跳至主要內容
ChenDermatologist
ChenDermatologist
陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, And Mast Cell Disorders

Ch.37 Pyoderma Gangrenosum 壞疽性膿皮症

原書 p.605–616 · 考題共 9 題（已有詳解 9 題） · 最後更新：

102 年 2 題、105 年 1 題、108 年 1 題、110 年 1 題、111 年 1 題、112 年 1 題、113 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Variants（定義與臨床類型）

Pyoderma gangrenosum（PG）是少見、慢性的 neutrophilic inflammatory skin condition；典型的 classic ulcerative variant 先出現疼痛的 nodule、plaque 或 pustule，擴大後破潰成逐漸變大的潰瘍，邊緣 raised、undermined、violaceous，周圍有 erythema。p.605

  • 病灶常非常痛（commonly very painful），癒合時呈 cribriform（篩狀）外觀；up to 50% 的病例傾向（tend to）在外傷處發生與復發（pathergic phenomenon，trauma 或 irritation 可誘發 exaggerated flaring）。p.605p.606
  • 多認為與 systemic inflammation 有關，多數報告病例合併 autoinflammatory 或 hematologic 疾病，通常對 immune suppression 有反應。p.605
  • 最常見為 classic ulcerative variant；也可能為 bullous、pustular、vegetative 三種 variant。各 variant 的特徵有時可在同一病人重疊（例如 ulcerative PG 常見孤立的 pustular lesions），但通常以其中一種為主，依主要型別分類。p.605p.606
  • McKee：PG 病因不明；偶見 bullous 或 pustular 型，一項大型研究中 bullous lesions 較常見於 upper extremities，似乎較常合併 hematological malignancy（有時稱 atypical PG）；有些病人同時有一種以上臨床型別。McKee p.682
Variant（類型）別名重點
UlcerativeClassic PG最常見、最早被描述的型別；最常見部位為 leg
BullousAtypical PG（有時）常合併 hematologic disease，最常出現在 upper limbs102-13 115-39
PustularPustular eruption of IBD幾乎只在 acute IBD（通常是 UC）惡化時出現102-13 105-17 115-39
VegetativeSuperficial granulomatous pyoderma起病緩慢、不適輕微、通常不合併 systemic disease102-13 105-17 115-39

p.606–607；別名見 p.606（bullous）、p.607（pustular、vegetative）。

2. Epidemiology（流行病學）

  • 估計每年 up to 10 cases per million people；占慢性腿部潰瘍病例 up to 3%，但可能發生在身體任何部位。p.605
  • 各年齡皆有報告；多數在 second to sixth decades，可能女性較多。p.605
  • McKee：似乎女性稍多；多數病人在 fourth or fifth decade；兒童少見但嬰兒也有報告，罕見家族性病例；懷孕時發病者約 30–50% 有 underlying disease。McKee p.682
  • McKee：一項大型研究中，idiopathic PG 與慢性 IBD 相關的 PG 女性較多，而合併 hematological malignancy 的 PG 男性較多。McKee p.682

3. Disease Associations（相關疾病）

Up to 70% 的報告病例合併已知的 underlying systemic disease（IBD、monoclonal gammopathy、hematologic disease、inflammatory arthritis、malignancy、hidradenitis suppurativa 等），PG 也可能比這些疾病更早出現。PG 也曾被報告與基因突變、genetic syndrome（如 PAPA syndrome）有關，或找不到任何相關疾病。p.605

AssociationFitzpatrick 9e 重點
IBDNearly one-third 的 PG 合併 IBD，Crohn disease 與 ulcerative colitis（UC）頻率相近110-22，但多數 Crohn disease 病例有 colonic involvement。p.605
ParaproteinemiaMonoclonal gammopathy 見於 10% 的 PG，最常見為 IgA monoclonal gammopathy105-17 113-27。p.605
Hematologic malignancyUp to 7%，報告中最常見的 subtype 是 acute myeloid leukemia（AML）102-17 111-34，多數 leukemia 之前先有 hematologic abnormality（如 myelodysplastic syndrome）。p.605–606
Myeloproliferative disease 等Polycythemia vera、essential thrombocythemia、myelofibrosis（agnogenic myeloid metaplasia）及 leukemoid reaction 也有關聯。p.606
其他腫瘤較少報告的有 Hodgkin 與 non-Hodgkin lymphoma、cutaneous T-cell lymphoma，以及乳房、卵巢、膀胱、攝護腺、大腸、carcinoid、bronchus 的 solid neoplasms，這些較少見關聯的意義較不確定102-17。p.606
藥物有數例 PG 與 granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）相關，停用 G-CSF 後緩解113-27。p.606

McKee 補充

  • McKee 寫 PG 與多種疾病有關（up to 50% 病人）；其中 IBD（Crohn disease 與 ulcerative colitis）與 arthritis 的關聯最確立。據報告 PG 約在 1–2% 的 IBD 病人出現。McKee p.682
  • 一項研究中 27% 有 IBD、20% 有 arthritis；superficial「atypical」PG 病人中 27% 有 hematological disorder。McKee p.682
  • PG 可隨 IBD 活動度波動，也可能是 presenting 或 heralding feature；PG 作為 IBD 併發症，似乎不是 IBD 嚴重度的獨立預測因子。PG 病灶可能隨 IBD 控制而改善，但通常仍需要特異性治療。McKee p.682
  • Table 15.1 另列 monoclonal gammopathy（usually benign but may lead to multiple myeloma）、acne conglobata／fulminans 與 hidradenitis suppurativa、Behçet disease、SLE、sarcoidosis、HIV 等多種條件；McKee 認為其他罕見關聯多可能只是巧合。診斷 PG 應一律（always）促使評估是否有 underlying disease。McKee p.682–684
  • PG 也可與 Sweet syndrome 等其他 neutrophilic dermatoses、lupus erythematosus、erythema nodosum 並存（erythema nodosum 通常在合併 IBD 的背景下）。McKee p.683

4. Clinical Features（臨床表現）

Ulcerative PG（最常見）

  • 最常見的初發病灶是劇痛的 erythematous papule、pustule 或 nodular furuncle（通常單一，也可多發），發生在外觀正常的皮膚上，最常見部位是 leg。p.606
  • 病灶擴大，周圍出現延伸入鄰近皮膚的 erythema；中央退化、壞死、糜爛成潰瘍，疼痛隨之驚人增加。潰瘍常有 bluish/violaceous undermined edge，底部覆有 purulent necrotic material；有些病例可能深到暴露 muscle 或 tendon。p.606
  • 也可發生在 trauma 或手術部位（pathergic phenomenon）。Postoperative 與 parastomal PG 被視為表現 pathergy 的 ulcerative PG。p.606p.607

Bullous PG

  • 表現為疼痛、快速擴大的 superficial inflammatory blister，很快糜爛；水疱頂很快壞死，需仔細看已成形病灶的邊緣才看得出 bullous 本質。p.606
  • Bullous PG 常合併 hematologic disease，且 most often appears on the upper limbs102-13 115-39。此型可能與 Sweet syndrome 有臨床與病理重疊。p.606–607

Pustular PG（pustular eruption of IBD）

  • Generalized eruption，幾乎只在 acute IBD（usually UC）exacerbation 時發生102-13 105-17 115-39；起病劇烈，快速出現多個大型、圓到卵圓形、疼痛的 pustules，位於 trunk，較少在 face 與四肢。p.607
  • 不控制腸道疾病就難以控制此疹，有些病例可能需要切除病變腸段105-17。p.607

Vegetative PG（superficial granulomatous pyoderma）

  • 通常是單一 furunculoid nodule、abscess、plaque 或 superficial ulcer，典型位於 trunk。p.607
  • 這型 uncommon；與其他 variant 相比，onset gradual、不適輕微，且 not usually associated with systemic disease；通常比其他 variant 對局部或較溫和的 systemic therapy 反應較好102-13 105-17 115-39。p.607

Noncutaneous findings（皮膚外表現）

  • 多數 PG 與 underlying systemic disease 並存或先於它，所以要詳細問診與理學檢查，特別尋找 IBD、inflammatory arthritis、hematologic disease（monoclonal gammopathy 及其他 dyscrasias）、hematologic malignancy 與 internal malignancy 的臨床與生化指標。p.607
  • Lung、bone joints、CNS、cardiovascular system、intraabdominal viscera、eye 可出現 sterile neutrophilic infiltration，可與皮膚 PG 並存甚至先於皮膚病灶；沒認出來可能導致不必要的手術。p.607

Complications（併發症）

  • 活動或控制不佳的 PG 造成顯著 morbidity：severe pain、loss of mobility、anemia of chronic disease、治療併發症。p.607
  • 治療副作用例：corticosteroids 可誘發或惡化 diabetes；cyclosporine 可誘發或惡化 renal dysfunction；immunotherapy 可導致 immunocompromise，增加 common 與 atypical microorganisms 的感染風險。p.607
  • 要避免皮膚外傷；elective surgery 要謹慎，因 pathergic phenomenon 可能誘發新病灶。p.607

McKee 補充

  • 典型病灶為大型壞死性潰瘍，常 10 cm or more；可由 acneiform pustules 或 erythematous nodules 背景而來；邊緣 undermined、紅紫色；最常在 lower limbs。癒合後常留 cribriform scarring。McKee p.682
  • Pathergy 見於 20–50% 的病例，可發生在手術部位或輕微外傷處（注射、靜脈穿刺、針灸、刺青等）。McKee p.682
  • 多種藥物被列為可能 trigger：IFN-α2b、isotretinoin、propylthiouracil、lenalidomide、imatinib 等；也有與 levamisole-adulterated cocaine 相關的報告。McKee p.682
  • Peri/parastomal PG：一個大型 series 中 13% 的病人有 peristomal pyoderma；Crohn disease 與 ulcerative colitis 都可有，也曾在沒有 IBD 的病人出現。McKee p.684
  • Superficial granulomatous pyoderma：McKee 認為其是否屬 PG 變異仍有爭議（通常沒有 systemic disease、組織學也不同）；病灶為單一或有時多個有 vegetative border 的淺潰瘍，因 trauma（frequently surgical，常為手術）而發生；底部較 classic PG 乾淨，最常在 trunk 與 upper extremities，癒合留 cribriform scarring；比 classic PG 更可能呈慢性病程。McKee p.684
  • McKee 認為「malignant pyoderma」這個名稱有爭議，應避免使用。McKee p.684

5. Etiology & Pathogenesis（病因與致病機轉）

  • Fitzpatrick：病因不明、致病機轉了解有限；機轉可能依 underlying disease 而異；相關因素可能是多因素（likely multifactorial：genetic predisposition、paraimmune 及／或 paraneoplastic phenomena）。p.607
  • 多種疾病都導致或伴隨（lead to or associate with）相同 PG phenotype，推測這些疾病匯聚在導致 aberrant neutrophil activity and function 的 inflammatory pathways。p.607
  • IBD 與 PG：某 systematic review 60 位病人中，PG 診斷時 35 位（58%）有 active IBD、只有 9 位（15%）inactive、16 位（27%）IBD 活動度未註明。有些報告指腸道疾病惡化與皮膚病灶惡化無明顯關聯，但也有多篇報告顯示治療病變腸道後 PG 癒合。p.607
  • IBD 與 PG 的手術證據：Powell 等病例系列中 9 位 UC 病人在 total proctocolectomy 後 PG 皆改善；也有一例 UC 病人在 proctocolectomy 後 10 年發生 PG 的報告，引發是否仍有殘餘病變腸段的疑問。p.607–608
  • Underlying malignancy 與 PG：曾有 bullous PG 在 acute myeloid leukemia 治療緩解後改善的報告（這可能部分可由一例 AML 病人的 PG 皮膚檢體中發現 atypical myeloblasts 組成的 leukemic cell infiltrate 來解釋）；也有報告 hairy cell leukemia 經 cladribine 成功治療後 PG 完全恢復；另有報告合併 renal cell carcinoma 的 refractory PG 用 ustekinumab 成功，但僅在切除腫瘤之後。p.608

Inflammatory mediators & neutrophil activity

  • T cells 可能在 PG 發展中扮演角色。Marzano 等 21 位病人的 lesional biopsies：wound edge 以 CD3+ T cells 與 CD163+ macrophages 為主，wound bed 中 TNF-α、IL-8（potent neutrophil chemotactic agent）、IL-17（proinflammatory cytokine，刺激 IL-8 與 G-CSF 表現）104-29、MMP-2/MMP-9 增加。p.608
  • Neutrophils 被認為扮演重要角色，依據是 PG 病理標本中顯著富含 neutrophils 的 dermal infiltrate，以及 PG 對 dapsone 等 antineutrophil 藥物有反應108-16。多篇研究報告 PG 病人有 neutrophil chemotaxis、signaling、trafficking 的異常。p.608
  • PG 屬於更廣的 neutrophilic dermatoses：Sweet syndrome（acute febrile neutrophilic dermatosis）、Behçet disease、dermatitis herpetiformis、neutrophilic eccrine hidradenitis。這些疾病共有 dermal neutrophilia、underlying disorder、相似治療與 pathergy 傾向（有些較明顯：PG、Sweet、Behçet、dermatitis herpetiformis）108-16 111-34 112-41。p.608
  • 一位 PG 病人曾有 TNF-α、IL-6、soluble IL-2 receptor 上升的報告，血清濃度與 ulcer activity 相關113-27；IL-8 除了在 PG 中增加，也被證實可在以 recombinant human IL-8 轉染的 human skin xenografts 造成類似潰瘍；Guenova 等以 PCR 發現一個 PG lesion 的 IL-23 表現高於正常皮膚（IL-23 在驅動與 IL-17 production 及 neutrophil recruitment 相關的發炎中扮演重要角色）104-29。p.608
  • PAPA syndrome 及部分變異型有 IL-1β 與 IL-18 production 增加。p.608

Genetics

  • DeFilippis 等的 systematic review（823 例 PG）：31 例（3.8%）PAPA syndrome 及其變異、2 例（0.2%）JAK2 mutation113-27、3 例（0.4%）MTHFR mutation 的 PG-like ulceration、14 例（1.7%）familial 但無明確突變。p.608
  • PAPA = pyogenic arthritis, PG, and acne syndrome，是 autosomal dominant 疾病110-22 111-34；與 chromosome 15q 上的 PSTPIP1（也稱 CD2BP1） 基因突變有關；PSTPIP1 蛋白與 pyrin 結合並調控 inflammasome，突變使 inflammasome 抑制下降、IL-1β 與 IL-18 增加。p.608
  • PAPASH（pyogenic sterile arthritis, PG, cystic acne, hidradenitis suppurativa）：PSTPIP1 的 E277D missense mutation。PASH（PG, acne, suppurative hidradenitis）：PSTPIP1 promoter region 的 CCTG microsatellite repeat 增加。p.608
  • JAKs 是 intracellular tyrosine kinases；JAK 突變可造成 inflammatory 與 myeloproliferative disorders，也與部分 PG 有關113-27；此路徑被 G-CSF、TNF-α、IL 與 interferon 活化。p.608–609
  • 部分 IBD 易感基因位點被發現與 PG 發生相關：Weizman 等以 5756 位 IBD 病人的 genome-wide association data 分析，數個 IBD 易感基因與 PG 顯著相關，含 IL8RA（neutrophil migration 的 mediator）等。p.609
  • Hormonal：Jourabchi 等報告一例有 premenstrual flare 的 PG，用 combined oral contraceptive 加 antiandrogen（ethinyl estradiol/drospirenone）控制；PG、hidradenitis suppurativa 與 acne 有重疊特徵，包括 lesional skin 中 IL-17 與 TNF-α 升高，且對 TNF-α inhibitors 有反應。p.609

McKee 補充

  • PAPA：突變使 CD2BP1/PSTPIP1 產物與 pyrin 的結合親和力增加，克服此 homotrimer 的 autoinhibition、使下游 innate immune response 活化，最終導致 caspase-1 activation 增加；McKee 指出 PG 可能宜被視為 autoinflammatory 或 autoimmune disease。McKee p.683
  • PG 也與 LAD-1（leukocyte adhesion deficiency-1，ITGB2 突變）有關；也有一例 NCSTN 突變病人的報告。McKee p.684
  • 曾被描述的免疫異常包括：absent delayed hypersensitivity、defective neutrophil chemotaxis 與 irregular trafficking、impaired phagocytosis、lesional tissue 中 IL-8 過度表現（may be an important pathogenetic factor；成功治療後下降）、IL-17 與 IL-23 過度表現、TNF-α、MMP-9、MMP-10 上升。McKee p.685
  • 一個小型病人系列（small series）中描述皮膚與循環中 T-cell clones 擴增，顯示 T-cell response 在此病扮演角色，且可能由皮膚局部刺激觸發；沒有證據支持感染性致病機轉。McKee p.685

6. Diagnosis & Work-up（診斷與檢查）

PG 是臨床診斷，且必須先排除其他原因（尤其是 atypical mycobacteria 與 deep fungal infection 等感染）；目前沒有特異性的 serologic、histologic 或 genetic marker。p.609 病理表現不具診斷性，但在適當臨床情境下可支持診斷，且對排除其他診斷是必要的（At-a-glance）。p.605

Criteria（診斷標準）內容
要求需符合 both major criteria 加 at least 2 minor criteria111-34
Major 1Sudden onset 的疼痛病灶，具典型型態，病人沒有 fever、significant toxemia 或 relevant drug intake
Major 2以特殊組織學染色／組織培養排除 significant vasculitis、malignancy 與 infective organisms，並排除 significant vascular stasis/occlusion
Minor a發生在有 systemic disease 的個體
Minor bClassic histologic PG findings（已接受 systemic corticosteroids 者 neutrophils 可能減少，可能改以 mononuclear cells 為主）
Minor c高劑量 systemic corticosteroid 後疼痛與發炎快速減輕、潰瘍快速癒合，1 month 內潰瘍縮小 50%
Minor dHistory suggestive of pathergy 或臨床上 cribriform scarring111-34

p.609。許多病人可能在皮膚症狀出現數月或數年後才就診，可能已用過 systemic corticosteroids 等藥物，因此可能沒有典型臨床表現或不符合診斷標準，所以詳細病史很重要。

Biopsy（切片）

  • 應取 incisional wedge skin biopsy，從 PG 病灶 edge 取，要含一部分正常皮膚、經過邊界到 active inflammation 區域，才能看出不同組織型態110-22。p.609
  • 組織分兩份：fresh tissue 送 bacterial culture、mycobacterial culture with smear、fungal culture with microscopy；另一份放 formalin 做 H&E 並要求 PAS、Giemsa、Fite、Gram 等染色。無法做 incisional biopsy 時，可改取兩個 4-mm punch biopsies。p.609
  • Immunofluorescence 可能在病灶見 perivascular 陽性染色，可能是嚴重發炎的繼發現象；診斷上不需要，除非鑑別診斷懷疑 vasculitis，否則可省略。p.609
  • 不癒合或復發的 PG 應重新 biopsy，排除疊加感染。p.609–610

Laboratory & other investigations（檢驗與其他檢查）

  • 所有 PG 病人都應做：CBC with differential、complete metabolic panel、ESR、autoantibody screen（含 antinuclear antibodies、anti-Ro/La antibodies）、rheumatoid factor、antiphospholipid antibody screen、ANCA、serum protein electrophoresis 與 immunofixation studies、chest radiography110-22。p.610
  • 所有腿部潰瘍病人都應做 venous reflux studies（排除 significant venous insufficiency 與 DVT），並做 ankle/toe brachial index 排除 ischemia。p.610
  • 多數病人可能（may）另需：upper/lower GI endoscopy（排除常相關的 IBD）；必要時（when indicated）仔細檢查周邊血 morphology，若有異常則做 bone marrow aspirate；abdominal ultrasound；thorax/abdomen/pelvis CT。p.610
  • Figure 37-5 另列「其他視情況做」的檢查：α1-antitrypsin level、serum bromide/iodide、blood cultures、coagulation screen、cryoglobulins、cryofibrinogens、cold agglutinins、hepatitis/HIV、syphilis serology、urine Bence-Jones protein、HSV PCR 或 viral culture 等。p.611

7. Histopathology（病理）

Fitzpatrick：病理變化不具診斷性，但可高度提示 PG；組織學表現取決於 (a) clinical variant、(b) biopsy 時機、(c) biopsy 位置相對於發炎過程的位置。p.609

Site / variantHistology（Fitzpatrick）
潰瘍周圍紅斑區（ulcerative PG）可能見到（may be seen）明顯 perivascular lymphocytic infiltration；可能見到 lymphocytes 浸潤血管壁並有 intramural／intravascular fibrin deposition（有時稱 lymphocytic vasculitis）
Ulcerative PG 中央Abscess formation 與強烈 dermal neutrophilic infiltration，可能延伸到 panniculus 與壞死區108-16；leukocytoclasis 不明顯，靠近壞死中心偶見 leukocytoclastic vasculitis，屬次要，被認為（considered）繼發於強烈發炎
Bullous PGSubepidermal 或 intraepidermal bulla、overlying epidermal necrosis、upper dermal edema 明顯、neutrophils 突出
Pustular PGDense dermal neutrophilic infiltration（常以 follicle 為中心）、subepidermal edema、neutrophils 浸潤表皮並在 subcorneal 聚集
Vegetative PGPseudoepitheliomatous hyperplasia、sinus tract formation、palisading granulomas 並有局部 dermal neutrophilic abscesses

p.610。

McKee 補充

  • 整體為 non-specific ulceration with abscess formation，鄰近真皮有急性與慢性發炎；早期病灶可見 subcorneal pustulation（acneiform lesion）；曾有一例描述 pseudo-Pelger-Huët phenomenon。McKee p.685
  • McKee 圖示的 PG 潰瘍緣切片為大量 intradermal inflammatory changes 並有 abscess formation108-16。McKee p.685
  • Leukocytoclastic 或 lymphocytic vasculitis 即使存在，McKee 認為多在潰瘍底或緊鄰組織，較可能是結果而非原因；評估是否為 vasculitis 造成的潰瘍，要看遠離潰瘍處的真皮與皮下血管。McKee p.685McKee p.687
  • 組織病理 non-specific，診斷主要是 exclusion；要培養排除細菌、mycobacteria、fungus 感染。McKee p.686
  • DIF：大型病人系列的研究報告潰瘍 leading edge 真皮血管壁有 immunoglobulins（通常 IgM）與 complement；另一研究未能證實，McKee 認為 immunofluorescence 不應視為 ancillary diagnostic test。McKee p.685
  • Giant cells 在合併 Crohn disease 的 PG 似乎常見：一項研究中合併 IBD 的 13 人中 6 人有（5 Crohn、1 UC），無 IBD 的 22 人皆無。McKee p.686
  • Superficial granulomatous pyoderma：superficial dermis 有 zoned inflammatory infiltrate——focal sterile abscesses 被 granulomatous inflammation（主要是 suppurative granulomas）圍繞，外圍為 lymphocytes 與 plasma cells；常有 hemorrhage，可見 eosinophils；常見 acanthosis 與 pseudoepitheliomatous hyperplasia（主要但不限於毛囊漏斗部）；很多病例可找到 foreign material（starch、sutures、vegetable matter、wood、hair）。McKee p.686
  • 並非所有有 granulomatous inflammation 的 PG 都侷限在淺真皮，有些累及深真皮甚至皮下組織。McKee p.686

8. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

Fitzpatrick 的鑑別診斷範圍很廣，依 variant 與部位而異（Table 37-1）。p.610

Variant / siteMost likely（最可能）Consider（也要考慮）
Ulcerative PGVascular：venous stasis ulceration、vasculopathy、arterial occlusive disease、vasculitis、antiphospholipid-antibody syndrome；Infection：ecthyma gangrenosum、mycobacterial/atypical mycobacterial（Mycobacterium chelonae、M. marinum）、deep fungal infection（North American blastomycosis、sporotrichosis、Aspergillus、Cryptococcus）Tertiary syphilitic ulcer、amebiasis、herpes simplex；drugs（hydroxyurea、halogenoderma）；dermatitis artefacta、calciphylaxis、necrotizing insect bite（brown recluse spider）、malignant rheumatoid disease、lymphoma／leukemia cutis
Bullous PGInfection（cellulitis/impetigo、viral 尤其 immunocompromised、fungal 如糖尿病者 mucormycosis）；Sweet syndrome/Behçet diseaseBullous dermatoses、erythema multiforme、insect/arthropod bite
Pustular PGBacterial/viral/fungal infection；pustular vasculitisPustular psoriasis、Sneddon-Wilkinson disease、pustular drug eruption、bowel bypass syndrome
Vegetative PGBacterial/viral/fungal、mycobacterial/atypical mycobacterial、leishmaniasisBlastomycosis-like pyoderma、dermatitis artefacta/malignancy、pyoderma vegetans
ParastomalIrritant/allergic contact dermatitis、psoriasis/eczema；bacterial（Staphylococcus/Streptococcus）/cellulitis、fungal（Candida）infection；extraintestinal inflammatory bowel disease、malignancy—
Postsurgical woundsBacterial/cellulitis、mycobacterial/atypical mycobacterial、mucormycosis；breakdown（suture allergy、mechanical）Necrotizing fasciitis、malignancy
PerineumBacterial/viral infection（HSV、EBV、CMV）、Fournier gangrene；hidradenitis suppurativa、extraintestinal Crohn disease、squamous cell/extramammary Paget diseaseSyphilis、lymphogranuloma venereum/granuloma inguinale、leishmaniasis；dermatitis artefacta、Behçet disease

Table 37-1，p.612；lower-limb PG 的鑑別基本上同 ulcerative PG。

McKee 補充

  • 手術傾向（tends to）使 PG 惡化（pathergic response），一般為禁忌，而部分鑑別疾病需要手術，所以早期準確診斷很重要；PG 病人在病程早期常被誤診，有時（sometimes）在多次無效（且有害）手術後才確診。McKee p.686
  • Necrotizing fasciitis：傾向影響較深的 fascia 與 subcutaneous tissue，而 PG 以 dermis 為中心（但可能見到部分延伸到 subcutis）；未治療的 necrotizing fasciitis 通常（usually）可見成片細菌。兩者治療相反（necrotizing fasciitis 用手術與抗生素；PG 避免手術，用 systemic anti-immune treatment 與 supportive wound care）。McKee p.686McKee p.687
  • Sweet syndrome：通常沒有 ulceration，karyorrhexis 相對 neutrophils 數量較明顯，發炎傾向（tends to）侷限於 dermis。Spider（brown recluse 等）bite reactions 可能有類似組織學。McKee p.687

9. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • 預後取決於 PG variant、病人年齡與性別、是否有 underlying systemic disease 與其他 comorbid conditions，以及控制疾病所需治療的種類、劑量與時間。p.610
  • Classic ulcerative PG 是 chronic recurrent disease，有顯著 morbidity 與 mortality；此 variant 中 older than 65 years 與男性病人 seem to have a worse prognosis。完全癒合通常需要數月治療，許多病人需要維持治療，復發常見。p.605p.610
  • Vegetative PG 預後通常良好，與 classic PG 相比更可能不用口服 corticosteroids 就癒合105-17 115-39。p.610
  • Parastomal PG 預後良好，常對 topical 或 intralesional steroid 有反應。p.610
  • Pustular PG 若伴隨的嚴重 IBD 被控制，皮膚病灶常可完全緩解。p.610
  • Bullous PG 合併 hematologic disorder 者預後差；曾有報告 stable polycythemia rubra vera 病人發生 bullous PG，預告 leukemic change。p.610
  • McKee：一項研究中超過 50% 的病人需要長期治療才能控制；有些病例可致命，尤其診斷延誤時；另一研究中 21 人中 2 人死於 PG 的 pulmonary involvement。McKee p.684

10. Management（治療）

Approach（原則）

  • 治療要依 PG 的情境調整；underlying disease 的病程不一定與 PG flare 相關，但治療它可使 PG 改善。Systemic steroids 及／或 cyclosporine 不論 underlying disease 都可能有效控制 PG，但 PG 常需 combination therapy 與多次藥物嘗試。p.610–611
  • Fitzpatrick 的 At-a-glance：治療主軸是 systemic immunosuppressive agents 加上適當的 local 與 topical therapy。p.605
  • 治療選擇也應盡量同時治療 underlying condition（例：IBD 用 infliximab、rheumatoid arthritis 用 methotrexate）。p.611p.613
  • McKee：主要治療是 medical management（corticosteroids 及近年的 targeted therapies），手術因 pathergic response 一般是禁忌。McKee p.686

Medications（藥物）

  • Mild PG（small shallow ulcers 或 vegetative PG 的 plaque）可能對下列治療有反應：topical class I corticosteroids（clobetasol propionate 0.05%）、intralesional corticosteroids，或 calcineurin inhibitor（tacrolimus 0.1%），一天兩次。p.613
  • 較嚴重或廣泛的 PG：systemic glucocorticoids 是 first-line102-13。通常從 oral prednisone 1 to 2 mg/kg daily 開始，最大 150 mg/day；非常 aggressive 時可先用 IV pulse methylprednisolone 1 g/day × 3 to 5 days，接著每日口服 glucocorticoids。p.613
  • 對 systemic glucocorticoids 的反應通常快速，多在 1 to 2 weeks 內停止進展102-13；進展停止後即開始緩慢 taper，同時加 steroid-sparing adjunctive agent（如 cyclosporine、dapsone、infliximab），有助預防 taper 期間的 flares。p.613
  • Oral cyclosporine 是無法耐受 systemic glucocorticoids 者的 alternative first-line，也作 adjunctive therapy。一項 RCT 比較 prednisolone 0.75 mg/kg/day 與 cyclosporine 4 mg/kg/day，效果相當；副作用有 renal toxicity 與 hypertension，建議療程 less than 1 year。p.613
  • Systemic glucocorticoids 與 cyclosporine 起效快，適合初始治療；部分其他藥物（some of the other therapies）可能要數週才起效，較適合作 adjunctive 或 maintenance therapy，尤其是 severe cases。維持治療持續到完全癒合後再緩慢減量。p.613
MedicationAdult dosing（成人劑量）Likely mechanism（機轉摘要）
Methylprednisolone pulse（very severe；initial）1 g/day IV × 3–5 days，之後接每日口服 prednisone阻斷 proinflammatory genes（如 IL-1α、IL-1β）的 promoter sites、抑制幾乎所有已知 cytokines 的合成、impairs neutrophil migration、reduces circulating T cells
Prednisone（severe；first line）1 mg/kg/day PO同上
Cyclosporine（severe；first line）3–5 mg/kg/day POT cell 上的 calcineurin inhibitor，降低 IL-2、TNF-α、IL-3、IL-4、CD40L、G-CSF、interferon-γ 的轉錄活化
Minocycline（adjunctive）100 mg twice daily PO抑制 neutrophil migration/chemotaxis、MMPs、cytokine release，抑制 T-cell activation
Dapsone（adjunctive）50–200 mg/day PO抑制 neutrophil myeloperoxidase；抑制 IL-8 與 TNF-α
Mycophenolate mofetil500 mg to 1.5 g twice daily PO抑制 inosine monophosphate dehydrogenase，抑制 T/B cell proliferation
AzathioprineMax 2.0–2.5 mg/kg/day POPurine analog，干擾核酸合成與 T-cell function
MethotrexateInitial test dose 5 mg PO，視需要（as needed）每週逐步增 2.5–5.0 mg，最高 30 mg/weekFolate antimetabolite（抑制 DHFR 與 thymidylate synthetase），降低 T-cell proliferation，抑制 neutrophil 功能
BiologicsInfliximab 5 mg/kg IV at weeks 0, 2, 6，之後每 6–8 週；etanercept 50 mg twice weekly × 3 months，之後每週 50 mg；adalimumab 80 mg SC loading，之後 40 mg SC 每 1–2 週；ustekinumab（≤100 kg：45 mg at 0 and 4 weeks，之後每 12 週；>100 kg：90 mg 同時程）Infliximab、adalimumab、etanercept 抑制 TNF-α；ustekinumab 是 IgG1 monoclonal antibody，結合 IL-12 與 IL-23 的 p40 subunit
Thalidomide50–300 mg/day抑制 TNF-α、monocytes 與 leukocytes 的 chemotaxis，抑制 neutrophil phagocytosis
IVIG（severe, refractory PG 或其他治療有顯著禁忌者）2 g/kg/cycle per month IV，分 3 個連續天（3 consecutive days）給予抑制或中和 cytokines、阻斷 leukocyte adhesion molecules、改變 regulatory T cells、抑制 Th17 pathway

Table 37-2，p.614。註：biologics 可考慮用於合併 IBD（etanercept 除外，對 IBD 無幫助）、rheumatoid arthritis 或 hidradenitis suppurativa 的 severe PG；thalidomide 可考慮用於合併 myelodysplastic syndrome 的 severe PG。表中 prednisone 為 1 mg/kg/day；內文是 1 to 2 mg/kg。表中 Minocycline 至 thalidomide 同屬 Adjunctive Therapy 區；IVIG 單獨列在 Severe, Refractory PG 或其他治療有顯著禁忌者。

Unresponsive PG（治療無反應時）

  • 要重新評估：是否有未控制的 comorbidity（venous stasis、vascular ischemia、diabetes）；是否疊加新的感染（必要時再 biopsy 做 pan-culture）；是否有更針對性的藥物。p.613
  • Refractory 病例可考慮 genetic analysis。DeFilippis：PAPA 與 IL-1β 增加的變異對 canakinumab、anakinra、TNF-α inhibitors 有改善；一例合併 JAK2 mutation 的 polycythemia vera 對 JAK1/JAK2 inhibitor ruxolitinib 有反應；MTHFR mutation 的 PG-like 病例對 B-vitamin therapy 改善。p.613

Wound care & procedures（傷口照護與處置）

  • 每天以 tepid sterile saline 或 mild antiseptic 清潔；記錄病灶位置、型態、大小、深度（含照片）。p.613
  • Silver sulfadiazine 1% cream 塗在潰瘍病灶上通常有舒緩作用（soothing），可能促進 granulation tissue 形成並抑制細菌生長；有些病人（特別是表淺病灶）使用 hydrocolloid dressings 可明顯緩解，可留置 2 to 3 days105-17。外覆 nonadhesive dressing 與 crêpe elasticized bandage。p.613
  • 避免使用刺激物（chemical desloughing agents、silver nitrate 等 caustics、會黏在潰瘍底的 paraffin 或抗菌劑浸潤紗布）。傷口表面可能培養出多種細菌，但通常為 contaminants，除非有 incipient cellulitis 否則不需 directed antibiotic therapy。p.613
  • Debridement 不可 aggressive；skin grafting 因 pathergy 與 donor site 誘發新病灶風險，宜盡量避免。病情已控制但再上皮化不完全時，cultured tissue allografts/autografts 與 bovine collagen matrix 曾有報告有幫助。p.613
  • Counseling：病灶數天內發展，但癒合可能需數週到數月。p.614

11. Prevention & Screening（預防）

  • 有 PG 病史的人應避免皮膚外傷，因 pathergic phenomenon 可能誘發新病灶。p.614–615
  • 如需手術，術後病程應由皮膚科醫師密切監測；曾有 aggressive PG 的病人，可考慮在術中及術後 2 weeks or longer 使用 systemic steroids 預防新病灶，並盡可能使用 subcuticular sutures。p.615
  • 有 PG 與 Crohn disease 病史且將接受 ileostomy 者，要警告 parastomal PG 的可能，並盡量避免該區受刺激以預防 pathergy。p.615

本章考點

本章 18 個考點，出現在 8 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 6 Neutrophilic, Eosinophilic, and Mast Cell Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. Pustular PG 幾乎只見於急性 IBD 惡化，控制 IBD 有助緩解Pustular PG and IBD3 題陷阱 1 次102・105・115 年
    • 102 年第 13 題B問 pustular PG 幾乎都發生於急性 IBD 惡化時
    • 105 年第 17 題①問 pustular PG 與 IBD 的關聯及控制 IBD 對皮疹的幫助
    • 115 年第 39 題④誘答問與 IBD 最相關的 PG 亞型（陷阱：說成 bullous PG，實為 pustular PG）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • Bullous PG 是與 IBD 最相關的 PG 變異型1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  2. Vegetative PG 進展慢、多不合併系統疾病、預後佳Vegetative pyoderma gangrenosum3 題102・105・115 年
    • 102 年第 13 題D問 vegetative PG 與系統性疾病的關聯（通常無關）
    • 105 年第 17 題③問 vegetative PG 的系統疾病關聯與預後（通常不合併、預後較佳）
    • 115 年第 39 題③問 vegetative PG 的臨床特徵（進展慢、症狀少、通常不合併系統性疾病）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  3. Bullous PG 合併血液疾病、好發上肢Bullous pyoderma gangrenosum2 題陷阱 2 次102・115 年
    • 102 年第 13 題A誘答問水疱型壞疽性膿皮症（bullous pyoderma gangrenosum）的好發部位（陷阱：說好發下肢，實為上肢）
    • 115 年第 39 題④誘答問 bullous PG 主要相關的系統疾病（陷阱：說與 IBD 最相關，實主要與血液疾病相關）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • Bullous PG 是與 IBD 最相關的 PG 變異型1 次
    • Bullous PG 好發於下肢1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  4. PAPA syndrome 組成（pyogenic arthritis、PG、acne）PAPA syndrome components2 題陷阱 2 次110・111 年
    • 110 年第 22 題②誘答問 PAPA syndrome 的組成（pyogenic arthritis、壞疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum、acne）
    • 111 年第 34 題A誘答問 PAPA syndrome 的組成（陷阱：pyogenic arthritis 換成 pyogenic granuloma）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PAPA syndrome 為體染色體隱性遺傳1 次
    • PAPA 的第一個 P 是 pyogenic granuloma1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  5. PAPA syndrome 為體染色體顯性（PSTPIP1）PAPA syndrome inheritance and gene2 題陷阱 2 次110・111 年
    • 110 年第 22 題②誘答問 PAPA syndrome 的遺傳模式（陷阱：體染色體顯性寫成隱性）
    • 111 年第 34 題A誘答問 PAPA syndrome 的遺傳模式（顯性遺傳，此部分正確）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PAPA syndrome 為體染色體隱性遺傳1 次
    • PAPA 的第一個 P 是 pyogenic granuloma1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  6. PG 約 1/3 合併 IBD（Crohn 與 UC 相近）PG and inflammatory bowel disease2 題陷阱 1 次110・113 年
    • 110 年第 22 題③問 PG 合併發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease）的比例（約 1/3）
    • 113 年第 27 題C誘答問 PG 與 IBD 的關聯（此部分屬實，選項錯在 gammopathy 類型）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PG 合併的 monoclonal gammopathy 以 IgG 最常見1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  7. PG 合併 paraproteinemia 以 IgA monoclonal gammopathy 最常見PG and IgA monoclonal gammopathy2 題陷阱 2 次105・113 年
    • 105 年第 17 題④誘答問 PG 合併 monoclonal gammopathy 最常見的類型（陷阱：說成 IgG，實為 IgA）
    • 113 年第 27 題C誘答問 PG 合併 paraproteinemia 的主要類型（陷阱：說成 IgG，實為 IgA）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PG 合併的 monoclonal gammopathy 以 IgG 最常見2 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  8. IL-23／IL-17 驅動嗜中性球招募（非 eosinophil 激素）IL-23/IL-17 neutrophil axis1 題陷阱 2 次104 年
    • 104 年第 29 題BD誘答問 IL-17 的主要作用（陷阱：當成活化嗜酸性球的激素，實為招募嗜中性球）；問 IL-23 的主要作用（陷阱：當成活化嗜酸性球的激素，實為驅動 IL-17 與嗜中性球招募）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • Sézary syndrome eosinophilia 由 IL-17 造成1 次
    • Sézary syndrome eosinophilia 由 IL-23 造成1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum、Ch.40 Eosinophilic Diseases

  9. PG 切片方式（邊緣 wedge biopsy 跨正常至發炎區，送培養與病理）Biopsy technique in PG1 題110 年
    • 110 年第 22 題①問壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）的切片取樣（須含潰瘍發炎區與正常組織）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  10. PG 細胞激素（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17 上升）Cytokines in PG1 題113 年
    • 113 年第 27 題D問壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）病人 TNF-α、IL-6 等細胞激素上升

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  11. PG 診斷標準（2 major＋≥2 minor；pathergy 或 cribriform scarring）PG diagnostic criteria1 題111 年
    • 111 年第 34 題B問壞疽性膿皮症診斷標準中的 pathergy 與篩狀疤痕（cribriform scarring）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  12. G-CSF 誘發 PGG-CSF-induced PG1 題113 年
    • 113 年第 27 題A問 G-CSF 治療可誘發壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  13. PG 第一線治療（systemic corticosteroids；cyclosporine 替代）First-line treatment of PG1 題102 年
    • 102 年第 13 題C問壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）的首選治療（系統性類固醇）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  14. PG 最常合併的血液惡性疾病為 AML（MDS 前驅）PG and hematologic malignancy (AML)1 題陷阱 1 次111 年
    • 111 年第 34 題C誘答問 PG 最常合併的血液疾病（陷阱：說成 acute lymphocytic leukemia，實為 AML）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PG 最常合併的血液疾病為 ALL1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  15. Pyoderma gangrenosum 病理（膿瘍形成、密集真皮 neutrophil 浸潤）Pyoderma gangrenosum histopathology1 題108 年
    • 108 年第 16 題D問壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）的病理以嗜中性球浸潤為主

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum、Ch.103 Neonatal Dermatology

  16. PG 與 JAK2 突變（ruxolitinib 有效）PG and JAK2 mutation1 題113 年
    • 113 年第 27 題B問壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）與 JAK 突變的關聯

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  17. PG 實驗室評估（CBC、ANA、SPEP／immunofixation 皆需）Laboratory workup of PG1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 22 題④誘答問壞疽性膿皮症的實驗室評估項目（陷阱：說不需 SPEP 與 immunofixation）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • PG 病人不需檢驗 SPEP 與 immunofixation1 次

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

  18. PG 傷口照護（silver sulfadiazine、hydrocolloid dressing）PG wound care1 題105 年
    • 105 年第 17 題②問壞疽性膿皮症的傷口照護（silver sulfadiazine、hydrocolloid dressing）

    牽涉章節：Ch.37 Pyoderma Gangrenosum

本章考題也考到的其他章考點（11）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
115 年第 39 題Ch.36Ch.37

關於Sweet syndrome和pyoderma gangrenosum (PG) ，下列敘述何者正確？

  • ①Sweet syndrome治療首選為系統性類固醇，其他第一線藥物也包括Potassium iodide和Colchicine。
  • ②Classical Sweet syndrome診斷的major criteria包括突發性且疼痛的斑塊或結節，及對系統性類固醇反應良好。
  • ③Vegetative PG進展較慢、症狀較少，通常不會合併系統性疾病。
  • ④PG的variants當中，和inflammatory bowel disease最相關的是bullous PG。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Systemic corticosteroids 是 Sweet syndrome 的治療主軸；other first-line systemic treatments 為 potassium iodide 與 colchicine。Fitzpatrick 9e ch.36 p.601-602
  • ②錯誤Classical Sweet syndrome 的 major criteria 只有兩項：突發的疼痛紅色斑塊或結節，以及病理有 dense neutrophilic infiltrate 而無 leukocytoclastic vasculitis；對 systemic corticosteroids 或 potassium iodide 反應極佳屬於 minor criteria。Fitzpatrick 9e ch.36 p.588
  • ③正確Vegetative PG 起病緩慢、不適感輕微，通常不合併系統性疾病，對局部或溫和的系統治療反應較好，預後良好。Fitzpatrick 9e ch.37 p.607；Fitzpatrick 9e ch.37 p.610
  • ④錯誤與 IBD 最相關的是 pustular PG（又稱 pustular eruption of IBD），幾乎只在急性 IBD（多為 UC）惡化時出現；bullous PG 主要與 hematologic disease 相關。Fitzpatrick 9e ch.37 p.606-607
113 年第 27 題Ch.37

關於pyoderma gangrenosum，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：C

C 錯誤，答案 C。

  • A正確已有多例 PG 與 granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）相關的報告，停用 G-CSF 後即緩解。Fitzpatrick 9e ch.37 p.606
  • B正確DeFilippis 等（Br J Dermatol 2015）的系統性回顧中有 JAK2 突變合併 PG 的病例；JAK 突變可造成發炎與骨髓增生疾病，合併 JAK2 突變之 polycythemia vera 的 PG 對 ruxolitinib 有反應。Fitzpatrick 9e ch.37 p.608-609；Fitzpatrick 9e ch.37 p.613
  • C錯誤（本題答案）PG 確實與 IBD 及 paraproteinemia 相關，但約 10% 的 paraproteinemia 中最常見的是 IgA monoclonal gammopathy，不是 IgG。McKee Table 15.1 亦列為 monoclonal gammopathy（most often IgA）。Fitzpatrick 9e ch.37 p.605；McKee 5e p.684
  • D正確曾有 PG 病人 TNF-α、IL-6 與 soluble IL-2 receptor 血清濃度上升，且與潰瘍活性相關；病灶中 TNF-α、IL-8、IL-17 亦上升。McKee 也列出病灶中 IL-8、IL-17／IL-23 過度表現，以及 TNF-α、MMP-9、MMP-10 上升。Fitzpatrick 9e ch.37 p.608；McKee 5e p.685
112 年第 41 題Ch.141Ch.37Ch.36

下列哪些疾病可能出現針刺試驗(pathergy test)陽性反應？

  • ①Behçet disease
  • ②Pyoderma gangrenosum
  • ③Rheumatoid arthritis
  • ④Crohn disease
選項

官方答案：E

四者都可能出現 pathergy 陽性，答案 E。

  • ①正確Pathergy test 陽性是 Adamantiades–Behçet disease 的徵象，國際診斷標準（International Criteria）中陽性可額外加 1 分。Fitzpatrick 9e ch.141 p.2573
  • ②正確課本明言 pathergy 陽性並非 Behçet 專屬（not pathognomonic），也可見於 pyoderma gangrenosum；PG 章節亦指出 PG、Sweet、Behçet 等嗜中性皮膚病都有 pathergy 傾向，因此清創、植皮要避免誘發新病灶。Fitzpatrick 9e ch.141 p.2573；Fitzpatrick 9e ch.37 p.608；Fitzpatrick 9e ch.37 p.613
  • ③正確Pathergy 陽性也可發生在 rheumatoid arthritis 病人。Fitzpatrick 9e ch.141 p.2573
  • ④正確Crohn disease（以及 genital herpes infection）同樣列為可出現 pathergy 陽性的疾病。Fitzpatrick 9e ch.141 p.2573
111 年第 34 題Ch.37Ch.141Ch.39

下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤PAPA syndrome 是 pyogenic arthritis、PG 與 acne，不是 pyogenic granuloma；體染色體顯性遺傳（PSTPIP1 突變）這點本身正確。Fitzpatrick 9e ch.37 p.608；McKee 5e p.683
  • B正確（本題答案）PG 診斷需符合 2 項 major criteria 加至少 2 項 minor criteria；其中一項 minor criterion 為 history suggestive of pathergy or clinical finding of cribriform scarring（曾有 pathergy 或臨床可見篩狀疤痕）。Fitzpatrick 9e ch.37 p.609
  • C錯誤PG 合併的血液惡性疾病最常見為 acute myeloid leukemia（多先有 myelodysplastic syndrome），不是 acute lymphocytic leukemia。Fitzpatrick 9e ch.37 p.605-606
  • D錯誤課本列出可有 pathergy 的疾病為 PG、Sweet syndrome、Behçet disease、dermatitis herpetiformis，以及 rheumatoid arthritis、Crohn disease、genital herpes；Sjögren disease 不在其中。Fitzpatrick 9e ch.37 p.608；Fitzpatrick 9e ch.141 p.2573

附註Fitzpatrick 9e 列出的 PG 診斷標準（2 major + ≥2 minor）未註明是 Su 等（Int J Dermatol 2004）提出；且原文是「pathergy 病史或 cribriform scarring」（or），並非一定要做 pathergy test，選項 B 用語與課本略有出入。

110 年第 22 題Ch.37Ch.39

35歲男性患者小腿出現疼痛潰瘍病灶已有兩個月的時間，臨床懷疑是壞疽膿皮症(pyoderma gangrenosum)，關於此患者進一步的評估，下列敘述何者正確？

  • ①即使患者有pathergy的現象，以切片作為輔助診斷時，仍舊必需切到潰瘍的發炎部位和正常組織。
  • ②此患者如果同時合併有關節痛和痤瘡(acne)病灶，則可能是罹患PAPA syndrome (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum and acne)，這是autosomal recessive的遺傳性疾病。
  • ③患者可能合併其他疾病，其中大約有1/3患者罹患inflammatory bowel disease。
  • ④所有的患者都需要檢驗full blood cell count, autoantibody (antinuclear antibodies)。血清protein electrophoresis 和immunofixation studies 則不需要檢驗。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確應從病灶邊緣做 incisional wedge biopsy，取樣範圍要從正常皮膚經過邊界延伸到活動發炎區，才能看出不同的組織型態；組織同時分送培養與 formalin 病理。雖有 pathergy 風險，仍需取足夠組織以排除感染、血管炎與惡性腫瘤。McKee 指出 PG 病理非特異、屬排除性診斷，需做培養排除感染；要評估是否為血管炎造成的潰瘍，必須看遠離潰瘍處真皮與皮下的血管，因潰瘍旁常見繼發性血管炎。Fitzpatrick 9e ch.37 p.609；McKee 5e p.686-687
  • ②錯誤PAPA syndrome（pyogenic arthritis, PG, and acne）是 autosomal dominant 疾病，與 PSTPIP1（CD2BP1）基因突變有關，不是 autosomal recessive。Fitzpatrick 9e ch.37 p.608；McKee 5e p.683
  • ③正確將近三分之一的 PG 合併 IBD，Crohn disease 與 UC 的頻率相近。Fitzpatrick 9e ch.37 p.605
  • ④錯誤所有 PG 病人都應檢驗 full blood count、autoantibody screen（含 ANA）等，也包括 serum protein electrophoresis 與 immunofixation studies（篩檢 monoclonal gammopathy），因此後半句錯誤。Fitzpatrick 9e ch.37 p.610；Fitzpatrick 9e ch.37 p.611
108 年第 16 題Ch.103Ch.140Ch.59Ch.37病理

以下哪一項疾病之病理變化並非以中性球(neutrophil)浸潤為主？

選項

官方答案：A

新生兒毒性紅斑以 eosinophil 為主，答案 A。

  • A本題答案ETN 膿疱抹片可見大量 eosinophils；McKee：早期病灶血管周圍浸潤以 eosinophils 為主，成熟病灶為毛囊性角質層下膿疱，內含大量 eosinophils，僅偶見 neutrophils。Fitzpatrick 9e ch.103 p.1731；McKee 5e p.239；McKee 5e p.709
  • B以中性球為主EED 的核心病變是 leukocytoclastic vasculitis：早期上、中層真皮血管周圍有 neutrophils、核碎片與 fibrin；McKee 描述早期病灶在 Sweet syndrome 樣 neutrophil 浸潤背景中出現 leukocytoclastic vasculitis。Fitzpatrick 9e ch.140 p.2564；McKee 5e p.742
  • C以中性球為主DH 早期病灶特徵是真皮乳頭的 neutrophil 微膿瘍（papillary microabscesses）；eosinophils 通常在 neutrophils 之後 24–48 小時才出現。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1006；McKee 5e p.164；McKee 5e p.165
  • D以中性球為主Pyoderma gangrenosum 是 neutrophilic dermatosis；潰瘍中央切片以膿瘍形成與密集真皮 neutrophil 浸潤為主，可延伸至皮下脂肪。Fitzpatrick 9e ch.37 p.610；McKee 5e p.685
105 年第 17 題Ch.37

有關pyoderma gangrenosum (PG)的描述，下列何者正確？

  • ①pustular PG與inflammatory bowel disease (IBD)有關，控制IBD對pustular PG有幫助。
  • ②PG的傷口照護可選擇silver sulfadiazine或hydrocolloid dressing。
  • ③vegetative PG 通常不合併systemic diseases，預後較佳。
  • ④若合併有monoclonal gammopathy，較常發現的是IgG gammopathy。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Pustular PG（又稱 pustular eruption of IBD）幾乎只在急性 IBD（通常是 UC）惡化時出現；不控制腸道疾病很難控制皮疹，必要時甚至要切除病腸，控制 IBD 後皮膚病灶常完全緩解。Fitzpatrick 9e ch.37 p.607；Fitzpatrick 9e ch.37 p.610
  • ②正確傷口照護可用 silver sulfadiazine 1% cream（舒緩、促進肉芽組織並抑菌），表淺病灶則可用 hydrocolloid dressing，可留置 2–3 天。Fitzpatrick 9e ch.37 p.613
  • ③正確Vegetative PG（superficial granulomatous pyoderma）發病緩慢、不適感輕微，通常不合併系統性疾病；預後良好，較常不需口服類固醇即可癒合。Fitzpatrick 9e ch.37 p.607；Fitzpatrick 9e ch.37 p.610
  • ④錯誤（本題答案）約 10% 的 PG 合併 paraproteinemia（monoclonal gammopathy），最常見的是 IgA monoclonal gammopathy，不是 IgG。McKee Table 15.1 同樣寫 monoclonal gammopathy（most often IgA）。Fitzpatrick 9e ch.37 p.605；McKee 5e p.684
102 年第 13 題Ch.37

關於 pyoderma gangrenosum (PG) 的描述何者錯誤?

選項

官方答案：A

A 錯誤，答案 A。Bullous PG 最常出現在上肢，不是下肢。

  • A錯誤（本題答案）Bullous PG 常合併 hematologic disease 是對的，但 most often appears on the upper limbs，不是下肢。Fitzpatrick 9e ch.37 p.606
  • B正確Pustular PG（pustular eruption of IBD）occurs almost exclusively in the setting of an exacerbation of acute IBD，通常是 UC。Fitzpatrick 9e ch.37 p.607
  • C正確較嚴重或廣泛的 PG 以 systemic glucocorticoids 為第一線治療（prednisone 1–2 mg/kg/day），通常 1–2 週內可止住進展；cyclosporine 是不能使用類固醇時的替代第一線藥物。Fitzpatrick 9e ch.37 p.605；Fitzpatrick 9e ch.37 p.613
  • D正確Vegetative PG 起病緩慢、症狀輕微，not usually associated with the presence of systemic disease。Fitzpatrick 9e ch.37 p.607
102 年第 17 題Ch.134Ch.37Ch.90

下列的dermatoses都與internal malignancy有極高( >50%相關)的相關性，何者除外?

選項

官方答案：B

Pyoderma gangrenosum 合併癌症的比例只有約 4–20%，答案 B。