinii、T. tonsurans、T. verrucosum）。

Hair invasion & diagnosis（毛髮侵犯與診斷）

• 菌先在毛囊周圍角質層建立感染，沿 mid- 至 late-anagen 毛幹周圍與內部擴散，再下行穿入 cortex；感染段隨生長升出頭皮，可能（may）因脆性增加而斷裂。p.2942–2943
• Ectothrix：雖然毛幹內也有菌絲，但只看得到毛幹表面的 arthroconidia，cuticle 被破壞；依菌種可能（may）偵測到 yellow-green fluorescence。p.2943
• Endothrix：arthroconidia 與菌絲留在毛幹內，cortex 與 cuticle 完整；形成 black dots；不發螢光110-18 112-15。p.2943
• Favus：毛幹內縱向排列菌絲與 air spaces，通常看不到 arthroconidia。p.2943
• Histopathology：PAS 與 methenamine silver 顯示毛幹周圍與內部菌絲；真皮 perifollicular mixed infiltrate（lymphocytes、histiocytes、plasma cells、eosinophils），毛囊破裂引起 foreign-body giant cell reaction；kerion 為真皮與毛囊內急性 PMN 浸潤，強烈宿主反應破壞許多菌體，可能（may）看不到菌，但黴菌抗原可能（may）可用 immunofluorescence 技術偵測。p.2943

McKee histopathology（McKee 補充）

• M. canis／M. audouinii（ectothrix）：arthrospores 包覆毛幹外，菌絲延伸入毛幹至 mid follicle；表皮 acanthosis、patchy parakeratosis，淺層真皮通常（usually）有混合浸潤（M. canis 較明顯）；Wood lamp 可見螢光；男孩遠多於女孩。McKee p.925
• Kerion：McKee 寫最常由 T. interdigitale（舊稱 T. mentagrophytes）引起，其他有 M. canis、T. violaceum、T. verrucosum、T. tonsurans；為 large-spored ectothrix；大量膿與膿瘍、表皮 acanthosis、spongiosis、parakeratosis 與表皮內嗜中性球；不發螢光；臨床可能與 folliculitis decalvans、dissecting cellulitis 混淆，繼發細菌感染（如 S. aureus）可能（may）參與。McKee p.925–926
• Endothrix（T. tonsurans、T. violaceum）：在毛囊開口處斷裂，故呈 dots 而非 stumps；毛幹內菌絲與孢子；擴張、角質栓塞的毛囊口內殘存感染毛幹；毛囊周圍可有 histiocytes、多核細胞、lymphocytes、plasma cells；Wood lamp 不發螢光。McKee p.926–927

Table 160-16，p.2943。

Management（治療）

• 穿入毛囊的菌通常（typically）是外用藥「out of reach」→ 不建議只用外用藥；可依當地流行病學先開始經驗性口服治療，同時等待黴菌學確認。p.2943
• 兒童 griseofulvin（microsize）≥2 歲 20–25 mg/kg/day，ultramicro 10–15 mg/kg/day，療程 6–8 weeks104-31；完整劑量見 Table 160-9（治療總論段）。Griseofulvin 為 Microsporum 的 first-line。p.2934–2935
• Adjuvant shampoos：selenium sulfide 1%、2.5%，zinc pyrithione 1%、2%，povidone-iodine 2.5%，ketoconazole 2%；每週 2–4 次 × 2–4 weeks；全家人每週三次用 ketoconazole 2% 或 selenium sulfide 2.5% 可減少孢子散播與傳染。p.2943–2944
• Oral glucocorticoids 可能減少嚴重發炎型的 scarring，似乎（appear）可緩解疼痛腫脹，但沒有一致證據提高治癒率；常用 prednisone 1–2 mg/kg 每早，治療第一週。p.2944

12. Tinea Corporis（體癬）

• Glabrous skin 的 dermatophytosis，palms、soles、groin 除外；手腳背側屬 tinea corporis。p.2944，p.2948

Epidemiology（流行病學）

• 人或動物直接傳染、fomites，或由足部菌落 autoinoculation；兒童較易感染 zoophilic 菌，尤其來自貓狗的 M. canis；occlusive clothing 與潮濕氣候與病灶更多更重相關（associated）。p.2944
• Tinea corporis gladiatorum：競技摔角（mat burns、皮膚接觸），最常為 T. tonsurans，好發 head、neck、arms。p.2944McKee 同樣寫多數爆發由 T. tonsurans 經人傳人。McKee p.928

Clinical findings（臨床表現）

• 典型 annular（ringworm）或 serpiginous plaque，整圈 active erythematous border 有 scale，邊緣可有水疱並離心擴張；中央通常（usually）脫屑，但也可能完全清除。p.2944
• Concentric vesicular rings 提示 tinea incognito（常為 T. rubrum）；tinea imbricata 的同心紅環則幾乎沒有水疱。p.2944
• T. rubrum 也可呈大片融合 polycyclic 或 psoriasiform plaques，尤其免疫抑制者。p.2944
• Majocchi granuloma：侵犯毛囊較深部的表淺與皮下 dermatophyte 感染；鱗屑性 follicular papules 與 nodules 排成環狀；最常為 T. rubrum、T. interdigitale、M. canis；見於刮腿毛後接種或在病灶擦外用類固醇的女性腿部，免疫不全者漸增。p.2944

Etiology（致病菌）

Table 160-12，p.2938。

• 任何 dermatophyte 都可造成，最常見 T. rubrum（合併毛囊侵犯時也最可能）；其他常見 E. floccosum、T. interdigitale、M. canis、T. tonsurans。p.2944–2945
• Tinea imbricata 由 T. concentricum 引起，地理上限於 Far East、South Pacific、South 與 Central America101-22。p.2945

Table 160-17，p.2945。

Management（治療）

• 單一 glabrous skin 病灶用外用 allylamines（e.g. terbinafine）、imidazoles（e.g. clotrimazole）、tolnaftate、butenafine、ciclopirox 有效106-25 107-18；多數每天兩次、2–4 weeks106-25。口服藥保留給廣泛或較發炎的病灶。p.2945

McKee histopathology（McKee 補充）

• 擴張的邊緣：parakeratosis 與 acanthosis，parakeratotic crust 中有些 neutrophils；PAS 易顯示角質層內菌絲；下方發炎通常輕微，若侵犯毛囊則較重。臨床上較少見（less common）的表現可呈 vesicles、bullae、pustules，甚至類似 SCLE 的病灶。McKee p.928
• Dermatophyte 感染可見 parakeratosis 覆蓋 subcorneal pustule，表皮 psoriasiform hyperplasia。McKee p.930
• 不當使用局部類固醇可能（may）改變臨床外觀 → tinea incognito。McKee p.928診斷 spongiotic dermatitis 前一定要先做黴菌染色（e.g. PAS）排除 superficial dermatophytosis，因為類固醇會使黴菌感染惡化。McKee p.208
• Majocchi granuloma（nodular granulomatous perifolliculitis）：毛囊受傷使菌（常帶角質碎屑）進入真皮，引起強烈發炎；臨床為 granulomata、cellulitis 或 plaques，常在小腿前側；好發成年女性（尤其與刮毛相關），兒童也可發生；曾見於懷孕及誤用抗生素與類固醇治療後；部分病人可能（may）合併免疫不全（尤其類固醇治療），也可見於腎移植後與化療相關嗜中性球低下者。真皮內可見菌絲與 arthrospores（budding、怪異形態），菌可能很少需多切；可能（may）形成 mycetoma 樣肉芽腫，曾描述 Splendore-Hoeppli phenomenon；methenamine silver 強陽性。致病菌通常（usually）為 T. rubrum。McKee p.931–932

13. Tinea Cruris（股癬）

• Groin、genitalia、pubic、perineal 與 perianal 皮膚的 dermatophytosis（拉丁 cruris 意為「腿」，是誤稱）；全球第二常見的 dermatophytosis。p.2945
• 直接接觸或 fomites 傳染，occlusion 與潮濕使之惡化；常由足部 T. rubrum 或 T. interdigitale 自體傳染；男性為女性 3 倍，成人多於兒童。p.2945
• 典型為由 inguinal fold 延伸至大腿內側、邊緣隆起有鱗屑的環狀斑塊，常雙側；癢常見，浸潤或繼發感染時會痛。p.2945
• E. floccosum 所致者較常中央清除，侵犯 genitocrural crease 與大腿內上側102-09；T. rubrum 所致者融合並延伸至 pubic、perianal、buttock、下腹部。Genitalia（含 scrotum）少受侵犯，可能有助於（may be useful）與 inverse psoriasis 等疾病區分。p.2945–2946
• Etiology：多數由 T. rubrum 與 E. floccosum 引起，後者最常造成 epidemics102-09；T. interdigitale 與 T. verrucosum 較少。p.2946
• DDx（Table 160-18）：most likely erythrasma、cutaneous candidiasis、intertrigo、contact dermatitis、inverse psoriasis、seborrheic dermatitis、lichen simplex chronicus、folliculitis；consider familial benign pemphigus、Darier-White disease、histiocytosis。p.2946
• Treatment：同 tinea corporis；改善潮濕（寬鬆衣物、zinc barrier cream）並治療 tinea pedis 等其他感染部位也可能有幫助（may be helpful）；有 tinea pedis 者也可建議（might recommend）先穿襪子再穿內褲以避免自體接種。p.2946
• McKee：男性多、肥胖為危險因子；軍隊與宿舍共用浴室可爆發；Diaper dermatitis 是 tinea cruris 的變異型，主要（mainly）見於 7–12 months 嬰兒。腳部致病菌通常（usually）依頻率為 T. rubrum > T. interdigitale > E. floccosum，鼠蹊部同樣是這三種但順序相反；組織學與其他部位 tinea 相似。McKee p.928–929

14. Tinea Favosa (Favus)（黃癬）

• 頭皮的慢性 dermatophyte 感染，少侵犯 glabrous skin 或指甲；毛囊內厚黃痂（scutula），導致 scarring alopecia112-01。p.2946
• 多在青春期前感染，可延續至成人；與營養不良、衛生差相關；現幾乎只見於非洲、中東與部分南美，連這些地區也大幅減少。p.2946
• 臨床：前 3 weeks 為片狀毛囊周圍紅斑、輕微脫屑、毛髮糾結 → 黃紅色毛囊丘疹 → 圍繞單根乾燥毛髮的黃色凹形痂（scutulum，可達 1 cm），毛髮比 endothrix 感染者較不脆；融合成黏附厚墊，有 cheese-like 或 musky odor；數年間向外擴張，中央留下萎縮性禿髮。p.2946
• Etiology：T. schoenleinii 最常見103-36，T. violaceum、M. gypseum 為罕見分離菌；動物 favus（家禽 M. gallinae、小鼠 T. mentagrophytes）傳人僅少數報告。p.2946
• Diagnosis：T. schoenleinii 整根毛髮呈淡 blue-gray fluorescence；KOH 可見毛幹周圍與內部縱向菌絲、罕見 arthroconidia、空的 air spaces103-36。p.2947
• Treatment：同 tinea capitis。p.2947
• McKee：見於中東、南非、Greenland；cup-shaped scutula 圍繞毛囊口，毛髮穿過痂而不一定斷裂；移除後留下紅色滲液基底；永久性疤痕性禿髮；Wood lamp 為 gray-green。組織學：T. schoenleinii 在毛髮內產生 air spaces，看不到 arthrospores，毛幹損傷較少；scutula 中有菌絲與孢子，真皮混合浸潤（含 giant cells）與明顯 fibrosis，有時像 folliculitis keloidalis。McKee p.927

15. Tinea Nigra（黑癬）

• 由 dematiaceous（深色）的 Hortaea werneckii（舊名 Phaeoannellomyces werneckii、Exophiala werneckii）引起的表淺皮膚黴菌病（almost always 由 H. werneckii 引起）；Stenella araguata 等其他 dematiaceous fungi 也可能（may）造成相同表現。p.2947
• Epidemiology：熱帶與亞熱帶（中南美、非洲、亞洲）；北美約 150 例（1950 年以來）多與熱帶旅遊相關，美國東南沿海與 Texas 有地方性病灶；人傳人罕見；女：男 = 3:1。p.2947
• Pathogenesis：dematiaceous fungi 常見於（commonly found）土壤、污水、腐敗植物；皮膚外傷後接種，典型潛伏期 2–7 weeks。p.2947
• Clinical：見於健康人，典型（typically）為手掌或腳掌的無症狀、斑駁褐色至綠黑色 macule／patch，幾乎無鱗屑，常在前進邊緣顏色最深；常被誤診為 acral lentiginous melanoma。p.2947
• Diagnosis：KOH 見褐色至橄欖色、粗的分枝菌絲，以及單獨或成對、有中央橫隔的卵圓至紡錘形酵母細胞；SDA（含 cycloheximide、chloramphenicol）1 week 內生長，初為褐至亮黑色 yeast-like 菌落（2-celled yeast），之後菌絲為主成灰黑色絨毛狀菌落。p.2947
• DDx（Table 160-19）：most likely junctional nevus、dysplastic nevus、melanoma；consider chemical exposure；rule out Addison disease、syphilis、yaws。p.2948
• Treatment：外用 keratolytic（Whitfield ointment、2% salicylic acid）、tincture of iodine 或外用抗黴菌藥即有良好反應；臨床痊癒後再持續 2–4 weeks 以防復發106-25；口服 ketoconazole、itraconazole、terbinafine 也有效但很少需要。p.2947–2948
• McKee：主要在手掌、其次腳掌，可雙側；dermoscopy 可減少誤診為黑色素細胞病灶；罕見呈 salt-and-pepper 樣；組織學為角質層表層大量短、分節菌絲與孢子，H&E 下即呈褐色或黃色，容易辨認。McKee p.933–934

16. Tinea Pedis & Tinea Manuum（足癬與手癬）

• Tinea pedis：足部；tinea manuum：手掌與指間；手腳背側屬 tinea corporis。p.2948

Epidemiology（流行病學）

• 全球最常見的 dermatophytoses，盛行率約 10%，主因 occlusive footwear，旅遊增加也有關；共用浴池、淋浴、泳池者較高；宿主免疫反應可能是決定因素。p.2948
• Tinea manuum 經接觸感染者、動物、土壤或自體接種；最常只侵犯單手，合併雙腳與趾甲感染，稱 two feet–one hand syndrome，是搔抓、摳感染的腳與趾甲而繼發手部感染102-09；手掌細乾鱗屑、掌紋處加重時要懷疑。p.2948

Clinical types（臨床分型）

p.2948–2949；Table 160-12，p.2938。

• Vesiculobullous 與 acute ulcerative 型常引起 vesicular id reaction（足外側、趾，或手指側面）。p.2949
• Tinea manuum 多為非發炎型：瀰漫乾燥鱗屑、掌紋加重；也可有水疱、膿疱、脫皮，尤其（especially）是 zoophilic 菌時。常合併 moccasin-type tinea pedis 與 onychomycosis，三者都要治療以減少復發。p.2949
• Tinea pedis 與 tinea manuum 主要由 T. rubrum（最常見）、T. interdigitale、E. floccosum 引起102-09。p.2949

Diagnosis & histopathology（診斷與病理）

• 水疱或大疱的 blister roof 做 KOH 陽性率最高。p.2949
• Histopathology：角質層內菌體（PAS 或 methenamine silver），有時伴 foci of neutrophils；真皮也可能（may）有稀疏慢性淺層血管周圍浸潤；vesiculobullous 型可能可見 subcorneal 或 spongiotic intraepithelial vesiculation。p.2949
• McKee：tinea pedis 是最常見的 dermatophyte 感染，傳播與共用更衣室、盥洗設施相關（linked to；如運動員、軍人、寄宿生，甚至曾見於在清真寺禮拜的成年男性）；是下肢 cellulitis 的危險因子，也常引起 id reaction；角質層增厚處可見菌（PAS）。bullous tinea pedis 病人的病灶旁皮膚切片罕見（rarely）可在真表皮交界呈 DIF 陽性。McKee p.928–930

Table 160-20，p.2949。

Management（治療）

• 輕度、無細菌感染的 interdigital 型：外用 allylamine、imidazole、ciclopirox107-18、benzylamine、tolnaftate107-18、undecenoic acid；terbinafine cream 每天兩次 × 1 week 有效率 66%。p.2949
• Vesiculobullous 型抗黴菌治療初期，外用或全身類固醇可能（may）有助緩解症狀。p.2949
• 合併 onychomycosis 常見，需較持久的口服治療甲癬以防 tinea pedis 復發。p.2949
• 浸潤、糜爛、癢、惡臭 → Gram stain 與培養找細菌（多為 Gram-negative 的 Pseudomonas、Proteus），依感受性給外用或全身抗菌藥；dilute acetoacetic acid soaks 是另一種對皮膚黴菌與細菌（含 Pseudomonas）感染都有用的治療，可能（may）特別有助於降低 DM、venous stasis、下肢水腫病人的 cellulitis 風險。p.2949

17. Summary: Subtypes & Causative Organisms（各型致病菌總表）

Table 160-12，p.2938。註：a single dermatophyte may have more than one presentation。