Ch.36 Sweet Syndrome Sweet 症候群

1. Definition & History（定義與歷史）

Sweet syndrome（又稱 acute febrile neutrophilic dermatosis）典型（typically）的特徵是急性發作的 pyrexia 與疼痛的皮膚病灶，病灶由真皮內大量成熟 neutrophils 浸潤組成；neutrophilia 也常見106-16。開始 systemic corticosteroids 後，症狀與皮膚病灶都會很快緩解。p.587

• 歷史：Dr. Robert Douglas Sweet 於 1964 年在 British Journal of Dermatology 首次描述，病人為 8 位女性（1949–1964 年間）；他的科內原稱 Gomm-Button disease（以最初兩位病人命名）。p.587
• 可出現於三種臨床情境（may present in various clinical settings）：classical、malignancy-associated、drug-induced。p.587
• McKee 同樣把 Sweet syndrome 分為 classic（常為 idiopathic）、malignancy-associated（paraneoplastic）、drug-induced 三類。McKee p.688

2. Epidemiology（流行病學）

• 無種族偏好，世界各地都有病例。p.587
• Classical Sweet syndrome 最常發生於女性；發病年齡出現在 30–60 歲之間102-41，但年輕成人與兒童也有。p.597
• 最年輕的病人是兩位兄弟，分別在出生後 10 天與 15 天發病；新生兒期（出生後前 6 週）出現 Sweet syndrome 常預示嚴重的潛在疾病，需完整檢查。p.597
• 一項 66 位兒童病人的回顧：3–18 歲的 30 位孩童中，44% 合併 hematologic malignancy。p.597
• 成人 malignancy-associated Sweet syndrome 最常合併 acute myelogenous leukemia，且沒有女性占優勢102-41 109-50；solid tumors 最常見的是 genitourinary organs、breast、gastrointestinal tract 的 carcinomas。p.597
• Drug-induced Sweet syndrome 最常見的藥物是 granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）102-41 111-13。p.587p.597
• 曾觀察到（has been observed）發病有 seasonal preference：autumn 或 spring。p.597
• McKee：女性明顯較多（5 : 1），多數病人在 third through sixth decades；可能偶見（may occasionally be seen）於兒童，也有少數嬰兒期病例。Hematological malignancy 占 10% to 40%，solid tumors 最多 7%。McKee p.687–688

Table 36-3，p.589（已對照原頁圖片）。Anemia：Hb <13 g/dL（男）、<12 g/dL（女）；abnormal platelet count：<150,000/µL 或 >500,000/µL；abnormal renal function 含 hematuria、proteinuria、renal insufficiency。

3. Diagnostic Criteria（診斷標準）

Classical（含 malignancy-associated）標準由 Su and Liu 於 1986 年提出，von den Driesch 於 1994 年修改；drug-induced 標準由 Walker and Cohen 於 1996 年建立。p.597

Table 36-1，p.588（已對照原頁圖片）。Classical：需符合 both major criteria（1 與 2）加上 2 of 4 minor criteria（3、4、5、6）；malignancy-associated 病人與 classical 列在同一組標準。

4. Clinical Features（臨床表現）

History（病程與全身症狀）

• 病人可能看起來病得很重；fever 與 leukocytosis 常伴隨皮疹。皮膚病灶可在整個發作期間與 fever 同時存在，也可在 fever 之後數天到數週才出現。p.589
• 其他症狀：arthralgia、malaise、headache、myalgia。p.589

Lesion morphology（皮膚病灶）

• 典型病灶為 tender、紅色或 purple-red 的 papules 或 nodules；可為單一病灶或多發，且常 asymmetrically distributed107-10。p.589
• 上真皮明顯水腫使病灶呈透明、似水疱的外觀，稱為 “illusion of vesiculation”（pseudovesicles）107-10；Fig. 36-2 圖說指出這些病灶看起來像水疱，但觸診是實心的（solid）。p.589–590
• 後期中央消退可形成 annular 或 arcuate 圖樣，也可呈 targetoid。p.589–590
• Malignancy-associated 病人的病灶可呈 bullous、潰瘍，並模仿 pyoderma gangrenosum 的形態。p.590
• 數天到數週內病灶擴大，可融合成邊界清楚的不規則斑塊；通常痊癒不留疤（自行或治療後）。One-third to two-thirds 病人會反覆發作。p.590
• McKee：斑塊直徑約 1 to 4 cm，通常癒合不留疤；復發約 one-third，有時留下 postinflammatory hyperpigmentation；病灶多在 face、neck、upper and lower limbs；偶爾變成 bullous 或 pustular，necrosis 與 ulceration 罕見。McKee p.687

Cutaneous pathergy & isotopic response

• Cutaneous pathergy 是 Sweet syndrome 的皮膚相關特徵：病灶出現在皮膚受傷處，例如先前的 biopsies、injections、intravenous catheter placement、scalding、venipuncture107-10 112-41；也包括 insect bites、cat scratches、接受過 radiation therapy 的部位、接觸 sensitizing antigens 或 henna tattoo 的地方。p.590
• Wolf’s isotopic response：在另一個無關、已痊癒皮膚病的原位出現新的皮膚疾病；Sweet syndrome 曾以此方式出現在 lymphedematous leg、postmastectomy arm，以及一位 75 歲男性先前 herpes zoster 部位的 bullous variant。p.590
• 部分病人的病灶呈 photodistributed，或位於先前 phototoxic reaction（sunburn）部位107-10。p.591
• McKee：pathergy 與 koebnerization 是偶見特徵；也有與光暴露相關的 Sweet syndrome-like eruption 報告。McKee p.687

Clinical variants（變異型）

McKee 亦提到 acral 型現稱 neutrophilic（or pustular）dermatosis of the dorsal hands，是否為獨立疾病或 Sweet syndrome 的局部變異尚不確定；可能（may）出現模仿 palmoplantar pustulosis 的病灶，有時（sometimes）有 erythema nodosum-like 病灶。McKee p.687

5. Extracutaneous Manifestations & Complications（皮膚外表現與併發症）

• 可侵犯的器官：bones、CNS、ears、eyes、kidneys、intestines、liver、heart、lung、mouth、muscles、spleen。p.591
• Bone：兒童曾有與皮膚病相關的 sterile osteomyelitis。p.591
• Cardiac：兒童可有心血管侵犯，例如 22 個月男童併 postinflammatory elastolysis 與 Takayasu arteritis；3 位 7–17 個月幼兒有心臟與主動脈 elastolysis，其中 2 位死亡；一位 43 歲男性有 coronary artery occlusion。p.592
• CNS：neuro-Sweet disease 是罕見變異型，由 Hisanaga et al. 於 1999 年提出，神經症狀多樣（例如 reversible parkinsonism、optic nerve involvement with panuveitis）。p.592 McKee：neural involvement 似與 HLA-Cw1 強烈相關。McKee p.688
• Ocular：可能是首發表現；classical 型的發生率不一（如 conjunctivitis），malignancy-associated 與 drug-induced 型則不常見。p.592
• Oral：口腔 mucosal ulcers 在 classical Sweet syndrome 不常見，但在合併 hematologic disorders 的病人較常出現107-10；口腔病灶通常在 systemic corticosteroids 開始後消退。p.592（Table 36-3 口腔黏膜侵犯：classical 2%、hematologic malignancy 12%，p.589）
• Otic：65 歲女性在 Sweet syndrome 嚴重惡化後出現快速、深度的 bilateral progressive sensorineural hearing loss。p.592–593
• Spleen：一位 45 歲女性 Sweet syndrome 病人，脾臟與淋巴結侵犯之前先有 parvovirus B19 感染。p.593
• McKee：eye、lung、kidney、CNS、vagina、liver、GI tract、skeletal muscle 都有描述；病人也可能有（may also have）conjunctivitis、episcleritis、iritis、polyneuropathy、oral superficial ulcers、arthralgias（通常侵犯大關節，傾向 migratory）。McKee p.688

節錄自 Table 36-4，p.592。

Complications（併發症）

• 病灶繼發感染時可能需要 antimicrobial therapy。p.593
• Malignancy-associated 病人，皮膚病再現可能提示 cancer 復發。p.593
• 相關的 inflammatory bowel disease、sarcoidosis、thyroid disease 等系統性疾病可能需要針對疾病的治療。p.593

6. Associated Conditions & Drugs（相關疾病與藥物）

Table 36-5，p.594；p.593 內文列出 Behçet disease、cancer、erythema nodosum、infections、IBD、pregnancy、relapsing polychondritis、rheumatoid arthritis、sarcoidosis、thyroid disease 可能與 Sweet syndrome 的發生有病因關聯。注意 thyroid disease 在 Table 36-5 列於 possibly bona fide，但 p.598 內文寫 thyroid disease 與 Sweet syndrome 之間似乎有 bona fide association（兩處原文說法不同，並列如上）。McKee 另列 Table 15.2（McKee p.688），並指出與 hematological／internal malignancies、upper respiratory tract infections、drugs、erythema nodosum、rheumatoid arthritis、sarcoidosis 的關聯反覆出現。

Drug-induced（Table 36-2，p.588）

• 最常見的藥物是 G-CSF（p.597）；表中另列 GM-CSF、pegfilgrastim、all-trans-retinoic acid、13-cis retinoic acid、bortezomib、imatinib、azacitidine、lenalidomide、trimethoprim-sulfamethoxazole、minocycline、carbamazepine、hydralazine、furosemide、adalimumab、etanercept、infliximab、vemurafenib、ipilimumab、omeprazole、esomeprazole 等。p.588
• 用來治療 Sweet syndrome 的部分藥物（azacitidine、minocycline、adalimumab、etanercept、infliximab、lenalidomide）也曾被觀察到誘發此病。p.602
• McKee：drug-induced 以「用藥與發病的時序關係」與「停藥後緩解」確立病因；曾有急性骨髓性白血病化療後的報告。McKee p.688

Other associations（其他）

• Differentiation syndrome：發生在最多 25% 以 all-trans-retinoic acid 治療的 acute promyelocytic leukemia 病人；一位 50 歲 acute promyelocytic leukemia 男性病人曾被懷疑（was suspected）Sweet syndrome 合併 differentiation syndrome。p.593
• Histiocytoid Sweet syndrome：除藥物外，也與 autoimmune diseases、infections／inflammation、IBD、malignancy 相關（Table 36-6）。p.593, p.595
• Giant cellulitis-like：obesity（4 of 6）與 malignancy（3 of 6；hematologic dyscrasia 與 breast cancer）。p.593 Table 36-7（p.596）整理這 6 位病人：每位都有 fever；皮膚病灶部位為 lower extremity（6 位）、trunk（5）、buttock（3）、upper extremity（2）、head and neck（1）。
• Associated neutrophilic dermatoses：erythema elevatum diutinum、neutrophilic eccrine hidradenitis、pyoderma gangrenosum、subcorneal pustular dermatosis、vasculitis 曾與 Sweet syndrome 同時或先後出現；臨床與病理可相似，但 neutrophilic infiltrate 的位置有助區分。p.593
• Concurrent leukemia cutis：Sweet syndrome 可為 paraneoplastic syndrome、drug-induced（ATRA、bortezomib、G-CSF、imatinib），或同一病灶同時有 leukemia cutis；最常見的是 acute myelocytic leukemia 與 acute promyelocytic leukemia，其他有 MDS、chronic myelogenous leukemia。p.593
• 解釋同一病灶同時有兩者的假說：「secondary」leukemia cutis（循環中的 immature myeloid precursors 是被 Sweet 病灶的 inflammatory oncotactic phenomenon 招募的 innocent bystanders）、「primary」leukemia cutis、或在接受 G-CSF 治療的 primary leukemia cutis 病人中，leukemia cutis 的 atypical cells 可能（it is possible）因 G-CSF 誘導分化而成為成熟 neutrophils。p.593
• Sweet syndrome 可合併 systemic inflammatory response syndrome（SIRS）；一位 76 歲男性的 SIRS 因培養持續陰性而歸因於 Sweet syndrome。p.593–594

7. Pathogenesis（致病機轉）

病因機轉尚未確立，可能是多因子。p.594

• Hypersensitivity：對 bacterial、viral 或 tumor antigen 的 hypersensitivity reaction 可能引發；classical 病人在皮疹前 1–3 weeks 可有 febrile upper respiratory tract bacterial infection 或 tonsillitis；有 Yersinia enterocolitica 腸道感染的病人曾因 systemic antibiotics 改善。p.595
• Cytokines：lesional skin 中 IL-1、IL-8、IL-17、TNF-α、CD3、CD163、myeloperoxidase、MMP-2、MMP-9 與 VEGF 的免疫反應，顯著高於非 Sweet 對照或其他 neutrophilic dermatoses；complement 似乎不是疾病過程的必要因子；ANCA 在部分病人可測得，但被認為是 epiphenomenon。p.595
• G-CSF／GM-CSF：一項研究顯示活動期 Sweet syndrome 的血清 G-CSF 顯著高於非活動期；一位 AML 相關 Sweet syndrome 合併 neutrophilic panniculitis 的病人，endogenous G-CSF 與疾病活動度密切相關。p.596
• Th1：血清 IL-2 與 IFN-γ 顯著升高、Th2 cytokine IL-4 正常；IL-8 是 neutrophil 的 specific chemoattractant；G-CSF、GM-CSF、IFN-γ、IL-1、IL-3、IL-6、IL-8 是潛在的 cytokine 候選者。p.596
• Photosensitivity：phototesting 曾誘發 Sweet syndrome；一假說為 isomorphic Koebner reaction；另一理論認為 UVB 與 neutrophil activation 及 epidermal 產生 TNF-α、IL-8 有關。p.596
• Genetic / animal：小鼠的 PTPN6（protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 6）基因改變（最初在小鼠發現）似乎（appears to be）參與部分亞群 neutrophilic dermatoses（包括 Sweet syndrome）的致病；一位 5 週大日本女嬰的 Sweet syndrome 合併 non-B54 HLA types；familial Mediterranean fever 與 Sweet syndrome 可同時出現，兩者可能有相似機轉。p.594–595
• HLA：日本 Behçet disease 的 B51 顯著較高，Sweet syndrome 則 B54 較常相關。p.600
• McKee：病因不明，最可能是 cytokine 產生後的不尋常 hypersensitivity reaction；neutrophils 很可能（likely）被 IL-1 活化；升高的 IL-1α、IL-1β、IL-2、IFN-γ（但非 IL-4）提示（suggests）Th1 角色；有人提出（has been suggested）G-CSF 相關病例代表一種 neutrophilic recovery syndrome。McKee p.688–689

8. Laboratory & Imaging（檢驗與影像）

• 建議檢查：CBC with differential and platelet count、acute-phase reactants（ESR 或 CRP）、serum chemistries（hepatic 與 renal function）、urinalysis；因 thyroid disease 與 Sweet syndrome 似乎有 bona fide 關聯，合理加做 thyroid function 血清檢查。p.598
• Peripheral leukocytosis with neutrophilia 與 elevated ESR 是最一致的實驗室發現；但切片確診的病人不一定有 leukocytosis。例如部分（some）malignancy-associated 病人可能出現 anemia、neutropenia 和／或 abnormal platelet counts。p.598
• Kidney 或 liver 受侵犯者可有 urinalysis abnormalities（hematuria、proteinuria）與 hepatic enzyme elevation；CNS 受侵犯者可有 cerebrospinal fluid 異常。p.598
• Imaging：CNS 受侵犯者可見 brain SPECT、CT、EEG、MRI 異常；一位 62 歲男性曾有 MRI 顯示 neutrophilic fasciitis 與肌肉骨骼侵犯；肺部侵犯可見 pleural effusions 與 corticosteroid-responsive culture-negative infiltrates。p.599
• McKee：伴隨 pyrexia、neutrophilia、raised ESR；ANCA 有報告（可能較常見於 dorsal hands 型），但並非恆定發現。McKee p.688

9. Histopathology（病理）

• 懷疑 Sweet syndrome 時，lesional skin biopsy 有幫助（helpful）；因病理與感染性病灶相似，lesional tissue 也應送 bacterial、fungal、mycobacterial、possibly viral cultures。p.598
• 特徵：papillary 與 upper reticular dermis 的 diffuse infiltrate of mature neutrophils；浸潤也可涉及 epidermis 或 adipose tissue。p.598
• 浸潤通常 dense and diffuse，也可為 perivascular；真皮水腫、endothelial swelling、小血管擴張、neutrophil nuclei 碎裂（karyorrhexis／leukocytoclasia）可見。p.598–599
• 可出現 “secondary” leukocytoclastic vasculitis 變化，被視為 epiphenomenon，不代表 “primary” vasculitis；overlying epidermis 正常，且 fibrin deposition 或 vessel wall 內 neutrophils（primary LCV 的變化）通常不存在。p.598–599
• Epidermis 的 neutrophil exocytosis 可造成 neutrophilic spongiotic vesicles 或 subcorneal pustules；neutrophils 全部或部分位於皮下脂肪時稱 “subcutaneous Sweet syndrome”。p.598
• 浸潤也可含 lymphocytes 或 histiocytes；部分病人（idiopathic、drug-induced、malignancy-associated）可見 eosinophils；部分（some）血液疾病病人可在成熟 neutrophils 外併有 abnormal neutrophils（leukemia cutis）。p.599
• 皮膚外部位也可有 Sweet syndrome 的病理變化，常（often）表現為受侵犯器官的 sterile neutrophilic inflammation；曾見於 aorta、bones、intestines、liver、lungs、muscles。p.599

Histiocytoid Sweet syndrome（IHC）

• 真皮浸潤為 immature granulocytes（histiocytic mononuclear cells）；形態像小 neutrophils，但染色 CD15、CD43、CD45（LCA）、CD68、HAM56、lysozyme、MAC 387 陽性，呈 monocytic-histiocytic profile。p.598
• 鑑別包括 leukemia cutis，以及真皮 collagen bundles 間有 histiocytes 的 interstitial granuloma annulare、interstitial granulomatous dermatitis with arthritis、methotrexate-induced rheumatoid papules。p.601

McKee 補充

• Epidermis 通常不受影響，偶有輕微 spongiosis；少見 vesiculation、spongiform pustules、necrotic keratinocytes。McKee p.689
• Cardinal feature：reticular dermis 內強烈的 neutrophil polymorph infiltrate，可為 diffuse 或 perivascular，常圍繞 sweat ducts；leukocytoclasis 通常（typically）明顯；混有數量不一的 lymphocytes 與 histiocytes；eosinophils 罕見（exceptional），出現時傾向稀疏；histiocytes 吞噬核碎片有時明顯。
• Papillary dermis 常有明顯水腫，有時造成 subepidermal vesiculation；少見 papillary neutrophil microabscesses 可與 dermatitis herpetiformis 混淆。
• 血管擴張、可有（may show）內皮腫脹，McKee 經驗上 frank vasculitis 的變化通常不存在（generally absent），且肯定不明顯（但有他人報告 nuclear dust、extravasation of erythrocytes、fibrin deposition，主張有 vasculitis 並不排除診斷）；purpura 有時可見。
• DIF：通常對血管壁的 immunoreactants 為 negative。
• Histiocytoid 型：mononuclear cells 帶輕度 eosinophilic cytoplasm，染色 CD15、CD45、CD43、CD68、MAC-386、HAM56、lysozyme、myeloperoxidase 陽性；McKee 認為這較可能是疾病演變的一個階段，而非特定變異型；務必排除 leukemia cutis。
• Subcutaneous 型：leukocytoclastic neutrophilic lobular panniculitis 曾被報告，可能代表 subcutaneous Sweet syndrome；giant cellulitis-like 型可為 neutrophilic 或 histiocytoid。McKee p.689–690

10. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

• 臨床鑑別（Table 36-8）涵蓋 infectious and inflammatory disorders、neoplastic conditions、reactive erythemas、vasculitis 等，例如 cellulitis、erysipelas、erythema multiforme、erythema nodosum、leukemia cutis、leukocytoclastic vasculitis、PG、Behçet disease、neutrophilic eccrine hidradenitis、rosacea fulminans、Schnitzler syndrome 等。p.599–600
• Behçet disease 病人與 Sweet syndrome 一樣，可在受傷處出現病灶112-41；兩者重要的區分之一是 HLA：日本 Behçet disease 的 B51 顯著較高，Sweet syndrome 則 B54 較常相關。p.599–600
• 其他：azathioprine hypersensitivity reaction、CANDLE syndrome、gemcitabine-associated Sweet syndrome-like eruptions；giant cellulitis-like 型還需與 cellulitis、其他感染及 periodic syndromes（如 familial Mediterranean fever）區分，應考慮（should be considered）做 skin biopsy 與 tissue cultures。p.600

Table 36-9，p.600；內文 p.600–601。

• McKee：prominent fibrinoid vascular change 可區分 necrotizing vasculitides（leukocytoclastic vasculitis、erythema elevatum diutinum、granuloma faciale）與 Sweet syndrome；granuloma faciale 的 fibrinoid necrosis 常輕微、eosinophils 傾向（tend to be）明顯；晚期 EED 與 granuloma faciale 有 fibrosis，Sweet syndrome 沒有。Pyoderma gangrenosum 以大型潰瘍為特徵，且通常沒有 Sweet syndrome 那麼明顯的 karyorrhexis。McKee p.690
• McKee：Sweet syndrome 中有時（sometimes）可見 CD30-positive 細胞而讓人想到 lymphomatoid papulosis，但後者 neutrophils 通常罕見；rheumatoid neutrophilic dermatosis 與 SLE-associated neutrophilic dermatosis 要靠合併疾病與臨床病理對照區分。McKee p.690

11. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

• 部分 classical 病人的症狀與病灶最終不經治療也會緩解，但病灶可持續數週到數月。p.601
• Malignancy-associated：成功處理癌症偶爾可使相關皮膚病消退；drug-induced：停用相關藥物後通常自行改善並緩解。部分合併 tonsillitis、solid tumors 或 renal failure 的病人，手術處理後 Sweet syndrome 緩解。p.601
• 自行緩解或治療後都可能復發，兩次發作間隔不定；癌症病人皮膚症狀再現可能是 paraneoplastic syndrome，提示先前治療的惡性腫瘤復發，且此族群復發較常見。p.601

12. Management（治療）

First-line（Table 36-10，p.601）

Systemic corticosteroids 是治療的 mainstay；症狀與 mucocutaneous lesions 在開始治療後很快改善115-39。難治病人可能需要每日 IV pulse methylprednisolone。p.601

Potassium iodide 與 colchicine 也是 first-line systemic treatments102-41 106-21 115-39。p.602

Table 36-10，p.601（已對照原頁圖片）。Indomethacin、clofazimine、cyclosporine、dapsone 為 second-line，可在 first-line 失敗後單用，或用於初始治療；cyclosporine 與 dapsone 也曾作為 corticosteroid-sparing agent 合併使用（p.602）。

• 局部病灶使用 topical（如 0.05% clobetasol propionate）或 intralesional（如 triamcinolone acetonide 3.0–10.0 mg/cc）corticosteroids 可能有效（may be effective）。p.601–602
• Potassium iodide 可能的副作用：vasculitis 與 hypothyroidism；colchicine 可有 diarrhea、abdominal pain、nausea、vomiting，降低每日劑量後可能改善。p.602
• At-a-glance：corticosteroids、potassium iodide、colchicine 為 first-line oral systemic agents；indomethacin、clofazimine、cyclosporine、dapsone 為 second-line oral systemic agents。p.587
• Antibiotics：部分病人在 systemic antibiotics 後改善，例如 Staphylococcus aureus 繼發 impetiginized 病灶、IBD 病人用 metronidazole、與 Yersinia 或 Chlamydia 感染相關者用 doxycycline、minocycline 或 tetracycline。p.602
• Other agents（多為 case reports）：azacitidine、chlorambucil、cyclophosphamide、rituximab、danazol、etretinate、immunoglobulin、IFN-α、TNF antagonists（adalimumab、etanercept、infliximab、thalidomide）；anakinra（IL-1 receptor antagonist）合併 oral prednisone 在一位長期且對其他治療無效的病人迅速有效，另使一位 66 歲、病史 5 年的難治男性病人顯著改善；pentoxifylline 單用被發現無效。p.602

13. Malignancy Workup（惡性腫瘤評估）

Cohen and Kurzrock（1993）針對先前無 cancer 的新診斷 Sweet syndrome 病人提出初步評估建議：p.602

• 詳細病史；完整理學檢查：thyroid、lymph nodes、oral cavity、skin；digital rectal examination；女性做 breast、ovary、pelvic examination；男性做 prostate 與 testicle examination。
• 實驗室：carcinoembryonic antigen、CBC with differential and platelet count、women 的 Pap test、serum chemistries、stool guaiac slide test、urinalysis、urine culture。
• 其他篩檢：chest roentgenogram；停經婦女或有 abnormal uterine bleeding、estrogen therapy、failure to ovulate、infertility、obesity 病史的女性做 endometrial tissue sampling；>50 歲病人做 sigmoidoscopy。
• Cohen and Kurzrock 也認為每 6 到 12 個月追蹤 CBC with differential and platelet count 是合理的（reasonable），因為皮膚病灶的首次出現曾被報告早於 hematologic malignancy 診斷長達 11 years。