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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 28 Topical And Systemic Treatments

Ch.188 Antifungals 抗黴菌藥物

原書 p.3436–3450 · 考題共 11 題（已有詳解 11 題） · 最後更新：

101 年 1 題、102 年 1 題、104 年 2 題、106 年 1 題、107 年 2 題、108 年 2 題、109 年 1 題、112 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview（總論）

  • Superficial mycoses 主要由 dermatophytes 與 yeasts 引起，影響全球約 20–25% 人口。p.3436
  • Topical agents：用於範圍有限的表淺黴菌感染；便宜、多可 OTC、使用方便、順從性高；許多兼具 antibacterial 與 antiinflammatory 作用（對合併細菌感染或局部發炎有利）。p.3436
  • Systemic agents：tinea capitis 與 onychomycosis 的 mainstay，皮膚科醫師另傾向（tend to）保留給大面積、復發或頑固的 dermatomycosis；要注意 drug–drug interactions。p.3436
  • 主要標的是 ergosterol（黴菌細胞膜的基本 sterol）；外用藥最常見的副作用是輕微、暫時的局部過敏反應，口服藥則有不同程度的器官毒性與可能嚴重的藥物交互作用（possible serious drug interactions）。p.3436
  • Azoles 對 yeasts 的活性優於 allylamines，但對 dermatophytes 較弱。p.3436
  • Combination therapy（外用 + 口服）有多項優點，見第 14 段。p.3436

2. Classification & Mechanism of Action（分類與作用機轉）

Class（類別）Agents（藥物）Target / Mechanism（作用標的）Activity（殺菌／抑菌）
AllylaminesTerbinafine（外用＋口服）、naftifine（僅外用）Squalene epoxidase108-38：ergosterol 缺乏 → fungistatic；squalene 堆積 → fungicidalDermatophytes：fungicidal；Candida：fungistatic108-38
BenzylaminesButenafine（唯一）同 allylamines，抑制 ergosterol 合成 → 膜通透性增加、細胞死亡—
Azoles（imidazoles、triazoles）見第 4、5 段Lanosterol 14α-demethylase（fungal CYP450-dependent）；14α-methylated sterols 堆積一般濃度通常（typically）fungistatic；高濃度可 fungicidal
PolyenesNystatin直接結合 ergosterol（親和力高於哺乳類 cholesterol）→ 形成膜孔洞、內容物外漏Fungistatic ＋ fungicidal
MorpholinesAmorolfine14-reduction 與 7-8 isomerization；ergosterol 耗竭並堆積 24-methylene ignosterolYeasts：fungistatic 及濃度／時間依賴的 fungicidal；多數 dermatophytes：fungicidal
HydroxypyridonesCiclopirox olamine抑制 RNA、DNA、protein precursors 的跨膜攝取；chelate Al3+、Fe3+Fungicidal ＋ fungistatic（broad spectrum）
OxaborolesTavaboroleAminoacyl tRNA synthetase（AARS）→ 抑制黴菌蛋白質合成—
Other systemicGriseofulvin結合 tubulin 與 MAPs，抑制 mitotic spindle（G2/M）Fungistatic

Figure 188-1，p.3437；內文 p.3436–3448。Griseofulvin 與 flucytosine 作用於細胞內構造，機轉類似抗癌化療藥，p.3436。

  • Ergosterol 路徑順序：Acetyl CoA → squalene precursors → squalene →（squalene epoxidase：allylamines、benzylamines）→ lanosterol →（14α-demethylase：azoles）→ ergosterol。p.3437
  • Azoles 在 14α-demethylase 的結合位置是 heme-containing pocket；其構形與藥物結構的差異決定結合力與 cross resistance。p.3443
  • Imidazoles 與 triazoles 都是五元雜環：imidazoles 有 2 個環內氮原子，triazoles 有 3 個，較不易被代謝分解。p.3445
  • 部分 azoles 有額外機轉：miconazole 抑制 fungal peroxidase（toxic peroxide 堆積）；sertaconazole 高濃度時結合細胞壁 nonsterol lipids 造成溶解；clotrimazole 破壞 phospholipids（intracellular iron 外漏、nucleic acid 分解、抑制呼吸）。p.3443–3444

3. Allylamines & Benzylamines（Naftifine、Terbinafine、Butenafine）

Naftifine（外用 allylamine）

  • Broad-spectrum；另有 antibacterial（gram-positive 與 gram-negative）與 antiinflammatory（抑制 leukotrienes、prostaglandins 合成）作用。p.3436
  • 脂溶性 → 穿透 stratum corneum 佳；單次塗抹後治療濃度在角質層最多可維持（up to）5 days；全身吸收 3–6%。p.3437
  • Indications：interdigital tinea pedis、tinea cruris、tinea corporis、tinea versicolor、Candida infections；1% gel 與 cream，通常（usually）建議每天一次 2–4 wk（依適應症）。副作用一般（generally）輕微（dryness、pruritus、irritation、erythema）。p.3437

Terbinafine — Pharmacokinetics（藥物動力學）

  • 外用全身吸收微不足道（3–5%）。p.3437
  • 口服吸收不受食物影響；脂溶性 → 傾向（tends to）快速分布並累積於 hair follicles、nails、skin，血中濃度低；half-life 17 h。p.3437
  • 肝臟經 CYP2D6 氧化代謝，大部分由尿液排出；advanced renal 或 liver disease 需調整劑量。p.3437
  • 停藥後可在 keratinized tissue 停留達 6 months → 可用 pulse regimen 治療 onychomycosis。p.3440

Terbinafine — Indications（適應症）

  • 外用 terbinafine 對所有 superficial mycoses 有效，包括 tinea versicolor108-20。p.3437
  • 若無禁忌，是 dermatophytosis 的 first line108-20：fungicidal、高效、耐受性好、每天一次、藥動學較佳、對 stratum corneum 親和力高。p.3437–3438
  • 口服對 Trichophyton rubrum 與 T. mentagrophytes 的 fungicidal 作用強於 griseofulvin 與 itraconazole。p.3438
  • Terbinafine 被視為（considered）dermatophyte onychomycosis 的第一線選項112-15；但 對 nondermatophyte 與 Candida onychomycosis 無效101-10。p.3438
  • Tinea capitis：terbinafine 與 griseofulvin 是兒童 tinea capitis 僅有的兩個 FDA-approved 藥物；但 terbinafine 對兒童 ectothrix tinea capitis（尤其 Microsporum canis，課本也列 Trichophyton tonsurans）效果不如 griseofulvin，因藥物易累積於 sebum，而青春期前皮脂腺不成熟、皮脂少 → 藥物濃度低。p.3438
  • 許多臨床研究（many clinical studies）顯示 terbinafine 治療 cutaneous 與 lymphocutaneous sporotrichosis 有效：500 mg BID，持續到臨床痊癒後再 2–4 wk。p.3438、p.3440
  • 對 phaeohyphomycosis、chromoblastomycosis、mucormycosis、maduromycosis 也有療效報告109-30。p.3440

Terbinafine — Dosage（劑量）

  • 外用：cream、powder、solution、spray、gel 1%；口服：250 mg tablets 與 oral granules。p.3440
  • Pulse（onychomycosis）：每天 250 mg、每月 1 週、持續 1 年，mycological cure 90%，itraconazole pulse 為 75%（內文；Table 188-2 的 pulse 劑量印為 500 mg/d）。p.3440
  • 250 mg/d × 2–4 wk：tinea barbae、corporis、cruris、faciei 與 moccasin-type tinea pedis108-20。p.3440

Terbinafine — Side effects（副作用）

  • 外用副作用不常見（6%），多為輕微局部反應。p.3440
  • 口服一般（in general）耐受性好，pulse 比 continuous 報告的副作用少。Most common：輕微 GI upset、食慾改變、體重增加。p.3440
  • Unique：altered taste（可持續達 6 wk），可伴 loss of smell 與 tongue discoloration。p.3440
  • Serious but rare：hepatotoxicity（可致器官衰竭）、hematologic disorders（含 pancytopenia），停藥後通常可逆。p.3440
  • 曾有報告（have been reported）cutaneous hypersensitivity 嚴重到 SJS/TEN，多在治療 4–5 wk 內；也可有 headache、vertigo、transient optic neuropathy。Table 188-3 另列 aggravate psoriasis、lupus erythematosus。p.3440–3441

Terbinafine — Drug interactions（交互作用）

  • 強效 CYP2D6 inhibitor → 增加 nortriptyline、amitriptyline、venlafaxine、desipramine 等的潛在毒性（potential toxicity）；減少 caffeine 與 cyclosporine 的排除。p.3440
  • 應避免併用 rifampicin 與 cimetidine：內文寫兩者分別「增加毒性、降低療效」（p.3440–3441）；Table 188-4 則為 rifampicin（CYP inducer）降低 terbinafine 濃度、cimetidine（CYP2D6 inhibitor）抑制其代謝、降低清除（p.3442），兩處順序相反。

Butenafine（benzylamine）

  • 唯一的 benzylamine 抗黴菌藥；結構與功能和 allylamines 相近。p.3441
  • Dermatophyte infections（內文稱療效優於 allylamines），也可用於 pityriasis versicolor（PV）與 candidiasis。p.3441
  • 內文：唯一劑型 1% cream，每天一次 2–4 wk（Table 188-1 列 cream、spray、powder，once–twice daily × 2 wk）。副作用：itching、burning、erythema、contact dermatitis。p.3441

4. Imidazoles（外用為主）

Imidazoles：ketoconazole、butoconazole、clotrimazole、econazole、luliconazole、miconazole、sertaconazole；triazoles：fluconazole、itraconazole、efinaconazole、isavuconazole。p.3441、p.3443

DrugKey points（重點）Pregnancy
Clotrimazole第一個外用 imidazole；全身吸收 0.5%；可用於所有 superficial mycoses107-18，mycological cure：dermatophytosis 60–100%、cutaneous candidiasis 80–100%；與多數 azoles 相同，每天兩次 2–4 wk；劑型含 cream、lotion、spray、powder、lozenge、suppository、1% solutionB
Miconazole另抑制 peroxidase；全身吸收 <1%；tinea cruris／corporis／pedis、PV、cutaneous candidiasis；cream 與 gel 2%、vaginal suppositories 100／200 mg；與多數 azoles 有 cross-sensitivityC
Luliconazole與 sertaconazole 同為最新的 imidazoles；較不與 keratin 結合 → 可深入甲板（研究用於 onychomycosis）；benzene ring 上的 second meta-replaced chlorine 使其效力高於 lanoconazole；FDA 核准 tinea cruris、pedis、corporis；美國只有 1% cream—
SertaconazoleBenzothiophene imidazole；高濃度 fungicidal；兼具 antiinflammatory、antibacterial、antipruritic；角質層 drug depot 達 48 h；EU 核准所有 dermatomycoses（含 PV、seborrheic dermatitis），美國僅 tinea pedis；2% cream 與 solutionC
Econazole、oxiconazoleDermatophytoses、tinea versicolor（econazole 另含 cutaneous candidiasis）；約 2 wk（見 Table 188-1）Econazole C；oxiconazole B

p.3443–3444；Table 188-1，p.3438。Table 188-1 未列 luliconazole（內文雖引用該表）。

Ketoconazole

  • 第一個上市的口服 broad-spectrum 抗黴菌藥；抑制 14α-demethylase，高濃度 fungicidal；外用可能有 antiinflammatory 作用。p.3443
  • 外用全身吸收可忽略；第一次洗髮後 12 h 有 5% 藥物到達 hair keratin。口服吸收在酸性飲料下增加，胃 pH 上升時下降。p.3443
  • 外用治療所有 dermatomycoses；shampoo 對 seborrheic dermatitis 有效。口服製劑已被 FDA 等機構大幅限制（交互作用、肝臟與腎上腺的嚴重副作用）。p.3443
  • 美國劑型：5% shampoo、2% cream、200 mg tablets。PV：shampoo 每天一次（停留 5–10 min）1–4 wk，預防則每週一次108-20；scalp seborrheic dermatitis：每週兩次 × 4 wk；口服用於表淺黴菌每天一次 10–20 days。p.3443
  • 口服副作用：serious — liver toxicity、anaphylaxis、marked depression；較常見 — GI、headache、睡眠障礙、dizziness、pancytopenia，以及 impotence、gynecomastia、decreased libido（adrenal 與 testicular 層級的 antiandrogen 作用）。p.3444
  • Strong CYP3A4 inhibitor，可（can）升高主要經此酶代謝之併用藥物的濃度。p.3444

5. Triazoles（Fluconazole、Itraconazole）

Fluconazole

  • Water-soluble bis-triazole，1990 年代初 FDA 核准。p.3445
  • Oral bioavailability 近 90%（與 IV 相當）；藥動學線性，不受胃酸、食物或疾病活性影響；plasma protein binding 低（free drug 多）；half-life 25–30 h。p.3445
  • 廣泛分布於 skin、nail、vitreous、CSF；肝臟代謝少，主要由腎臟排除 → 腎功能不全需調整劑量。p.3445
  • Indications：esophageal、vaginal、oropharyngeal candidiasis 與 cryptococcal meningitis；對所有 Candida 有效，除了 C. krusei。Itraconazole 與 terbinafine 禁忌時，fluconazole 可 off-label 用於 onychomycosis、tinea infections、PV 與 chronic mucocutaneous candidiasis。p.3445
  • 內文劑量：onychomycosis 每週 150–450 mg，fingernail 3 mo、toenail 6 mo；兒童 3–6 mg/kg/wk，finger 6–12 wk、toe 9–15 wk。Dermatophytosis 150 mg 每週一次：tinea barbae／pedis／corporis 2–4 wk、tinea cruris 與 capitis 4–6 wk。Cutaneous／chronic mucocutaneous candidiasis 與 PV：300 mg/wk × 2 wk，預防每月一次108-20。p.3445
  • 副作用：整體比其他抗黴菌藥少；most common — headache、myalgia、dizziness、nausea、dyspepsia、diarrhea、abdominal pain；uncommon — QT prolongation、torsade de pointes；rare — SJS/TEN；其他 anaphylaxis、angioedema、acneform eruption、eye hemorrhage、neutropenia。p.3445
  • Interactions：CYP3A 的 substrate；中度抑制 CYP3A 與 CYP2C9、輕度抑制 CYP2C19。與 astemizole、cisapride、pimozide、terfenadine 併用可致 fatal arrhythmias。p.3445
  • Pregnancy category C107-16。p.3445

Itraconazole — Pharmacokinetics（藥物動力學）

  • Broad-spectrum fungistatic triazole，由 ketoconazole 延長 hydrophobic side chains 衍生。p.3445
  • Capsule 需要胃酸才能充分吸收（延緩胃排空、增加溶解）→ 宜於飯後服用（best administrated after a meal）；cyclodextrin oral solution 不受胃酸影響，空腹吸收較佳104-18。p.3445
  • 與 terbinafine 一樣對指甲親和力高，停藥後在甲內形成 reservoir 6–9 months；half-life 約 21 h。p.3445
  • 有人推測（it has been postulated）預防用途的療效與血中濃度成正比，但以 bioassay 測量不應超過 17 µg/mL；兒童血中濃度較低，需每天兩次給藥。p.3445
  • 肝臟經 CYP3A4 廣泛代謝 → 進展性肝病需調整劑量；腎功能不全與透析不影響血中濃度104-18，但 IV 劑型在 creatinine clearance <30 mL/min 時應避免。p.3445–3446

Itraconazole — Indications & Dosage（適應症與劑量）

  • 被認為是 Candida 與 nondermatophyte onychomycosis 的首選（considered the best choice）101-10；療程短、耐受性好，特別適合兒童。p.3446
  • Off-label：tinea corporis、capitis、pedis、cruris、manuum 與 PV。p.3446
  • 內文：tinea 與 PV 為 100 mg BID × 5 days（Table 188-2 列 200 mg/d × 1 wk108-20；PV 預防 400 mg 每月一次）。p.3446
  • Onychomycosis：continuous 200 mg/d（fingernail 6 wk、toenail 12 wk）或 pulse 400 mg/d × 1 wk/mo（fingernail 2 pulses、toenail 3 pulses）；兒童 5 mg/kg/d，內文寫 continuous 或 pulse 皆可（Table 188-2 兒童欄只列 pulse）。p.3439、p.3446

Itraconazole — Side effects & Interactions（副作用與交互作用）

  • Most frequent：GI disorders，特別是 hydroxypropyl-β-cyclodextrin vehicle 的難聞味道（影響順從性）。p.3446
  • 老年人常見 triad：edema、hypertension、hyperkalemia（內文；Table 188-3 印為 hypokalemia）。p.3446
  • Negative inotropic effect → 可誘發 heart failure，有心臟病史者應避免；Table 188-3 列 heart failure 為 contraindication108-38。p.3441、p.3446
  • 少見：hepatitis、jaundice、SJS、peripheral neuropathy、adrenal suppression。p.3446
  • CYP3A4 的 substrate 兼 inhibitor；CYP3A4 inducers 加速、其他 inhibitors 減慢其代謝；H2 blockers、PPIs 降低胃酸 → 降低吸收與療效104-18。p.3446
  • Pregnancy category C107-16 108-38。p.3446

6. Polyenes & Other Topical Agents（Nystatin、Ciclopirox、Amorolfine、Tavaborole、Efinaconazole）

Nystatin（polyene）

  • 由 Streptomyces spp. 衍生；IV 毒性高 → 只限外用；皮膚、黏膜塗抹的全身吸收微不足道。p.3446
  • 常用於 cutaneous、oropharyngeal、vaginal candidiasis；對 dermatophytes 與 Malassezia spp. 無效106-25 107-18。p.3446
  • 劑型：cream、ointment、liquid、suspension、powder、lozenge。皮膚感染每天兩次 4–5 days；oral candidiasis 每天漱口 4 次 × 14 days。p.3446
  • 副作用少：局部過敏（allergic contact dermatitis、erythema、itching、edema）；大劑量口服可有 nausea、vomiting、diarrhea。Pregnancy B。p.3446

Ciclopirox（hydroxypyridone）

  • Hydroxypyridone 的合成 ethanolamine salt；broad-spectrum fungicidal 與 fungistatic、antibacterial、antiinflammatory（減少 PGE2）。p.3446–3447
  • 高濃度（>50 µg/mL）破壞細胞膜（K ions、peptides、amino acids 外漏）；抑制 yeast aerobic glycolysis；亞抑制濃度減少 Candida albicans 對 vaginal 與 buccal epithelial cells 的附著；chelate Al3+、Fe3+。p.3446–3447
  • 陰道塗抹全身吸收 15–20%，其他途徑微不足道；與 efinaconazole、luliconazole 相比 nail permeation 最低；glucuronidation 後主要由腎排除。p.3447
  • 用於各種 dermatophytoses107-18，也可治療 cutaneous candidiasis、tinea versicolor、scalp seborrheic dermatitis。p.3447
  • Onychomycosis：單用 48 週 cure rate 僅 5.5–8.5%；合併口服 terbinafine 88.2% vs 單用 terbinafine 64.7%。p.3447
  • 劑型（vehicle 為 isopropyl 或 benzyl alcohol）：0.77% cream、gel、1% shampoo、8% nail lacquer。多數適應症每天兩次，不論臨床是否改善都需持續 4 wk106-25；shampoo 停留 3 min；nail lacquer 每天塗，每週用 alcohol 去除一次再重塗。p.3447
  • 副作用：鄰近皮膚輕微 erythema、itching，偶有指甲變化。Pregnancy B（Table 188-1）。p.3447

Amorolfine（morpholine）

  • Nail lacquer 傾向（tends to）形成 reservoir，以指數方式持續釋放到甲板；全身吸收可忽略，一般（generally）經尿液與糞便以很慢的速度排除。p.3447
  • Nail lacquer 在歐洲核准用於無 matrix 侵犯的 onychomycosis，美國未核准；vaginal tablets 治療 vulvovaginal candidiasis 臨床治癒 90–95%，但復發率高。p.3447
  • 0.25% cream 每天一次 2–4 wk；5% nail lacquer 內文為每週一次，直到指甲長新（finger 約 6 mo、toe 約 12 mo）（Table 188-1 印為 once daily × 48 wk）。副作用：鄰近皮膚輕微過敏。Pregnancy D。p.3447

Tavaborole（oxaborole）

  • 含 fluorine 原子的新型 oxaborole；作用於新標的 AARS，對黴菌的親和力是哺乳類的 1000 倍，選擇性抑制黴菌蛋白質合成。p.3447
  • Spectrum：Trichophyton rubrum、T. mentagrophytes、T. tonsurans、Epidermophyton floccosum、部分 Microsporum spp.、C. albicans。p.3447
  • Alcohol-based solution → 不可用於眼、口、陰道；分子量小 → 甲板穿透佳；通常（usually）經廣泛代謝後經尿排出。p.3448
  • 核准外用治療 onychomycosis：5% solution 每天一次 × 48 wk；常見副作用 exfoliation、erythema、dermatitis。Pregnancy C。p.3448

Efinaconazole（外用 triazole）

  • 劑量依賴地降低 ergosterol 合成（抑制 lanosterol 14α-demethylase）。p.3444
  • 與 amorolfine、ciclopirox 相比較少與 keratin 結合 → 更多藥物穿透甲板；lipophilic ester 降低表面張力，增加穿透。p.3444
  • FDA 核准外用治療 onychomycosis：10% solution 每天一次 × 48 wk；副作用 local eczema、ingrown nails。Pregnancy C。p.3444–3445
Topical nail agent（外用甲癬藥）ClassFormulationRegimen（內文）Pregnancy
EfinaconazoleTriazole10% solutionOnce daily × 48 wkC
TavaboroleOxaborole5% solutionOnce daily × 48 wkC
CiclopiroxHydroxypyridone8% nail lacquerDaily；每週以 alcohol 去除（Table：48 wk）B
AmorolfineMorpholine5% nail lacquerWeekly 至指甲長新（美國未上市）D

p.3444–3448；Table 188-1，p.3438。Nail permeation：ciclopirox 低於 efinaconazole 與 luliconazole，p.3447。

7. Griseofulvin（灰黃黴素）

  • Penicillium griseofulvum 的代謝產物；傳統用於 dermatophytes，對 yeasts 與 molds 無效。p.3448
  • Fungistatic：結合 tubulin 與 MAPs，抑制 G2/M 期 mitotic spindle 形成 → 細胞無法分裂、走向 apoptosis。p.3448
  • 不溶於水、bioavailability 低；主要在 duodenum 吸收；以 polyethylene glycol 包覆或與高脂餐併服可增加吸收。p.3448
  • 累積於 keratin-producing tissues，緊密結合新生 keratin 使其抵抗黴菌侵入；肝臟由 6-desmethyl enzyme 代謝，代謝物主要經腎排除；皮膚排除比血漿慢 → 停藥後仍有作用。p.3448
  • Tinea capitis caused by Microsporum species 的 first line：效果高於 terbinafine，與 itraconazole、fluconazole 相近但較便宜。p.3448
  • 唯一 FDA 核准的兒童 onychomycosis 治療，但療效僅限 dermatophytes112-15。p.3448
  • 內文劑量：tinea pedis 每天 microsize 1 g 或 ultramicrosize 660–750 mg × 4–8 wk，tinea cruris／corporis 用一半劑量；兒童 tinea capitis：ultramicrosize 10–15 mg/kg、oral suspension 15–25 mg/kg、microsize 20–25 mg/kg，持續 1–2 months。p.3448
  • 副作用以 hypersensitivity 為主：urticaria、serum sickness、AGEP、SCLE、SJS、TEN；photosensitivity（phototoxic 與 photoallergic）也常有報告（commonly reported）102-38；其他 lichenoid eruption、porphyria、pityriasis rosea。p.3448
  • Rare but serious：hepatotoxicity、leukopenia、thrombocytopenia、anemia；neurologic（peripheral neuritis、memory loss、confusion、insomnia）不常見，見於部分病人（uncommonly recorded in some patients）。p.3448
  • 不可與 phenobarbitone 併用（降低吸收、增加代謝）；與 alcohol、cyclosporine、oral contraceptives、aspirin、warfarin 有交互作用報告。p.3448
  • Pregnancy category C（本章）108-38。p.3448

8. Topical Antifungals Summary（外用藥一覽，Table 188-1）

Drug（Class）IndicationsDosing regimenPregnancy
Nystatin（polyene）Mucosal and cutaneous candidiasisTwice dailyB
Clotrimazole（imidazole）Tinea corporis／cruris／pedisTwice daily × 2–4 wkB
Econazole（imidazole）Dermatophytoses、tinea versicolor、cutaneous candidiasisOnce daily（candidiasis twice）× 2 wkC
Oxiconazole（imidazole）Dermatophytoses、tinea versicolorOnce–twice daily × 2 wkB
Miconazole（imidazole）DermatophytosesTwice daily × 2–4 wkC
Sertaconazole（imidazole）Interdigital tinea pedisTwice daily × 4 wk106-25C
Ketoconazole（imidazole）Dermatophytoses、tinea versicolor、cutaneous candidiasisOnce daily × 2–6 wkC
Efinaconazole（triazole）OnychomycosisOnce daily × 48 wkC
Terbinafine（allylamine）Dermatophytoses、tinea versicolorOnce or twice daily × 2–4 wkB
Naftifine（allylamine）DermatophytosesOnce–twice daily × 2–6 wkB
Butenafine（benzylamine）Dermatophytoses、tinea versicolorOnce–twice daily × 2 wkC
Ciclopirox olamine（hydroxypyridone）Dermatophytoses、onychomycosisTwice daily × 2–4 wk；nail lacquer once daily × 48 wkB
Amorolfine（morpholine）Onychomycosis（美國未上市）Once daily × 48 wk（表列）D
Tavaborole（oxaborole）OnychomycosisOnce daily × 48 wkC

Table 188-1，p.3438。

9. Systemic Antifungals Dosing（口服藥劑量，Table 188-2）

Drug / IndicationAdult（成人）Pediatric（兒童）
Terbinafine：tinea unguium（FDA）Continuous 250 mg/d（表印 >20 kg）：fingernail 6 wk、toenail 9–12 wk；pulse 500 mg/d × 1 wk/mo，同療程Continuous：表印「>20 kg 62.5 mg/d」、「20–40 kg 125 mg/d」，同療程
Terbinafine：T. capitis（FDA）250 mg/d × 2–8 wk5 mg/kg/d × 2–4 wk（>4 歲）
Terbinafine：T. pedis／cruris／corporis（off-label）250 mg/d × 2–4 wk—
Terbinafine：seborrheic dermatitis（off-label）250 mg/d × 4–6 wk—
Fluconazole：esophageal candidiasis（FDA）150 mg/d，臨床改善後再 2–3 wk6 mg/kg/d 至改善，再 3 mg/kg/d × 2 wk
Fluconazole：vaginal candidiasis（FDA）150 mg 單次；recurrence：150 mg/wk × 6 mo—
Fluconazole：cutaneous／mucocutaneous candidiasis（FDA）300 mg/wk × 2 wk—
Fluconazole：T. capitis（off-label）—6 mg/kg/d；T. tonsurans 20 d、M. canis 2 wk
Fluconazole：onychomycosis（off-label）150–300 mg/wk：finger 6–9 mo、toe 9–15 mo3–6 mg/kg/d：finger 12–16 wk、toe 18–26 wk
Fluconazole：T. pedis／cruris／corporis／barbae（off-label）150 mg/wk × 2–6 wk—
Fluconazole：tinea versicolor（off-label）300 mg/wk × 2 wk—
Itraconazole：onychomycosis（FDA）Continuous 200 mg/d：finger 6 wk、toe 12 wk；pulse 400 mg/d × 1 wk/mo：finger 2、toe 3 pulsesPulse 5 mg/kg/d × 1 wk/mo：finger 2、toe 3 pulses
Itraconazole：oropharyngeal candidiasis（FDA）Oral solution 100–200 mg/d，改善後再 1–2 wk表印「>15 kg 100 mg/d」；15–30 kg 100 mg/d 與 200 mg/d 交替；30–45 kg 200 mg/d；療程同成人
Itraconazole：T. capitis（off-label）200 mg/d × 2–8 wk5 mg/kg/d；T. tonsurans 2–4 wk、M. canis 4–8 wk
Itraconazole：T. pedis／cruris／corporis（off-label）200 mg/d × 1 wk—
Itraconazole：pityriasis versicolor（off-label）200 mg/d × 1 wk；prophylaxis 400 mg 每月一次—
Griseofulvin：T. capitis（FDA）Microsize 500 mg/d 或 ultramicrosize 300–375 mg/d × 4–8 wkMicrosize 15–20 mg/kg/d 或 ultramicrosize 5–10 mg/kg/d × 6–12 wk
Griseofulvin：T. cruris（FDA）、corporis同上劑量 × 2–4 wk同上劑量 × 2–4 wk
Griseofulvin：T. pedis（FDA）Microsize 750–1000 mg/d 或 ultramicrosize 660–750 mg/d × 4–8 wkMicrosize 10–20 mg/kg/d 或 ultramicrosize 5–10 mg/kg/d × 4–8 wk

Table 188-2，p.3439–3440。Pregnancy：terbinafine B107-16；fluconazole、itraconazole、griseofulvin C。原頁圖片確認：terbinafine 甲癬成人欄與兒童欄都印「>20 kg」，兒童 62.5 mg/d 與 125 mg/d（20–40 kg）的體重分組彼此重疊；itraconazole 口咽念珠菌病兒童欄最低組也印「>15 kg」，與下一組 15–30 kg 重疊，皆為課本原印，照錄。

10. Side Effects, Contraindications & Monitoring（副作用、禁忌與監測，Table 188-3）

DrugSide effects（+ unique；++ serious；+++ common）Precautions / ContraindicationsMonitoring
Terbinafine+ Ageusia（altered taste）、loss of smell、tongue discoloration；++ hepatotoxicity、hematologic disorders；GIT upset、aggravate psoriasis、lupus erythematosusChronic or active hepatic disease；renal impairment（CrCl <50 mL/min）Baseline LFTs、CBC、BUN／creatinine、CYP2D6 代謝藥物的血中濃度
Fluconazole++ torsade de pointes、exfoliative skin reactions、anaphylaxis；+++ headache、myalgia、dizziness、GIT upset；肝腎功能異常肝腎功能不全；心律不整風險；併用 astemizole、terfenadine、cisapride（torsade de pointes）；併用 statins（myopathy）Baseline 與定期 LFTs、CBC；oral hypoglycemic 與血糖
Itraconazole+ 老年人 hypertension、hypokalemia（內文 hyperkalemia）、edema；++ negative inotropic、fulminant hepatitis、SJS、anaphylaxis；+++ GIT upset（cyclodextrin solution 味道差）；headache、rhinitis、sinusitis、hepatic／renal impairmentHeart failure108-38；liver disease；對其他 azoles 過敏者小心CHF 風險者監測 CHF 症狀；baseline 與定期 LFTs；oral hypoglycemic 者測血糖；CYP3A4 代謝藥物濃度
Griseofulvin++ hepatotoxicity、pancytopenia；hypersensitivity eruptions、photosensitivity102-38；+++ GIT upset；neurologic problemsPorphyria；liver cell failure；penicillin 過敏者小心；使用 OCP 的女性需改用或加用其他避孕方式連續使用 8 wk 後測 liver enzymes 與 BUN／creatinine

Table 188-3，p.3441。

11. Drug–Drug Interactions（藥物交互作用，Table 188-4）

AntifungalInteracting drugMechanism → EffectRecommendation
TerbinafineCYP2D6 代謝藥（TCAs、SSRI、haloperidol、部分 β-blockers）Terbinafine 是 CYP2D6 inhibitor（high potency）→ 毒性增加Cautious coadministration
TerbinafineWarfarinTerbinafine 可能是 CYP2C9 inducer → 抗凝效果降低、血栓風險監測 INR、PT
TerbinafineRifampicin、phenytoinCYP inducer → terbinafine 濃度下降避免或增加 terbinafine 劑量
TerbinafineCimetidineCYP2D6 inhibitor → 抑制 terbinafine 代謝、降低清除避免或減少 terbinafine 劑量
FluconazoleTerfenadine、astemizole、cisaprideQT prolongation 協同 → torsades de pointesContraindicated
FluconazoleCYP3A4 代謝藥（CCBs、benzodiazepines、SSRIs、TCA、phenytoin、carbamazepine、cyclosporine、PDIs、warfarin）Fluconazole 是 CYP3A4 inhibitor（mild）→ 併用藥濃度上升監測濃度或改用 terbinafine
FluconazoleCYP2C9 代謝藥（phenytoin、sulfonylurea、rosiglitazone、nateglinide）CYP2C9 inhibitor → phenytoin toxicity、hypoglycemia改用 terbinafine、itraconazole 或 griseofulvin
FluconazoleCYP3A4 inducers（phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、rifampin、rifabutin、INH、nevirapine）／inhibitors（clarithromycin、indinavir、ritonavir）Inducers 降低療效；inhibitors 增加療效與副作用避免，或分別增加／減少 fluconazole 劑量
ItraconazoleH2 blockers、antacids、PPIs、oral didanosine104-18降低胃酸 → capsule 吸收與 bioavailability 下降Capsule 於併用藥 2 h 後服用，或改用 itraconazole solution、terbinafine、fluconazole
ItraconazoleCYP3A4 代謝藥（statins、darunavir、CCBs、benzodiazepines、warfarin）104-10Itraconazole 是 CYP3A4 inhibitor（high potency）→ 併用藥作用與副作用增加（statins：myopathy、myoglobinuria）104-10監測，或改用 terbinafine104-10
ItraconazoleDigoxin、quinidine104-18P-gp 與 CYP3A4 inhibitor → digoxin toxicity104-18Terbinafine、fluconazole、griseofulvin 可安全使用
ItraconazoleCYP3A4 inducers／inhibitors（clarithromycin、indinavir、ritonavir）加速／減慢 itraconazole 清除避免，或分別增加／減少劑量
GriseofulvinWarfarin、phenobarbital、estrogensGriseofulvin 是 enzyme inducer → 這些藥代謝增加調整併用藥劑量
GriseofulvinPhenobarbitone降低 griseofulvin 吸收並誘導其代謝 → 治療失敗Avoid coadministration

Table 188-4，p.3442–3443。

12. Pregnancy Categories（懷孕分級）

CategoryTopical（Table 188-1）Systemic（Table 188-2）
BNystatin、clotrimazole、oxiconazole、terbinafine、naftifine、ciclopiroxTerbinafine107-16 108-38
CEconazole、miconazole、sertaconazole、ketoconazole、efinaconazole、butenafine、tavaboroleFluconazole、itraconazole、griseofulvin107-16
DAmorolfine—

Table 188-1，p.3438；Table 188-2，p.3439–3440。

13. Drug Selection by Indication（依適應症選藥）

Clinical settingFitzpatrick 9e 重點
Dermatophyte onychomycosisTerbinafine 被視為第一線選項112-15；外用 efinaconazole、tavaborole、ciclopirox lacquer 可用；合併療法提高治癒率
Candida／nondermatophyte（mold）onychomycosisTerbinafine 無效；itraconazole 被認為是首選（best choice）101-10
Pediatric onychomycosisGriseofulvin 是唯一 FDA 核准者（僅限 dermatophytes）；itraconazole 療程短、耐受好，適合兒童
Tinea capitis（兒童）FDA 核准只有 terbinafine 與 griseofulvin；Microsporum 以 griseofulvin 為 first line
Tinea corporis／cruris／pedis（局部）外用 azoles、allylamines、butenafine、ciclopirox；口服用於大面積感染，皮膚科醫師也傾向保留給復發或頑固者（p.3436）
Pityriasis versicolor外用 ketoconazole shampoo、terbinafine、azoles；口服 itraconazole 或 fluconazole108-20（nystatin 無效）
CandidiasisNystatin、azoles；fluconazole 對 C. krusei 無效

整理自 p.3437–3448。

14. New Vehicles & Combination Therapy（新劑型與合併療法）

  • 已有許多新載體被研究（have been investigated）以提升外用藥 bioavailability：lipid core matrix（藥物持續釋放達 24 h、避免光分解）、micelles、solid lipid nanoparticles、nanostructured lipid carriers、microemulsions；vesicular systems 包括 liposomes、niosomes、transferosomes、ethosomes、penetration enhancer vesicles。p.3448–3449
  • Onychomycosis 的外用＋口服合併：殺菌率較高、預防抗藥性、擴大抗菌譜；療程較短、口服劑量較低 → 毒性降低。p.3449
  • 特別適用於 onychomycosis 造成的 onycholysis：甲板與甲床分離會阻斷藥物在兩者間的傳遞，合併使用可確保甲板與甲床都接觸藥物。p.3449
  • 表淺皮膚感染加用 topical steroids（同一配方或分開）有爭議；因濫用 steroid 的副作用顧慮，許多研究建議改用本身具 antiinflammatory 作用的外用抗黴菌藥。p.3449

15. Cutaneous Drug Reactions to Antifungals — McKee（抗黴菌藥皮膚藥物反應，McKee 補充）

Reaction patternAntifungal（McKee 5e）Key points
Photoallergic reactionGriseofulvin（systemic）102-38未曝光皮膚也可受影響；通常日曬後 ≥24 h 出現；photopatch test 確診 McKee p.639
Photosensitivity（phototoxic 與 photoallergic）Griseofulvin引起 photosensitivity 的藥物中，NSAIDs、phenothiazines、amiodarone、antibiotics 與 griseofulvin 等 antifungals 似乎（appear）特別重要 McKee p.640
DRESSTerbinafine除 anticonvulsants 外的誘發藥之一 McKee p.640
SCLE-like drug-induced LETerbinafine出現 subacute cutaneous LE 樣表現；drug-induced LE 多有 anti-Ro、anti-La、ANA McKee p.651
Pityriasiform（PR-like）Terbinafine（較少見的原因）可能特別（may be particularly）由 ACE inhibitors 與 gold 引起 McKee p.654
Psoriasiform／psoriasis exacerbationTerbinafine病理與 psoriasis 或 LSC 重疊 McKee p.654
AGEPTerbinafine用藥後多在 24–48 h 內發生；subcorneal 和／或 intraepidermal pustules McKee p.656
Voriconazole photosensitivityVoriconazole（second-generation triazole）108-38Photosensitivity 最初報告約 1–2%，且見於長期治療後；兒童可能較常見（may be more common），可達 20%；也可有 pseudoporphyria；持續的 photoaging 伴 multiple lentigines；部分病人（甚至兒童）發生 aggressive SCC，成人另有 melanoma in situ 報告；病理與非藥物引起者相同 McKee p.665
  • Fitzpatrick（ch162 Deep Fungal Infections，Other opportunistic mycoses 段）：這些感染的治療通常（usually）是 amphotericin B，但 voriconazole 越來越常用於 aspergillosis108-38。p.2984（ch162）

McKee 5e Chapter 14，p.639–665。對照本章：Fitzpatrick 列 griseofulvin 有 AGEP、SCLE、photosensitivity，terbinafine 可加重 psoriasis 與 LE（p.3441、p.3448）。

本章考點

本章 14 個考點，出現在 7 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 28 Topical and Systemic Treatments 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Griseofulvin 懷孕分級（ch188 列 C、ch160 列 X）Griseofulvin pregnancy category (C vs X)2 題陷阱 2 次107・108 年
    • 107 年第 16 題A誘答問 griseofulvin 的懷孕用藥分級（陷阱：griseofulvin 為 C 或 X，不是 category B）
    • 108 年第 38 題④誘答問 griseofulvin 的懷孕用藥分級（陷阱：ch160 列為 category X，選項寫成 C）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 griseofulvin 為 pregnancy category B1 次
    • 以為 griseofulvin 為 pregnancy category C（ch160 列為 X、懷孕禁用）1 次

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  2. Itraconazole 抑制 CYP3A4／P-gp：併用 digoxin、statins 使其濃度上升（digoxin 中毒、肌病變）Itraconazole drug interactions (digoxin, statins)2 題陷阱 2 次104 年
    • 104 年第 10 題D誘答問服用 lovastatin 者使用 itraconazole 的交互作用（陷阱：CYP3A4 抑制增加肌病變風險，不宜併用）
    • 104 年第 18 題C誘答問 itraconazole 併用 digoxin 的交互作用（陷阱：誤稱 digoxin 濃度降低，實為上升）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 itraconazole 會降低 digoxin 血中濃度（實為上升致中毒）1 次
    • 以為服 lovastatin 等 statins 者可安全併用 itraconazole1 次

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals、Ch.189 Antihistamines

  3. Itraconazole 為 pregnancy category CItraconazole pregnancy category (C)2 題陷阱 1 次107・108 年
    • 107 年第 16 題B誘答問 itraconazole 的懷孕用藥分級（陷阱：itraconazole 為 category C，不是 B）
    • 108 年第 38 題②問 itraconazole 的懷孕用藥分級（category C）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 itraconazole 為 pregnancy category B1 次

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  4. Nystatin（polyene）只對念珠菌，對皮癬菌與 Malassezia 無效Nystatin spectrum (Candida only)2 題陷阱 2 次106・107 年
    • 106 年第 25 題③誘答問 nystatin 的抗黴菌範圍（陷阱：說成對 pityrosporum 與汗斑 pityriasis versicolor 也有效）
    • 107 年第 18 題④誘答問 nystatin 能否治療皮癬菌（dermatophyte）感染（陷阱：nystatin 只對念珠菌有效）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 把 nystatin 當成廣效抗黴菌藥（實為只對念珠菌有效，對皮癬菌與 Malassezia 無效）2 次

    牽涉章節：Ch.160 Superficial Fungal Infection、Ch.188 Antifungals

  5. Terbinafine 為 pregnancy category BTerbinafine pregnancy category (B)2 題107・108 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  6. Fluconazole 為 pregnancy category C（ch160 列 D）Fluconazole pregnancy category (C/D)1 題陷阱 1 次107 年
    • 107 年第 16 題D誘答問 fluconazole 的懷孕分級（pregnancy category）（陷阱：當成 category B，實為 C 或 D）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 fluconazole 為 pregnancy category B1 次

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  7. Itraconazole 吸收（capsule 需胃酸、飯後服；oral solution 空腹佳）Itraconazole absorption (gastric acid, food)1 題104 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  8. Itraconazole 經肝臟 CYP3A4 廣泛代謝（受質兼抑制劑）Itraconazole hepatic CYP3A4 metabolism1 題104 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  9. Itraconazole 代謝產物經糞便與尿液排出；腎功能不全不影響口服血中濃度Itraconazole excretion1 題104 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  10. Itraconazole negative inotropic effect，heart failure 為禁忌Itraconazole and heart failure1 題108 年
    • 108 年第 38 題②問 itraconazole 在心衰竭（heart failure）病人的使用禁忌

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  11. Terbinafine（allylamine）抑制 squalene epoxidaseTerbinafine mechanism (squalene epoxidase)1 題108 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  12. 口服 terbinafine 適應症為 dermatophytosis，非 Malassezia 感染建議用藥Oral terbinafine spectrum (dermatophytes, not Malassezia)1 題陷阱 1 次108 年
    • 108 年第 20 題A誘答問皮屑芽孢菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）的口服治療（陷阱：口服 terbinafine 不是建議用藥）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為口服 terbinafine 可治 Malassezia folliculitis1 次

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  13. 外用抗黴菌藥療程（體股癬約 2 週、足癬約 4 週；多數 bid 2–4 週）Topical antifungal treatment duration1 題106 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

  14. 外用抗黴菌藥症狀消失後仍需續塗一段時間以防復發Continuing topical antifungal after clinical clearance1 題106 年

    牽涉章節：Ch.188 Antifungals

本章考題也考到的其他章考點（22）

考題

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112 年第 15 題Ch.160Ch.188

關於表淺真菌感染(superficial fungal infection) ，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）Trichophyton tonsurans 是 endothrix 菌種，Wood light 下不會發螢光；正因它已是美國頭癬最常見致病菌，限制了 Wood light 的用途。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2933；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2943；McKee 5e p.926
  • B正確Trichophyton rubrum 是皮膚 dermatophytosis 最常見的致病菌。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2925
  • C正確Dermatophytid（id）reaction 發生於 4%–5% 病人；機轉不明，與對 Trichophyton 試驗的延遲型過敏相關，可能是對全身吸收之真菌抗原的局部延遲型過敏反應。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2937
  • D正確Griseofulvin 因療程長、潛在不良反應與藥物交互作用、治癒率相對低，已不再被視為甲癬的標準治療。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2939
109 年第 30 題Ch.162Ch.158Ch.188

關於深部黴菌感染(deep fungal infection)，下列敘述何者正確？

  • ①mycetoma若見到淺色的顆粒(pale grains)，即可排除actinomycetoma
  • ②mucormycosis的首選治療藥物是voriconazole
  • ③chromoblastomycosis的診斷需要皮膚切片，無法用KOH檢查診斷
  • ④phaeohyphomycosis的臨床特色是囊腫樣(cystic)的病灶
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

  • ①錯誤黑色顆粒一定是真菌、紅色顆粒一定是 actinomycetes，但淺色（白色）顆粒可由真菌或 actinomycetes 產生，不能據此排除 actinomycetoma。Fitzpatrick 9e ch.162 p.2970
  • ②錯誤Mucormycosis 的治療是 IV amphotericin B，lipid-associated formulation 的結果令人鼓舞；voriconazole 不是首選。Fitzpatrick 9e ch.162 p.2984
  • ③錯誤Chromoblastomycosis 的 sclerotic cells 可在病灶表面刮屑的 KOH 鏡檢中看到，並非一定要皮膚切片。Fitzpatrick 9e ch.162 p.2971-2972
  • ④正確Phaeohyphomycosis（phaeomycotic cyst、cystic chromomycosis）以皮下發炎性囊腫或斑塊表現，可能被誤認為 synovial 或 Baker cyst，通常手術切除後才診斷。Fitzpatrick 9e ch.162 p.2972；McKee 5e p.954
108 年第 20 題Ch.161Ch.188

有關於皮屑芽孢菌毛囊炎的治療，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。

  • A錯誤（本題答案）Malassezia 感染的治療表只列外用抗黴菌藥（± propylene glycol）與口服 azole（itraconazole、fluconazole）；口服 terbinafine 的適應症是 dermatophytosis（頭癬、體股足癬、甲癬等），對 Malassezia folliculitis 不是建議用藥。外用 terbinafine 才對 tinea versicolor 有效。Fitzpatrick 9e ch.161 p.2963；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3437；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3439
  • B正確Malassezia folliculitis 常需全身治療，itraconazole 是研究最多的藥物，200 mg/day 使用 1–3 週。Fitzpatrick 9e ch.161 p.2963
  • C正確（依官方答案）Fluconazole 是治療 Malassezia 感染的口服 azole 選項（課本給 pityriasis versicolor 的劑量為 300 mg/週，共 2 次）；每週 150 mg 的間歇給藥屬同類 azole 方案。Fitzpatrick 9e ch.161 p.2963；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3439
  • D正確外用抗黴菌藥是 Malassezia folliculitis 的第一線治療（加 keratolytic 可提升效果）；ketoconazole 2% 洗髮精也是汗斑預防性治療的選項。Fitzpatrick 9e ch.161 p.2963

附註Fitzpatrick 未明寫「口服 terbinafine 對 Malassezia 無效」，也未列 fluconazole 150 mg/週 治療 Malassezia folliculitis 的劑量；依 Table 161-4 只列 azole 類、Table 188-2 terbinafine 無 Malassezia 適應症判斷。

108 年第 38 題Ch.188Ch.162Ch.97

關於口服抗黴菌藥，下列敘述何者正確？

  • ①Terbinafine是pregnancy category B，藉由抑制squalene epoxidase達到治療效果。
  • ②Itraconazole是pregnancy category C，不適合heart failure 病人使用。
  • ③Voriconazole對於aspergillosis特別有效，有可能引起photosensitivity。
  • ④Griseofulvin 是pregnancy category C，男生接受治療後需停藥3個月才可以準備生育。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Terbinafine 屬 allylamine，抑制 squalene epoxidase，使 ergosterol 缺乏（fungistatic）並累積 squalene（fungicidal）；pregnancy category B。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3436-3437；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3439
  • ②正確Itraconazole 為 category C；有 negative inotropic effect，可誘發心衰竭，heart failure 列為禁忌，有心臟病史者應避免。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3441；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3446
  • ③正確Voriconazole 越來越常用於 aspergillosis；它是強效 photosensitizer，免疫抑制病人使用超過 12 週可出現 photosensitivity、pseudoporphyria、photoaging，超過 12 個月甚至有 SCC 與 melanoma 的報告。Fitzpatrick 9e ch.162 p.2984；Fitzpatrick 9e ch.97 p.1661
  • ④錯誤Griseofulvin 在 ch160 Table 160-10 列為 pregnancy category X（懷孕禁用，女性用藥前需驗孕），不是 C。至於男性停藥後應等待多久再準備生育，兩本課本都沒有寫。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2935；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3448

附註Fitzpatrick 9e 前後不一致：ch188（p.3448、Table 188-2）把 griseofulvin 列為 category C，ch160（Table 160-10）列為 category X；本題依 category X 判④錯誤。男性停藥後等待期兩本課本皆未提及；美國仿單寫男性應在療程結束後至少 6 個月再讓伴侶受孕。

107 年第 16 題Ch.188Ch.160

下列何種口服藥屬pregnancy category B drug？

選項

官方答案：C

Terbinafine 是 pregnancy category B，答案 C。

  • A非 category BGriseofulvin 在 ch188 Table 188-2 列為 category C，ch160 Table 160-10 更列為 category X（懷孕禁用）；無論哪個版本都不是 B。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3440；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2935
  • B非 category BItraconazole 為 pregnancy category C。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3446；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2935
  • C本題答案Terbinafine 為 pregnancy category B（Table 188-2 與 Table 160-10 一致）。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3439；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2935
  • D非 category BFluconazole 在 ch188 列為 category C，ch160 則列為 category D；都不是 B。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3445；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2935
107 年第 18 題Ch.160Ch.188

下列何種外用藥膏可治療皮膚dermatophyte感染？

  • ①Imidazoles
  • ②Tolnaftate
  • ③Ciclopirox
  • ④Nystatin
選項

官方答案：C

①②③可治療皮癬菌感染，答案 C。

106 年第 25 題Ch.188Ch.160Ch.161

關於局部抗黴菌藥(topical antifungal agent)的敘述，何者正確？

  • ①為了避免刺激，局部抗黴菌藥的使用應只塗抹於病灶區域
  • ②體癬與股癬治療約2週，而足癬可能需要治療4週
  • ③局部抗黴菌用藥nystatin可用於治療黏膜皮膚念珠菌病，對於pityrosporum及pityriasis versicolor也有效果
  • ④所有症狀減輕後，局部抗黴菌藥治療應持續至少1週
選項

官方答案：B

②④正確，答案 B。

  • ①錯誤課本沒有「只塗病灶」的建議；體癬的外用藥依課本是每天兩次、持續 2–4 週，臨床上應塗及病灶及其周圍外觀正常的皮膚，只塗病灶容易因邊緣仍有菌絲而復發。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2945
  • ②正確依出題本意：體癬、股癬約治療 2 週，足癬需較長（約 4 週）。Fitzpatrick 9e 只寫外用藥多為每天兩次 2–4 週（Table 188-1 多數藥物 2–4 週，sertaconazole 用於 interdigital tinea pedis 為 4 週），沒有明確區分。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2945；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3438
  • ③錯誤Nystatin 是 polyene，用於皮膚、口咽、陰道念珠菌病，但對 dermatophytes 與 Malassezia spp. 無效，所以不能治療 pityriasis versicolor。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3446
  • ④正確依出題本意：症狀消失後仍需再塗一段時間以避免復發。課本只在 ciclopirox 寫到「需持續 4 週，不論臨床是否改善」、tinea nigra 寫到「臨床痊癒後持續 2–4 週」，沒有「至少 1 週」的通則。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3447；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2947

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 B。疑義在於②（體股癬 2 週、足癬 4 週）與④（症狀消失後至少再塗 1 週）這兩個療程通則，Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫到；9e 只寫外用藥多數每天兩次 2–4 週。①（只塗病灶）與③（nystatin 對 Malassezia 無效）可由課本判為錯誤，剩下②④正確，故維持 B。查詢文獻回顧（Weinstein 與 Berman，Am Fam Physician 2002）：體癬、股癬通常治療 2 週，足癬以 azole 治療 4 週，臨床痊癒後應再擦至少 1 週，與②④一致。

104 年第 10 題Ch.189Ch.185Ch.78Ch.186Ch.191Ch.165Ch.188

有關皮膚疾病的口服藥物，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤Isotretinoin 與 tetracyclines 併用是 pseudotumor cerebri（良性顱內高壓）的主要危險因子，兩者不應併用，不是用來增加療效。Fitzpatrick 9e ch.185 p.3403；Fitzpatrick 9e ch.78 p.1407
  • B正確（本題答案）第二代 H1 antihistamines 不易通過血腦障壁，較少鎮靜與 CNS 副作用；老年人對第一代藥物的抗膽鹼作用、姿勢性低血壓較敏感，有平衡問題者應謹慎使用第一代藥物。Fitzpatrick 9e ch.189 p.3452；Fitzpatrick 9e ch.189 p.3456
  • C錯誤免疫正常成人的 herpes zoster，acyclovir 口服劑量是 800 mg 每天 5 次、7–10 天；400 mg 每天 3 次是初發 HSV 的劑量。Fitzpatrick 9e ch.191 p.3495；Fitzpatrick 9e ch.165 p.3052
  • D錯誤Itraconazole 是強效 CYP3A4 抑制劑，會增加 statins 的濃度與肌病變（myopathy、myoglobinuria）風險；服用 lovastatin 者不宜用 itraconazole，應考慮 terbinafine 等替代。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3442；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3446
104 年第 18 題Ch.188

有關itraconazole，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Itraconazole capsule 需要胃酸才能達到最佳吸收，飯後服用最好；H2 blocker、PPI、antacid 會降低吸收。Cyclodextrin oral solution 則不受胃酸影響，空腹吸收最好。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3445；Fitzpatrick 9e ch.188 p.3442
  • B正確Itraconazole 在肝臟經 CYP3A4 廣泛代謝，同時也是 CYP3A4 的受質與抑制劑，因此進展性肝病需調整劑量。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3445-3446
  • C錯誤（本題答案）Itraconazole 抑制 P-glycoprotein 與 CYP3A4，與 digoxin、quinidine 併用會使 digoxin 濃度上升，造成 digoxin toxicity，不是降低。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3442
  • D正確課本指出 itraconazole 主要在肝臟代謝，腎功能不全與透析不影響其血中濃度（只有 IV 劑型在 CrCl <30 mL/min 時應避免）；代謝產物經糞便與尿液排出的細節，Fitzpatrick 9e／McKee 5e 未提及。Fitzpatrick 9e ch.188 p.3445-3446

附註D 敘述中「代謝產物經糞便與尿液排出」Fitzpatrick 9e／McKee 5e 未提及；依美國仿單（Sporanox），口服液服用後一週內約 35% 以非活性代謝物經尿液、54% 經糞便排出，D 正確。本題答案 C 有課本直接支持。

102 年第 38 題Ch.97Ch.197Ch.188

下列何者可引起 photoallergic dermatitis ?

  • ①griseofulvin
  • ②ketoprofen
  • ③sunscreen
  • ④fragrance
選項

官方答案：E

①②③④皆可引起 photoallergy，答案 E。

101 年第 10 題Ch.160Ch.91Ch.188

下列有關黴甲症的敘述何者為非？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確Onychomycosis 最重要的分類依據是黴菌侵入指甲的途徑（DLSO 由甲下皮與遠端甲床侵入、PSO 由近端甲摺侵入、SO 由甲板背面侵入），不同侵入途徑形成不同臨床型態。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1593；McKee 5e p.1132
  • B正確PSO 由近端甲摺感染，主要是 T. rubrum；PSO 已被視為 HIV 的標記，病人應篩檢 HIV。Fitzpatrick 9e ch.160 p.2937
  • C錯誤（本題答案）即使使用新的抗黴菌藥，complete cure rate 仍低於 20%，合併療法也不超過 70%–75%；且「復發非常常見」，原因包括持續存在的危險因子、遺傳易感性與家中或公共運動設施的再感染。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1595；Fitzpatrick 9e ch.91 p.1596
  • D正確Terbinafine 對皮癬菌效果最好，部分非皮癬菌黴菌（mold）只能改用 itraconazole，整體而言 mold 引起的甲癬對口服抗黴菌藥反應較差。Fitzpatrick 9e ch.91 p.1595；Fitzpatrick 9e ch.160 p.2938

附註D「mold 引起的黴甲症口服藥反應不佳」課本沒有直接寫出，只提到部分 nondermatophyte molds 須改用 itraconazole。