Ch.161 Yeast Infections 酵母菌感染

1. Overview（總論：Candida 與 Malassezia）

• 本章涵蓋兩類酵母菌：Candida 與 Malassezia，兩者都是人體常見的 commensal organisms。p.2952
• Candida：opportunistic pathogen，造成相當（fairly）具特徵性的皮膚、黏膜、指甲發炎型感染，也有可能造成 invasive、有時（sometimes）危及生命的 disseminated disease。p.2952
• Malassezia：造成數種 superficial cutaneous patterns，很少（rarely）是 systemic disease 的元凶。p.2952

p.2952、p.2956–2957、p.2959–2962 整理。

2. Candidiasis: Epidemiology（念珠菌病：流行病學）

• Candida 廣泛存在環境中，也是皮膚、口咽、呼吸道、GI、genital mucosa 的常見 commensal。p.2952
• 曾有報告（has been reported）健康成人口腔黏膜 colonization >40%，女性與吸菸者帶菌率較高。p.2952
• 200 多種 Candida 中，至少 15 種曾被認為與人類疾病有關（implicated）。p.2952
• Localized mucocutaneous candidiasis 最常見的是 Candida albicans；也有愈來愈多其他菌種被認為與（implicated）mucocutaneous disease 相關：C. glabrata、C. tropicalis、C. krusei、C. parapsilosis、C. dubliniensis。p.2952
• C. albicans 仍是單一最常見菌種，但 non-albicans species 合計已佔 invasive candidiasis 與 candidemia 的多數。p.2952
• Candida 可造成 invasive disease（含 bloodstream infection），是 fatal fungal sepsis 最常見的元凶103-22。p.2952
• Ch162 補充：Table 162-3 的 opportunistic systemic mycoses 中，neutropenia（oropharyngeal 和／或 systemic candidiasis）、CD4 lymphopenia（如 AIDS；oropharyngeal candidiasis）、heart valve surgery（various，但主要為 C. albicans 與 non-albicans Candida）、abdominal surgery（candidiasis）都列有 Candida 感染103-22；人類主要 opportunistic systemic mycoses 為 systemic（deep）candidiasis、aspergillosis、systemic zygomycosis。p.2973–2974（ch162）
• McKee：C. albicans 遠為（by far）最常見的人類病原；C. glabrata（舊稱 Torulopsis glabrata）近年愈來愈重要，尤其在免疫抑制者；其次為 C. parapsilosis 與 C. tropicalis，C. parapsilosis 曾被證實可在含葡萄糖的 parenteral solutions 中增生，是重要院內感染菌，尤其在低出生體重新生兒；C. dubliniensis 是 HIV 病人 oral candidiasis 的新興菌種；部分 non-albicans 菌種對特定抗黴菌藥有 intrinsic resistance。McKee p.934

3. Candidiasis: Clinical Features（念珠菌病：臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚）

• 典型：beefy-red patches and plaques，周邊有 satellite papules and pustules。p.2952
• Intertrigo：好發 axillae、inframammary folds、groin folds、infrapannus，可合併 maceration。Fig. 161-2A 鼠蹊部病例圖說：有 scrotal involvement，與 tinea cruris 不同。p.2952–2953
• Candida 也可能與 occluded skin 上的 miliaria 有關（may be implicated），表現為小而單一型態的 vesicles。p.2952
• Diaper area：典型（classic）表現為 beefy-red plaques 加 satellite papules／pustules。p.2952
• Erosio interdigitalis blastomycetica：指間（尤其手的 third webspace）可見 macerated 白色斑塊於紅斑底上，尤其（especially）見於長期因 wet work 接觸濕氣者。p.2952
• McKee：cutaneous candidiasis 傾向（tends to）侷限於肥胖者皮摺與 genital mucosa，病灶濕潤紅斑、邊緣小膿疱；長期臥床者曾有「decubital candidosis」描述（一律 invariably 由 C. albicans 引起）；congenital cutaneous candidiasis 非常罕見（very rare）、自限，新生兒全身紅色丘疹，源於 Candida chorioamnionitis／funisitis，須與 disseminated congenital candidiasis 區分。McKee p.934–935

Oral and mucosal findings（口腔與黏膜）

p.2952、Fig. 161-4 p.2954。

• McKee oral forms：新生兒為紅斑底上 curdlike pseudomembrane；成人（多為男性）chronic hyperplastic 型呈紅邊斑塊，須與 leukoplakia 區分，也見於 CMC 與免疫不全（含 HIV/AIDS）；chronic atrophic 型見於老人，常（often）為與假牙相關的疼痛紅斑，可（may）合併 angular cheilitis。局部或全身類固醇似乎（appears）易誘發口腔侵犯。McKee p.934
• Nipple candidiasis（哺乳婦女）：可表現為乳暈與乳頭 shiny erythema，可能伴脫屑，嬰兒口中可能（may）同時有 thrush。p.2952
• Genital（vulva、glans penis、prepuce）：可表現為片狀紅斑或紅斑塊，伴癢與灼熱感。Vulvovaginitis 典型為 thick, white, curdlike discharge；pustules 在 balanitis／balanoposthitis 比 vulvitis 常見。p.2952
• McKee：vulvovaginitis 主要見於懷孕、糖尿病、口服避孕藥、抗生素治療；candidal balanitis 與性伴侶陰道感染相關，龜頭出現短暫丘疹 → 白色膿疱 → 破裂。McKee p.935

Paronychia and onychomycosis（甲溝炎與甲癬）

• Candida 也被認為與（has been implicated）chronic paronychia 相關，表現為 proximal nailfold 紅斑、loss of the cuticle、皮膚破損，有時合併 onycholysis 與 nail dystrophy112-14。近年有假說（hypothesized）認為 Candida 扮演次發的 colonizer 角色，原發傷害是 chronic wet work 造成的屏障破壞或 chronic contact dermatitis。p.2954
• Candida 通常由 paronychia 開始，也可直接侵入甲板造成 onychomycosis112-14；被認為與（implicated）數種表現相關，包括 distal subungual 型與 total dystrophic onychomycosis。p.2954
• 整體 onychomycosis 中 5–10% 由 Candida 引起112-14。p.2954
• Candida onychomycosis fingernails 多於 toenails，常伴按壓或移動甲板時疼痛，較常侵犯 dominant hand112-14；moisture 與 occupational wet work 是重要（important）危險因子。p.2954

Chronic mucocutaneous candidiasis（CMC）

• CMC 病人可能（may）呈帶鱗屑的紅斑塊，類似 plaque psoriasis（Fig. 161-7 圖例：邊界清楚、鱗屑明顯）。p.2954–2955
• McKee：CMC 持續且頑固，通常（usually）始於年輕族群（the young）、常（often）與免疫不全相關；口腔念珠菌病治療後復發、可轉 hypertrophic；皮膚侵犯 intertriginous、臉、手或更廣泛，也有 paronychia、vulvovaginitis、balanitis。McKee p.935
• McKee：CMC 也是 HIV/AIDS 的重要表現；oral candidiasis 可能是 HIV 免疫抑制的早期指標，Candida vaginitis 是女性 HIV/AIDS 的重要早期表現106-37。McKee p.935

Candidemia: skin and noncutaneous findings（念珠菌血症）

• 皮膚病灶可能（may）是重要診斷線索：最典型為散在、稀疏的病灶，從中央蒼白或壞死的紅色丘疹到紅色結節，plaques 較少；好發 trunk 與 proximal extremities，頭臉也可侵犯。p.2955
• 據報告典型皮膚病灶約（approximately）出現於 10–30% 的 candidemia，最常見於 C. tropicalis 感染。p.2955
• Classic triad：fever、rash、myalgia，曾被描述為住院病人開始經驗性治療 presumptive invasive candidiasis 的充分依據。p.2955
• Myalgia 來自血行散播造成的 muscle abscesses（通常 usually 在下肢，臨床表現為溫熱、疼痛的肌肉 warm, sore muscle），見於至多 25% candidemia。p.2955
• Chorioretinitis、vitreitis、endophthalmitis 可能（may）因血行散播發生於約（roughly）4–7% 的 candidemia 病人；多數病人（能表達症狀者）確有包括視覺改變的症狀，但無症狀者也可偵測到眼部侵犯。p.2955–2956
• McKee：HIV/AIDS 與其他免疫抑制者（如嚴重 neutropenic 的腫瘤病人）的 disseminated candidiasis 來自 GI 或 urinary tract 原發病灶的血行散播；皮膚病灶包括 macules、papules、plaques、petechiae、hemorrhagic foci、nodules、ecthyma gangrenosum-like，疼痛、多發、廣泛；嬰兒 disseminated disease 可能是 DiGeorge syndrome 等免疫抑制的徵兆。McKee p.936
• McKee：subcutaneous candidal abscess 罕見，通常（usually）見於免疫抑制者，可發生於 central venous catheterization 等醫療處置後。McKee p.936

Complications（併發症）

• 可能造成 multiorgan failure（septic shock 的表現），或在 candidemia 時血行散播到任何器官，較常見者包括 liver、spleen、kidneys、heart（含瓣膜）、meninges。p.2956
• Retinal involvement 可能無痛，並可能造成永久視力喪失。p.2956

4. Candidiasis: Etiology, Pathogenesis & Risk Factors（病因、機轉與危險因子）

• 平時為 commensal，在正常菌叢或免疫功能改變、皮膚或黏膜屏障破損時成為 opportunistic pathogen；重要 virulence factor 是附著於人類上皮細胞的能力。p.2956
• Innate 與 adaptive 免疫反應主要經 IL-17 pathway；此路徑缺陷（如 STAT1、STAT3、IL17F、IL17RA 等基因）與 CMC 易感性相關105-12 112-13。p.2956
• CARD9（誘導 Th17 細胞所需）突變造成嗜中性球殺 Candida 能力的特定缺陷，易得 invasive Candida 感染105-12。p.2956
• Anti-IL-17 藥物 brodalumab、secukinumab、ixekizumab：早期證據提示（suggesting）使用這些藥物的 psoriasis／psoriatic arthritis 病人 Candida 感染增加。p.2956
• McKee virulence factors：adhesins、aspartyl protease（穿透角化細胞）、hydrolases、phospholipases；yeast 轉為 hyphal form 是深入角化上皮的前提；另有 biofilm formation 與 phenotypic switching。McKee p.936
• McKee：APECED（autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy）為罕見（rare）、autosomal recessive 疾病，AIRE 突變並產生 anti-IL-17 neutralizing autoantibodies；除 CMC 外可有（may present with）parathyroid、thyroid 和／或 adrenal 內分泌病變、diabetes mellitus、nail dystrophy、dental enamel dystrophy，另可有 vitiligo、alopecia areata／totalis105-12。McKee p.936
• McKee：autosomal dominant hyper-IgE syndrome 也合併 syndromic CMC，因 IL-17-producing Th17 細胞生成受損，通常為 STAT3 突變112-13；近期證據顯示 IL-17 免疫受損不只在某些 syndromic CMC，也在 IL-17 blockade 後發生 mucocutaneous candidiasis 者扮演關鍵角色。McKee p.936

p.2956。At-a-glance 另列 malnutrition 與 immune deficiency，p.2952。

• McKee：candidemia 與 disseminated candidiasis 是院內（nosocomial）重要感染，尤其（especially）在 ICU 重症病人；危險因子含 central venous catheters 等侵入性處置、parenteral nutrition、broad-spectrum antibiotics、corticosteroids、renal insufficiency；non-albicans 菌種比例上升，伴隨死亡率與抗藥性增加。McKee p.936

5. Candidiasis: Diagnosis & Pathology（診斷與病理）

• 許多 superficial 感染的型態可能（may）具特徵性，足以臨床診斷。p.2956
• Bedside KOH（刮完整膿疱，或 punch biopsy 檢體做 touch preparation）：pseudohyphae 與 budding yeast。p.2956
• 確診與菌種鑑定：swab culture（盡量取完整膿疱）或 biopsy 的 tissue culture。p.2957
• Candidemia：blood culture 仍是 gold standard，但 sensitivity 差（約 50%）；輔助技術如 β-D-glucan assay 與 PCR 可能（may）有幫助。p.2957

Diagnostic algorithm（診斷流程）：Characteristic morphology → KOH preparation（盡量刮完整膿疱） → Swab culture（盡量取完整膿疱） → Biopsy for H&E and tissue culture → 懷疑 candidemia：Blood culture；β-D-glucan 及／或 PCR。

Figure 161-9，p.2956。

Histopathology（病理）

• Fitzpatrick：切片診斷率不一。Localized 病灶有時（sometimes）可在上皮中以 GMS（Grocott methenamine silver）或 PAS 輕易看到菌體；disseminated 病例菌體（有時形成 microabscesses）較可能（more likely）在真皮血管內及周圍，有時只見 mononuclear infiltrate。p.2957
• McKee：各部位病灶相似，口腔黏膜或表皮有明顯 neutrophil infiltrate，可見 yeast forms、pseudohyphae 甚至 true hyphae；Fig. 18.300 圖說：明顯 acanthosis、表淺上皮層大量嗜中性球浸潤，PAS 可見大量 yeast-like 與 pseudohyphal forms。口腔中常見 yeast-like form，不一定代表致病；chronic hypertrophic 型上皮增生、hyperkeratosis。McKee p.936
• McKee disseminated lesions：fibrinous exudate 內含 yeast 與 pseudohyphae，有時合併 leukocytoclastic vasculitis；血管侵犯可伴表皮壞死與水疱；transepidermal elimination 罕見；heroin addicts 可見 suppurative folliculitis／perifolliculitis。McKee p.936
• McKee：C. glabrata 通常沒有 hyphae 與 pseudohyphae（並非絕對）。McKee p.937
• McKee：invasive candidiasis 的 pseudohyphae 重疊時可像分枝而被誤認為 hyalohyphomycosis；但 Candida pseudohyphae 較細、無 septation，並伴 3–5 µm 的 yeast forms。McKee p.939

6. Candidiasis: Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 161-1，p.2957。

7. Candidiasis: Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 多數 localized mucocutaneous 感染症狀輕、治療反應快；有危險因子者可能（may）反覆、慢性化，造成不同程度 morbidity，但不致命。p.2957
• Candidemia 死亡率高：一大型研究 12 週 35%；部分 case series >80%。p.2957
• McKee：candidemia 伴隨非常高的死亡率。另 McKee 在 CMC 段落指出，部分 CMC 病人有嚴重的先天原發細胞免疫缺陷（如 hereditary thymic dysplasia、DiGeorge syndrome），這些病人預後差。McKee p.935–936

8. Candidiasis: Management（念珠菌病：治療）

參考 IDSA 2016 guideline；該指引未涵蓋 localized cutaneous candidiasis、CMC、paronychia、onychomycosis。p.2957

Table 161-2，p.2958。

Cutaneous candidiasis

• 第一線：topical imidazoles（ketoconazole、clotrimazole、miconazole、econazole；cream 或 powder）；topical nystatin 也有效106-25。p.2957–2958
• 較嚴重者通常（typically）需短期口服，如 fluconazole 150 mg 數劑。p.2958

Oral candidiasis

• 第一線：clotrimazole 10-mg troches 每天 5 次，或 miconazole 50-mg buccal tablets，1–2 週。p.2958
• 替代：nystatin suspension 100,000 units/mL，4–6 mL，每天 4 次，1–2 週。p.2958
• 中重度：可能需（may require）fluconazole 100–200 mg/day，1–2 週；頑固或抗藥者的替代選擇（alternatives）：itraconazole、posaconazole、voriconazole、amphotericin B 溶液／懸液。p.2958
• Denture wearers：假牙消毒是防止再感染的重要輔助；去除 Candida 最有效的方法包括 effervescent denture tablets 浸泡，或稀釋漂白水 1:32 或更濃。p.2958
• HIV-positive 病人建議開始 HAART 以減少復發機會106-37；反覆發作者可用 fluconazole 150 mg 每週 3 次長期抑制，可能有幫助（can be helpful）。p.2958

Paronychia and onychomycosis

• Candida onychomycosis 第一線 itraconazole：pulse 400 mg/day × 1 週／每月，或 continuous 200 mg/day；最短療程手指甲 4 週、腳趾甲 12 週。p.2958
• Fluconazole 被認為（considered）效果相當：50 mg/day 或 300 mg/週，療程相近。p.2958
• Terbinafine 效果較低，較長療程 250 mg/day ≥4 個月可提高治癒率，因此順從性可能是問題（potential concern）。p.2958
• Chronic paronychia：建議（recommended）避免 wet work 或戴手套保持乾燥；一項隨機試驗中 topical corticosteroids 治癒率高於 systemic antifungals；topical tacrolimus 也有效；topical imidazole solutions、thymol 40% in ethanol、dilute acetic acid soaks 也曾用作輔助。p.2958

Vulvovaginitis and balanitis

• Vulvovaginitis 第一線：topical antifungals，如（such as）miconazole、clotrimazole；替代：oral fluconazole（通常 150 mg 單劑）；較重者 2–3 劑，間隔 72 小時，復發者更長療程。p.2958–2959
• Balanitis／balanoposthitis：topical antifungal creams，有時加 low- to mid-potency topical corticosteroids。p.2959

CMC and disseminated candidiasis

• CMC 易復發：長期 oral imidazoles 或新一代 triazoles（包括 voriconazole、posaconazole）為第一線；因抗藥性發生，有時（sometimes）需 echinocandins、liposomal amphotericin 或 flucytosine。p.2959
• Invasive candidiasis 應會同 infectious disease specialist 治療；血行動力學穩定（hemodynamically stable）且免疫正常者 echinocandin 或 fluconazole；neutropenic 者先 empiric echinocandin，穩定後改 fluconazole。p.2959
• Azole 與 echinocandin 抗藥性是潛在問題（potential concern），尤其在 non-albicans 菌種與曾用過這些藥者；抗藥時以 lipid formulation amphotericin B 替代。p.2959
• 所有 candidemia 病人都建議追蹤 blood cultures 與 ophthalmologic examination。p.2959

9. Malassezia: Epidemiology（皮屑芽孢菌：流行病學）

• Malassezia（舊稱 Pityrosporum）是 lipophilic dimorphic fungi，為人類皮膚正常菌叢。p.2959
• 被認為與（implicated）數種皮膚病相關：pityriasis（tinea）versicolor、Malassezia folliculitis；在 seborrheic dermatitis 與 atopic dermatitis 中檢出率增加，但其角色較不明確，被認為較屬加重因子而非真正感染。p.2959
• 目前 14 種，其中 11 種曾在人類皮膚被檢出為 commensals（have been detected）；colonization 傾向（tends to）在 3–6 個月大之前（by the age of）發生；新生兒期較早移生與 NICU 住院時間長短相關。p.2959
• 熱帶氣候與 sebum 分泌高峰年齡（青春期至年輕成人）感染率較高。p.2959
• Pityriasis versicolor 與 Malassezia folliculitis 最常分離出的是 Malassezia globosa102-23 110-18；M. restricta 與 M. sympodialis 也常自 Malassezia folliculitis 分離102-23。p.2959
• McKee：多數 tinea versicolor 由 M. globosa 的 mycelial phase 引起；其他被牽涉（implicated）的菌種為 M. furfur、M. sympodialis、M. restricta，少見 M. obtusa、M. slooffiae102-23。McKee p.932
• Internal infections：鼻竇（健康對照與 chronic rhinosinusitis 病人皆曾分離出，最常為 M. restricta、M. globosa）；也與（implicated）UTI、meningitis、pneumonia、院內血流感染有關。p.2959
• 曾有報告新生兒 catheter-related fungemia，最常為 M. pachydermatis，尤其接受 parenteral lipid infusion 的早產兒與長期血管導管者；一系列免疫抑制的大兒童與成人（leukemia、solid tumors、diabetes、SCID）有留置導管者也有報告，且皆未接受 lipid infusion。p.2959

10. Malassezia: Clinical Features（臨床表現）

Pityriasis（tinea）versicolor（汗斑）

• Superficial Malassezia 感染，最常見於青少年與年輕成人；「tinea」一名可能（may）誤導，因其他 tinea 由 dermatophytes 引起。p.2959
• 無症狀至輕微癢的 patches／thin plaques 伴 fine scale，好發 neck、chest、back、upper arms；scalp、abdomen、groin 較少。p.2959
• 「Versicolor」指顏色多變：hypopigmentation、hyperpigmentation、erythematous 至 salmon-colored；hypopigmented 型可被誤認為 vitiligo。p.2959、p.2961
• McKee：多見於 20–40 歲，女性稍多（2:1）；熱帶地區兒童受影響的比例可能（may）較高；熱帶較常見，溫帶夏季較多。鱗屑以指甲刮可能更明顯；深膚色者常只見無症狀 hypopigmented macules，淺膚色者呈 hyperpigmented；有 erythrasmoid variant（只侵犯 inguinal folds）與罕見 atrophic variant。McKee p.932

Malassezia folliculitis（皮屑芽孢菌毛囊炎）

• 毛囊性、單一型態紅色 papules 與 pustules，分布 face、trunk、upper arms；常（非一定）會癢。p.2960
• 與 acne vulgaris 不同：comedones 不是其特徵、傾向（tends to）不侵犯 centrofacial；常被誤診為 acne，甚至可能與 acne 並存。p.2960
• McKee：見於成人，癢性膿疱主要（mainly）分布於軀幹、頸部、上臂；有一定傾向（some propensity）發生於免疫抑制與長期使用廣效抗生素者，也是 HIV 病人癢性丘疹膿疱疹的少見原因。McKee p.933

11. Malassezia: Etiology, Pathogenesis & Risk Factors（病因、機轉與危險因子）

• Malassezia 缺乏 fatty acid synthase，無法自行合成 C14–C16 飽和脂肪酸，必須水解宿主 sebum triglycerides；產生的 free fatty acids 被認為引起發炎（病理可見 perivascular infiltrate）。p.2960
• Pityriasis versicolor：菌轉為致病的 mycelial form 侵入 stratum corneum。p.2960
• 色素改變被認為經由數種機轉。Hypopigmentation（深膚色者尤其明顯）被認為（thought to）源於產生 azelaic acid（dicarboxylic acid），抑制 tyrosinase，也可能直接毒殺 melanocytes。p.2960
• Hyperpigmentation：曾被歸因於（attributed to）melanosomes 增加與 stratum corneum 增厚。p.2960
• McKee：色素改變機轉尚未完全了解，似乎（seems likely）為多因素；日曬曾被證實可刺激 azelaic acid 產生，並被認為（believed）導致 hypopigmented 病灶；DOPA 細胞數正常，hypopigmented 病灶 melanosomes 似乎（appear）較少且較小。McKee p.933
• Risk factors：熱帶氣候與大量流汗（兩種病都增加）；Malassezia folliculitis 另有報告的危險因子（reported risk factors）為 immunosuppression、oral antibiotics、corticosteroids；沒有一致的性別傾向。p.2960
• McKee tinea versicolor 誘發因子：greasy skin、過量 steroids、hyperhidrosis、免疫抑制（含 HIV/AIDS）、diabetes mellitus、pregnancy、oral contraceptive。Malassezia folliculitis 的起始事件可能是 follicular occlusion。McKee p.932–933

12. Malassezia: Diagnosis & Pathology（診斷與病理）

Diagnostic algorithm（診斷流程）：Characteristic morphology → PV 另看 fine scale（可誘發或以 dermoscopy 看見） → Wood lamp（yellow-green fluorescence） → KOH preparation → Biopsy for H&E（culture 不常規進行）。

Figure 161-14，p.2962。

• PV 常（often）靠外觀診斷；dermoscopy 被建議（has been recommended）作為輔助工具，可凸顯肉眼不一定看得清楚的 fine scale。p.2960
• PV 與 Malassezia folliculitis 在 Wood lamp 下可能（may）呈現 yellow-green fluorescence101-25 110-18。p.2960
• McKee：tinea versicolor 在 Wood lamp 下特徵為 yellow 或 yellow-blue fluorescence101-25。McKee p.932
• KOH：short hyphae + yeast forms（「ziti and meatballs」sign）。PV 刮表淺鱗屑即可；folliculitis 菌位於毛囊深處，建議（recommended）用 comedone extractor 或針刺破完整膿疱取樣；calcofluor white 或 May-Grunwald-Giemsa stain 可能改善觀察。p.2960–2962
• 一般不以培養確診：需 lipid（加一層 olive oil 或用 modified Dixon 等特殊培養基），且各菌種需求略有不同。p.2962

Histopathology（病理）

• Fitzpatrick：PV 的 yeast forms 可見於（may be seen）stratum corneum；Malassezia folliculitis 的菌在擴張、阻塞毛囊的 infundibula 中，伴 keratin debris；可有 lymphocytes、histiocytes、neutrophils 的 perivascular infiltrate，毛囊未破裂時通常輕微；PAS 可凸顯菌體。p.2962
• McKee tinea versicolor：Malassezia 平時以 basophilic round bodies 存在毛囊角質中；病灶中 mycelial／hyphal forms 位於 interfollicular keratin（PAS 或 methenamine silver 較易看見）；輕度 acanthosis、hyperkeratosis、focal parakeratosis；角質層 round budding yeasts 與 short septate hyphae（「spaghetti and meatballs」）。McKee p.932
• McKee：pale lesions 基底層色素減少；hyperpigmented lesions 有 hyperkeratosis、basal pigmentation 增加、pigmentary incontinence 與上真皮 pigment-laden macrophages，且 yeasts 與 hyphae 較多；atrophic 病灶可見表皮真皮萎縮、rete ridges 消失、淺層纖維化與 elastolysis。McKee p.932–933
• McKee Malassezia folliculitis：阻塞的毛囊 infundibula 被含成簇 round budding yeast 的 basophilic keratinous debris 撐大，mycelial forms 典型上不存在；通常見輕度 perifollicular mononuclear infiltrate；毛囊破裂可引起強烈 folliculocentric suppurative infiltrate 與 foreign body giant cell reaction；曾報告 intrafollicular mucin。McKee p.933

13. Malassezia: Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Table 161-3，p.2962。Hypopigmented PV 也可被誤認為 vitiligo（Fig. 161-12B，p.2961）。

14. Malassezia: Course, Prognosis & Management（病程、預後與治療）

• Superficial 感染通常無害，多數對治療反應良好，但復發常見，尤其有強烈危險因子者。p.2962
• 早產兒、免疫抑制者、接受 parenteral lipid infusions 者 disseminated infection 風險較高。p.2962–2963

Table 161-4，p.2963。

Pityriasis versicolor

• 第一線外用：shampoos（pyrithione zinc 或 selenium sulfide）、propylene glycol 水溶液、azole creams（研究最多的是 ketoconazole）。p.2963
• 範圍廣或外用無效：oral fluconazole 300 mg × 2 劑，間隔 7 天108-20，或 itraconazole 200 mg/day × 7 天，皆有效；fluconazole 可能（may）較可取（原文理由寫作「because of its more variable bioavailability」）。p.2963
• Oral ketoconazole 不再建議：US FDA 於 2016 年 5 月 19 日警告不要用於皮膚與指甲黴菌感染（肝損傷與 adrenal dysfunction 風險）。p.2963
• 即使已完全 mycologic cure，色素變化（尤其 hypopigmented patches）可能需好幾個月（many months）才恢復，應事先告知病人。p.2963
• 因復發傾向高，部分病人（some patients）可能需長期預防（prophylaxis）：定期使用 selenium sulfide shampoo 或 ketoconazole 2% shampoo108-20，或 itraconazole 200 mg bid，每月 1 天，共 6 個月。p.2963

Malassezia folliculitis

• 菌位於毛囊深處，單用外用抗黴菌藥效果較不可靠；加 keratolytic（如 propylene glycol）可能（may）提升外用效果108-20。p.2963
• 許多病人最終可能（may）需全身治療，itraconazole 是研究最多的藥物：200 mg/day × 1–3 週108-20。p.2963