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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
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Fitzpatrick 9e · Part 9 Vesiculobullous Disorders

Ch.54 Bullous Pemphigoid 大疱性類天疱瘡

原書 p.944–959 · 考題共 9 題（已有詳解 9 題） · 最後更新：

101 年 1 題、103 年 1 題、105 年 1 題、108 年 1 題、110 年 1 題、112 年 2 題、113 年 1 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

PathologyOutlines（病理圖片）

本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Definition & Overview（定義與總覽）

  • Bullous pemphigoid（BP）是成人最常見的 autoimmune blistering disorder；典型表現為 pruritic、tense blisters，常長在 urticarial plaques 的底上，多見於老年人。p.944
  • 自體抗體針對 hemidesmosomal proteins BP180 與 BP230，啟動 inflammatory cascade 而形成水疱。p.944
  • At-a-glance：yearly mortality 為 6%–40%；皮膚病理是 subepidermal blister 含 eosinophils 與其他發炎細胞；DIF 在 perilesional skin 的 epidermal BMZ 見 C3 與 IgG；IIF 血清可見 IgG anti-BMZ 自體抗體。p.944
  • Lever 於 1953 年描述為 subepidermal blistering disease；Jordon 與 Beutner 14 年後發現 dermal–epidermal junction 的抗體，確立 BP 與 pemphigus 是不同疾病。p.944
  • McKee 補充：BP 不是單一疾病，有許多 subtypes，可分為皮膚型與黏膜型、泛發型與局限型。McKee p.134

2. Epidemiology（流行病學）

  • 典型發生在 >60 歲，peak incidence 在 70 多歲；中年成人甚至嬰兒與兒童（infants and children）也有例外，後者特別罕見。p.944
  • Fitzpatrick：沒有已知的 ethnic、racial 或 sexual predilection。p.944 McKee：泛發型（generalized variant）最高發生率在 seventh decade 與以上，無種族傾向，性別比例約略相等。McKee p.134
  • Incidence：德國約 7、蘇格蘭 14 per million per year；近年研究提示（suggest）在上升，美國與法國可能高達 22–24、英國 43 per million per year。p.944 McKee 引用 annual incidence 6.6 per million。McKee p.134

3. Clinical Features（臨床表現）

Cutaneous findings（皮膚）

  • 典型：large, tense blisters 長在正常皮膚或 erythematous／urticarial base 上；好發 flexural surfaces、lower abdomen、thighs，但可在任何部位。Bullae 內容多為 serous fluid，也可能 hemorrhagic。p.944
  • Nikolsky sign 與 Asboe-Hansen sign 皆為陰性105-35。p.944（Table 54-1 同樣列 Nikolsky（−）、Asboe-Hansen（−），p.951；McKee：Nikolsky sign usually negative，McKee p.135）
  • 破裂後的糜爛通常自行癒合、不留疤，可有 milia，postinflammatory pigmentation 常見；pruritus 通常強烈，但部分病人可能很輕微（may be minimal）。p.944
  • Noninflammatory form 也可見（may also be seen）：tense bullae 出現在外觀正常的皮膚上，組織上 inflammatory infiltrate 可能較稀疏。p.944
  • Nonbullous lesions 是近半數病人的首發表現；urticarial 病灶常先於典型 tense bullae；其他早期表現有 eczematous、serpiginous、targetoid（erythema multiforme-like）病灶。較晚期（more established）的病程也可見不典型表現，包括 erythroderma、prurigo nodularis-like 或 vegetative lesions。p.944
  • McKee：水疱典型呈 dome-shaped，最大可達數公分；特徵上沒有對稱性（symmetry is characteristically absent）、通常沒有 dermatitis herpetiformis 那樣的群聚；偶見 "cluster of jewels" 外觀（較典型見於 childhood linear IgA disease）。McKee p.135

Localized & special variants（局限型與特殊型）

  • BP 通常廣泛，但局限型已有報告且越來越被認識；局限型常是局限區域的 tense bullae，最常見於 lower legs。p.944–945
  • 局限於手腳的 dyshidrotic dermatitis-like 病灶也有報告110-24。p.945 McKee 稱為罕見的 variant dyshidrosiform pemphigoid：掌蹠出現 1–2 mm、tense 的 "sago-grain-like" 小水疱，類似 pompholyx110-24；可局限，也可早於或與泛發病灶同時出現。McKee p.137
  • Radiation、trauma 或 surgery（colostomy、urostomy、skin graft donor site）造成的變化可能誘發該處的局限型病灶。p.945
  • Childhood BP 雖罕見，多為局限型，常見 acral 與 vulvar／perivulvar 分布；確診靠 histology、DIF 與 IIF 或 ELISA；病人循環抗體量低時 IIF 與 ELISA 可能陰性。p.945
  • McKee 補充：childhood pemphigoid 預後良好、通常自限；原發局限於陰莖或外陰（penile and vulval）病灶的兒童可能被誤認為性虐待的證據；部分嬰兒病例似乎與先前接種疫苗或免疫有關。McKee p.137–138 Localized nonscarring（pretibial）BP 好發於女性小腿，高峰在 sixth decade，預後通常良好。McKee p.138
  • McKee 的其他 variants：urticarial、vesicular（類似 DH）、polymorphic、pemphigoid vegetans（極罕見，可能伴 chronic inflammatory bowel disease，少於 10 例）、seborrheic、pemphigoid nodularis、erythrodermic、pruritic pemphigoid。McKee p.134–137 Brunsting-Perry pemphigoid 被視為不是真正的 BP variant，好發頭頸並留疤。McKee p.138
  • Lichen planus pemphigoides：BP 與 lichen planus 並存，兼具兩病的臨床、組織與免疫病理特徵；多見於中年（mean onset 35–45 歲），較局限於四肢，病程比典型 BP 輕。p.945
  • BP Disease Area Index（BPDAI）是近年發展並驗證的疾病活動度評估工具。p.946

Mucous membranes（黏膜）

  • 黏膜病灶約 10% 病人出現，幾乎都限於口腔黏膜103-14；完整水疱少見，較常見的是糜爛；癒合不留疤。p.945
  • Scarring 或以黏膜為主、沒有典型皮膚表現，較提示 mucous membrane pemphigoid（見 Chap. 55）。p.945
  • McKee：黏膜侵犯比例變異大，8%–58%；一個 115 例系列中口腔 24%、生殖器 7%；多在 palate、cheeks、lips、tongue，同樣不留疤。McKee p.135

Noncutaneous findings（皮膚外）

  • 約 75% 病人 total serum IgE 升高，常與 IF 測得的 BP IgG 自體抗體效價相關；超過一半病人有 peripheral blood eosinophilia。p.946

Complications（併發症）

  • 未治療者：denuded bullae 的皮膚感染、dehydration、electrolyte imbalance，可能死於 sepsis。p.946
  • 多數併發症與 systemic corticosteroids 或其他 immunosuppressive 治療有關；細菌（pneumonia、UTI、soft tissue infection）與病毒（disseminated 或 localized herpes）感染常見，尤其是 functional status 差與 dementia 的病人，增加 morbidity 與 mortality。p.946

4. Etiology & Risk Factors（病因與危險因子）

  • 多數病例是 sporadic，沒有明顯誘因。p.946
  • 有報告顯示可能由 UV light（UVB 或 PUVA 後）與 radiation therapy 誘發。p.946 McKee 另提到 PUVA（治療 mycosis fungoides）、放射線與 photodynamic therapy 後的病例。McKee p.144
Source（出處）與 BP 相關的藥物
FitzpatrickPenicillamine、efalizumab、etanercept、furosemide（among others）113-13 112-46p.946
FitzpatrickImmune checkpoint blockade：近期報告提示 anti–PD-1 治療後也可能發生 BP110-24 112-42 113-13p.946
McKeeCaptopril、ciprofloxacin、chloroquine、furosemide、ibuprofen、mefenamic acid、nifedipine、penicillamine、penicillins、phenacetin、sulfasalazine、spironolactone、enoxaparin、metronidazole、levofloxacin、mTOR inhibitors 等被指涉於所謂（alleged）藥物誘發的 bullous 與 mucosal pemphigoid；ACE inhibitors（captopril、enalapril）曾有免疫學證實的 BP 報告；penicillins（amoxicillin、procaine penicillin G）是最常被指涉的抗生素112-46 113-13McKee p.652–653
McKeeDipeptidyl peptidase IV inhibitors 也在被指涉的藥物之列110-24McKee p.652–653
McKeeAnti-PD-1 抗體（nivolumab、pembrolizumab）：最常見的皮膚反應是 morbilliform 藥疹、lichenoid dermatitis、vitiligo；pemphigoid-like reactions 也有報告。Ipilimumab（anti-CTLA-4）較少見的併發症包括 lichenoid dermatitis 與 TEN112-42McKee p.669

Fitzpatrick：p.946。McKee：Drug-induced bullous pemphigoid，McKee p.652–653；chemotherapeutic agents，McKee p.669。

  • McKee：antirheumatics、cardiovascular drugs 與 antimicrobial drugs 是最重要的幾類；penicillamine 是最常被指涉的藥物之一（mucosal 多於 bullous，通常見於 rheumatoid arthritis 病人）；furosemide 被認為是重要病因，但近年有人質疑（可能應診斷為 pseudoporphyria 或 EBA）。McKee p.653
  • McKee：藥物誘發 BP 的臨床與特發性相似，但病灶常 polymorphic、黏膜常受侵犯；DIF 為基底膜 linear IgG 與 C3，IIF 抗體結合 split skin 的 epidermal side（roof），抗體與 230-kD 及 180-kD 抗原都起反應；組織為 eosinophil-rich subepidermal blister。McKee p.653

Risk factors（危險因子）

  • 沒有找到特定的 environmental risk factors。HLA：HLA-DQB1*0301 與 classic BP 相關，也與 white 族群的 cicatricial pemphigoid 相關（原文：associated with classic bullous pemphigoid, as well as cicatricial pemphigoid in whites）；日本人則是 HLA-DRB1*04、DRB1*1101、DQB1*0302。p.948
  • 神經疾病病人（dementia、stroke、Parkinson disease）發生 BP 的風險顯著高於沒有神經疾病者115-16。p.948 McKee 提到與 multiple sclerosis、schizophrenia 的關聯。McKee p.135
  • Malignancy：病例報告多，但 case-control 研究結果不一致，多數研究顯示 BP 病人並未增加惡性腫瘤風險；近期證據提示（suggests）hematologic malignancies 可能增加。新診斷 BP 應做完整 review of systems 與依症狀的檢查，不必對無症狀的惡性腫瘤做廣泛篩檢。p.948

5. Pathogenesis & Antigens（致病機轉與抗原）

BP 是多步驟過程：自體抗體結合 hemidesmosomal antigens，觸發 inflammatory cascade，最後形成水疱。p.946

AntigenFeatures（特徵）
BP230（BPAG1、BPAG1e）230 kDa；屬 plakin family；位於 hemidesmosome 的 intracellular plaque（keratin intermediate filaments 插入處）；功能是把 keratin filaments 錨定到 hemidesmosome。BP230-deficient mice 有 basal cell fragility，但沒有 epidermal–dermal adhesion defect；可變異剪接的 BPAG1n 表現在神經組織。p.946
BP180（BPAG2、type XVII collagen）108-28180 kDa；transmembrane collagen family 蛋白，細胞內 N-terminal、細胞外 C-terminal 穿過 lamina lucida 並伸入 lamina densa；細胞內部分在 hemidesmosome plaque，細胞外部分連到 anchoring filaments；細胞外 domain 含 15 個 collagen regions 與 16 個 noncollagen sequences；靠近細胞膜的 NC16A domain 含主要 autoantibody-reactive epitopes。p.946
  • BP230-null mice 沒有真皮表皮分離，表示 BP 的致病抗體不只是單純抑制 BP230 的功能。p.946
  • BP180 NC16A 的 ELISA 對 BP 診斷 sensitive 且 specific，效價與疾病活動度相關。p.946–947
  • BP180 基因的 recessive 突變造成 non-Herlitz junctional EB（JEB-nH，舊稱 generalized atrophic benign EB），支持 BP180 參與真皮表皮黏著。p.947

Mechanism of blister formation（水疱形成機轉）

  • 血清抗體以 IgG 為主，其次 IgE；anti-BP180-NC16A IgG 效價與疾病活動度相關。p.947
  • 發炎細胞在 upper dermis 與水疱腔：eosinophils 為主，另有 neutrophils、lymphocytes、monocytes／macrophages；dermis 中可見完整與 degranulating 的 eosinophils、neutrophils、mast cells。BP blister fluid 中有 plasmin、collagenase、neutrophil elastase、MMP-9 等 proteinases。p.947
  • Figure 54-2（小鼠 BP 模型中提出的水疱形成機轉）的步驟：(1) anti-BP180 IgG 結合 basal keratinocytes 上的 BP180；(2) 活化 classical complement pathway；(3) C3a、C5a 使 mast cells degranulate；(4) MC 釋放 TNF-α 等介質招募 neutrophils；(5) neutrophils 的 FcγRIII 結合抗體 Fc；(6) 釋放 neutrophil elastase、MMP-9（gelatinase B）、plasminogen activators、ROS；(7) 蛋白酶與 ROS 降解 BP180 與其他 ECM 蛋白，造成 subepidermal blister。p.948
  • 蛋白酶級聯：plasmin 活化 proenzyme MMP-9，MMP-9 降解 α1-proteinase inhibitor（neutrophil elastase 的生理抑制物），失去抑制的 neutrophil elastase 降解 BP180 與其他 ECM 成分。p.947
  • 動物模型：人類 anti-BP180-NC16A 抗體不與鼠 BP180 交叉反應，所以早期 passive transfer 失敗；改用兔抗鼠 BP180 抗體可在新生小鼠誘發具人類 BP 部分關鍵特徵（some of the key features）的水疱；humanized BP180／NC16A 小鼠注射病人 anti-BP180 IgG 會出現 subepidermal blisters。模型都需要 complement、mast cells、neutrophils。p.947
  • IgE anti-BP180 抗體可能也參與（活化 MCs、招募 eosinophils）；也可能有不依賴 complement 的機轉（直接干擾 hemidesmosome 黏著、經 ubiquitin/proteasome 路徑使 BP180 減少）。Anti-BP230 抗體在部分動物模型被認為有牽涉，但人類尚缺直接證據。p.947
  • 病人也有辨識 BP180 的 autoreactive T cells，支持 BP 是 T cell–dependent、antibody-mediated 的皮膚自體免疫病；起始觸發因素未明。p.947
  • 其他對 BP180 有自體免疫反應的 subepidermal blistering diseases：pemphigoid gestationis（herpes gestationis）、cicatricial（mucous membrane）pemphigoid、linear IgA bullous dermatosis、lichen planus pemphigoides。p.947

McKee 補充

  • BP180（COL17A1）位於 10q24.3；BP230 位於 6p11-12，屬 plakin family，全在細胞內；BP230 不參與水疱形成的早期階段，而是作為次要事件（secondary event）而具重要性；針對 BP230 的抗體在多數情況下不是形成水疱所必需。McKee p.143
  • 針對 NC16A（上部 lamina lucida）的抗體似乎通常是形成水疱所必需；針對 BP180 非 NC16A 區的抗體多半似乎不具致病性；這也解釋為什麼相當比例（a significant portion）的人口有 BP180 或 BP230 抗體卻不起水疱。McKee p.143
  • 廣泛型 BP 病人 50%–90% 有 BP230 抗體、35%–50% 有 immunoblot 可偵測的 BP180 抗體；但血清 100% 與 BP180 NC16A recombinant protein 起反應。McKee p.143–144
  • BP 抗體在多達 75% 病人可固定補體，大部分補體固定能力在 IgG4 subclass；classical pathway 為主，alternative pathway 也參與。McKee p.142–143
  • Inflammatory variant 的抗體通常針對 BP180 的 NC16A；noninflammatory variant 的抗體通常與 collagen XVII 的中段起反應。McKee p.142
  • Direct immunoelectron microscopy：IgG 與 C3 位於 hemidesmosomal plaque 與上部 lamina lucida。McKee p.143
  • 另有 anti-p105 pemphigoid（抗原結合 split skin 的 dermal side）與 anti-p200 pemphigoid（抗體結合 lower lamina lucida，split skin 結合水疱底部；laminin γ1 被認為可能是抗原）。McKee p.144

6. Diagnosis（診斷）

診斷根據 clinical、histologic 與 IF 三方面特徵。p.948

Histopathology（病理）

  • 早期小水疱的切片即具診斷價值：subepidermal blister，superficial dermis 有 eosinophils、neutrophils、lymphocytes、monocytes 與 macrophages 的浸潤。p.948–950
  • 浸潤程度從 intense（classic）到 sparse（cell-poor）不等，但特徵性含 eosinophils 與 neutrophils，也可能見於水疱腔；blister roof 通常 viable、沒有壞死。p.950
  • Urticarial 病灶可能只見 superficial dermal 的 lymphocytes、monocytes／macrophages、eosinophils 浸潤，伴 papillary dermal edema 或 eosinophilic spongiosis。p.950
  • McKee：早期 erythematous 與 urticarial 病灶最常見 upper dermal edema 與 perivascular lymphohistiocytic infiltrate，eosinophils 通常明顯；有時可見 eosinophilic spongiosis，eosinophils 夠多時偶見 flame figures。McKee p.138–139
  • McKee：成熟水疱最常為 inflammatory（cell-rich）型，典型為 unilocular、上蓋 attenuated epithelium；水疱含 fibrin 與大量發炎細胞（包括明顯的 eosinophils），neutrophils 數量不定；festooning（dermal papillae 輪廓保留，像哨兵突入水疱腔）是典型表現。Eosinophil microabscesses 罕見；沒有 leukocytoclasis 與 vasculitis。McKee p.139–140
  • McKee：電子顯微鏡下早期病灶的分離發生在 basal keratinocyte 細胞膜與 lamina densa 之間（通過 lamina lucida），lamina densa 在水疱底部。McKee p.140–142
  • McKee：Cell-poor（noninflammatory）型偶見於取自未發炎皮膚上病灶的切片；vesicular／polymorphic pemphigoid 可能出現 neutrophil dermal papillary microabscesses，類似 DH，需靠免疫螢光區分。McKee p.140–141

Immunofluorescence（免疫螢光）

  • DIF（perilesional skin）：基底膜沿線 linear IgG（通常 IgG1 與 IgG4；所有 IgG subclasses 與 IgE 都有報告）與 C3。p.950
  • McKee：DIF 線性免疫球蛋白在 ≥90% 病人出現，C3 通常存在，有時是唯一的 immunoreactant。McKee p.142
  • IIF：約 70% 病人有循環 IgG 抗體結合正常人皮膚或 monkey esophagus 的 BMZ。p.950 McKee：IIF 約 75–80%，用 split skin 可提高到 90%。McKee p.142
  • 1-M NaCl split skin（在 lamina lucida 處分開表皮與真皮）做 IIF 更敏感，並可區分 BP 與 EBA：BP 抗體結合人工水疱的 epidermal side（roof，即 basal cells 的底部）；EBA 抗體結合 dermal side（floor）110-24。p.950
  • Figure 54-6 說明：BP 抗體結合的是 hemidesmosomes 的 BP180 與 BP230；EBA 抗體結合的是 anchoring fibers 的 collagen VII。p.950
  • McKee：pemphigoid variants 的抗體（anti-p105、anti-p200 除外）結合 1 M NaCl-split skin 的 epidermal side；inflammatory epidermolysis bullosa（EBA）與 bullous SLE 的抗體結合 floor110-24。McKee p.142
  • McKee：若無法做 split skin IIF，有時可用 paraffin 切片的 type IV collagen 或 laminin-1 direct immunoperoxidase 得到類似資訊：pemphigoid 染在水疱 floor，inflammatory EB 與 bullous SLE 染在 roof。McKee p.142
  • 與 pemphigus 不同，BP 的 IIF 抗體效價通常與疾病範圍或活動度不相關（do not usually correlate）。p.950–951

ELISA

  • 商品 kits 可偵測 BP180（NC16A 與 total）與 BP230 IgG；報告在適當 cutoff 下 sensitivity 89%、specificity 98%。p.951
  • 多達 75% 病人有抗原特異性 IgE（anti-BP180 與 anti-BP230），可能與疾病嚴重度相關，並可能參與招募 eosinophils。p.951
  • 約 7% 的正常人 ELISA 可測到 anti-BP180 抗體，但沒有臨床與組織病徵；因此 ELISA 要用在適當的臨床情境，不能當作沒有其他病徵病人的 screening tool。p.951

7. Differential Diagnosis（鑑別診斷）

FeatureBullous pemphigoidPemphigus vulgaris
Blister level / histologySubepidermal blister；eosinophil-predominant infiltrate，另有 neutrophils、lymphocytes、monocytes 與 macrophagesSuprabasal blister with acantholysis；characteristic "row of tombstones"
Nikolsky sign（−）（+）
Asboe-Hansen sign（−）（+）
LesionsUrticarial lesions precede tense bullaeFlaccid blister on any skin surface；erosions most commonly observed
Mucous membrane約 10%多數病人的 presenting sign
AntigenBPAg1（230 kDa）、BPAg2（180 kDa，type XVII collagen）Desmoglein 3（130 kDa）、desmoglein 1（160 kDa）
DIFIgG in basement membraneIgG in intercellular pattern
CourseWaxing and waning；occasional spontaneous remissionFatal if untreated

Table 54-1，p.951。

Category（分類）Diseases（疾病）
Subepidermal blistering with autoantibodiesPemphigoid gestationis；cicatricial pemphigoid；EBA；linear IgA disease；dermatitis herpetiformis；bullous lupus erythematosus（described as an EBA phenotype）
Subepidermal blistering without autoantibodiesErythema multiforme 與 TEN；porphyria；epidermolysis bullosa（genodermatoses）
Intraepidermal blistering with autoantibodiesPemphigus
Intraepidermal blistering without autoantibodiesAllergic contact dermatitis；bullous impetigo、SSSS；friction blisters；Hailey-Hailey disease；incontinentia pigmenti

Table 54-2，p.951。另提到 contact dermatitis、dyshidrosis、bullous bite reactions、stasis dermatitis with bullae 等非自體免疫水疱疾病；histology、DIF、IIF 可輕易區分。

  • BP 與 EBA、cicatricial pemphigoid 的 histology 與 DIF 可能相同，因此可能難以分辨；EBA 通常可用 salt split skin 的 IIF 或 DIF 區分。p.951
  • Cicatricial pemphigoid 通常以黏膜病灶為主甚至唯一，特徵是 desquamative gingivitis 與結膜發炎、scarring；若有皮膚水疱，可能局限於頭頸，也可能留疤；典型 BP 的大型 tense blisters 通常不見於 cicatricial pemphigoid。p.951

McKee Table 4.6：cell-rich pemphigoid 的鑑別

ParameterBPEBABSLELADDH
DIFLinear IgG, C3Linear IgG, C3Linear IgG, C3Linear IgAGranular IgA
IIFIgG antibodies 75–80%IgG antibodies 25–50%IgG antibodies 60%IgA antibodies 30%Antitransglutaminase antibodies
Split skin IFRoofFloorFloorRoof or floor or bothN/A
Type IV collagenFloorRoofRoofRoof or floorN/A
EM: site of splitLamina lucidaSub-lamina densaSub-lamina densaLL, sub-LD or bothPapillary dermis
Western blotBP180、BP230290 kD（type VII collagen）290 kD（type VII collagen）BP180、BP230、200/280、285、250、290 kDAntigen uncertain

McKee p.145（Table 4.6）。McKee：cell-poor 型 BP 的鑑別診斷很廣，包括 epidermolysis bullosa、porphyria cutanea tarda、bullous amyloidosis、bullosa diabeticorum、autolysis。McKee p.144–145

8. Related: Pemphigoid Gestationis（McKee 補充：妊娠類天疱瘡）

Fitzpatrick 本章只提到 pemphigoid gestationis（herpes gestationis, PG）與 BP 一樣對 BP180 有自體免疫反應，可能有共同的免疫病理機轉。p.947 以下 PG 細節出自 McKee；PG 在 Fitzpatrick 另有專章。

  • PG 是屬於 BP 群的自體免疫疾病；與 herpes 病毒無關。Incidence 估計 1:3000 到 1:50,000 次妊娠。McKee p.145
  • 通常發生於妊娠第二或第三期；多達 75% 的病人在產後立即（puerperium）加劇，常很嚴重108-28；多數病人約在產後 6 個月緩解。McKee p.145
  • 臨床：強烈搔癢；紅斑或 urticarial papules／plaques，之後在擴展的紅斑邊緣出現 vesicles 與 bullae；fully evolved 的水疱是 tense、含清澈液體，有時變成 hemorrhagic，通常癒合不留疤101-46。McKee p.145 臍部常是首發部位；臉與黏膜病灶不常見。McKee p.146
  • 胎兒方面：病人可能早產並生下 low weight、small-for-dates 嬰兒；疾病於第一與第二孕期發病且有水疱者，與早產與低出生體重有較高 morbidity101-46，但 morbidity 仍低；沒有 pre-eclamptic toxemia 也沒有相關母體死亡。McKee p.146
  • 病理：subepidermal blister，水疱腔常含大量 eosinophils；真皮水腫，perivascular lympho／histiocytic infiltrate 含大量 eosinophils；cleavage plane 在 lamina lucida101-46。McKee p.147
  • DIF：perilesional skin 在所有病人基底膜帶有 linear C3，約 30–50% 另有 IgG band101-46。McKee p.147
  • 抗體針對 collagen XVII（BP180）的 NC16A domain（與 BP 同一區域），可用 BP 同樣的血清檢測；辨識 230-kD BP 抗原的抗體只出現於 10–26%；所謂 HG factor 只是 low titer、可固定補體的 IgG antibasement membrane antibody108-28。McKee p.148

9. Clinical Course & Prognosis（病程與預後）

  • BP 病程 waxing and waning，未治療時偶有自發緩解；局限型較可能自行緩解，但較廣泛者也可能。p.951–952
  • 在 systemic corticosteroids 問世前，Lever 報告 30 位成人中 8 位在約 15 個月（範圍 3–38 個月）後緩解。p.952
  • 治療病人：病程範圍 9 週到 17 年，median treatment period 2 年，追蹤至少 3 年的病人 remission rate 為 50%。p.952
  • 停藥時 高 ELISA 效價與 DIF 陽性與停藥後第一年內的高復發風險相關；停藥前應考慮至少做其中一項檢查。p.952
  • 與預後不良及治療第一年內（within the first year of treatment）復發相關的因子：old age、poor general health、neurologic disease、extensive disease、anti-BP180 antibodies。p.952
  • Mortality：未治療者早期死亡率報告為 25%；新近研究 1-year mortality 在歐洲為 19%–40%，美國可能較低（6%–19%）；歐美差異原因不明；近期研究提示（suggested）美國過去 24 年死亡率緩慢而穩定地上升；disease extent 不影響整體存活差異。p.952
  • McKee：泛發型 BP mortality 為 10%–20%；自 steroid 與免疫抑制劑問世後，病人發生嚴重 iatrogenic disorders 的風險高於死於疾病本身；morbidity 與年齡及一般健康狀況的關係，可能大於水疱的嚴重度。McKee p.135–136

10. Management（治療）

  • 治療依疾病範圍與共病而定。局限型常可單用 topical corticosteroids 成功治療。p.952
  • 範圍較廣者通常用 oral prednisone；雖然缺乏 RCT，oral prednisone 仍是 mainstay of therapy。p.952
  • 研究也提示（suggest）高效價 topical steroids（e.g. clobetasol propionate cream 0.05%，每天 2 次）對中度與重度 BP 也有效，且可能比 oral prednisone 更安全；但確實有顯著的系統吸收，且可能昂貴、難以塗抹，對許多病人可能難以使用。p.952
  • 老年病人 systemic glucocorticoid 的併發症（osteoporosis、diabetes、immunosuppression）可能特別嚴重，故應盡量減少總劑量與療程；prednisone 起始劑量 0.75–1.0 mg/kg/day 甚至更低可能就足夠控制。p.952
  • Steroid-sparing：methotrexate、azathioprine、mycophenolate mofetil 常與 prednisone 併用，取其可能的（potential）steroid-sparing 效果（控制性試驗很少）。p.952
  • 水疱停止新生（consolidation phase）後謹慎減量：每週降 5 mg 至 30 mg，之後通常改為 alternating-day tapering；須依臨床反應與副作用調整。p.952
  • Sulfones（dapsone、sulfapyridine）在 15%–44% 病人報告可控制疾病活動度（可能只在少數病人有效）。p.952
  • 有報告以 tetracycline 與 nicotinamide（或 erythromycin 與 nicotinamide、單用 tetracycline）成功治療部分 BP 病人；其他有效療法包括 plasmapheresis、IVIG、omalizumab、rituximab。p.952
Class（類別）Agents（藥物）
CorticosteroidsHigh-potency topical steroids；prednisone
Other immunosuppressive agentsAzathioprine；mycophenolate mofetil；methotrexate
Modulators of antibody levelsIntravenous gammaglobulin；plasmapheresis
OtherTetracycline or erythromycin and nicotinamide；dapsone；omalizumab
B-cell depletionRituximab

Table 54-3，p.952。

本章考點

本章 5 個考點，出現在 5 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 9 Vesiculobullous Disorders 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. 藥物性 BP 的誘發藥物（furosemide、ACE inhibitors、penicillins、etanercept、anti-PD-1、DPP4 inhibitors 等）Drug triggers of bullous pemphigoid3 題110・112・113 年
    • 110 年第 24 題③問可誘發類天疱瘡（bullous pemphigoid）的藥物（anti-PD-1 抗體、DPP4 抑制劑）
    • 112 年第 46 題③問可誘發類天疱瘡（bullous pemphigoid）的藥物（furosemide、penicillin、ACE inhibitor）
    • 113 年第 13 題①問可誘發類天疱瘡（bullous pemphigoid）的藥物（anti-PD-1、etanercept、furosemide）

    牽涉章節：Ch.45 Cutaneous Reactions to Drugs、Ch.54 Bullous Pemphigoid、Ch.59 Dermatitis Herpetiformis

  2. BP 臨床變異型（localized、dyshidrosiform 等）Bullous pemphigoid clinical variants1 題110 年
    • 110 年第 24 題①問類天疱瘡（bullous pemphigoid）的臨床變異型（局限於手腳掌的汗疱疹樣病灶）

    牽涉章節：Ch.54 Bullous Pemphigoid

  3. BP 約 10% 有黏膜病灶（幾乎只在口腔、不留疤）Bullous pemphigoid: mucosal involvement1 題103 年
    • 103 年第 14 題B問類天疱瘡（bullous pemphigoid）的黏膜侵犯（約 10%，多限口腔）

    牽涉章節：Ch.54 Bullous Pemphigoid、Ch.124 The Porphyrias

  4. BP 與神經疾病（dementia、stroke、Parkinson）相關Bullous pemphigoid and neurologic disease1 題115 年
    • 115 年第 16 題②問類天疱瘡（bullous pemphigoid）與神經疾病（失智、中風、帕金森氏症）的關聯

    牽涉章節：Ch.53 Paraneoplastic Pemphigus、Ch.54 Bullous Pemphigoid

  5. BP 抗體結合 salt-split skin 表皮側（roof）Bullous pemphigoid on salt-split skin (roof)1 題陷阱 1 次110 年
    • 110 年第 24 題④誘答問類天疱瘡（bullous pemphigoid）抗體在 salt-split skin 的結合位置（陷阱：結合表皮側頂部，底部是 EBA）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 BP 抗體結合 salt-split skin 的底部1 次

    牽涉章節：Ch.54 Bullous Pemphigoid

本章考題也考到的其他章考點（33）

考題

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115 年第 16 題Ch.53Ch.54Ch.56Ch.59

關於水皰病患者的系統性共病與死因的敘述，下列何者正確？

  • ①Paraneoplastic pemphigus 主要致死併發症為bronchiolitis obliterans。
  • ②失智、中風、帕金森氏症等神經疾病患者，發生Bullous pemphigoid風險顯著升高。
  • ③Epidermolysis bullosa acquisita 與很多系統性疾病有關，其中與Inflammatory bowel disease最相關。
  • ④Dermatitis herpetiformis患者的淋巴瘤風險會增加，但嚴格無麩質飲食對預防淋巴瘤並無助益。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確PNP 死亡率高，死因包括 sepsis、治療併發症與 bronchiolitis obliterans；呼吸衰竭是常見的終末事件，進展為 bronchiolitis obliterans 在多數個案是致命的終末併發症。McKee 也寫 bronchiolitis obliterans-like disorder 見於 6–29% 病人且必定致命，ch11 稱其常為主要死因。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934；Fitzpatrick 9e ch.53 p.941；McKee 5e p.184；McKee 5e p.440
  • ②正確近年研究顯示有 dementia、stroke、Parkinson disease 等神經疾病的病人，發生 bullous pemphigoid 的風險顯著較高。Fitzpatrick 9e ch.54 p.948
  • ③正確EBA 被報告與 IBD、SLE、amyloidosis、thyroiditis、RA、CLL、thymoma、diabetes 等多種系統性疾病相關，多中心經驗顯示 inflammatory bowel disease 是最常合併的系統性疾病。McKee 指出 EBA 最重要的相關系統性疾病是 IBD 與 diabetes mellitus，約 30% EBA 病人有 IBD（以 Crohn disease 為主）。Fitzpatrick 9e ch.56 p.971；Fitzpatrick 9e ch.56 p.976；McKee 5e p.157
  • ④錯誤DH 病人 non-Hodgkin lymphoma 風險確實增加，但回溯研究顯示無麩質飲食對 GI lymphoma 有保護作用，發生 lymphoma 的病人對無麩質飲食的遵從度較差，所以並非「無助益」。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1003-1004
113 年第 13 題Ch.45Ch.54Ch.59Ch.58Ch.52

關於藥物所造成水疱病，以下敘述何者錯誤？

  • ①癌症免疫療法藥物immune checkpoint inhibitor with anti–programmed cell death receptor 1（anti–PD-1），腫瘤壞死因子阻斷劑etanercept和利尿劑furosemide皆可能誘發bullous pemphigoid。
  • ②攝入碘化物可能會加重或引發dermatitis herpetiformis的症狀，在以前可當作一種診斷的方式。
  • ③在藥物引發的linear IgA bullous dermatosis中，vancomycin是最常見的誘發藥物。
  • ④在藥物引發的pemphigus中，penicillin與captopril是最常見的誘發藥物。
選項

官方答案：D

只有④錯誤，答案 D。

  • ①正確與 bullous pemphigoid 相關的藥物包括 penicillamine、efalizumab、etanercept、furosemide；也有 anti–PD-1 免疫檢查點抑制劑治療後發生 BP 的報告。McKee 也把 furosemide 列為藥物性 BP 的重要原因（近年雖有人質疑），anti-PD-1 治療亦有 pemphigoid-like reactions 的報告。Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；McKee 5e p.652-653；McKee 5e p.669
  • ②正確口服 iodides 可加重或誘發 DH 的皮疹，以前曾用於診斷；有了 IgA 免疫螢光檢查後，這種激發試驗已淘汰。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1005
  • ③正確可誘發 linear IgA bullous dermatosis 的藥物很多，最常報告的是 vancomycin。McKee 亦寫 drug-induced linear IgA disease 最常與靜脈注射 vancomycin 相關，DIF 依定義皆有沿基底膜的 linear IgA 沉積。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.58 p.995；McKee 5e p.651
  • ④錯誤（本題答案）Drug-induced pemphigus 最重要的藥物是 penicillamine 與 captopril（含 thiol／sulfhydryl 基團），不是 penicillin；penicillin 雖列在 Table 45-11，但不是最常見者。McKee 亦寫致病藥物多屬 thiol 類（penicillamine、captopril、bucillamine、thiopronine），penicillin 只是含硫、可形成 -SH 基的其他藥物之一。Fitzpatrick 9e ch.52 p.914；Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.45 p.761；McKee 5e p.653
112 年第 42 題Ch.45Ch.77Ch.44Ch.32Ch.54

關於藥物不良反應/副作用，下列敘述何者正確？

  • ①Fluorouracil和bleomycin皆可能是造成flagellated pattern skin pigmentation的藥物。
  • ②Immune checkpoint point inhibitors可能引起lichen planus-like eruptions、bullous pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis(SJS/TEN)等的皮膚不良反應。
  • ③Allopurinol是國人引起的嚴重藥物過敏反應(如SJS/TEN)的常見藥物之一，台灣的研究發現和HLA-B*5801有強烈相關。
  • ④常見引發fixed drug eruption的藥物，包括sulfonamide和tetracycline類抗生素、非類固醇抗發炎藥（NSAID），但不包含acetaminophen。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確藥物引起的鞭痕狀（flagellated）色素沉著：fluorouracil 與 bleomycin；bleomycin 通常在累積劑量 90–285 mg 後出現。Fitzpatrick 9e ch.45 p.755；Fitzpatrick 9e ch.190 p.3484
  • ②正確Immune checkpoint inhibitors 常見 lichenoid drug eruption（約 17%），anti-PD-1 治療後也有 bullous pemphigoid 的報告。Fitzpatrick 9e 未明確寫出 ICI 會引起 SJS/TEN，但 McKee 列出 ipilimumab（anti-CTLA-4）可併發 TEN，anti-PD-1 則以 lichenoid dermatitis 最常見，也有 pemphigoid-like reactions；組織學上 checkpoint inhibitor 反應多為類似 lichen planus 的 lichenoid interface dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.32 p.537；Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；McKee 5e p.669
  • ③正確台灣漢人中 HLA-B*5801 與 allopurinol 引起的 EN 強烈相關，且關聯強度高於日本與歐洲。McKee 亦寫 HLA-B*5801 與漢人 allopurinol 引起的 SJS 相關。Fitzpatrick 9e ch.44 p.735；McKee 5e p.266
  • ④錯誤Acetaminophen 正是 FDE 最常見的致病藥物之一（與 NSAIDs、抗生素並列）。Fitzpatrick 9e ch.45 p.754
112 年第 46 題Ch.59Ch.53Ch.54Ch.56

關於自體免疫水疱病，下列敘述何者正確？

  • ①Dermatitis herpetiformis大多很癢，以dapsone治療很快就會見效，可當成therapeutic diagnosis。
  • ②Paraneoplastic pemphigus常有口腔潰瘍，且大多有anti-desmogleins抗體，同時要注意有無Castleman disease或lymphoma。
  • ③可能導致bullous pemphigoid的藥物，包括furosemide, penicillin, ACE inhibitor等。
  • ④Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)，一般是發炎的水泡，在肢端為多，經常有scar及milium formation，salt-split skin DIF是在dermal floor的部份會有IgG deposition。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確DH 大多極癢，dapsone 可在數小時至數天內迅速改善，停藥後數小時至數天內惡化；這種治療反應過去長期是診斷最重要的依據（therapeutic diagnosis）。McKee 亦寫 dapsone 反應極佳（數小時內止癢），因此常兼作診斷與治療用途。Fitzpatrick 9e ch.59 p.1002；Fitzpatrick 9e ch.59 p.1007；McKee 5e p.163
  • ②正確PNP 幾乎都有頑固性口腔潰瘍，且幾乎所有病人都有 anti-desmoglein 抗體；最常合併的腫瘤是 NHL、CLL 與 Castleman disease，需積極尋找。McKee 指出 PNP 通常有 Dsg1 與 Dsg3 抗體，並列出 Castleman disease 與 B-cell lymphoproliferative disorders 等相關腫瘤。Fitzpatrick 9e ch.53 p.934-935；McKee 5e p.184；McKee 5e p.185
  • ③正確可誘發 bullous pemphigoid 的藥物包括 diuretics（furosemide、spironolactone）、ACE inhibitors 與抗生素（penicillins、fluoroquinolones）等。McKee 列出 penicillins、furosemide，以及 captopril、enalapril 等 ACE inhibitors 為藥物誘發 BP 的藥物。Fitzpatrick 9e ch.45 p.753；Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；McKee 5e p.653
  • ④錯誤後半正確（acral、trauma-prone 部位，留疤與 milia，salt-split skin 上 IgG 在 dermal floor），但 classic EBA 是「非發炎性」的 mechanobullous disease，水疱長在未發炎的皮膚上；發炎型（BP-like）約只占 25%，所以「一般是發炎的水泡」錯誤。McKee 也寫 classical（mechanobullous）型是最常見的 EBA，水疱特徵為 noninflammatory，split skin 上免疫反應物位於底部。Fitzpatrick 9e ch.56 p.973-975；Fitzpatrick 9e ch.56 p.977；McKee 5e p.156；McKee 5e p.158
110 年第 24 題Ch.54Ch.55

關於類天疱瘡(bullous pemphigoid)，下列敘述何者正確？

  • ①臨床上可表現為局限於手腳掌部位之汗疱疹樣(dyshidrotic dermatitis-like)病灶。
  • ②黏膜型類天疱瘡(mucous membrane pemphigoid)會影響眼睛或口腔黏膜，但不會造成禿髮。
  • ③近年研究發現癌症免疫療法藥物anti–programmed cell death receptor 1 (anti–PD-1) antibody或降血糖藥物dipeptidyl peptidase 4 (DPP4)抑制劑均有可能誘發類天疱瘡。
  • ④藉由NaCl-split 處理後之免疫螢光染色可見類天疱瘡(bullous pemphigoid)抗體結合在裂隙底部。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Localized bullous pemphigoid 有局限於手腳的 dyshidrotic dermatitis-like 病灶報告。McKee 亦描述 dyshidrosiform pemphigoid 於手掌腳掌出現類似 pompholyx 的小水疱。Fitzpatrick 9e ch.54 p.945；McKee 5e p.137
  • ②錯誤MMP 有 25%–35% 侵犯皮膚，最常見於頭皮、頭頸與上軀幹，頭皮病灶可造成 scarring alopecia（Fig. 55-5），所以會造成禿髮。Fitzpatrick 9e ch.55 p.962
  • ③正確課本提到 anti-PD-1 immune checkpoint blockade 後可發生 bullous pemphigoid；DPP4 inhibitor 在 Fitzpatrick 9e 未提及，但 McKee 將 dipeptidyl peptidase IV inhibitors 列為藥物誘發 BP 的藥物之一，也提到 anti-PD-1 抗體可引起 pemphigoid-like reactions。Fitzpatrick 9e ch.54 p.946；McKee 5e p.653；McKee 5e p.669
  • ④錯誤1-M NaCl split skin 上，bullous pemphigoid 抗體結合在人工水疱的表皮側（epidermal side，即裂隙頂部 roof）；結合在真皮側（底部 floor）的是 EBA 抗體。McKee 同樣寫 pemphigoid 抗體結合 1 M NaCl-split skin 的表皮側，inflammatory EBA 與 bullous SLE 則結合底部。Fitzpatrick 9e ch.54 p.950；McKee 5e p.142

附註③的 DPP4 inhibitor Fitzpatrick 未提及，依 McKee p.653。

108 年第 28 題Ch.105Ch.54Ch.56

關於autoimmune bullous disease，下列敘述何者錯誤？

  • ①Pemphigoid gestationis患者的致病機轉主要是體內產生抗BP230的抗體，且測得此抗體的titer通常比類天疱瘡患者還高。
  • ②Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)可能與inflammatory bowel diseases (IBD)相關。
  • ③Pemphigoid gestationis大都發生於懷孕晚期，且大都在分娩時有顯著的改善。
  • ④Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)患者常常對systemic glucocorticoids的反應不佳。
選項

官方答案：A

①③ 錯誤，答案 A。

  • ①錯誤Pemphigoid gestationis 的自體抗體與 bullous pemphigoid 針對相同抗原，但較常針對 BP180 而非 BP230；ELISA 檢測的是 BP180。McKee 指出致病抗體針對 BP180 的 NC16A domain，抗 BP230 抗體只見於 10–26% 的病例；所謂 HG factor 只是 low titer 的 complement-fixing IgG anti-BMZ antibody，並非 titer 比 bullous pemphigoid 高。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1767；Fitzpatrick 9e ch.54 p.947；McKee 5e p.148
  • ②正確EBA 曾被報告與多種系統性疾病相關，其中 inflammatory bowel disease 是最常合併的系統性疾病。Fitzpatrick 9e ch.56 p.976
  • ③錯誤PG 好發於第二或第三孕期，但 75% 的患者在產後發作加劇（flare postpartum）而需要治療，並非大都在分娩時顯著改善。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1767
  • ④正確EBA 患者常對高劑量 systemic glucocorticoids、azathioprine、methotrexate、cyclophosphamide 反應不佳，尤其是 classic mechanobullous form。Fitzpatrick 9e ch.56 p.978

附註① 後半「PG 抗體 titer 通常比類天疱瘡高」Fitzpatrick 未提及，依 McKee p.148（HG factor 為 low titer 抗體）判定為錯。

105 年第 35 題Ch.1Ch.121Ch.135Ch.54Ch.52Ch.35Ch.157

有關皮膚徵象(cutaneous signs)的描述，何者正確？

  • ①apple jelly sign是以載玻片壓下時出現黃色色澤。
  • ②buttonhole sign常見於dermatofibroma。
  • ③pseudo-Darier sign出現於congenital smooth muscle hamartoma。
  • ④Nikolsky sign會出現於bullous pemphigoid。
選項

官方答案：A

①③正確，答案 A。

  • ①正確Diascopy（以玻片壓迫病灶）會出現黃色色調，見於肉芽腫性病變；sarcoidosis 的 yellow-brown「apple jelly」色澤在 diascopy 下更明顯。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.35 p.572-573
  • ②錯誤Buttonhole sign 是柔軟的膚色丘疹按壓時好像可以從「鈕扣孔」推入皮膚，見於 neurofibroma；dermatofibroma 的特徵是側向擠壓產生凹陷的 Fitzpatrick（dimple）sign。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12
  • ③正確Pseudo-Darier sign：搓揉後病灶暫時變硬或毛髮豎起（piloerection），見於 congenital smooth muscle hamartoma。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.121 p.2141
  • ④錯誤Nikolsky sign 見於病理位在基底膜帶以上的水疱病（如 pemphigus vulgaris、TEN）；bullous pemphigoid 是表皮下水疱，Nikolsky 與 Asboe-Hansen sign 均為陰性。McKee 也把 BP 歸在表皮下水疱病，並寫明其 Nikolsky sign 通常為陰性。Fitzpatrick 9e ch.1 p.12；Fitzpatrick 9e ch.54 p.944；Fitzpatrick 9e ch.54 p.951；McKee 5e p.135
103 年第 14 題Ch.58Ch.54Ch.44Ch.124Ch.97

下列bullous disorders何者最不會有黏膜的侵犯？

選項

官方答案：D

Pseudoporphyria 最不會侵犯黏膜，答案 D。

  • A常侵犯黏膜Linear IgA dermatosis 的黏膜侵犯是重要表現，口腔病灶可達 70%，嚴重者可出現類似 cicatricial pemphigoid 的眼與口腔病變。McKee 也寫 LAD 的黏膜侵犯常見且可留疤，兒童型黏膜病灶約 64%。Fitzpatrick 9e ch.58 p.996；McKee 5e p.167
  • B少數侵犯黏膜Bullous pemphigoid 約 10% 有黏膜病灶，幾乎只限口腔，且癒合不留疤。比例低，但仍會侵犯。Fitzpatrick 9e ch.54 p.945
  • C幾乎都侵犯黏膜EN（SJS/TEN）約 90% 有黏膜侵犯，而且幾乎都至少兩處。Fitzpatrick 9e ch.44 p.736
  • D本題答案Pseudoporphyria 的臨床與病理表現類似 PCT（曝光處水疱、皮膚脆弱），但血漿 porphyrin 沒有明顯上升；ch45 將其歸為單純型（simple）水疱型藥物疹。課本沒有描述黏膜侵犯，是四者中最不會侵犯黏膜的。McKee 描述 pseudoporphyria 的小水疱主要在手背與手指，偶見於臉、上胸與腿，未提黏膜侵犯。Fitzpatrick 9e ch.124 p.2241；Fitzpatrick 9e ch.45 p.750；McKee 5e p.599
101 年第 46 題Ch.105Ch.54

一位剛生產的孕婦，主訴肚子皮膚非常的癢，有時會起水疱，生產後突然惡化至全身。皮膚組織切片確診為妊娠水疱症(herpes gestationis)。下列描述何者正確：

  • ①病理切片下，常見皮下水疱生成(dermal-epidermal separation)充斥著中性白血球neutrophil浸潤
  • ②早產兒或體重不足是可能的併發症
  • ③臨床水疱表現有如天疱瘡(pemphigus)，容易破損
  • ④在直接免疫螢光檢查可見線狀之IgG及/或C3的沉積
選項

官方答案：B

②④正確，答案 B。

  • ①錯誤Pemphigoid gestationis 病理同 bullous pemphigoid：表皮下水疱內常含大量 eosinophils，真皮水腫並有大量 eosinophils 的淋巴組織球浸潤；不是以 neutrophils 為主。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1767；McKee 5e p.147
  • ②正確PG 與 small-for-gestational-age 及早產相關，胎兒併發症風險與母親病情嚴重度相關；McKee 也指出病人易早產、生下低體重兒。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1767；McKee 5e p.146
  • ③錯誤PG 由蕁麻疹樣病灶進展為水疱，水疱是緊張（tense）、圓頂狀，類似 bullous pemphigoid，而不是像 pemphigus 那樣鬆弛易破。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1769；McKee 5e p.146
  • ④正確DIF 在真皮表皮交界有線狀 C3 沉積（可合併 IgG），懷孕時此發現對 PG 具診斷性；McKee：所有病人都有線狀 C3，約 30%–50% 另有 IgG。Fitzpatrick 9e ch.105 p.1767；McKee 5e p.147