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ChenDermatologist
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陳翊嘉醫師 · 皮膚科衛教筆記
本章目錄

Fitzpatrick 9e · Part 28 Topical And Systemic Treatments

Ch.196 Other Topical Medications 其他外用藥物

原書 p.3610–3622 · 考題共 14 題（已有詳解 14 題） · 最後更新：

101 年 2 題、102 年 2 題、103 年 1 題、106 年 2 題、108 年 2 題、109 年 1 題、110 年 1 題、111 年 2 題、115 年 1 題

題目取自臺灣皮膚科醫學會專科醫師甄審筆試試題，答案為學會公告的標準答案；重點與詳解依據 Fitzpatrick's Dermatology, 9th Edition 與 McKee's Pathology of the Skin, 5th Edition 整理

課本圖片有版權，請到以下網站看臨床與病理照片（外部網站，另開新分頁）。

DermNet（臨床照片與疾病介紹）

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本章目錄

重點整理

螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值

1. Overview（總論）

本章整理其他章節沒有討論的外用藥：analgesics、antiinflammatory agents、antimicrobial 與 antiparasitic agents、antiperspirants、antipruritics、astringents、bleaching 與 keratolytic agents、psoriasis 與 wart 外用治療、compounding。p.3610

  • 所有外用藥只要大面積使用（尤其皮膚有病灶時），或用在嬰幼兒與兒童，都可能產生全身性副作用。p.3610
  • 本章大量出現 U.S. FDA pregnancy category，彙整於最後一節的速記表。

2. Analgesics: Capsaicin & Topical Anesthetics（止痛：辣椒素與外用麻醉）

Capsaicin

  • 辣椒「辣」的成分；初次塗抹活化 transient receptor potential vanilloid-1（TRPV1） → itching、pricking、burning。p.3610
  • 重複塗抹使皮膚神經末梢的 substance P 耗竭、表皮神經纖維 desensitization → hypoalgesia。
  • 用途：postherpetic neuralgia（6 篇 RCT 的 metaanalysis 顯示療效高）、diabetic neuropathy、reflex sympathetic dystrophy、Raynaud phenomenon、osteoarthritis、plantar warts；也可治療局部 neuropathic pruritus，如 brachioradial pruritus 與 notalgia paresthetica。
  • 主要副作用是刺激與強烈灼熱感 → 不宜大面積塗抹，兒童可能無法耐受。

EMLA cream（eutectic mixture of local anesthetics）

  • 成分：amide 類 sodium channel blocker lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%115-02。p.3610
  • 完整皮膚或生殖器黏膜封包至少 1 hour，麻醉效果可能持續最多（up to）2 hours；可用於 venous leg ulcer debridement 等疼痛處置；另對 postburn pruritus、notalgia paresthetica 有效。
  • 局部反應：可能（may）暫時 blanching，接著暫時 erythema；對 amide anesthetics 過敏者禁用。
  • 罕見嚴重併發症：CNS toxicity、cardiotoxicity、methemoglobinemia。
  • Prilocaine 成分與 methemoglobinemia 相關（超過建議劑量、面積或時間）；特別容易發生：very young、G6PD deficiency、服用氧化性藥物（sulfonamides、antimalarials）115-02。
  • 全身毒性風險因子：用量過多、塗抹時間過長、塗在發炎皮膚；急症、虛弱與老年病人須注意劑量。
  • EMLA 具 ototoxicity：若可能穿透或移行越過 tympanic membrane 進入中耳，不應使用115-02。Pregnancy category B。

Lidocaine

  • 單方產品濃度通常 4% 或 5%，可封包或不封包。Lidocaine 5% medicated plaster 常用於（commonly used）局部 neuropathic pain，尤其 postherpetic neuralgia 與 diabetic polyneuropathy。p.3610
  • 局部：可造成 erythema、edema、bruising 等刺激。曾有濃度 30% 外用 lidocaine 製劑造成全身毒性的報告；全身作用可能包括（may include）CNS 與心臟作用，如 seizure、coma、arrhythmia、apnea、death。Pregnancy category B。

3. Antiinflammatory Agents（抗發炎：焦油類與 crisaborole）

Coal tar（煤焦油）

  • 用於 psoriasis、atopic dermatitis 等發炎性皮膚病；1925 年 Goeckerman 首創 coal tar 合併 UVB 治療 psoriasis。p.3611
  • 機轉：抑制表皮細胞 DNA synthesis 與 mitosis，此效果會被 UVA 增強；活化 aryl hydrocarbon receptor（AhR） → 誘導表皮分化115-02；並可抵消 Th2 cytokine 造成的皮膚屏障蛋白下調。
  • 其他作用：antiinfective、antipruritic、photosensitizing、vasoconstrictive。
  • 缺點：髒、氣味難聞、可能染衣物，對部分人使用不便；新劑型可能（may）較易耐受。全身副作用少見。
  • 局部副作用：tar folliculitis、acneiform eruptions、irritant dermatitis、burning、stinging、allergic contact dermatitis、atrophy、telangiectases、pigmentation、exfoliative dermatitis、keratoacanthomas。
  • 動物實驗中 coal tar 可誘發皮膚癌，但大型 psoriasis 與 eczema 病人 cohort study 顯示與皮膚癌風險增加無關115-02。p.3611

Wood tar（pine tar）

  • 松木與松根在控制條件下蒸餾而成，可加入 arachis oil（peanut oil） 或其他基劑；最常來自 juniper（oil of cade），也可來自 beech、birch、pine。p.3611
  • 被認為（thought to）經由減少 DNA synthesis 與 mitotic activity 作用；已發現具 antibacterial、antiinflammatory、antifungal、antipruritic 作用。
  • 用於 atopic dermatitis、psoriasis（尤其 scalp）、seborrheic dermatitis；可能造成 contact sensitivity。

Shale oil（ichthyol／ichthammol）

  • 又稱 ammonium bituminosulfonate、ichthyol、ichthammol、black salve；來自富含硫的沉積岩 oil shale。p.3611
  • 機轉：抑制 leukotriene B4 lipoxygenase → 減少發炎。
  • RCT：pale sulfonated shale oil cream 4% 治療輕中度 atopic dermatitis 優於 placebo；也用於 venous leg ulcers、acne、psoriasis、seborrhea、eczema、rosacea、pruritus。最常見副作用為皮膚刺激。

Crisaborole

  • 含 boron 的小分子，抑制 phosphodiesterase 4（PDE4）；兩個 RCT 顯示在輕至中度 atopic dermatitis 減輕嚴重度與搔癢優於 vehicle111-24。p.3611
  • 一般（generally）耐受性佳，截至撰寫時無嚴重副作用報告。

4. Antimicrobial Agents（外用抗微生物藥）

Drug（藥物）Group／Mechanism（類別／機轉）Key side effects／contraindications（重點副作用與禁忌）Pregnancy
ChlorhexidineBisbiguanide；結合帶負電的細菌細胞壁與細胞質成分 → 滲透平衡改變、細胞質沉澱Keratitis、ototoxicityB
Gentian violetDye；機轉不明高濃度或封包可能（potential）skin necrosis；染色；塗在 granulation tissue 上會造成 tattooing；mutagenicC
Brilliant greenDye可能（potential）skin necrosis、染色Not used in Western medicine（西方醫學已不使用）
Hydrogen peroxidePeroxide；氧化微生物分子避免用於 abscess；漂白毛髮—
Povidone-iodineIodophor；氧化並釋出 free iodine甲狀腺疾病慎用；新生兒或大面積使用可能（potential）全身毒性；被血液、血清蛋白、痰中和C
ClioquinolIodophor；釋出 iodine，並 chelate 細菌生長所需金屬口服可能（possible）造成不可逆 optic atrophy 與 peripheral neuropathy；<2 歲禁用；diaper rash 禁用；皮膚染黃—
MetronidazoleImidazole；產生還原中間物與 free radicals懷孕第一孕期禁用B
MupirocinPseudomonas fluorescens 發酵產物；抑制 isoleucyl-tRNA synthetase大面積燒傷或開放傷口可能吸收 vehicle 中具毒性的 polyethylene glycolB
RetapamulinPleuromutilin；抑制 50S ribosomal subunitAllergic contact dermatitisB
Azelaic acidDicarboxylic acid；可能抑制微生物 respiratory chainHypopigmentationB
Benzoyl peroxidePeroxide；氧化微生物分子漂白深色衣物C

Table 196-1，p.3612–3613（astringents 部分見第 8 節）。

Chlorhexidine

  • Chlorhexidine gluconate 作用快、與 stratum corneum 結合；持續殺黴菌、廣效殺菌（Gram-positive 與 Gram-negative）；不殺 bacterial spores 與 mycobacteria，但可抑制其生長。p.3611
  • 殘留活性 >6 hours（即使擦掉）；在有機物（如 whole blood）存在下不會失去效力，因此是重要的 antiseptic、disinfectant、牙科漱口液與防腐劑101-28。
  • Metaanalysis：與 povidone-iodine 相比，細菌移生與手術部位感染較少。
  • 因 ototoxicity 及 conjunctivitis、corneal ulceration 風險，不建議用於臉部或頭部術前消毒。

Dyes（染料）

  • 便宜、化學與物理性質穩定；包括 gentian violet（methylrosaniline chloride）、brilliant green、malachite green、fuchsine。p.3611
  • 對 Candida species 與多種 aerobic Gram-positive bacteria（包括 methicillin-resistant Staphylococcus aureus）有效。
  • Gentian violet 是已知 contact sensitizer；濃度 >2% aqueous solution 或未稀釋塗於皺摺處可能（may）造成 skin necrosis。

Hydrogen peroxide & iodinated compounds

  • Hydrogen peroxide：清潔、移除碎屑；對 Gram-positive 與 Gram-negative 細菌有效；起泡特性有助 debride wounds。p.3613
  • Iodine solution：bactericidal、sporicidal、viricidal。Iodophors 是 iodine 與載體的複合物，接觸還原物質時緩慢釋出 iodine，保留抗菌力並降低 free tincture 的刺激；會被血液與痰去活化，須塗在乾燥皮膚。
  • Povidone-iodine：大量或長期使用可經全身吸收造成 renal 與 thyroid dysfunction。
  • Clioquinol（5-chloro-8-hydroxy-7-iodoquinoline）：弱抗黴菌、抗細菌，單用或合併外用類固醇治療發炎性皮膚病（尤其 intertriginous areas）；副作用為衣物皮膚黃染、delayed contact hypersensitivity、contact dermatitis。p.3613–3614
  • Clioquinol 於 1970 年代初在日本與 subacute myelooptic neuropathy（SMON） 相關而在多國（含美國）禁用；後續流行病學研究對此有質疑，但仿單仍警示可能（possible）不可逆 optic atrophy 與 peripheral neuromuscular disease。p.3614

Metronidazole

  • Imidazole，對 anaerobic bacteria 與 protozoa 有效；皮膚科最常用於 rosacea。p.3614
  • 治療 rosacea 的作用除抗菌外，可能還包括阻礙 leukocyte chemotaxis 與選擇性抑制細胞免疫102-14。

Mupirocin

  • 由 Pseudomonas fluorescens 分離；在皮膚與黏膜達到的濃度為 bactericidal。p.3614
  • 機轉獨特：抑制 bacterial isoleucyl-tRNA synthetase，阻止 isoleucine 併入蛋白質 → 與其他抗微生物藥無 cross-resistance。
  • 對 staphylococci、streptococci 與部分 Gram-negative 有效；對 Pseudomonas 無效，對大部分正常皮膚菌叢不具活性。
  • 課本稱其為 nonbullous impetigo 的 treatment of choice；可清除 S. aureus nasal colonization。Pregnancy category B。

Retapamulin

  • Pleuromutilin 類，來自 Clitopilus scyphoides；bacteriostatic，選擇性結合 prokaryotic ribosome 的 50S subunit，抑制蛋白質合成的 elongation phase。p.3614
  • FDA 核准用於 methicillin-sensitive S. aureus 與 Streptococcus pyogenes；劑型 1% ointment；副作用可包括 irritant 與 contact dermatitis；category B。

Azelaic acid（抗菌面向）

  • 天然 aliphatic dicarboxylic acid；tyrosinase 的 competitive inhibitor；可逆抑制 microsome 的 cytochrome P450 reductase 與 5α-reductase，及部分 respiratory chain 酵素。p.3614
  • In vitro 對 Propionibacterium acnes 與 Staphylococcus epidermidis 有抗菌作用。
  • 對 acne 與 rosacea 的療效來自三方面：抗 P. acnes、normalization of keratinization、direct antiinflammatory effect102-14。
  • Pregnancy category B，常是孕婦 acne 或 rosacea 的優先選擇。

Benzoyl peroxide（BPO）

  • 減少並縮小 comedones、增加 sebum excretion rate（課本原文），並具 bactericidal 作用；直接毒殺 P. acnes，對 resistant strains 亦有效。p.3614
  • 長期口服抗生素時建議加上外用 BPO 以減少抗藥性；常與外用抗生素合併使用。Pregnancy category C。

5. Antiparasitic Agents（外用抗寄生蟲藥）

TreatmentGroup／Mechanism（類別／機轉）Side effects／contraindicationsUsePregnancy
Permethrin（1% 或 5%）Synthetic pyrethroid；抑制 nerve cell sodium ion influx塗抹時癢與刺痛；<2 months 嬰兒禁用Lice、scabies；衣物驅蟲B
IvermectinAvermectin；結合 glutamate- 與 GABA-gated chloride channels塗抹處皮膚刺激Scabies、head lice、rosaceaC
Synergized pyrethrinsNatural botanical；pyrethrins 抑制 sodium influx，piperonyl butoxide 抑制 cytochrome P450癢與刺痛；ragweed 或 chrysanthemum 過敏LiceC
Malathion（0.5%）Organophosphate；cholinesterase inhibitorFlammable；未核准用於 <6 歲LiceB
Crotamiton（10%）Crotonyl-N-ethyl-o-toluidine；機轉不明療效差ScabiesC
Lindane（1%）Organochlorine；表列為 cholinesterase inhibitor可能（may）造成 seizures、muscle spasms、aplastic anemia；不可用於 <3 歲、孕婦或哺乳、神經疾病、破損皮膚Lice、scabiesC
Spinosad（0.9%）Fermentation product；全面性 CNS excitation → paralysisPreclinical trials 無重大副作用LiceNot rated

Table 196-2，p.3615。Scabies、mites 與 pediculosis 詳見 ch178。

Crotamiton

  • 無色或淡黃色油，用於 scabies、pediculosis capitis，偶用於 pruritus；機轉不明。p.3614
  • Head-to-head 試驗中，外用 permethrin 與 ivermectin cream 治療 scabies 都優於 crotamiton。核准用於嬰兒與兒童，但為 category C。

Lindane（γ-benzene hexachloride）

  • 又稱 hexachlorocyclohexane，chlorinated hydrocarbon pesticide；1% lotion 或 shampoo 對 lice、scabies、fleas 有效。p.3614
  • 副作用：CNS toxicity、seizures、aplastic anemia；因毒性且已有更安全有效的替代藥，使用受限。
  • 應避免使用者：seizure disorders、體重 <50 kg 的兒童、皮膚急性發炎或破皮者106-38。p.3615

Ivermectin（外用）

  • Avermectin 家族 macrocyclic lactone，廣效抗寄生蟲，並有抗發炎作用。p.3615
  • 機轉：結合寄生蟲神經與肌肉細胞的 glutamate-gated 與 GABA-gated chloride channels → chloride 通透性上升 → paralysis、death。
  • Scabies：1% ivermectin（2 次、間隔 1 週）療效與 2.5% permethrin cream 相當。
  • Head lice：0.5% ivermectin 在家單次塗抹 10 minutes 即有效。
  • Rosacea：ivermectin 1% cream once daily 治療中重度 papulopustular rosacea 的發炎性病灶，優於 metronidazole 0.75% cream twice daily。

Malathion

  • Organophosphate，不可逆結合 acetylcholinesterase；美國核准 0.5% lotion 治療 head 與 body lice，也是 scabies 的替代藥。p.3615
  • Lotion 含 78% isopropyl alcohol → 易燃；<6 歲安全性未確立；category B。

Permethrin

  • Synthetic pyrethroid（仿除蟲菊 Chrysanthemum cinerariifolium）；使寄生蟲 nerve cell membrane 的 sodium transport channels 失能 → paralysis、death；pregnancy category B108-41。p.3615–3616
  • 非處方 1% cream rinse：塗在乾燥頭髮 10 minutes；<2 months 嬰兒、孕婦與哺乳婦女缺乏安全性資料。p.3616
  • 處方 5% cream：用於對 1% 有抗性的 pediculosis capitis、pediculosis pubis、scabies；塗於乾燥皮膚、頸部以下，1 週後再塗一次106-38。
  • Scabies：5% permethrin 兩次（間隔 1 週）優於單劑口服 ivermectin，且恢復較快。

Pyrethrins & Spinosad

  • Pyrethrins：chrysanthemumic acid 的天然 esters，為 neurotoxins；合併 piperonyl butoxide（抑制 pyrethrin 代謝而增強效果）治療 lice；對 fleas、mosquitoes、houseflies 也有效。p.3616
  • 對 chrysanthemum 或 ragweed 敏感者避免；aerosol spray 不可開給有 asthma 病史者。
  • Spinosad：土壤細菌 Saccharopolyspora spinosa 的發酵產物；干擾 acetylcholine 傳導並作為 GABA agonist → 昆蟲 CNS 廣泛興奮、麻痺。0.9% cream 治療 head lice 優於 1% permethrin，塗 10 minutes 即兼具 pediculicidal 與 ovicidal。

6. Antiperspirants（止汗：hyperhidrosis 外用與 iontophoresis）

Aluminum compounds

  • Aluminum chloride solution 通常（typically）作為 hyperhidrosis 的第一線治療：腋下 15%–20%，手掌腳底可達 30%101-01 108-41。p.3616
  • 機轉：推測為阻塞 eccrine sweat gland duct 遠端。
  • 用法：先每晚塗 1 week（夜間 eccrine gland 較不活躍），可耐受時最多一天兩次；控制後每 1–3 weeks 塗一次維持。
  • 皮膚刺激常見並可能限制使用；塗在乾燥皮膚可能（may）減少刺激。

Glycopyrrolate

  • Anticholinergic，阻斷 muscarinic receptors；常作為全身性治療，外用逐漸用於臉部與腋下 hyperhidrosis。p.3616
  • 2% glycopyrrolate spray 腋下一天兩次，在第 6 weeks 評估時療效與單次 botulinum toxin type A 注射相近；2% 浸潤棉片在 split-face RCT 中與 placebo 相比明顯減少額頭出汗。

Iontophoresis

  • 以電流將離子帶過皮膚；病灶浸在溫的 tap water 中通 direct current，增加電流至有刺麻感，每次 10–20 minutes、每週 3–4 次；最適合 palmar 與 plantar101-01。p.3616
  • 電流課本寫「usually at 8 to 20 amperes」。在水盤中加入 glycopyrrolate 可增強效果。
  • 機轉未明，假說：離子通道受干擾致汗腺阻塞、抑制交感神經傳導、局部 pH 改變。
  • 副作用可能有（may include）irritation、hyperesthesia、blisters。

7. Antipruritic Agents（外用止癢藥）

DrugMechanism（機轉）Precautions（注意事項）Pregnancy
DiphenhydramineLocal anesthesia；histamine antagonism明顯經皮吸收；可能致敏，並與口服 diphenhydramine 及相關化合物 cross-sensitization108-02B
DoxepinHistamine antagonism、干擾神經突觸傳遞、嗜睡降低感知可能 contact sensitization；明顯全身吸收 → drowsiness 與藥物交互作用；服用 MAOI 者禁用B
MentholCounterirritant；經 TRPM8 產生涼感—與 camphor 合用（如 Sarna）為 C
PhenolLocal anesthesia孕婦與嬰兒避免；diaper area 與皺摺處具刺激性Should be avoided
Pramoxine hydrochlorideSurface anesthetic；local anesthesia—C

Table 196-3，p.3617。

  • Doxepin：tricyclic antidepressant，強效 H1 與 H2 antagonist；止癢也可能來自 adrenergic、muscarinic、serotonergic receptor 調節。5% doxepin cream 可能（may）有效治療 neuropathic itch、lichen simplex chronicus、nummular eczema。p.3616
  • 外用 doxepin cream 之後再接觸口服 doxepin，曾引起 systemic contact dermatitis108-02。
  • Menthol：高脂溶性 cyclic terpene alcohol，常與 camphor 合用；天然植物油或合成；經 TRPM8 產生涼感蓋過癢感。p.3617
  • Phenol：低濃度 0.5%–2% 經麻醉作用止癢；會經皮吸收，孕婦與嬰兒應避免；高濃度具腐蝕性，用於 deep chemical peels102-21。
  • Pramoxine hydrochloride：改變細胞膜對離子通透性而阻斷神經傳導；起效 2–5 minutes；RCT 中 1% lotion 與 control lotion 相比，明顯減輕血液透析 ESRD 病人的 uremic pruritus。p.3617

8. Astringents（收斂劑）

Astringent 指使組織收縮、止住分泌或控制出血的藥劑。p.3617

AgentMechanismSide effects／注意UsePregnancy
Aluminum saltsCoagulation of proteins；廣效抗菌不可在不透氣材料下使用（需讓其蒸發）Weeping、impetiginized 皮膚病—
Potassium permanganate氧化微生物分子；廣效抗菌皮膚變色；高濃度或接觸未溶解結晶具腐蝕性Weeping、impetiginized 皮膚病—
Silver nitrateFree silver ions 沉澱細菌蛋白Black skin discoloration；高濃度具腐蝕性；potential methemoglobinemiaWeeping、impetiginized 皮膚病；傷口燒灼；移除 granulation tissue；燒傷無菌預防C

Table 196-1（astringents），p.3613。

  • Aluminum salts：aluminum acetate 稀釋 1:10–1:40（Burow solution）為有效的收斂與殺菌劑；非處方 aluminum sulfate + calcium acetate（Domeboro）溶於水形成 aluminum acetate 與 calcium sulfate 沉澱（modified Burow solution）；作 wet dressings、compresses、soaks，用於 insect bites、poison ivy／oak／sumac、allergic contact dermatitis102-21。p.3617
  • Potassium permanganate：oxidizing agent、astringent、antiseptic、antifungal，可清潔或除臭傷口102-21；1:4000–1:16,000 作濕敷減少滲液，1:25,000 作藥浴。p.3617–3618
  • Potassium permanganate 可能（may）永久染污衣物與陶瓷，並使皮膚暫時呈棕色或亮紫色，可用稀 oxalic acid 或 sodium thiosulfate 去除。p.3618
  • Silver nitrate：0.5% aqueous solution 作濕敷，治療 infected eczema、gravitational ulcers 等滲液或感染病灶；臨床用的 0.5% 為 bacteriostatic，10% 為 bactericidal；固體可作 hemostat。外用曾引起 methemoglobinemia，長期使用應追蹤 methemoglobin levels102-21。p.3618

9. Bleaching Agents（美白／脫色劑）

AgentConcentration（濃度）Mechanism（機轉）Side effects（副作用）
Hydroquinone通常 2%–5%抑制 tyrosinase，阻斷 dopa → melanin；也可能抑制 DNA／RNA 合成、分解 melanosomes、破壞 melanocytesIrritant dermatitis、contact dermatitis、postinflammatory pigmentation、cutaneous ochronosis
Tretinoin通常 0.05%–0.1%（melasma）抑制 tyrosinase 轉錄、加速 keratinocyte turnover、減少 melanosome transferErythema、desquamation；曾報告 postinflammatory hyperpigmentation
Azelaic acid通常 15%–20%（melasma）來自 Pityrosporum ovale；weak、competitive、reversible tyrosinase inhibitorBurning、itching、erythema
Monobenzyl ether of hydroquinone—造成 melanocyte necrosis通常不可逆脫色

整理自 p.3618。

  • Melasma：hydroquinone + retinoid + topical steroid 合併治療有效；hydroquinone 4% + tretinoin 0.05% + fluocinolone acetonide 0.01% once daily 治療中重度臉部 melasma，優於 hydroquinone 4% cream twice daily。p.3618
  • 無法耐受 tretinoin 者可改用較溫和的 adapalene。
  • Monobenzyl ether of hydroquinone：偶用於廣泛性 vitiligo 的全面脫色，經 melanocyte necrosis 造成通常不可逆的脫色106-11。p.3618

10. Keratolytic Agents（角質溶解劑）

Keratolytics 使表皮 keratolysis（脫皮）；低濃度時多數作為 humectant（保濕劑），可軟化角質。p.3618

AgentDosage（濃度與用法）Indications（selected）Side effects／commentsPregnancy
α-Hydroxy acids2%–20% nonpeeling；>20% peeling agent110-13Photoaging、scaling、hyperkeratosis、acne、hyperpigmentationPhotosensitivity 增加Not contraindicated
Propylene glycol40%–60% 睡前封包110-13；可合併 salicylic acid（Keralyt gel）或 lactic acid（Epilyt）；許多製劑以 2% 作 vehicleIchthyosis、hyperkeratosis、psoriasis增加其他外用藥吸收；possible CNS effects—
Salicylic acidScaly dermatoses：1.8%–3%，一天 2–4 次；calluses、corns、warts：plaster 12%–40%103-18 110-13、collodion-like vehicle 12%–17.6%Hyperkeratosis、scalingSalicylism（headache、drowsiness、tinnitus）；成人最大 2 g/24 hC
Urea10%–40% creams／lotions110-13，一天 2–4 次Xerosis、pruritus、hyperkeratosis、eczema、ichthyosis、psoriasis、nail avulsion部分人灼熱；增加其他外用藥吸收C
Lactic acid（AHA）5%–12%，一天 2–4 次Ichthyosis、xerosis、eczema、photoaging理論上有 metabolic acidosis 風險Not contraindicated

Table 196-4，p.3619。

α-Hydroxy acids（AHA）

  • 包括 lactic、glycolic、citric、glucuronic、pyruvic acid。p.3618
  • 機轉未完全清楚：可能直接溶解 desmosome 的蛋白成分，或改變 stratum corneum pH 活化內源性 hydrolytic enzymes → keratolysis110-13；同時結合水分作為 humectant，減少乾燥鱗屑。
  • 療效取決於濃度、pH 與基劑；一般而言（in general）越無水（anhydrous）的製劑越不刺激，可耐受較高濃度。Chemical peels 見 ch213。

Propylene glycol

  • 兼具 humectant、occlusive 與 keratolytic 作用110-13，常與其他藥合用以增加穿透。p.3618
  • 20% propylene glycol + 5% lactic acid（semiocclusive cream base）治療 lamellar ichthyosis 有效且耐受性佳，也可用於其他角化性疾病。p.3619

Salicylic acid

  • 可配成 0.5%–60%，幾乎任何基劑都可。p.3619
  • 3%–6%：軟化 stratum corneum、溶解細胞間基質、鬆開 corneocytes 間連結 → 鱗屑脫落110-13。
  • 濃度 >6% 即具組織破壞性103-18 110-13。
  • Salicylism：曾有報告（has been reported）發生於大面積、長期使用，尤其兒童；兒童 24 小時內塗抹不超過 2 g（相當於 6% 溶液 33 mL）。
  • 致敏罕見；由低濃度開始可減少刺激。常用於 warts、psoriasis、acne。

Urea & Lactic acid

  • Urea：humectant，高濃度時具 proteolytic 作用110-13；加入部分外用類固醇可能增加穿透；用於 psoriasis、dry skin、onychomycosis、eczema。p.3619
  • Lactic acid：humectant 兼 keratolytic，濃度最高 12%；另可增加 keratinocyte 的 ceramide 生成，改善水屏障功能。

11. Topical Psoriasis Therapy: Calcipotriene（乾癬外用：維生素 D 類似物）

  • Calcipotriol（calcipotriene）為 vitamin D analog：抑制表皮增生、誘導表皮分化、抗發炎。p.3619
  • 每週用量 >100 g 可能造成 hypercalcemia101-28 111-12。
  • 起始一天兩次，最大改善預期在 6–8 weeks 內。
  • 皮膚刺激可能（may）發生於最多（up to）20% 病人，尤其用於臉部或 intertriginous areas。
  • Calcipotriene + betamethasone dipropionate 合併治療 scalp 與 body psoriasis，比單用任一種更有效。詳見 ch28。

12. Wart Therapies（疣的外用治療）

AgentKey points（重點）
CantharidinBlister beetles 分泌的天然 terpenoid；造成 acantholysis 與水疱；用於 warts 與 molluscum contagiosum；category C。p.3619–3620
Diphenylcyclopropenone（DPCP，diphencyprone）強效 contact allergen，用於 viral warts 與 alopecia areata；機轉假說：cytokine 改變、非特異性發炎、DPCP 與疣蛋白結合誘發特異免疫。許多診所避免用於 <12 歲，但 <12 歲 alopecia areata 兒童已有成功治療報告。p.3620
Squaric acid dibutyl ester（SADBE）強效 sensitizer，機轉與用途同 DPCP（warts、alopecia areata），藉 allergic dermatitis 作用；常見副作用 eczematous reactions、blistering、regional lymph node 腫大。p.3620
Dinitrochlorobenzene（DNCB）機轉與用途同 DPCP；Ames test 顯示 mutagenic，並經 sister chromatid exchange 證實對人類 fibroblasts 具 genotoxicity → 已少用。p.3620
Formaldehyde強力消毒劑；造成 anhidrosis、desiccation，有時過敏；會使皮膚變硬龜裂 → 周圍正常皮膚以 petrolatum、zinc paste 保護或精準塗抹；濕疹或過敏體質者避免（普遍存在於個人用品，易致敏）。p.3620
GlutaraldehydeViricidal；與角質聚合物化學結合使疣表面變硬，便於削除（paring）。p.3620
Imiquimod經 toll-like receptor 7 刺激 innate immunity；genital warts、actinic keratoses、superficial BCC；category C。p.3620
Monochloroacetic、dichloroacetic、trichloroacetic acids50%–90% 治療 warts；TCA 也常以低濃度 10%–35% 作 facial peels；肛門與陰道病灶偶用 TCA；MCA 最常用於 plantar warts，並以 salicylic acid plaster 封包；每 1–2 weeks 重複直到完全消退。p.3620
Podofilox即 podophyllotoxin（podophyllin 的有效成分）；用於 warts 與 molluscum contagiosum；懷孕期間除非效益大於胎兒風險，否則不用。p.3620
Salicylic acid療效被認為（thought to）與 keratolysis 及對含病毒皮膚的局部刺激有關；在療效與安全性資料一致性上是最有實證基礎（most established）的疣外用藥。p.3620
Sinecatechins來自綠茶 Camellia sinensis；15% ointment 治療 external genital warts，一天 3 次直到全部清除，最多 16 weeks；機轉可能與 catechins 的 immunostimulatory、antiproliferative、antiangiogenic、antitumor 作用有關；療效似乎（appears）與其他現有外用藥相當。p.3621

Imiquimod（考點）

  • Imiquimod 是外用 immune response modifier，經 toll-like receptor 7（TLR7） 刺激 innate immune system101-28 108-41 109-37。p.3620
  • 適應症：genital warts、actinic keratoses、superficial basal cell carcinoma。
  • 常見副作用為局部刺激；全身反應少見，可有 fever、fatigue。Pregnancy category C。
  • Ch167 補充：anogenital warts 通常以外用藥為 first-line；podophyllotoxin 或 imiquimod 皆為病人自行塗抹，clearance rate 50%–70%101-28；imiquimod 治療後復發率略低於 podophyllotoxin。p.3102（ch167）
  • Ch206 補充：Wu 等的研究中，軀幹與四肢的 nodular BCC 於 curettage（未做 electrodesiccation）後每天外用 imiquimod 6–10 weeks101-28，34 個病灶中 32 個（94%）組織學無殘留。p.3800（ch206）

13. Compounding Medications（調劑）

  • Compounding 讓醫師依病人需要，把一種或多種有效藥物調配到合適的 vehicle。p.3621
  • 某些情況下可能適合（may be appropriate）調劑：病人有個別需求，或對市售產品治療失敗時。

14. Histopathology of Topical Drug Reactions（McKee 補充：外用藥相關病理）

EMLA cream reaction

  • 臨床副作用很少：petechial eruption、contact urticaria、allergic 與 irritant contact dermatitis；對病理醫師更重要的是它造成的細微組織變化，似乎（appear）與塗抹時間相關，在發炎性皮膚切片中可能更常見。McKee p.680–681
  • Irritant contact dermatitis：表皮上層 confluent necrosis、focal interface change 伴基底細胞 hydropic degeneration、dermoepidermal junction clefting、上真皮含 neutrophils 的混合浸潤 → 類似 necrolytic erythema 或 GVHD。McKee p.681
  • 臨床無副作用者：granular layer 與上 stratum spinosum vacuolization、局部基底細胞 hydropic degeneration 與 subepidermal clefting → 可類似 epidermolysis bullosa。電顯類似 lysosomal storage disorder（空的 lysosomal inclusions），歸因於 EMLA 中的 castor oil。McKee p.681

Exogenous ochronosis（hydroquinone）

  • 深色皮膚塗含 hydroquinone 的美白霜所致，最常見於黑人女性；其他原因：phenol 塗於 leg ulcers、resorcinol、picric acid、antimalarials。McKee p.604
  • 好發於骨突處（forehead、temples、nose、lower jaw）及頸側；約 6 months 後發生：先 erythema 與輕度色素沉著 → 色素加深與 caviar-like 黑色丘疹，可伴 atrophy 與 colloid milia → 久病出現 nodules。Hydroquinone 所致 ochronosis 是南非黑人族群的主要問題，其中一個系列（one series）的美白產品使用者盛行率近 70%；被認為與光活化相關，傾向慢性化。McKee p.604–605
  • 機轉假說：hydroquinone 抑制皮膚 homogentisate 1,2-dioxygenase（HGD）、或誘導 tyrosinase 活性上升。McKee p.605
  • 組織：superficial dermis 中 yellow-brown（ochre）、邊界清楚、不規則、常斷裂的 fibers；早期 collagen 嗜鹼性腫脹；慢性可有類似 colloid milium 的嗜酸性顆粒；較少見 solar elastosis 與 foreign body granulomas（有時像 sarcoidosis）。Hydroquinone 型另可能（may）見上真皮 melanophages 合併表皮 melanocyte 去色素。McKee p.605
  • 染色：autofluorescent；methylene blue 呈黑色；van Gieson、Perls、Masson-Fontana 均不染色。McKee p.605
  • Melasma 病人使用 hydroquinone 後發生 exogenous ochronosis 亦有報告。McKee p.1002

Monobenzyl ether of hydroquinone

  • McKee：monobenzyl ether of hydroquinone 等 phenols 可誘發與 vitiligo 無法區分的色素變化，作為 vitiligo「self-destruction theory」（toxic melanin precursors）的實驗證據106-11。McKee p.993

Podophyllin-treated condyloma（podophyllin 治療後的尖形濕疣）

  • 術前曾塗 podophyllin 的 condyloma：明顯 epidermal pallor、下半表皮 mitoses 與 necrotic keratinocytes 增加 → 可能被誤判為惡性。McKee p.834
  • 可見 cytoplasmic vacuolation、nuclear enlargement、metaphase arrest；變化傾向（tend to be）較局部，沒有 abnormal mitotic figures。McKee p.499
  • 診斷 anogenital Bowen disease 前要詢問治療史：podophyllin 可造成 bowenoid histology，明顯的 metaphase 細胞是線索。McKee p.1197

Imiquimod-associated reactions（imiquimod 相關反應）

  • 外用 imiquimod 曾有報告引起 pemphigus foliaceus 與 pemphigus vegetans；imiquimod 所致 pemphigus foliaceus 多數侷限於塗藥處；藥物誘發型與 idiopathic pemphigus 組織學無法區分。McKee p.653；McKee p.179
  • 可誘發臨床與組織都類似 subacute cutaneous LE 的 lupus-like reaction。McKee p.651
  • 也列為 psoriasis 惡化或新發，以及罕見（rarely）與 vitiligo 相關的藥物之一。McKee p.654；McKee p.992

Coal tar & silver（煤焦油與銀）

  • McKee：以 coal tar 衍生物塗動物皮膚可誘發 keratoacanthoma；人類見於長期接觸 pitch 與 tar 者，近來偶見於以 coal tar 治療 psoriasis 的病人（Fitzpatrick 也把 keratoacanthomas 列為局部副作用）。McKee p.1220
  • McKee：現今 scrotal SCC 似乎特別與過去 arsenic 或 coal tar 治療 psoriasis 及 HPV 感染相關。McKee p.1203
  • 兩書差異：Fitzpatrick 引用大型 cohort study 認為 coal tar 與皮膚癌風險增加無關（p.3611）；McKee 則保留 KA 與 scrotal SCC 的關聯敘述。考題依 Fitzpatrick 的 cohort 結論作答。
  • Silver nitrate cautery 後口腔曾有報告出現 nonamalgam 來源的 silver tattoo。McKee p.464
  • Localized argyria 可見於外用 silver sulfadiazine 等；組織上 <1.0 µm 棕黑色銀顆粒沿血管與附屬器 basement membrane 及彈性纖維分布；缺乏臨床資訊時可能被誤診為 blue nevus。McKee p.664

15. High-Yield Summary（考前速記）

DrugTarget／Mechanism（作用標的）
CapsaicinTRPV1 → substance P depletion
MentholTRPM8（cooling counterirritant）
EMLA、lidocaine、pramoxineSodium channel blockade／改變膜離子通透性
Coal tarAryl hydrocarbon receptor；抑制 DNA synthesis（UVA 增強）
Shale oilLeukotriene B4 lipoxygenase inhibition
CrisaborolePDE4 inhibitor（boron-containing）
MupirocinIsoleucyl-tRNA synthetase（無 cross-resistance）
Retapamulin50S ribosomal subunit（bacteriostatic）
Azelaic acidTyrosinase、5α-reductase、respiratory chain；抗 P. acnes＋角化正常化＋直接抗發炎
Permethrin、pyrethrinsNerve cell sodium channel
IvermectinGlutamate- 與 GABA-gated chloride channels
MalathionIrreversible acetylcholinesterase inhibition
Spinosad干擾 acetylcholine 傳導＋GABA agonist；ovicidal
Aluminum chloride推測（thought to）阻塞 eccrine duct 遠端
GlycopyrrolateMuscarinic receptor blockade
HydroquinoneTyrosinase inhibition（dopa → melanin）
Monobenzyl ether of hydroquinoneMelanocyte necrosis（通常不可逆）
ImiquimodTLR7（innate immunity）
CalcipotrieneVitamin D analog（>100 g/week → hypercalcemia）
FDA pregnancy categoryDrugs（本章列出者）
BEMLA、lidocaine、chlorhexidine、metronidazole（第一孕期禁用）、mupirocin、retapamulin、azelaic acid、permethrin、malathion、diphenhydramine、doxepin
CGentian violet、povidone-iodine、benzoyl peroxide、ivermectin（外用）、synergized pyrethrins、crotamiton、lindane、pramoxine、menthol＋camphor、silver nitrate、salicylic acid、urea、cantharidin、imiquimod
Not contraindicatedα-Hydroxy acids、lactic acid
避免／不建議Phenol（should be avoided）；podofilox（除非效益大於風險）；spinosad 未分級

整理自 Table 196-1 至 196-4（p.3612–3619）及內文 p.3610–3620。

Topical calcineurin inhibitors（ch192 交叉參考）

  • Topical tacrolimus 與 pimecrolimus 皆 contraindicated in Netherton syndrome101-28。p.3525–3526（ch192）
  • Tacrolimus ointment 應避免用於 premalignant skin lesions、infected skin 及接受 phototherapy 者；pimecrolimus 不應塗在 premalignant 或 malignant skin lesions、active infection 部位，或接受 phototherapy 的皮膚101-28。p.3525、p.3527（ch192）
  • Pimecrolimus 1% cream：2 歲以上 mild to moderate AD 的 second-line treatment108-41。p.3526（ch192）

本章考點

本章 17 個考點，出現在 7 題，依考過的題數排序。點開考點可看到每一次的考法；題號可直接跳到該題。本章考點也收在Part 28 Topical and Systemic Treatments 考點頁，所有章節的考點請見考點總覽。

統計方式：題數＝考過這個考點的不重複題數；陷阱次數＝以該錯誤觀念出題的誘答選項數，不計否定題或「以上皆是」題中本身正確的選項、標記排除統計的選項，以及課本證據不足的選項。

  1. α-Hydroxy acids 角質溶解（>20% 作 peeling agent）Alpha-hydroxy acids as keratolytic1 題110 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  2. Aluminum salts（Burow solution）收斂殺菌濕敷劑Aluminum salts (Burow solution) as astringent1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 21 題D誘答問會引起 methemoglobinemia 的外用藥（陷阱：aluminum salts 為收斂濕敷劑，不會引起）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 aluminum salts（Burow solution）會引起 methemoglobinemia1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  3. Azelaic acid 機轉（抗 C. acnes、角化正常化、直接抗發炎）Azelaic acid mechanism1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 14 題B誘答問外用 azelaic acid 治療 acne 與 rosacea 的機轉（陷阱：說缺乏直接抗發炎作用）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 azelaic acid 缺乏直接抗發炎作用1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  4. Chlorhexidine 在有機物（全血）存在下仍有效，殘留活性 >6 小時Chlorhexidine activity in presence of blood1 題101 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  5. Coal tar 動物致癌，但大型乾癬／濕疹 cohort 與皮膚癌風險增加無關Coal tar carcinogenicity in humans1 題陷阱 1 次115 年
    • 115 年第 2 題④誘答問煤焦油（coal tar）在乾癬 cohort study 的皮膚癌風險（陷阱：說會顯著增加）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為大型 cohort 證實 coal tar 顯著增加皮膚癌（把動物致癌推及人類）1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  6. Coal tar 抑制表皮 DNA synthesis 與 mitosis（UVA 增強）、活化 AhRCoal tar mechanism1 題115 年
    • 115 年第 2 題③問 coal tar 的作用機轉（抑制表皮 DNA synthesis 與 mitosis）

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  7. EMLA 具耳毒性，可能穿過鼓膜時不應使用EMLA ototoxicity1 題115 年
    • 115 年第 2 題②問 EMLA cream 的耳毒性（ototoxicity）與可能穿透鼓膜時的使用限制

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  8. Imiquimod 療效需數週（生殖器疣自行塗抹，最長 16 週），不宜 2 週無效即停Imiquimod treatment duration1 題陷阱 1 次101 年
    • 101 年第 28 題④誘答問外用 imiquimod 治療外生殖器疣的療程（陷阱：說用 2 週無效即應停藥）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 imiquimod 治療生殖器疣 2 週無效就應停藥1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  9. 外用 metronidazole 治 rosacea：抗菌外亦抑制白血球趨化與細胞免疫Topical metronidazole mechanism in rosacea1 題102 年
    • 102 年第 14 題A問外用 metronidazole 治療酒糟（rosacea）的機轉（抗菌外亦抑制白血球趨化）

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  10. Permethrin（pyrethroid）阻斷寄生蟲神經細胞膜 Na channel；pregnancy category BPermethrin mechanism and pregnancy category1 題108 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  11. Phenol 外用（低濃度止癢麻醉、經皮吸收；高濃度腐蝕，深層換膚）Topical phenol1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 21 題A誘答問會引起 methemoglobinemia 的外用藥（陷阱：phenol 課本未提及此副作用）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為外用 phenol 會引起 methemoglobinemia1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  12. Potassium permanganate：氧化劑、收斂、抗菌抗黴菌，用於清潔傷口Potassium permanganate1 題陷阱 1 次102 年
    • 102 年第 21 題C誘答問會引起 methemoglobinemia 的外用藥（陷阱：potassium permanganate 為氧化收斂劑，課本未提及此副作用）

    常被當成陷阱的錯誤觀念

    • 以為 potassium permanganate 會引起 methemoglobinemia1 次

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  13. Propylene glycol 兼 humectant、occlusive、keratolytic（40–60% 封包治 ichthyosis）Propylene glycol as keratolytic1 題110 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  14. Salicylic acid 角質溶解（3–6% 軟化；12–40% 貼片治雞眼、疣）Salicylic acid as keratolytic1 題110 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  15. Silver nitrate 0.5% 濕敷可致 methemoglobinemia，長期使用需追蹤Silver nitrate and methemoglobinemia1 題102 年
    • 102 年第 21 題B問會引起 methemoglobinemia、長期使用需追蹤的外用藥（silver nitrate）

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

  16. 外用 doxepin（外用抗組織胺）易致 allergic contact dermatitisTopical doxepin and allergic contact dermatitis1 題108 年
    • 108 年第 2 題①問外用 doxepin 引起過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis）

    牽涉章節：Ch.21 Neurobiology of the Skin、Ch.196 Other Topical Medications

  17. Urea 低濃度保濕、高濃度蛋白溶解（10–40%）Urea as keratolytic1 題110 年

    牽涉章節：Ch.196 Other Topical Medications

本章考題也考到的其他章考點（46）

考題

作答模式：選完送出才顯示詳解。瀏覽模式：直接顯示答案與詳解。
115 年第 2 題Ch.196Ch.202

關於EMLA cream及coal tar，下列敘述何者正確？

  • ①EMLA cream含lidocaine 2.5% 及 prilocaine 2.5%，而Prilocaine可導致高鐵血紅蛋白血症(methemoglobinemia)。
  • ②由於EMLA具有耳毒性，如果擔心它可能會穿透鼓膜而影響中耳，則不應使用。
  • ③Coal tar可抑制 epidermal DNA synthesis 與mitosis。
  • ④在大型乾癬cohort study上證實coal tar會顯著增加皮膚癌風險。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確EMLA 含 lidocaine 2.5% 與 prilocaine 2.5%；其中 prilocaine 成分與超量使用時的 methemoglobinemia 有關，嬰幼兒、G6PD deficiency 及服用氧化性藥物者特別容易發生。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3610
  • ②正確課本明載 EMLA 具 ototoxicity，若擔心藥物穿透或移行越過 tympanic membrane 進入中耳，就不應使用。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3610
  • ③正確Coal tar 可抑制表皮細胞的 DNA synthesis 與 mitosis，且此效果會被 UVA 增強；另可活化 aryl hydrocarbon receptor 誘導表皮分化。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3611
  • ④錯誤動物實驗雖顯示 coal tar 可致皮膚癌，但大型乾癬與濕疹 cohort study 顯示 coal tar 與皮膚癌風險增加無關。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3611；Fitzpatrick 9e ch.198 p.3643
111 年第 12 題Ch.28Ch.193Ch.192Ch.183Ch.196

30歲男性因為慢性斑塊型乾癬(chronic plaque psoriasis)來就診，病灶佔全身體表面積35%。患者身高190公分，體重100公斤，BMI (body mass index)為28，請問對此患者的評估和治療，下列敘述何者正確？

  • ①此患者雖罹患乾癬，但因為BMI未達30且屬於年輕族群，metabolic syndrome 和myocardial infarction的風險可被排除。
  • ②因為體重超過90公斤，使用secukinumab治療不佳時，可考慮提高治療劑量到450mg，以達最佳療效。
  • ③外用藥物以1 finger tip unit= 0.5g = covering 2 adult palms (佔2% body surface area)這個原則來做估算，此患者每天早晚使用兩次外用calcipotriene，塗抹兩週是安全的。
  • ④若腎功能正常，無其他禁忌症，患者每天服用500 mg的cyclosporine是合理的最高有效劑量。
選項

官方答案：D

只有④正確，答案 D。

  • ①錯誤乾癬病人 metabolic syndrome 盛行率是對照組的 2.9 倍；MI 風險在年輕重度乾癬病人特別升高。BMI 未達 30 或年輕都不能排除這些風險。Fitzpatrick 9e ch.28 p.465
  • ②錯誤Secukinumab 的劑量是 150–300 mg（第 0–4 週每週 loading，之後每 4 週一次），課本沒有依體重 >90 kg 提高到 450 mg 的建議。Fitzpatrick 9e ch.28 p.487
  • ③錯誤1 FTU 約 500 mg，可塗約 2% BSA。依此估算，35% BSA 一天兩次塗抹，一週用量會超過 calcipotriene 建議的上限 100 g/week（課本另指出一般成人全身一天兩次塗一週約需 400 g），有高血鈣風險，不能說是安全的。Fitzpatrick 9e ch.183 p.3371；Fitzpatrick 9e ch.28 p.488
  • ④正確（本題答案）Cyclosporin A 劑量為 2–5 mg/kg/day（高劑量起始 5 mg/kg/day 再遞減）；100 kg 病人 500 mg/day 即 5 mg/kg/day，為最高劑量。Fitzpatrick 9e ch.28 p.484；Fitzpatrick 9e ch.28 p.492
111 年第 24 題Ch.22Ch.196Ch.193

關於異位性皮膚炎，下列敘述何者正確？

  • ①和皮膚屏障(skin barrier)功能下降有關，相關表現包括ceramide level下降，transepidermal water loss增加及proteolytic enzyme活性上升。
  • ②Crisaborole是外用phosphodiesterase 4 (PDE4)抑制劑，目前台灣FDA核准使用在輕中度異位性皮膚炎患者。
  • ③在急性期，IL-4，IL-5，IL-31等type 2 (Th2)細胞激素的表現會出現在皮膚病灶處；在慢性期的皮膚病灶中，type 1 (Th1)的細胞激素例如INF-會上升。
  • ④異位性皮膚炎之病人血液常會有eosinophil及IgE上升，目前台灣FDA核准生物製劑dupilumab及omalizumab使用在中重度異位性皮膚炎患者。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確AD 屏障功能下降源於 cornified envelope 基因下調、ceramide 減少、內源性蛋白水解酶活性上升與 transepidermal water loss 增加。McKee 也提到 AD 角質層 kallikrein-related peptidases 表現增加，filaggrin 等 cornified envelope 蛋白缺陷造成屏障受損。Fitzpatrick 9e ch.22 p.368；McKee 5e p.202
  • ②正確Crisaborole 是含硼的外用 PDE4 inhibitor，核准用於輕至中度 AD；其在台灣的核准狀態課本未提及，但台灣確已核准上市用於輕至中度 AD。Fitzpatrick 9e ch.22 p.378
  • ③正確急性期病灶表現 IL-4、IL-5、IL-13、IL-25、IL-31、IL-33 等 type 2 細胞激素；轉為慢性病灶時 Th1 細胞激素如 IFN-γ 增加，加重發炎。McKee 亦寫發病與 IL-4、IL-5、IL-13、IL-31 等 Th2 細胞激素相關，慢性期則與 Th1 細胞激素相關。Fitzpatrick 9e ch.22 p.370；McKee 5e p.203
  • ④錯誤AD 常有 eosinophilia 與 IgE 上升，但 omalizumab 只核准用於 allergic asthma 與 chronic urticaria；RCT 顯示對 AD 沒有臨床效果，並未核准用於 AD。Fitzpatrick 9e ch.22 p.365；Fitzpatrick 9e ch.22 p.380

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於②提到「台灣 FDA 核准」，Fitzpatrick 9e 只寫美國 FDA 核准 crisaborole 用於 2 歲以上輕至中度 AD，沒有台灣的資料。查詢現行資料，crisaborole 軟膏在台灣已核准用於輕至中度 AD（適用年齡已放寬至 3 個月以上），②仍為正確敘述，現行觀念未變。

110 年第 13 題Ch.196

下列哪一些外用藥物有去角質(keratolysis)的作用？

  • ①40% salicylic acid
  • ②40% α-hydroxy acids
  • ③40% urea
  • ④40% propylene glycol
選項

官方答案：E

四者在 40% 高濃度下都有角質溶解作用，答案 E。

  • ①正確Salicylic acid 3%–6% 即可軟化角質層、使鱗屑脫落；FDA 核准 12%–40% 的貼片用於 calluses、corns、warts，>6% 已具組織破壞性。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3619
  • ②正確α-Hydroxy acids 可溶解 desmosome 蛋白或改變角質層 pH 造成 keratolysis；Table 196-4 註明 >20% 即作為 peeling agent。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3618-3619
  • ③正確Urea 低濃度為保濕劑，高濃度則具 proteolytic（蛋白溶解）作用，列於 Table 196-4 topical keratolytic agents，常用濃度 10%–40%。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3619
  • ④正確Propylene glycol 兼具 humectant、occlusive 與 keratolytic 作用；Table 196-4 建議以 40%–60% 封包於睡前使用治療 ichthyosis 等角化性疾病。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3618-3619
109 年第 37 題Ch.119Ch.185Ch.196

有關蕈狀肉芽腫(mycosis fungoides)，下列敘述何者正確？

選項

官方答案：B

B 正確，答案 B。

  • A錯誤MF 雖可表現 poikiloderma，但典型好發於非日曬部位（bathing trunk、皺摺處），不是日曬處。Fitzpatrick 9e ch.119 p.2077
  • B正確（本題答案）MF 與 Th2 相關基因及 Th2 cytokines（IL-4、IL-5、IL-13）有關；imiquimod 是 TLR agonist，誘導 IFN-α、TNF-α、IL-6、IL-12，把免疫反應推向 Th1 並抑制 Th2 路徑。Fitzpatrick 9e ch.119 p.2075；Fitzpatrick 9e ch.119 p.2090
  • C錯誤Folliculotropic MF 傳統上預後比典型 MF 差，5 年存活率約 60%（Table 119-6 稱其「more aggressive than early MF」）；雖有研究分出一個預後較好的亞型，整體仍不比早期典型 MF 佳。Fitzpatrick 9e ch.119 p.2081；Fitzpatrick 9e ch.119 p.2082
  • D錯誤第一代 retinoid 如 isotretinoin 對 CTCL 效果有限；MF 最主要的 retinoid 是高選擇性結合 RXR 的 bexarotene。Fitzpatrick 9e ch.119 p.2093
108 年第 2 題Ch.21Ch.196Ch.189Ch.133

下列有關止癢治療之敘述何者錯誤？

  • ①局部外用doxepin容易引起過敏性接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)。
  • ②膽汁鬱積及尿毒相關之搔癢(cholestatic pruritus and uremic pruritus)最適合以口服pregabalin治療。
  • ③異位性皮膚炎可以用局部外用tacrolimus和pimecrolimus來止癢。
  • ④組織胺(histamine)主要經由H2受器引發癢感，所以針對H1受器之抗組織胺對於止癢無效。
選項

官方答案：B

②④錯誤，答案 B。

  • ①正確外用抗組織胺一般不建議用於 AD，因為可能造成皮膚致敏；外用 5% doxepin cream 已有 allergic contact dermatitis 的報告，外用後再口服 doxepin 也可引起 systemic contact dermatitis。Fitzpatrick 9e ch.22 p.376；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3616
  • ②錯誤（本題答案）Gabapentinoids 是用於 neuropathic pruritus 的標的治療；cholestatic 與 uremic pruritus 可用 μ-opioid antagonist（naltrexone、naloxone）或 κ-opioid agonist（nalfurafine），cholestatic pruritus 另可用 bile salt–chelating resins，並非以 pregabalin 為最適合。Fitzpatrick 9e ch.21 p.355；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358；Fitzpatrick 9e ch.133 p.2431
  • ③正確外用 corticosteroids 與 calcineurin inhibitors 能有效減輕 AD 的癢，顯示發炎細胞在癢的形成中扮演重要角色；外用 calcineurin inhibitors 也被列為發炎性皮膚病的症狀性止癢治療。Fitzpatrick 9e ch.22 p.370-371；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358
  • ④錯誤（本題答案）Histamine 是經由 CMIA 纖維上的 H1 receptor 活化 PLCβ3 與 TRPV1 而引起癢；抗組織胺已證實能緩解多種癢性疾病，甚至在病因未明前即可使用，並非無效。Fitzpatrick 9e ch.21 p.355；Fitzpatrick 9e ch.21 p.358
108 年第 41 題Ch.196Ch.192Ch.81Ch.178

關於外用藥物，下列敘述何者錯誤？

選項

官方答案：D

D 錯誤，答案 D。Aluminum chloride 作為多汗症第一線治療的濃度是 15–20%（腋下）至 30%（手足），不是 5%。

  • A正確Imiquimod 是 toll-like receptor 7 agonist，可刺激 innate immune system；其誘導的 IFN-α、TNF-α、IL-6、IL-12 會進一步把 adaptive（acquired）immune response 推向 Th1 細胞性免疫，因此兩者皆增強。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3620；Fitzpatrick 9e ch.119 p.2090
  • B正確Pimecrolimus 1% cream 的適應症是 2 歲以上（aged 2 years and older）輕中度 atopic dermatitis 的第二線治療。Fitzpatrick 9e ch.192 p.3526
  • C正確Permethrin 為合成 pyrethroid，作用是阻斷寄生蟲 nerve cell membrane 上的 sodium channel，造成麻痺與死亡；FDA pregnancy category B。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3615-3616
  • D錯誤（本題答案）Aluminum chloride 確實是 hyperhidrosis 的第一線外用治療，但使用濃度為腋下 15%–20%、手掌與腳底可達 30%，並非 5%。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3616
106 年第 11 題Ch.27Ch.80Ch.196

有關職業性皮膚疾病，何者正確？

  • ①Glass fiber引起的接觸性皮膚炎很癢，通常是由較大直徑的纖維所引起，有時很像Scabies，可用KOH鏡檢檢測Glass fiber
  • ②Occupational leukoderma大部份是因為化學或熱灼傷，或是接觸性皮膚炎後的色素脫失
  • ③因為monobenzylether of hydroquinone, p-tert-butylphenol, p-tert-butyl catechol與Tyrosine的化學結構很像，所以會造成永久性的色素脫失(chemical leukoderma)
  • ④Chloracne是因為接觸有毒的halogenated aromatic hydrocarbon所引起，著名的有戴奧辛類(TCDD)及多氯聯苯，台灣曾發生油症事件，會導致下一代的皮膚及神經外胚層組織的異常
選項

官方答案：E

①②③④皆正確，答案 E。

  • ①正確Fiberglass 穿入皮膚造成機械性刺激，常引起很癢、類似 scabies 的疹子；刺激強度與纖維直徑成正比，較粗的纖維刺激較強；皮屑或膠帶黏取檢體以 KOH 處理後可在顯微鏡下看到纖維。Fitzpatrick 9e ch.27 p.446；Fitzpatrick 9e ch.25 p.417
  • ②正確職業性白斑多數為化學或熱灼傷、接觸性皮膚炎之後的發炎後色素脫失，真正由 phenolic／catecholic 化合物造成的 chemical leukoderma 較少。9e 只描述化學灼傷與酚類化合物引起的白斑，沒有比例的敘述。Fitzpatrick 9e ch.27 p.442-443；Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336
  • ③正確Monobenzyl ether of hydroquinone（monobenzone）、4-tert-butylphenol、4-tert-butylcatechol 都是結構類似 tyrosine 的酚類，被黑色素細胞當成 tyrosine analog 攝取，引發細胞壓力與免疫發炎，可在遠處也造成脫色；monobenzone 造成的脫色通常不可逆。McKee 也提到 monobenzyl ether of hydroquinone 等酚類可誘發與 vitiligo 無法區分的色素變化，並以此支持 toxic melanin precursors 的 self-destruction 理論。Fitzpatrick 9e ch.76 p.1336；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3618；McKee 5e p.993
  • ④正確Chloracne 由 halogenated aromatic hydrocarbons 引起，TCDD（dioxin）是強效誘發物，chlorobiphenyls（PCBs）也是。台灣 1979 年油症（Yu-Cheng）為 PCBs／dibenzofurans 污染食用油，母親暴露後出生的下一代有色素沉著、指甲變形、natal teeth 等外胚層缺陷及發展遲緩。McKee 將 chloracne 定義為 TCDD 全身中毒的皮膚表現，並列出 1979 年台灣 Yu-Cheng 事件為暴露來源之一，但未提下一代異常。Fitzpatrick 9e ch.27 p.446；Fitzpatrick 9e ch.80 p.1452-1453；McKee 5e p.1121

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 E。疑義在於 Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫 fiberglass 的纖維直徑與 KOH 鏡檢（①）、職業性白斑的病因比例（②），也都沒有油症下一代外胚層異常（④；McKee p.1121 只列出 1979 年台灣 Yu-Cheng 為 chloracne 暴露事件），這些應出自舊版職業皮膚病章節；兩本只支持 fiberglass 似 scabies、酚類 chemical leukoderma、TCDD 與 PCBs 造成 chloracne。現行文獻觀念未變：KOH 或膠帶黏取鏡檢可見玻璃纖維、較粗纖維刺激較強；Yu-Cheng 經胎盤暴露兒童有色素沉著、指甲變形等外胚層缺陷。

106 年第 38 題Ch.178Ch.196

關於scabies治療的敘述，下列何者錯誤？

選項

官方答案：B

B 錯誤，答案 B。

  • A正確Lindane 有 FDA black box warning，禁用於 premature infants 與 uncontrolled seizure disorders；癲癇病人、體重 <50 kg 的兒童，以及急性發炎或破損皮膚（如嚴重皮膚炎）都應避免使用，因為吸收增加會造成神經毒性。Fitzpatrick 9e ch.178 p.3277；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3614-3615
  • B錯誤（本題答案）5%–10% precipitated sulfur 確實髒、臭、會染色且可能造成 irritant dermatitis，但它被認為對新生兒與孕婦最安全（safest choice for neonates and pregnant females），所以「不宜用於孕婦及新生兒」是錯的。Fitzpatrick 9e ch.178 p.3277
  • C正確Permethrin 5% cream 是最常用、最有效的外用藥；孕婦、哺乳婦女與 2 歲以下兒童兩次塗抹（間隔 1 週）每次限 2 小時。Fitzpatrick 9e ch.178 p.3277
  • D正確口服 ivermectin 200 µg/kg，間隔 1 週服用兩次（day 1 與 day 8），療效很好。Fitzpatrick 9e ch.178 p.3277
103 年第 18 題Ch.137Ch.196

關於雞眼 (corn) 的描述何者正確？

  • ①病理變化可以影響到表皮、真皮、甚至脂肪層。
  • ②肇因於長時間磨擦。
  • ③有時要和汗孔角化症 (porokeratosis) 做鑑別診斷。
  • ④病患如同時伴有周邊神經病變或動脈疾病，首選治療為塗抹40% 水楊酸藥膏。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確（依官方答案）McKee 描述 clavus 為深陷、充滿角質的凹陷，其下表皮萎縮、顆粒層消失並有 parakeratosis；課本只寫到表皮層的變化，沒有描述真皮或脂肪層受影響。依出題本意，長期壓迫可使其下真皮纖維化，甚至在皮下形成滑囊（adventitious bursa）。McKee 5e p.107
  • ②正確Clavus 好發於腳趾背側或外側，常因鞋子不合腳造成；callus 則來自壓力或長期摩擦（例如 mousing callus）。McKee 5e p.107
  • ③正確點狀掌蹠角化的鑑別診斷同時列出受壓點上的 corns 與 porokeratosis punctata palmaris et plantaris，兩者有時需要互相鑑別。組織上 clavus 沒有 koilocytes 與不規則 keratohyalin granules，可藉此與 plantar wart 區分。Fitzpatrick 9e ch.48 p.820；McKee 5e p.107
  • ④錯誤糖尿病足部照護指引明言 corns 與 calluses 應由醫療人員處理，不應由病人自行處理；salicylic acid 濃度超過 6% 即具組織破壞性，對有周邊神經病變或動脈疾病、傷口癒合差的病人，自行塗 40% 水楊酸不是首選。Fitzpatrick 9e ch.137 p.2500；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3619

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於①：McKee 5e 只描述 clavus 的表皮變化（角質栓、表皮萎縮、顆粒層消失），Fitzpatrick 9e 也沒有提到真皮或脂肪層受影響，兩本課本都無法直接支持「可影響到表皮、真皮、甚至脂肪層」。臨床文獻描述 corn 下方真皮可有緻密纖維化與神經周圍瘢痕，並可在皮下形成滑囊，因此仍以①正確作答；④則因周邊神經病變或動脈疾病病人不宜自行使用高濃度角質溶解劑而為錯誤。現行文獻觀念未變。

102 年第 14 題Ch.196Ch.79Ch.186Ch.78

關於acne及rosacea的治療，下列何者不正確?

選項

官方答案：B

B 不正確，答案 B。

  • A正確Metronidazole 治療 rosacea 的作用除了抗菌，可能還包括阻礙 leukocyte chemotaxis 與選擇性抑制細胞免疫。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3614
  • B不正確（本題答案）Azelaic acid 治療 acne 與 rosacea 的療效來自抗 Propionibacterium acnes、角化正常化，以及直接的抗發炎作用（direct antiinflammatory effect）；說它缺乏直接抗發炎能力是錯的。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3614
  • C正確Tetracyclines 可用於許多發炎性疾病（acne、rosacea、perioral dermatitis、部分自體免疫水疱病）；rosacea 治療流程中低劑量 doxycycline 40 mg 也列為系統性抗發炎治療。Fitzpatrick 9e ch.186 p.3413；Fitzpatrick 9e ch.79 p.1440
  • D正確Doxycycline 的主要缺點是 photosensitivity（含 photo-onycholysis），夏季可能需改用其他抗生素。Fitzpatrick 9e ch.78 p.1405；Fitzpatrick 9e ch.186 p.3411
102 年第 21 題Ch.196

下列何種外用藥物可能會引起變性血紅素血症(methemoglobinemia)，長期使用時應該追蹤血液中的變性血紅素濃度(methemoglobin levels)?

選項

官方答案：B

Silver nitrate 可能引起 methemoglobinemia，答案 B。

  • A非答案Phenol 低濃度（0.5%–2%）具止癢麻醉作用，會經皮吸收，孕婦與嬰兒應避免；高濃度具腐蝕性，用於深層化學換膚。課本未提及 methemoglobinemia。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3617
  • B本題答案Silver nitrate 0.5% 溶液是收斂、抗菌的濕敷劑；局部使用曾引起 methemoglobinemia，長期使用時應追蹤 methemoglobin 濃度。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3618；Fitzpatrick 9e ch.196 p.3613
  • C非答案Potassium permanganate 是氧化劑、收斂、抗菌與抗黴菌劑，用於清潔或除臭傷口；課本未提及 methemoglobinemia。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3617
  • D非答案Aluminum salts（如 Burow solution）是收斂與殺菌的濕敷劑，用於蟲咬、漆樹皮膚炎等；不會引起 methemoglobinemia。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3617
101 年第 1 題Ch.81Ch.216Ch.196

下列何者非多汗症(Hyperhidrosis)的治療方式？

選項

官方答案：D

3% 氫氧化鋁溶液不是多汗症治療，答案 D。

  • A是治療方式嚴重且保守治療失敗的 palmar hyperhidrosis 可考慮 endoscopic thoracic sympathectomy（ETS），但有 compensatory sweating、Horner syndrome、pneumothorax 等風險。Fitzpatrick 9e ch.81 p.1462-1463
  • B是治療方式外用治療無效時可皮內注射 botulinum toxin，抑制 cholinergic synapse 釋放 acetylcholine；onabotulinumtoxinA 於 2004 年獲 FDA 核准用於嚴重原發性腋下多汗。Fitzpatrick 9e ch.81 p.1462
  • C是治療方式Tap water iontophoresis 可控制手掌腳底多汗，112 人的試驗中 8 次治療後出汗量減少 81.2%，需每週 1–2 次維持。Fitzpatrick 9e ch.81 p.1462
  • D本題答案第一線外用藥是 OTC antiperspirant 或 aluminum chloride hexahydrate（10%–35%），不是 3% aluminum hydroxide（氫氧化鋁）溶液；濃度與成分都不對。Fitzpatrick 9e ch.81 p.1462
101 年第 28 題Ch.196Ch.192Ch.28

下列敘述何者正確？

  • ①immunocompromised, Netherton syndrome, active bacterial or viral infection, phototherapy 均是pimecrolimus, tacrolimus等topical calcineurin inhibitors之使用禁忌。
  • ②chlorhexidine使用於出血部位仍具抗菌消毒作用。
  • ③為避免高尿鈣、高血鈣症，外用calcipotriene每週使用量不應超過100公克。
  • ④topical imiquimod治療外生殖器部位疣，使用2週後如不見效果，即應停藥，選擇其他治療方式。
選項

官方答案：C

①②③正確，答案 C。

  • ①正確Topical tacrolimus 與 pimecrolimus 禁用於 Netherton syndrome；不應塗在活動性感染部位、接受 phototherapy 的皮膚，也不應用於癌前或惡性病灶。免疫功能低下者避免使用屬仿單警語，課本未明列。Fitzpatrick 9e ch.192 p.3525；Fitzpatrick 9e ch.192 p.3526-3527
  • ②正確Chlorhexidine 在有機物（如全血）存在時不會失去效力，因此是重要的消毒劑；殘留活性可超過 6 小時。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3611
  • ③正確Calcipotriene 每週使用超過 100 g 可能造成高血鈣。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3619
  • ④錯誤Imiquimod 是透過 toll-like receptor 7 刺激先天免疫的免疫調節劑，療效需數週才出現（例如 BCC 術後塗 6–10 週），用於生殖器疣自行塗抹清除率 50%–70%；不應只用 2 週無效就停藥。Fitzpatrick 9e ch.196 p.3620；Fitzpatrick 9e ch.167 p.3102；Fitzpatrick 9e ch.206 p.3800

⚠ 疑義題 · 課本未提及

考試答案：依課本出題本意維持原答案 C。疑義在於④：Fitzpatrick 9e 與 McKee 5e 都沒有寫 imiquimod 治療外生殖器疣的療程長度，只說明它是免疫調節劑、自行塗抹清除率 50%–70%；①②③有課本支持（①中「免疫功能低下者避免使用」屬 pimecrolimus／tacrolimus 仿單警語，課本未明列），④依 imiquimod 需數週才見效的特性判為錯誤，維持 C。現行文獻觀念未變（CDC 2021 STI 指引：5% cream 每週 3 次、最長 16 週）。